14 ENE 13 | Reco mendacio nes actuales

Manejo de las venas varicosas y la insuficiencia venosa

Revisin del manejo mdico y quirrgico de las venas varicosas y la insuf iciencia venosa en el contexto
de un caso presentado.

Artculo

(Se transcriben las palabras de los oradores)

Dr. Schermerhorn: La seora L. es una paciente de 68 aos afiliada a Medicare con antecedentes de
cncer de mama y vrices recurrentes en la pierna derecha. La primera vez que la paciente not sus vrices
fue en la adolescencia. Alrededor de los 20 aos comenz a sentir dolor e hinchazn que empeoraban
durante los perodos menstruales y luego de estar mucho tiempo de pie. Sus sntomas mejoraban con la
elevacin de las piernas. Las vrices se hicieron ms prominentes y sintomticas durante el embarazo. En la
primera gestacin utiliz medias de compresin de venta libre mientras que en el embarazo posterior utiliz
medias recetadas. A los 34 aos fue sometida a la safenectoma (stripping) de la vena safena mayor (VSM)
y la extirpacin de las varicosidades; a los 38 aos fue tratada con inyecciones esclerosantes. No tiene
antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP) o flebitis superficial. Dos aos atrs tuvo un cncer de
mama en estadio 3, el cual fue tratado con lumpectoma, quimioterapia y radiacin. En la actualidad no
tiene evidencia de enfermedad. Tiene diagnstico de esfoagitis de Barrett y osteopenia. Est tratada con
anastrozol, 1 mg/d; pantoprazol, 40 mg/d; cido zoledrnico, 4 mg c/6 meses; un multivitamnico y
suplemento de calcio diario y, cidos grasos omega 3. No tiene alergias medicamentosas conocidas. La
paciente es una maestra retirada que vive con su esposo y tiene 3 hijos mayores y un nieto. Hace ejercicios
en forma regular y caminatas, yoga, levantamiento de pesas y juega al tenis. Nunca ha fumado y toma 1 o
2 bebidas alcohlicas diarias.

La semiologa muestra varicosidades moderadas en la pantorrilla derecha y venas tipo araa bilaterales. No
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hay estasis ni hinchazn y ambos pulsos pedios son palpables.

SEORA L.: Su punto de vista

Yo comenc con mi problema de venas varicosas cuando llegu a la adolescencia. Durante el verano, con
el uso de shorts, not algo abultado en mi muslo derecho. A los 29 aos, estando embarazada, senta
muchas molestias en mis piernas de manera que compr medias compresivas de venta libre, de tensin
elevada. Comprob que me aliviaban y eran cmodas, de manera que las us con frecuencia. Tambin
senta dolor y malestar al final de un largo da y durante mis perodos menstruales. Soy docente y suelo
permanecer de pie, pero un remedio rpido, adems de usar las medias compresivas, era elevar las piernas.
Cuando decid hacer algo, el nico tratamiento era denudar y sacar las venas, de manera que lo hice; luego
alguien sugiri las inyecciones, lo cual hice varios aos despus. Mi problema venoso no es muy
importante. Nunca ha interferido con lo que yo quera o me gustaba hacer. Siempre sent que no luca muy
bien.

En la encrucijada: preguntas realizadas al Dr. Hamdan

Cules son la epidemiologa, la fisiopatologa y los antecedentes de las venas varicosas y venas tipo
araa? Cules son los sntomas tpicos y cmo se debe evaluar a un paciente con vrices? Cules son las
opciones teraputicas disponibles? Cmo se comparan las diferentes terapias? Qu depara el futuro?
Qu le recomienda a la seora L.?

Dr. Hamdan: La seora L. es una mujer de 68 aos que tiene vrices desde su adolescencia. En la
actualidad tiene vrices recurrentes en la pierna derecha que le molestan pero no tanto como cuando se
presentaron por primera vez. Las vrices alteran estticamente sus piernas. La seora desea saber si esta
recurrencia de las vrices representa una afectacin grave de su salud y cules son las opciones para aliviar
los sntomas y mejorar la esttica.

Epidemiologa, fisiopatologa e historia natural

Las venas varicosas y en araa aparecen en los miembros inferiores por la posicin de pie y la presin
hidrosttica. La diferenciacin entre las venas araa, las venas reticulares y las venas varicosas estn
relacionadas con el tamao con una vrice de al menos 3 mm de dimetro. No necesariamente tiene que
haber disfuncin valvular de la VSM o de la vena safena menor (VSm) para que se presenten vrices
grandes; puede ocurrir por la sola existencia de la incompetencia local.

En EE. UU., cerca del 23% de los adultos tiene venas varicosas. Se calcula que unos 22 millones de
mujeres y 11 millones de hombres de 40 y 80 aos tienen venas varicosas, de los cuales 2 millones
desarrollan alteraciones cutneas. Cuando se ampla la definicin de venas varicosas y se incluyen las
telangiectasias estticas, el porcentaje es del 79% en los hombres y del 88% en las mujeres. La seora L.
tiene tanto venas varicosas como venas en araa. Los factores de riesgo de venas varicosas son el sexo
femenino, la estacin de pie prolongada, el exceso de peso, la disfuncin valvular, la hipertensin venosa
de la obesidad y, los embarazos mltiples. Se cree que las venas varicosas tienen carcter hereditario
autosmico dominante con penetracin incompleta. Si ambos padres tienen venas varicosas, los hijos tienen
un 90% de posibilidades de tenerlas. Los factores de riesgo de la seora L. son el sexo femenino, la
estacin de pie prolongada y la multiparidad. En los pacientes sin enfermedad venosa primaria, las venas
varicosas pueden desarrollarse como parte de un sndrome postrombtico, luego de una TVP o como
resultado de malformaciones venosas congnitas. Las vrices no complicadas no son consideradas un factor
de riesgo independiente de TVP (excepto posiblemente para los pacientes 65 aos) pero pueden ser un
marcador de enfermedad trombtica. Algunos pacientes atpicos tienen mltiples recurrencias de
tromboflebitis superficial o de trombos directamente en la VSM; estos pacientes pueden tener un estado de
hipercoagulabilidad subyacente. La historia natural es progresiva, con remisiones solo despus de un parto.
Durante el embarazo hay mayor disconfort y empeoramiento del aspecto de las vrices. Se desconoce
cunto tiempo transcurre desde la aparicin de las vrices hasta que se desarrollan los sntomas, pero
tambin es posible que los pacientes con vrices muy grandes estn asintomticos indefinidamente.
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Sntomas y evaluacin

Las venas varicosas pueden producir malestar, alteraciones cutneas, ausentismo laboral y discapacidad
mdica y emocional, como se ve reflejado en la disminucin de los puntajes de las encuestas sobre calidad
de vida relacionada con la salud. Los costos mdicos de la enfermedad venosa en EE. UU. alcanzan los
mil millones de dlares, principalmente por los casos avanzados con ulceraciones. Los sntomas incluyen
hinchazn, inquietud, pesadez y cansancio de las piernas, quemazn, sensacin de latidos, adormecimiento,
sensibilidad dolorosa, picazn y calambres nocturnos. Los sntomas suelen empeorar al final del da,
aumentan durante el ciclo menstrual y con el calor; se alivian al elevar las piernas. La seora L. ha
experimentado empeoramiento durante la menstruacin, luego de estar parada mucho tiempo y durante el
embarazo. Sus sntomas se alivian algo con medias compresivas y la elevacin de las piernas. El sndrome
de dolor local ocurre directamente sobre las venas varicosas. Cuando el dolor se localiza siguiendo el
trayecto venoso se debe sospechar una TVP o una trombosis venosa superficial.

La hinchazn muy marcada o el sangrado no son manifestaciones comunes, excepto en el tobillo. Es muy
importante evaluar la piel, especialmente en el tobillo, porque es el lugar ms comn donde se producen las
alteraciones, porque se puede desarrollar hipertensin ambulatoria, aunque la mayora de los pacientes
nunca desarrolla lceras por estasis. En un pequeo porcentaje (2%) se observan otros estados patolgicos
como el cncer de piel. La insuficiencia venosa crnica es diferente del linfedema, el cual se presenta
como un edema no depresible en el dorso del pie, en el que los dedos adquieren un aspecto cuadrado
caracterstico.

Se debe hacer el examen completo de los pulsos. Las alteraciones cutneas se desarrollan debido a la
alteracin de la funcin y el fenotipo de las clulas endoteliales y cutneas, con la aparicin de un estado
inflamatorio crnico. Las venas varicosas se clasifican utilizando el sistema CEAP (clase, etiologa,
anatoma, fisiopatologa [P: del ingls, pathophysiology]), pero es demasiado detallado para ser aplicado en
la prctica clnica general y solo se utiliza en estudios clnicos comparativos. Por convencin, la mayora
de los mdicos generales usa una clasificacin clnica por puntos que ilustra el estado fsico actual,
correspondiendo 0 a la ausencia de signos de enfermedad venosa, visibles o palpables; 1, venas araa o
telangiectasias; 2, venas varicosas; 3, edema; 4, alteraciones cutneas (pigmentacin, eczema,
lipodermatoesclerosis, atrofia blanca); 5, lcera curada y, 6, lcera activa. Basado en la presentacin de la
seora L. con venas varicosas visibles, dolor, hinchazn y sin alteraciones cutneas, se puede clasificar
dentro de la clase clnica 3. Antes de considerar cualquier intervencin, est indicado hacer un ecodoppler
completo para evaluar los sistemas superficial y profundo.

Opciones teraputicas

Las medidas conservadoras incluyen: medias, modificaciones del estilo de vita (prdida de peso, elevacin
de las piernas y medicamentos). La medida conservadora de primera lnea es la utilizacin de medias
compresivas. Aunque la evidencia es limitada, en los pacientes con vrices complicadas se prescriben
medias compresivas, con una tensin de 20-30 mm Hg, para ayudar a aliviar el dolor y controlar el edema.
Los pacientes con lceras por estasis venosa deben usar medias de 30-40 mm Hg de tensin. La parte ms
importante de las medias es debajo de la rodilla, donde la presin venosa de pie es ms elevada. Aunque las
medias compresivas son efectivas para el control de los sntomas, pueden carecer de practicidad en las
personas mayores y obesas, quienes encuentran difcil ponrselas y, los pacientes con lesiones cutneas.
Los pacientes que pueden usar medias suelen dejar de usarlas debido a la compresin y el calor que
producen, lo que genera una tasa de no adherencia del 30% al 60%. Al considerar el tratamiento invasivo,
los pacientes deben saber que no todos los seguros de salud tienen la misma cobertura, lo que hace que las
medias compresivas se usen ms tiempo y de lugar al fracaso del tratamiento conservador. La evidencia
disponible, incluyendo algunos estudios aleatorizados y controlados, revela que las medias mejoran los
sntomas subjetivos pero posiblemente no logran efectos reales en cuanto a la progresin o la recurrencia,
como fue el caso de la seora L.

El tratamiento medicamentoso de la enfermedad venosa ha mostrado cierto beneficio. Se usan ms en

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Europa que en EE. UU.; la escina inhibe la agregacin plaquetaria, lo que reduce el edema y la
permeabilidad capilar y puede mejorar el drenaje linftico. El mecanismo de accin posiblemente est
relacionado con la inhibicin de la lipoxigenasa, la cicloxigenasa y la fosfodiesterasa. Una revisin de
Cochrane de 2006 mostr que en 6 trabajos controlados se hall una mejora importante del dolor y la
hinchazn de las piernas comparado con el placebo, y en uno de los trabajos, la medicacin fue tan efectiva
como las medias compresivas. La fraccin flavonoide purificada micronizada (diosmina) ha mostrado el
potencial de reducir los sntomas de dolor y pesadez y ser un complemento del tratamiento compresivo en
la curacin de las lceras, lo que se atribuye a su accin sobre los leucocitos y la inflamacin. La
informacin acerca de estos medicamentos es limitada. En su mayora, los trabajos fueron pequeos y sobre
todo tuvieron como objetivo las lceras varicosas. Estos medicamentos no estn muy regulados o
ampliamente disponibles en EE. UU.

El tratamiento invasivo depende de los sntomas, el tamao y la localizacin de las venas, la etiologa y la
preferencia del paciente. Debido a que la cantidad y categora de las tcnicas son importantes, es til hacer
el tratamiento por categoras, comenzando por las venas ms pequeas y siguiendo luego por las ms
grandes.

En los pacientes con angiomas araa estticos (3 mm), el tratamiento apropiado es la escleroterapia, la
termocoagulacin o el lser cutneo. Algunos se usan combinados y con frecuencia se necesitan varios
tratamientos, siendo importante avisar a los pacientes que no es posible alcanzar la resolucin completa. El
beneficio teraputico se obtiene induciendo el dao endotelial, lo que provoca trombosis y fibrosis y,
finalmente, la disminucin o resolucin de las venas venosas manifiestas. Para la escleroterapia se utilizan 3
clases de frmacos: osmticos, alcoholes y detergentes. Los ejemplos respectivos son la solucin salina
hipertnica, la glicerina y el tetradecilsulfato de sodio. Las complicaciones de la escleroterapia estn
relacionadas en parte con el frmaco utilizado pero tambin pueden deberse a reacciones alrgicas;
hiperpigmentacin o tincin por escape de de hemosiderina; desarrollo de matting (aparicin de pequeos
capilares filiformes en el sitio de la inyeccin) provocando una celulitis superficial, rojoazulada. En casi
1/70.000 pacientes se desarrollan lceras pequeas que suelen observarse solo cuando la piel ya est
daada por la lipodermatoesclerosis o se produce extravasacin en una zona pequea. El esclerosante
ms difundido mundialmente es el polidocanol.

En aproximadamente el 70% de los casos, generalmente los resultados estticos son buenos, con mejora
del aspecto y satisfaccin del paciente. Los resultados son mejores cuando los pacientes usan medias
compresivas durante 7-10 das despus del tratamiento. Cuando los pacientes han tenido varios tratamientos
fallidos o tienen una combinacin de venas varicosas y reticulares, se debe buscar el reflujo axial y tratarlo
ya que aquellos con reflujo axial tienen tasas iniciales de mejora ms bajas y mayor grado de recurrencia.

El lser cutneo acta por la absorcin preferencial del lser por la hemoglobina, liberando energa trmica
que coagula los vasos, lo cual no debe confundirse con las terapias lser con catter que son utilizadas para
ocluir la VSM. Un tratamiento ms nuevo que acta directamente por va local es la termocoagulacin. La
vena se canaliza directamente con una pequea aguja de metal conectada a una fuente de energa,
obteniendo los mejores resultados en las venas <1,0 mm, sobre todo de los tobillos y los pies, pero estas
inyecciones pueden ser difciles de practicar y producir lceras. Se forman micro costras, no se requiere
compresin ni se produce matting. No hay estudios aleatorizados que comparen sus resultados con los de
diferentes tratamientos. Ms bien deben equipararse las preferencias del paciente y la experiencia del
operador.

Para la eliminacin amplia de las ramificaciones varicosas, la gran incisin ha sido reemplazada por una
tcnica menos invasiva denominada avulsin por incisin pequea o flebectoma por micro incisin, que se
realiza haciendo muchas incisiones muy pequeas y agujas de crochet, dejando cicatrices mnimas sin
necesidad de sutura. El procedimiento puede realizarse en el hospital con anestesia monitoreada, o en el
consultorio con inyecciones locales tumescentes, dependiendo del tamao y el nmero de varicosidades a
eliminar. La anestesia tumescente se realiza en el rea a tratar mediante inyecciones de gran volumen de
anestesia diluida (lidocana), frecuentemente mezclada con bicarbonato de sodio. Otros intentos para
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reducir el nmero y el tamao de las incisiones como as el tiempo operatorio ha llevado al desarrollo de
otra tcnica adyuvante denominada flebectoma transiluminada, la que permite eliminar grupos varicosos
grandes con pocas incisiones utilizando una fuente de luz introducida a travs de una pequea puncin y
una hoja cortante giratoria que diseca y permite la aspiracin. Aunque los resultados son equiparables a los
de la microflebectoma estndar, los efectos estticos indeseables, como la pigmentacin cutnea
permanente y el fruncido local, que depende de la remocin del tejido subcutneo y las venas y la
experiencia del operador, han limitado su uso. No hay grandes estudios comparativos de la flebectoma
transiluminada con la micoflebectoma, y la eleccin recae sobre todo en las preferencias del cirujano y del
paciente.

Para el reflujo axial de la VSM o de la VSm existen diversas opciones. En la dcada de 1860, Fredric
Trendelenburg populariz la ligadura de la VSM y a principios de la dcada de 1900, los hermanos Mayo
comenzaron a practicar una gran incisin para la safenectoma de la safena interna o mayor en toda su
longitud. Babcock desarroll un stripper (fleboextractor intraluminal) para disminuir el tamao y el nmero
de las incisiones. En los primeros trabajos publicados haba controversias en cuanto a si ligar el tronco de la
VSM o si era suficiente solamente interrumpir las venas tributarias. Algunos cirujanos sostenan que la
mayora de las VSM deban ser denudadas quirrgicamente y extradas. Ambos procedimientos se hacan
con una incisin oblicua en el pliegue inguinal y la ligadura tributaria completa. Sin embargo, con la
ligadura sola, la tasa de recurrencia es mayor que con la ligadura alta combinada con la denudacin
invertida. La interrupcin tributaria completa ha sido en gran parte dejada de lado debido a que la
neovascularizacin observada luego de la diseccin extensa en la ingle aumenta las tasas de recurrencia.
Como se habra considerado estndar hacia finales de la dcada de 1970, al empeorar los sntomas luego
del embarazo, la seora L fue sometida a la flebectoma de la VSM.

La flebectoma quirrgica, cuando fue descrita por primera vez, consista en la remocin completa de la
vena safena desde el tobillo hasta la ingle; sin embargo, esto aumenta el riesgo de lesin del nervio safeno,
dando como resultado una neuropraxia, la cual a veces es permanente. En la actualidad, la mayora de los
cirujanos aconseja la remocin de la VSM solamente desde la ingle hasta la pantorrilla. Por otra parte, los
grupos de vrices en a la porcin ms distal de la vena safena son bastante infrecuentes. Aun operados por
los cirujanos ms experimentados, un 10% de los pacientes puede sufrir la remocin incompleta de la
VSM. En general, el tratamiento de las venas varicosas posteriores con reflujo de la VSm consiste en hacer
solamente la ligadura simple, distal a la unin safenopopltea, para evitar la lesin del nervio sural. A
menudo, la flebectoma de la VSM o la ligadura de de la VSm se combinan con la microflebectoma. Las
complicaciones de la flebectoma y la microflebectoma provocan moretones, infeccin de la herida, TVP,
cicatrices antiestticas, insensibilidad y, en casos raros, lesin arterial en la regin inguinal. El 50% de los
pacientes tiene recurrencia a los 5 aos, frecuentemente debido a la aparicin de reflujo o la persistencia
del reflujo no tratado previamente, neovascularizacin y problemas tcnicos. La gua del American College
of Chest Physicians no recomienda la profilaxis perioperatoria de la TVP para los pacientes sometidos a la
ciruga venosa estndar, salvo que tengan factores de riesgo tradicionales como trombofilia, obesidad o
antecedente de TVP.

El desarrollo de tcnicas percutneas, incluyendo las 2 clases de ablaciones endovenosas (AEV) (ablacin
por radiofrecuencia y laserterapia endovenosa) que extirpan u obturan la vena safena ha reemplazado
a la flebectoma quirrgica en la mayora de los pacientes. Estas tcnicas raramente lesionan la pared del
endotelio venoso, generalmente debido a la lesin trmica que causa oclusin fibrtica y/o trombtica. En
1999, cuando la ablacin por radiofrecuencia fue aprobada en EE. UU. se hicieron unas 155.000
flebectomas anuales, disminuyendo a 40.000 hacia 2007. Sin embargo, durante el perodo 2004-2007, el
tratamiento endovenoso aument de 80.000 a 195.000. La proliferacin de estas tcnicas se debe a sus
resultados aceptables, al deseo del paciente de someterse a tcnicas ambulatorias menos invasivas, al mejor
reembolso que reciben los cirujanos y a la mayor cantidad de mdicos que realiza estos procedimientos
endovasculares, que son ms requeridos que la ciruga.

Comparacin de tratamientos

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En un estudio aleatorizado y controlado de pacientes con venas varicosas no complicadas se compar el
resultado del tratamiento quirrgico con el tratamiento compresivo. El estudio REACTIV eligi al azar a
246 pacientes para hacer modificaciones del estilo de vida y tratamiento compresivo y compar los
resultados con los de la extraccin quirrgica y la flebectoma. La ciruga dio lugar a una mejora
importante de la calidad de vida y de la anatoma y el alivio sintomtico. Un hallazgo secundario fue la
mejor rentabilidad de la ciruga. Otros estudios aleatorizados confirmaron estos hallazgos generales.

Algunos estudios se han ocupado de comparar la ciruga con las terapias endovenosas y hallaron una
ventaja posoperatoria temprana con la terapia endovenosa, ventaja que con frecuencia se va equilibrando a
lo largo de los meses. Sin embargo, cuando se incorporan resultados ms flexibles como el dolor y el
retorno al trabajo, la terapia endovenosa brinda beneficios adicionales. La anestesia local, utilizada en el
consultorio, la recuperacin ms rpida y la ausencia de incisiones favorece la preferencia del paciente por
este mtodo. En un anlisis de ms de 60 estudios con ms de 12.000 pacientes, las tasas de xito de la
extirpacin de las venas safenas, evaluadas mediante el ecodoppler posterior al procedimiento, fueron algo
menores al 80% para la flebectoma quirrgica, superiores al 80% con la ablacin por radiofrecuencia y
mayor al 90% con el tratamiento lser. En la AEV, la recurrencia se debe a la recanalizacin tarda de la
VSM, mientras que la remocin que se hace mediante la flebectoma quirrgica es incompleta, o remueve
venas accesorias y no del tronco principal o, se produce la neovascularizacin de la unin safenofemoral,
con el consiguiente desarrollo de vas de reflujo. Es importante que los pacientes sepan que aunque estas
tcnicas mnimamente invasivas son excelentes para el alivio de los sntomas y el mejoramiento esttico, es
posible que no logren disminuir algunas varicosidades ms grandes. Por lo tanto, al menos en el 40% de los
pacientes se necesita una segunda sesin de microflebectoma. Si en el momento de la ablacin no se
informa al paciente la posibilidad de una segunda sesin, se tornan disconformes y confundidos y creen
que el procedimiento ha fracasado.

En la actualidad, para ciertas condiciones menos frecuentes todava se hace la flebectoma quirrgica,
incluyendo si la fallado la AEV previa, si la VSM est demasiado cerca de la superficie cutnea (lo cual
podra provocar la lesin trmica de la piel), si la VSM es tortuosa como para permitir la introduccin de
los catteres, si ha sufrido una trombosis reciente o, si est muy dilatada o tiene un aneurisma, lo que
origina mayor riesgo de TVP posterior a la ablacin. Estas contraindicaciones, a diferencia de la VSM
dilatada, son contraindicaciones bastante relativas que disminuyen cuanto mayor es la experiencia del
operador en el uso de tcnicas con catter. Por otra parte, hay que considerar la preferencia de los
pacientes. Por diferentes razones, algunos pueden no estar dispuestos a someterse a 2 sesiones de ablacin
y una microflebectoma adicional, y desear una ciruga completa que elimine todos los grupos varicosos
y el reflujo axial de una sola vez.

Otra tcnica que abarca un amplio rango de tamaos venosos es la escleroterapia con espuma, la cual no es
muy utilizada en EE. UU. y podra aplicarse y ser utilizada sin licencia para el tratamiento de las venas
araa, grupos varicosas sin reflujo axial, vrices persistentes luego de la safenectoma; tambin como un
reemplazante potencial de la AEV trmica actual de toda la vena safena. La espuma consiste en aire
mezclado con agentes esclerosantes estndar como el polidicanol. La mayor viscosidad del esclerosante
permite un contacto mayor y ms prolongado con la pared venosa. Puede producir flebitis pero es local y
autolimitada. El entusiasmo por esta tcnica como reemplazo de la denudacin o la extirpacin de la VSM
estuvo inicialmente desalentado por los informes de embolizacin de la retina hasta en el 6% de los
pacientes como as la presentacin del accidente cerebrovascular en ciertas y raras circunstancias
controvertidas. El mejor conocimiento de la tcnica y la estandarizacin de la formulacin de la espuma
podran hacer que estas complicaciones disminuyan. La escleroterapia con espuma, comparada con la
ciruga o las tcnica de AEV, ha dado resultados algo inferiores, pero hasta que en EE. UU. se hagan
estudios ms grandes, sigue siendo una opcin potencial.

Interrogantes y comentarios

Pregunta: Yo s que la mayora de los pacientes usan medias compresivas. Qu piensa usted sobre el
uso de estas medias?
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Dr. Hamdan: El uso de las medias compresivas junto con el consejo de elevar los pies cuando hay dolor
ms el adelgazamiento son indicaciones estndar. No hay duda de que la terapia compresiva ayuda a
aliviar los sntomas, pero solo es efectiva mientras la media est puesta. Los estudios que han comparado la
compresin versus la ciruga invasiva (flebectoma y extirpacin) han mostrado que la calidad de vida, el
alivio del dolor y el alivio prolongado son mejores con la ciruga. De modo que, hasta cierto punto, yo creo
que se espera que los mdicos dejen de pensar en la cobertura del seguro mdico y prueben que tanto ellos
como los pacientes coinciden en que ste es un problema doloroso y que la ciruga no ha sido indicada solo
por razones estticas. Sin embargo, en los pacientes con sntomas ms leves y en aquellos que desean evitar
la ciruga u otros tratamientos invasivos, las medias compresivas son una opcin muy razonable.

Pregunta: Cul es el manejo apropiado de las venas varicosas en la embarazadas y las mujeres en edad
frtil?

Dr. Hamdan: El embarazo por s mismo es un factor de riesgo independiente de TVP la cual debe ser
considerada en las pacientes que presentan dolor o hinchazn de la pierna, con o sin venas varicosas. El
tratamiento de las vrices o las venas en araa en embarazadas es conservador (elevacin de las piernas y
medias compresivas). El tratamiento quirrgico puede tener efectos deletreos tanto para la paciente como
para el feto, dependiendo del momento. Cualquier plan teraputico agresivo requiere grandes
consideraciones y la consulta con el obstetra. Tanto en las embarazadas como en las mujeres en el perodo
de lactancia nunca se deben utilizar inyecciones esclerosantes debido a que los agentes utilizados ejercen
toxicidad, al menos localmente, y no hay estudios sobre su seguridad en la mujer embarazada como
tampoco sobre el desarrollo del feto. En las mujeres en edad frtil y que posiblemente vuelvan a quedar
embarazadas, hay 2 escuelas de pensamiento, ninguna de las cuales tiene bases cientficas claras. La
primera y ms tradicional es explicar a la paciente que el tratamiento es ms efectivo despus del
embarazo, para evitar la posibilidad de tener que repetir los procedimientos. Sin embargo, con la
multiparidad, el sndrome doloroso durante cada embarazo es menos progresivo. Por lo tanto, otro plan
vlido es evaluar y tratar a cada paciente en forma personalizada sobre la base de los sntomas que tena
antes del embarazo o varios meses despus del parto. Por ejemplo, si una paciente tiene vrices dolorosas y
reflujo de la VSM documentado, es posible que obtenga poco beneficio y se le debe aconsejar que, antes
de hacer un tratamiento definitivo espere hasta tener potencialmente otros hijos en los prximos 5 aos. En
nuestro pas, si una paciente desarrolla algunas varicosidades agrupadas pequeas hacia el final del
embarazo y progresan sin signos o sntomas importantes, es posible que no se le indique tratamiento.
Traduccin: Dra. Marta Papponetti

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