INFECCINES TORCH

Definicin de sndrome
Es el conjunto de signos y sntomas caractersticos de una enfermedad producida por
infeccin congnita o adquirida, por diversos agentes etiolgicos como virales,
parasitarios, micticos que ocasionan signos que constituyen un estado patolgico y
caracterizan el cuadro clnico.

Los sndromes suelen denominarse mediante la caracterstica fundamental del estado

patolgico a que hacen referencia o bien mediante el nombre de su descubridor.

Qu es el sndrome de torch?
El sndrome de TORCH es una infeccin materna que afecta al feto en el periodo de
gestacin. El sndrome corresponde a un conjunto de sntomas y signos que presenta
tanto el feto como el recin nacido afectado por la infeccin congnita y que es
producida por una serie de agentes infecciosos: virales, parsitos y otros, que se han
agrupado bajo la sigla TORCH.

Esta sigla fue creada por Nehmias en 1971 para designar a este grupo de agentes
causales. Entre estos se cuentan: Toxoplasma gondii, virus Rubola, Citomegalovirus,
virus Herpes simplex y Otros (virus hepatitis B y C, retrovirus, enterovirus,
adenovirus, treponema pallidum, M. Tuberculosis, virus varicela-zoster, virus Epstein-
Barr, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana, cndida, etc.)

Las infecciones del feto y del neonato pueden surgir en diferentes momentos del
embarazo, desde la concepcin hasta el parto. Aquellas que aparecen prximas al
momento de la concepcin suelen destruir al cigoto.

EL SNDROME DE TORCH

Toxoplasmosis

Es la infeccin producida por el parsito protozoario intracelular Toxoplasma Gondii,

que se encuentra en la naturaleza y su hbitat ms comn es el intestino del gato.
Caractersticas

Esta parasitosis afecta a mamferos y aves pero sus huspedes definitivos son el gato
y otros felinos, los que eliminan heces contaminadas con quistes del protozoo.

Tambin se pueden infectar ovejas, cerdos y vacunos los que tienen quistes en
cerebro, miocardio y msculo esqueltico.

Presenta 3 formas: quiste tisular o hstico, que se encuentran en las carnes de vacuno
y cordero mal cocidas; ooquistes, forma infectante que se encuentra en las
deposiciones del gato; y trofozoitos.

Formas de Infeccin

Va oral, la madre se contagia al consumir carne cruda o mal cocida y al ingerir

alimentos contaminados con deposiciones de gatos (ooquistes) que pueden contaminar
agua y alimentos o a travs de la manipulacin de las heces por va mano-boca.

Va transplacentaria, el feto se infecta cuando la madre hace la primoinfeccin. El

feto es afectado, dependiendo la edad gestacional; en la primera mitad hay un 10% de
contagio, pero la enfermedad es mucho ms severa; en el ltimo trimestre la
transmisin es de 60-80%.

Va parenteral que se presenta en accidentes de laboratorio, transfusiones y en

trasplante de rganos.

Prevencin

No hay vacuna para su prevencin, que se basa en mantener a gatos alejados de la casa
y especialmente de la comida, y comer carne cocida.

Tratamiento

En la embarazada el tratamiento es con Espiramicina. En el neonato es con

Pirimetamina ms Sulfadiazina, a lo cual se agrega cido folnico, adems de realizar
control hematolgico por la posibilidad de anemia aplsica.
Rubeola

Es una enfermedad contagiosa de corta duracin, eruptiva, provocada por un virus

filtrante, muy peligroso para l bebe, si se infecta una embarazada.

Caractersticas

Es una enfermedad eruptiva que brota a los 20 das de contagio con fiebre, unas
veces semejante al sarampin, se inflaman lo ganglios de cuello, axila, ingle, nuca, dolor
de cabeza, falta de apetito, cansancio, la erupcin dura de uno a dos das, Es una
enfermedad benigna en nios y deja inmunidad permanente.

Formas de infeccin

La mujer embarazada se infecta con el virus, si en infancia no ha padecido la

enfermedad y si en el transcurso de su embarazo se contamina con la enfermedad. Se
conoce que el embrin se ve afectado entre el 2do y 3er mes de gestacin, la placenta
que cubre al feto funciona como un nexo entre la madre y el nio, como una red de
vasos sanguneos; en ella se sita el centro de suministro de oxgeno y alimento, que
recibe el nio a travs del cordn umbilical. Al cabo de una hora de ingerir cualquier
alimento la madre, el feto ha recibido las materias que necesita para su alimentacin y
desarrollo. Es as como la placenta trabaja como un filtro, es por ello que al estar en
contacto con alguien que padece la rubeola, la placenta no puede filtrar el virus y la
embarazada puede contagiarse y determinar lesiones graves en el feto, como
anomalas congnitas, defectos cardiacos, retraso mental, sordera y cataratas.

Algunas veces la incidencia de estas malformaciones estn elevadas que los mdicos
recomiendan el aborto teraputico, si es que no se produce un aborto espontaneo
como consecuencia de la enfermedad. Pasado el 4to mes de gestacin es raro que la
rubeola origine anomalas congnitas en el futuro beb.

Prevencin

Conviene que la nia padezca la rubola antes de llegar a la edad de la procreacin, a

los que no hayan padecido, al llegar a la pubertad, se le podr administrar pronto una
vacuna antirrubolica altamente eficaz.

Proteger a la embaraza hasta el 4to mes de cualquier contagio o contaminacin, si

acaso no ha padecido la enfermedad rubola en su infancia.
Tratamiento

Si bien en la niez la enfermedad es benigna y deja inmunidad permanente. No sucede

con la embarazada si se ha producido contacto, el mdico toclogo determinar
inmediatamente las medidas adecuadas para evitar mayores daos y se aislara a la
infectada. A las mujeres embarazadas que han tenido contacto con la rubola se les
administra gammaglobulina, en la rubola congnita no hay tratamiento solo se
disponen de medidas de sostn.

Esta enfermedad en los nios causa muy pocas complicaciones que no precisan de
ningn tratamiento.

Citomegalovirus

Es un virus comn que infecta a la mayora de las personas en algn momento en sus
vidas, pero que raramente causa una enfermedad obvia. Es un miembro de la familia
del virus del herpes.

Como otros virus del herpes, la infeccin del CMV puede permanecer latente por algn
tiempo, reactivndose ms adelante. Los portadores del virus son las personas y no
est asociado a alimentos, agua o animales.

Caractersticas

Aunque el virus no es altamente contagioso, puede transmitirse entre personas a

travs del contacto directo. El virus se elimina en la orina, la saliva, el semen y en
menor medida, en otras secreciones corporales. La transmisin tambin puede ocurrir
de una madre infectada a su feto o recin nacido y a travs de transfusiones de
sangre y trasplantes de rganos.

La transmisin del CMV ocurre de persona a persona y afecta a individuos de cualquier

edad, aunque su contagio es ms comn durante la niez, la adolescencia y la juventud.
La infeccin requiere contacto cercano y directo con los lquidos corporales de una
persona infectada; por ejemplo, la saliva, sangre, orina, semen o leche materna. Puede
transmitirse tambin por rganos trasplantados.

Formas de infeccin

Es miembro del grupo de los herpes virus, familia que incluye los tipos 1 y 2 de herpes
simplex, el virus de la varicela zster (que causa la varicela y herpes zster), y el virus
Epstein-Barr (que junto con el CMV, es la principal causa de la mononucleosis). Estos
virus comparten la habilidad de permanecer latentes en el cuerpo durante largos
periodos.

La infeccin inicial por CMVT, que puede provocar algunos sntomas, siempre es
seguida por una infeccin prolongada asintomtica, en la que el virus queda latente.
Una alteracin importante del sistema inmune, por medicacin o enfermedad, puede
reactivar el virus.

La mayora de los nios y adultos infectados con el CMV no desarrollan sntomas.

Aquellos que desarrollan sntomas pueden presentar una enfermedad similar a la
mononucleosis infecciosa y tener fiebre, ganglios inflamados y sentirse cansados.

Las personas inmunocomprometidas (tales como los pacientes con SIDA y aquellos que
reciban quimioterapia) podrn presentar una enfermedad ms grave, con fiebre,
neumona y otros sntomas.

Si bien la mayora de las personas jams desarrollan sntomas despus de la

exposicin, el perodo de incubacin parece ser de tres a 12 semanas

Prevencin

La mejor medida preventiva es lavarse bien las manos. Se deben utilizar guantes
desechables al manipular sbanas o ropa interior untadas de heces u orina.<br />La
transmisin es fcil de prevenir, porque se suele transmitir a travs de los fluidos
corporales al ponerse en contacto con las manos y despus con la nariz y la boca. El
simple lavado de las manos con jabn y agua es efectivo a la hora de quitar el virus de
las manos.<br />La vacuna est an en periodo de desarrollo.

Tratamiento

Por lo general no es necesario ningn tratamiento, ya que la mayora de las infecciones

se curan por s mismas, salvo casos donde el virus comprometa la funcin de ciertos
rganos.

El tratamiento con ganciclovir 5 mg/kg cada 12 horas, por 14 a 21 das, es usado en

pacientes inmunodeprimidos. Tras ste pasarn a la toma va oral de valganciclovir
(Valcyte). El valaciclovir (Valtrex) es otro antiviral administrado por va oral que
tambin es muy efectivo. Foscarnet puede ser administrado a pacientes con CMV
resistentes al ganciclovir, aunque el nivel de tolerancia no es tan bueno como con el
medicamento anterior.
Existe otro frmaco utilizado en el tratamiento contra el citomegalovirus, sobre todo
cuando el nmero de copias es muy alto y la afectacin del hgado tambin, que es el
cidofovir, resultando bastante nefrotxico (por ello, previamente habr que valorar el
estado renal y suministrarlo siempre acompaado de probenecib), ya como ltima
alternativa, se utiliza en pediatra y en pacientes trasplantados de mdula sea o de
sangre procedente de cordn umbilical que se ven muy comprometidos por dicho virus.

Herpes virus

El herpes simple (del latn herpes, y del griego reptar) es una enfermedad
infecciosa inflamatoria de tipo vrico, que se caracteriza por la aparicin de lesiones
cutneas formadas por pequeas vesculas agrupadas en racimo y rodeadas de un halo
rojo. Es causada por el virus herpes simplex, o virus herpes hominis, de tipo I (VHS-1)
que afecta cara, labios, boca y parte superior del cuerpo, y de tipo II (VHS-2) que se
presenta ms frecuentemente en genitales y parte inferior del cuerpo.

Caractersticas

Considerable nmero de personas que estn transmitiendo el virus del herpes tanto
HSV-I como HSV-II y no presentan sntomas; pacientes infectados que presenta
sntomas sistmicos (sntomas no-localizados) puede quejarse de malestar, fiebre,
dolores, quejas vagas de pequea intensidad.En localizaciones bien definidas las
manifestaciones pueden ser bien caractersticas:

Estomatitis herptica. Fiebre alta, muchas heridas en la boca, lengua, faringe,

reaccin inflamatoria en las encas, aumento de ganglios en el cuello. En nios y
adolescentes hay predominio de lceras en la faringe.

Genital. Heridas penianas, de la vulva, vaginales, perineal, con o sin comprometimiento

uretral que existiendo, puede ocasionar dolor al orinar. El diagnstico de herpes
genital en nios hace pensar en abuso sexual

Encefalitis. Mismo fuera del periodo neonatal la reactivacin de los virus HSV-I y
HSV-II puede causar lesiones neurolgicas importantes con cuadro semejante al de
otras infecciones virales

Neonatal. Los casos de infeccin neonatal pueden ser adquiridos tanto por infeccin
ascendente, durante la gravidez, como por contaminacin durante el parto. Las
enfermedades neonatales cuando se generaliza son muy graves. Es importante llevar
en cuenta la necesidad de hacer el parto por cesrea en casos de herpes genital.

La primera infeccin (infeccin primaria) por los dos tipos, 1 o 2 del virus del herpes
puede ocurrir en cualquier sitio del cuerpo. Puede no tener sntomas o acompaada por
fiebre, malestar y dolor.

Generalmente, la resolucin se hace en el plazo de dos semanas. El rea atacada es

generalmente pequea, ms a menudo alrededor de la boca o de cualquier parte de la
regin genital. Tpicamente, bajo base rojiza, aparece un racimo de ampollas pequeas
de color rosado o amarillento, que pueden formar las cortezas y desaparecer. En
nios, la forma ms comn de manifestacin es estomatitis herptica.

Formas de infeccin

El virus del herpes simple puede encontrarse en las lceras causadas y ser liberados
por las mismas, pero entre brote y brote los virus tambin pueden ser liberados por la
piel que no parece afectada o que no tiene ulceraciones. Por lo general, una persona
slo puede infectarse con el VHS-II durante la relacin sexual con alguien que tenga
la infeccin por VHS-II genital. La transmisin puede darse a partir de una pareja
sexual infectada que no tiene una lcera visible y que no sepa que est infectada.

El tipo I slo es responsable de un porcentaje mnimo de los herpes genitales, aunque

ambos virus pueden ser transmitidos por contacto sexual. Es normal que ocurra un
cruce de infecciones de tipo 1 y 2 durante el contacto sexual oral-genital.

La infeccin inicial de herpes oral ocurre normalmente en la niez y no est clasificada

como una enfermedad de transmisin sexual. El 80% de la poblacin adulta es
candidata a portar el VHS-1 y puede haberlo adquirido de una forma no sexual.

Es una infeccin que se manifiesta despus de grandes lapsos despus del contagio, de
hasta 15 aos despus de contraer del virus.

Prevencin

La prevencin del herpes simple es difcil, ya que las personas pueden diseminar el
virus incluso sin tener sntomas de un brote activo. El hecho de evitar el contacto
directo con una lesin abierta reducir el riesgo de infeccin.
Las personas que presentan herpes genital deben evitar el contacto sexual cuando
tienen lesiones activas. Un comportamiento sexual ms seguro, incluyendo el uso de
condones, tambin puede reducir el riesgo de infeccin.

Las personas con lesiones activas por VHS tambin deben evitar el contacto con
recin nacidos, nios con eccema o personas con sistemas inmunitarios debilitados, ya
que estos grupos presentan un riesgo ms alto de contraer enfermedad ms severa.

Tratamiento

Realmente no existe ningn tratamiento que elimine por completo del organismo la
infeccin por VHS, ya que una vez que el virus entra en un organismo, permanecer
siempre en ste de forma inactiva con recidivas -reapariciones- ocasionales. Existen
medicamentos que pueden reducir la frecuencia con la que aparecen los episodios
herpticos, la duracin de estos y el dao que causan. Es importante el tratamiento
profilctico ante la aparicin de los brotes, contribuyen a que la recuperacin sea
rpida y que no se contagie a otras personas:

Mantener la parte infectada limpia.

No tocar, o tocar lo menos posible las lesiones.

Lavarse muy bien las manos antes y despus del contacto con las lesiones.

En caso de herpes genital, evitar el contacto sexual desde que los primeros sntomas
aparecen hasta que las erupciones se han c En caso de herpes labial, evitar los besos a
otras personas desde que los primeros sntomas aparecen hasta que las erupciones se
han curado completamente.

El herpes simple suele responder al aciclovir tpico. Es an ms efectivo el aciclovir en

tabletas por va oral, aunque es mucho ms efectivo el valaciclovir cuya presentacin
viene en tabletas de 500 mg y una dosis nica de 4 tabletas es suficiente para
disminuir los sntomas. Si las recidivas del herpes simple son muy frecuentes y
afectan la calidad de vida, entonces se puede dar el aciclovir o valaciclovir por va oral
todos los das, lo que se conoce como terapia supresiva. urado completamente.
Otros Enfermedades asociadas al Sndrome de Torch

Sfilis
Hepatitis B y C
Varicela Zoster
Parvovirus B19

Sfilis

La sfilis es una infeccin de transmisin sexual que es causada por una bacteria
llamadaTreponema pallidum, que muchas veces no es reconocida ya que no presenta
signos ni sntomas y puede ser transmitida por las personas a travs de las relaciones
sexuales no protegidas. Esta ITS es curable con un tratamiento econmico, sencillo y
seguro si es detectada a tiempo.

La sfilis congnita

Es la sfilis no tratada en una mujer y que durante la gestacin es transmitida al feto

pudiendo ocasionar abortos espontneos, nios con bajo peso al nacer, partos
prematuros o muerte perinatal. Se sabe que los nios que nacen con sfilis pueden
sufrir retardo mental, sordera y ceguera.

Caractersticas

En el Per, la prevalencia de sfilis durante el embarazo es en promedio del 1,4% y la

tasa de recin nacidos con sfilis congnita es de 3,6 casos por 1000 nacidos vivos.

Por ello, que el Ministerio de Salud ha realizado un esfuerzo adquiriendo 300 mil
pruebas rpidas para la deteccin de la sfilis que sern entregadas a los
establecimientos de salud a nivel nacional, para que sean aplicadas en forma gratuita a
las gestantes que lo soliciten, a fin de detectar esta terrible enfermedad antes que
sea transmitida a los recin nacidos.

Cabe destacar que el Per es el primer pas en la regin que est comprando e
introduciendo las pruebas rpidas de sfilis dentro de su poltica de prevencin y
aplicacin de estrategias costo efectivas con evidencia cientfica, con la finalidad de
disminuir la incidenciadela sfilis congnita a menos de 0.5 casos por cada mil nacidos
vivos al 2015.Estas pruebas contribuirn al diagnstico y tratamiento oportuno de la
sfilis durante la atencin prenatal de las gestantes en las reas rurales y ms pobres
del pas que no cuentan con laboratorios.

En el neonato se ve hepatoesplenomegalia, bajo peso, ictericia, anemia, hidrocefalia

con calcificaciones periventriculares y coriorretinitis que puede provocar ceguera en
forma tarda.

Formas de infeccin

A travs de las relaciones sexuales sin proteccin.

Una mujer puede tener sfilis sin saberlo y si queda embarazada, transmitir la
enfermedad al feto.

En el neonato la transmisin es va placentaria, generalmente luego de la semana 16.

Los hombres tambin pueden transmitirla a sus parejas, en algunas veces, la sfilis
suele presentarse con lcera o llaga genital que podra pasar inadvertida.

Prevencin

Mediante el uso del condn o preservativo en las relaciones sexuales.

Campaas masivas de informacin

Campaas focalizadas en las instituciones educativas

Tratamiento

La sfilis, tanto sea primaria o secundaria se trata con penicilina benzatina 2.400.000
UI por una vez

En el menor de un mes de vida se puede usar penicilina cristalina acuosa 100.000.

La Hepatitis B

Es un virus hapatotrpico tipo ADN, que se aloja en el hgado.

Caractersticas

Tiene un periodo de incubacin de 40 a 180 das

Durante el embarazo puede producir parto prematuro y anomalas congnitas. Al nacer

el nio puede ser asintomtico o presentar hepatitis neonatal.
Ocasiona cirrosis heptica.

Puede que no tenga ningn sntoma

Puede sentirse enfermo durante un periodo de das o semanas

Puede resultar muy enfermo (llamada hepatitis fulminante)

Los virus de la hepatitis B (y hepatitis C) no se pueden propagar por contacto casual,

como darse la mano, compartir utensilios para comer o vasos para beber, amamantar,
besarse, abrazarse, toser o estornudar.

Los sntomas pueden no aparecer hasta 6 meses despus del momento de la infeccin.
Los sntomas iniciales pueden abarcar:

Inapetencia

Fatiga

Febrcula

Dolores musculares y articulares<br />Nuseas y vmitos

Piel amarilla y orina turbia debido a la ictericia

Formas de infeccin

Transfusiones de sangre

Contacto directo con sangre en escenarios de atencin mdica

Contacto sexual con una persona infectada

Tatuajes o acupuntura con agujas o instrumentos que no estn limpios

Agujas compartidas al consumir drogas

Compartir elementos personales (como cepillo de dientes, mquinas de afeitar y

cortauas) con una persona infectada

La mujer embarazada puede transmitir la enfermedad al feto va transplacentaria y

por va neonatal al tomar contacto con secreciones genitales contaminadas con el virus
en el momento del parto. Ocasionalmente se ha observado transmisin de la
enfermedad por lactancia materna.
Prevencin

Todos los nios deben recibir su primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al
nacer y completar la serie de tres dosis a la edad de 6 meses. Los nios menores de 19
meses que no hayan sido vacunados deben recibir dosis "de recuperacin".

Evite el contacto sexual con una persona que padezca hepatitis B crnica o aguda.

Usar condn y practique relaciones sexuales con precaucin.<br />Evitar compartir

elementos personales.

No compartir agujas para inyectarse drogas ni otro equipo para el consumo de stas
(como pajillas para inhalar drogas).

Tratamiento

La hepatitis aguda no necesita ningn tratamiento.

Se recomienda el monitoreo cuidadoso de la funcin heptica y otras funciones

corporales con exmenes de sangre. Se debe reposar bastante en cama, tomar mucho
lquido y comer alimentos saludables.

Algunos pacientes con hepatitis crnica se pueden tratar con antivirales o un

medicamento llamado peginterfern. Estos medicamentos pueden disminuir o eliminar
la hepatitis B de la sangre y reducir el riesgo de cirrosis y cncer del hgado.

El trasplante de hgado se utiliza para tratar la enfermedad heptica por hepatitis B

crnica grave.

Los pacientes con hepatitis crnica deben evitar el alcohol y consultar siempre con el
mdico o la enfermera antes de tomar cualquier medicamento o suplementos herbarios
de venta libre. Esto abarca incluso medicamentos como paracetamol, cido
acetilsaliclico (aspirin) o ibuprofeno.

Varicela Zoster

Es una infeccin producida por el virus ADN llamado varicela-zoster (VZ) de la familia
de los herpes virus.

Es una infeccin que ataca de preferencia en la infancia y se contagia por va area.

Caractersticas

Produce infeccin crnica latente

En su forma latente puede desarrollar el Herpes Zoster.

Tiene un periodo de incubacin de 14 das en promedio.

Durante el embarazo puede afectar al feto por diseminacin hematgena y paso

transplacentario del virus

Es mayor la infeccin fetal en las ltimas semanas del embarazo.

Formas de infeccin

Preferentemente es por va area.

Sistema inmunolgico debilitado.

Prevencin

Campaas masivas para las mujeres en edad frtil para la aplicacin de la vacuna
antivaricela.

En pacientes sobre los 13 aos de edad se debe de colocar dos dosis.

Tratamiento

Se puede usar aciclovir, famciclovir y valaciclovir.

Los medicamentos deben comenzarse al cabo de 24 horas de sentir el dolor o el ardor

y, preferiblemente, antes de que aparezcan las ampollas. Por lo general, los
medicamentos se suministran en forma de pastillas, en dosis mucho mayores que las
recomendadas para el herpes simple o herpes genital. Es posible que algunas personas
necesiten que se les administre el medicamento por va intravenosa.

Antihistamnicos para reducir la picazn (tomados por va oral o aplicada en la piel)

Analgsicos

Zostrix, una crema que contiene capsaicina (un extracto del aj picante) que puede
reducir el riego de neuralgia posherptica.
Enfermedad de Chagas

Es una enfermedad causada por un protozoo llamado Trypanozomacruzi.

Caractersticas

Enfermedad que afecta principalmente al continente americano<br />Su periodo de

incubacin es de 1 a 2 semanas

Es de carcter crnico.

Afecta al sistema cardiaco

Preferentemente ataca a la poblacin joven pero se manifiesta en la edad adulta.

Presencia de lesin cutnea, afeccin ocular.

Bajo peso en el recin nacido, con presencia de ictericia, anemia y ascitis.

En la gestante puede ser asintomtica.

Durante el embarazo puede provocar aborto.

Formas de infeccin

El contagio de la madre se produce por la mordedura del insecto llamado vinchuca

Por la va transplacentaria, postransfuncional y postransplante.

Prevencin

No existe vacuna, por lo que la prevencin est bsicamente orientada a la eliminacin

del parsito con medidas sanitarias.

Se puede usar violeta genciana y la madre infectada no debe dar de lactar al recin
nacido.

Tratamiento

El tratamiento se realizada por drogas antichagsicas como nifurtimux y benzonidazol,

pueden ocasionar efectos adversos.
Actividades de enfermera

Promover campaas de prevencin masiva, en salud reproductiva con el

objetivo de fomentar la toma de conciencia bsicamente en la poblacin

joven (edad reproductiva), siendo ellos los ms vulnerables a contraer

este tipo de enfermedades.

Dentro de las Instituciones Educativas se debe practicar la cultura de

la higiene con la finalidad de evitar la proliferacin de stas

enfermedades infecto-contagiosas. En las organizaciones sociales como

clubes de Madres se debe priorizar campaas de sensibilizacin.

Informarle a la mujer que inicia su actividad sexual y se encuentra en

periodo reproductivo que debe realizarse peridicamente un chequeo

mdico.