Format Pengkajian pada Ibu Bersalin

Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE

Tanggal :
Pukul :
Tempat Persalinan :

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas
Nama Ibu : Suami :
Umur : Umur
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
Telepon : Telepon :

B. Anamnese
1. Keluhan : .............................................................................

2. Tanda-tanda Persalinan
- Kontraksi ada sejak tanggal :
- Frekuensi kontraksi :
- Lokasi ketidaknyamanan :

3. Pengeluaran pervaginan :
- Darah lendir : ( ) ada ( ) tidak ada
- Air ketuban : ( ) ada ( ) tidak ada
Jumlah : Warna :
- Darah : ( ) ada ( ) tidak ada

4. Masalah masalah Khusus : .....................................................

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

- HPHT :
- Haid Bulan Sebelumnya :
Banyaknya :
Lamanya :

1
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

Siklus :
Pasti / tidak :
Warnanya :
Baunya :

- Apakah pernah keputihan

( ) Pernah : Warna :......... Bau :.............
( ) Tidak pernah

- ANC
Teratur / tidak teratur :
Frekuensi x/ bulan :
Di ............................... :

6. Keluhan/ penyulit pada kehamian ini :

( ) Anemi ( ) Jantung
( ) Hypertensi ( ) DM
( ) Penyulit kehamilan lain.....................

7. Riwayat imunisasi : Imunisasi TT . kali

8. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
9. Pola Nutrisi :
- Ngidam :
- Nafsu makan :
- Makan dan minum terakhir pukul :
- Jenis makanan :

10. Pola Eliminasi :

- BAK terakhir :
- BAB terakhir :

11. Pola Istirahat

- Tidur siang :
- Tidur malam :

12. Riwayat Psikologi

- Kesiapan menghadapi persalinan :
( ) siap ( ) tidak siap
- Pendamping persalinan yang diinginkan :

2
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

13. Riwayat kehamilan / persalinan / nifas yang lalu :

Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi BB Nifas

N Peno
lahir/ kehamil Persalin Persalin BB Kea Lak Kelai
o Ibu Bayi long
Umur an an an Lahir daan tasi nan

14. Riwayat kesehatan klien dan keluarga :

- Demam :
- Penyakit jantung :
- Hypertensi :
- Diabetes Melitus :
- Anemia :
- Penyakit kelamin :
- HIV :
- Campak :
- Malaria :
- TBC :
- Gangguan mental :
- Operasi :
- Dll :

15. Pola Aktifitas (menyapu, masak,dll) :

16. Pola Seksual (terakhir dilakukan) :
17. Pola Kebiasaan :
- Prilaku seksual :
- Penggunaan obat-obatan :
- Alkohol :
- Jamu :
- Merokok :

II. DATA SUBYEKTIF

1. Keadaan umum :
- Keadaan emosional :
2. Tanda vital
- TD :
- RR :
- Pols :

3
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

- Suhu :
3. Tinggi badan :
Berat badan :
4. Rambut :
5. Wajah :
6. Muka
- Kelopak mata :
- Konjungtiva :
- Sklera :
- Mulut dan gigi :
- Lidah dan gigi :
- Tonsil :
- Pharing :
7. Leher
- Kelenjar tiroid :
- Kelenjar getah bening :
- Pembesaran :
8. Dada : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Paru : ( ) Ekstra systole ( ) Waizzing
Payudara : ( ) simetris
Putting susu : ( ) masuk kedalam
( ) datar
( ) menonjol
Benjolan : ( ) ada, jelaskan .
( ) tidak ada
Pengeluaran : ( ) ada, jelaskan ........
Rasa nyeri : ( ) ada, jelaskan ........
( ) tidak ada
Lain-lain : ........................................
9. Abdomen : ( ) simetris
( ) asimetris
Pembesaran : Tidak ada
Benjolan :( ) mioma
( ) lain-lain, jelaskan .....
Bekas luka operasi : tidak ada
Strie : ( ) lividae ( ) albicans
Linea : ( ) alba () nigra
Pembesaran lien/liver : ( ) ada, jelaskan
( ) tidak ada
Kandung kemih : ( ) kosong
( ) penuh

4
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

10. Pemeriksaan Kebidanan (Kala I)

A. Palpasi Uterus :
Tinggi fundus uteri :
Kontraksi :
- Frekuensi :
- Durasi :
Letak : ( ) memanjang ( ) melebar
Presentasi :
Posisi : ( ) puki ( ) puka
Penurunan :
Pergerakan :

B. Auskultasi :
DJJ :
Frekuensi :
Punctum maximum :

C. Inspeksi
Perineum ( luka parut ) : ( ) ada ( ) tidak ada
Vulva vagina :
- Kebersihan :
- Warna :
- Luka :
- Varises :
- Edema :
Pengeluaran pervaginan :
- Warna :
- Jumlah :
Kelenjar bartholine :
- Pembengkakan :
Anus :
- Hemoroid: ( ) ada ( ) tidak ada

D. Pemeriksaan Dalam :
Pukul...........
Dinding vagina : ( ) teraba benjolan ( ) tidak ada benjolan
Portio : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Posisi portio : ( ) ante flexi
( ) retro flexi
Pembukaan serviks : ..................... cm
Konsistensi : ( ) lembek ( ) kaku

5
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

Ketuban : ( ) sudah pecah,warna................

( ) belum pecah
Hodge :
Penurunan bagian terendah :
( ) UUK ki-dep ( ) UUK ka-dep
( ) UUK ki-bel ( ) UUK ka-bel
Spina ischiadica :( ) runcing ( ) tumpu
Promontorium :( ) teraba ( ) tidak teraba
Linea inomanita : ( ) teraba ( ) teraba 2/3
Areus pubis :( ) < 900 ( ) > 900
Inspekulo :
- Terlihat cairan : ( ) ada ( ) tidak ada

E. Ekstremitas
- Atas :
- Bawah :

Tabel Pengawasan Kala I

No Waktu Pemb Kondisi Ibu Kondisi Janin
TD Pols RR Temp Obat His DJJ Penurunan
Servik
yang Kepala
diberikan

III. INTERPRESTASI DATA (KALA I)

IV. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
V. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
VI. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI
DATA PERKEMBANGAN KALA I

Tanggal : Pukul : .......... WIB

S :
O :
A :

6
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

P :
I :
E :

II. PENGKAJIAN KALA II

Pukul : ......... WIB
A. ANAMNESE ( SUBJEKTIF)
Keinginan meneran : ( ) ada ( ) tidak ada
Perasaan adanya tekanan pad anus/vagina : ( ) ada ( ) tidak ada
Rasa nyeri : ( ) ada ( ) tidak ada

B. PEMERIKSAAN FISIK ( OBJEKTIF )

1. Penampilan fisik :
2. Keadaan emosional :
3. Tanda vital :
TD :
RR :
Pols :
Suhu :
4. Pemeriksaan kebidanan :
a) Abdomen
His : Frekuensi........ mnt
Lamanya ........ detik
DJJ : Frekuensi ........ x/ i
Regular / Irregular
b) Genital
Perineum : ( ) menonjol, jelaskan.
( ) tidak menonjol
Ketuban : ( ) sudah pecah,warna................
( ) belum pecah
Vulva / anus : ( ) terbuka
( ) tidak terbuka
Bagian janin : ( ) terlihat maju mundur
( ) terlihat menetap, diameter ........ cm

DATA PERKEMBANGAN KALA II

Tanggal : Pukul : WIB

S :
O :
A :

7
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

P :
I :
E :

III. PENGKAJIAN KALA III

Pukul : ............... WIB
A. ANAMNESE ( SUBJEKTIF )
Keinginan meneran : ( ) ada ( ) tidak ada
Mulas : ( ) ada ( ) tidak ada
Keluhan lain, jelaskan : .

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan Fisik :
2. Keadaan emosional :
3. Tanda vital :
TD :
RR :
Pols :
Suhu :
4. Pemeriksaan kebidanan
a) Abdomen
TFU :
Konsistensi uterus : ( ) keras ( ) lunak
( ) lembek ( ) melebur
Kandung kemih : ( ) kosong ( ) penuh
a) Genital
Tali pusat : ( ) semakin memanjang
( ) menetap
Pengeluaran dari vagina :
5. Pemeriksaan plasenta
Permukaan maternal :
Permukaan fetal :
Keutuhan selaput khorion dan amnion :
Diameter plasenta :

6. Pengkajian tali pusat

Insersi tali pusat :
Panjang tali pusat :

8
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

DATA PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal : Pukul : WIB

S :
O :
A :
P :
I :
E :

IV. PENGKAJIAN KALA IV

Pukul : ......... WIB
A. ANAMNESE ( SUBJEKTIF )
1. Perasaan : ( ) gembira
( ) sedih, merasa tertekan, jelaskan ..
2. Keluhan fisik :
Mules :( ) ada ( ) tidak ada
Lelah : ( ) ada, jelaskan .
Kedinginan : ( ) ada, jelaskan ..
( ) tidak ada
Nyeri : ( ) ada, jelaskan ..
( ) tidak ada
Haus : ( ) ada ( ) tidak ada
Lapar : ( ) ada ( ) tidak ada
Lain-lain :tidak ada

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan fisik
Pucat :( ) ya ( ) tidak
Gelisah :( ) ya ( ) tidak
Keringat :( )ya ( ) tidak
Gemetar :( ) ya ( ) tidak

2. Keadaan emosional
Nampak takut :( ) ya ( ) tidak
Lain-lain :

3. Tanda vital
TD :
RR :

9
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

Pols :
Suhu :

4. Pemeriksaan kebidanan
a) Abdomen
TFU :
Konsistensi uterus : ( ) keras ( ) lembek
( ) bulat ( ) penuh
b) Genital
Luka jalan lahir : ( ) tidak ada ( ) ada
Lokasi
Panjang / lebar
Pengeluaran darah pervaginam:

DATA PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal : Pukul : WIB

S :
O :
A :
P :
I :
E :

CONTOH
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU BERSALIN

10
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. S Suami : Tn. M
Umur : 28 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indo Suku/Bangsa : Jawa/Indo
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Tembung psr. IX Alamat : Jl. Tembung psr. IX
Telepon :- Telepon :-

B. ANAMNESE ( DATA SUBJEKTIF )

Pada tanggal :20-02-2010 Pukul : 09.00 Wib Oleh : Bidan
9. Alasan masuk kamar bersalin : Ingin bersalin
10. Tanda-tanda bersalin :
Kontraksi ada sejak tanggal : ada sejak tanggal 20-02-2010,pukul : 08.00 WIB
Frekuensi : 3x setiap 10 menit
Lokasi ketidaknyamanan : sekitar perut menjalar ke pinggang
Pengeluaran pervaginan :
Darah lendir ( ) ada ( ) tidak ada
Air ketuban ( ) ada ( ) tidak ada
Jumlah : - Warna : -
Darah ( ) ada ( ) tidak ada

11. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 11 Mei 2009
Haid Bulan Sebelumnya : 10 April 2009
Lamanya : 6 Hari
Siklus : 28 Hari
ANC : - Teratur / tidak teratur
- Frekuensi 1x/ bulan
- Diklinik bidan
Keluhan/ penyulit pada kehamian ini :
( - ) anemi ( - ) epilepsy
( - ) PE ( - ) dll, disebutkan
( - ) DM ( - ) Jantung
Tidak ada penyulit kehamilan

4. Riwayat imunisasi : Imunisasi TT 2 Kali

11
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : > 20 kali

6. Kesiapan menghadapi persalinan : ( ) siap ( ) tidak siap
7. Pendamping persalinan yang diinginkan : Suami
8. Riwayat kehamilan : persalinan yang lalu

Tempa Komplikasi BB Nifas

Tgl
Jenis t
N lahir Usia Peno BB Kela
Persali- Persali Kea- Lak-
o / kehamilan Ibu Bayi long Lahi -
Nan - daan tasi
Umur r inan
nan
12-03-
36 minggu Bida 3500
1. 2007/ Normal klinik - - baik -
4 hari n gr
3 thn

18. Makan dan minum terakhir pukul : 07.00 Wib

Jenis makanan : Roti + Susu
19. BAK terakhir : Pukul 06.20 Wib
BAB terakhir : Pukul 05.30 Wib
20. Tidur : Siang 2 jam, Malam 8 jam

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan fisik : Baik
Keadaan emosional : Stabil
11. Tanda vital
TD : 120/ 80 mmHg
RR : 20 x / i
Pols : 80 x / i
Suhu : 37 0C
12. Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 60 kg
4. Muka
Kelopak mata : Tidak ada Oedema
Konjungtiva : Tidak Anemis
Sklera : Tidak Ikterik
5. Mulut dan gigi
Lidah dan gigi : Tidak ada caries dan stomatitis
Tonsil : Tidak Meradang
Pharing : Tidak Meradang
6. Leher
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Pembesaran : Tidak ada

12
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

7. Dada : ( ) Simetris ( ) Asimetris

Paru : ( ) Ekstra systole ( ) Waizzing
( )
Payudara :( ) simetris
Putting susu : ( ) masuk kedalam
( ) datar
( ) menonjol
Benjolan : ( ) ada, jelaskan .
( ) tidak ada
Pengeluaran : ( ) ada, jelaskan kolustrum
Rasa nyeri : ( ) ada, jelaskan .
( ) tidak ada
Lain-lain : .
8. Abdomen : ( ) simetris
( ) asimetris
Pembesaran : Tidak ada
Benjolan : ( - ) mioma
( - ) lain-lain, jelaskan tidak ada
Bekas luka operasi : tidak ada
Strie : ( ) lividae ( ) albicans
Linea : ( ) alba ( ) nigra
Pembesaran lien/liver : ( ) ada, jelaskan
( ) tidak ada
Kandung kemih : () kosong
( ) penuh

Pemeriksaan kebidanan ( Kala I )

Palpasi uterus :
Tinggi fundus uteri : 34 cm
Kontraksi : 3 x 10 menit durasi 45 dtk
Letak : ( ) memanjang ( ) melebar
Presentasi : kepala
Posisi : ( )puki ( ) puka
Penurunan : 1/5
Pergerakan : > 20 kali
Auskultasi :
DJJ : Ada terdengar
Frekuensi : 140 x / i Teratur
Punetum maximum : Kwadran bawah kanan perut ibu
9. Anogetil ( inspeksi )
Perineum ( luka parut ): ( ) ada ( ) tidak ada

13
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

Vulva vagina : ( ) fistula ( ) tidak ada

Warna : Merah kecoklatan
Luka : Tidak ada
Pengeluaran pervaginan: Warna : Merah kecoklatan
Jumlah : 50cc
Kelenjar bartholine : Pembengkakan : Tidak ada
Anus
Hemoroid : ( ) ada ( ) tidak ada
Pemeriksaan dalam : Pembukaan serviks 8 cm
Pukul 09.05 Wib
Dinding vagina
Portio : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Posisi portio : ( ) ante flexi
( ) retro flexi
Pembukaan serviks : 8 cm
Konsistensi : ( ) lembek ( ) kaku
Penurunan bagian terendah : Hodge III
( ) UUK ki-dep ( ) UUK ka-dep
( ) UUK ki-bel ( ) UUK ka-bel
Spina ischiadica :( ) runcing ( ) tumpu
Promontorium :( ) teraba ( ) tidak teraba
Linea inomanita : ( ) teraba ( ) teraba 2/3
Areus pubis :( ) < 900 ( ) > 900

II. PENGKAJIAN KALA II

Pukul : 10.20 Wib
C. ANAMNESE ( SUBJEKTIF)
Keinginan meneran : ( ) ada ( ) tidak ada
Perasaan adanya tekanan pad anus/vagina : ( ) ada ( ) tidak ada
Rasa nyeri : ( ) ada ( ) tidak ada
D. PEMERIKSAAN FISIK ( OBJEKTIF )
1. Penampilan fisik : Baik
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda vital :
TD : 120 / 80 mmHg
RR : 20x/ i
Pols : 80x/ i
Suhu : 370 C

4. Pemeriksaan kebidanan :
a) Abdomen

14
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

His : Frekuensi 4x/10 mnt

Lamanya 45 detik
DJJ : Frekuensi 146x/ i
Regular / Irregular
b) Genital
Perineum : ( ) menonjol, jelaskan penekanan
Bagian terbawah janin yang turun
( ) tidak menonjol
Vulva / anus : ( ) terbuka
( ) tidak terbuka
Bagian janin : ( ) terlihat maju mundur
( ) terlihat menetap, diameter 5-6 cm
III. PENGKAJIAN KALA III
Pukul : 10.30 Wib
C. ANAMNESE ( SUBJEKTIF )
Keinginan meneran : ( ) ada ( ) tidak ada
Mulas : ( ) ada ( ) tidak ada
Keluhan lain, jelaskan : Tidak ada
D. PEMERIKSAAN FISIK
6. Penampilan Fisik : Baik
7. keadaan emosional : Labil
8. Tanda vital :
TD : 110/ 70 mmHg
RR : 24x/i
Pols : 80x/ i
Suhu : 37,1 0C
9. Pemeriksaan kebidanan
a) Abdomen
TFU : Setinggi pusat
Konsistensi uterus : ( ) keras ( ) lunak
( ) lembek ( ) melebur
Kandung kemih : ( ) kosong ( ) penuh
a) Genital
Tali pusat : ( ) semakin memanjang
( ) menetap
Pengeluaran dari vagina : jelaskan semburan darah 50 cc
5. Pemeriksaan plasenta
Permukaan maternal : Kotiledon lengkap 18 buah
Permukaan fetal : Lengkap

15
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

Keutuhan selaput khorion dan amnion : Utuh

Diameter plasenta : 16 cm
6. Pengkajian tali pusat
Insersi tali pusat : Sentralis
Panjang tali pusat : 50 cm

IV. PENGKAJIAN KALA IV

Pukul : 10.45 Wib
C. ANAMNESE ( SUBJEKTIF )
3. Perasaan : ( )gembira
( ) sedih, merasa tertekan, jelaskan
4. Keluhan fisik :
Mules : ( ) ada ( ) tidak ada
Lelah : ( ) ada, jelaskan ibu lelah setelah melahirkan
Kedinginan :( ) ada, jelaskan ..
( ) tidak ada
Nyeri : ( ) ada, jelaskan karena adanya kontraksi
( ) tidak ada
Haus : ( ) ada ( ) tidak ada
Lapar : ( ) ada ( ) tidak ada
Lain-lain :tidak ada

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan fisik
Pucat :( ) ya ( ) tidak
Gelisah :( ) ya ( ) tidak
Keringat : ( )ya ( ) tidak
Gemetar :( ) ya ( ) tidak

2. Keadaan emosional
Nampak takut :( ) ya ( ) tidak
Lain-lain : tidak ada
3. Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
RR : 22 x/ i
Pols : 80 x/ i
Suhu : 370 C
4. Pemeriksaan kebidanan
a) Abdomen

16
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

TFU : 2 jari dibawah pusat

Konsistensi uterus : ( ) keras ( ) lembek
( ) bulat ( ) penuh
b) Genital
Luka jalan lahir : ( ) tidak ada ( ) ada
Lokasi
Panjang / lebar
Pengeluaran darah pervaginam: Ada 50 cc

II. INTERPRESTASI DATA

KALA I
Diagnosa : Inpartu G : II, P : I, A : 0 kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik
1. Inpartu G : II, P : I, A : 0 kala I fase aktif
Dasar / data pendukung :
Ds :
- Ibu mengatakan adanya pengeluaran pervaginam yaitu darah bercampur
lendir
- Ibu mengatakan ada rasa sakit dari perut menjalar ke pinggang
- Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke dua dan tidak pernah keguguran
Do :
- HPHT : 11-05-200
TTP : 18-02-2010
- Periksa dalam :
Pembukaan serviks : 8 cm
Kontraksi uterus : 3x dalam 10 menit 45 detik
Leopold IV : Sudah masuk PAP (divergen)
Ketuban : Utuh dan menonjol
- Tonus otot longgar, ada striae albicans.

Analisis dan interpretasi data :

- Striae albicans merupakan jaringan perut yang timbul karena pecahnya
pembuluh darah perifer pada perut akibat pereganggan dinding perut pada
kehamilan sebelumnya, sehingga hanya terdapat pada kehamilan berikutnya.
- Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi
dianggap adekuat/memadai jika terjadi 3x atau lebih dalam 10 menit dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih).
- Terjadi penurunan bagian terbawah janin.

17
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

2. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar / data pendukung :
Do : Vital Sign :
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 20 x/ i
- Pols : 80 x/ i
- Suhu : 370 C
- DJJ : 140 x/ i Regular
Analisis dan interperetasi data :
- TTV yang berada dalam batas normal merupakan indikator Keadaan umum ibu
baik.
- DJJ secara normal diatur oleh sistem saraf simpatis dan parasimpatis
berdasarkan respon baroreseptor dengan kisaran normal 120-160 x/menit.

Masalah : Ibu cemas

Dasar / data pendukung :
Ds : - Ibu mengatakan cemas menghadapi persalinan karena sakit semakin kuat
Analisis dan interperetasi data :
- Nyeri perut terjadi karena membukanya mulut rahim disertai meregangnya otot
polos rahim yang menimbulkan rangsangan yang cukup kuat untuk
menimbulkan nyeri.
- Respon nyeri berasal dari saraf otonom pada mulut rahim yakni saraf simpatis
dari segmen medulla spinalis torakkal 10,11 dan 12, saraf parasimpatis sacral 2,
3, 4 san nervus erigentis dan bersifat nyeri yang menyebar (referred pain).
- Rangsangan nyeri disebabkan karena bertahannya ujung-ujung saraf sewaktu
corvus rahim berkontraksi dan teregangnya SBR (serviks).
- SBR teregang dan rertarik agar memungkinkan bagian terendah janin lebih
mudah turun ditambah dengan dorongan oleh kontraksi segmen otot rahim
(corpus).

VII. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

VIII. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada yang mendukung perlunya tindakan segera

IX. PERENCANAAN
1. Tujuan :
a.Kala I persalinan berlangsung normal

18
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

b. Ibu mendapatkan dukungan fisik dan psikologis dari petugas dan

keluarganya
c.Ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap nyeri akibat kontraksi uterus
2. Kriteria keberhasilan :
a. Pembukaan lengkap dalam 1-2 jam kemudian (Jam 10.30 WIB)
b. Penurunan kepala 0/5 pada jam 10.30 WIB
c. kontraksi uterus adekuat 4-5 x/10 mnt, durasi >40
d. DJJ 140 x/mnt kuat dan teratur / tidak ada gawat janin
e. Tanda vital dalam batas normal, tidak ada tanda infeksi, hidrasi adekuat tiap
2 jam, intake dan output seimbang
f. Ibu memilih posisi yang menguntungkan baginya.
3. Rencana tindakan :
1. Informasikan pada ibu tentang keadaannya
Rasional : Supaya ibu dapat mengetahui bagaimana keadaan ibu dan
janinnya.
2.Anjurkan ibu untuk melakukan vulva hygiene dan kosongkan kandung kemih
Rasional : Supaya ibu merasa nyaman dan tidak terjadi infeksi, dalam
mewujudkan persalinan yang bersih dan aman bagi ibu dan bayinya.
Mengosongkan kandung kemihnya secara rutin selama persalinan, ibu harus
berkemih sedikitnya setiap 2 jam, atau lebih sering jika ibu merasa ingin
berkemih atau jika kandung kemih terasa penuh. Agar memungkinkan
bagian terendah janin lebih mudah turun juga adanya kontraksi segmen otot
rahim, dengan demikian membantu ibu beradaptasi dengan nyeri.
3.Anjurkan ibu untuk memilih posisi persalinan senyaman mungkin
Rasional : Supaya ibu merasa nyaman dan meningkatkan oksigenasi ke
janin, karena mencegah penekanan vena cava inferior oleh uterus yang
membesar yang dapat mengurangi suplai darah ibu ke jantung juga
mempengaruhi out put jantung.
4.Perhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan ibu
Rasional : Makanan ringan dan asupan cairan yang cukup selama persalinan
akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi. Dehidrasi bisa
memperlambat kontraksi dan / atau membuat kontraksi menjadi tidak teratur
dan kurang efektif.
5. Berikan dukungan emosional
Rasional : Dukungan sosial diperlukan guna mengurangi perpanjangan kala
II dan sangat membantu untuk kenyamanan ibu.
6. Pencegahan infeksi
Rasional : Pencegahan infeksi sangat penting dalam menurunkan kesakitan
dan kematian ibu dan bayi baru lahir. Upaya dan keterampilan untuk
melaksanakan prosedur pencegahan infeksi secara baik dan benar juga dapat
melindungi penolong persalinan terhadap resiko infeksi.
7. Buat catatan dan partograf selama fase aktif persalinan

19
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

Rasional : Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama fase aktif
persalinan dalam rangka mengobservasi kemajuan persalinan dengan
menilai pembukaan serviks melalui PD juga mendeteksi aspek persalinan
berjalan secara normal.

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 20 februari 2010
1.Menjelaskan kondisi ibu dan janinnya baik
Vital sign :
- TD : 120 / 80 mmHg
- RR : 22 x / i
- Pols : 80 x / i
- Temp : 36, 80C
- DJJ : 140 x / i
2. Menganjurkan ibu untuk melakukan vulva hygiene dan kosongkan kandung
kemih paling sedikit setiap 2 jam jika kandung kemih terasa penuh. Jika ibu
tidak dapat ke kamar mandi, berikan wadah penampung urine, usahakan tidak
melakukan kateterisasi.
3. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu.
Selama persalinan dan kelahiran anjurkan pula suami dan pendamping lainnya
untuk berganti posisi. Jangan membuat ibu dalam posisi terlentang karena berat
janin dan uterus akan menekan vena cava inferior. Ibu di anjurkan untuk miring
kesebelah kiri.
4. Perhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan ibu.
Anjurkan ibu untuk mendapat asupan (makan dan minum) selama persalinan
dan kelahiran bayi, anjurkan anggota keluarga untuk memberikan asupan
minuman dan makanan selama proses persalinan.

5. Memberikan ibu dukungan emosional

Anjurkan suami dan keluarga yang lain untuk mendampingi ibu selama
persalinan dan kelahiran. Anjurkan mereka untuk berperan aktif dalam
mendukung dan membantu kenyamanan ibu.
6. Pencegahan infeksi
Anjurkan anggota keluarga untuk mencuci tangan sebelum melakukan kontak
fisik secara langsung dengan ibu dan bayi baru lahir.

VII. EVALUASI
1. Ibu telah mengerti dengan keadaannya
2. Ibu sudah melakukan vulva hygiene dan mengosongkan kandung kemih
3. Ibu telah mengerti dan melakukan posisi yang nyaman selama persalinan dan
kelahiran

20
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

4. Ibu dan keluarga telah mencukupi kebutuhan nutrisi

5. Suami atau keluarga sudah mengerti untuk mendukung ibu selama persalinan
6. Pencegahan infeksi sudah dilakukan

DATA PERKEMBANGAN

KALA II
Tanggal : 20-02-2010 Pukul : 10.30 WIB

S : - Ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran

- Ibu merasakan adanya tekanan pada anus dan vagina
- Ibu mengatakan adanya rasa nyeri

O : - Penampilan fisik : baik

- Keadaan emosional : stabil
- Tanda Vital : - TD :120 / 80 mmHg
- RR : 20 x / i
- Pols : 80 x / i
- Temp : 37 C
- Pemeriksaan Kebidanan :
a. Abdomen
His : frekuensi 4 x dalam 10 menit lamanya 45 dtk
DJJ : frekuensi 140 x / i regular
b. Genital
Perineum : menonjol
Vulva / anus : terbuka
c. Periksa Dalam
Pembukaan : lengkap (10 cm)
Ketuban : pecah pukul : 10.15 WIB
Bagian Terdepan: UUK teraba di depan perineum, tidak terdapat bagian-
bagian kecil, tidak teraba, tali pusat memanjang
Penurunan kepala : H-IV
A : Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik
P : - Persiapan alat dan pertolongan persalinan
- Menolong kelahiran bayi

I : 1. Mengenali gejala dan tanda kala II

- Adanya dorongan untuk meneran
- Tekanan pada rectum dan anus
- Perineum menonjol
- Vulva dan spingter ani membuka

21
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

2. Memastikan kelengkapan alat menyiapkan oksitosin

3. Memakai celemek plastic
4. Mencuci tangan
5. Pakai sarung tangan DTT
6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik dengan sarung tangan DTT
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas cebok dan air DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
9. Celupkan tangan ke dalam larutan klorin lepaskan terbalik
10. Periksa DJJ
11. Beri tahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap, janin baik
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran
13. Laksanakan bimbingan meneran
14. Anjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman jika belum ada dorongan
untuk meneran dalam 60 menit
15. Letakkan handuk di atas perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva
dengan diameter 5-6 cm
16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
17. Buka partus set, perhatikan kembali kelemkapan alat
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
19. Pertolongan kelahiran kepala, setelah kepala tampak letakkan tangan kanan di
bawah kain 1/3 dan tahan perineum untuk mencegah robekan. Tangan kiri
diletakkan di kepala bayi untuk menahan defleksi. Anjurkan bernafas cepat
dan dangkal
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran faksi luar secara spontan
22. Melahirkan bahu setelah melakukan putaran faksi luar, pegang kepala secara
biparietal. Tarik ke atas dan kebawah untuk melahirkan bahu
23. Setelah kedua bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, lengan dan siku
sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang
lengan dan siku sebelah atas
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki
25. Lakukan penilaian apakah bayi bugar
26. Keringkan dan posisikan tubuh bayi di atas perut ibu untuk IMD

E : Semua prosedur sudah dilakukan

Bayi lahir bugar, PB : 50 cm, BB : 3600 gr, JK : laki-laki, anus : (+),
lahir pukul : 10.50 WIB, suhu : 36,5 C

22
Format Pengkajian pada Ibu Bersalin
Prodi Kebidanan STIKes RS Haji Medan

23