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  • Formato de Declaración de Accidente

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    El documento resume la declaración de un testigo de un incidente o accidente, incluyendo detalles sobre la actividad antes del incidente, cómo ocurrió, qué hizo después y cómo podría haberse evitado, con el fin de investigar las causas y circunstancias del suceso. El testigo proporciona su firma y datos de identificación al final de la declaración.

    Descrição original:

    SEGURIDAD MINERA

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    INFORME DE INVESTIGACIN DE INCIDENTE

    DECLARACIN DEL ACCIDENTADO y/o TESTIGO


    Yo: Hora del incidente:

    DNI: Fecha del incidente:

    Lugar exacto del


    Estado Civil:
    incidente:
    Tiempo en el
    Edad:
    Proyecto Camisea:
    Experiencia en el
    Direccin exacta:
    puesto:
    Ocupacin en la Antigedad en la
    empresa: empresa:
    Das trabajados
    Area de trabajo:
    antes del incidente:
    Horas trabajadas Quin orden el
    antes del incidente: trabajo?

    1. Qu actividad estuvo desarrollando antes del incidente / accidente?

    2. Cmo ocurri el incidente / accidente?

    3. Qu hizo despus que ocurri el incidente / accidente?

    4. Cmo hubiera podido evitar este incidente / accidente?

    Firma del Accidentado y/o Testigo

    DNI:
    Fecha:

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