De entre los sndromes glomerulares, sin duda el nefrtico es el de mayor

frecuencia, no slo en el grupo de glomerulopatas primarias, sino tambin en

las patologas sistmicas. El sndrome nefrtico (SN) es una de las
presentaciones mejor conocidas de la enfermedad renal en adultos o nios. El
trmino describe la asociacin de proteinuria, edemas perifricos,
hipoalbuminemia e hipercolesterolemia., como presenta el paciente del caso
clnico.

El SN tiene una incidencia de 3 casos nuevos anuales por 100.000 adultos. Es

una forma rara de manifestacin de la enfermedad renal comparada la
disminucin de la funcin renal o la microalbuminuria que aparecen como
complicaciones de enfermedades sistmicas, como la diabetes y la
hipertensin arterial.

Los pacientes con SN pueden presentar diversos sntomas que reflejan el

proceso inicial o con una de las muchas complicaciones sistmicas del
sndrome. Aunque el SN es relativamente comn en la prctica nefrolgica,
solo se ve en raras ocasiones en la atencin primaria o secundaria. Esto puede
deberse al retraso o al error diagnstico, especialmente por enfermedades con
sntomas similares.

Existe una gran variedad de enfermedades primarias glomerulares y

enfermedades secundarias que pueden ocasionar el sndrome.

El proceso patolgico principal del SN de cualquier etiologa es el aumento de

las permeabilidad glomerular a las molculas grandes, principalmente la
albmina, pero tambin a otras protenas plasmticas. La proteinuria provoca
un descenso del el nivel de albmina srica mientras que el hgado no es
capaz de aumentar la sntesis de albmina para compensar la prdida urinaria
de protenas. La albuminemia disminuye dando lugar a la formacin de
edemas. El edema intersticial se produce como resultado de una disminucin
de la presin osmtica por la prdida urinaria de albmina o por la retencin
primaria de sodio .

La proteinuria mayor a 3.5 g/24 h es el principal componente de este sndrome,

sin embargo el trmino proteinuria nefrtica no es sinnimo de sndrome
nefrtico ya que dependiendo de factores diversos como el tiempo de
evolucin, estado nutricio, funcin heptica, etc. la hipoalbuminemia y el edema
pueden estar ausentes.3,4 Inicialmente, la funcin renal se encuentra
conservada y con excepcin de la enfermedad de cambios mnimos sta tiende
a deteriorarse a un ritmo variable que depende del grado de proteinuria
(mientras mayor sta, el deterioro de la funcin renal es ms rpido), el tiempo
de evolucin de la misma y la patologa subyacente.1,3 En condiciones
normales, la excrecin urinaria de protenas es menor a 150300 mg/24 h (< 30
mg/ 24 h de albmina, < 10 mg/24 h de protenas de bajo peso molecular que
se filtran libremente y < 60 mg/24 h de protenas tubulares [TammHorsfall e
inmunoglobulinas]).2,3,5 Diversas situaciones No patolgicas pueden
ocasionar proteinuria Fisiolgica que se caracteriza por ser Transitoria y de
poca Magnitud (usualmente < 1 g/24 h) en Ausencia de hipertensin y/o
hematuria; tal es el caso de la proteinuria ortosttica y la funcional observada
durante episodios de fiebre o ejercicio intenso.26 Por lo tanto, la proteinuria
persistente mayor a 150300 mg/24 h se considera patolgica y constituye el
sello distintivo del dao glomerular.5,6 Patogenia En la actualidad, se considera
a la barrera de filtracin glomerular como la membrana biolgica ms compleja
con una impermeabilidad casi total a la albmina y dems protenas de alto
peso molecular (> 40 kD).2,6 Tal permeabilidad selectiva para el tamao, carga
y configuracin molecular es el resultado de la interaccin compleja entre las
clulas epiteliales viscerales (podocitos), los diafragmas en hendidura de stos,
la membrana basal glomerular y los glucosaminoglicanos en la superficie de las
fenestras propias del endotelio vascular del capilar glomerular.6 As pues, el
dao o disfuncin de alguno de estos componentes da como resultado
proteinuria, aun cuando el resto de la barrera de filtracin se encuentre ntegra.
Esto explica el por qu diferentes mecanismos de lesin glomerular en
patologas muy distintas se manifiestan como proteinuria: la microangiopata
diabtica o la endoteliosis de la preeclampsia, las podocitopatas que daan
especficamente a las clulas epiteliales viscerales, defectos genticos del
diafragma en hendidura como en el sndrome nefr- tico congnito de la
variedad finlandesa, y/o las patologas del colgeno que afectan la membrana
basal glomerular (Enfermedad de Alport).La proteinuria mayor a 3.5 g/24 h es
el evento desencadenante de las alteraciones descritas del sndrome nefrtico:
edema, dislipidemia, estado de hipercoagulabilidad y mayor susceptibilidad a
infecciones

El edema en el sndrome nefrtico por lo menos tiene dos mecanismos

distintos. Uno atribuible a la hipoalbuminemia, que es ms frecuente en nios y
se asocia a un estado de deplecin de volumen plasm- tico y otro en
adultos donde predomina la disfuncin tubular, prdida de la natriuresis,
retencin de sodio y expansin del volumen plasmtico. Ambos casos se
muestran en la figura 1. En el primer caso, la hipoalbuminemia condiciona un
descenso de la presin onctica plasmtica y la consecuente fuga de l- quido
al intersticio, as como disminucin del volumen circulante efectivo. Este
infrallenado conduce a la retencin de sodio y agua mediados por la
activacin del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y la
hormona antidiurtica. En vista de la baja presin onctica del plasma
sanguneo, el agua retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo as un
estado constante de deplecin de volumen, cerrando as el crculo vicioso.7
En el segundo mecanismo o del sobrellenado existe un estado de resistencia
tubular al efecto de los pptidos natriurticos, lo que favorece la retencin de
sodio con la consecuente expansin de volumen e inhibicin SRAA. Esta
expansin de volumen en asociacin con la baja presin onctica condiciona
fuga de lquido al intersticio y la formacin de edema

En el sndrome nefrtico existe una depuracin excesiva de diferentes

protenas plasmticas como son las lipoprotenas de alta densidad (HDL) y la
Lecitin Colesterol Aciltranferasa (LCAT), la cual se encuentra involucrada en la
sntesis de las primeras. Adems, debido al efecto de la baja presin onctica
del plasma la sntesis heptica de lipoprotenas de baja densidad (LDL) se
encuentra incrementada, lo mismo que la actividad de la 3hidroxi, 3
metilglutaril Co A reductasa (HMGCoAr), enzima limitante en la sntesis de
colesterol. Contrariamente, la actividad de la lipoprotein lipasa (LPL) endotelial
disminuye, por lo que la tasa de degradacin de VLDL y quilomicrones es
mucho menor, favorecindose el cmulo de triglicridos9 (Figura 1). En la
actualidad existe evidencia sobre el impacto negativo de la dislipidemia
resultante no slo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular sino tambin
en la progresin de la enfermedad renal crnica. As pues, hay evidencia que
relaciona de manera independiente los niveles sricos de colesterol y
triglicridos con el desarrollo y progresin de la enfermedad renal crnica.

Al igual que el resto de las protenas plasmticas filtradas y eliminadas por va

renal, aqullas involucradas en la cascada de la coagulacin se ven tambin
afectada. Conforme evoluciona el sndrome nefrtico, se establece
desequilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes debido a la
filtracin de antitrombina III y factor de von Willebrand (entre otros), as como
niveles elevados de fibringeno (ya que ste, debido a su peso molecular, no
se filtra libremente). Adems, existe una mayor tendencia a la agregacin
plaquetaria que puede verse agravada por la hemoconcentracin secundaria a
la deplecin de volumen .En general se habla de que hasta el 10% de los
adultos y el 2% de los nios presentan un episodio de trombosis durante el
curso del sndrome nefrtico, pudiendo ser tanto arterial como venosa, y se
presenta con mayor frecuencia en la glomerulopata membranosa (hasta en el
30% de los casos).1,3,12 Actualmente, el nico marcador que habla de un
riesgo incrementado para desarrollar un evento tromb- tico que justifique
anticoagulacin profilctica es la albmina srica menor a 2 g/dL.

Etiologa : De los sndromes glomerulares el nefrtico tiende a ser el ms

frecuente y en la poblacin adulta la nefropata diabtica es con mucho la
principal causa de ste. Diferentes glomerulopatas primarias son responsables
en la mayora de los casos de sndrome nefrtico en poblacin no diabtica y
su frecuencia vara de acuerdo al grupo etario. As pues, la glomerulopata
membranosa tiende a ser ms frecuente a partir de los 60 aos y es rara en la
poblacin infantil por el contrario, es en este grupo etario donde la enfermedad
de cambios mnimos se presenta con mayor frecuencia. En los ltimos 20 aos
se ha observado un aumento en el nmero de casos de glomeruloesclerosis
focal y segmentaria, superando incluso en frecuencia a la glomerulopata
membranosa, la cual ha seguido un comportamiento contrario.

Evaluacin del paciente con sndrome nefrtico

El objetivo es evaluar el estado clnicopara detectar complicacionesy

formular los diagnsticos diferenciales de causas primarias o secundarias del
sndrome.

Diagnstico La evaluacin inicial del paciente con sndrome nefrtico incluye

diferentes estudios de laboratorio cuya finalidad es establecer una causa
primaria o secundaria (enfermedad sistmica, frmacos, drogas, etc.). Como se
ha mencionado ya, la proteinuria es la manifestacin cardinal del sndrome
nefrtico y, por tanto, el primer dato a investigar ante la sospecha diagnstica.
La recoleccin de orina de 24 horas constituye el estndar de oro para la
evaluacin cuantitativa de proteinuria; desafortunadamente, con frecuencia la
recoleccin de orina representa una molestia para el paciente y/o su cuidador
y, al no ser raro encontrar especmenes mal recolectados, el m- dico tratante
debe determinar si la muestra es adecuada o no mediante el contenido de
creatinina de la muestra . Es por esto que la determinacin de pro teinuria y
creatinuria en una muestra aislada o ndice proteinuria/creatinuria constituye un
marcador til (pero no sustituto) para cuantificar la proteinuria con una
confiabilidad cercana a la recoleccin de 24 horas. El anlisis microscpico del
sedimento urinario de un paciente con sndrome nefrtico puro se caracteriza
por la presencia de cuerpos ovales o gotas de grasa propios de la lipiduria.
La intensidad de la hipoalbuminemia vara en funcin de la capacidad sinttica
del hgado y su estado nutricio, de tal forma que no es raro encontrar pacientes
con albmina srica normal o ligeramente baja en etapas tempranas.4 A
medida que la magnitud de proteinuria incrementa, la dislipidemia tiende a
empeorar. El perfil lipdico resultante se caracteriza por un incremento de
colesterol total, principalmente a expensas de LDL, hipertrigliceridemia con
aumento de IDL y VLDL, y niveles reducidos de HDL. Dependiendo de la
presentacin clnica y antecedentes mdicos, otros estudios complementarios
debern ser solicitados, como la determinacin de anticuerpos antinucleares,
ANCAs, medicin de niveles de complemento, serologa para hepatitis viral y
VIH, electroforesis de protenas, etc. La biopsia renal se reserva para pacientes
con sndrome nefrtico de causa no precisada y de reciente inicio. En la gran
mayora de los casos, esto es suficiente para distinguir entre una
glomerulopata primaria o secundaria y definir el tratamiento adecuado.
Igualmente, de acuerdo a los hallazgos histopatolgicos, es posible establecer
el pronstico de la funcin renal. Los especmenes obtenidos son procesados
para su anlisis por microscopia de luz e inmunofluorescencia y, dependiendo
de la sospecha diagnstica, microscopia electrnica

Tratamiento del sndrome nefrtico

Tratamiento del edema

No existen guas o estudios aleatorizados sobre este tema. La causa

subyacente del edema es la retencin de sodio pero el proceso por el cual se
llega a esto es complejo, controvertido y no del todo conocido. La base del
tratamiento es crear un balance negativo de sodio mediante la restriccin
dietaria de sodio (<3 g/da) y agua (1,5 litros/da) y el tratamiento diurtico.

Se recomienda disminuir el edema lentamente, a razn de 0,5-1 kg/da, porque

la diuresis muy forzada puede provocar desequilibrio electroltico, insuficienca
renal aguda y tromboembolismo, como resultado de la hemoconcentracin.

Los ms usados son los diurticos de asa como la furosemida pero la

absorcin del frmaco puede estar afectada por el edema de la pared intestinal
lo que hace que en casos refractarios deba recurrirse a la va intravenosa. Los
diurticos comunes se unen a las protenas de manera que su accin puede
estar afectada por la proteinuria intensa una vez que han pasado los
glomrulos.
Con frecuencia se agregan tiazidas o diurticos ahorradores de potasio para
tratar de mejorar la escasa respuesta que a veces hay a los diurticos de asa.
Ambos tipos de diurticos tienen una accin sinrgica por inhibicin distal de la
reabsorcin de sodio.

La indicacin de albmina intravenosa tiene como objeto mejorar la diuresis y

probablemente acte aumentando la llegada del diurtico hasta su sitio de
accin y expandiendo el volumen plasmtico. Suele usarse en los pacientes
hipotensos que no han respondido al tratamiento tradicional. Sin embargo, no
hay trabajos que avalen su uso y puede tener efectos adversos importantes
como la anafilaxia, la hipertensin y el edema pulmonar.

La proteinuria es uno de los factores pronsticos adversos importantes por la

progresin hacia la insuficiencia renal terminal en la nefropata crnica. Uno de
los objetivos principales del tratamiento del SN, la reduccin de la proteinuria,
puede lograrse con el tratamiento de la patologa subyacente, pero suelen
requerirse medidas adicionales. Las estrategias para disminuir la proteinuria
tambin ayudan a corregir el edema.

Varios estudios aleatorizados y controlados y metaanlisis han comprobado

que la modificacin de la presin arterial mediante un inhibidor de la enzima
convertidota de angiotensina, solo o combinado con un antagonista de los
receptores de angiotensina II, es un tratamiento fundamental.

La proteinuria puede ser reducida sin modificaciones de la presin arterial; el

tratamiento combinado permite reducir la proteinuria con ms eficacia que los
agentes administrados en monoterapia. La indicacin de estos agentes implica
el control de los electrolitos plasmticos y el mximo de su efecto
antiproteinrico puede requerir varias semanas para manifestarse.

Los tratamientos ms antiguos, como las dosis elevadas de antiinflamatorios no

esteroides, tienen efectos colaterales importantes y en la actualidad rara vez
son utilizados. En ciertos casos de proteinuria incontrolable e incapacitante,
con complicaciones como la disfuncin renal y la desnutricin, pueden ser
necesarias la nefrectoma uni o bilateral o la embolizacin renal, aunque en la
prctica es raro llegar a esta situacin.

La hiperlipidemia del SN ocurre a expensas del aumento del colesterol LDL y

los triglicridos, junto con alteraciones en las concentraciones del colesterol
HDL. La mayor cantidad de cuadros cardiovasculares en los pacientes
nefrticos podra estar relacionada con las anormalidades de los lpidos.

No hay estudios prospectivos al respecto y un metaanlisis comprob que el

efecto protector de las estatinas sobre la progresin del dao renal es escaso.
Muchos pacientes remiten espontneamente o con el tratamiento. La mejora
de la proteinuria mejora o resuelve la dislipidemia.
Enfermedad glomerular primaria:La mayora de los SN es ocasionada por
enfermedades glomerulares primarias. Hace 30 aos atrs, la causa primaria
ms comn era la nefropata membranosa. La incidencia de otras
enfermedades glomerulares, particularmente la glomeruloesclerosis
segmentaria focal, ha ido en aumento y mostrado ms diferencia racial. La
nefropata membranosa es la causa ms comn en personas de raza blanca,
mientras que la glomeruloesclerosis segmentaria focal lo es ms en personas
de raza negra (50-57% de los casos).

El trmino glomerulonefritis (GN) se emplea para designar las enfermedades

que afectan a la estructura y funcin del glomrulo, aunque posteriormente se
pueden ver implicadas las dems estructuras de la nefrona. Hablamos de GN
primarias cuando la afectacin renal no es la consecuencia de una enfermedad
ms general y las manifestaciones clnicas estn restringidas al rin, y de GN
secundarias cuando la afectacin est en el seno de una enfermedad
sistmica: lupus, diabetes, etc.

ETIOLOGA
Las GN primarias son enfermedades de base inmunolgica aunque en la
mayora se desconoce el antgeno o causa ltima de la enfermedad. La
inmunidad desempea un papel fundamental en el desencadenamiento de
muchos tipos de lesiones glomerulares. En algunos casos la activacin
inespecfica de la inflamacin puede causar o agravar el dao glomerular.
Tambin microorganismos infecciosos pueden desencadenar respuestas
inmunes anmalas o frente a antgenos microbianos. Por ltimo, los factores
genticos pueden ser causa de nefropata glomerular pero tambin pueden
influir sobre la predisposicin al desarrollo de lesin glomerular, sobre la
progresin de la misma o sobre la respuesta al tratamiento

EPIDEMIOLOGA
Segn datos del registro espaol de GN con datos de biopsia renales del
periodo 1994-2014 y ms de 18.800 biopsias, la nefropata IgA (13,4%), la
glomerulosclerosis segmentaria y focal (7,9%) y la GN membranosa
(7,2%) constituyen casi la mitad de la patologa renal biopsiada El sndrome
nefrtico (SN) es la forma clnica ms frecuentemente biopsiada (31,8%)
aunque en pacientes mayores de 65 aos se iguala a la insuficiencia renal
aguda. Por edades, la nefropata por lesiones mnimas sigue siendo la
patologa ms frecuente en menores de 15 aos (23,2%) y las GN rpidamente
progresivas en sujetos mayores de 65 aos (16,8%)

CLASIFICACIN

Las GN primarias son entidades muy heterogneas tanto por su etiologa como
por su evolucin. No es posible hacer una clasificacin nica que permita
diferenciar las GN en grupos homogneos. De acuerdo a datos evolutivos,
histolgicos y clnicos podemos clasificar las GN en diversos tipos.
Segn su evolucin:
Aguda: comienza en un momento conocido y habitualmente con
sntomas claros. Suele cursar con hematuria, a veces proteinuria,
edemas, hipertensin (HTA) e insuficiencia renal (IR).
Subaguda: suele tener un comienzo menos claro y con un deterioro de
funcin renal progresivo en semanas o meses, sin tendencia a la
mejora.
Crnica: independientemente del comienzo tiende a la cronicidad en
aos. Suele cursar con hematuria, proteinuria, HTA e IR con evolucin
variable a lo largo de los aos pero con tendencia a progresar una vez
que se instaura el dao.

Segn la histologa:
Es la clasificacin ms utilizada y aporta informacin pronstica de utilidad. Las
diferentes enfermedades glomerulares pueden compartir las manifestaciones
clnicas lo que dificulta el diagnstico y explica el papel decisivo que
desempea la biopsia. En este sentido, adems, la biopsia renal permite al
clnico no solo disponer de un diagnstico para aplicar un tratamiento
especfico, sino detectar el tipo de lesin aguda o crnica que puede no
sospecharse por la historia clnica. La presencia de lesiones ms crnicas,
potencialmente no reversibles, puede evitar tratar lesiones con pocas
probabilidades de responder .

GN proliferativas: aumento del nmero de algunas clulas glomerulares.

GN mesangial: GN mesangial IgA, GN mesangial IgM.

GN membrana-proliferativa o mesangiocapilar.
GN postestreptoccica o endocapilar difusa.
 GN extracapilar.

GN no proliferativas: sin aumento del nmero de clulas de los glomrulos.

Nefropata por cambios mnimos.

Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
GN membranosa o extramembranosa.

Segn la clnica:
La expresin clnica de las GN es el resultado de la combinacin de hematuria
(macro o microscpica), proteinuria (con o sin SN) e IR en los casos en los que
se produce bien aguda (sndrome nefrtico) o crnica. La HTA se asocia en 1/3
de los casos. De acuerdo a los datos clnicos podemos clasificar las GN segn
6 patrones:
Alteraciones urinarias asintomticas: analticamente se manifiesta como
hematuria microscpica y/o proteinuria nunca >3g/da
Hematuria macroscpica: brotes de hematuria macroscpica sin
cogulos que tpicamente pueden coincidir con infecciones
intercurrentes. Entre los brotes el sujeto suele estar asintomtico salvo
que puede persistir hematuria microscpica y/o proteinuria leve-
moderada.
Sndrome nefrtico: la presencia de proteinuria > 3.5 g/da en adultos y
>40 mg/h/m2 en nios, con hipoalbuminemia [5] [6].
Sndrome nefrtico: cuadro clnico agudo caracterizado por oliguria,
hematuria, proteinuria generalmente <3g/da, edema e HTA.
GN rpidamente progresiva: se caracteriza por la aparicin gradual de
proteinuria, hematuria e IR que progresa en un periodo de das o
semanas.
GN crnica: se caracteriza por anomalas urinarias persistentes
(hematuria microscpica), deterioro lento y progresivo de la funcin renal
y proteinuria moderada o intensa. El tiempo de progresin hacia la IR
terminal es variable.
Glomerulonefritis membranosa

Es la causa ms frecuente de SN en el adulto (25-30%). Es una glomerulopata

poco frecuente en nios; su pico de incidencia se encuentra en la 4-5 dcada
de la vida con ms frecuencia en varones

La nefropata membranosa (NM) constituye una de las causas ms frecuentes

de sndrome nefrtico en sujetos adultos y ancianos, mientras que en nios y
adolescentes es rara. La incidencia se sita en unos 5-10 casos por milln de
poblacin y ao. Es una enfermedad causada por antgenos especficos y
anticuerpos dirigidos contra ellos, que se depositan en la cara externa de la
membrana basal glomerular. Clsicamente se han diferenciado dos grandes
subtipos de NM, las NM primarias idiopticas (NMI) y las NM secundarias. En
las primeras, el antgeno responsable era desconocido y no exista una
enfermedad frmaco relacionado con el desencadenamiento del cuadro,
mientras que en las segundas el proceso era causado por enfermedades
sistmicas, tumores, infecciones frmacos diversos. En los ltimos aos se
ha logrado identificar el antgeno podocitario contra el que se desencadena el
proceso de formacin de anticuerpos (autoinmunidad) en un 60-75% de los
casos de NMI.

ETIOLOGA Y PATOGENIA

La bsqueda del antgeno responsable de los casos primarios o idiopticos ha

sido infructuosa durante muchos aos. El grupo de Ronco fue el primero en
demostrar la participacin decisiva de un antgeno podocitario (neutral-
endopeptidasa) en un caso de NM infantil aunque los casos de NMI atribuibles
a este mecanismo son muy raros. Ms recientemente, se ha demostrado que
otra protena podocitaria, el receptor de la fosfolipasa A2 del tipo M (PLA2R en
sus siglas en ingls) constituye el antgeno responsable de un 70-80% de las
NMI . Los anticuerpos formados contra esta protena (IgG4 principalmente)
atraviesan el capilar glomerular y se unen a la protena a lo largo de la vertiente
externa, o subepitelial, de la pared capilar, formando los tpicos depsitos
subepiteliales. Dado que el PLA2R es un constituyente normal del podocito,
podemos considerar la NMI como una enfermedad autoinmune, al menos en
los casos debidos a la formacin de anticuerpos anti-PLA2R anti-PLA2R. Los
mecanismos que ponen en marcha estos procesos de autoinmunidad son
desconocidos. Estudios recientes han mostrado una base gentica, asociada a
determinados alelos HLA y a los genes que codifican PLA2R, que predispone a
la enfermedad .
La determinacin de anti-PLA2R ha supuesto un gran avance en el
diagnstico diferencial rpido de las NM, que permite distinguir las formas
primarias de las secundarias. La positividad de anti-PLA2R en un paciente
es fuertemente indicativa de su carcter primario, aunque un porcentaje de
NM secundarias puede tener tambin anti-PLA2R positivos (Tabla 1).

El sistema del complemento ejerce un papel patognico importante en esta

entidad. Los anticuerpos, una vez depositados en la pared del capilar
glomerular, activan dicho sistema. Los factores terminales del complemento
(C5-9) alteran la estructura podocitaria y distorsionan sus diafragmas de
hendidura, provocando la aparicin de proteinuria masiva

Histologa: Se observa engrosamiento global y difuso de la pared de los

capilares glomerulares, a veces no evidente en las fases iniciales, que
comienza por la formacin de agregados inmunes subepiteliales. Con
plata-metenamina se visualizan paredes capilares con imagen especular En
fases avanzadas puede observarse esclerosis glomerular de grado variable.
La celularidad del glomrulo suele ser normal. Por IF se objetivan depsitos
granulares difusos de IgG y C3.

Clnica: La forma tpica es el SN de comienzo insidioso en el 80% de casos.

A veces se presenta como slo proteinuria. La hematuria microscpica es
frecuente as como la HTA. Un 30% de casos se asocia con IR que puede
evolucionar a IR terminal. Debe valorarse siempre la posible presencia de
una causa identificable. Con frecuencia se asocia a trombosis de la vena
renal. La frecuencia de remisin espontnea es variable, en torno a un 25%,
siendo ms alta en nios. La incidencia de IR terminal es de un 35% a los
10 aos. Es difcil predecir la evolucin pero los factores pronsticos son:
proteinuria importante persistente (> 8g/da), la presencia de IR y el grado
de fibrosis tbulo-intersticial en el momento del diagnstico. La edad
avanzada, el sexo masculino y la presencia de HTA tambin pueden influir.

En el 80% de los casos la NM se presenta con un sndrome nefrtico

completo (proteinuria >3.5 g/24h, hipoalbuminemia, hiperlipidemia) .
La mayora de los casos, por tanto, son diagnosticados con relativa presteza,
porque el paciente percibe el edema tpico del sndrome nefrtico. En el resto
de los casos se detecta proteinuria no nefrtica y el diagnstico puede
retrasarse considerablemente por la ausencia de sntomas. Aunque la
presencia de microhematuria es relativamente frecuente, la hematuria
macroscpica es muy rara y obliga a descartar la presencia de trombosis de las
venas renales o tumores urolgicos.

Las manifestaciones clnicas y complicaciones son las de un sndrome nefrtico

(edema, hiperlipidemia, hipercoagulabilidad). Las trombosis venosas y, en
ocasiones, el tromboembolismo pulmonar consecuencia de la
hipercoagulabilidad pueden ser la primera manifestacin clnica. El edema
suele instaurarse de manera menos progresiva aunque existe una gran
variabilidad.

Analticamente, los pacientes muestran las anomalas caractersticas del

sndrome nefrtico (hiperlipidemia, hipoalbuminemia y descenso de protenas
totales). Los niveles de complemento srico son normales.

En el momento del diagnstico, la mayora de NM presenta una funcin renal

normal y la tensin arterial suele ser tambin normal. La aparicin de
hipertensin arterial suele relacionarse con el desarrollo de insuficiencia renal
crnica. Los casos con proteinuria masiva e hipoalbuminemia grave pueden
presentar un deterioro progresivo de funcin renal en los primeros meses de
curso clnico. Adems, como en todos los tipos de sndrome nefrtico grave,
pueden desencadenarse episodios de fracaso renal agudo reversible, por dosis
excesivas de diurticos uso de bloqueantes del sistema renina-angiotensina-
aldosterona en pacientes con inestabilidad hemodinmica secundaria a la
hipoalbuminemia. En los casos ms graves puede detectarse la presencia de
glucosuria renal y otras manifestaciones de tubulopata , lo que probablemente
se deba a tubulotoxicidad directa de la proteinuria masiva.

Los pacientes con proteinuria no nefrtica presentan, en su mayora, una

evolucin favorable, con funcin renal estable y sin hipertensin . En algunos
casos, la proteinuria puede aumentar hasta el desarrollo de un sndrome
nefrtico completo, pero por otra parte la aparicin de remisiones espontneas
es ms frecuente que en los pacientes con sndrome nefrtico.

Entre los pacientes con sndrome nefrtico, se pueden distinguir tres modos
diversos de evolucin: aparicin de remisin espontnea, persistencia del
sndrome nefrtico con funcin renal conservada y persistencia del sndrome
nefrtico con deterioro progresivo de funcin renal.

La aparicin de remisiones espontneas es una caracterstica clave en la NM,

observable en un 30-45% de los casos .Se entiende por remisin espontnea
la desaparicin del sndrome nefrtico con mantenimiento de la funcin renal,
en ausencia de tratamiento con corticosteroides o cualquier tipo de tratamiento
inmunosupresor. Las remisiones se definen como parciales cuando la
proteinuria disminuye por debajo del lmite nefrtico (3.5 g/24 h) pero contina
siendo superior a 0.3 g/24h (algunos autores prefieren situar el lmite en 0.5
g/24h) y completas cuando la proteinuria se estabiliza por debajo de 0.3 g/24h.

La frecuente aparicin de remisiones espontneas es un hecho conocido desde

las primeras descripciones de la NM. Las mujeres y los enfermos con escasa
proteinuria tienen una probabilidad mayor de remisin espontnea, as como
los pacientes con funcin renal completamente preservada. En un estudio
multicntrico espaol reciente, que revis la evolucin a largo plazo de ms de
300 casos de NM con sndrome nefrtico que no haban sido tratados con
corticosteroides u otros inmunosupresores [15], se confirmaron estos datos,
pero se observ tambin que la aparicin de remisin espontnea puede verse
en pacientes con graves proteinurias al comienzo de la enfermedad . As, un
26% de los pacientes con proteinurias iniciales > 8 g/24h y un 21% de los
casos con ms de 12 g/24h desarrollaron estas remisiones en ausencia de
tratamiento inmunosupresor. Como se observa en la (Tabla 4), un elevado
porcentaje de los enfermos que desarrollaron remisin espontnea recibieron
tratamiento con IECA o ARB. Otros aspectos interesantes a destacar son que
la gran mayora de remisiones aparecieron en los primeros dos aos de la
enfermedad y que la proteinuria no desapareci abruptamente, sino que mostr
un descenso gradual. Los factores que significativamente predijeron una
remisin espontnea fueron la funcin renal y la cuanta de la proteinuria en el
momento del diagnstico de la enfermedad, el tratamiento con IECA ARB y la
reduccin de ms de un 50% de la proteinuria basal durante el primer ao de
evolucin. El pronstico a largo plazo de los enfermos con remisin espontnea
completa o parcial fue excelente, con muy escasas recadas (6%) y una
supervivencia renal del 100%. No se conocen los mecanismos implicados en
estas remisiones espontneas.

Por el contrario, un 15-20% de los casos presenta un curso clnico agresivo,

con proteinuria masiva y un rpido declinar (a lo largo de los primeros 12-24
meses de evolucin) de la funcin renal . Es importante diferenciar estos casos
de evolucin agresiva, de los casos de fracaso renal agudo por factores
reversibles, como puede ser el uso excesivo de diurticos o factores
funcionales sobreaadidos al proceso (hipotensin, deplecin de volumen). El
pronstico de los casos agresivos, en ausencia de tratamiento, es
malo ,aunque algunos presentan remisiones espontneas de la proteinuria
seguidas de una estabilizacin mejora de la funcin renal

Finalmente, el resto de pacientes (40-60%) presenta un sndrome nefrtico

mantenido, sin desarrollar remisin espontnea ni deterioro de funcin renal.
Aunque esta situacin puede persistir aos, el pronstico renal es malo en caso
de no remitir el sndrome nefrtico, y el enfermo est expuesto a las
complicaciones tpicas del sndrome nefrtico: trombosis venosas o un mayor
riesgo de accidentes cardiovasculares por la persistente dislipemia.

El conocimiento de estas variables evolutivas de la enfermedad es clave para

un correcto manejo de los pacientes con NM y para la prescripcin de
tratamientos inmunosupresores.

ANATOMIA PATOLGICA

La NM se caracteriza por un engrosamiento uniforme y difuso de la pared de

los capilares glomerulares, sin proliferacin celular asociada. El engrosamiento
es debido a la presencia de depsitos de complejos inmunes a lo largo de la
pared capilar. La microscopa ptica revela, con las tinciones apropiadas (plata)
unas imgenes muy caractersticas de la enfermedad, las llamadas pas
spikes en su expresin inglesa (Figura 1). Se trata de prolongaciones
espiculares de la membrana basal hacia el exterior que tratan de englobar los
depsitos inmunes. Se distinguen cuatro estadios anatomopatolgicos de la
NM: en el estadio I, se observan los depsitos de inmunocomplejos, pero la
pared capilar es an normal, sin engrosamiento o con un mnimo
ensanchamiento difcil de diferenciar de la normalidad ptica. En el estadio II,
son ya evidentes el engrosamiento de la pared capilar glomerular y las pas o
spikes en las tinciones con plata. En el estadio III, las prolongaciones de la
membrana basal han logrado ya rodear los inmunocomplejos y las paredes
capilares muestran un claro engrosamiento y desestructuracin. Finalmente, en
el estadio IV se observa una esclerosis avanzada, tanto de numerosos
glomrulos como del tbulointersticio.

Es importante sealar que los estadios anatomopatolgicos tienen una pobre

correlacin con el pronstico y con la respuesta al tratamiento, a excepcin de
la fibrosis tbulointersticial

Por otra parte, en el estadio I, la microscopa ptica no permite la diferenciacin

con otras causas de sndrome nefrtico, como las lesiones mnimas. Es
necesaria la inmunofluorescencia, que muestra depsitos de IgG y C3 a lo
largo de la pared capilar, y la microscopa electrnica, cuyo hallazgo
caracterstico es la presencia de depsitos electrn-densos distribuidos
homogneamente por la vertiente subepitelial de todos los glomrulos

Los datos histolgicos que deben orientar hacia la sospecha de una NM

secundaria , como son la presencia de marcadores de activacin de la va
clsica del complemento, la presencia de inmunocomplejos en mesangio o
subendotelio, adems de los tpicos depsitos subepiteliales, y la
predominancia de IgG1-3 en lugar de la IgG4 caracterstica de la NMI.

Manejo de Glomerulonefritis membranosa

Tratamiento conservador. Perodo de observacin sin tratamiento

inmunosupresor
Las recientemente publicadas guas KDIGO sobre tratamiento de las
enfermedades glomerulares recomiendan la instauracin de tratamiento
inmunosupresor solamente en aquellos pacientes que mantienen
proteinuria nefrtica tras un perodo de observacin de al menos 6
 meses y siempre que la proteinuria no tenga una clara tendencia a la
disminucin durante dicho perodo. En esta fase de observacin deben
instaurarse una serie de medidas conservadoras encaminadas a
disminuir los riesgos del sndrome nefrtico, disminuir el edema o
facilitar la aparicin de remisiones espontneas como los IECA
ARB .De este periodo de observacin deberan excluirse aquellos
pacientes en los que se observa un progresivo deterioro de funcin renal
(incremento de la creatinina >30% del valor basal durante los primeros
6-12 meses de evolucin), los que presentan complicaciones causadas
por el sndrome nefrtico (por ejemplo tromboembolismo pulmonar) o los
casos con hipoalbuminemia extrema
Durante el perodo de observacin los pacientes deberan seguir una
dieta sin sal y recibir diurticos (tiazidas, furosemida, antialdosternicos)
en las dosis y combinaciones requeridas para disminuir el edema y
permitir una vida normal. El tratamiento con IECA ARB, adems de su
indicacin en pacientes hipertensos, disminuye la cuanta de la
proteinuria y facilita la aparicin de remisiones espontneas, como se
coment anteriormente. Sin embargo su uso debe de ser cauteloso,
particularmente en enfermos sin hipertensin o con un volumen
circulante efectivo comprometido por hipoalbuminemia severa.
La combinacin de corticosteroides y ciclofosfamida o clorambucil,
administrados de forma cclica durante 6 meses (meses 1, 3 y 5,
corticosteroides; meses 2, 4 y 6, el agente alquilante) se conoce como
pauta o esquema de Ponticelli . Estudios multicntricos liderados por
este autor han demostrado de manera concluyente la efectividad de este
tratamiento, cuando se compara con el manejo exclusivamente
conservador. En base a esta evidencia, las guas
KDIGO [24]recomiendan el esquema cclico de Ponticelli como la
primera opcin teraputica en la NM. La tasa de remisiones completas o
parciales alcanza el 70-80% de casos y el efecto favorable del
tratamiento se ha demostrado con seguimientos prolongados. Los
efectos secundarios pueden ser, no obstante, graves. El equipo de
Ponticelli demostr en otro estudio prospectivo que la ciclofosfamida
conllevaba un menor nmero y gravedad de complicaciones, por lo que
 se ha tendido a abandonar el uso de clorambucil. Medidas preventivas
como el trimetroprin-sulfametoxazol para prevenir infeccin por
Pneumocystiis o bifosfonatos en pacientes con riesgo de osteoporosis
son necesarias. Algunos autores prefieren el uso paralelo, no cclico, de
los corticosteroides y agentes alquilantes , sin que existan estudios que
hayan comparado qu pauta es superior. Estudios prospectivos, por otra
parte, han mostrado que el tratamiento nico con corticosteroides, sin
agentes alquilantes, no es efectivo
Anticalcineurnicos
Estudios prospectivos randomizados han demostrado que tanto la
ciclosporina [29] como el tacrolimus son efectivos en la NM, induciendo
remisin completa o parcial en ms del 70-80% de casos. Algunos
estudios retrospectivos sugieren que el efecto favorable de los
anticalcineurnicos puede ser ms rpido y acompaado de menores
efectos secundarios que la pauta de Ponticelli, pero no se han realizado
estudios comparativos de suficiente duracin. La dosis inicial habitual de
ciclosporina es 3.5-5.0 mg/kg/d, acompaada de esteroides, mientras
que la de tacrolimus es 0.05-0.075 mg/kg/d y no necesita ir acompaada
de esteroides [30]. Las dosis subsiguientes de ambos frmacos deben
de ser ajustadas segn niveles sanguneos. La duracin recomendada
del tratamiento se sita en 12-18 meses y la suspensin debe ser
gradual.
Adems de su efecto inmunosupresor, los anticalcineurnicos ejercen un
efecto antiproteinrico directo sobre la estructura del podocito a travs
de su interaccin con la sinaptopodina
La principal limitacin en el uso de anticalcineurnicos en la NM es la
elevada tasa de recadas, cercana al 50%, que se observa al suspender
el frmaco. Estudios preliminares muestran que la administracin de
rituximab antes de iniciar la reduccin de tacrolimus puede disminuir
significativamente el nmero de recadas [32]. Existen estudios en
marcha para evaluar la eficacia de esta terapia secuencial con
tacrolimus-rituximab.

Rituximab
 Diversas series de casos tratados con rituximab, algunas de ellas con un
nmero importante de casos , muestran que el rituximab induce remisin
completa o parcial del sndrome nefrtico en un 50-60% de los casos,
con una buena tolerancia y con una tendencia al aumento en el nmero
de remisiones con un seguimiento ms prolongado [34]. Las dosis
empleadas han oscilado entre 375 mg/m2/semana en cuatro semanas
consecutivas o bien 1 2 dosis de 1 g. No existe una correlacin entre la
deplecin de linfocitos CD20 que el frmaco produce y la aparicin de
remisiones o recadas.
Aunque los datos acumulados en los ltimos aos son muy
prometedores, se requieren estudios controlados para demostrar de
forma concluyente el efecto favorable del rituximab, aislado o combinado
con otras terapias

Micofenolato
Estudios observacionales sugirieron la eficacia del micofenolato en la
NM . Sin embargo, el nico estudio controlado publicado hasta la
fecha no demostr que los enfermos tratados tuvieran un menor nmero
de remisiones que los controles tratados conservadoramente. Otros
estudios observacionales sugieren que el micofenolato puede jugar un
papel beneficioso en casos resistentes a otras terapias o que presentan
ya grados diversos, no avanzados, de insuficiencia renal pero se
requieren ms estudios con este tipo de pacientes.

BIOPSIA RENAL
TCNICA.

La biopsia renal percutnea dirigida con ecografa en tiempo real es, sin duda
la tcnica de eleccin en el momento actual tanto por su seguridad como por su
eficacia . Este procedimiento permite obtener material suficiente en ms del
95% de los casos, incluso en pacientes con disminucin importante del filtrado
glomerular .

La biopsia debe ser realizada por un mdico experimentado y nunca por

especialistas en periodo de formacin no supervisados
Los pasos ms importantes :El paciente debe estar en ayunas y tener canulada
una va venosa perifrica. Debe permanecer en decbito prono y colaborar con
los movimientos respiratorios. Es conveniente administrar atropina sc. y un
ansioltico oral para mejorar la colaboracin y evitar una reaccin vagal. Hay
que localizar el rin mediante ecografa, especialmente el polo inferior del
rin izquierdo donde habitualmente es ms fcil la puncin y hay menos
riesgos de lesin en otros rganos. Posteriormente hay que administrar
anestesia local y desinfectar la zona de puncin. Las sondas ecogrficas con
adaptador para la aguja permiten la visualizacin del rin en tiempo real y
permite guiar la progresin de la aguja. La puncin a ciegas no es
recomendable aunque se haya localizado la posicin renal en ecografa previa;
no obstante, a veces no se dispone de esta posibilidad y hay que guiarse por
mtodos indirectos, como las oscilaciones de una aguja de puncin lumbar con
los movimientos respiratorios al localizar la cpsula renal. Las denominadas
pistolas con disparo automtico que llevan incorporadas agujas ecognicas de
14-16G son las ms sencillas de utilizar, con menos riesgos y mayores
posibilidades de obtencin de material para un correcto diagnstico
histolgico Las agujas mas pequeas, de 20-22G, no son recomendables, dado
que no suelen obtener suficiente tejido renal. Hoy da las antiguas agujas
manuales tipo TruCut o la de Menghini han quedado completamente
desfasadas. En nuestra experiencia, la aguja Monopty (Bard) es fcil de
utilizar y obtiene material en la mayora de las ocasiones. Por otro lado y como
es lgico, hay que extremar las medidas de precaucin universales para evitar
contagios procedentes de pacientes infectados por virus C, VIH, B u otros
agentes. Es conveniente extraer al menos 2 cilindros renales y llevarlos
inmediatamente al laboratorio de Anatoma Patolgica e identificar si hay
glomrulos suficientes, es decir ms de 5 glomrulos en cada uno de ellos,
idealmente 10 o ms, ya que las muestras con menos glomrulos no son
capaces de detectar lesiones focales. En caso de que no haya material se debe
repetir la puncin siempre que el paciente pueda colaborar. No es
recomendable sobrepasar mas de 4 punciones. En los casos donde hay que
trasladar los cilindros a otro Hospital, hay que tener organizado con detalle la
forma de transporte. Para que la biopsia sea til es esencial el transporte del
material al laboratorio de Anatoma Patolgica, el muestreo y preservacin del
material, la eleccin de las tcnicas especiales y por supuesto el rigor y
exhaustividad en el informe del patlogo .Desgraciadamente, no siempre se
guarda muestra o no se puede hacer estudio con microscopio electrnico y
algunas biopsias, al menos en nuestro pas, se estudian de forma incompleta.
Segn los datos del Registro de Glomerulonefritis slo un 18% de las biopsias
tienen estudio completo mientras que la mayora, el 75%, tienen informe
convencional con ptico e inmunofluorescencia . Aunque muchas
enfermedades renales no requieren estudio ultraestructural, otras entidades
solo pueden ser diagnosticadas mediante esta tcnica. Una vez finalizada la
biopsia es conveniente que se inicie la cumplimentacin de un formulario con
los datos clnicos y analticos, como control interno de las biopsias de cada
Servicio. Tambin puede servir para enviar los datos al Registro de
Glomerulonefritis de la SEN, cuando se tenga el diagnstico definitivo.
Recientemente, se ha preconizado que, si es posible, se guarde material para
almacenar en un biobanco, de cara a futuras investigaciones y colaborar con
estudios multicntricos que incorporen tcnicas de biologa molecular [68].

COMPLICACIONES.

Aunque las ventajas son superiores a las desventajas, hay que tener en cuenta
las posibles complicaciones, que suelen oscilan alrededor del 8%, si bien las
complicaciones mayores son menores, entre 1-3%

La hemorragia es la complicacin ms importante . Para evitarla, es

imprescindible que el paciente guarde reposo y beba abundantes lquidos. Hay
que vigilar presin arterial y pulso y supervisar la zona de puncin y el color de
la orina. El paciente debe permanecer al menos 24 horas en el hospital, tras lo
cual puede ser dado de alta si no han aparecido complicaciones. Aunque se ha
descrito que se puede dar el alta en el mismo da [29], los datos no son
concluyentes y es ms prudente mantener, al menos en nuestra experiencia,
24 horas de hospitalizacin. Tambin es recomendable hacer ecografa de
control para detectar hematomas renales asintomticos, que obligaran a una
vigilancia mas estrecha.

Casi todos los pacientes tienen microhematuria tras la puncin renal y hasta un
12% de los pacientes tienen hematuria macroscpica que suele ser
autolimitada y cede con reposo en pocas horas. Si la hematuria es intensa se
pueden formar cogulos que pueden ocasionar uropata obstructiva. Cuando la
hemorragia se vierte al espacio retroperitoneal puede complicarse con
disminucin de la hemoglobina e hipovolemia. La ecografa urgente es
imprescindible ante la sospecha de complicaciones. En caso de hemorragia
activa el tratamiento con procedimientos endovasculares, con embolizacin
selectiva del vaso perforado resuelve los problemas de forma eficaz en la
mayora de las ocasiones. Alrededor de un 1% de los pacientes necesitan ser
transfundidos y un 0.1% precisan embolizacin selectiva o nefrectoma. No
obstante, la mortalidad es baja, inferior al 0,1%

Si la coleccin de sangre se almacena en la cpsula renal da lugar a

un taponamiento renal que cursa con hipertensin por estmulo del sistema
renina-angiotensina .

La fistula arteriovenosa silente es frecuente pero la mayora se resuelven de

forma espontnea. En casos graves ocasiona hematuria, hipotensin e
insuficiencia cardaca. El procedimiento diagnstico es la ecografa doppler y
su tratamiento es la embolizacin selectiva.
INDICACIONES BIOPSIA RENAL
REQUISITOS PARA REALIZAR UNA BUENA BIOPSIA RENAL

COMPLICACIONES DE BIOPSIA RENAL

Algoritmo
PAUTAS DE PONTICELI