ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D (64 Tahun) DENGAN GANGGUAN

SISTEM KARDIOVASKULER: HIPERTENSI DI PANTI WREDHA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. D Jenis Kelamin : Pria
Umur : 64 tahun Suku : Sunda
Alamat : Jl. Dr. Otten No. 32 Agama : Islam
Pendidikan : S1 Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk ke panti wredha: 01 -10 - 2017 Tanggal Pengkajian : 05 -10-2017
2. Riwayat Kesehatan
2.1 Status/Riwayat Kesehatan Saat Ini
Saat dikaji klien mengeluh pusing kepala. pusing dirasakan seperti berputar-
putar, pusing dirasakan ditengkuk. Pusing berkurang ketika klien beristirahat, dan
bertambah jika klien beraktivitas. Dan klien mengatakan sulit untuk tidur, klien
mengeluh lemah saat beraktivitas.
2.2 Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sudah mengalami hipertensi sejak kurang lebih 11 tahun yang
lalu.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mengalami hipertensi yang
sama.
3. Tinjauan Sistem
3.1 Keadaan Umum
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,8C
Respirasi : 24x/menit
3.2 Integumen
Tidak ada lesi dan kemerahan pada integumen seluruh tubuh, kulit berwarna coklat,
turgor kulit < 2 detik, kulit teraba sedikit kasar.
3.3 Sistem Hemopoietik
Tidak terkaji
3.4 Sistem Pernapasan
Hidung simetris, mukosa hidung lembab dan bersih, tidak ada secret, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing, bunyi napas
vesikuler, tidak ada retraksi intercostal, saat dipalpasi terdengar resonan.
3.5 Sistem Kardiovaskuler
 Tidak ada lesi atau luka bekas operasi, tidak ada JVP, tidak terdapat oedema, akral
teraba hangat, CRT < 2 detik, saat dipalpasi terdengar dullness, bunyi jantung S1
dan S2 murni reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan seperti murmur.
3.6 Sistem Gastrointestinal
Tidak ada lesi atau luka bekas operasi, bising usus 8x/menit, tidak ada bruit aorta,
saat diperkusi terdengar timpani, tidak ada nyeri tekan lepas dan tidak teraba
pembesaran.
3.7 Sistem Perkemihan
Tidak ada lesi, ada distensi kandung kemih, tidak teraba pembesaran ginjal.
3.8 Sistem Genitoreproduksi
Tidak dikaji
3.9 Sistem Muskuloskeletal
a. Ekstremitas atas
Ekstremitas atas simetris, tidak ada lesi atau luka bekas operasi, tidak ada
fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang, kekuatan otot masing-masing tangan
5
b. Ekstremitas bawah
Ekstremitas bawah simetris, tidak ada lesi atau luka bekas operasi, tidak ada
fraktur, tidak ada kelaian bentuk tulang, kekuatan otot masing-masing tangan 5
3.10 Sistem Syaraf Pusat
a. Nevrus 1 Olfaktori (penciuman)
Klien dapat membedakan wangi kayu putih dan kulit jeruk
b. Nevrus II Optic (penglihatan)
Klien tidak bisa membaca jarak jauh
c. Nevrus III Okulomotor ( gerak ekstraokuler mata, kontriksi dilatasi pupil)
Bola mata dapat bergerak ke segala arah, reflex pupil + saat terkena cahaya
d. Nevrus IV Trokhlear (gerak bola mata ke atas ke bawah)
e. Nevrus V Trigeminal (sensori kulit wajah, penggerak otot rahang)
f. Nevrus VI Abdusen (gerak bola mata menyamping)
g. Nevrus VII Fasial (ekspresi fasial dan pengecapan)
h. Nevrus VIII Oditori (pendengaran)
i. Nevrus IX Glosovaringeal (gangguan pengecapan, kemampuan menelan, gerak
lidah)
j. Nevrus X Vagus (sensasi faring, gerakan pita suara)
k. Nevrus Asesori (gerakan kepala dan bahu)
l. Nevrus XII Hipoglosal (posisi lidah)

3.11 Sistem Endokrin

Nafas tidak bau keton, tidak ada keluhan poliuri dan polifagia, tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening.
4. Teknik Pengkajian Psikososial dan Spiritual
5. Teknik Pengkajian Emosi
 Pertanyaan Tahap 1
Apakah klien mengalami sukar tidur?
Jawaban : Ya
Apakah klien sering merasa gelisah?
Jawaban : Ya
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
Jawaban : Tidak
Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Jawaban : Tidak

Pertanyaan Tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Jawaban : Klien merasakan sukar tidur dan gelisah sejak 6 bulan yang lalu. Namun
dirasakannya tidak setiap hari. Terkadang 2-3 hari sekali.
Ada masalah atau banyak pikiran?
Jawaban : Ada. Klien terkadang merasakan rindu yang amat sangat pada
keluarganya.
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
Jawaban : Tidak ada
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Jawaban : Tidak ada
Cenderung mengurung diri?
Jawaban : Tidak

Hasil : Masalah Emosional Positif (+)

6. Teknik Pengkajian Spiritual
Klien mengatakan dirinya beragama Islam, klien mengatakan selalu melakukan ibadah
shalat 5 waktu. Klien juga selalu mengaji setiap sesudah shalat maghrib. Keyakinan klien
tentang kematian bahwa setiap makhluk hidup pasti akan mati. Klien mengatakan, klien
selalu berharap menjelang kematiannya dalam keadaan khusnul khotimah.
7. Teknik Pengkajian Fungsional
KATZ Indeks :
Klien mandiri dalam makan. Pergi ke toilet, BAB dan BAK secara mandiri. Mandi dan
berpakaian secara mandiri.
Keterangan : Mandiri. Klien melakukan aktivitas secara mandiri tanpa pengawasan,
pengarahan atau bantuan aktif dari seseorang.
8. Teknik Pengkajian Tingkat Kemandirian Klien; Barthel Indeks
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 10
2. Minum 10
3. Berpindah dari kursi 15
 roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 5
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 10
6. Mandi 15
7. Jalan dipermukaan 10
datar
8. Naik turun tangga 10
9. Mengenakan pakaian 10
10. Kontrol BAB 10
11. Kontrol BAK 10
12. Olahraga/Latihan 10
13. Rekreasi/Pemanfaatan 10
waktu ruang

Interpretasi:
Dengan Skor 130, Tn. D termasuk mandiri

9. Teknik Pengkajian Status Mental

Benar Salah No Pertanyaan
01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang ini?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat Anda?
05 Berapa umur Anda?
06 Kapan Anda lahir? (Minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama Ibu Anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai
tiga kali pengurangan
6 4

Skor Total = 4
Interpretasi Hasil:
Dengan Skor 4, Tn. D mengalami kerusakan intelektual ringan

10. Teknik Pengkajian aspek kognitif pada fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
Orientasi Kalkulasi
Registrasi Mengingat Kembali
Perhatian Bahasa
 NILAI NILAI
NO ASPEK KOGNITIF KRITERIA
MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017
Musim : Musim hujan
Tanggal : 05
Hari : Kamis
Bulan : Oktober

Orientasi 5 Belum Dimana kita sekarang berada?

Negara : Indonesia
Provinsi : Jawa Barat
Kota : Bandung
PSTW :
Wisma :

2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-masing
obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga
obyek tadi. (Untuk disebutkan)
Obyek 1 : nametag mahasiswa
Obyek 2 : kacamata mahasiswa
Obyek 3 : cincin mahasiswa

3. Perhatian dan Kalkulasi 5 3 Minta klien untuk mulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai lima tingkat.
93 : menjawab dengan benar
86 : menjawab dengan salah (85)
79 : menjawab dengan salah (77)
72 : menjawab dengan benar
65 : menjawab dengan benar

4. Mengingat 3 2 Minta klien untuk menyebutkan kembali

ketika obyek no. 2 (registrasi). Bila benar satu
point untuk masing-masing obyek.
Obyek 1 : nametag mahasiswa (tidak
bisa menyebutkan obyek)
Obyek 2 : kacamata mahasiswa (bisa
menyebutkan obyek)
Obyek 3 : cincin mahasiswa (bisa
menyebutkan obyek)

5. Bahasa 9 Jadi jumlahnya Tunjukkan satu benda dan tanyakan namanya

berapa? pada klien :
 Benda 1 : buku (benar disebutkan)
Benda 2 : pulpen (benar disebutkan)
Benda 3 : tempat minum (benar
disebutkan)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut tak ada jika, dan, atau, tetapi.
(dapat diganti dengan bahasa daerah
klien), bila benar nilai satu point
(bisa disebutkan dengan benar)
Benar 2 kata tak ada, tetapi minta klien
untuk mengikuti tiga langkah perintah
berikut :
Ambil kertas dan pegang
Lipat dua
Letakkan di atas meja
(bisa disebutkan tetapi klien sedikit
bingung)
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
(bila benar dapat nilai 1 point)
Tutup mata (Klien menuruti perintah
mahasiswa)
Tuliskan satu kalimat (Saya seorang
kapiten dan mempunyai pedang
panjang) (Klien bisa menulis dengan
benar meskipun tidak rapi)
Salin gambar (gambar seorang pria)
(klien tidak bisa menggambar)
Total nilai

11. Pengkajian Keseimbangan

11.1 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
11.2 Komponen gaya atau gerakan berjalan
12. Pengkajian Sosial (APGAR Keluarga)
13. Pengkajian hasil laboratorium dan diagnostic
13.1 Review Catatan Klinik
Klien mengatakan selama ini mengkonsumsi obat penurun tekanan darah (catropil)
sehingga berpengaruh terhadap tekanan darah klien.
13.2 Review Literature
14. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Gangguan rasa nyaman :
-Klien mengatakan pusing nyeri
kepala
 DO:
-Pusing dirasakan di
tengkuk
-TD: 150/90 mmhg
-N: 86x/menit
2. DS:
- klien mengeluh lemah
saat beraktivitas

DO:
-Kien terihat dibantu oeh
3.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
2.
C. PERENCANAAN
D. IMPLEMENTASI
E. EVALUASI