AUDIT KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :
UPT. Ttd Plt. Kepala UPT. Puskesmas Kasiyan drg.wiwik widyawati
Puskesmas NIP. 19781230 201001 2 005
KASIYAN

- Standar Operasional Proedur yang mengatur mengenai proses audit klinis

di PKM Kasiyan dari awal penemuan sampai dan penyelesaian.
- Audit Klinis adalah kegiatan yang berupa audit internal dan atau
management review. Analisis yang sistematis dan independen tentang
asuhan klinis, untuk menentukan secara obyektif prosedur yang
bermasalah, termasuk prosedur untuk diagnosis, tindakan medis,
perawatan, pemanfaatan sumber daya dan outcome mutu hidup bagi pasien
sebagai hasil dari prosedur tersebut.
- Audit internal adalah : Suatu kegiatan audit yang sistematis, mandiri dan
terdokumentasi untuk mendapatkan bukti audit dan mengevaluasi dengan
obyektif untuk menilai apakah staf medis telah memberikan pelayanan
sesuai standar-standar yang dibuktikan dengan adanya dokumen-dokumen
audit.
- Management review adalah kegiatan manajemen dalam mengevaluasi hasil
temuan audit internal dan mengevaluasi standar-standar yang berlaku yang
dibuktikan dengan adanya risalah rapat.
1. Pengertian
- Audit internal dilakukan oleh tim auditor Puskesmas yang telah
memperoleh pelatihan sebagai auditor
- Audit internal dilaksanakan secara periodik minimal setiap enam bulan
sekali
- Audit internal tidak terjadwal dapat dilakukan bila dibutuhkan sesuai
kebijakan pimpinan.
- Auditor adalah seorang yang ditunjuk untuk melaksanakan audit internal
dengan kualifikasi: sudah bekerja di Puskesmas Kasiyan minimum satu
tahun dan atau telah mengikuti pelatihan dan penerapan Audit Internal.
- Auditee adalah: seorang yang menjadi sasaran audit, koordinator maupun
pelaksana pelayanan klinis, administrasi dan manajemen maupun upaya
Puskesmas,
- Tindak Lanjut adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah yang
ditemukan pada audit internal dan management review. Dibuktikan dengan
adanya dokumen tindak lanjut hasil audit dan risalah rapat.
- Sumber data audit medis berasal dari Rekam Medik.
 Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk prosedur PKM Kasiyan di
2. Tujuan
dalam melakukan audit klinis terhadap suatu permasalahan yang didapat.
Keputusan Kepala Puskesmas No 440/ /311.43/2017. tentang ketersediaan
3. Kebijakan penanggung jawab manajemen mutu dan tim auditor mutu puskesmas Kasiyan
4. Referensi Standart akreditasi Puskesmas
A. Persiapan Audit:
1. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) menetapkan tim auditor,
yang utamanya sesuai dengan kompetensi yang telah ditetapkan.
2. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) menyusun jadwal audit
internal
3. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) mengajukan jadwal
kepada Kepala Puskesmas
4. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) menerima usulan tim
serta jadwal audit internal yang telah dibuat oleh Ketua Tim Mutu
Puskesmas
5. Jika setuju, memberikan pengesahan dengan menandatangani jadwal
audit internal
6. Memberikan pengarahan kepada tim auditor sebelum audit dilaksanakan.
7. Auditor Membuat checklist audit pada formulir checklist audit.
8. Menyerahkan checklist audit kepada Lead Auditor untuk diketahui.

B. Proses Audit

9 Audite koordinasi dengan Tim audit tentang rencana Audit

10 Audite Menjamin kehadiran personel yang relevan
5. Prosedur
11. Audite menyediakan fasilitas yang diperlukan
12. Auditor melaksanakan audit dengan standart dan ruang lingkup yang
ditetapkan
13. Auditor menjaga kerahasiaan dokumen dan informasi yang penting
14. Mencatat hasil temuan audit ke dalam form Laporan Ketidaksesuaian
dan Penyelesaiannya , LKP
15. Ketua tim audit memimpin pelaksanaan
16. Ketua tim audit membuat laporan hasil audit yang berupa LKP dari
Auditor.
17. Ketua tim audit menandatangani form LKP tersebut, serta
mendistribusikan LKP asli ke auditee serta copy ke auditor.
18. Ketua tim audit mempresentasikan hasil audit kepada Tim mutu
Puskesmas,
19. Ketua Tim Mutu Puskesmas memonitor dan memastikan pelaksanaan
audit internal,
20 Tim audit melaporkan hasil audit pada saat tinjauan manajemen
 C. Tindakan Perbaikan

21. Auditee menerima LKP dari Lead Auditor

22. Auditee menindaklanjuti hasil audit dengan tindakan perbaikan
23. Auditee melaksanakan tindakan perbaikan sesuai dengan rekomendasi
perbaikan yang telah ditetapkan bersama-sama.
24. Jika sudah selesai, meminta Auditor dan ketua tim mutu, lead auditor
untuk memverifikasi.
25. Auditor dan auditee mendokumentasikan hasil audit serta tindakan
perbaikan yang diperlukan.

D. Verifikasi

26. Auditor dan ketua auditor memverifikasi hasil tindakan perbaikan

temuan audit.
27. Jika efektif, maka ketua auditor menutup permintaan tindak perbaikan
dengan menandatangani form LKP.
Ketua audit dan anggota audit membuat resume hasil audit internal untuk
dibawa ke rapat tinjauan manajemen, termasuk status tindakan perbaikannya
- Dinas Kesehatan Kota Mataram
- Kepala PKM Karang Taliwang
- Tim mutu Puskesmas,
6.Unit terkait
- Koordinator pelayanan klinis,
- Koordinator administrasi dan manajemen
 SOP PENANGANAN KTD, KPC, DAN KNC
No. Dokumen :
UPT PUSKESMAS No. Revisi :
KASIYAN SOP
TanggalTerbit :
Halaman :

1. Penanggung jawab manajemen mutu puskesmas menerima laporan

adanya KTD, KPC atau KNC
2. Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas melakukan
identifikasi terhadap KTD, KPC atau KNC sesuai dengan yang
dilaporkan,
3. Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas menganalisa
penyebab dari KTD, KPC atau KNC yang terjadi,
4. Penanggungjawab manajemen mutu Puskemas mencatat hasil
identifikasi dan analisa penyebab dari KTD, KPC atau KNC di dalam
buku laporan KTD, KPC dan KNC,
5. Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas melaporkan hasil
temuan KTD, KPC atau KNC yang terjadi kepada Kepala
Puskesmas,
6. Kepala Puskesmas menerima laporan dari penanggung jawab
manajemen mutu Puskesmas,
7. Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan dengan penanggung
jawab masing masingupaya yang terkait dengan KTD, KPC atau
KNC yang terjadi,
8. Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan dengan penanggung
jawab masing masingupaya yang terkait dengan KTD, KPC atau
6. Langkah-langkah KNC yang terjadi,
9. Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab manajemen mutu
Puskesmas bersama unit terkait membahas mengenai penanganan
KTD,KPD atau KNC yang terjadi,
10. Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab manajemen mutu
Puskesmas bersama unit terkait membuat rencana penanganan
KTD, KPC atau KNC yang terjadi,
11. Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas mencatat rencana
penanganan KTD, KPC atau KNC yang telah disepakati dalam buku
tindak lanjut KTD, KPC atau KNC,
12. Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas dan penanggung
jawab masing masing upaya melaksanakan penanganan KTD,
KPC atau KNC sesuai dengan rencana,
13. Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas mengevaluasi
penanganan terhadap KTD, KPC atau KNC yang dilakukan
olehmasing masing upaya,
14. Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas mencatat hasil
evaluasi penanganan KTD, KPC dan KNC yang telah dilakukan.
15. Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas melaporkan hasil
evaluasi penanganan KTD, KPC dan KNC kepada Kepala
Puskesmas.
 SOP PENANGANAN KTD, KPC, DAN KNC
No. Dokumen :
UPT. Puskesmas
KASIYAN No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :

- Masker untuk penutup mulut pada pelayanan gigi,

laboratorium, pertolongan persalinan, pertolongan
bayi, KB ( kecuali suntik KB dan PIL ), pembuatan
puyer di UPO
- Pelindung badan (barokshort) terutama pada
pertolongan persalinan
- Memakai baju pelindung untuk petugas Laborat kamar
obat dan ...
- Memakai penutup kepala untuk petugas pengantar
makanan
- Buang sarung tangan, masker ke tempat pembuangan
sampah infeksius
- Cuci alat pelindung seperti kaca mata dan barokshort
dan Aphron
- Cuci tangan petugas sampai bersih.
- Buang sampah infeksius selesai pelayanan ( Petugas
Cleaning servis ) ditempat yang sudah disediakan

7. Bagan Alir (Jika

di butuhkan )
8. Unit terkait Seluruh unit-unit pelayanan di UPT. Puskesmas Gumukmas
9. Dokumen
Terkait

10.Rekaman Historis Perubahan

No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

 PENANGANAN KTD, KPC, DAN KNC
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK TanggalTerbit :
Halaman :
UPT. Ttd Plt.Kepala UPT.Puskesmas Kasiyan
PUSKESMAS drg.WIWIK WIDYAWATI
KASIYAN NIP. 19781230 201001 2 005

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu puskesmas menerima

laporan adanya KTD, KPC atau KNC?

2. Apakah Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas melakukan

identifikasi terhadap KTD, KPC atau KNC sesuai dengan yang
dilaporkan?
3. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
menganalisa penyebab dari KTD, KPC atau KNC yang terjadi ?
4. Apakah Penanggungjawab manajemen mutu Puskemas mencatat
hasil identifikasi dan analisa penyebab dari KTD, KPC atau KNC di
dalam buku laporan KTD, KPC dan KNC?

5. Apakah Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas melaporkan

hasil temuan KTD, KPC atau KNC yang terjadi kepada Kepala
Puskesmas ?
6. Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dari penanggung
jawab manajemen mutu Puskesmas?

7. Apakah Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan dengan

penanggung jawab masing masingupaya yang terkait dengan KTD,
KPC atau KNC yang terjadi?

8. Apakah Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan dengan

penanggung jawab masing masingupaya yang terkait dengan KTD,
KPC atau KNC yang terjadi?
9. Apakah Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab manajemen mutu
Puskesmas bersama unit terkait membahas mengenai penanganan
KTD,KPD atau KNC yang terjadi?
10. Apakah Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab manajemen mutu
Puskesmas bersama unit terkait membuat rencana penanganan KTD,
KPC atau KNC yang terjadi?
 PELAYANAN KLINIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK TanggalTerbit :

Halaman :
Ttd Plt. Kepala UPT. Puskesmas Kasiyan
UPT.PUSKESMAS
drg.WIWIK WIDYAWATI
KASIYAN
NIP.19781230 201001 2 005

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

11. Apakah Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas mencatat

rencana penanganan KTD, KPC atau KNC yang telah disepakati
dalam buku tindak lanjut KTD, KPC atau KNC?
12. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas dan
penanggung jawab masing masing upaya melaksanakan
penanganan KTD, KPC atau KNC sesuai dengan rencana?

13. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas

mengevaluasi penanganan terhadap KTD, KPC atau KNC yang
dilakukan olehmasing masing upaya?
14. Apakah Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas mencatat
hasil evaluasi penanganan KTD, KPC dan KNC yang telah
dilakukan?

15. Apakah Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas melaporkan

hasil evaluasi penanganan KTD, KPC dan KNC kepada Kepala
Puskesmas?