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DEMONSTRATIVO MP 783/2017

PROGRAMA ESPECIAL DE REGULARIZAO TRIBUTRIA (Pert)


PARA FINS DE EMISSO DE CERTIDO POSITIVA COM EFEITOS DE NEGATIVA

1.IDENTIFICAO DO REQUERENTE
Nome/Nome Empresarial CNPJ CPF

2. INFORMAES SOBRE VALOR CONSOLIDADO DOS DBITOS, SEM REDUES, A


SEREM INCLUDOS NO PERT E CLCULO DO PAGAMENTO VISTA OU PRESTAO
2.1. DBITOS PREVIDENCIRIOS ADMINISTRADOS PELA RFB

Ms de adeso Valor total dos Percentual utilizado Valor total do


dbitos a serem para o clculo do pagamento vista
includos no Pert pagamento vista a ser recolhido em
(consolidado no OU prestao at 5 parcelas OU
ms de adeso e valor da prestao
sem redues)

2.2. DEMAIS DBITOS ADMINISTRADOS PELA RFB

Ms de adeso Valor total dos Percentual utilizado Valor total do


dbitos a serem para o clculo do pagamento vista
includos no Pert pagamento vista a ser recolhido em
(consolidado no OU prestao at 5 parcelas OU
ms de adeso e valor da prestao
sem redues)

3. DECLARAO DE RESPONSABILIDADE

O requerente, por si ou por seu procurador legalmente habilitado, declara, sob as penas da Lei, que os
valores informados correspondem ao valor total consolidado, sem redues, dos dbitos a serem
includos no Pert e que foram observadas as vedaes do pargrafo nico do art. 2 da IN RFB
1.711/2017, DOU de 21/06/2017.

4. ASSINATURA

Nome CPF

Data Assinatura (interessado ou representante legal)

v.1.01.00 1/1