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O Anunciado DSM-5: Que implicaes em

ARTIGO DE REVISO

Psiquiatria Forense?

The Disclosed DSM-5: What impact will it have on Forensic Psychiatry?

Susana FERNANDES1, Edna LEITE2, Fernando VIEIRA3,5, Jorge COSTA SANTOS3,4,5


Acta Med Port 2014 Jan-Feb;27(1):126-134

RESUMO
Introduo: Em 10 de Fevereiro de 2010, a American Psychiatric Association publicou online a verso preliminar (draft) da quinta
edio do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), que,
semelhana das edies anteriores, depois de ter acolhido comentrios e contribuies diversas, esteve sujeita, durante os dois
anos seguintes, a um escrutnio tcnico e cientfico, e, naturalmente, a alteraes e revises suscetveis de conduzirem a uma verso
final melhorada.
Material e Mtodos: Este artigo visa analisar as alteraes propostas por esta nova reviso, averiguar se estas tm implicaes no
domnio da Psiquiatria Forense e discutir as implicaes identificadas.
Discusso: Nesta perspetiva, constituem objeto de anlise as questes relacionadas com a classificao e estruturao das enti-
dades nosolgicas, com especial enfoque nas perturbaes da personalidade, perturbaes de abuso de substncias, perturbaes
sexuais e da identidade de gnero, perturbaes de ansiedade, perturbaes dissociativas, perturbaes psicticas e, ainda, pertur-
baes sugeridas por fontes externas.
Concluso: As principais alteraes propostas tm a ver essencialmente com os critrios de diagnstico, que, relativamente a algu-
mas das entidades nosolgicas, podero dificultar o resultado da avaliao pericial, enquanto em relao a outras poder verificar-se
o contrrio, uma vez que a introduo de novos modelos de aproximao realidade parece oferecer uma maior objetividade e rigor
diagnsticos.
Palavras-chave: Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais; Perturbaes Mentais; Psiquiatria Forense; Portugal.
Abstract
Introduction: On 10 February 2010, the American Psychiatric Association published an online draft of the fifth edition of the Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, which, like the previous editions, after having received several comments and contributions,
was subject during the next following years, to the technical and scientific scrutiny, and, of course, susceptible to modification leading
to a final improved version.
Material and Methods: This article aims to analyze the changes proposed by this new review, investigate whether these have implica-
tions in the field of Forensic Psychiatry and discuss the implications identified.
Discussion: In this perspective, the object of analysis are issues related to the classification and structuring of nosological entities, with
special focus on personality disorders, substance abuse disorders, sexual and gender identity disorders, anxiety disorders, dissociative
disorders, psychotic disorders and also disorders suggested by external sources.
Conclusion: the main changes proposed are essentially about diagnostic criteria, which, for some of nosological entities, may hinder
the outcome of the expert assessment, while for others there could be otherwise, since the introduction of new models closer to reality
appears to offer greater objectivity and diagnostic rigor.
Keywords: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; Forensic Psychiatry; Mental Disorders; Portugal.

INTRODUO
Em 10 de Fevereiro de 2010, a American Psychiatric turais e lacunas no atual sistema de diagnstico. A infor-
Association (APA) publicou no site http://www.dsm5.org a mao divulgada esteve disponvel para escrutnio pblico
verso preliminar (draft) da quinta edio do Diagnostic and entre 20 de Abril de 2010 e 15 de Junho de 2012. Durante
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). este tempo, a APA realizou trs fases de ensaios clnicos
Chefiados por David J. Kupfer, da Universidade de para testar alguns dos critrios de diagnstico propostos no
Pittsburg, e pelo doutor Darrel A. Regier, da APA, mais setting clnico, para avaliao da sua utilidade e aplicao
de 600 especialistas mundiais da sade mental renem- prtica. Prev-se que a verso final do manual seja publica-
-se desde 1999 para debater os caminhos do diagnstico da em Maio de 2013.1 Os critrios propostos inscrevem-se,
psiquitrico no sculo XXI. Os cientistas envolvidos foram pois, num laborioso processo ainda em curso, pelo que tm
agrupados tematicamente para oferecer recomendaes carter provisrio.
nas seguintes reas: nomenclatura, neurocincia, desen- O objetivo deste artigo o de averiguar se as propos-
volvimento, prejuzo e incapacitao, problemas transcul- tas contidas na agenda para o DSM-5 tm ou no relevn-
1. Departamento de Psiquiatria Vejle-Kolding. Servios de Sade Mental da Regio Sul da Dinamarca. Vejle. Dinamarca.
2. Departamento de Psiquiatria. Hospital da Horta. Horta. Portugal.
3. Servio de Clnica Forense. Delegao do Sul. Instituto Nacional de Medicina Legal e Cincias Forenses I.P. Lisboa. Portugal.
4. Faculdade de Medicina. Fundao para a Cincia e Tecnologia. Lisboa. Portugal. 35 a
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5. CENCIFOR,Centro de Cincias Forenses. Faculdade de Cincias. Universidade de Lisboa. Lisboa. Portugal. ES

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Recebido: 06 de Agosto de 2012 - Aceite: 26 de Fevereiro de 2013 | Copyright Ordem dos Mdicos 2014
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Fernandes S, et al. O anunciado DSM-5: que implicaes em psiquiatria forense?, Acta Med Port 2014 Jan-Feb;27(1):126-134

cia para o exerccio da Psiquiatria Forense, abordando as das situaes, o diagnstico clnico de uma perturbao
questes relacionadas com a classificao e estruturao, mental luz do DSM, no suficiente para estabelecer a

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com particular enfoque nas categorias de diagnstico de existncia, para fins legais, de uma incapacidade mental
especial atinncia pericial, como as perturbaes da per- ou dfice mental, conforme consta, alis, no prprio ma-
sonalidade, as perturbaes de abuso de substncias, as nual DSM-IV.3
perturbaes sexuais e da identidade de gnero, as per- Em relao concetualizao das perturbaes da per-
turbaes de ansiedade, as perturbaes dissociativas, as sonalidade, este draft prope modificaes significativas,
perturbaes psicticas e, ainda, as perturbaes sugeri- que justificam uma breve descrio. O atual DSM-IV define
das por fontes externas. perturbaes da personalidade fundamentalmente por re-
ferncia a dfices em quatro reas: pensamento, controlo
MATERIAL E MTODOS de impulsos, afetividade e funcionamento interpessoal.3 Ao
Modificaes Estruturais invs, o projeto de DSM-5 faz depender o conceito deste
Importa desde logo assinalar, pela relevncia de que se tipo de perturbao da existncia de compromisso em ape-
reveste o objeto deste estudo, o facto de se encontrar pre- nas dois domnios: a identidade (sense of self) e o funcio-
vista a alterao do atual sistema de classificao multia- namento interpessoal (relao com o outro).4
xial, fundindo os eixos I, II e III num nico eixo, que passar Em lugar dos atuais dez tipos de perturbaes da per-
a conter todos os diagnsticos psiquitricos e as condies sonalidade, o DSM-5 pretende simplificar o sistema, redu-
mdicas gerais. Esta mudana configura uma aproxima- zindo-as a apenas cinco: Antisocial/Psicoptica, Evitante,
o ao sistema de classificao uniaxial da Classificao Estado-limite (Borderline), Obsessiva-Compulsiva e Esqui-
Internacional de Doenas (CID), da Organizao Mundial zotpica, eliminando, assim, as perturbaes dos tipos De-
de Sade (OMS). Em relao aos eixos IV e V, esto pre- pendente, Histrinica, Narcsica, Paranide e Esquizide.
vistas tambm algumas alteraes, atualmente ainda em Adicionalmente, aponta-se para uma classificao do
estudo.2 sujeito em funo de seis domnios diferentes de traos de
personalidade: emocionalidade negativa, introverso, anta-
Perturbaes da Personalidade gonismo, desinibio, compulsividade e esquizotipia. Cada
A seco dedicada s perturbaes da personalidade , um destes domnios pode, por sua vez, ser subdividido em
provavelmente, a que regista as mudanas mais significati- 4 a 10 traos de personalidade (trait facets), num total de
vas em todo o manual. 37 traos a serem classificados. O diagnstico de uma per-
Em termos mdico-legais, a alterao perspetivada de turbao da personalidade decorrer, ento, da existncia
deslocar as perturbaes da personalidade, atualmente in- de dificuldades significativas em uma ou ambas as reas
cludas no Eixo II, para o Eixo I, onde at agora tm figurado funcionais (identidade e relaes interpessoais), as quais
as doenas psiquitricas propriamente ditas, poder susci- devem ser acompanhadas por pontuaes elevadas nos
tar dvidas quando da avaliao pericial dos pressupostos domnios dos traos de personalidade; os dfices devero
normativos da (in)imputabilidade. Dito de outro modo: fa- ocorrer durante um perodo de tempo significativo, no po-
zer constar no mesmo eixo entidades nosolgicas at aqui dendo ser explicados por outra perturbao ou pela utili-
classificadas segundo uma lgica diversa poder levar a zao de substncias. O clnico dever pontuar, em cada
admitir que o conhecimento cientfico tende a aproximar as sujeito, as dimenses dos traos de personalidade, do fun-
perturbaes da personalidade das doenas psiquitricas, cionamento e respetivo grau por referncia descrio de
e que aquelas, nos termos da lei penal, podem constituir um prottipo.
uma anomalia psquica geradora da inimputabilidade do Tomando por comparao o atual DSM-IV, a formulao
autor de um crime. diagnstica do DSM-5 ser realizada atravs da descrio
Esta questo pode e deve ser equacionada, embora, prototpica da perturbao e no mediante a utilizao de
em nosso entender, se trate de uma falsa questo. Com critrios de diagnstico, desaparecendo a definio catego-
efeito, luz da doutrina dominante no nosso pas, as per- rial de perturbao da personalidade. O diagnstico deste
turbaes da personalidade devem ser includas e no tipo de perturbao torna-se, assim, mais difuso, poden-
deixaro de o ser por isso no conceito jurdico de ano- do um indivduo corresponder, em maior ou menor grau,
malia psquica, ainda que, na ausncia de comorbilidade a uma determinada perturbao consoante o seu grau de
(tal como episdios psicticos breves), no constituam, em proximidade constelao prototpica.
regra, uma perturbao mental suficientemente grave que Esta nova concetualizao da patologia da personali-
torne um indivduo, no momento da prtica de um facto, dade poder ter repercusses a nvel da comunicao en-
incapaz de avaliar a ilicitude deste ou de se determinar de tre peritos mdicos e juristas (magistrados e advogados).
acordo com essa avaliao, ou seja, que verifique os pres- Por um lado, poder acarretar dificuldades acrescidas
supostos normativos da inimputabilidade. quando, em sede de avaliao pericial, houver que explicar
Alis, quando os critrios e descries textuais dos aos juristas a razo por que o autor de um ilcito penal, ain-
manuais de diagnstico so utilizados com fins forenses, da que afetado por uma doena mental, verifica os pres-
existe sempre um risco significativo de que a informao supostos normativos da imputabilidade. Por outro lado, po-
diagnstica seja mal interpretada. Alm disso, na maioria der facilitar a justificao de uma eventual diminuio da

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imputabilidade na medida em que o sistema de pontuaes te separadas de Abuso de Substncias e Dependncia


atrs referido permitir aferir se o examinado corresponde de Substncias e a sua substituio por uma categoria
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ou no, e em que medida, quela categoria diagnstica. unificada, com a designao de Perturbao de Uso de
Cabe aqui referir que este tipo de enquadramento diag- Substncias (Substance-Use Disorder) uma perturbao
nstico, apesar de representar uma mudana desde h com gravidade clnica varivel, cujo diagnstico requer a
muito esperada na rea das perturbaes da personalida- verificao de apenas dois critrios (Tabela 1); segundo,
de,5 poder tornar a prtica clnica psiquitrica e pericial a renomeao desta seco como Adio e Perturbaes
mais complexa e morosa. Relacionadas (The Addiction and Related Disorders).
O termo dependncia foi considerado problemtico pe-
Perturbao de Uso de Substncias los membros do grupo de trabalho dedicado a esta rea,
Em relao a esta rea, surgem duas alteraes ra- uma vez que se encontra associado ideia de consumo
dicais: primeiro, a eliminao das categorias atualmen- de txicos de forma compulsiva e descontrolada.6 Operar

Tabela 1 Critrios de diagnstico para Perturbao de Uso de Substncias, de acordo com a reviso proposta para o DSM-5*
Perturbao de uso de substncias
Um padro desadaptativo de utilizao de substncias conduzindo a um dfice ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado
por dois (ou mais) dos seguintes, ocorrendo dentro de um perodo de 12 meses:

Utilizao recorrente de uma substncia, resultando na incapacidade de cumprir obrigaes importantes no trabalho, na es-
cola ou em casa (p. ex., ausncias repetidas ou fraco desempenho profissional relacionados com a utilizao de substncias;
1
ausncias, suspenses ou expulses escolares relacionadas com o uso da substncia; negligncia das crianas ou deveres
domsticos)

Utilizao recorrente da substncia em situaes em que tal se torna fisicamente perigoso (p. ex., conduzir um automvel ou
2
operar uma mquina quando afetado pela utilizao da substncia)

Uso continuado da substncia, apesar dos problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes, causados ou exa-
3 cerbados pelos efeitos da substncia (p. ex., discusses com o cnjuge sobre as consequncias da intoxicao, agresses
fsicas)

4 Tolerncia, definida por qualquer um dos seguintes:

a) Necessidade de quantidades crescentes da substncia para obter a intoxicao ou efeito desejado

b) Diminuio acentuada do efeito com a utilizao continuada da mesma quantidade de substncia


(Nota: A tolerncia no tida em conta em doentes que tomam medicamentos sob superviso mdica, como analgsicos,
antidepressivos, ansiolticos ou beta-bloqueantes)

5 Abstinncia, definida por qualquer um dos seguintes:

a) Sndrome de abstinncia caracterstica da substncia (ver os critrios A e B do conjunto de critrios para abstinncia de
substncias especficas)

b) A mesma substncia (ou outra estreitamente relacionada) consumida para aliviar ou evitar sintomas (Nota: A tolerncia
no tida em conta em doentes que tomam medicamentos sob superviso mdica, como analgsicos, antidepressivos, an-
siolticos ou beta-bloqueantes)

6 A substncia frequentemente consumida em quantidades superiores ou por um perodo mais longo do que o pretendido

7 Existe um desejo persistente ou esforos, sem sucesso, para abandonar ou controlar a utilizao da substncia

despendido muito tempo em atividades necessrias obteno (p. ex., consultas a vrios mdicos ou deslocaes) e utili-
8
zao da substncia ou recuperao dos seus efeitos

abandonada ou diminuda a participao em importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas devido utilizao
9
da substncia

A utilizao da substncia continuada, apesar da existncia de um problema persistente ou recorrente, fsico ou psicolgico,
10
provavelmente causado ou exacerbado pela utilizao da substncia

11 Forte desejo ou necessidade de utilizao de uma substncia especfica

Especificadores de intensidade:
Moderada: 2-3 critrios positivos
Acentuada: 4 ou mais critrios positivos
(Fonte: http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=431#)*
*A traduo da responsabilidade dos autores.

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esta dissociao, procurando uma categoria diagnstica tes/dependentes), no contempla as diferentes necessida-
mais abrangente e relativamente neutra, no represen- des de tratamento e prognstico de uns e de outros.7 Ora

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ta, todavia, uma opo isenta de riscos. E isto porque a este aspeto tem manifestas implicaes mdico-legais,
estigmatizao que se pretendia evitar, poder surgir por uma vez que passaro a ser includos na mesma categoria
outra via, porventura at com alguma ressonncia pejora- diagnstica doentes com consumo espordico de substn-
tiva, sobretudo quando utilizada para classificar indivduos cias e outros delas dependentes (toxicodependentes), o
com consumos txicos intermitentes e temporrios, muitas que, luz das disposies legais em vigor, poder suscitar
vezes influenciados por fatores de desenvolvimento e/ou problemas no apenas no que respeita avaliao pericial
contextuais. Com efeito, luz da alternativa categorial pro- da (in)imputabilidade do autor de um crime, mas tambm
posta, estes indivduos passaro a ser classificados como em relao prognose de perigosidade, ou seja, do ris-
sofrendo de uma perturbao (doena) por uso de substn- co de repetio de factos tpicos idnticos. Por outro lado,
cias (de adio). se presentemente cabe ao perito mdico fundamentar se
A fuso dos termos abuso e dependncia afigura-se, o indivduo consumidor habitual, ou no, futuramente, e
assim, excessiva, porquanto, ignorando as diferenas de luz dos critrios de diagnstico DSM-5, o maior enfoque
comportamento dos consumidores (ocasionais vs. frequen- diagnosticar o seu estado no momento em avaliao e

Tabela 2 - Critrios de diagnstico para Perturbao de Hipersexualidade, de acordo com a reviso proposta para o DSM-59*

Perturbao de Hipersexualidade

Fantasias sexualmente excitantes, impulsos sexuais e comportamentos recorrentes e intensos durante um perodo
A
de, pelo menos, seis meses, em associao com quatro ou mais dos seguintes cinco critrios:
(1) Consumo excessivo de tempo em fantasias, impulsos, planeamento e comportamento sexual
(2) Empreender repetidamente nestas fantasias, impulsos e comportamentos em resposta a humor disfrico
(p. ex., ansiedade, depresso, tdio, irritabilidade)
(3) Empreender repetidamente em fantasias, impulsos e comportamentos em resposta a eventos geradores
de stresse
(4) Esforos repetitivos, mas sem sucesso, para controlar ou reduzir significativamente estas fantasias,
impulsos e comportamentos
(5) Envolvimento repetido em comportamento sexual, menosprezando o risco de dano fsico ou emocional
para si prprio ou para outros
A frequncia e intensidade das fantasias, impulsos sexuais e comportamentos provocam mal-estar clinicamente
B
significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes
As fantasias, impulsos sexuais e comportamentos no so devidos a efeitos fisiolgicos diretos de substncias
C
exgenas (p. ex., drogas de abuso ou medicamentos) ou a Episdios Manacos
D A pessoa tem pelo menos 18 anos de idade
Masturbao
Especificar se:
Pornografia
Comportamento sexual consensual com adultos
Cibersexo
Sexo por telefone
Clubes de striptease
Outro:
Especificar se: Em remisso (Ausncia de sinais e sintomas da perturbao durante os ltimos seis meses)
Em ambiente controlado
*A traduo da responsabilidade dos autores

Tabela 3 - Critrios de diagnstico para Perturbao Paraflica Coerciva, de acordo com a reviso proposta para o DSM-59*

Perturbao Paraflica Coerciva

A Fantasias sexualmente excitantes ou impulsos sexuais recorrentes e intensos, durante um perodo de, pelo
menos, seis meses focados na coero sexual.
B Os impulsos ou fantasias provocam mal-estar clinicamente significativo na pessoa ou esta tem procurado estimu-
lao sexual atravs da coero sexual de trs ou mais pessoas em ocasies distintas.
C O diagnstico de Perturbao Paraflica Coerciva excludo se o doente preenche critrios para um diagnstico
de Sadismo Sexual.
Especificar se: Em remisso (ausncia de sinais ou sintomas da perturbao durante os ltimos seis meses)
Em ambiente controlado
*A traduo da responsabilidade dos autores

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apenas nesse momento. lic Coercive Disorder Tabela 3) e a alterao de alguns


Mas so previsveis outras e porventura mais frequen- dos critrios de diagnstico de Pedofilia (Tabela 4).
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tes repercusses em matria de Direito de Famlia e Me- A introduo de uma nova categoria diagnstica de-
nores, nomeadamente em processos de regulao ou al- nominada Perturbao de Hipersexualidade poder ter
terao do exerccio das responsabilidades parentais, pois srias consequncias forenses, nomeadamente na ava-
uma coisa ser atribuir o poder paternal a um progenitor liao clnica de indivduos acusados da prtica de crimes
e no a outro, em virtude deste ser toxicodependente, e de natureza sexual e na valorao da (in)imputabilidade,
outra, bem diferente, preterir um dos pais em razo de um que assenta na capacidade de culpa e responsabilidade
consumo ocasional situaes que agora surgem confun- do agente. Do mesmo modo, o diagnstico de Perturba-
didas sob a mesma designao. o Paraflica Coerciva poder ter tambm repercusses
Impe-se, ento, que o perito psiquiatra se pronun- significativas nas avaliaes pericial e judicial dos autores
cie no s em relao categoria diagnstica, mas que de crimes sexuais. Atualmente, uma das maiores dificulda-
indique tambm os critrios que suportam a formulao des que se depara aos peritos mdicos a de estabele-
diagnstica de perturbao de uso de substncias e os es- cer uma distino clara e fivel entre o autor de um crime
pecificadores de gravidade, nica forma de estabelecer a sexual relacionado com uma parafilia e a grande maioria
distino entre os vrios tipos de consumidores, aferir do dos abusadores sexuais, que obedece a outras motivaes
seu maior ou menor grau de dependncia e, consequen- (p. ex., prazer, uso de poder, humilhao),8 visto existir o
temente, das repercusses dos consumos nas respetivas risco de uma eventual simulao, envolvendo mimetizao
esferas familiar, social, laboral e legal. sintomtica, em indivduos mais conhecedores do sistema
de justia e dos expedientes destinados a frustrar os seus
Perturbaes Sexuais e da Identidade de Gnero desgnios. A vir a ser aprovada, tal categoria diagnstica
Nesta seco, preveem-se novas categorias diagnsti- contribuir, seguramente, para aumentar essas dificulda-
cas que consideramos relevantes do ponto de vista foren- des.
se: Perturbao de Hipersexualidade (Hypersexual Disor- Tendo em conta, por um lado, os factos mencionados
der Tabela 2) e Perturbao Paraflica Coerciva (Paraphi- nos argumentos da equipa de trabalho do DSM-5,9 de que

Tabela 4 - Critrios de diagnstico para Pedohebefilia, de acordo com a reviso proposta para o DSM-59*

Pedohebefilia

A Existncia, durante um perodo de, pelo menos 6 meses, de um ou ambos dos seguintes, implicando fantasias,
impulsos ou comportamentos:
1. Excitao sexual recorrente e intensa por crianas na pr-puberdade ou na puberdade
2. Igual ou maior excitao por estas crianas do que por indivduos fisicamente maduros
B Um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas:
1. A atrao por crianas causa um mal-estar clinicamente significativo
2. A pessoa tem procurado estimulao sexual, em ocasies distintas, de um dos seguintes:
a. Duas ou mais crianas diferentes, se ambas esto na pr-puberdade
b. Trs ou mais crianas diferentes, se uma ou mais esto na puberdade
3. Utilizao de pornografia representando crianas na pr-puberdade ou puberdade, preferindo-a a outra pornografia, por
um perodo de, pelo menos, seis meses
C A pessoa tem no mnimo 18 anos e pelo menos 5 anos mais velha que a criana ou crianas, tal como definidas
nos critrios A ou B
Especificar tipo:
Tipo Pedofilia - Atrado por crianas na pr-puberdade (geralmente com idade inferior a 11 anos)
Tipo Hebefilia - Atrado por crianas na puberdade (geralmente com idades entre os 11 e os 14
anos)
Tipo Pedohebefilia Atrao sexual por ambos
Especificar tipo:
Atrado por rapazes
Atrado por raparigas
Atrado por ambos
Especificar se:
Em remisso (ausncia de sinais ou sintomas desta perturbao durante os ltimos seis meses)
Em ambiente controlado
*A traduo da responsabilidade dos autores

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a maioria dos violadores nega ter tido fantasias sexuais e, razovel se tivermos em conta que muitos dos sintomas da
por outro, a dificuldade prtica de realizar exames laborato- esquizofrenia podero surgir, de forma mais ou menos frus-

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riais e a pouca fiabilidade destes, a formulao diagnstica te, alguns anos antes de o diagnstico ser colocado. Ora,
tender a basear-se fundamentalmente no relato do com- vrios estudos apontam justamente estes doentes como
portamento fornecido pelo prprio examinando, o que po- sendo aqueles que, frequentemente, consomem substn-
der traduzir-se por uma taxa elevada de falsos positivos.10 cias txicas, sobretudo canabinides e lcool, numa ten-
Por outro lado, proposta a substituio do diagnsti- tativa de aliviarem sintomas geradores de mal-estar, e se
co de Pedofilia pelo de Pedohebefilia (Pedohebephilic Di- envolvem em comportamentos delinquentes. Da as impli-
sorder), com dilatao do limite etrio, que anteriormente caes mdico-legais.
inclua apenas crianas pr-pberes, geralmente com 13 No quadro clnico ora proposto, pode-se entrever a des-
anos ou menos,10 passando agora a compreender tam- crio do primeiro surto psictico, entidade no categrica
bm os adolescentes mais novos (at aos 14 anos), em mas j identificada e reconhecida pela comunidade cient-
consonncia, alis, com a categoria de Pedofilia, tal como fica, onde se evidenciam de forma clara as alteraes do
esta se encontra definida na Classificao Internacional de pensamento e da perceo, que podero abrir espao
Doenas (CID-10).11 igualmente proposta a alterao do averiguao da (in)imputabilidade sempre que tal se justifi-
limite mnimo da idade do sujeito ativo, que no DSM-IV se que.
encontrava fixado em 16 anos, passando, nesta nova edi- A investigao recente tem mostrado que uma interven-
o, para os 18 anos de idade. Ambas as alteraes tm o teraputica precoce condiciona um melhor prognsti-
repercusses no apenas na preciso do diagnstico na co global, escorado numa resposta mais eficaz em termos
prtica clnica forense, mas tambm, porventura, em sede cognitivos e/ou comportamentais, com rebate positivo na
de inqurito judicial, uma vez que, luz do nosso Cdigo vida familiar, social e/ou profissional do paciente. Esta res-
Penal, o crime de abuso sexual de crianas (artigo 171) posta teraputica favorvel vai contribuir, tambm, para
um crime de natureza pblica refere-se a vtimas meno- reduzir o risco de comportamentos violentos e a repetio
res de 14 anos de idade. de ilcitos penais associados ao conceito jurdico de perigo-
sidade.
Esquizofrenia e Perturbaes Psicticas
Na categoria diagnstica que inclui a Esquizofrenia e Reviso dos critrios de diagnstico
outras Perturbaes Psicticas, o DSM-5 prope uma re- Foram revistos, uniformemente, os critrios de diagns-
viso no apenas dos critrios de diagnstico da doena, tico para a Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme,
mas tambm dos subtipos at agora indicados para a Psi- Perturbao Esquizoafetiva, Perturbao Delirante e Per-
cose Esquizofrnica. turbao Psictica Breve, tendo sido, ainda, introduzidas
Assim, so propostos como diagnsticos a incluir nes- pequenas alteraes no que concerne Perturbao Es-
te grupo de patologias a Sndrome de Sintomas Psicticos quizoafetiva (durao e intensidade dos sintomas afetivos),
Atenuados e um Especificador de Catatonia, sendo elimi- na tentativa de conferir uma maior consistncia e fiabilida-
nados os subtipos E. Paranide, E. Desorganizada (Hebe- de a esta entidade nosolgica.
frnica), E. Catatnica, E. Indiferenciada, E. Residual e a A principal alterao diz respeito aos sintomas caracte-
Perturbao Psictica Partilhada. rsticos destas perturbaes, agrupados sob a designao
So, ainda, revistos os critrios de diagnstico para a critrios A (Tabela 5).
Esquizofrenia, a Perturbao Esquizofreniforme, a Pertur- Naquele que parece ser um distanciamento dos deno-
bao Esquizoafetiva, a Perturbao Delirante e a Pertur- minados sintomas de primeira linha de Schneider, deixa,
bao Psictica Breve. Apenas no foram alvo de reviso assim, de ser permitido o diagnstico quando est presen-
a Perturbao Delirante devida a Condies Mdicas e a te apenas um destes sintomas caratersticos, desde que
Perturbao Psictica SOE. existam ideias delirantes bizarras ou alucinaes comenta-
No mbito deste trabalho, que tem por objeto a identifi- doras ou na terceira pessoa.
cao e discusso de eventuais implicaes forenses des- A dvida poder surgir perante indivduos com sis-
ta reviso do DSM, no poderia deixar de assinalar-se a temas delirantes complexos e bizarros, sem outras alte-
relevncia de propostas, tais como a incluso da Sndrome raes, que iro ficar algures entre a Esquizofrenia e as
de Sintomas Psicticos Atenuados, a reviso dos critrios Perturbaes Delirantes ou, ainda, em relao a doentes
de diagnstico e a eliminao dos subtipos diagnsticos. que apresentem sobretudo alteraes do comportamento
(com isolamento social ou bizarrias), alteraes motoras
Sndrome de Sintomas Psicticos Atenuados (catatnicas) e/ou sintomas negativos (com avolio, restri-
A eventual incluso de uma categoria de diagnstico o dos afetos e defeito cognitivo), anteriormente passveis
que englobe um conjunto de sintomas psicticos (conforme de ser includos no diagnstico de esquizofrenia enquanto
o proposto: ideias delirantes, alucinaes, discurso desor- subtipos E. Catatnica, E. Simples, E. Residual ou E. In-
ganizado) de intensidade ligeira, mas persistente (pelo me- diferenciada , mas que agora deixam de ter lugar claro na
nos um ms no decurso de um ano) e no relacionado com classificao diagnstica.
outra patologia ou com o consumo de substncias, parece Esta uma situao que, embora relativamente incua

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Tabela 5 Comparao (simplificada e traduzida) dos Critrios A de diagnstico do DSM-5 vs. DSM-IV*
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DSM-5 Critrios A DSM IV Critrios A

(dois ou mais dos seguintes durante pelo menos 1 ms, ou menos


(dois ou mais dos seguintes durante pelo menos 1 ms, ou
se tratado, e pelo menos 1 destes dever incluir um critrio de
menos se tratado)
1 a 3)

1. Ideias delirantes 1. Ideias delirantes


2. Alucinaes 2. Alucinaes
3. Discurso desorganizado 3. Discurso desorganizado
4. Catatonia 4. Comportamento marcadamente desorganizado ou
5. Sintomas negativos (afetos restritos ou avolio/isolamento catatnico
social). 5. Sintomas negativos (afectos embotados, alogia ou avolio)
*A traduo da responsabilidade dos autores
em relao prtica clnica, poder revestir-se de espe- descrio contextual. Ser este um grande desafio da Psi-
cial relevncia em sede de avaliao pericial psiquitrica, quiatria Forense: maior exigncia nas descries, uma vez
nomeadamente se o perito for solicitado a pronunciar-se que o nmero de classificaes ir ser reduzido. Exigir-se-
sobre os requisitos da (in)imputabilidade e da perigosida- maior conhecimento do essencial neste domnio para me-
de. No caso da (in)imputabilidade, a questo contornvel, lhor poder colaborar na administrao da Justia.
uma vez que se avalia a presena ou ausncia de ano-
malia psquica grave, baseada no em diagnsticos mas Perturbaes Dissociativas
na existncia, ou no, no momento da prtica do facto, da No que se refere s Perturbaes Dissociativas, a nova
capacidade do sujeito para avaliar a ilicitude do facto co- reviso vem propor que a Fuga Dissociativa e a Perturba-
metido e da liberdade para se determinar de acordo com o de Despersonalizao passem a constituir, respetiva-
essa avaliao. Quanto perigosidade, entendida como a mente, subtipos da Amnsia Dissociativa e da Perturbao
probabilidade de repetio do facto ilcito tpico da mesma Dissociativa da Identidade.
espcie, esta dever ter em conta os dados estatsticos e Especificamente em relao ao diagnstico de Fuga
as probabilidades associadas s patologias identificadas, Dissociativa, o argumento invocado que a alterao pri-
cenrio que poder encerrar alguma dificuldade quando o mria da memria, habitualmente sob a forma de amn-
diagnstico oferecer dvidas ou no existirem dados esta- sia dissociativa quanto identidade, enquanto a fuga surge
tsticos que contemplem este novo enquadramento. raramente e de forma pouco consistente, pelo que faz todo
curioso verificar que a investigao realizada at o sentido que esta constitua apenas uma subcategoria do
data mostrou uma associao inequvoca entre comporta- diagnstico primrio Amnsia Dissociativa.
mento violento e perturbao mental, em particular com a As perturbaes dissociativas, sob o ponto de vista
E. Paranide, havendo abundantes referncias a quadros jurdico, podem ser includas no conceito de doena psi-
clnicos caraterizados pela existncia de sintomas positi- quitrica transitria, um conceito bastante genrico, de
vos bem sistematizados e particularmente intensos. Essas reverberao americanizada, que se refere, afinal, a uma
referncias vm, afinal, reforar algo que releva da lgica anomalia psquica de ocorrncia muito rara, passageira,
mais elementar: a presena de sintomatologia produtiva, particularmente intensa e potencialmente recorrente. Em
sobretudo a de cariz paranide persecutrio, confere um nosso entender, a relevncia deste tipo de perturbaes
maior risco e predisposio para o comportamento violen- poder situar-se sobretudo a nvel do n 2 do artigo 20 do
to. Cdigo Penal para justificar a imputabilidade sensivelmen-
Assim, no por desaparecerem do manual de classi- te diminuda. O benefcio deste novo arranjo diagnstico
ficao os subtipos atrs referidos que os procedimentos residir, porventura, na definio de critrios mais estritos
diagnsticos e outros relativos (in)imputabilidade do su- e, portanto, num maior rigor diagnstico e numa mais cor-
jeito deixaro de ser efetuados, at porque esta questo reta aplicao da justia.
se inscreve, segundo as disposies legais em vigor, no
conceito mais amplo de anomalia psquica, exigindo, alm Perturbaes de Ansiedade
disso, a verificao de outros requisitos, como a capacida- Para a classificao diagnstica que descreve as Per-
de ou incapacidade do agente para, em um dado momen- turbaes de Ansiedade, o DSM-5 prope a eliminao e
to, avaliar a ilicitude do facto ou se determinar de acordo reagrupamento de alguns subtipos categoriais e a reviso
com essa avaliao. Algo paradoxalmente, esta alterao de critrios diagnsticos. Veja-se, desde logo, as altera-
na categorizao, pondo termo a esses subtipos, poder es sugeridas para a Perturbao Ps-Stresse Traumti-
fazer apelo a uma maior concentrao do perito no indiv- co (PPST). Estas modificaes visam sobretudo uma maior
duo doente e na respetiva sintomatologia, e, consequente- fiabilidade do diagnstico, especificando as situaes po-
mente, na obrigatoriedade de uma mais ampla e rigorosa tencialmente traumticas, caracterizando mais exaustiva-

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mente o quadro clnico tpico (dividido agora em alteraes DISCUSSO


negativas do humor e da cognio) e introduzindo alguns O objetivo visado no era fazer uma reviso exausti-

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termos menos abrangentes de molde a reduzir as possibili- va do tema, mas to s uma reflexo sobre eventuais re-
dades diagnsticas. percusses que a nova classificao nosolgica, tal como
Em sede de Direito Civil est prevista a reparao do figura na agenda do DSM-5, da American Psychiatric Asso-
dano psquico sofrido em consequncia de um aconteci- ciation, poder ter no exerccio da psiquiatria forense e, por
mento especialmente traumtico, direto ou indireto, que te- extenso, na realizao da Justia em Portugal. O enfoque
nha irrompido de forma brutal na vida de um indivduo, ex- foi, sobretudo, na vertente do direito penal, por ser esta
cedendo manifestamente a sua capacidade de integrao. que, luz do ordenamento jurdico interno, mais questes
sobretudo neste contexto que suscitada uma avaliao suscita. Ainda assim, no deixou de se fazer referncia
pericial, visando estabelecer se o examinando apresenta a uma entidade nosolgica a Perturbao Ps-Stresse
uma perturbao mental (PPST ou outra), o nexo de causa- Traumtico , dada a importncia de que esta se reveste
lidade entre o dano e o evento traumtico, as consequn- em matria de direito civil e direito do trabalho.
cias do dano (temporrias e permanentes) para a vida do As principais alteraes propostas tm a ver, como se
sujeito e as possibilidades de recuperao deste. disse, com os critrios de diagnstico, que, relativamente
Naturalmente, esta sempre uma avaliao que envol- a algumas das entidades nosolgicas, podero dificultar,
ve uma considervel subjetividade, pelo que a definio de pela sua rigidez, o resultado da avaliao pericial, enquan-
critrios de diagnstico mais estritos no deixar de contri- to em relao a outras poder verificar-se o contrrio, uma
buir para um resultado pericial mais seguro e rigoroso. vez que a introduo de novos modelos de aproximao
realidade parece oferecer uma maior objetividade e rigor
Perturbaes propostas por fontes externas diagnsticos.
Diversas fontes externas, tais como grupos e associa- Porm, no nos iludamos. Algo poder ainda mudar at
es com interveno na rea da sade mental, tm vin- publicao do DSM-5, cuja verso final, aprovada pelo
do a propor a incluso no DSM-5 de uma srie de outras Conselho, foi, entretanto, submetida ao American Psychia-
perturbaes. Estas propostas encontram-se, de momento, tric Publishing.
em fase de anlise pelos grupos de trabalho constitudos,
no havendo, ainda, elementos que permitam antecipar, CONCLUSES
com razovel segurana, quais dessas propostas viro a A reunio anual da APA, em So Francisco, de 18 a 22
ter acolhimento na futura edio do manual. de maio de 2013, marcar o lanamento oficial do DSM-5,
Uma das perturbaes, ainda em fase de anlise, a com tudo o que isto representa em termos de dificuldade
designada Sndrome de Alienao Parental (SAP). Trata- de adaptao a uma realidade, que se anuncia como subs-
-se de um conceito introduzido por Richard Gardner, em tancialmente diferente, porventura mesmo de rutura para-
1985, relacionado com situaes em que um dos progeni- digmtica. E a experincia ensina-nos que as mudanas
tores procura subtrair ao outro um filho de ambos, levando radicais obrigam a uma rutura com prticas h muito enrai-
a cabo uma srie de aes intencionais, sistemticas, mais zadas, acarretando esforos acrescidos. No caso presente,
ou menos elaboradas e continuadas no tempo, visando no apenas aos psiquiatras em geral e aos que e so
concretizar esse objetivo. uma disfuno do vnculo afe- quase todos exercem funes periciais, mas tambm aos
tivo parental, que envolve a transformao de um vnculo juristas, e sobretudo aos magistrados, que se movem num
positivo em negativo.12 quadro epistemolgico diverso. Uns e outros devem estar
Trata-se de um constructo operacional, de natureza pelo menos alertados para uma nova realidade, ainda que
mais sociolgica do que clnica e que, at data, no cor- em gestao, porque esta no deixar de afetar o seu qua-
responde a qualquer doena ou entidade nosolgica mdi- dro de referncias tericas e as suas prticas profissionais.
ca reconhecida pela comunidade cientfica e acolhida nos
sistemas de classificao internacionais. Todavia, no nosso CONFLITOS DE INTERESSE
pas, tem-se vindo a registar um nmero crescente de pedi- Os autores declaram a inexistncia de conflitos de inte-
dos de avaliao pericial por parte dos Tribunais de Famlia resse na realizao deste trabalho.
e Menores, cujo objeto , precisamente, a averiguao de
uma alegada Sndrome de Alienao Parental. Ora, a vir a FONTES DE FINANCIAMENTO
ser acolhido como entidade nosolgica no DSM-5, o diag- Os autores declaram a inexistncia de fontes de finan-
nstico psiquitrico de SAP no poder deixar de afetar a ciamento externas.
credibilidade do progenitor alienado, com as consequen-
tes repercusses nos processos judiciais de regulao do
exerccio das responsabilidades parentais.

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REFERNCIAS
1. Yan, J. APA Makes DSM-5 proposals available for comment. ders.aspx.
ARTIGO DE REVISO

Psychiatric News. [consultado 2010 jun 20]. Disponvel em: http:// 7. Frances A. DSM 5 Addiction Swallows Substance Abuse. Psychology
pn.psychiatryonline.org/content/45/5/1.1.full. Today. [consultado 2010 Jun 20]. Disponvel em: http://www.psycholo-
2. American Psychiatric Association: DSM 5 development DSM-5 over- gytoday.com/blog/dsm5-in-distress/201003/dsm5-addiction-swallows-
view: the future manual. [consultado 2010 jun 20]. Disponvel em: http:// -substance-abuse.
www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/ClassificationIssuesUnder- 8. Frances A. Opening Pandoras box: The 19 worst suggestions for DSM
Discussion.aspx. 5. 2010. [consultado 2010 Jun 20]. Disponvel em: http://www.psychia-
3. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Manual de diagnstico e trictimes.com/dsm-v/content/article/10168/1522341.
estatstica das perturbaes mentais. Lisboa: Climepsi Editores; 2002. 9. American Psychiatric Association: DSM 5 development proposed revi-
4. American Psychiatric Association: DSM 5 development personality sions. [consultado 2010 Jun 20]. Disponvel em: http://www.dsm5.org/
and personality disorders. [consultado 2010 Jun 20]. Disponvel em: ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=416#.
http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/PersonalityandPerso- 10. Frances A, Sreenivasan S, Weinberger LE. Defining mental disorder
nalityDisorders.aspx. when it really counts - DSM-IV-TR and SVP/SDP statutes. J Am Acad
5. DeFife, J. DSM-V offers new criteria for personality disorders. Psycholo- Psychiatry Law. 2008;36:375-84.
gy Today. [consultado 2010 Jun 20]. Disponvel em: http://www.psycho- 11. American Psychiatric Association: DSM 5 development pedophilia.
logytoday.com/blog/the-shrink-tank/201002/dsm-v-offers-new-criteria- [consultado 2010 Jun 20]. Disponvel em: http://www.dsm5.org/Propo-
-personality-disorders. sedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=186#.
6. American Psychiatric Association: DSM 5 Development Substance 12. Cintra P, Salavessa M, Pereira B, Jorge M, Vieira F. Sndroma de alie-
Related Disorders. [consultado 2010 Jun 20]. Disponvel em: http:// nao parental: realidade mdico-psicolgica ou jurdica? Rev Julgar.
www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/Substance-RelatedDisor- 2009;7:197-205.

Revista Cientfica da Ordem dos Mdicos 134 www.actamedicaportuguesa.com


Susana FERNANDES, Edna LEITE, Fernando VIEIRA, Jorge COSTA SANTOS

O Anunciado DSM-5: Que implicaes em


Psiquiatria Forense?
Acta Med Port 2014:27:126-134

Publicado pela Acta Mdica Portuguesa, a Revista Cientfica da Ordem dos Mdicos

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