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Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, no.

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0004-2773/10/39 - 01/89
Arquivos Catarinenses de Medicina

ARTIGO DE REVISO

As concepes de sade e suas aes consequentes


Marcos Aurlio Maeyama1, Luiz Roberto Agea Cutolo2

Resumo Abstract

O artigo faz um resgate histrico das principais This article makes a historical survey of the main
categorias de entendimento do processo sade-doena, categories of the conception of health-disease process,
a partir da chamada Medicina Moderna, relacionando- derived from so-called Modern Medicine, relating them
as com as aes de sade, utilizando como referencial to health care, making use of Thought Style and Thought
de anlise as categorias Estilo de Pensamento e Coletivo Collective categories by Ludwik Fleck, as analysis
de Pensamento, de Ludwik Fleck, demonstrando a reference, demonstrating the importance of theoretical
importncia de sua discusso terica e construo prtica, discussion and practices construction in the context of
no contexto da Reforma Sanitria Brasileira. the Brazilian Sanitary Reform.

Descritores: 1. Processo Sade-doena; Keywords: 1. Health-Disease Process;


2. Sistema nico de Sade; 2. Single Health System;
3. Reforma dos Servios de Sade; 3. Health Care Reform;
4. Assistncia Integral a Sade. 4. Comprehensive Health Care.

1 - Mestre em Sade e Gesto do Trabalho. Professor do Curso de Medicina


da UNIVALI na Disciplina de Medicina de Famlia e Comunidade
2 - Doutor em Educao. Professor do Programa de Mestrado em Sade
e Gesto do Trabalho da UNIVALI

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Introduo devem ser contextualizados e compreendidos como


transitrios4. A relativizao dos fatos torna as relaes
O objetivo central das propostas de qualquer reforma entre os diferentes Estilos de Pensamento,
sanitria, sem dvida nenhuma o trabalho final em incomensurveis ou incongruentes, porm, quando as
sade, ou seja, transformar as aes de sade ofertadas diferenas entre os Estilos de Pensamento no
a uma determinada populao. apresentam limites precisos de distanciamentos ou
Portanto, entender a partir de quais pressupostos e proximidades, eles so chamados de matizes de Estilo
como se constroem as aes de sade, torna-se de Pensamento1.
fundamental para os processos de mudana das prticas
de sade, para tanto utilizaremos as categorias Estilo A instaurao de um novo Estilo de Pensamento
de Pensamento e Coletivo de Pensamento, geralmente implica numa perda da capacidade de observar
desenvolvidas por Ludwik Fleck1, como referencial de certos aspectos, muitas vezes relevantes, do estilo
anlise. anterior5. Portanto, as complicaes (surgimento de novos
fatos, que o Estilo de Pensamento j no consegue explicar
Entendendo as categorias - estilo de ou encaixar em sua teoria) de determinado Estilo de
pensamento e coletivo de pensamento Pensamento podem tornar-se ferramentas preciosas, para
que se processe a mudana de Estilo de Pensamento1.
Em um artigo (Zur Krise der Wirklichkeit - Sobre
a Crise da Realidade) de 1929, Fleck introduz as Pode-se de certa forma, compreender Estilo de
categorias Coletivo de Pensamento e Estilo de Pensamento como:
Pensamento, aprofundadas em sua monografia de 1935.
1. modo de ver, entender e conceber; 2. processual,
O primeiro designa a unidade social da comunidade de dinmico, sujeito a mecanismos de regulao;
cientistas de um campo determinado; o segundo, as 3.determinado psico/scio/histrico/culturalmente; 4. que
pressuposies de acordo com um estilo sobre o que o leva a um corpo de conhecimentos e prticas; 5.
2:23
coletivo constri seu edifcio terico . compartilhado por um coletivo com formao
especfica6:56.
Na categoria epistemolgica de Fleck, a relao
cognoscitiva no se restringe apenas a relao Em um trabalho mais recente, Cutolo (2005) desdobra
cognoscente e objeto a conhecer; o processo de o 5 elemento constitutivo do Estilo de Pensamento,
conhecimento se constitui tambm, condicionado por fracionando em compartilhado por um coletivo e com
fatores sociais, histricos e culturais, desta forma, os fatos formao especfica (que passa a ser considerado o 6
cientficos, interdependem-se historicamente 1. As elemento)7.
experincias do presente esto ligadas s do passado e
estas, ligar-se-o s do futuro; so as chamadas Concepo sade-doena - as grandes
protoidias ou pr-idias, esboos histricos evolutivos representaes
das teorias atuais, que apesar das variaes dos Estilos
de Pensamento, mantm algumas concepes surgidas Os sculos XVII e XVIII foram palco de muitas
no passado1. Porm, preciso lembrar que nem todo transformaes polticas e econmicas na Europa,
fato cientfico atual proveniente de uma protoidia e marcadas principalmente pela disputa entre a burguesia
nem toda protoidia ser materializada em fato e a nobreza. Com o crescimento do comrcio, houve um
cientfico1. aumento da populao urbana, porm isto aconteceu de
maneira desordenada e sem a mnima infra-estrutura
O Estilo de Pensamento tem como raiz uma disposio sanitria, o que gerou uma srie de epidemias. O adoecer
para ver, observar ou perceber de forma dirigida. A era entendido como uma conseqncia de condies
construo do fato cientfico est intrinsecamente multifatoriais, como por exemplo, o acmulo de cadveres
relacionada com esta forma de ver1; 3; 2. na cidade, a qualidade da gua e do ar, o destino dos
dejetos, a higiene8. Este condicionamento da doena ficou
Desta forma, as verdades e os fatos cientficos conhecido como Teoria Miasmtica, na qual as ms

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condies sanitrias geravam um estado atmosfrico, (corpo de prticas) e no mencionava solues


causador de doenas infecciosas e epidemias9. estritamente mdicas como, por exemplo, criao de
Aparece aqui a noo de meio, segundo Foucault, clnicas e hospitais13. As solues propostas por Virchow
as ms condies dos locais onde viviam as pessoas eram podem ser consideradas como protoidias do conceito
causadoras das doenas (modo de ver) e a atuao atual de promoo da sade.
mdica era baseada sobre as condies ambientais em Com a represso aos movimentos de transformao e
que viviam as pessoas 8 (corpo de prticas). Um o desenvolvimento da bacteriologia, a idia de conectar o
exemplo marcante dessa atuao foi o da Polcia Mdica, processo sade-doena forma com que se organiza a
surgida na Alemanha entre o final do sculo XVIII e o sociedade, determinada em ltima anlise pela estrutura
incio do sculo XIX, que utilizando dados econmica, fica adormecida por quase cem anos14.
epidemiolgicos, executava polticas com objetivo de A medicina social na Amrica Latina resgatada a
controlar e prevenir doenas, interferindo nas condies partir da dcada de 70 do sculo XX, como um
multifatoriais do adoecer8;10 (corpo de prticas). Na posicionamento cientfico e poltico, estudando as
Frana, a preocupao era eminentemente na rea relaes entre sade e sociedade, caracterizando
urbana, onde as grandes concentraes trouxeram processos econmicos e polticos, como a origem de
conseqncias para a sade das pessoas, e foram perfis epidemiolgicos complexos, prprios a situaes
tomadas medidas como deslocamento dos cemitrios de intensa desigualdade15.
para fora da cidade, mudana na arquitetura das cidades O conceito atual de Medicina Social no est restrito
e das casas com melhor circulao de ar, distribuio de ao seu aspecto gentico (relao pobreza/doena), mas
gua potvel, tratamento de dejetos humanos6 (corpo que o processo sade-doena mediado e determinado
de prticas). socialmente, com aspectos culturais, antropolgicos,
O carter de interveno desta poca era fortemente histricos, polticos e econmicos6.
higienista/preventivista, atuando em medidas locais, sobre
os fatores determinantes6, que de certa forma, pode ser Viso Biolgica
considerado como uma protoidia, para o que hoje
chamamos de proteo da sade. No final do sculo XIX, quando Pasteur desenvolve a
teoria do germe como causa biolgica das enfermidades
Viso Social infecciosas (modo de ver) as teorias anteriores, que
explicam o processo sade-doena so refutadas, e a
No final do sculo XVIII, em meio industrializao, unicausalidade biolgica torna-se a explicao para o
o contexto era de crescente urbanizao, e em funo aparecimento de doenas13;16. Portanto os laboratrios e
da escassa oferta, as moradias eram oferecidas sem as os microscpios tornaram-se fortes armas mdicas17. Nesta
mnimas condies sanitrias10, e as condies de mesma poca, outras reas como a gentica, a parasitologia,
trabalho eram muito ruins, com jornadas excessivas de os raios-X, tambm se desenvolvem, fortalecendo ainda
at dezesseis horas, em ambientes insalubres e mais este modo de ver e entender doenas, e a partir
perigosos11. A explicao do processo sade-doena destes pressupostos, ocorre o desenvolvimento da
estava relacionada com as condies de trabalho e de infectologia, vacinao, assepsia e cirurgia17. A inovao
vida das populaes9. A doena e a sade so expresses da prtica mdica, levada por Pasteur, inaugura a fundao
das relaes mutveis entre vrios componentes do da chamada Medicina Cientfica18.
corpo, e sua interao com o ambiente externo, sendo Com a Medicina Cientfica (modo de ver)
mediada e modificada pela atividade social e pelo desenvolve-se o Complexo Mdico-Industrial,
ambiente cultural que tal atividade cria12. ocorrendo um endeusamento da tecnologia mdica
Considerado por muitos como o pai da Medicina diagnstica e teraputica, dando um poder aos
Social, Virchow, em 1847, investigando uma epidemia procedimentos, instrumentos, tcnicas e plulas (corpo
muito severa de tifo numa regio rural da Prssia, conclui de prticas) maior do que eles podem ter6.
em seu relatrio, que as origens de m sade estavam Behring, em 1893, chega a afirmar que graas a
relacionadas com problemas sociais (modo de ver) e descoberta das bactrias, a medicina no precisaria mais
apontava solues como aumento de oferta de empregos, perder tempo com questes sociais, sintetizando a ruptura
melhores salrios, criao de cooperativas agrcolas com o movimento de medicina social12.

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A viso de que as doenas eram causadas promoo da sade e preveno, que em muitos
simplesmente pela presena de bactrias, reduz a ambientes (acadmicos e no prprio servio) so tomados
intervenes simplesmente curativistas, ou seja, de como sinnimos. Talvez um dos motivos que leve a esta
recuperao da sade. falta de clareza dos conceitos de promoo da sade e
preveno, venha em decorrncia da antiga classificao
Viso Integral feita por Leavell e Clark em 1965, que ao desenvolverem
um esquema de medidas preventivas baseado na histria
As propostas da Reforma Sanitria/SUS baseiam-se natural da doena, a promoo da sade e a proteo
em uma nova viso do processo sade-doena, na qual especfica, foram agrupadas no 1 nvel de atuao,
seu entendimento passa a incorporar elementos das chamado de preveno primria. Alm deste nvel, a
concepes biologicista, social e higienista/preventivista classificao continha a preveno secundria
(modo de ver), portanto, integradora como descreve (diagnstico e tratamento precoce; limitao da invalidez)
Cutolo (2001) em sua tese de Doutorado6. e a preveno terciria (reabilitao)19. A promoo da
Esta forma integral de ver o processo sade doena sade nesta classificao era representada pela
deve entender o ser humano sadio ou doente, em seus educao sanitria, bom padro nutricional de acordo
contextos histrico, social e psquico, e que est sujeito a com o desenvolvimento da vida, ateno ao
condicionamentos multicausais que podem lev-lo ao desenvolvimento da personalidade, moradia adequada,
adoecimento6 (modo de ver), portanto as aes devem recreao, condies agradveis no trabalho,
contemplar a promoo, proteo, recuperao e aconselhamento matrimonial e educao sexual, exames
reabilitao da sade (corpo de prticas). seletivos peridicos19. Porm, se analisarmos as aes
Neste rpido resgate histrico, pode-se observar que propostas, elas tem um enfoque preventivista com vistas
a forma de ver o processo sade-doena, determina as a evitar algum problema futuro e no de elevar o nvel
aes e solues propostas para resoluo dos problemas de sade e a condies de vida dos indivduos, com
de sade, ou seja, o modo de ver, entender e conceber exceo da moradia adequada e recreao.
o processo sade-doena leva a um corpo de O conceito moderno de promoo da sade vem da
conhecimentos e de prticas, prprias de um Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da
determinado Estilo de Pensamento. Sade, realizada em 1986 na cidade de Ottawa, na qual
Importante salientar que a viso integral no a soma foi elaborada a Carta de Ottawa (1986), o relatrio
das outras trs, ou melhor, no se trata de uma descreve:
cooperao de Estilos de Pensamento, mas sim de um Promoo da sade o nome dado ao processo de
novo Estilo de Pensamento. As teorias de determinao capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua
social, multicausalidade e da prpria causao biolgica, qualidade de vida e sade, incluindo uma maior
podem ser chamadas aqui de protoidias deste novo participao no controle deste processo20:1.
Estilo de Pensamento.
A Promoo da sade no responsabilidade exclusiva
Algumas aes conseqentes do setor sade, e vai para alm de um estilo de vida
saudvel, na direo de um bem-estar global20:1.
Partindo de nosso pressuposto, tambm podemos
relacionar as aes de sade, utilizando os referenciais
atuais, demonstrando sua filiao quanto ao entendimento Promoo e Preveno algumas diferenas
do processo sade-doena, uma vez que Fleck, j conceituais
descrevia que a filiao a um determinado Estilo de
Pensamento mostra-se mais claramente nas questes As aes preventivas orientam-se para evitar o
prticas1, ou seja, as aes conseqentes evidenciam surgimento de doenas especficas, reduzindo sua
mais fortemente a filiao um Estilo de Pensamento. incidncia e prevalncia, atravs do conhecimento
epidemiolgico. Estruturam-se atravs de projetos de
Promoo da Sade e Preveno educao sanitria, com divulgao de informao
cientfica e recomendaes normativas de mudanas de
O primeiro desafio conceituar corretamente o que hbitos21. J a promoo da sade refere-se a medidas

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visando aumentar a sade e o bem-estar geral, no se Educao Sanitria


dirigindo especificamente a uma doena ou desordem,
utilizando estratgias para a transformao das Tradicionalmente, desde o incio do sculo XX, com
condies de vida e de trabalho que influenciam nos o sanitarismo campanhista, as prticas educativas no
problemas de sade, demandando uma abordagem Brasil tm sido marcadas pelo estilo autoritrio de
intersetorial21. Esta ltima definio, demonstra a ligao educar, na qual o educador o conhecedor da verdade
existente entre a promoo da sade e o entendimento cientfica e deve transmitir seu conhecimento,
de determinao social do processo sade-doena. geralmente de contedos pr-determinados, a uma
A promoo da sade busca modificar positivamente determinada populao24. A pedagogia deste tipo de
as condies de vida; aponta para a transformao do prtica descrita como educao bancria, na qual o
processo individual de tomada de deciso em busca de educador deposita as informaes no educando, que deve
uma melhor qualidade de vida e sade; orienta para o receb-las, arquiv-las e guard-las25. Neste tipo de
fortalecimento comunitrio com decises coletivas prtica, o educador em lugar de comunicar-se, faz
visando o favorecimento das condies de bem-estar e comunicados, o saber uma doao dos que se
sade22. J a preveno, orienta-se para as aes de julgam sbios aos que julgam nada saber, baseado na
deteco, controle e enfraquecimento dos fatores de risco prescrio do educador para o educando que deve segu-
de uma determinada enfermidade22, portanto, as aes las 25.
de preveno tm sua explicao a partir do conceito de Da Ros (2000), identificou em seu estudo um tipo
mutlicausalidade do processo-sade-doena. de prtica educativa em sade, que a classificou como
educao sanitria, que se baseava em atitudes
Recuperao da Sade e Reabilitao da Sade prescritivas e normativas, partindo de uma concepo
biologicista (enfoque em doenas), e com aes
As diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal preventivistas para evitar doenas, na qual os indivduos
(2004) descrevem a recuperao da sade como um (educandos) so os nicos responsveis pelo eventual
grupo de aes que envolvem o diagnstico e o tratamento fracasso frente ao aparecimento de um determinado
de doenas. Apontam ainda que o diagnstico e o problema de sade24; neste exemplo, nota-se a falta de
tratamento devem ser realizados o mais precocemente limites precisos entre o biologismo e o higienismo-
quanto for possvel, evitando a progresso da doena e preventivismo, situaes na qual Fleck descrevia como
impedindo o surgimento de eventuais incapacidades e matizes de Estilo de Pensamento1.
danos decorrentes23.
A reabilitao da sade consiste na recuperao Educao em Sade
parcial ou total das capacidades perdidas como resultado
da doena, objetivando a reintegrao do indivduo no Uma nova forma de realizar a educao tem incio,
seu ambiente social e em sua atividade profissional23. no Movimento da Reforma Sanitria Brasileira, no final
Portanto, os conceitos de recuperao e reabilitao dos anos 70. Estudando os Estilos de Pensamento em
da sade so baseados no entendimento biolgico do Sade Pblica, Da Ros (2000), caracteriza que um tipo
processo sade-doena. de educao que chama de educao em sade, na qual
a relao binivoca, baseada numa prtica libertadora,
Prtica Educativa em Sade trabalhando com o conceito de sade da determinao
social24.
A caracterizao de uma prtica educativa em sade, O objetivo das prticas educativas o alcance da
no que se refere ao tipo de ao realizada, deve ser autonomia dos indivduos, para que eles sejam capazes
analisada sob o ponto de vista pedaggico e de sade, de realizar suas escolhas, portanto, trabalha no sentido
ou seja, que tipo de metodologia de ensino utilizada, e da promoo da sade descrito na Carta de Ottawa20.
de qual pressuposto do processo sade-doena se Esse processo se realiza numa prtica baseada no
concebe. Contextualizando a prtica educativa em sade dilogo e no companheirismo, ou seja, numa troca
com as propostas de ateno sade, podemos entre o educador e educando, na qual ambos se
classificar de um modo preliminar, em duas categorias: educam, e um novo saber construdo atravs da
educao sanitria e educao em sade. problematizao, gerando um conhecimento crtico e

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reflexivo, inclusive utilizando as palavras, educador- Com a teoria da histria natural das doenas e com o
educando e educando-educadores, referindo-se a esta chamado modelo da trade ecolgica de Leavell e Clark,
troca e construo de novos saberes25. Paulo Freire plasmados na multicausalidade, ocorre uma cristalizao
(2005) ainda diz que o dilogo comea na busca do desta forma de investigao, na qual o social uma
contedo programtico, quando o educador-educando varivel a ser examinada14.
se pergunta em torno do que vai dialogar com o
educando-educador25. Epidemiologia Crtica
A epidemiologia crtica adota a concepo de sade
Epidemiologia como determinada socialmente e, a partir da, contempla
Toda investigao epidemiolgica tem um objetivo a multicausalidade (mas como subordinada
claro sobre o conhecimento de um determinado problema determinao social)24.
e a partir disso propor solues. Portanto a abordagem A investigao epidemiolgica realizada a partir de
e a forma de realizao desta investigao, bem como alguns enfoques: nfase no entendimento das condies
as solues propostas podem evidenciar a que Estilo de de reproduo da fora de trabalho; condies do
Pensamento pertencem. processo de trabalho; em como o capitalismo, enquanto
processo econmico e social determina as doenas27.
Epidemiologia Clnica Desta forma, a investigao parte de um pressuposto
A epidemiologia clnica segundo os esquemas didticos diferente, como exemplifica Moyss sobre a pergunta
de Sackett, apresenta as seguintes caractersticas: a) inicial da ocorrncia de um evento sanitrio: qual a
teoria do diagnstico clnico, baseada na avaliao de causa da distribuio desigual de doenas entre
validade e confiabilidade dos procedimentos de populaes? (epidemiologia crtica) e qual a causa
identificao do caso; b) metodologia para construo dos casos? (epidemiologia clssica)28. Considerando
do conhecimento da etiologia baseado em estratgias que as solues para um determinado problema de sade,
observacionais de investigao em pequenos grupos; c) so determinadas a partir das concluses de uma
metodologia correspondente para estudos de eficcia e investigao epidemiolgica, este pressuposto inicial
efetividade de procedimentos teraputicos; d) proposio adquire importncia central, uma vez que as respostas
de uma certa propedutica quantitativa denominada de esto diretamente relacionadas ao tipo de pergunta
clinimetria, estruturada atravs de modelos realizada, ou seja, se a investigao partir da relao
probabilsticos de tomada de deciso para o entre variveis, a soluo ser uma ao sobre os fatores
estabelecimento de prognstico clnico26. causadores de um determinado problema, porm se a
O prprio nome por si s j define a clnica como objetivo pergunta inicial estiver relacionada com a determinao
desta epidemiologia, e os pontos descritos por Almeida social do processo sade/doena, as solues sero
(2000) no pargrafo anterior demonstram as bases biolgicas baseadas nas condies de vida das pessoas.
do processo sade-doena por ela utilizada.
Os estilos de pensamento segundo a concepo
Epidemiologia Clssica sade-doena
A epidemiologia clssica se utiliza principalmente da
matemtica/estatstica (distribuio, freqncia, padres Utilizando as categorias fleckianas, o quadro 1
de distribuio) para quantificar e entender a ocorrncia classifica os Estilos de Pensamento, segundo sua
das doenas (portanto, de bases biolgicas) em uma concepo de sade-doena, relacionando-as com suas
determinada populao, tendo seu marco terico aes conseqentes, ou seja, a forma de ver leva a
assentado no positivismo, assumindo uma posio uma ao dirigida.
reducionista frente ao processo sade/doena24.
Sua caracterstica bsica de estudar um evento
sanitrio, tentando estabelecer uma relao entre as
variveis (fatores) com o evento estudado, que podem
enfatizar mais ou menos o biolgico24, dependendo da
escolha destes fatores, portanto, parte de uma explicao
de multicausalidade do processo sade-doena.

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Quadro 1 Aes de sade, segundo o Estilo de Pensamento Integral, sempre lembrando que estas
Pensamento (EP) sobre a concepo sade-doena. questes devem estar presentes nas discusses
tericas e nas atividades prticas.

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biolgica para as investigaes epidemiolgicas, para a 6. Cutolo, L. R. A. Estilo de Pensamento em Educao
prtica educativa e no prprio controle das doenas. Mdica Um estudo do currculo do curso de
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