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Modelo GFACH Gesto em Faturamento, Auditoria de Contas e Administrao Comercial Hospitalar

Enio Jorge Salu


1 Edio
2015

ISBN
Prefixo Editorial: 917645
Nmero ISBN: 978-85-917645-5-6

Ttulo: Modelo GFACH Gesto em Faturamento, Auditoria de Contas e Administrao


Comercial Hospitalar

Salu, Enio Jorge 2015 Edio do Autor So Paulo/SP

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Modelo GFACH Gesto em Faturamento, Auditoria de Contas e Administrao Comercial Hospitalar

Pgina Tpico NDICE

8 Apresentao

12 A Organizao e Financiamento do Sistema de Sade

12 A.1 Sistema de Sade Brasileiro


12 A.1.1 Governo
13 A.1.1.1 Governo Federal
16 A.1.1.2 Governo Estadual / Distrital
18 A.1.1.3 Governo Municipal
20 A.1.2 Cenrio
20 A.1.2.1 Atores
22 A.1.2.2 Financiamento do SUS
28 A.1.2.3 SUS
32 A.1.2.4 Sade Suplementar
43 A.1.2.5 Organizao do Sistema

48 A.2 Hospitais Brasileiros


48 A.2.1 Origem dos Hospitais Brasileiros
49 A.2.1.1 Histrico
50 A.2.1.2 Evoluo
51 A.2.2 Instituies de Maior Relevncia p/ o Sistema de Sade
51 A.2.2.1 De Comunidades Filantrpicas
52 A.2.2.2 De Instituies Religiosas
52 A.2.2.3 Vinculados s Instituies de Ensino e Pesquisa
53 A.2.2.4 Vinculados Cooperativa ou Operadora
53 A.2.2.5 Pblicos da Administrao Direta do Governo
54 A.2.3 Misso, Viso e Valores
54 A.2.3.1 Exemplos coletados na Internet em 2015
56 A.2.3.2 Exemplos coletados na Internet em 2013 e 2015

57 A.3 Negcio Hospitalar


57 A.3.1 Arquitetura Hospitalar
58 A.3.1.1 Tipos de Edifcios Hospitalares
59 A.3.1.2 Tipos de Leitos Hospitalares
69 A.3.1.3 Unidade de Terapia Intensiva
61 A.3.1.4 Bloco Cirrgico
62 A.3.1.5 Realidade da Arquitetura Hospitalar no Brasil

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63 A.3.2 Organizao do Hospital


63 A.3.2.1 Organograma Bsico
64 A.3.2.2 Abrangncia Comercial
66 A.3.2.3 Viso Comercial da Estrutura Organizacional Hospitalar
67 A.3.3 Aspectos do Negcio Hospitalar no Brasil
67 A.3.3.1 Custeio Tpico dos Hospitais Privados
67 A.3.3.2 Custeio Tpico dos Hospitais Pblicos
68 A.3.3.3 Volumetria Bsica
68 A.3.3.4 Receita nos Hospitais com Porta 2
69 A.3.3.5 Indicadores Hospitalares Usuais
70 A.3.4 Aspectos do Planejamento Hospitalar no Brasil
70 A.3.4.1 Cadeia de Valores
71 A.3.4.2 Recursos e Capacidades Operacionais
71 A.3.4.3 Matriz SWOT
72 A.3.4.4 Estratgias
74 A.3.4.5 Tendncias

76 B Gesto Comercial Hospitalar

76 B.1 Posicionamento Estratgico


76 B.1.1 Escopo e Abrangncia
78 B.1.2 Cliente Hospitalar
82 B.1.3 Cliente Foco da Gesto Comercial Hospitalar
83 B.1.4 Provedor Foco da Gesto Comercial Hospitalar
85 B.1.5 Tipo de Atendimento Foco da Gesto Comercial Hospitalar

86 B.2 Aes para Melhorar o Resultado Comercial


86 B.2.1 Insero no Turismo da Sade
87 B.2.2 Humanizao do Atendimento
89 B.2.3 Fidelizao

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90 B.3 Rotina da Gesto Comercial


90 B.3.1 Gesto do Produto Hospitalar
91 B.3.1.1 Significado da Conta Hospitalar
92 B.3.1.2 Regras Bsicas de Remunerao na Sade Suplementar
94 B.3.1.3 Regras Fundamentais de Remunerao do SUS
95 B.3.1.4 Pontos de Venda dos Produtos Hospitalares
96 B.3.1.5 Destino da Receita Hospitalar
98 B.3.2 Gesto dos Preos Hospitalares
98 B.3.2.1 Modelo de Remunerao dos Provedores
100 B.3.2.1.1 SUS (FAEC MAC MUT PAB)
103 B.3.2.1.2 Sade Suplementar
107 B.3.2.2 Tabelas de Preos na Sade Suplementar
107 B.3.2.2.1 Tabela da AMB: CBHPM
112 B.3.2.2.2 Tabela Brasndice
114 B.3.2.2.3 Tabela SIMPRO
115 B.3.2.2.4 OPME
117 B.3.2.2.5 Tabela Prpria (Hospitalar)
119 B.3.3 Regulamentaes e Prticas
119 B.3.3.1 Definies Relevantes
121 B.3.3.2 Padronizao (TUSS TISS Cdigo ANVISA)
123 B.3.3.3 Consignao
125 B.3.3.4 Repasse
125 B.3.3.4.1 Mdico
128 B.3.3.4.2 Fornecedor de OPME
130 B.3.3.5 Pacotes
131 B.3.3.5.1 Protocolo
132 B.3.3.5.2 Protocolo x (POPs e ROTs)
133 B.3.3.5.3 Pacote

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136 C Gesto do Faturamento Hospitalar

136 C.1 Controle das Contas


137 C.1.1 Formao das Contas
138 C.1.1.1 Controle do Fluxo
142 C.1.1.2 Foco
143 C.1.1.3 Origem da Receita e Obrigaes Implcitas
143 C.1.1.3.1 Agendamento
144 C.1.1.3.2 Internao
144 C.1.1.3.3 Registro de Atendimento Tipo Externo
145 C.1.1.3.4 Internao Cirrgica SUS
146 C.1.1.3.5 Internao Cirrgica Sade Suplementar
147 C.1.1.3.6 Internao Clnica
147 C.1.1.3.7 Pronto Socorro SUS
148 C.1.1.3.8 Pronto Socorro e Ambulatrio Sade Suplementar
148 C.1.1.3.9 S.A.D.T.
149 C.1.2 Apresentao das Contas
149 C.1.2.1 Tipos de Contas
149 C.1.2.1.1 SUS
150 C.1.2.1.2 Sade Suplementar
152 C.1.2.2 Abrangncia da Conta

154 C.2 Lanamentos nas Contas


154 C.2.1 Regras e Prticas
154 C.2.1.1 Regras SUS
157 C.2.1.2 Regras e Prticas da Sade Suplementar
158 C.2.1.2.1 Clculo do Preo pela Tabela CBHPM
159 C.2.1.2.2 Hierarquia das Regras
160 C.2.1.2.3 Diria Hospitalar
160 C.2.1.2.4 Taxa de Sala
161 C.2.1.2.5 Taxa de Uso de Equipamento
161 C.2.1.2.6 Taxa Multidisciplinar

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162 C.2.1.2.7 Gases


162 C.2.1.2.8 Procedimento / Honorrio Mdico do Procedimento
163 C.2.1.2.9 SADT Exames
163 C.2.1.2.10 SADT Procedimentos Teraputicos
164 C.2.1.2.11 Insumos: material, medicamento, dieta especial, contraste
164 C.2.1.2.12 Componentes Humanos: rgos, Hemocomponentes, Tecidos
165 C.2.1.2.13 OPME
165 C.2.1.2.14 Taxas Hospitalares
166 C.2.1.2.14 Pacotes
167 C.2.2 Gesto dos Lanamentos
167 C.2.2.1 Sade Suplementar
168 C.2.2.2 SUS
169 C.2.2.3 Nota de Dbito, Check-list e Kit

173 D Gesto da Auditoria de Contas

173 D.1 Processo


173 D.1.1 Pr Remessa
174 D.1.1.1 Viso Geral
174 D.1.1.2 Auditoria Concorrente
176 D.1.1.3 Auditoria Local e Capeante
179 D.1.2 Ps Remessa
179 D.1.2.1 Viso Geral
180 D.1.2.2 Conciliao e Anlise de Glosas
181 D.1.2.3 Recurso de Glosa na Sade Suplementar

182 D.2 Prticas


182 D.2.1 Tipos de Glosas
183 D.2.1.1 Glosa Tcnica
184 D.2.1.1.2 Auditoria Mdica
185 D.2.1.1.3 Auditoria Multidisciplinar
186 D.2.1.1.4 Prorrogao de Internao e Ps Cirrgico
187 D.2.1.2 Glosa Administrativa
191 D.2.2 Sobre Identificao e Recurso de Glosa

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193 E Gesto Estratgica

193 E.1 Base de Dados para Gesto Estratgica


194 E.1.1 BI Business Intelligence
196 E.1.2 Informaes do BI

198 E.2 Produo e Produtividade


198 E.2.1 Controle do Tempo
201 E.2.2 Controle dos Volumes
203 E.2.3 Produtividade do Faturamento
204 E.2.4 Evoluo do Volume de Atendimento e do Faturamento

205 E.3 Rentabilidade Comercial


205 E.3.1 OPME
207 E.3.2 Ticket Mdio
210 E.3.3 Provedores
210 E.3.3.1 Tipo de Financiamento SUS
212 E.3.3.2 Operadoras na Sade Suplementar
214 E.3.4 Mdicos
214 E.3.4.1 Estatstica de Cirurgias
216 E.3.4.2 Ranking de Mdicos
217 E.3.4.3 Estatstica de Cirurgias por Mdico
218 E.3.4.4 Parceria do Mdico com o Hospital
219 E.3.5 Perfil de Faturamento

222 F Informaes Complementares

222 F.1 Cursos de Formao no Modelo GFACH


222 F.2 Sobre o autor do Modelo
224 F.3 Histrico de Registros na Biblioteca Nacional do Rio de Janeiro

Anexo
Indicadores Usuais da Gesto Hospitalar no Brasil
DOWNLOAD NA PGINA www.gfach.net.br

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Apresentao
O segmento da sade no Brasil possui o mais insano conjunto de regras comerciais
conhecido em toda a atividade econmica, em todo o mundo.

No se trata de clich: a unio da atividade assistencial com a atividade econmica na


sade j naturalmente conflitante em qualquer lugar do mundo, mas no Brasil o SUS
(Sistema nico de Sade) e a Sade Suplementar definem um conjunto de regras, normas
e prticas que misturam o processo tratamento-cura, com o preceito da remunerao

suprfluos (ou opcionais) como se tudo fosse a mesma coisa e a regulao feita na essncia
pelo Ministrio da Sade, tanto na rea pblica quanto na rea privada (ANS), ineficiente
tanto no sentido de garantir a sade para o necessitado, quanto a rentabilidade para quem
opera planos de sade e servios de sade.

Especialmente a ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar) posiciona-se como rgo


regulador da relao entre a Operadora de Planos de Sade e o Beneficirio, entre o
Beneficirio e o Servio de Sade, e entre o Servio de Sade e o Beneficirio, como se esta
regulao fosse possvel.

Para exemplificar como a misso da ANS est mal definida:


A SUSEP (Superintendncia de Seguros Privados), no se prope a regular as relaes
entre seguradoras e segurados, seguradoras e prestadoras de servios, segurados e
prestadores de servios. No vivel, e por esta razo ela regula a relao entre
seguradoras e beneficirios, apenas.

Poderamos citar diversos outros exemplos das outras agncias reguladoras, mas este
suficiente para demonstrar que como a misso da ANS est equivocada, ela atua com
muita eficincia na divulgao de centenas de normas que mais complicam do que ajudam
a Sade Suplementar no Brasil.

A Agncia ANS uma instituio sria e de extrema eficincia no que faz: mas o objetivo
est errado, e consequentemente o resultado totalmente inadequado.

Fomenta um crculo vicioso de edio de normas para regulamentar as lacunas das


existentes, que por sua vez geram mais lacunas a serem normatizadas.

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Ento, no intervalo de tempo em que este livro foi editado e a sua leitura, dezenas ou
talvez centenas de normas foram editadas pela ANS, inserindo ainda mais complexidade ao
sistema de remunerao da sade suplementar, a maioria absoluta delas com a inteno
de evitar que a operadora, o hospital ou o beneficirio seja prejudicado, sem levar em
conta que um destes 3 atores sempre ser beneficiado com a norma, em detrimento do
prejuzo que os outros 2 tero. Algo intil como tentar evitar que as ondas do mar
cheguem praia atirando pedras contra elas.

Como ela no consegue fazer o impossvel, o cenrio se completa com normas e definies
de diversos tipos de instituies representativas de classes de profissionais e empresas,
que nas lacunas geradas pela infinidade de instrumentos regulatrios falhos, acabam
assumindo o carter de lei, sendo respeitadas na prtica, pela ausncia da lei especfica.

No lado do SUS, como tudo no Brasil que depende da sincronia de aes pblicas nos
mbitos da Unio, Estados e Municpios, as definies sempre so excelentes, mas na
prtica os interesses poltico-partidrios no permitem a sua aplicao plena, nem no
mbito assistencial, nem no que se refere ao financiamento do sistema (a remunerao
dos prestadores de servios).

O SUS, particularmente em relao s definies descritas na Constituio Brasileira,


elogiado em todo o mundo, mas na prtica no cumpre sua misso, desassistindo milhes
de pessoas que dependem exclusivamente dele, e destruindo equipamentos pblicos
rapidamente que ficam merc de decises poltico-partidrias para manter seu sustento,
seu desenvolvimento e o cumprimento de suas metas.

Este cenrio catico provocou a obsolescncia da quase totalidade das instituies pblicas
do segmento da sade nas ltimas dcadas.

Especialmente em relao s ilhas de excelncia da sade pblica, os hospitais vinculados


s universidades que mantm cursos de medicina, enfermagem, fisioterapia, nutrio e
outras disciplinas, formam mo-de-obra de reconhecida qualificao, e conseguem prestar
assistncia aos pacientes que no tm recursos para adquirir planos de sade, o cenrio foi
extremamente danoso: reduziu o nmero de vagas de formao de mo-de-obra e
assistncia ao SUS proporcionalmente em relao ao crescimento da populao, e
desestimulou completamente a permanncia dos profissionais mais qualificados na rede
pblica de sade.

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E este cenrio transformou a Sade Suplementar em um autntico


aparncia (hotelaria) passou a ser mais importante do que a essncia da atividade

o outro atravs da propaganda :


As operadoras privilegiam o servio de sade que cobra menos, independente do
resultado efetivo na assistncia sade, uma vez que operar o plano de sade para a
maioria das operadoras uma atividade econmica como outra qualquer. E focam
nos servios de sade novos, com arquitetura moderna;
Os servios de sade passaram a oferecer produtos de diferentes nveis de qualidade,
dependendo do valor da remunerao. O resultado do procedimento no o que
define a remunerao cobra-se pelo procedimento independentemente de ele ter
sido efetivo no processo da cura, e/ou cobra-se mais pelo procedimento pelos
servios agregados. Por exemplo:
o O parto algo que as mulheres realizam sozinhas desde o incio da humanidade;
o Prestar assistncia ao parto deveria ser algo absolutamente simples, uma vez que
o maior trabalho e da mulher e no do profissional de sade, ou do servio de
sade;
o Mas a assistncia ao parto no Brasil muito menos um servio tcnico, e muito

que cobram mais pelo luxo do que pelo


procedimento propriamente dito.

Para lidar com este cenrio e manter a rentabilidade hospitalar necessrio ter pleno
domnio de algumas coisas fundamentais:
Origem do dinheiro que paga o hospital, seja no ambiente SUS, seja na SS (Sade
Suplementar);
Regras que definem o que pode e o que no pode ser faturado;
Regras que definem o preo;
Destino do dinheiro recebido. Uma boa parte do dinheiro que o hospital recebe no
dele ele apenas um intermedirio entre quem paga e quem efetivamente vai
receber.

este o foco do Modelo GFACH Gesto em Faturamento, Auditoria de Contas e


Administrao Comercial Hospitalar: apresentar o cenrio do Sistema SUS e da Sade
Suplementar no Brasil, e discutir regras fundamentais e prticas de mercado para manter a
rentabilidade hospitalar.

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Boa parte do contedo poder passar a impresso de que o Modelo GFACH preconiza a
obteno de receita de forma predatria. O objetivo est longe deste:
O Modelo GFACH parte do princpio que na cadeia de valores da sade brasileira, o
hospital o elo mais fraco, onde tudo que mais crtico acontece e necessita ser
adequadamente remunerado para manter sua sustentabilidade;
Governo (em qualquer instncia: Federal, Estadual/Distrital e Municipal), operadoras
de planos de sade e pacientes tentam passar para o hospital o risco do custo da
assistncia sade, como se o hospital fosse uma seguradora, e evidentemente no ;
O Modelo GFACH uma coletnea de conceitos, regras e prticas que ajudam o
hospital a obter remunerao adequada, de forma absolutamente legal, utilizando o
que as leis, normas e prticas permitem.

Somente obtendo remunerao adequada o hospital, pblico ou privado, consegue dar


assistncia para um nmero cada vez maior de necessitados. No pode existir dano maior
para a sociedade do que assistir a agonia de um hospital fechando por falta de recursos,
com tanta gente necessitando de assistncia.

fundamental tambm esclarecer que o Modelo GFACH no se prope a ensinar


detalhadamente o que o Gestor Comercial deve fazer, ou fornecer instrues detalhadas
de como faturar uma conta SUS ou da SS, ou discutir detalhadamente a rotina de auditoria
de contas SUS ou SS:
Como o prprio nome do Modelo prope, vamos tratar da Gesto Comercial, Gesto
do Faturamento e da Gesto da Auditoria de Contas;
A proposta discutir os conceitos e prticas at o nvel necessrio para realizar a
gesto destas reas e processos, mas no formar o faturista, o auditor mdico, etc.

E oportuno iniciar com a afirmao de que, mesmo neste cenrio obscuro de regras e
interesses difusos, sob o ponto de vista dos negcios, a atividade hospitalar no Brasil
rentvel, a ponto de empresas estrangeiras de diversos pases cada vez mais se
interessarem em atuar neste mercado, e termos observado nos ltimos anos uma
expanso no segmento que no foi observada na maioria absoluta dos demais.

Boa leitura !

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A Organizao e Financiamento do Sistema de Sade


A.1 Sistema de Sade Brasileiro

Para estudar gesto comercial, faturamento e auditoria de contas hospitalares necessrio


entender o Sistema de Sade Brasileiro, menos sob o aspecto assistencial, embora
necessrio, e mais sob o ponto de vista da captao e distribuio dos recursos.

Embora SUS e Sade Suplementar sejam sistemas distintos, na prtica so absolutamente


interdependentes. praticamente impossvel gerir hospitais no Brasil, sejam pblicos ou
privados, particularmente realizar a gesto comercial e faturar contas, se no tiver
conhecimentos bsicos sobre a origem e o repasse de recursos que sustentam o sistema.

A.1.1 Governo

O governo um ator fundamental no estudo, porque atua na sade no s de forma


reguladora, como faz na maioria dos segmentos de mercado, mas como executor exclusivo
no caso do SUS, e de forma intervencionista na Sade Suplementar. No existe outro
segmento de mercado onde o governo atue desta forma: mesmo na educao, economia,
transportes e energia, por exemplo, onde o governo atua diretamente como executor, sua
forma intervencionista no to predominante como na sade.

E esta caracterstica no se restringe em uma das instancias: de forma hierarquizada ou


no, o governo interv na sade pblica e privada no mbito Federal, Estadual/Distrital e
Municipal.

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A.1.1.1 Governo Federal

No mbito da Unio, temos a definio da importncia da sade para a funo dos


governos, com uma seo inteira da Constituio, dentro do Captulo II da Seguridade
Social: Seo II Da Sade.

A Constituio define o SUS (Sistema nico de Sade) e um dos seus artigos mais polmicos
(o Art. 199) define que a assistncia sade livre iniciativa privada, sendo vedada a
participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia sade
no Pas, salvo nos casos previstos em lei .

Evidentemente este artigo no condiz exatamente com a realidade, alm de dar margem

para a lei que pode definir a participao


estrangeira at nos casos que motivou o legislador a inserir originalmente este artigo na
Constituio.

No mbito federal, o papel do legislativo semelhante ao que desempenha em relao a


qualquer assunto, mas o do executivo muito especfico, chegando ao ponto de operar
servios dessade diretamente vinculados administrao federal, no necessariamente
vinculados ao Ministrio da Sade. Esta uma particularidade: os servios de sade
vinculados administrao federal podem ser da administrao direta (subordinados
administrativamente ao Ministrio da Sade) ou vinculados indiretamente, por exemplo,
geridos por uma Universidade Federal, por uma Organizao Social, etc.

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O prprio Ministrio da Sade executa a regulao do segmento, ou diretamente, ou


atravs de agncias regulatrias especficas, como o caso da ANVISA (Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria) ou da ANS na Sade Suplementar.

O Governo Federal regula e comanda diretamente a interveno no segmento,


principalmente gerindo o SUS e regulamentando a Sade Suplementar. Podemos dizer que
o Governo Federal atua de forma exclusiva na operacionalizao do SUS e na regulao da
Sade Suplementar, atua de forma expressiva nos programas de preveno da sade, mas
atua com pouca intensidade na oferta de servios de sade a ele vinculados direta ou
indiretamente.

O TCU (Tribunal de Contas da Unio) fica com o encargo de, alm de auditar as contas do
Ministrio da Sade e suas agncias reguladoras, ainda auditar contas dos servios de
sade e eventuais fundaes eles vinculados. Mantm um importantssimo papel na
cadeia de valores, uma vez que o segmento movimenta recursos significativos e formaliza
uma infinidade de contratos de aquisio de equipamentos, insumos e servios. Com o
tamanho que o SUS se apresenta, inimaginvel admitir que uma estrutura deste tamanho
poderia subsistir sem a atuao do TCU na fiscalizao das contas.

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No mbito federal, entidades de classe atuam de forma significativa para a viabilizao do


sistema, especialmente:
Os conselhos federais de medicina, enfermagem, fisioterapia e de outros profissionais
multidisciplinares que atuam no segmento da sade, e que alm de lutar pelos
direitos da sua classe, editam normas que suprem as lacunas do que existe na lei, e na
prtica so aceitas como regra a ser cumprida nestas lacunas;
Os sindicatos de profissionais e empresas, que atua na regulamentao das relaes
dos empregados e empregadores no segmento, e definem regras que tm
consequncias importantssimas na gesto dos hospitais, que so empresas de alto
ndice de empenho de mo-de-obra.

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A.1.1.2 Governo Estadual / Distrital

Ao contrrio do Governo Federal, o Governo Estadual praticamente no atua na regulao,


porm a instncia governamental que praticamente assegura a oferta de servios de
sade para tratamentos de mdia e alta complexidade.

Os Estados ofertam servios de sade para quem depende do SUS basicamente de 4


formas:
Atravs de hospitais vinculados Administrao Direta, com gesto subordinada
Secretaria de Estado da Sade;
Atravs de hospitais vinculados indiretamente, especialmente os universitrios, que
subsistem com recursos do Estado e da receita captada do SUS para remunerao dos
servios prestados populao. A gesto no se subordina diretamente Secretaria
de Estado da Sade presta contas a ela a respeito de metas assistenciais
estabelecidas, mas a gesto de outra entidade governamental, por exemplo: a
universidade qual o hospital se vincula diretamente, podendo at ser uma autarquia
especial;
Atravs hospitais vinculados indiretamente, mas cuja gesto o Governo terceiriza para
uma entidade privada, geralmente sem fins lucrativos: OS (Organizao Social), OSCIP,
Etc.;
Comprando servios de entidades privadas, especialmente as Santas Casas de
Misericrdia. Como entidade privada a gesto do hospital da entidade mantenedora
(por exemplo a Congregao da Santa Casa), e o governo repassa recursos em troca
de metas assistenciais pr-estabelecidas.

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No mbito dos Governos Estaduais concentra-se a maior parte das ilhas de excelncia do
atendimento SUS: hospitais que mantm escolas de medicina, enfermagem, fisioterapia,
nutrio, odontologia, e uma infinidade de outras disciplinas fundamentais para os
hospitais pblicos e privados.

Tambm no mbito dos Governos Estaduais concentra- tais

Hospitais pblicos que, aproveitando a previso legal, reservam at 20 % da sua


capacidade para atender pacientes da Sade Suplementar;
Esta prtica defendida pela necessidade do hospital captar maior receita para
conseguir se sustentar, uma vez que apenas com a receita obtida nos atendimentos
do SUS o hospital consegue atender as metas assistenciais, mas no tem capacidade
de investimento para desenvolvimento, expanso e para manter os profissionais
multidisciplinares de maior especializao no funcionalismo pblico, uma vez que a
iniciativa privada remunera salrios maiores;
Especialmente nos hospitais vinculados s universidades, a receita captada na Sade
Suplementar viabiliza inclusive atendimento SUS de melhor qualidade, dada a
capacidade do hospital em adquirir insumos com a receita da Sade Suplementar, que
as regras do SUS no remunera.

O atendimento tipo Porta 2 de alguns hospitais pblicos viabiliza tambm a Sade


Suplementar em importantes regies metropolitanas do Brasil, onde o investimento da
iniciativa privada no se viabiliza e as operadoras dependem praticamente deles para atuar
no mercado.

Em resumo, a assistncia de mdia e alta complexidade se resolve no mbito do


Estadual/Distrital e pelo exposto a Secretaria Estadual de Sade, Servios de Sade
Estaduais, Entidades de Classe Regionais e o Tribunal de Contas do Estado so atores
fundamentais para que o SUS funcione !

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A.1.1.3 Governo Municipal

Ao estudar o SUS fcil concluir que foi desenhado para que o Governo Municipal fosse o
ator mais importante do sistema de sade, afinal de contas os pacientes adoecem e
demandam atendimento nos municpios que moram.

Os Estados e a Unio so abstraes: um paciente da Cidade de Santos (Estado de So


Paulo) est mais de 500 quilmetros de distncia de um paciente da Cidade de Presidente
Prudente (Estado de So Paulo). Alguns Estados da Federao no tm de comprimento
metade desta distncia, e em outros a distncia considerada pequena justamente os de
menor volume populacional.

lgico pensar que cada realidade de comunidades que se encontram 500 km de


distncia muito diferente, e que a instncia governamental que possui maiores subsdios
para avaliar a assistncia da sade da populao seja o Municpio.

Mas tambm lgico pensar que no vale a pena um municpio dispor de um equipamento
carssimo, que atenda a necessidade da assistncia de todo o tipo de doena, mesmo das
que no ocorrem com um mnimo de frequncia na sua populao.

Os municpios ento acabam se aparelhando com equipamentos para assistncia primria


(de baixa complexidade), referenciando a assistncia de mdia e alta complexidade para os
equipamentos do Estado e da Unio, de modo a racionalizar os recursos.

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No entanto os Municpios mais populosos, que arrecadam mais impostos, demandam mais
servios de assistncia sade, e tm maior dificuldade na utilizao dos equipamentos do
estado para resolver sua necessidade de atendimento de mdia e alta complexidade,
costumam operar Hospitais Municipais.

Neste caso geralmente os hospitais subsistem com repasses federais, estaduais e


municipais, alm da prpria receita obtida pela contrapartida da operao SUS.

E tal qual ocorre no mbito Estadual/Distrital, alguns destes hospitais operam a Porta 2
para reforar sua receita para garantir sustentabilidade, e com o esmo efeito colateral
acabam viabilizando a atuao de operadoras de planos de sade nas regies onde a oferta
de hospitais privados insuficiente para garantir a cobertura aos beneficirios.

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A.1.2 Cenrio

S pelo exposto j possvel concluir que o cenrio do financiamento do sistema de sade


tem tudo para ser catico: um pas continental em que o sistema de sade pblico
depende da harmonia de interesses poltico-partidrios, com operadoras de planos de
sade necessitando cumprir a demanda com servios de sade em nmero insuficiente na
sade suplementar.

Equipamentos pblicos insuficientes para prestar assistncia adequada populao


reservando parte da sua capacidade operacional para captar recursos adicionais na sade
suplementar.

A.1.2.1 Atores

Temos 2 sistemas de sade, e de financiamento, que na teoria so distintos, mas na prtica


atendem o mesmo cliente (a populao): a Sade Pblica e a Sade Suplementar.

Temos hospitais pblicos das 3 esferas governamentais (federal, estadual/distrital e


municipal) que operam fundamentalmente no sistema SUS, mas alguns deles s
sobrevivem com o acrscimo de receita que conseguem captar na sade suplementar.

Temos servios de sade privados que operam fundamentalmente na sade suplementar,


mas em muitas situaes viabilizam o SUS, especialmente as Santas Casas.

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Temos as 3 esferas de governo:


Que como veremos tm obrigao constitucional de prestar assistncia sade da
populao;
Mas que mesclam interesses poltico-partidrios diferentes. Um mesmo cidado pode
estar vinculado ao governo municipal de um partido poltico, ao mesmo tempo
vinculado ao governo estadual/distrital de outro partido poltico, e ao mesmo tempo
vinculado ao governo federal de um terceiro partido poltico. E a forma como o SUS
foi idealizado exige harmonia entre os governos municipal, estadual/distrital e federal
como requisito fundamental.

E temos as Operadoras de Planos de Sade, que como veremos:


Atuam na sade suplementar por motivos totalmente diferentes: algumas explorando
uma mera atividade econmica;
Outras com foco na assistncia do grupo especfico de beneficirios que representa;
Outras com foco em obter melhor remunerao aos prestadores de servios
(cooperativas).

Em resumo, temos uma comunho de atores com interesses totalmente divergentes, que
acabaram desenhando um esquema de financiamento complexo e ineficaz, que prejudica a
todos:
Mesmo os que ganham, poderiam ganhar mais se o sistema de financiamento fosse
diferente;
A populao que depende do SUS est desassistida, e sem perspectiva de mudana
pela forma como o SUS faz a gesto da remunerao dos servios de sade;
Os beneficirios dos planos de sade com cada vez mais restries de uso dos
servios;
O prprio governo que regula mal, e perde o controle da aplicao adequada dos
recursos, que acabam sendo utilizados de forma ineficaz.

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A.1.2.2 Financiamento do SUS

A gesto comercial da sade pblica exige que o administrador entenda que o SUS um
sistema que preconiza a descentralizao, o atendimento integral e a participao da
sociedade, com recursos da Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios , conforme
descrito no Art. 198 da Constituio Federal, e sobretudo que as aes e servios pblicos
integram uma rede regionalizada e hierarquizada .

Ele claro no sentido que um servio pblico de sade no se responsabiliza isoladamente


pelo atendimento integral, mas sim faz parte de uma rede regionalizada e hierarquizada
que viabiliza ao SUS o atendimento integral.

Os governos, nos 3 mbitos a administrao, devem funcionar de forma integrada de modo


que as aes que determinado equipamento pblico no realiza, seja suprida por aes de
outro equipamento pblico de qualquer instncia. Como a rede hierarquizada, o que no
for suprido no mbito do municpio deve ser suprido pelo mbito Estadual/Distrital, e por
sua vez o que a ele faltar deve ser suprido pelo mbito da Unio.

Isso no elimina a responsabilidade do Municpio na ateno primria, se assim estiver


planejada. No elimina a responsabilidade de qualquer mbito apenas define que as

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O artigo define tambm que a comunidade participe na organizao do sistema, ou seja, as


instncias governamentais no podem definir a organizao do SUS sem a participao da
prpria comunidade que dele se beneficiar.

E o prprio artigo define tambm a origem do financiamento do sistema, definindo a


contribuio da Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios, para que o SUS subsista.

Como sabido, no Brasil temos 3 tipos de tributos:


Imposto, que o dinheiro arrecadado pelo governo, para seu sustento, sem que o
destino esteja previamente definido. O governo arrecada impostos e planeja como vai
gastar de acordo com a necessidade. Geralmente o poder executivo planeja e o poder
legislativo aprova o planejamento antes de ser colocado em prtica;
Contribuio, que o dinheiro arrecadado pelo governo para sustentar uma
determinada ao. O dinheiro arrecadado nas contribuies s pode ser aplicado para
a finalidade que instituiu a contribuio, e no tem relao direta coma despesa que o
governo tem para executar a ao. Geralmente a contribuio serve para auxiliar o
governo no custeio de algo que somente a arrecadao dos impostos no seria
suficiente;
Taxa o dinheiro arrecadado pelo governo teoricamente para custear uma
determinada ao especfica. O dinheiro arrecadado com as taxas teoricamente serve
para auxiliar o governo no custeio de aes especficas, como se o cidado estivesse
pagando diretamente pelo servio prestado.

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O Brasil reconhecidamente o pas que relativamente menos retribui para a populao


proporcionalmente aos recursos que arrecada, ou seja, arrecada muito e retribui pouco
pelo que poderia fazer com o que auferiu em tributos.

O quadro demonstra que existe uma infinidade de tributos, cada grupo deles gerido por
um dos mbitos governamentais. Por exemplo: o Imposto sobre a Renda (IR) arrecadado
pela Unio, enquanto o Imposto sobre Circulao de Mercadorias (ICMS) gerido pelo
Estado, e o Imposto Sobre Servios (ISS) arrecadado pelo Municpio.

Quem teve a oportunidade de caminhar pela Rua Boa Vista (Cidade de So Paulo) no final
placar da Associao Comercial de So Paulo
que exibe uma simulao do quanto o governo arrecadou de impostos) apontou a cifra de
quase 1,8 trilhes de reais. Em 2015, no ms de abril ele j apontava 554 bilhes de reais,
projetando uma arrecadao anual de mais de 2 trilhes de reais.

Parte deste dinheiro a Constituio garante que seja aplicada na sade, e indicou que uma
lei deveria regulamentar a participao da Unio, Estados, Distrito e Municpios. A
constituio foi promulgada em 1988, mas s em 2012 a Lei 141 regulamentou a questo,
que da redao de 2014 vamos enfatizar:

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LEI COMPLEMENTAR N 141, DE 13 DE JANEIRO DE 2012


Regulamenta o 3o do art. 198 da Constituio ...
Art. 1o ...
I - o valor mnimo e normas de clculo do montante mnimo a ser aplicado, anualmente,
pela Unio ...
II - percentuais mnimos do produto da arrecadao de impostos a serem aplicados
anualmente pelos Estados, pelo Distrito Federal e pelos Municpios ...
III - critrios de rateio dos recursos da Unio ... destinados aos Estados, ao Distrito
Federal e aos Municpios, e dos Estados ... aos seus respectivos Municpios ...
IV - normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas ...
CAPTULO III - DA APLICAO DE RECURSOS EM AES E SERVIOS PBLICOS DE SADE
Seo I - Dos Recursos Mnimos
Art. 5o A Unio aplicar, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, o
montante correspondente ao valor empenhado no exerccio financeiro anterior, ...
acrescido de ... variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano
anterior ...
Art. 6o Os Estados e o Distrito Federal aplicaro, anualmente, ... no mnimo, 12% (doze
por cento) da arrecadao dos impostos ... deduzidas as parcelas que forem transferidas
aos respectivos Municpios.
Art. 7o Os Municpios e o Distrito Federal aplicaro anualmente em aes e servios
pblicos de sade, no mnimo, 15% (quinze por cento) ...

Levando em considerao os dados de 2015:


Considerando 2 trilhes de arrecadao por ano, para 138 milhes de brasileiros que
dependem exclusivamente do SUS, o governo arrecada R$ 1.740,00 por ano por
habitante, ou R$ 145,00 por ms por habitante;
Operadoras de planos de sade cobram em mdia R$ 130,00 por ms dos seus
beneficirios, nas faixas etrias mais densamente povoadas das suas carteiras.

Por mais vis que possa existir neste clculo, no possvel deixar de concluir que existe
recurso para o SUS prestar assistncia adequada populao !

Poderamos aqui enumerar dezenas de razes que explicam o insucesso do SUS, mas
vamos dar foco mais significativa delas: o dinheiro arrecadado no chega onde deve o
governo acaba gastando o dinheiro da sade em outras coisas.

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Os quadros referem-se esta nota publicada no Portal Sade Business em 23/10/14, que
comprova a afirmao.

Governo deixa de aplicar R$ 131 bilhes na sade desde 2003


Unio deixa de gastar por dia R$ 28 milhes que deveriam ser destinados sade pblica
no Brasil.
Com base em dados do Sistema Integrado de Administrao Financeira (Siafi), o Conselho
Federal de Medicina (CFM) revela nesta quinta-feira (23) que o Ministrio da Sade deixou
de aplicar cerca de R$ 131 bilhes no Sistema nico de Sade (SUS) desde 2003. O valor
quase equivalente ao que Estados e municpios gastaram no setor durante todo o ano
passado cerca de R$ 142 bilhes. As informaes veem na esteira da afirmao, tambm
do CFM, de que quase 15 mil leitos foram desativados nos ltimos anos.
No perodo apurado, pouco mais de R$ 1 trilho foi autorizado para o Ministrio da Sade
no Oramento Geral da Unio (OGU). Os desembolsos, no entanto, chegaram a R$ 891
bilhes, afirmou o CFM em comunicado ao mercado. J em 2013, apesar do maior
oramento j executado na histria da pasta quase R$ 93 bilhes , o valor efetivamente
gasto representou 88% do que havia sido previsto.
Obras e equipamentos: Dados apurados pelo CFM mostram que entre 2003 e 2013 foram
autorizados R$ 81 bilhes especficos para a compra de equipamentos e construes,
reformas e ampliaes de unidades de sade. No entanto, apenas R$ 30,1 bilhes foram
efetivamente gastos e outros R$ 46,3 bilhes deixaram de ser investidos. Em outras
palavras, de cada R$ 10 previstos para a melhoria da infraestrutura em sade, R$ 5,6
deixaram de ser aplicados.
Em 2014, a dotao prevista para os investimentos do Ministrio da Sade de quase R$
10 bilhes. At 20 de outubro, R$ 3,7 bilhes foram pagos, incluindo os restos a pagar
quitados (compromissos assumidos em anos anteriores rolados para os exerccios
seguintes). Somente R$ 4 bilhes foram empenhados, ou seja, 41% do autorizado.

A nota serve fundamentalmente, tambm, para demonstrar que o gestor hospitalar


despreparado no exercita sua funo de ir buscar o recurso existente. A prtica comum
declarar que no tem recurso para gerir o hospital, sem o conhecimento adequado para
discernir se o recurso no existe, ou no est sendo repassado como deveria.

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A.1.2.3 SUS

Sob o ponto de vista do financiamento (do negcio), a verba arrecadada para o SUS deve
prioritariamente ser destinada:
Para os servios de sade pblicos, ou seja, construir e manter equipamentos que so
geridos pela administrao pblica de forma direta ou indireta;
Para os programas de preveno e promoo da sade, como desenvolvimento e
campanhas de vacinao, aes relacionadas aos cuidados com dependentes
qumicos e dezenas de outras similares;
Na compra de servios dos servios de sade privados para atender a demanda que os
servios de sade pblicos no conseguem absorver sozinhos, como o caso do
financiamento para Santas Casas e subsdios para Entidades Benemerentes.

Como veremos, a forma de repasse do SUS aos servios de sade de menor importncia
do que o quanto o SUS deve repassar a eles para remunerar adequadamente o servio que
prestam para a populao.

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Veremos tambm que a base desenvolvida para remunerao (chamada SIGTAP ou Tabela
Unificada do SUS) uma referncia adequada para a ao, inclusive elogiada e copiada em
diversos pases, alm de ter sido a base da estruturao da remunerao da sade
suplementar no Brasil.

A misso do SUS definida na Constituio fracassou, em consequncia de como a


operacionalizao do sistema ocorreu.

Mas se a forma de remunerao for seguida, se a base de preos for atualizada de acordo
com a variao real de preos, se o recurso arrecadado chegar onde deve, e se o
administrador estiver capacitado, no existe nenhum indcio de que o sistema invivel.

Por maiores que possam ser as crticas ao sistema de remunerao SUS, especialmente o
reajuste de preos, ele foi construdo para remunerar os servios de sade de acordo com
a sua produo, ou seja, so remunerados os servios comprovadamente realizados, e a
regra nica:
A Tabela SIGTAP a mesma tabela SIGTAP vale para todos: no existem tabelas
diferentes dependendo de determinada condio de mercado;
Como veremos, o que a tabela remunera basicamente so os procedimentos, e o
preo j inclui os itens fundamentais para a realizao do procedimento, exceto aquilo
que varia muito dependendo das condies do paciente e da necessidade de
utilizao de materiais e medicamentos de alto custo, de intercorrncias que exigem
que o paciente permanea mais tempo internado, da eventual necessidade de
acolhimento de acompanhantes, etc.

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Veremos que, ao contrrio do que os que no se interessam pela manuteno do SUS, e se


interessam pela explorao da assistncia sade exclusivamente como negcio, o
desenvolvimento do SUS definiu regras justas para remunerar os srvios de sade, e no se
rendeu aos interesses econmicos.

O Ministrio da Sade, na gesto do SUS, no fica editando milhares de normas


regulatrias permanentemente, como faz atravs da ANS na Sade Suplementar as
regras do SUS so rgidas e menos mutantes, o que naturalmente incomoda quem
necessita de ajustes para obter maior lucro na sua atividade econmica.

Veremos que dentro do SUS tem sido praticada uma forma de repasse (apelidada por

extremamente danosa para os servios de sade, embora no primeiro momento parea


ser vantajoso.

para a transferncia Poltica, que a experincia provou ter levado runa administrativa
muitos servios de sade em diversas cidades brasileiras.

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A.1.2.4 Sade Suplementar

A lgica na Sade Suplementar baseada no Lucro, ou na Reduo de Despesas


dependendo do Provedor.

No Brasil o Paciente pode buscar o atendimento hospitalar:


1. Atravs do SUS, o que lhe garante o atendimento amplo, irrestrito e gratuito, mas
infelizmente no lhe garante o atendimento dada a insuficincia da rede de
atendimento para atender a demanda;
2. Diretamente, pagando pelo atendimento com seus prprios recursos financeiros;
3. Intermediado por uma Operadora de Planos de Sade. Ele, ou a empresa que ele
trabalha, ou uma instituio que ele se vincula, paga uma contribuio geralmente
mensal para a Operadora, que por sua vez paga o servio de sade pelos servios
prestados.

Os itens 2 e 3 desta lista se referem ao universo da Sade Suplementar, regulado no Brasil


pela ANS.

O SUS e a Operadora de Planos de Sade, no papel de pagar a conta hospitalar, so


chamados de provedores entidades de onde provm o dinheiro do pagamento.

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Como a Sade Suplementar baseada no lucro e a contribuio paga ao provedor


geralmente fixa e mensal, a Operadora de Planos de Sade atua em um negcio de risco,
como uma seguradora em relao aos sinistros. Neste tipo de negcio:
Quanto maior o uso do servio de sade, maior o lucro do Hospital;
Quanto menor o uso do servio de sade, maior o lucro da Operadora.

Embora isso tenha alguma similaridade com o sistema SUS, nele o dinheiro s tem como
finalidade a assistncia sade se o SUS economizar nenhuma pessoa fsica ou jurdica
ser diretamente beneficiada legalmente, portanto tanto faz se quem ganha o SUS ou o
servio de sade, porque a verba a mesma. Muito ao contrrio da Sade Suplementar, no
SUS eventualmente algum servio de sade privado pode ser beneficiado quando presta
servio ao SUS o SUS propriamente dito, como provedor, nunca.

Existe um conflito nativo na Sade Suplementar que nunca poder ser eliminado, seja qual
for a regra de formao dos preos, a regra de apresentao de contas, a regra de
cobertura, a regra de atendimento, ou qualquer outro tipo de regra editada pela ANS, ou
defendida pelas entidades representativas de classes de profissionais ou empresas, esta
regra sempre vai beneficiar ou o hospital ou a operadora em 99,99 % dos casos !

Um grande erro tratar as operadoras de planos de sade como se todas atuassem no


mercado com o mesmo objetivo. Esta talvez seja a maior dificuldade da ANS no
desenvolvimento dos seus instrumentos normativos existem tipos de operadoras com
interesses e atuao no mercado muito diferentes.

De forma genrica, nenhuma delas se responsabiliza, na verdade no pode ser


responsabilizada, pela sade integral dos seus beneficirios, uma vez que a relao
operadora beneficirio tempornea, ou seja, existe exclusivamente durante o tempo
que o beneficirio est vinculado a ela, pagando sua contribuio em troca do pagamento
dos servios prestados pelos servios de sade, em especial os hospitais.

As operadoras podem ser classificadas de diversas formas o quadro faz a classificao


com foco na necessidade da gesto comercial, ou seja, como o hospital prioritariamente
deve lidar com elas no relacionamento comercial.

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Seguradora:
E
a;
Atua no mercado para obter lucro. Se o ramo sade der prejuzo, abandona a
operao vendendo sua carteira para outras empresas, da mesma forma que faria se
acontecesse o mesmo com o ramo de veculos, ou vida, ou residncia, etc.;
Segue risca as leis e normas, geralmente sem qualquer deciso discricionria;
Geralmente so empresas de estrutura administrativa extremamente
profissionalizada, podendo absorver processos de maior complexidade, aproveitando
a base tecnolgica que utiliza para todas as suas operaes no mercado;
No tem rede prpria compra os servios de outras empresas para prestar
assistncia aos seus beneficirios.

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Medicina de Grupo:
Empresa que atua exclusivamente no segmento da sade, visando o lucro;
Procura utilizar todas as formas possveis que o segmento da sade oferece para
reduzir custos, por exemplo, operando rede prpria de servios de sade, eliminando
a parcela da cadeia de valores que remunera a mantenedora dos hospitais e
barateando o repasse para os profissionais assistenciais;
o ator da Sade Suplementar que possui a maior visibilidade do mercado: como
compra servios dos concorrentes da sua rede prpria, consegue comparar preos e
custos hospitalares que os hospitais independentes no tem condies de fazer, uma
vez que se tratam como concorrentes no mercado e naturalmente tendem a esconder
suas prticas mutuamente;
Nos ltimos anos as redes prprias das medicinas de grupo cresceram
significativamente, tanto pela necessidade de ofertar servios de acordo com as
regras mnimas de cobertura definidas pela ANS, quanto pela facilidade de obteno
de financiamento junto aos bancos, especialmente os de desenvolvimento vinculados
ao governo federal.

Auto-Gesto:
Instituies formadas para operar planos de sade para comunidades especficas,
barateando o custo da assistncia mdica para esta comunidade;
Geralmente so empresas sem fins lucrativos (muitas vezes fundaes) vinculadas a
uma grande empresa, cuja funo operar o plano de sade e/ou previdncia e/ou
assistncia social;
Ao contrrio de todas as outras, tem especial interesse em aes preventivas que
podem resultar em reduo de custos com a assistncia mdia no longo prazo. As
seguradoras e medicinas de grupo no sabem se o beneficirio estar vinculado a ela
no prximo ms, mas a auto-gesto sabe que geralmente o beneficirio estar
vinculado a ela at o fim da sua vida;
Geralmente possui alguma rede prpria ambulatorial, para reduzir custos, promover
aes de preveno e manter o controle sobre a vida assistencial dos seus
beneficirios;
E busca a excelncia do atendimento assistencial, independentemente da hotelaria
envolvida.

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Cooperativas:
Organizaes criadas para defender os interesses de profissionais que atuam no
segmento da sade, sendo as maiores e mais conhecidas as cooperativas do sistema
Unimed;
O sistema Unimed composto de cooperativas regionais, coordenadas por
confederaes geralmente estaduais, vinculadas central nacional, com uma
estrutura muito parecida dos sindicatos, federaes e centrais nacionais de
trabalhadores;
Na essncia existe para defender o interesse dos cooperados e para isso explora todas
as possibilidades legais da sade suplementar operando planos de sade, rede prpria
de servios e compra de servios de terceiros;
As diferenas bsicas em relao s medicinas de grupo so transparentes para os
beneficirios de ambas:
O resultado (o lucro) teoricamente aplicado na prpria cooperativa e no remunera
os acionistas (os cooperados);
Faz parte da misso aes de desenvolvimento dos profissionais, especialmente os
assistenciais.

Cartes de Desconto:
No so operadoras de planos de sade, mas so empresas de especial ateno para a
sade suplementar, cuja importncia tem se acentuado gradativamente;
Empresas que vendem cartes de desconto aos seus associados em troca da
negociao de descontos em preos em todos os tipos de empresas comerciais,
prestadoras de servio etc.;
Negociam, por exemplo, desconto na tabela de preos do hospital. O paciente que
procura o servio hospitalar, seja atravs de um plano de sade ou pagando a conta
diretamente tem desconto na conta. Este desconto vale para a conta inteira, quando
ele para diretamente a conta, ou na diferena da conta que apresentada pelo
hospital referente aos itens no cobertos pelo plano de sade que possui;
Existe uma grande diversidade de planos de sade que ao invs de pagar a conta
hospitalar, reembolsam a despesa hospitalar de acordo com uma tabela prvia. Neste
caso o paciente paga a conta e busca o reembolso junto operadora, e geralmente o
reembolso menor do que o valor efetivamente pago. Esta situao favorece os
pacientes que possuem cartes de desconto;
Como tem sido cada vez maior o volume de pacientes que pagam contas hospitalares
com recursos prprios, estas empresas esto crescendo no mercado.

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A operao de rede prpria por parte das Medicinas de Grupo e Cooperativas para reduzir
custos no significa a inteno de reduzir a qualidade assistencial. Na maioria absoluta das
vezes a reduo de custo se d pela menor oferta de hotelaria, e

Em algumas regies a Unimed domina totalmente o mercado de sade suplementar,


especialmente em relao ao fato da sua rede prpria ser praticamente a nica a atuar na
sade suplementar na regio, o que impede a entrada no mercado de seguradoras e
medicinas de grupo.

Os hospitais das redes prprias de medicinas de grupo e cooperativas, ao contrrio do que


se possa imaginar, atuam no mercado de fora praticamente igual aos demais a nica
diferena e a negociao de preos com a mantenedora que, tambm muito diferente do
que se possa imaginar, pode ser maior ou menor que o praticado com os demais clientes,
dependendo do interesse definido pelo mercado em que atuam. Por exemplo, em relao
a uma medicina de grupo e seu hospital:
Se a operadora atua pressionada no mercado, o preo do seu hospital tende a ser
menor para ela e maior para as demais;
Se a operadora domina o mercado e tem folga de oferta, o preo do seu hospital
tender a ser maior para ela e menor para os demais.

Pelo exposto possvel concluir que para que a gesto comercial hospitalar tenha sucesso
na sade suplementar no pode tratar todas as operadoras da mesma forma, ao contrrio
do que faz a ANS. O administrador hospitalar deve entender o tipo de empresa que compra
seus servios para que o relacionamento seja mais adequado para ambas as partes, e no
perder mercado para os concorrentes.

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Diferente do SUS onde a constituio define que a assistncia sade da populao


integral, ou seja, no existe limites para a sua necessidade, na sade suplementar a ANS
estabelece limites para as operadoras prestarem a assistncia sade dos seus
beneficirios o chamado
de fazer para operar qualquer tipo de plano de sade.

Este Rol tem diversas lacunas de interpretao e dotam a sade suplementar de regras
extremamente complexas e polmicas, que inclusive alimentam um grande volume de
aes na justia.

Por exemplo, quando relacionamos o plano ao padro de hotelaria:


O Rol define que o plano deve pagar a internao, mas no especifica exatamente o
padro de hotelaria associado internao;
Como cada pessoa tem conceito prprio sobre a hotelaria mnima que deseja para
pagar o plano que cobre a internao as operadoras vendem seus planos com preos
diferentes, utilizando como um dos critrios de diferenciao os hospitais que o plano
d cobertura de atendimento. Assim cobram mais caro por um plano que d direito ao
hospital X que tem hotelaria mais luxuosa, e mais barato por um plano Y que no d
direito a este hospital;
E se eventualmente o plano passar a divergir no relacionamento com o hospital X,
substitui por outro que considera de igual padro, sem que o beneficirio, que
comprou o plano devido ao hospital X, tenha o direito de ressarcimento caso no
concorde com a avaliao da operadora.

Outro exemplo, quando relacionamos a rede credenciada:


A operadora obrigada a prestar todos os servios que constam no Rol, na rede
credenciada por ela apresentada, mas isso no significa que em qualquer hospital da
rede todos os servios tm cobertura. Ela pode credenciar o hospital X para os
atendimentos ambulatoriais, mas no para as internaes;
Desta forma uma mulher que faz todo o pr-natal no ambulatrio do hospital X pode
no ter direito de fazer o parto nele, e muito provavelmente o mdico que
acompanhou todo o pr-natal no realiza o procedimento em outro hospital.

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Em resumo, as operadoras cobram X pelo plano bsico, e este plano bsico


obrigatoriamente deve garantir que tudo que esteja no Rol da ANS esteja ao alcance dos
beneficirios do plano e oferta planos mais caros quanto maior forem as coberturas
adicionais, ou seja, os produtos e servios que no esto descritos no Rol da ANS, ou que
no esto claramente definidos no Rol da ANS.

Para cumprir sua misso legal, considerando que ela deve formalizar contrato com
hospitais, clnicas, centr
a operadora se obriga a formalizar milhares de contratos com servios de sade. Para que
a gesto destes contratos seja minimamente vivel, a operadora tenta fazer com que a
maioria deles tenha as mesmas regras, abrindo exceo para os servios de sade
diferenciados, especialmente os que suprem demanda de maior importncia para seu
negcio.

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A maioria dos hospitais tem centenas de contratos com operadoras de planos de sade, e
como as operadoras geralmente tm maior fora de negociao e interesses diferentes em
relao ao que o hospital oferta, a maioria dos contratos contm regras totalmente
diferentes.

Para os hospitais o Rol da ANS no tem importncia na formalizao dos contratos


(geralmente nem citado no contrato). Mas comercialmente importante porque ele vai
tentar credenciar junto s operadoras tudo que estiver no Rol e fizer parte do seu portflio
de servios.

Este quadro publicado pela ANS demonstra a evoluo do volume de beneficirios das
operadoras da sade suplementar no Brasil: em 14 anos cresceu de 31 milhes para 51
milhes de beneficirios.

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Este outro quadro dos demonstrativos da ANS demonstra que em dezembro de 2014 mais
de 30 % da populao do Estado de So Paulo tinha plano de sade, enquanto menos de 5
% da populao do Tocantins tinha plano de sade. Justamente nas regies mais ricas, que
inclusive dispem de mais equipamentos para atendimento do SUS, a sade suplementar
tem maior cobertura algo totalmente antagnico !

Este outro quadro dos demonstrativos da ANS demonstra que em dezembro de 2014, na
faixa etria maiores, que mais necessitam de assistncia mdica, os planos individuais (no
pagos por empresas) tm muito mais beneficirios do sexo feminino, reflexo da prpria
expectativa de vida (menor nos homens) e da importncia que as mulheres do sade.

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Este outro demonstrativo na ANS demonstra que em 2014 foram registrados mais
cancelamentos de operadoras do que incluses. Mais empresas abandonam o mercado da

demonstrativo a tendncia das grandes operadoras, especialmente as que possuem rede


prpria, em adquirir as pequenas operadoras.

Este outro demonstrativo da ANS demonstra que em 2014 existem milhares de operadoras
com pequeno nmero de beneficirios, e apenas algumas dezenas de operadoras com
mais de 100.000 beneficirios. Uma prova da forma como a ANS insere no mesmo cenrio
pequenas operadoras do tipo auto-gesto, com operadoras gigantes que atuam no
mercado em busca de lucro.

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Este outro demonstrativo da ANS descreve a evoluo da rentabilidade das operadoras ao


longo do tempo: quanto arrecadou dos beneficirios (contraprestaes) e quando gastou
com os servios de sade:

prpria junto com as que no tm. Como comentamos, a rede prpria pratica preos
de acordo com a convenincia da operadora-me, portanto a despesa mescla custo
real de mercado, com custo manipulado;

que no tem o menor interesse neles. A auto-gesto, cuja gesto pretende empatar
em 0 a 0 a receita e a despesa, est nesta tabela junto com a seguradora que deseja
que a rentabilidade do ramo sade seja maior que a aplicao na bolsa de valores;
Mesmo com o vis, a tabela demonstra claramente que atuar na sade suplementar
uma atividade lucrativa para as operadoras por isso o interesse do capital
estrangeiro em dominar este segmento de mercado no Brasil.

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A.1.2.5 Organizao do Sistema

O SUS e a Sade Suplementar, apesar das grandes diferenas, tm uma coisa em comum: a
necessidade de reduzir custos otimizando ao mximo seus escassos recursos. Como a
medicina vai incorporando novas tecnologias sem se desfazer das anteriores, e nem
sempre se tem demanda para utilizao plena dos servios mais caros, utiliza-se a prtica
da hierarquizao dos servios tanto no SUS quanto na Sade Suplementar:
O maior volume de servios de sade deve estar equipado para a assistncia de baixa
complexidade, chamada de Ateno Primria . Estes servios tm como misso as
aes de preveno, diagnstico e encaminhamento adequado dos pacientes, quando
necessrio, aos servios equipados para assistncia de mdia e alta complexidade;
Em volume menor, existem os servios de sade um pouco mais equipados,
geralmente com equipamentos para diagnstico de maior custo e capacidade para
realizao de procedimentos de mdia complexidade, que servem como retaguarda e
seguimento da ateno primria, e at suporte para servios de alta complexidade
dependendo da demanda. o que se chama de Ateno Secundria ;
E em volume muito menor os servios equipados para procedimentos de alta
complexidade, cujo custo operacional muito maior que os demais e por esta razo
s se viabilizam quando a sua capacidade operacional praticamente toda ocupada
pela demanda. E o que se chama de Ateno Terciria .

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Para exemplificar:
Ateno Primria:
o Os servios de ateno domiciliar:
Sade da Famlia no SUS;
Home Care na Sade Suplementar;
o O Ambulatrio:
Unidades Bsicas de Sade no SUS;
Consultrios mdicos e multiprofissionais na Sade Suplementar;
Ateno Secundria:
o SADT Servios de Apoio ao Diagnstico e Tratamento:
Ambulatrio de Especialidades no SUS;
Centros de Diagnstico (laboratrios, imagem e mtodos grficos) na Sade
Suplementar;
o Pronto Socorro e Pronto Atendimento no SUS e na Sade Suplementar;
Ateno Terciria:
o Hospital.

No sistema SUS esta hierarquizao plenamente seguida porque a demanda lota


totalmente todos os servios de sade, impedindo que um servio de sade definido para
atuar em um tipo de ateno, atue tambm em outro. At mesmo o funcionalismo pblico,
que no permite que o servidor pblico faa algo que no esteja definido na sua funo,
impede que o equipamento pblico seja utilizado para outra finalidade que no seja aquela
que define a sua existncia.

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Na sade suplementar, embora a definio e o foco sejam o mesmo, no ocorre da mesma


forma, especialmente em hospitais, que so o foco no nosso estudo:
A oferta de servios do hospital no totalmente ocupada pela demanda:
o Diversos servios hospitalares tm alguma ociosidade;
o Evidentemente o investidor privado no vai perder a chance de transformar a

o Ento, se no existe impedimento legal e o hospital tem uma capacidade


operacional ociosa que na teoria deve ser aplicada na Ateno Primria o
Hospital vai fazer a ateno primria e maximizar o resultado;
A Ateno Primria e a Ateno Secundria, que no so o foco do hospital, remete
pacientes para atendimento na Ateno Terciria;
o Ento se o hospital operar na Ateno Primria e na Ateno Secundria
aumenta a demanda pelos seus servios na Ateno Terciria.

Desta forma, como no existe impedimento legal, os hospitais que atuam na sade
suplementar no Brasil se equipam para prestar todos os tipos de Ateno: Primria,
Secundaria e Terciria. E se o hospital no de uma rede prpria de operadora, a
operadora tenta evitar ao mximo que o hospital faa isso na busca incessante de reduo
de custos.

A lgica do atendimento do paciente, tanto no SUS quanto na sade suplementar, ento


fragmentada em 4 tipos bsicos de atendimento, independentemente do tipo de ateno,
e estes 4 tipos de atendimento servem de base para a definio das regras de
remunerao nos 2 sistemas.

Os contratos na sade suplementar so definidos em funo deles, e o repasse do SUS,


como veremos, embora tenha 2 formas de apresentao de contas, tm nuances que se
referenciam igualmente a estes tipos de atendimento.

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Urgncia:
Atendimento que envolve procedimentos assistenciais que no permitem ao paciente
aguardar agendamento;
No se enquadra no atendimento de urgncia qualquer procedimento que pode ser
realizado no ambulatrio, de forma eletiva.

Ambulatorial:
Atendimento eletivo (agendado) para procedimentos que no necessitam internao
do paciente, na maior parte das vezes se referindo a uma consulta mdica ou com
profissional multidisciplinar assistencial;
Tambm se enquadra em atendimento ambulatorial os procedimentos de baixa
complexidade, como cirurgias ambulatoriais de pequeno porte.

Internao (ou Hospital Dia):


Atendimento que pode ser eletivo (planejado e agendado) em consequncia do
atendimento ambulatorial, ou sequncia de um atendimento tipo urgncia, em que o
paciente ser submetido a um procedimento de alta complexidade, ou de mdia
complexidade nos casos em que seu estado fsico exija ateno especial;
Geralmente o paciente internado (pernoita no hospital), mas para determinados
procedimentos a Internao no exige pernoite nestes casos a internao
classificada como Hospital-Dia.

SADT:
Atendimento eletivo (planejado ou agendado) exclusivamente para realizao de
exames diagnsticos e servios de terapia;
O termo SADT pode se referir a este tipo de atendimento, ou simplesmente para dar
nome ao conjunto de servios de diagnstico e terapia de um servio.

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Pelo exposto at o momento, infelizmente o financiamento da sade no Brasil regida por


2 sistemas que interligam de forma complexa e confusa, mesmo para a maioria dos
profissionais que atuam no segmento:
Deveramos ter Servios de Sade Pblicos atendendo apenas pacientes do SUS, e
Servios de Sade Privados atendendo apenas pacientes da sade suplementar, mas:
o Existem muitos pblicos atendendo sade suplementar na Porta 2 para se
viabilizar financeiramente, em detrimento do atendimento da populao que
depende exclusivamente do SUS;
o Existe uma infinidade de hospitais privados que atendem SUS, e em
determinadas regies so os nicos disposio da populao SUS;
Deveramos ter em hospitais apenas atendimento do tipo internao, mas na sade
suplementar comum a existncia de atendimentos ambulatoriais, de urgncia e de
SADT;
Os contratos entre o SUS e o hospital geralmente seguem a regra de ateno
primria, secundria e terciria, mas os firmados entre operadoras e planos de sade
geralmente abrangem todos os tipos de atendimento;
E como boa parte dos hospitais brasileiros, pblicos e privados, atendem SUS e sade
suplementar, fica evidente a complexidade da gesto, especialmente os aspectos
comerciais.

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A.2 Hospitais Brasileiros

O segmento hospitalar esteve estagnado durante muito tempo no Brasil. Apenas na ltima
dcada os movimentos governamentais e da iniciativa privada trouxeram alguma
novidade, impulsionados pelo crescimento proporcional da parcela da populao que
ingressou na sade suplementar.

Mas os hospitais, como negcio, ainda esto muito aqum do potencial do segmento:
Na rea pblica o governo ainda trata a sade como plataforma eleitoral, baseando a
campanha no discurso sempre na inaugurao de novos hospitais, e nunca na busca
da eficincia, eficcia e efetividade dos hospitais como alicerce para melhoria do
sistema pblico de sade. Esta realidade provoca o surgimento cada vez em maior
escala de novos hospitais que se tornam obsoletos quase que instantaneamente por
falta de gesto adequada;
Na rea privada evidente a carncia de mo-de-obra especializada para atender a
demanda, tanto na rea assistencial, quanto na rea administrativa, financeira e
comercial.

A.2.1 Origem dos Hospitais Brasileiros

O que assistimos no surgiu inesperadamente muito pelo contrrio, os professores das


escolas de administrao hospitalar, entre os quais me incluo, alertam h dcadas que os
sistemas entrariam em colapso.

A origem dos principais hospitais brasileiros tem aspectos comuns, desenharam o futuro
que conhecemos, e o poder pblico nada fez para mudar o rumo, porque a soluo exige
esforo poltico que a maioria absoluta deles no inclui na sua agenda.

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A.2.1.1 Histrico

Podemos classificar o histrico dos hospitais brasileiros em 3 etapas.

poca em que os hospitais eram criados fundamentalmente por aes sanitaristas. O


processo da cura era insipiente e a maioria dos tratamentos de alta complexidade se
resumia a apartar o doente da sociedade durante a fase final da sua vida;
Uma poca de baixa efetividade de tratamento e alta probabilidade de bito;
O foco
Eram hospitais mantidos pelo Poder Pblico e pela Igreja Catlica (Santas Casas) e
parte deles sobrevivem at os dias de hoje, evidentemente com outro foco.

fcil identificar os hospitais que surgiram nesta poca, ao notar a presena muito
prxima de cemitrios. Especialmente os hospitais pblicos e as Santas Casas fundadas at
a metade do sculo passado esto localizados muito prximo de cemitrios pblicos. O
tempo passou, o foco deles mudou, mas o sinal da sua origem permanece visvel.

Identificado pelo surgimento dos Hospitais de Colnias de Imigrantes:


o Defendiam os interesses de suas comunidades, desassistidas pelos hospitais
mantidos pelo poder pblico e pela igreja;
o Inclusive com foco nas patologias mais comuns do seu grupo populacional;
Foram fundamentais tambm auxiliando a populao carente. A atividade destes

Eram mantidos pelas prprias colnias, em organizaes de utilidade pblica


(sociedades benemerentes, ou filantropias);
A maioria deles existe ainda hoje, evidentemente com outro foco.

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Os hospitais desta poca experimentaram crescimento desordenado, adquirindo imveis


na sua vizinhana e expandindo sua rea fsica. Transitando no complexo hospitalar destes
hospitais possvel notar a diferena arquitetnica dos edifcios, alguns deles preservando
os mais antigos at como patrimnio histrico, o que at costuma lhe render imagem de
solidez e credibilidade junto opinio pblica.

, dos hospitais que conhecemos atualmente. As


instituies de maior credibilidade surgiram nos ciclos anteriores e foram se adaptando
evoluo do mercado, e se modificando para se enquadrar nas exigncias poltico-
governamentais, e ao mercado privado que passou a definitivamente definir a sade como
uma atividade econmica onde se pode obter lucro ao mesmo tempo em que se curam as
doenas das pessoas.

A.2.1.2 Evoluo

Nesta evoluo passaram a se destacar tambm:


Hospital-Empresa:
o Negcio cujo lucro remunera investidores, ou est inserido em uma cadeia de
valores relacionada sade suplementar (hospitais de redes credenciadas);
o Mantidos por grupos de empreendedores (investidores).
Hospital-Escola:
o Forma mo de obra assistencial (medicina, enfermagem, fisioterapia, nutrio,
etc.), ao mesmo tempo que contribui com o sistema de sade pblico, e
eventualmente tambm est inserido no mbito da sade suplementar (porta 2);
o Mantidos pelo Governo, ou por Instituio de Ensino Privada.
Servio de Sade Pblico:
o Criado e dimensionado, especializado ou no, para suprir necessidade do sistema
de sade pblica;
o Mantido pelo Governo (Federal, Estadual, Distrital ou Municipal).

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A.2.2 Instituies de Maior Relevncia p/ o Sistema de Sade

regionais, de absoluta significncia para uma nfima parcela da populao brasileira. A


assistncia que este hospital prov ao paciente deveria estar inserida em um plano
coordenado, como define a constituio, o que na realidade no ocorre.

Somente alguns poucos hospitais tm alguma relevncia para o sistema de sade. Na viso
de maior valor.

A.2.2.1 De Comunidades Filantrpicas

Fundados pelas colnias de imigrantes, embora sua contribuio seja pequena em relao
ao volume de pacientes atendidos no sistema de sade global brasileiro, no visam lucro
aos acionistas, geralmente primam pela excelncia no atendimento privado e mantm
relacionamento diferenciado com mdicos, especialmente os que se originam da prpria
colnia.

comum observarmos na mdia a divulgao do seu nome acolhendo para tratamento


personalidades pblicas, e na divulgao de investimentos em tecnologia de ponta. A fama
e a tecnologia de ponta, alm da excelncia no atendimento em sade suplementar,
geralmente lhe credencia como hospital que define o preo do plano mais caro oferecido
pela operadora.

Na Cidade de So Paulo, por exemplo, podem ser citados o Hospital Israelita Albert
Einstein, a Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Srio Libans, a Beneficncia
Portuguesa, e o Hospital Nipo-Brasileiro, entre outros.

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A.2.2.2 De Instituies Religiosas

Geridos por instituies religiosas, geralmente tm dificuldade para equacionar sua


sustentabilidade, embora no visem lucro para os mantenedores (acionistas). So hospitais
de grande contribuio ao sistema SUS e na formao de mo-de-obra assistencial. Na
Cidade de So Paulo o exemplo tpico a Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.

A.2.2.3 Vinculados s Instituies de Ensino e Pesquisa

Representam a maior parte das ilhas de excelncia do atendimento SUS, alm de


desenvolver a medicina e no ter o lucro como meta. Justamente por desenvolver a
medicina, especialmente os procedimentos cirrgicos, tm alguma dificuldade de
enquadramento nas regras de remunerao do SUS e da Sade Suplementar. Na Cidade de
So Paulo so exemplos o Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP e o
Hospital So Paulo da UNIFESP.

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A.2.2.4 Vinculados Cooperativa ou Operadora

Na essncia defendem o interesse do acionista (operadora ou cooperativa), geralmente


com foco na reduo de custos. Eventualmente em regies onde dominam o mercado,
definem o padro de preos e coberturas. De modo geral, para o segurado, prov a maior
cobertura relativa em relao aos outros planos no necessariamente onde o segurado
gostaria, mas com maior abrangncia e disponibilidade. Na Cidade de So Paulo so
exemplos o Hospital TotalCor da AMIL, e o Hospital Santa Helena da Unimed.

A.2.2.5 Pblicos da Administrao Direta do Governo

So os que realmente garantem a existncia do SUS. Devido a influncia poltico-partidria


na sua gesto e das regras do funcionalismo pblico, geralmente so instituies de menor
eficincia em relao aos demais tipos de hospital. Estas nuances geralmente acarretam
dificuldade para que o hospital se mantenha sustentvel, e consequentemente no prprio
cumprimento das suas metas assistenciais. Na Cidade de So Paulo so exemplos o
Hospital Geral Vila Nova Cachoeirinha e o Hospital Prola Byington.

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A.2.3 Misso, Viso e Valores

Como em qualquer empresa, para gerir adequadamente um hospital necessrio estar em


sintonia com sua misso, viso e valores. Pelo exposto at o momento possvel concluir
que embora o produto final que o hospital entrega ao paciente a prestao de servios
assistenciais, geralmente com o objetivo da cura, atuam no mercado com interesses
diferentes, geridos por instituies diferentes, algumas visando lucro, algumas por ao
benemerente e outras por obrigao legal.

Misso viso e valores definem fundamentalmente a forma como o hospital vai se


relacionar comercialmente com os provedores, pacientes, fornecedores, e com a sociedade
de modo geral. Infelizmente o aspecto tico associado prtica da medicina condena
antecipadamente as instituies que atuam no mercado na busca de lucro, como se isso
fosse algum crime. O conceito tico por traz disso equivocado: se o hospital no faz nada
fora do que a lei permite, obter lucro no motivo para condenao muito pelo
contrrio: se contribuem para prestar assistncia aos pacientes e ainda obtm lucro so
muito bem-vindos, at para ensinar as instituies deficitrias como a gesto hospitalar
deve ser feita !

NA: havendo dvidas sobre conceitos relacionados misso, viso e valores, consultar o
Modelo GPAI Gesto do Planejamento, Administrao e Indicadores

A.2.3.1 Exemplos coletados na Internet em 2015

Hospital Albert Einstein SP


Misso Oferecer excelncia de qualidade no mbito da sade, da gerao do
conhecimento e da responsabilidade social, como forma de evidenciar a
contribuio da comunidade judaica sociedade brasileira.
Viso Ser lder e inovadora na assistncia mdico-hospitalar, referncia na gesto do
conhecimento e reconhecida pelo comprometimento com a responsabilidade
social.
Valores Preceitos Judaicos: Mitzv (Boas Aes), Refu (Sade), Chinuch (Educao) e
Tsedak (Justia Social),
Somados aos valores organizacionais: Honestidade, Verdade, Integridade,
Diligncia, Competncia e Justia.

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Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da USP SP

Misso - Viso do HC
Ser instituio de excelncia reconhecida nacional e internacionalmente em
ensino, pesquisa e ateno sade
Valores
tica
Humanismo
Responsabilidade Social
Pluralismo
Pioneirismo
Compromisso Institucional

Uma simples busca na Internet exibe como cada hospital atua no mercado, e o quanto so
diferentes uns dos outros. Alguns exemplos colhidos em 2015 no web site de cada um:
Analisando estes 2 exemplos, sendo um de hospital privado e outro pblico, possvel
concluir que as diferenas entre eles so muitas, no esto no fato de atuar no SUS ou
na sade suplementar, e em ambos os casos no existe meno participao do
hospital nas aes coordenadas de assistncia sade dos pacientes;
Na verdade, se a pesquisa for feita com a maioria dos hospitais que publicam misso,
viso e valores na Internet, ser possvel concluir a grande variedade de interesses
que regem os hospitais brasileiros, e que todos atuam de forma isolada na assistncia
aos seus pacientes, considerando apenas o momento de interao com eles, e no
com o seguimento da ateno no mdio e longo prazo.

Uma concluso evidente que no se pode realizar a gesto comercial nestes hospitais
exatamente da mesma forma e necessrio alinhar as aes comerciais de relacionamento
com o mercado s definies de misso, viso e valores de cada um deles.

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A.2.3.2 Exemplos coletados na Internet em 2013 e 2015

A observao da misso, viso e valores de um mesmo hospital ao longo do tempo


confirma como as instituies de maior credibilidade vo se adaptando realidade do
mercado.

Este exemplo coletado do Hospital Srio Libans, importante instituio do segmento da


sade no Brasil demonstra a movimentao da sua gesto, mantendo valores
fundamentais que o identificam com a sociedade, abandonando valores que deixam de ser
valorizados pela sociedade, e incluindo outros que a sociedade passa a valorizar.

Este hospital em particular se mantm vivel e em evidncia no mercado por dcadas,


provando a necessidade da adaptao da sua misso evoluo econmica como fator
chave de sucesso.

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A.3 Negcio Hospitalar

Para fechar o cenrio do foco do Modelo GFACH necessrio ainda conceituar alguns

tm valor comercial, tanto no aspecto da apresentao do hospital como um produto de


venda aos provedores e clientes-pacientes, quanto pelo aspecto de favorecer os processos
de formao, apresentao de contas e gesto dos resultados.

Como a misso dos hospitais pode variar muito, e pelo fato do Brasil ser um pas
continental com imensas diferenas regionais no campo social, econmico e cultural, os
hospitais tm arquitetura, instalaes fsicas e modelos organizacionais distintos. Mas
existem algumas caractersticas e conceitos que, sob o aspecto do negcio, podem ser
resumidas e analisadas em relao aos aspectos comerciais que os envolvem. Chamamos
de estrutura hospitalar tpica alguns destes conceitos e definies que se aplicam a imensa
maioria deles, sempre levando em conta que a aderncia da discusso pode maior ou
menor caso a caso.

A.3.1 Arquitetura Hospitalar

NA: maiores detalhes sobre a estrutura fsica dos hospitais podem ser consultados no Livro
Administrao Hospitalar no Brasil Salu, Enio Jorge 2012 Editora Manole.

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A.3.1.1 Tipos de Edifcios Hospitalares

Quanto mais antigos os hospitais, maior a tendncia da sua arquitetura bsica ser do tipo
pavilho (mais horizontal do que vertical. Os hospitais mais recentes tendem a ser do tipo
torre (horizontal).

Os dois tipos apresentam vantagens e desvantagens, mas o tipo vertical mais valorizado
pelos pacientes porque boa parte do seu deslocamento dentro do hospital realizada sem
caminhar (em elevadores), ao contrrio do pavilho que geralmente exige grandes
deslocamentos horizontais. Levando-se em conta que a maior parte da populao no
pratica exerccios fsicos regulares, portanto caminhar no faz parte da sua rotina,
especialmente se estiverem debilitados por alguma doena, evitar o traslado em
caminhadas desejvel.

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A.3.1.2 Tipos de Leitos Hospitalares

Na prtica existem 3 tipos de leitos hospitalares:


Os que se acomodam em quartos tipo enfermaria, onde no mesmo quarto podem ser
internados mais de 1 paciente, e o sanitrio compartilhado entre eles. Pode haver
conforto para os acompanhantes, e geralmente se concretiza atravs de uma
poltrona;
Os que se acomodam em quartos tipo apartamento, onde s um paciente ocupa o
quarto, geralmente com um leito para o acompanhante;
Os que se acomodam em sutes, que so similares ao apartamento, com a diferena
da existncia de um cmodo que serve como sala de estar e/ou para receber visitas.

A importncia do tipo de leito no se restringe apenas ao preo da diria. Como veremos,


as tabelas de preos de honorrios mdicos tm importante relacionamento com eles.

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A.3.1.3 Unidade de Terapia Intensiva

A arquitetura da Unidade de Terapia Intensiva outro fator determinante da valorizao


do produto hospitalar:
Havendo circulao de servio separado da circulao de visitas, a hotelaria hospitalar
pode ser muito mais valorizada;
Aspectos como a possibilidade de haver luz natural, ou visibilidade do mundo externo,
no leito tambm um aspecto importante de valorizao da hotelaria;
O dimensionamento adequado dos leitos em relao ao nmero de salas cirrgicas
evita o cancelamento de cirurgias por falta de leito na UTI, um dos fatores mais
frequentes deste tipo de evento em hospitais de vocao notadamente cirrgicos.

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A.3.1.4 Bloco Cirrgico

Exceto no caso de hospitais cujo foco no cirrgico (Psiquitricos, de Retaguarda para


Pacientes Crnicos, etc.

A proximidade e/ou facilidade de trnsito e comunicao entre o Centro Cirrgico, a


Recuperao Ps Anestsica, a Central de Esterilizao de Materiais e a Central de
Materiais e Insumos do Centro Cirrgico fundamental para garantir o cumprimento das
metas assistenciais. De nada adianta que todos os processos administrativos e assistenciais
do restante do hospital estarem refinados, se o Bloco Cirrgico no permite agilidade no
agendamento, realizao e liberao das salas o mais rapidamente possvel.

Os hospitais verticais costumam ser projetados de modo que o Centro Cirrgico e a RPA
fiquem em um andar, e a Central de Materiais e a CEM em outro, um em cima do outro, de
modo que o trnsito de servio entre estas unidades se faa de forma apartada demais,
inclusive com uso de monta cargas exclusivos.

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A.3.1.5 Realidade da Arquitetura Hospitalar no Brasil

Conforme descrito em relao origem e evoluo dos hospitais brasileiros, as instituies


que consideramos de maior credibilidade no segmento experimentam uma realidade
diferente da que gostariam de viver.

Originalmente tipo pavilho, com pouco espao no terreno original para expanso,
sufocados pelo crescimento exagerado das cidades, os hospitais acabaram adquirindo
casas e terrenos vizinhos e foram crescendo gradativamente, adaptando cada expanso ao
recurso disponvel.

Evidentemente este cenrio no permite o melhor tipo de planejamento no longo prazo, e


algumas distores, as vezes importantes, em relao do que seria a expanso ideal
ocorreram.

comum ver um hospital antigo com seu edifcio tipo pavilho


torre, e ambos sendo plenamente utilizados, ou seja, a estrutura assistencial no migra de
um edifcio para o outro um edifcio fica sendo anexo do outro e muitas vezes duplicando
toda a estrutura: leitos, uti e centro cirrgico em ambos os edifcios.

Este cenrio muito comum faz com que um mesmo hospital oferte hotelaria diferente
dependendo do edifcio em que o paciente internado. Na sade suplementar muitas
vezes isso motivo de incmodo no relacionamento do hospital com os provedores e com
os clientes, que compram um produto e recebem outro.

Nos hospitais de rede credenciada, novos investidores e pblicos da administrao direta


este cenrio um pouco diferente: geralmente os novos hospitais so construdos sem o
legado, em terrenos adquiridos separados dos demais hospitais, e tm uma estrutura fsica
uniforme. No futuro, pode ser que acontea com estes novos hospitais o mesmo que
aconteceu com os demais.

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A.3.2 Organizao do Hospital

NA: maiores detalhes sobre a estrutura organizacional hospitalar podem ser consultados
no Livro Administrao Hospitalar no Brasil Salu, Enio Jorge 2012 Editora Manole.

A.3.2.1 Organograma Bsico

Nos prximos captulos do Modelo GFACH sero citados processos, prticas e definies
que ocorrem fundamentalmente nas reas administrativa e comercial do hospital.

Nos hospitais privados a presena do gestor comercial, mesmo que sem estrutura
adequada, comum:
Quando posicionado como o responsvel pela maximizao da receita executa aes
fundamentais para a garantia da sustentabilidade e competitividade do hospital no
mercado:
o Pratica negociao com as operadoras como atividade de rotina, sempre
identificando oportunidades de negcio no descritas no contrato;
o Identifica necessidade de clientes no mercado e promove internamente o
desenvolvimento de produtos;
Mas quando posicionado simplesmente como o gestor dos contratos com as
operadoras acaba exercendo funo meramente burocrtica e burocracia no
relacionamento com operadoras o que no falta !

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A.3.2.2 Abrangncia Comercial

As melhores prticas demonstram que quando faturamento e auditoria de contas se


posiciona junto com a rea comercial o hospital tem ganho operacional e de realizao e
preservao da receita. Mas em muitos hospitais as reas de faturamento e auditoria de
contas se posicionam vinculadas a administrao, e geralmente perdem o foco da melhoria
da receita, como reas que executam as aes de forma rotineira, sem buscar a inovao,

Nos hospitais pblicos que tm Porta 2 geralmente existe uma estrutura comercial,
geralmente vinculada Fundao que operacionaliza os contratos com a iniciativa privada,
e costumeiramente no muito bem estruturada porque sofre influncias polticas da maior
parte da gesto organizacional, equipada para a gesto pblica (SUS) e no para a sade
suplementar. O exposto at o momento j permite concluir que este tipo de hospital o
que demanda maior conhecimento do gestor comercial em relao ao mercado de
negcios da sade, uma vez que exige a aplicao plena das regras da sade suplementar
como ocorre nos hospitais privados, mas a sua produo de at 80 % do volume de
atendimento relacionado ao SUS exige competncia similar que demanda um hospital
pblico que depende do SUS para sobreviver.

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Nos hospitais pblicos que s atendem SUS (no tm Porta 2) equivocadamente no


costuma existir estrutura comercial:
A origem do erro
gesto comercial no ambiente SUS, como se a realizao da receita hospitalar fosse
algo que acontecesse naturalmente;
Existe a crena de que apenas um nico contrato (o do SUS) e uma nica tabela de
preos (a tabela SIGTAP) no necessita de gesto apenas de operacionalizao;
A realidade demonstra justamente o contrrio: o contrato com o SUS necessita ser
gerido, e no simplesmente cumprido, e a Tabela SIGTAP define regras para
apresentao de contas que variam ao longo do tempo, gerando oportunidades que
se no forem geridas com foco comercial, levam os hospitais falncia, como temos
observado cada vez com maior frequncia;
A gesto do contrato e da receita do SUS nestes hospitais geralmente feita pelo
Diretor Executivo, geralmente um mdico com extremo conhecimento do aspecto
assistencial e do contexto do hospital no sistema de sade, mas com pouco, ou quase
nenhum, conhecimento de gesto comercial.

O Modelo GFCAH discute muitos detalhes sobre a Gesto Comercial, Gesto do


Faturamento e Gesto da Auditoria de Contas Hospitalares que se aplicam para qualquer
tipo de hospital, inclusive os pblicos que no tm Porta 2.

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A.3.2.3 Viso Comercial da Estrutura Organizacional Hospitalar

Na gesto do negcio existem diferentes formas de classificar a estrutura hospitalar:


Assistencial e No Assistencial;
Centros de Custo e Centros de Receita;
Atividade Primria e Atividades de Apoio.

A gesto comercial d foco naquilo que gera receita. Diversas reas assistenciais ou no,
esto envolvidas na cadeia de atendimento doo paciente, mas a prtica comercial no Brasil
definiu regras que determinam onde a receita tem origem.

Na figura que representa de forma muito resumida a estrutura hospitalar, podemos


observar:
No macroprocesso de internao esto envolvidos a Central de Agendamento,
Recepo, Unidade de Internao, Centro Cirrgico, UTI e Caixa;
Evidentemente existem uma srie de outras reas como Farmcia, Higiene,
Lavanderia, etc., inclusive administrativas, sem as quais a ateno assistencial seria
invivel;
Mas sob o ponto de vista comercial as reas cujas atividades esto diretamente
relacionadas gerao da receita devem merecer ateno especial. Nelas so
registrados os procedimentos e apontamentos que evidenciam a formalizao das
contas. Neste exemplo so a Unidade de Internao, o Centro Cirrgico e a UTI.

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A.3.3 Aspectos do Negcio Hospitalar no Brasil

Embora com gesto e resultado operacional muito diferentes, a prtica aponta alguns
indicadores e tendncias que podem ser utilizados como referncia.

A.3.3.1 Custeio Tpico dos Hospitais Privados

O Grfico representa na prtica como se distribui o custeio dos hospitais privados no Brasil:
Como veremos, na sade suplementar os insumos tm contrapartida;
Dada a importante participao no custeio, um ponto importante de ateno na
gesto comercial hospitalar.

A.3.3.2 Custeio Tpico dos Hospitais Pblicos

Nos hospitais pblicos no existe remunerao dos investidores, e o custeio dividido


praticamente entre insumos e mo-de-obra.

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A.3.3.3 Volumetria Bsica

Nos hospitais que so obrigados a realizar a ateno primria, secundria e terciria o


volume de atendimentos de internao costuma representar algo em torno de 20 % do
total. Mas este pequeno volume de atendimento costuma representar mais de 80 % do
total do valor faturado.

A.3.3.4 Receita nos Hospitais com Porta 2

Nos hospitais pblicos que operam a Porta 2, o volume de atendimento SUS


obrigatoriamente maior que 80 % do volume total, porm o faturamento da sade
suplementar representa algo em torno de 60 % do faturamento total.

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A.3.3.5 Indicadores Hospitalares Usuais

Em relao aos Indicadores utilizados na gesto hospitalar no existe muita diferena


quando analisados os principais, dentro dos grupos de indicadores que a prtica da
administrao consagrou.

Na pgina www.gfach.net.br possvel fazer download da lista de indicadores mais


comuns utilizados na gesto hospitalar, boa parte deles produzida na gesto comercial,
gesto do faturamento e gesto de auditoria de contas hospitalares, e boa parte deles
produzida em outras instncias da organizao hospitalar, mas de especial ateno da
gesto comercial.

NA: para detalhes sobre conceitos e prticas de gesto de indicadores consultar o Modelo
GPAI Gesto do Planejamento, Administrao e Indicadores

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A.3.4 Aspectos do Planejamento Hospitalar no Brasil

Sempre levando em conta a diferena entre os hospitais, algumas definies e aspectos do


planejamento hospitalar no Brasil so comuns e de especial interesse da gesto comercial.

NA: para detalhes sobre conceitos e prticas de gesto de indicadores consultar o Modelo
GPAI Gesto do Planejamento, Administrao e Indicadores

A.3.4.1 Cadeia de Valores

O quadro exemplifica tpicos comuns na formalizao da cadeia de valores dos hospitais:


Alguns tpicos so especficos de hospitais privados;
Cadeia de valores uma das ferramentas usualmente presentes no planejamento dos
hospitais brasileiros.

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A.3.4.2 Recursos e Capacidades Operacionais

A figura ilustra exemplos de tipos de recursos e capacidades organizacionais do segmento


da sade no Brasil.

A.3.4.3 Matriz SWOT

A figura ilustra exemplos de tpicos usualmente presentes em uma Matriz SWOT


Hospitalar.

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A.3.4.4 Estratgias

Em relao s estratgias clssicas do planejamento, alguns exemplos podem ser citados


como usuais no mercado hospitalar brasileiro.

Expanso:
Aplicado ao Mercado:
o Clnicas Especializadas para captar clientes;
o Postos Remotos de Coleta;
Aplicado ao Ambiente Interno:
o Aumentar o nmero de leitos, salas cirrgicas, etc.;
o Aumentar o nmero de equipamentos.

Integrao Vertical:
Aplicado ao Mercado:
o Utilizar CEM prpria para prestar servio de esterilizao;
o Explorar home care;
Aplicado ao Ambiente Interno:
o Passar a operar laboratrio de anlises prprio;
o Estruturar uma equipe de manuteno predial prpria.

Diversificao Lateral:
Aplicado ao Mercado:
o Operar um centro de pesquisa;
o Operar um centro de ensino;
Aplicado ao Ambiente Interno:
o Estruturar uma rea de capacitao e treinamento;
o Desenvolver cursos especficos.

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Diversificao de Produto e/ou Mercado:


Aplicado ao Mercado:
o Passar a atuar em nova especialidade;
o Passar a oferecer check-up;
Aplicado ao Ambiente Interno:
o Modificar processos atravs da implantao de protocolos;
o Adequar infraestrutura para atendimento de portadores de necessidades
especiais.

Globalizao:
Aplicado ao Mercado:
o Servio de segunda opinio distncia;
o Recepo bilngue, servios de apoio ao turismo da sade;
Aplicado ao Ambiente Interno:
o Pronturio eletrnico;
o Protocolos de hospitalidade.

Desinvestimento:
Aplicado ao Mercado:
o Fechar a maternidade e manter o hospital;
o Fechar ala de psiquiatria;
Aplicado ao Ambiente Interno:
o Terceirizao da lavanderia;
o Envolvimento do voluntariado em atividades administrativas.

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A.3.4.5 Tendncias

Meio Ambiente Global:


Presses:
o Efetividade da assistncia;
o Comunidades Criadas para Proteo de Direitos;
o Aes de Preveno;
o h ;
Tendncias:
o Home Care;
o Monitorao Remota;
o Follow-up de Eventos do Paciente;
o Turismo da Sade.

Meio Ambiente do Pas:


Presses:
o Falta de integrao das esferas governamentais;
o SS crescendo desordenadamente;
o Desassistncia da populao;
o Custo Brasil:
Carga Tributria Excessiva;
Excesso de Regulao;
Infraestrutura deficitria;
Ineficincia Produtiva;
Tendncias:
o Foco em produtos de alta rentabilidade (classe economicamente mais abastada);
o Foco na especializao;
o Expanso hospitalar.

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Meio Ambiente do Setor:


Presses:
o Sistema de Remunerao Insuficiente (SUS e SS);
o rgos Reguladores mal estruturados (Ex: ANS);
o Cartis (fornecedores e prestadores de servios);
o Inflao tcnica e tecnolgica;
Tendncias:
o Rede de recursos prprios nas medicinas de grupo;
o Empacotamento de produtos.

Todas estas presses de cada meio ambiente, e todas as tendncias do mercado, ora
cedendo presso, ora contrapondo a fora que exerce sobre os hospitais, so em maior
ou menor escala objeto da gesto comercial hospitalar.

O hospital s se viabiliza no mercado privado e s se sustenta na sade pblica quando se


posiciona adequadamente em relao s presses, e procura seguir as tendncias do
mercado, ou se equipa para se contrapor a elas sem que seja prejudicado na sua misso.

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B Gesto Comercial Hospitalar


B.1 Posicionamento Estratgico

Uma das principais demandas do hospital em relao ao Gestor Comercial o alinhamento


do posicionamento da rea comercial como posicionamento estratgico da instituio.

B.1.1 Escopo e Abrangncia

Gesto Comercial Hospitalar um conjunto de aes integradas de relacionamento com os


provedores dos pagamentos das contas hospitalares, com objetivo de preservar a receita
hospitalar e viabilizar a atividade hospitalar no sentido de maximizar a assistncia aos
pacientes.

No Modelo GFACH dividimos o escopo e abrangncia em 3 grandes grupos:


Gesto Comercial Hospitalar, termo usualmente utilizado para as aes de
relacionamento com os provedores e parceiros comerciais, e definio dos produtos e
preos;
Faturamento Hospitalar, termo usualmente utilizado para as aes de formao das
contas e remessa aos provedores;
Auditoria de Contas Hospitalares, termo usualmente utilizado para as aes de
adequao e aferio das contas s regras comerciais que regem o relacionamento
com os provedores.

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Como veremos, a gesto comercial hospitalar muito diferente da gesto comercial da


maioria dos outros tipos de empresas, inclusive as operadoras de planos de sade, embora
haja total interdependncia da atividade comercial de uma em relao outra.

Quando observamos a prtica da maioria dos tipos de empresas, o relacionamento com os


fornecedores costuma ser realizado pela rea de suprimentos, o relacionamento com os
parceiros pela rea de marketing, ficando a cargo da rea comercial o relacionamento com
o cliente final.

No caso dos hospitais, onde veremos que parte da receita que ele obtm no dele, a
gesto comercial exige o relacionamento com os provedores (clientes), principais
fornecedores (especialmente os estratgicos) e os prestadores de servios (especialmente
os mdicos).

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B.1.2 Cliente Hospitalar

A definio de cliente hospitalar um dos pilares da gesto comercial hospitalar.

Na maioria dos segmentos de mercado a figura do cliente muito bem estabelecida. Em


geral a empresa adquire insumos e servios de fornecedores, produz atravs de estrutura
prpria ou terceirizada (parceiros) e entrega o produto ou servio ao cliente.

Para os hospitais o significado essencial de cliente o mesmo: o paciente que recebe o


produto final: a prestao do servio assistencial.

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Mas diferentemente da maioria absoluta das outras empresas:


Quem paga a conta na quase totalidade das vezes o provedor (SUS ou Operadora de
Planos de Sade), que tratado como cliente;
O Mdico (e outros profissionais multidisciplinares) geralmente quem traz o
paciente ao hospital, e tratado como cliente;
Diversos parceiros comerciais (fornecedores estratgicos, prestadores de servios
complementares, e outros) efetivamente viabilizam a operao hospitalar, e tambm
so tratados como clientes.

As empresas definem seu tipo de cliente preferencial geralmente por caractersticas de


afinidade do seu perfil pessoal ao produto que oferecem, e isso envolve muitos
parmetros. Por exemplo:
Uma loja de calados femininos de luxo pode definir a mulher, da faixa etria entre 18
e 50 anos, que costuma frequentar shopping center, tem automvel e tem estilo
discreto;
Uma loja de calados femininos populares pode definir a mulher, de qualquer faixa
etria, que no costuma adquirir produtos em shopping center e trabalha na regio.

No hospital, exceto os que atuam especificamente com especialidades muito particulares,


o perfil definido basicamente pela Patologia, a Idade e o Poder Aquisitivo. Mas o sistema
de financiamento da sade no Brasil faz com que o poder aquisitivo esteja relacionado ao
provedor e no necessariamente ao paciente: pessoas de alto poder aquisitivo so
atendidas na rede pblica de sade, e pessoas de baixo poder aquisitivo que trabalham em
grandes empresas so atendidas na rede privada de alto luxo.

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O principal cliente hospitalar (o paciente) tem caractersticas muito diferentes das


encontradas nos demais segmentos de mercado:
Como est literalmente dentro do hospital, consegue maior percepo de tudo que
acontece de errado;
No compra o produto hospitalar por impulso compra porque necessita. Na
verdade, no quer comprar o produto que o hospital est vendendo, o que est em
jogo sua sade que no coisa suprflua, e no gostaria de estar com problema de
sade;
Como cliente exige tecnologia, mas no gosta de ser tratado de forma mecnica,
como um nmero em uma estatstica.

Pelo simples fato de se tratar de um cliente que no quer comprar o produto hospitalar por
vontade prpria, classificado como o pior cliente que uma empresa pode querer ter.

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B.1.3 Cliente Foco da Gesto Comercial Hospitalar

Com rarssimas excees, na cadeia de valores de um segmento de mercado o cliente


preferencial sempre o mesmo:
No segmento automobilstico, por exemplo, a montadora de veculos, o banco, a
financeira, a empresa de consrcio e a seguradora definem atravs dos mesmos
parmetros o cliente preferencial;
E todos promovem aes que se completam para fidelizar o cliente, inclusive aes
conjuntas: ao adquirir o veculo o cliente assediado pela financeira e a seguradora
que regularmente esto junto com a montadora e concessionaria na ao da venda.

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Na rea hospitalar a lgica totalmente diferente:


Como vimos, o cliente que mais utiliza o hospital o que menos interessa para a
operadora, e vice-versa;
As aes de captao de clientes da operadora tentam ao mximo afastar os clientes
preferenciais hospitalares, e isso se faz pela diferena de preo do plano de acordo
com a faixa etria;
A remunerao de um procedimento a mesma independentemente da idade do
paciente, mas o paciente mais idoso tende a utilizar mais a rede, e como o idoso
menos vigoroso que o jovem, sua estada no hospital tende a ser mais longa e mais
onerosa.

Quando vemos ento propaganda hospitalar mostrando pessoas jovens e felizes como
exemplos de clientes, ou o hospital est fora de foco, ou est simplesmente utilizando uma
figura de propaganda que venha a fazer com que as pessoas imaginem que ao utilizar o
hospital ficaro jovens e felizes.

Sob o ponto de vista comercial o cliente preferencial do hospital o idoso, o


descompensado, o crnico, o diabtico, o hipertenso, etc.:
O hospital est equipado para tratamento de alta complexidade, ou seja, est
preparado para tratar deste tipo de paciente;
Os demais tipos de paciente podem ser preferenciais para clnicas, consultrios
mdicos, e outros servios de sade equipados para tratamentos de baixa e mdia
complexidade para hospitais so pacientes que contribuem pouco para o resultado
comercial;
As aes comerciais hospitalares devem privilegiar este tipo de paciente,
evidentemente sem desprezar a receita que pode ser obtida com os demais, mas no
devem deixar que a obteno desta receita auxiliar reduza a oferta de vagas para os
clientes preferenciais.

Como premissa fundamental: todos os pacientes so importantes, e principalmente todos


os pacientes devem ter o mesmo acolhimento e padro assistencial, mas o paciente
crnico, complicado e idoso merece ateno comercial diferenciada. Em muitas situaes
melhor praticar preo menor para este tipo de paciente, porque ele tende a ser habitual.

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B.1.4 Provedor Foco da Gesto Comercial Hospitalar

Como vimos, existem diversos tipos de operadoras de planos de sade, que atuam no
mercado com objetivos diferentes, e por esta razo comercialmente no podem ser
tratadas da mesma forma pelo hospital necessrio adequar o relacionamento ao tipo
de operadora.

Como vimos tambm, o Carto de Desconto no uma operadora de planos de sade,


atuando no segmento da mesma fora como atua nos demais, negociando descontos para
seus associados. Esta atividade no conflita nem com a atividade da operadora nem com a
atividade do hospital. Para os clientes da operadora, atua como um facilitador nos casos de
reembolso de despesas, e pagamento de despesas no cobertas pelo plano. E para os
hospitais, a concesso de um desconto geralmente retribuda pelo aumento de
movimento. A aproximao do hospital dos cartes de desconto uma prtica comercial
importante.

Como a Auto-Gesto no opera no mercado em busca de lucro para acionistas ou


cooperados, o tipo de operadora cuja atividade mais est sintonizada com a atividade
hospitalar. Procurando a excelncia assistencial e efetividade da assistncia, deve ser
encarada como preferencial por parte dos hospitais, mas sempre levando-se em conta que
o volume de atendimento gerado por elas geralmente muito menor que o gerado pelas
demais.

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Seguradoras, Medicinas de Grupos e Cooperativas so as operadoras cuja atividade


hospitalar mais representa conflito. Operadoras e Hospitais dependem mutuamente para
existirem, mas como vimos a atividade de um e conflitante com a do outro. A prtica
comercial hospitalar no relacionamento com elas complexa:
Como representam a maior parte dos pacientes da sade suplementar, o
relacionamento com elas se baseia em descontos de preos em funo do volume de
atendimento que geram. Quando se firma o contrato existe uma expectativa e o preo
definido desta forma, mas necessrio aferir, durante a vigncia do contrato, se a
expectativa realmente se concretizou para manter o desconto no preo;
As maiores do mercado geralmente dominam determinadas regies (regies
geogrficas), e nestes casos o hospital tem muita dificuldade de negociao;
Na relao em que o hospital e mantido pela operadora (no caso de rede prpria de
medicina de grupo ou cooperativa), o relacionamento pr-definido pela entidade
mantenedora, e a gesto comercial entre ambos totalmente atpica.

No caso do provedor SUS, o hospital que atende no sistema:


Ou um equipamento pblico cuja misso exclusivamente esta. Neste caso o SUS
o provedor nico e consequentemente preferencial;
Ou um hospital privado que tem misso benemerente ou social definida:
o Se sua receita depende fundamentalmente do SUS, este o provedor
preferencial, mas deve manter aes mais significativas na obteno de receita
na sade suplementar como forma de se auto sustentar;
o Caso contrrio o SUS na verdade representa apenas uma ao de marketing
social.

Em resumo:
O carto de desconto no representa operadora de planos de sade e a ao
comercial com este tipo e empresa simples e de retorno muito interessante;
A auto-gesto classificada como o tipo de operadora de maior interesse do hospital,
uma vez que seu foco no lucro, e sua atividade conflita menos com a do hospital do
que o das outras operadoras;
E as demais operadoras exigem maior esforo comercial, porque detm o maior
volume de clientes da sade suplementar, e sua atividade conflita diretamente com a
atividade hospitalar.

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B.1.5 Tipo de Atendimento Foco da Gesto Comercial Hospitalar

Como vimos, o sistema de financiamento da sade no Brasil obriga os hospitais a atuarem


na ateno primria, secundria e terciria, embora o hospital devesse estar focado apenas
na ateno terciria, uma vez que est equipado para tal e esta estrutura onerosa.

Esta caracterstica faz com que os hospitais (privados e pblicos com Porta 2) tenham na
sua rotina os 4 tipos de atendimento bsicos (internao, urgncia, ambulatorial e SADT).

Uma das preocupaes fundamentais da rea comercial privilegiar as internaes:


So os procedimentos que remuneram com maior margem de contribuio em
relao ao custo;
No hospital que no pronto socorro, mas tem pronto socorro, este serve como porta
de entrada de pacientes para a internao e no como atividade fim, uma vez que a
remunerao dos procedimentos de urgncia, analisados isoladamente, no
lucrativa;
No hospital que tem ambulatrio, este deve servir como porta de entrada para a
internao e no como atividade fim, porque a remunerao de consultas e pequenos
procedimentos ambulatoriais comparada ao custo da estrutura hospitalar no
lucrativa;
Todo hospital tem SADT, mas como necessidade para tratamento dos pacientes
internados, que devem ser priorizados em relao aos outros. A remunerao
referente a um mesmo exame, por exemplo, costuma ser maior para o paciente
internado do que para o paciente externo.

Estas mtricas comerciais valem tanto para a sade suplementar quanto para o SUS, neste
ltimo com algumas poucas nuances que a tabela de remunerao (SIGTAP) formaliza.

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B.2 Aes para Melhorar o Resultado Comercial

Algumas importantes aes institucionais so de muita importncia para melhorar o


resultado comercial hospitalar. Espera-se que o Gestor Comercial ou lidere, ou participe de
forma efetiva na operacionalizao ou acompanhamento destas aes.

B.2.1 Insero no Turismo da Sade

A excelncia da medicina brasileira mundialmente reconhecida, mesmo nos pases mais


ricos e desenvolvidos, e principalmente na Amrica Latina e frica.

Para pessoas de muitos pases mais barato vir ao Brasil para obter o mesmo nvel de
tratamento oferecido na Europa e Estados Unidos.

Para explorar este mercado aes comerciais de divulgao so to importantes quanto


organizar a estrutura interna para receber pessoas que falam outros idiomas, tm outras
culturas, crenas, etc.

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B.2.2 Humanizao do Atendimento

Como qualquer empresa os hospitais buscam a capacitao e o conhecimento como


instrumento da especializao para padronizao dos processos, certificao em
programas de qualidade e simplificao da gesto das pessoas, especialmente as
envolvidas diretamente nas atividades assistenciais.

Mas tambm como em qualquer empresa, a especializao e padronizao traz elementos


de impessoalidade aos processos, que na rea da sade indesejvel por 2 motivos
bsicos:
O paciente no um produto no cho de fbrica de uma indstria uma pessoa;
A mecanizao do processo induz as pessoas a no dar a mesma ateno que
costuma dar quando est aprendendo (ou estudando) como se faz algo. Esta
desateno costumam ser o principal motivo dos erros assistenciais graves que
tomamos conhecimento na mdia.

Para contrapor estes efeitos negativos da capacitao e conhecimento, um movimento


denominado Humanizao do Tratamento do Paciente surgiu, e traz como benefcio
suplementar o fato de se tornar um importante produto comercial hospitalar quando

mercado (pblico ou privado).

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A humanizao tem 2 aspectos:


Tcnico:
o Geralmente liderado pelas equipes multidisciplinares, especialmente a
Enfermagem;
o Tem como foco reduzir ao mximo o risco na assistncia. Por exemplo:
o Identificar qualquer mudana na rotina assistencial, como mudana de
embalagens, rtulos, pessoas e no prprio meio ambiente (rudo, luz, filas, etc.) e
esclarecer o motivo, ou encaminhar para a instncia adequada no sentido de
eliminar a suspeita de que a mudana possa trazer algum risco;
Acolhimento:
o Deve partir de uma diretriz institucional e permear todos os profissionais que
atuam no hospital;
o Refere-se necessidade de tratar o paciente como um ser humano, e no como
um nmero na estatstica;
o Parte do incentivo s atitudes comportamentais simples como olhar no olho das
pessoas quando fala, sorrir ao falar, motivar o paciente em relao ao
tratamento, ser solidrio a ele em relao dor, promover uma estada
confortvel e sem embaraos, etc.

So inmeros os exemplos de hospitais que se destacam no mercado atravs da


humanizao, em especial o acolhimento, inclusive na rea pblica.

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B.2.3 Fidelizao

a prtica comercial de ofertar alguma vantagem (desconto ou benefcio) no incio da


cadeia assistencial com a perspectiva que o cliente aprove o nvel de servio e permanea
vinculado ao hospital.

Geralmente no incio da cadeia assistencial os procedimentos tm menor valor, mas


definem a afinidade do paciente com o profissional assistencial, geralmente o mdico,
preferindo manter seu tratamento sempre com ele nos procedimentos finais que tem o
preo maior.

A figura ilustra o caso de uma consulta com cardiologista, que inicialmente gera exames
laboratoriais, mas pode evoluir para um estudo eletrofisiolgico, ablao, marca passo, etc.

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Existem outras formas institucionais de fidelizao de clientes, como atividades sociais,


educativas e patrocnios. Em relao algumas delas difcil definir a linha que divide a
ao comercial de fidelizao da atividade benemerente, inerente de alguns hospitais. De
qualquer modo o resultado comercial costuma ser o mesmo.

B.3 Rotina da Gesto Comercial

A Gesto Comercial Hospitalar tem como rotina maximizar a receita hospitalar, o que no
tarefa simples uma vez que para a quase totalidade dos funcionrios (ou colaboradores)
hospitalares se refere a aes secundrias em relao sua atividade fim. Especialmente
os profissionais assistenciais no comissionados, os cuja remunerao no varia em relao
ao resultado da operao financeira hospitalar, as aes de preservao e maximizao da
receita representam atividades burocrticas, que quando no bem desenhadas, trazem
para sua rotina aes meramente burocrticas.

B.3.1 Gesto do Produto Hospitalar

Um primeiro grupo de aes da gesto comercial se refere ao foco de observar o hospital


como um produto que o mercado compra. Como j citado, o produto hospitalar tem como
uma das caractersticas principais o fato de no ser algo que o cliente quer adquirir ele
adquire por necessidade e no por impulso. Mas, como veremos, existem outras
caractersticas muito peculiares do produto hospitalar que so objeto da rotina da Gesto
Comercial Hospitalar.

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B.3.1.1 Significado da Conta Hospitalar

A conta hospitalar traduz completamente o conflito que existe entre o produto hospitalar,
sob o ponto de vista do hospital, e o produto hospitalar sob o ponto de vista do cliente
(provedor ou paciente):
O paciente compra no servio hospitalar a cura, que nem sempre possvel, e para ele
o hospital e os profissionais assistenciais (especialmente os mdicos) so uma s
entidade ele no entende, e no deve entender, as relaes comerciais que existem
entre o hospital e seus parceiros e fornecedores;
Mas o hospital vende servios e produtos diversos, como um aglutinador de
profissionais que podem no ter vnculo institucional com ele, de profissionais que
tm vnculo institucional com ele, produtos que ele adquire e so utilizados na
assistncia e, eventualmente, produtos que so utilizados na assistncia e no so se
sua propriedade ou domnio de utilizao.

O paciente quer comprar uma coisa (a cura) mas o hospital vende e apresenta na sua conta
outra:
Hospedagem (internao e/ou uso de salas);
Servios de Profissionais Multidisciplinares (mdicos, enfermagem, fisioterapia,
nutrio, etc.);
Equipamentos (aluguel ou venda ou servio de ajuste / calibrao);
Insumos (materiais, medicamentos, gases medicinais, etc.).

A gesto comercial est permanentemente envolvida no conflito do que se faz, sob o


ponto de vista do cliente, e o que se cobra na conta hospitalar, que so coisas diferentes.

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B.3.1.2 Regras Bsicas de Remunerao na Sade Suplementar

O desenvolvimento da sade suplementar no Brasil definiu ao longo do tempo regras para


remunerar os hospitais por grupo de produtos, dependendo do tipo de atendimento.

O quadro demonstra a prtica de mercado: quais produtos basicamente so vendidos pelo


hospital em cada tipo de atendimento. Como ser exposto, na sade suplementar o que
pode ou no ser feito fundamentalmente definido no contrato entre o provedor e o
hospital, portanto a tabela representa o que mais comumente aplicado no mercado, e
no uma regra fixa para todos os casos.

Diria:
Remunera a hospedagem do paciente nas internaes;
Representa o aluguel da sala (ou frao) em que o paciente se hospeda, e o preo
varia de acordo com os equipamentos que a sala possui e o luxo (hotelaria) disponvel;
No remunera o que feito e sim a ocupao do espao por parte do paciente em um
dia de internao;

Uso de Sala:
Remunera a hospedagem do paciente em uma sala especialmente destinada a
determinado procedimento;
Representa o aluguel da sala (ou frao) em que o paciente permanece para realizar
um procedimento, ou ficar em observao, ou repousando, e o preo varia de acordo
com os equipamentos que a sala possui e o luxo (hotelaria) disponvel);
No remunera o que feito e sim a ocupao do espao por parte do paciente, por
hora de ocupao.

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Servio Mdico:
Remunera o procedimento mdico especfico;
Pode estar associado apenas ao ato mdico, ou a um grupo de procedimentos
multidisciplinares para a realizao do procedimento;
Remunera o que feito, mas no o que gasto para a realizao do procedimento: o
aluguel do espao, uso de equipamentos e insumos no est incluso no preo.

Servio Multidisciplinar:
Remunera o procedimento multidisciplinar especfico (Enfermagem, Fisioterapia,
Nutrio, etc.);
Remunera o que feito, mas no o que gasto para a realizao do procedimento: o
aluguel do espao, uso de equipamentos e insumos no est incluso no preo.

Aluguel de Equipamento:
Remunera o uso de equipamento para a realizao do procedimento;
Representa o aluguel do equipamento durante um perodo de tempo ou uma sesso
de utilizao;
Remunera o uso do equipamento, mas nem sempre o insumo necessrio para que o
equipamento funcione. Por exemplo: o uso do oxigenador geralmente no inclui o
oxignio.

Insumo:
Remunera o insumo utilizado que classificado basicamente em 5 tipos:
o Material Descartvel, que na prtica o material de baixo custo;
o OPME (rtese, Prtese e Material Especial), que na prtica o material de alto
custo;
o Medicamento, que na prtica o medicamento de baixo custo;
o Medicamento de Alto Custo;
o Gases Medicinais.

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B.3.1.3 Regras Fundamentais de Remunerao do SUS

No Sistema SUS o hospital fundamentalmente remunerado pelo procedimento mdico


ou multidisciplinar realizado no importando os aspectos de hotelaria e profissionais
envolvidos. No valor do produto definido pelo SUS, est incluso tudo o que necessrio
para que ele seja realizado.

Mas esta definio (fundamentalmente) mal interpretada at mesmo pelos profissionais


que lidam com o SUS h muito tempo: na regra do SUS diversos itens podem ser
adicionados ao procedimento como produto de venda.

Hospedagem:
As dirias para a realizao do procedimento esto pr-definidas na tabela de preos,
mas possvel obter remunerao:
o Pelo tempo de permanncia adicional que o paciente ficou internado, quando
este perodo justificado, o que chamado de Diria Complementar;
o Pela permanncia do acompanhante junto ao paciente, o que chamado de
Diria de Acompanhante;
o Pela utilizao de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), chamada de Diria em UTI.

Insumo:
Os insumos de alto custo so remunerados adicionalmente aos procedimentos, sendo
os principais (mais comuns):
o OPME (rtese, Prtese e Material Especial);
o Medicamento de Alto Custo;
o Hemocomponentes (ou hemoderivados).

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B.3.1.4 Pontos de Venda dos Produtos Hospitalares

Partindo dos produtos hospitalares discutidos, fcil concluir quais so os pontos de venda
destes produtos, que so as reas hospitalares que a gesto comercial deve conhecer bem
e estreitar relacionamento, uma vez que se constituem na origem da receita.

Unidades de Internao:
As unidades convencionais, semi intensivas e de terapia intensiva;
Da atividade realizada nestas unidades originam quase todos os tipos de produto;
E como veremos, na sade suplementar o fator hotelaria no influencia apenas o
preo das dirias, mas tambm o dos procedimentos mdicos.

Bloco Cirrgico:
Local onde so originados os produtos de maior valor absoluto;
Uma hora de permanncia do paciente no centro cirrgico pode originar mais receita
do que todo o restante do perodo de internao do paciente.

Ambulatrio e Pronto Socorro:


Como analisado previamente, so unidades que cuja atividade, quando analisada
isoladamente, no representam grande fonte de lucro;
Mas geral so origem de quase todos os tipos de produto.

SADT:
Produto hospitalar presente em todos os tipos de atendimento.

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B.3.1.5 Destino da Receita Hospitalar

O maior desafio da gesto comercial maximizar e gerir receita cujo destino no


exclusivamente do hospital. Tanto na sade suplementar quanto no SUS, de uma forma ou
de outra, parte das receitas obtidas so do hospital, mas parte delas apenas transitam
(passam) pelo hospital para chegar ao mdico ou profissional multidisciplinar.

Dirias:
Seja no SUS ou na sade suplementar, o que obtido receita hospitalar pura;
Na prtica a base para o custeio das despesas fixas.

Honorrios:
Os honorrios cobrados diretamente na sade suplementar, ou indiretamente nos
procedimentos dos SUS, geralmente se constituem em receita que ser destinada aos
profissionais multidisciplinares;
O honorrio mdico, por exemplo:
Na sade suplementar, dependendo do tipo de atendimento totalmente repassado
ao mdico, ou a maior parte dele se refere ao comissionamento do mdico;
No SUS pode compor a remunerao varivel (de produtividade) do mdico.

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SADT:
Na sade suplementar os hospitais costumam compartilhar a receita com os mdicos
da rea;
No SUS a prtica o hospital reter totalmente a receita, mas no raro que parte da
receita componha a remunerao varivel dos mdicos do servio.

Insumos:
Como regra bsica receita exclusiva do hospital;
a base para o custeio das despesas variveis de aquisio dos insumos junto aos
fornecedores.

Pelo exposto possvel concluir que R$ 1,00 que entra na conta do hospital pode significar
R$ 1,00 de receita operacional, ou R 0,00 dependendo do que se refere.

Esta caracterstica fundamental para que o gestor comercial negocie os contratos com os
provedores ter discernimento para avaliar o impacto das negociaes de preos de cada
tipo de produto no negcio hospitalar, e no relacionamento com seus parceiros (mdicos e
outros profissionais multidisciplinares).

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B.3.2 Gesto dos Preos Hospitalares

Uma vez bem definido o produto hospitalar, a gesto comercial pode dar foco na gesto
dos preos, que no Brasil, na sade suplementar, assumiu a mais insana forma entre todas
as conhecidas em qualquer atividade econmica de qualquer lugar do mundo.

Embora o SUS remunere mal (baixo preo) as regras de formao de preos so bem
definidas e nicas, podendo serem geridas at por profissionais de baixa especializao,
que por sinal a realidade na maioria dos hospitais pblicos e benemerentes brasileiros.

Na sade suplementar o cenrio diferente: as regras no so nicas, so complexas e de


difcil gesto at por parte de experientes profissionais, uma vez que so mutantes e s

B.3.2.1 Modelo de Remunerao dos Provedores

O modelo de remunerao praticado no SUS difere substancialmente em relao ao


modelo praticado na sade suplementar. Dentro da sade suplementar, mesmo com tipos
de provedores diferentes, o modelo de remunerao o mesmo.

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No SUS o modelo de remunerao se baseia no procedimento:


Um preo bsico definido para a realizao do procedimento, incluindo tudo o que
necessrio para a sua realizao dentro de padres pr-definidos em relao mdia
histrica;
Fica fora deste preo ( cobrado a parte) o que de alto custo (OPME e
Medicamento) e a eventual necessidade especfica do paciente (intercorrncias) em
ficar mais tempo internado, fazer uso da UTI, etc.

Na sade suplementar a lgica cobrar detalhadamente pelo que foi utilizado no


atendimento:
Dirias;
Honorrios Mdicos;
Taxas Hospitalares:
Uso de Sala;
Administrativa;
Margem de Comercializao sobre materiais e medicamentos;
Taxa de Uso de Equipamentos;
Taxas de Enfermagem;
Taxas de Profissionais Multidisciplinares;
Gases Medicinais;
Nutrio;
Exames Diagnsticos;
Terapias;
Medicamentos;
Materiais.

Se o sentido de uma tabela de preos tabelar os preos, o modelo do SUS mais justo,
porque o preo realmente tabelado para todos, mas a tabela no trata as imensas
diferenas que existem entre os servios de sade e as particularidades de realizar
procedimentos em pacientes de quadro demogrfico e clnico diferentes. No sentido de se
aproximar da realidade do custo da assistncia as tabelas da sade suplementar so mais
justas. E sob o ponto de vista de atualizao de preos, o sistema SUS est defasado a
ponto de inviabilizar a sustentabilidade da maioria dos hospitais pblicos que dependem
apenas dele, diferente do que acontece na sade suplementar onde alguns preos so
reajustados automaticamente e outros negociados, possibilitando que os hospitais
mantenham a margem de lucro que garante a sua existncia.

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B.3.2.1.1 SUS (FAEC MAC MUT PAB)

As regras do SUS esto disponveis para consulta livre e irrestrita na internet (web site
www.datasus.gov.br), que possibilita a execuo de filtros, gerao de relatrios e
planilhas que permitem total visibilidade dos hospitais sob o ponto de vista prtico e
operacional no existe qualquer tipo de impedimento para gesto de preos SUS por parte
dos hospitais.

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Ao selecionar um procedimento especfico, absolutamente todas as regras do SUS


necessrias para a gesto de preos e faturamento esto disponveis de forma clara, por
exemplo:
Preo;
Em que tipo de atendimento se aplica;
Valor do procedimento (parcela hospitalar e honorrios mdicos);
CIDs compatveis;
OPMEs compatveis;
Tipo de Profissional que pode realizar.

Uma possvel alegao de exceo regra de preos do SUS relaciona-se com o preo
definido pelo SUS dependendo do tipo de financiamento o preo de um mesmo
procedimento pode variar dependendo do tipo de financiamento que o est remunerando:
FAEC Fundo de Aes Estratgicas e Compensaes:
o Procedimentos considerados estratgicos pelo Ministrio da Sade;
o Pode ocorrer tanto para internaes quanto para atendimentos ambulatoriais;
MAC Mdia e Alta Complexidade:
o Financiamento dos procedimentos de mdia e alta complexidade;
o Pode ocorrer tanto para internaes quanto para atendimentos ambulatoriais;
MUT Mutiro:
o So aes especficas e pontuais, definidas pelo Sistema de Sade Pblico, que
prioriza procedimentos para atender necessidades emergenciais ou cuja
demanda est reprimida;
o Nas aes de mutiro o preo pago pelo SUS costuma ser maior que o pago pelo
mesmo procedimento enquadrado em FAEC ou MAC;
PAB Programa de Ateno Bsica:
o Financiamento dos procedimentos de baixa complexidade;
o Este financiamento s ocorre nos atendimentos ambulatoriais.

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Dada a complexidade da apresentao das contas, interesses polticos e falta de controle


do oramento do siste
Na sistemtica normal de remunerao do SUS , os hospitais
vo atendendo seus pacientes e apresentando suas contas ao SUS para ressarcimento
das despesas;

uma verba para que ele viabilize a operao.

hospitais:
A definio das metas e repasse um ato poltico, e como qualquer evento poltico
est sujeito aos interesses poltico-partidrios, que geralmente no se relacionam com
as demandas da sade da populao;
De qualquer forma, para poder rediscutir as metas e repasse, necessrio a apurao
da produo do hospital, e para isso as contas devem continuar a serem geradas da

no reduz o impacto administrativo.

Na teoria o que tambm seria vantagem a previsibilidade da receita o hospital passa a


ter receita fixa garantida, e com isso consegue honrar suas despesas fixas, mas na prtica
do sistema normal o hospital tambm tem receita fixa, uma vez que sua produo
sempre maior do que o repasse que o SUS realiza, pela limitao de verba que sua frgil
estrutura de planejamento lhe confere.

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B.3.2.1.2 Sade Suplementar

Na sade suplementar, ao contrrio do SUS, desde que no haja alguma lei ou


regulamentao da ANS, o que vale na relao entre o hospital e a operadora de planos de
sade o que est no contrato.

O contrato pode definir regras especficas para cada plano da operadora de planos de
sade. Como na relao o hospital se posiciona como fornecedor, o contrato geralmente

que a maioria dos contratos tenham um mesmo modelo. Apesar das operadoras utilizarem
modelos diferentes, a maioria deles observa a mesma estrutura.

Disposies Operacionais:
Descreve clusulas bsicas do relacionamento comercial entre as partes;
Regras de atendimento por exemplo: necessidade de apresentar carteira de
beneficirio, canais de comunicao;
Regras de autorizaes por exemplo: dinmica de obteno de senhas de
internao, de prorrogao da internao;
Regras de faturamento por exemplo: tempo para envio das contas, tipos de contas;
Regras de auditoria por exemplo: cronograma de auditoria, regras para tratamento
de glosas em contas;
Regras de recebimento por exemplo: prazo para a quitao das contas, prazo para
quitao de recursos;
Particularidades operacionais por exemplo: penalidades, avaliaes.

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Coberturas:
Locais e horrios de atendimento;
Tipos de atendimento;
Especialidades credenciadas;
Procedimentos credenciados;
importante ressaltar que o fato do hospital estar credenciado na operadora, no
significa que tudo o que o hospital faz est credenciado. O contrato define, entre tudo
o que o hospital faz, aquilo que a operadora credencia, e esta indicao pode ser por
tipo de atendimento e/ou plano a plano por exemplo:
o Est credenciado para internao clnica em todos os planos, mas internao
cirrgica apenas para o plano X;
o Est credenciado para tomografia apenas para pacientes internados e no para
outros tipos de atendimento, exceto no plano Z onde a tomografia est
credenciada para todos os tipos de atendimento.

Preos:
Tabelas de Preos;
Particularidades por exemplo: deflatores ou multiplicadores;
importante ressaltar que no basta definir a tabela preos:
o A negociao pode definir que para exames em pacientes internados vale a
tabela X cheia, mas para atendimentos ambulatoriais a tabela tem desconto de
10 % para exames laboratoriais.
o E isso tambm pode ser negociado plano a plano.

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A prtica na sade suplementar no Brasil de utilizar 6 parmetros de preos, com vrias


tabelas de preos.

Dirias e Taxas Hospitalares:


Define preos dos itens bsicos da hotelaria hospitalar, e tudo o que no consta nas
demais tabelas:
o Dirias: enfermaria, apartamento, sute, semi intensiva, uti, etc.;
o Taxas de Uso de Salas: sala cirrgica, sala de gesso, sala de procedimento
ambulatorial, repouso, sala de observao, etc.;
o Taxas Hospitalares: administrativa, margem sobre materiais, margem sobre
medicamentos, etc.;
o Taxas de Procedimentos Multiprofissionais: enfermagem, fisioterapia, nutrio,
etc.;
o Taxas de Uso de Equipamentos: monitor de presso, monitor cardaco; bisturi,
etc.;
o Taxas de Nutrio: enteral, parenteral, para acompanhantes etc.;
o Taxas de Gases: oxignio, vcuo, ar comprimido, etc.;
Geralmente uma Tabela Prpria do Hospital, objeto de negociao de desconto geral,
ou por partes.

Honorrios Mdicos;
Define especificamente o preo dos honorrios mdicos;
Geralmente uma Tabela AMB (atual CBHPM antigas AMB), mas em determinados
casos pode ser a tabela de uma associao de empresas ou cooperativa.

SADT:
Define especificamente o preo dos exames e dos procedimentos diagnsticos;
Geralmente uma Tabela AMB (atual CBHPM antigas AMB), mas em determinados
casos pode ser a tabela de uma associao de empresas ou cooperativa.

Medicamentos:
Define especificamente o preo dos medicamentos;
Praticamente 100 % dos hospitais utilizam a Tabela Brasindice.

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Materiais:
Define especificamente o preo dos materiais de baixo custo;
A prtica mais comum utilizar a Tabela Simpro.

OPME:
Define especificamente o preo do OPME (rteses, Prteses e Materiais Especiais),
que na prtica so os materiais de alto custo;
H uma grande variao nas prticas de mercado:
o Pode ser a Tabela Simpro;
o Pode ser uma tabela negociada previamente entre hospital e operadora;
o Ou o preo pode ser definido como sendo o menor valor, caso a caso, de 3
cotaes apresentadas pelo hospital operadora.

Alm da definio dos preos individuais dos itens, observado em detalhes nas contas

Pode haver negociao de grupos de itens, de modo que ao invs da conta ser
apresentada com todos os itens individualmente, haja agrupamento de itens. Este
tipo (ou pela ANS como Conta Aberta
Aprimorada), e existe a definio do preo para cada agrupamento de itens;
Pode haver negociao para um preo total para determinados procedimentos. Este

Gerenciado).

A combinao de todas estas variveis de preos e coberturas faz com que o pactuado para
um plano de uma operadora seja diferente do pactuado para todos os demais planos de
todas as operadoras, inclusive os da prpria operadora.

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B.3.2.2 Tabelas de Preos na Sade Suplementar

insanidade da estruturao do financiamento do sistema.

Vrias tabelas que definem preos e quase nenhuma delas aplicada integralmente,
modificadas por negociaes bilaterais ou imposies unilaterais da parte mais forte da
relao comercial caso a caso. Diferente do SUS que tem uma nica tabela, a relao
comercial hospital operadora sempre definida por no mnimo 3.

B.3.2.2.1 Tabela da AMB: CBHPM

A Tabela de Honorrios Mdicos da AMB (Associao Mdica Brasileira) a mais


importante entre todas as tabelas utilizadas na sade suplementar, porque alm de definir
o preo dos honorrios mdicos, define preos de exames e terapias, e influencia preos
de outros itens da conta hospitalar.

A primeira tabela publicada pela AMB foi em 1990 (chamada AMB-90), em uma poca em
que o Brasil experimentava ndices de inflao gigantescos. Neste cenrio ela seguiu uma
prtica muito comum na poca em vrios segmentos de mercado: definir um parmetro de
referncia que multiplicado por um fator definia o preo em moeda corrente. Os taxis, por
exemplo, utilizavam o mesmo recurso: o taxmetro valorizava a corrida em unidades
taximtricas e a prefeitura definia o valor da unidade mensalmente.

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O indexador da Tabela AMB 90 era chamado de CH (coeficiente de honorrios), que


utilizado at os dias de hoje nos contratos que ainda tm como base de preos as antigas
tabelas da AMB.

As novas tabelas AMB so chamadas CBHPM (Classificao Brasileira Hierarquizada de


Procedimentos Mdicos) tm estrutura similar:
Os procedimentos so classificados por porte, que uma relao entre eles (porte
relativo);
O valor dos tipos de porte definido anualmente;
E acrescido ao valor do porte relativo um outro valor calculado que representa o
custo operacional para a realizao do procedimento.

Na teoria o porte deveria remunerar o profissional mdico, e o custo operacional a


instituio (hospital, laboratrio, etc.) mas a prtica define caso a caso o destino destas
receitas.

A figura ilustra a estrutura bsica da Tabela CBHPM.

Cdigo e Descrio do Procedimento:


Descrevem todos os procedimentos, de acordo com uma hierarquia que representa
especialidades e subespecialidades;
So a base da padronizao TUSS que utilizada como referncia para contratos e
troca de informaes na sade suplementar.

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Porte e Custo Operacional:


So os parmetros utilizados para o clculo do preo do procedimento;
O porte o peso relativo do procedimento em relao ao demais.
N de Auxiliares:
Define o nmero mximo de auxiliares que podem ser cobrados no procedimento.
Porte Anestsico:
Define o preo do procedimento anestsico;
Este porte tambm utilizado para definir a taxa de sala cirrgica, que geralmente
cobrada por cirurgia de pequeno porte, mdio porte, grande porte e porte especial.
Filme:
Os exames de imagem utilizam a metragem de filme definida como acrscimo ao valor
calculado a partir do porte e custo operacional;
O preo do m de filme geralmente o definido pelo Congresso Brasileiro de
Radiologia.
Incidncias:
Especialmente para os exames de Raios-X a tabela de fine o mximo de incidncias
admitida para cada exame.
Unidade de Radiofrmaco:
Especialmente para os exames de Medicina Nuclear, a tabela define o valor mximo
de radiofrmaco utilizado;
O preo do Radiofrmaco geralmente definido pelo Congresso Brasileiro de
Radiologia.

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Mas, alm dos preos, na parte introdutria da Tabela CBHPM so formalizadas outras
definies que afetam de forma significativa os preos dos procedimentos mdicos, por
exemplo:
O valor dos honorrios dos mdicos auxiliares no procedimento;
O valor dos honorrios no caso de procedimentos conjuntos;
O acrscimo do preo no caso de procedimento em horrio de urgncia, ou quando o
paciente internado em apartamento.

A negociao entre o hospital e a operadora geralmente no geral:


Pode contemplar apenas uma parte dos itens da tabela;
Em alguns grupos pode ser definido um deflator
Em alguns grupos pode ser definido um acrscimo.

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No prprio web site da ANS possvel baixar uma planilha com referncia de cdigos entre
as tabelas AMB antigas e as novas, o que pode ser muito til no caso de contratos antigos
baseados nas tabelas antigas, onde um novo procedimento que s consta na tabela nova
pode vir a ocorrer.

Este relacionamento bem complexo porque ao longo dos anos, na evoluo de uma
tabela para outra, alguns procedimentos foram desmembrados, e alguns foram fundidos,
ou seja, a relao no 1 para 1 N para N.

Existem cenrios em que outras tabelas de honorrios so utilizadas como referncia:

teoricamente formado pelas empresas de auto-gesto vinculadas s empresas


pblicas, utiliza uma tabela prpria chamada CIEFAS;
Algumas cooperativas, especialmente do sistema Unimed, utilizam uma tabela
prpria;
E algumas seguradoras utilizam tabelas prprias, que foram apelidadas de TUSS da
Operadora.

Todas elas na verdade tm como base a CBHPM, porm definindo um preo diferente.

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B.3.2.2.2 Tabela Brasndice

O Guia Farmacutico Brasndice, editado pela Editora Andrei, a tabela de referncia de


preos de medicamentos mais utilizada no Brasil. Ela atualizada sistematicamente e
atravs da aquisio de uma assinatura o hospital pode receber da editora a verso
atualizadas e/ou as atualizaes em diversos formatos: guia em papel e/ou arquivo
eletrnico e/ou aplicativo para consulta em tempo real.

O guia, alm dos preos, publica:


As informaes recentes mais importantes a respeito de medicamentos, como novas
normas e regulamentaes;
A tabela atualizada de cdigos TISS dos medicamentos;
Informaes sobre incidncia de tributos sobre preos de medicamentos;
O cdigo ANVISA dos medicamentos.

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Na tabela, dependendo do tipo de medicamento, podem haver 1 ou 2 dos tipos de preos:


PF Preo de Fbrica:
o Preo mximo que o fabricante pode vender;
o Na teoria o preo que o hospital paga pelo medicamento ao fornecedor;
PMC Preo Mximo ao Consumidor:
o Preo mximo que o consumidor final deve pagar;
o Na teoria o preo que o hospital vai apresentar nas contas hospitalares;
Preo:
o Alguns medicamentos, especialmente os utilizados em exames, as dietas
especiais e outros, apresentam um nico preo porque no tm regulao (ou
interveno) direta do governo;
o Nestes casos o preo equivale ao conceito do PMC.

Mas no preo final o hospital pode acrescentar um percentual que corresponde a


emunerao pelos servios de seleo, programao, armazenamento, distribuio,
manipulao, fracionamento, unitarizao, dispensao, controle e aquisio

pelo mesmo preo da farmcia, uma vez que a farmcia apenas vende o produto, e o
hospital ministra no paciente.

Na negociao entre hospital e operadora no basta apenas definir a Tabela Brasndice


como base:
necessrio definir qual o preo base (PF ou PMC)
E necessrio definir tambm o % de margem de comercializao.

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B.3.2.2.3 Tabela SIMPRO

O Guia SIMPRO, editado pela SIMPRO Publicaes e Telecomunicaes, a tabela de


preos de materiais mais utilizada no mercado. Similar ao Brasndice, o hospital adquire
uma assinatura e pode receber a verso atualizada e as atualizaes em diversas verses:
guia impresso, arquivo eletrnico e/ou aplicativo para consulta em tempo real.

O guia, alm dos preos, publica:


As informaes recentes mais importantes a respeito de materiais e medicamentos,
como novas normas e regulamentaes;
O cdigo ANVISA dos produtos.

Similar ao praticado nos medicamentos, no preo final o hospital acrescenta um percentual


emunerao pelos servios de seleo, programao, armazenamento,
distribuio, manipulao, fracionamento, unitarizao, dispensao, controle e aquisio
a margem de comercializao.

Na negociao entre hospital e operadora no basta apenas definir a Tabela SIMPRO como
base:
necessrio definir os grupos de materiais, especialmente se OPME est incluso ou
no na referncia de preos da tabela;
E necessrio definir tambm o % de margem de comercializao;
E se OPME estiver incluso, se a margem de comercializao dele a mesma dos
outros materiais da tabela.

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B.3.2.2.4 OPME

Um dos pontos de grande ateno da gesto comercial, OPME originalmente eram as


rteses, Prteses e Materiais Especiais que o SUS definiu como necessrio pagar parte do
valor dos procedimentos.

A necessidade do SUS se refere ao fato de que o valor do procedimento muito baixo e


no compensava a aquisio deste tipo de material, ento inseriu no SIGTAP uma lista de
materiais que remunera separadamente do procedimento.

No SUS OPME est bem definido, embora haja um vis:


Est bem definido o que OPME o que est na tabela SIGTAP;
Est bem definido quando pode ser utilizado a prpria tabela SIGTAP define a
compatibilidade que deve existir entre o procedimento, o CID e o OPME;
Mas uma tabela restrita no tem todo o OPME existente no mercado, apenas
aquilo que o SUS considera necessrio para o tratamento dos pacientes.

Na Sade Suplementar utilizava-se a tabela do SUS para definir o que OPME, mas como
ela vai ficando cada vez mais desatualizada em relao ao universo de materiais utilizados,
atualmente na prtica OPME significa material de alto custo. Acima de determinado valor,
que deve estar estabelecido em contrato, o material enquadrado como OPME,
independente do fato de ser rtese, prtese ou matria especial, at porque nunca existiu
uma definio ra

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Na prtica existem 3 maneiras de definio de preos para OPME:


Adotar uma Referncia de Mercado, como por exemplo a Tabela SIMPRO;
Adotar uma Tabela Negociada, ajustada de comum acordo entre Hospital e
Operadora;
Escolher Caso a Caso, o OPME mais barato neste caso, para cada procedimento
realizada cotao, geralmente de 3 fornecedores, e as partes escolhem a de menor
valor.

Existe uma grande confuso em relao ao terceiro modo:


Uma resoluo d ao mdico o direito de ter opo de fornecedor, ou seja, o mdico
no obrigado a aceitar um determinado material de um determinado fornecedor,
que na teoria poderia inserir um risco ao paciente no seu procedimento;
Mas a resoluo no determina que o mdico defina quais so as opes o hospital,
desde que oferte opes de fornecedores diferentes, pode definir quais so.

de praxe a definio contratual de um % de acrscimo sobre o preo a ttulo de


manipulao deste tipo de material, que geralmente se refere queles que necessitam
esterilizao.

notrio que existe um mercado especfico de fornecedores e interesses relacionados ao


OPME, com exposio na mdia de casos envolvendo corrupo, e por esta razo na sade
suplementar a dinmica de utilizao de OPME totalmente diferente do restante dos
insumos: processo de autorizao especial, processo de pagamento diferenciado, etc.

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B.3.2.2.5 Tabela Prpria (Hospitalar)

la
Pelo exposto nas demais tabelas possvel concluir que ela
define, pelo menos:
Dirias: enfermaria, apartamento, sute, semi intensiva, UTI, etc.;
Taxas de Sala: cirrgica, repouso, observao, de procedimentos, etc.;
Taxas de Procedimentos Multidisciplinares enfermagem, fisioterapia, nutrio, etc.;
Taxas de Uso de Equipamentos: monitores, bisturi, microscpio, etc.;
Taxas de Gases: oxignio, ar comprimido, vcuo, etc.:
Taxas Hospitalares: administrativa, margem de comercializao, etc.

Tambm define preos de itens de hotelaria no cobertos pelos planos de sade como
refeio para acompanhantes ou complementares dieta, uso de internet, etc.

A tabela tem especial utilidade no caso de pacientes que pagam diretamente suas contas
(pacientes particulares, que no usam plano de sade):
Ela deve descrever detalhadamente todos os preos, uma vez que o direito do
consumidor exige que os clientes saibam antecipadamente o preo dos produtos e
servios oferecidos;
Para no replicar os preos das demais tabelas, a prtica comum de mercado que a

definido segundo a Tabela Brasndice, ltima edio, acrescido de 30 % a ttulo de


remunerao pelos se

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Como boa parte dos preos desta tabela no constam nas demais, ela sempre entra na
negociao com a operadora:
Geralmente se utiliza a tabela como referncia, concedendo um desconto, que pode
ser geral ou varivel de acordo com os grupos que ela contm;
Na prtica, quanto maior o volume de pacientes que a operadora gera para o hospital,
maior o desconto concedido;
O contrato deve formalizar tambm se a parte da Tabela que se refere aos
procedimentos especficos est coberta no atendimento ou no.

Esta tabela tambm utilizada para valorizar os itens da conta que no tm cobertura da
operadora e sero cobrados a parte na conta hospitalar:
Aquilo que coberto entra na conta da operadora de acordo com o pactuado no
contrato;
Aquilo que no coberto compe uma conta especfica para o paciente pagar, e nesta
conta esta tabela costuma ser aplicada integralmente sem desconto.

Com os itens que no constam nas tabelas de referncia de mercado podem gerar
interpretao dbia, fundamental que a tabela no se limite a definir os preos:
necessrio definir a base do preo. Por exemplo:
o No deve apenas definir o preo da diria:
Deve definir o que est incluso no preo da diria (ex: equipamentos fixos
da sala, material de higienizao da sala, ...) e o que no est
(equipamentos mveis, honorrios, ...);
necessrio descrever a referncia das definies. Por exemplo:
o No deve simplesmente definir acrscimo em horrio de urgncia;
Deve definir qual o horrio normal, e qual o horrio definido como
sendo de urgncia.

Quando faz meno outra tabela (CBHPM por exemplo), deve definir qual a verso, ou
mencionar explicitamente que vale sempre a verso atual.

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B.3.3 Regulamentaes e Prticas

Existe uma infinidade de leis e resolues que se relacionam com a gesto comercial
hospitalar. Especialmente na sade suplementar existem prticas que cobrem a ausncia
de legislao que acabaram se tornando padro de fato. Como na sade suplementar tudo
ocorre segundo interesses conflitantes, muitas so conflitantes entre si, inclusive algumas
resolues da prpria ANS !

B.3.3.1 Definies Relevantes

Hemoterapia, Tecidos e rgos:


No se pode vender sangue, rgo, tecido, osso, glndula ou qualquer parte do corpo
de um ser humano;
Na sade suplementar a prtica para remunerar tudo que envolve uma transfuso,
implante ou transplante cobrar pelos testes de compatibilidade e servios de
preparao do componente para utilizao na assistncia do paciente;
Sangue, por exemplo, cobra-se o servio de afrese (separao dos componentes), os
exames laboratoriais de compatibilidade e identificao de vrus e bactrias, e os
materiais utilizados (bolsa, etiquetas, etc.);
Os hospitais pblicos geralmente firmam convnio com as instituies pblicas

preo
captao de doadores. Os hospitais privados costumam pagar para os bancos de
sangue pblicos e privados, caso a caso.

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Transplantes:
No Brasil existe uma fila nica para utilizao de rgos captados pelo sistema

Na sade suplementar existem situaes em que um doador vivo vai doar


especificamente para um paciente (rim para um irmo, por exemplo). Neste caso no
se configura fila ;
Um paciente que est na fila do SUS, ao chegar sua vez pode optar por fazer o
transplante em um hospital privado se fizer no sistema SUS o transplante gratuito,
e se optar pelo privado quase certo que arcar com todo o custo porque a
operadora vai justificar que no deve pagar por opo do paciente em no utilizar o
servio que estava gratuitamente sua disposio.

Integrao dos Sistemas SUS e Sade Suplementar:


Nos hospitais pblicos com Porta 2, uma vez que o paciente entrou pela porta da
sade suplementar seu tratamento ir at o final por ela:
o No poder s SUS
o Caso o paciente no tenha recursos para pagar o tratamento, ou o hospital arcar
com o prejuzo, ou o paciente ser acionado judicialmente da mesma forma que
ocorreria em um hospital particular;
Quando o SUS identifica que um paciente atendido na rede SUS tem plano de sade,
apresenta a conta para a operadora com a justificativa que o paciente paga por um
servio que realizado gratuitamente pela rea pblica:
o Esta questo tem histrico controverso: as operadoras recorrem justificando que
a opo do paciente, e que a rede de atendimento estava disposio;
Nos dois casos a gesto comercial hospitalar deve definir instrumentos de
identificao e controle dos casos, se aparelhando para os processos judiciais.

O Fato da Operadora credenciar o hospital no significa que tudo o que o hospital faz est
credenciado para todos os planos:
comum ao do paciente contra o hospital, ou induzido por propaganda enganosa,
ou por m f, exigindo que o hospital faa atendimento no coberto pelo seu plano de
sade;
Este fato comumente endereado para a rea jurdica e no raro o juiz determinar
que o hospital realize o atendimento;
A rea comercial deve definir elementos nos processos de atendimento que
formalizem adequadamente estes eventos, de modo a se aparelhar nas aes de
resgate junto operadora ou ao prprio paciente.

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B.3.3.2 Padronizao (TUSS TISS Cdigo ANVISA)

Algumas padronizaes so de especial ateno da gesto comercial hospitalar.

TUSS Terminologia Unificada da Sade Suplementar:


o padro de cdigos e descrio de procedimentos definido pela ANS;
uma padronizao questionvel no sentido de ser desnecessria:
o A base desta padronizao a Tabela CBHPM, que poderia ser adotada como
padro, reduzindo a quantidade de normas e simplificando o sistema;
o O prprio .

TISS Troca de Informaes em Sade Suplementar:


o padro de cdigos e descries, exceto de procedimentos, definido pela ANS;
Tambm uma padronizao questionvel no sentido de:
o Padronizar itens que no so necessrios:
O cdigo ANVISA poderia ser adaptado para suprir esta necessidade. A
adaptao seria simples, e eliminaria a existncia de mais um padro;
o Padronizar o que no padronizvel:
Define um padro para diria de apartamento, por exemplo, quando no
existe padro de apartamento hospitalar. Diferente do medicamento, que
aquele independente do fabricante, o apartamento de um hospital
raramente igual aos apartamentos dos demais hospitais.

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Cdigo ANVISA:
Medicamentos e Materiais utilizados no sistema de sade (SUS ou Sade
Suplementar) deve ter registro na ANVISA, e este registro deve ser renovado
periodicamente de acordo com as regras definidas pela Agncia;
um padro importantssimo:
o Como define o que se pode utilizar, responsabiliza administrativamente e
criminalmente o hospital que se utilizada de itens sem registro;
o Por ser um padro de fato e bem definido, especialmente no que se refere ao
OPME utilizado no processo de autorizao e pagamento;
o Quando a gesto comercial hospitalar no est bem estabelecida os processos de
aquisio e utilizao falham, e a perda de receita evidente:
Nem SUS nem Operadoras pagam por produtos sem registro, ou com
registro vencido;
E a perda irrecupervel no possvel negociar pagamento mesmo com
desconto de algo que no deveria ter sido utilizado, e existe formalizao
do uso do material.
Conforme exposto, as tabelas Brasndice e SIMPRO associam os itens ao cdigo
ANVISA, por isso a necessidade da gesto comercial hospitalar possuir assinatura para
estar provido da verso mais atualizada da tabela.

Estes padres no necessitam estar explcitos nos contratos, uma vez que so definidos em
leis e resolues.

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B.3.3.3 Consignao

uma prtica comercial muito comum, especialmente em relao ao OPME:


Consiste em, ao invs de adquirir um item para depois vender, receber o item e pagar
por ele somente quando vender:
o Isso reduz o investimento especialmente em itens de alto custo que podem no
girar;
o E reduz a eventual perda no caso de extrapolar o prazo de validade do item, uma
vez que geralmente este controle fica definido como sendo de responsabilidade
do fornecedor;

o O fornecedor envia o produto que fica no estoque do hospital, e quando o


hospital necessita, retira do estoque e utiliza;
o a prtica no caso de itens de alto giro, onde utilizar o item s uma questo de
tempo, uma vez que praticamente certo que o hospital vai utilizar por
exemplo: stent em um hospital cuja especialidade cardiologia e tem alto
volume de atendimentos em hemodinmica;

o O fornecedor envia o item especfico para determinado procedimento, que


poder ou no utilizar o item;
o a prtica comum quando no vale a pena deixar em estoque algo que poder
no ser utilizado exemplo: marca passo em um hospital especializado em
ortopedia.

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Para operacionalizar a consignao:


Hospital e fornecedor definem o rol de produtos e a base de preo, que pode ser uma
tabela indexada;
A entrada do produto no hospital se d atravs de uma nota fiscal de demonstrao
ou simples remessa cujo valor, e os tributos correspondentes, praticamente
simblico;
Quando o hospital utiliza, autoriza o fornecedor a faturar definitivamente, devolvendo
simbolicamente o produto (uma nota fiscal de devoluo);
O fornecedor fatura definitivamente enviando a Nota Fiscal de venda, pelo valor
correto do item.

Esta prtica benfica para todos os envolvidos:


Para o hospital a reduo de investimento em estoques;
Para o fornecedor a fidelizao do cliente e a previsibilidade da receita;
Para o governo, em todas as etapas, os eventos fiscais so absolutamente legais, no
havendo dano ao tesouro municipal, estadual ou federal, e at uma pequena
antecipao de parte dos tributos.

necessrio, porm, que o hospital defina controles adequados porque para todos os
efeitos o item que est sob sua guarda de sua responsabilidade: se desaparecer, por
exemplo, o fornecedor deve ser ressarcido.

E existem algumas vantagens adicionais na prtica da consignao:


Como os itens e os fornecedores so previamente definidos, o controle do cdigo
ANVISA dos itens mais adequado por ser realizado com antecedncia;
Na sade suplementar, se os preos esto previamente negociados entre hospital e
operadora, mesmo que indexados, o processo de autorizao junto operadora fica
mais simples quando o contrato prev apresentao de 3 oramentos caso a caso.

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B.3.3.4 Repasse

Conforme exposto, parte da receita que transita pelas contas hospitalares no do


hospital e necessrio repassar para terceiros. A operao hospitalar bem complexa,
especialmente na sade suplementar onde os servios de sade estabelecem convnios
entre si, uns suprindo a necessidade dos outros, e as receitas so repassadas das mais
variadas formas. Parte dos hospitais, porm, operam integralmente de forma isolada.

Mas especialmente em relao aos mdicos e fornecedores de OPME, o repasse prtica


comum.

B.3.3.4.1 Mdico

Existem 3 formas bsicas de repasse aos mdicos. Na verdade, uma forma bsica e duas
evolues que ocorreram na prtica no Brasil.

Repasse Fixo:
O mdico assalariado, ou uma verba fixa dividida entre os envolvidos, ou seja, seus
vencimentos so fixos independente da produo;
o tipo mais comum no SUS, embora no seja exclusivo;
Como para o hospital o custo fixo, quanto maior o movimento, e consequentemente
a receita, maior sua margem de lucro;
Esta prtica, porm, geralmente se associa ao baixo comprometimento do mdico em
relao ao resultado operacional do hospital como seus vencimentos so fixos, no
existe motivao para aumento de produtividade.

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Repasse Varivel:
definido um % do preo dos servios prestados como comisso a ser paga ao
mdico;
Desta forma quanto maior a receita, maior o repasse ao mdico, que se motiva em
realizar o mximo possvel de procedimentos, e desta forma tanto o mdico quanto o
hospital acabam tendo maior receita;
Mas como o parmetro exclusivamente % sobre a receita:
o O mdico nada ganha se no produzir quando fica doente, sai de frias ou vai a u
congresso;
o O mdico no se motiva a se preocupar com a qualidade e com o custo do
procedimento, o que pode prejudicar o hospital no curto prazo em relao ao
custo, e no mdio e longo prazos em relao perda de fidelidade dos pacientes.

Repasse Misto:
definido um valor fixo pequeno, e uma comisso varivel sobre o resultado do
servio, que incluir a receita e a despesa;
Isso garante um ganho mnimo ao mdico, e um varivel dependendo do resultado
que ele gera, e no em relao receita obtida;
Desta forma existe um equilbrio entre a oportunidade para o mdico auferir maiores
ganhos e a segurana de vencimentos mnimos, a mesmo tempo que o motiva no s
a aumentar a receita, como em reduzir custos e manter a qualidade do servio.

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A figura demonstra uma dificuldade em relao ao repasse na sade suplementar. Como


existe chance de haver glosa (no pagamento) por diversas razes, recomendvel que o
repasse seja feito somente aps o recebimento. Desta forma:
Se o honorrio mdico no passa pela conta hospitalar, ou seja, o paciente paga os
honorrios diretamente ao mdico, o repasse no problema do hospital;
Se o honorrio mdico passa pela conta:
o O mdico vai receber somente:
Aps o pagamento da conta;
Ou aps o resgate da eventual glosa;
Ou aps a cobrana direta ao paciente se a operadora negar cobertura;
o E nesta condio o repasse pode demorar meses para encaixar.

No SUS, mesmo em casos de remunerao varivel (por produo ou produtividade) o


repasse realizado quando o honorrio encaixa no faturamento no costuma haver
vnculo entre o recebimento da receita correspondente do SUS.

O descrito em relao ao repasse para o mdico pode ser aplicado por hospitais em relao
aos outros profissionais multidisciplinares:
Se tiver uma importante rea de fisioterapia, aos fisioterapeutas;
Se tiver uma importante rea de medicina esportiva, aos profissionais da rea de
educao fsica;
E assim por diante.

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B.3.3.4.2 Fornecedor de OPME

pblico e notrio que existe uma anomalia no mercado, chamada por alguns de cartel do
OPME, que age ilicitamente no sentido de estimular a fraude (apontar o uso de algo que
sobre preo

Felizmente a prtica demonstra que representa uma parcela muito pequena do mercado,
mas infelizmente uma realidade que necessita de aes comerciais coercitivas.

No SUS o problema menor (embora exista):


sobre preo
Mas como a fraude pode existir, a prtica o hospital utilizar o mximo de rigor que a
Tabela SIGTAP oferece:
o Auditar a compatibilidade entre o procedimento, o CID e o OPME utilizado, e a
formalizao do procedimento no pronturio do paciente;
o Liberar o pagamento do fornecedor apenas se o faturamento encaixar, ou seja,
se passar pela auditoria do SUS;
Desta forma elimina-se a possibilidade do hospital utilizar material no compatvel por
presso comercial do fornecedor ao mdico, e o prejuzo de utilizar um material cujo
custo no ser ressarcido pelo hospital.

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Na sade suplementar:
Utiliza-se a mesma prtica do repasse mdico, ou seja, pagar somente aps o
recebimento:
o O recebimento da conta do particular;
o Ou o recebimento da conta da operadora;
o Ou o recebimento do recurso de glosa da operadora;
Da mesma forma que o repasse mdico, este pagamento pode demorar meses para
encaixar, podendo gerar desconforto no relacionamento com os fornecedores, mas
justamente na sade suplementar que existe a maior incidncia de eventos ilcitos;
Esta prtica acaba tornando os fornecedores honestos verdadeiros parceiros,
participando em todo o processo, especialmente no de autorizao junto operadora,
para que tudo ocorra no menor tempo possvel.

Estas prticas de segurar o pagamento evidentemente s so possveis quando o hospital


no faz estoque prprio de OPME:
Se ele compra antecipadamente e faz estoque no tem como segurar o pagamento,
porque ele ocorreu no momento da compra;
uma das razes que privilegiam o uso da consignao do OPME.

Caso faa estoque prprio, a prtica identificar os fornecedores desonestos e impedir


que continuem atuando no hospital, promovendo seu descadastramento.

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B.3.3.5 Pacotes

Como vimos a forma de remunerao do SUS no exige detalhamento das contas: o valor
definido para o procedimento inclui os insumos necessrios para a sua realizao, exceto
alguns itens de grande variao que podem ser cobrados adicionalmente.

Na sade suplementar os pacotes representam a similaridade em relao a esta prtica do


financiamento SUS, mas que est revestido de vis que permite concluir ser s do interesse
da operadora de planos de sade, fornecedores de OPME e mdicos nunca benfico ao
hospital, muito pelo contrrio na prtica sempre representa perda de rentabilidade.

B.3.3.5.1 Protocolo

Para entender os pacotes necessrio primeiro entender alguns conceitos de atendimento


e assistncia aos pacientes: um deles o conceito de Protocolo.

Significa uma inteno de realizar determinada atividade de forma padronizada, sempre da


mesma forma. Mas isso no significa que na prtica as coisas acontecero desta forma,
apenas que existe uma padronizao definida para que as coisas sejam feitas de uma
determinada maneira.

Pode se referir prtica assistencial, ou seja, ao procedimento mdico, da enfermagem, da


fisioterapia, etc., ou ao procedimento de retaguarda, ou seja, o administrativo, o das reas
tcnicas, etc.

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Se todos os envolvidos realizarem suas atividades exatamente como o protocolo define, o


processo estar dotado de qualidade, uma vez que o conceito de qualidade est associado
fundamentalmente capacidade de realizar o processo sempre da mesma forma.

Mas o atendimento do paciente no hospital:


Envolve uma infinidade de profissionais de formao diferentes:
o Na rea assistencial mdico, enfermagem, fisioterapia, nutrio, etc.;
o Na retaguarda engenheiros, engenheiros clnicos, farmacuticos, etc.;
o No acolhimento administrativos e profissionais das reas de higiene, segurana,
lavanderia, etc.;
No pode ser feito exatamente igual:
o Como em uma indstria que produz o mesmo produto sempre com as mesmas
peas e sempre com o mesmo processo;
o Dependendo das caractersticas fsicas do paciente, do seu quadro clnico, da sua
caracterstica emocional, e da conjugao de outras patologias que a do foco
do atendimento, o atendimento pode ter variaes muito significativas.

Isso nos permite concluir que o protocolo pode servir para balizar (ou orientar) o
atendimento, mas no para definir com exatido o custo envolvido na sua realizao para
consequentemente definir um preo com exatido baseado em uma margem de lucro pr-
estabelecida.

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B.3.3.5.2 Protocolo x (POPs e ROTs)

O protocolo de atendimento geralmente define um macroprocesso assistencial ou de


acolhimento. Por exemplo:
Protocolo de atendimento no Pronto Socorro para paciente com queixa de dor
abdominal;
Protocolo de internao de pacientes de convnios.

O detalhamento do protocolo costuma ser a unio de diversas rotinas (ROTs) e


procedimentos operacionais padronizados (POPs) definidos no sistema de qualidade, e que
podem variar para o mesmo protocolo, dependendo de situaes (ou parmetros)
especficos. Por exemplo, no protocolo de atendimento de paciente na unidade de
internao:
Utiliza-se a mesma rotina de admisso para todos;
Mas utiliza-se o POP de paciente com deficincia motora ou o de paciente sem
deficincia motora, dependendo do caso;
E o processo de alta feito sem POP pr-definido.

O exposto nos permite concluir que o Protocolo, embora padronizado e aplicado no


mesmo local, pode ter variaes previstas e no previstas.

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B.3.3.5.3 Pacote

Pacote um preo fixo definido para a realizao de um determinado procedimento:


Dentro de determinada condio, o preo cobrado fixo, sem relao com o custo de
realizao;
Se o custo menor que o preo, lucro para o hospital, caso contrrio prejuzo para o
hospital.

Pelo exposto at o momento, tem o vis de que os preos dos insumos so reajustados
automaticamente pela atualizao das tabelas de preos Brasndice e SIMPRO, mas o preo
do pacote no acompanha esta evoluo.

Na prtica a precificao do pacote feita, ou com base na valorizao dos protocolos


associados, ou com base na anlise de contas abertas retrospectivas:
Nos dois casos existe vis:
o O protocolo, como j visto, uma carta de intenes e geralmente no tem
relacionamento fidedigno com a realidade;
o O histrico de contas se refere sempre a uma mescla de atendimentos
diferentes, e naturalmente vai representar uma mdia, o que pode significar que
o preo definido a partir dele vai gerar lucro e causar prejuzo dependendo da
realidade caso a caso.

Para o hospital serve apenas como instrumento para simplificar o processo de


faturamento, reduzir glosas e aumentar o volume de atendimento, mas geralmente no
aumenta a receita o hospital adota pacotes sempre por presso do mercado.

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Comparando fluxo de apresentao de contas abertas com o de apresentao de contas


tipo pacote:
Nas contas abertas o hospital, o mdico e o fornecedor preservam a maior parte da
sua receita em relao inflao;
Quando se define um pacote, que um preo total, em geral se estabelece um valor
para remunerar o mdico e o fornecedor com base em parmetros iguais ao das
contas abertas, e o hospital fica com o nus da falta de reajuste de preos dos
insumos, ou seja, praticamente todo o risco inflacionrio que todos os envolvidos tm
nas contas abertas concentrado exclusivamente no hospital no caso de pacotes.

Desta forma conclumos que o pacote:


Interessa para a operadora porque passa a trabalhar com preo fixo, eliminando
qualquer tipo de risco na sua operao;
Interessa para o mdico e para o fornecedor de OPME que preservam os preos que
originam as suas remuneraes, da mesma forme que ocorre nas contas abertas;
No interessa para o hospital que em quase 100 % dos casos no consegue manter a
mesma rentabilidade das contas abertas.

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Para minimizar o prejuzo com os pacotes, a gesto comercial hospitalar adota prticas
consagradas:
Escolher o que mais favorvel:
o Quando existe um histrico de contas com volume adequado para estratificar os
dados e viabilizar a analise:
No basta um grande volume de contas necessrio um grande volume
de contas:
Com baixa variao de valor final;
Com alta concentrao em relao a cada operadora em que o pacote
ser fechado, o que preserva a mesma base de preos;
Quando as equipes assistenciais, especialmente o mdico cirurgio responsvel, adere
ao protocolo correspondente;
Definir parmetros de proteo:
o Procedimento bem definido, sem margem interpretao dbia;
o Estabelecer nmero de dirias que compem o pacote, de cada tipo de unidade
de internao;
o Estabelecer o que est incluso e o que no est, especialmente exames que tm
repasse mdico associados;
Estabelecer data de validade, que a data a partir da qual o pacote no tem mais
validade, ou seja, no a data em que hospital e operadora vo discutir novo preo,
a data em que o pacote se extingue, e se houver interesse as partes vo definir um
novo pacote;
Estabelecer critrios claros para abrir a conta, ou seja, de identificao dos casos em
que o pacote no valido e a conta ser apresentada de forma aberta.

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C Faturamento Hospitalar

s regras definidas pelo SUS ou da Sade Suplementar, caso contrrio o simples fato de
no seguir o rito pode significar perda de receita. Esta viso muito parecida com o que
ocorre nos processos judiciais em fruns: se o advogado no seguir o rito definido para o
processo, mesmo se o caso lhe favorea integralmente em relao justia, o processo
pode ser encerrado. A consequncia disso pode ser observada na caracterstica dos
departamentos de Faturamento Hospitalar na maioria dos hospitais:
Gastam a quase totalidade do seu tempo em atividades meramente burocrticas e,
dependendo do tipo de hospital, podem se tornar excessivamente burocrticos no
sentido de realizar suas atividades exatamente sempre da mesma forma sem nunca
buscar melhorias de processo;
Entendem que as demais reas hospitalares no agem de acordo com as regras de
financiamento do sistema e, na maioria dos casos, acabam julgando que elas no
querem colaborar com a atividade de faturamento ou, pior, que fazem coisas ilcitas.

Este cenrio propcio existncia de departamentos de faturamento onde a gesto


praticamente inexistente: as contas so tratadas como algo de rotina, sem que haja
preocupao em maximizar a receita, no perder receita, produtividade e reduo de
erros, o que acaba prejudicando o hospital no s no aspecto financeiro e comercial, mas
tambm no assistencial, uma vez que as informaes de faturamento so fundamentais
para posicionamento do hospital no mercado da sade, alm do posicionamento no
mercado de negcios.

C.1 Controle das Contas

A mtrica fundamental da atividade do faturamento o controle das contas:


Desde o primeiro indcio de que haver uma conta, por exemplo:
o Havendo confirmao do agendamento da cirurgia, e o paciente ainda nem foi
internado, uma srie de providncias podem ir sendo feitas, como o controle do
OPME, a autorizao do convnio, etc.
At o final de todas as obrigaes relacionadas a ela:
o Quando o valor financeiro estiver totalmente recebido e/ou revertido para outra
conta e/ou formalizado como perda.

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C.1.1 Formao das Contas

O esquema resume os macroprocessos de formao das contas hospitalares para maior


detalhamento dos processos recomendvel a consulta ao Modelo GIPH Gesto de
Informtica e Processos Hospitalares www.giph.net.br.

O primeiro processo de interesse o Agendamento e a partir dele os processos so


agrupados em 5 macroprocessos:
Internao Cirrgica;
Internao Clnica, que sob o pronto de vista da gesto do faturamento similar ao do
Pronto Socorro;
Ambulatrio, que sob o ponto de vista da gesto do faturamento similar ao do
SADT.

Nota-se que macroprocessos que sob o ponto de vista assistencial so muito diferentes,
para a gesto do faturamento so similares (Ex.: Internao Clnica e Pronto Socorro), e
vice-versa (Ex.: Internao Clnica e Internao Cirrgica).

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C.1.1.1 Controle do Fluxo

O controle do
que se baseiam nos macroprocessos assistenciais, mas no se agrupam exatamente como
eles.

Abertura do Pronturio Administrativo:


Tambm chamado de Pronturio Contbil ou de Controle da Conta;
o macroprocesso que ao identificar o primeiro ato de um atendimento que vai
desencadear o processo de faturamento, abre uma conta para cada provedor
envolvido:
o No caso do SUS, s existe um provedor, mas no caso da sade suplementar,
especialmente nas internaes, quase certo que para o mesmo atendimento
haver uma conta para a operadora e outra para o paciente;
Este pronturio ser uma coletnea de diversos documentos que sero produzidos
durante o atendimento, sendo a maioria carimbados e/ou assinados, e por esta razo
costuma ser uma pasta, sendo identificada na sua parte externa:
o Identificao do paciente, atendimento e conta;
o Datas para follow-up das principais aes;
o Uma identificao, geralmente utilizando cor, da etapa em que o atendimento se
encontra: pr-atendimento, atendimento, alta, etc.;

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Gesto adequada do faturamento significa ter o faturamento, agendamento, pr


atendimento e recepo trabalhando de forma integrada, de modo que o processo de
abertura de pronturios ocorra exatamente no momento em que o fato gerador da conta
ocorreu, eliminando assim falhas e atrasos nos processos seguintes por falta de previso
ou de documentos necessrios.

Lanamentos na Conta:
Representa o processo de formao da conta, que a parte mais conhecida do
trabalho do da rea de faturamento;
Os lanamentos na conta podem ocorrer em consequncia de diferentes formas:
Automticos:
o Um sistema informatizado, ao identificar determinados eventos, est
parametrizado para fazer os lanamentos automaticamente;
Semi Automticos:
o Um sistema informatizado, ao identificar determinados eventos, est
parametrizado para notificar o faturamento, que atravs de um comando escolhe
os lanamentos que devem ser feitos na conta;
Manuais:
o O faturamento identifica os eventos, ou na origem, ou atravs da anlise dos
pronturios, e faz os lanamentos correspondentes nas contas.

Nos atendimentos de SADT e em alguns tipos de atendimento ambulatoriais possvel


obter contas exclusivamente com lanamentos automticos. Nas internaes,
atendimentos de pronto socorro e parte dos atendimentos ambulatoriais, impossvel
gerar contas exclusivamente com lanamentos automticos, independente do sistema
utilizado. Especialmente nas internaes, a quantidade de lanamentos no automticos
extremamente maior.

Como veremos, uma das misses do faturamento , uma vez que no se pode alcanar 100
% dos lanamentos automticos, reduzir ao mximo os manuais, transformando-os em
semiautomticos, atravs do uso de check-list e kit.

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Eliminao de Pendncias:
Dada a complexidade das regras de faturamento, a probabilidade de haver pendncia
nos lanamentos aps o atendimento do paciente grande;
Imediatamente ao identificar a alta, ou o fim de atendimento, o faturamento deve
analisar o processo de faturamento da conta e eliminar qualquer pendncia de
lanamento, ou de exigncias acessrias: autorizaes, preenchimento de guias, cpia
de documentos fiscais, provas e evidncias;
Como o volume e variedade de contas e grande, neste processo muito comum
identificar as pendncias, e o processo que deve servir no s para ajustar a conta
especfica, mas tambm para interagir com as reas hospitalares que geram a
pendencia, de modo a corrigir o processo.

Consolidao da Conta, ou Gerao da Conta Gorda:


As regras do SUS e da Sade Suplementar no se modificam estruturalmente o tempo
todo, mas os detalhes so atualizados de forma rotineira:
o O SUS, por exemplo, edita mensalmente pequenos ajustes na Tabela SIGTAP;
o Na Sade Suplementar pequenos ajustes de coberturas e preos so feitos
periodicamente nos contratos, como resultado das aes comerciais;
Uma vez que a auditoria externa vai se preocupar exclusivamente com o
apontamento de erros onde a conta est a maior, nunca a menor, este processo tem
como foco gerar a conta com o mximo de lanamentos possveis, de modo que se o
faturamento errar, que erre por excesso, que ser apontado pela auditoria, e no pela
omisso, que resulta em perda:
o Isso no significa gerar uma conta cobrando o que no devido, ou tentar forar
a cobrana de algo que o contrato no permite;
o prtica de formar uma conta com o mximo de lanamentos possveis,
estritamente de acordo com o atendimento prestado aos pacientes, estritamente
dentro das regras, eventualmente mesmo que a formalizao no esteja 100 %
de acordo com o que deveria.

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Pr Anlise:
o processo em que os auditores internos:
o Identificam os excessos lanados na conta, geralmente associado aos
lanamentos automticos e semiautomticos, e apontam a necessidade de
excluir da conta;
o Identificam a falta de algum lanamento, geralmente associado aos registros
assistenciais multidisciplinares que os leigos do faturamento no tm condies
de interpretar;
Nos hospitais em que os auditores da pr anlise no se envolvem com o
apontamento das glosas pr remessa esta atividade no tem a eficincia necessria:
o Quando se envolvem, eles passam a ter uma viso mais abrangente do
relacionamento com cada operadora e sua atividade de pr anlise passa a se
basear em parmetros mais refinados, aumentando a sua eficincia.

Ajustes na Conta:
Com base nos apontamentos da pr anlise a conta ajustada e fica liberada para a
auditoria local;
Como ainda no a conta definitiva, chamada de Conta Suja;
Em diversas situaes a auditoria local no existe e desta forma toda a auditoria
feita ps remessa, e a Conta Suja a prpria conta da remessa.

Quase 100 % das atividades destes processos s dependem do hospital, ou seja, tm pouca
influncia de aes externas:
Mas as poucas aes externas so as que atrasam ou travam os processos, e a gesto
do faturamento implica na ao harmoniosa e enrgica com os agentes externos, no
sentido de impedir que estes fatores prejudiquem a fluncia adequada na formao
das contas;
A gesto do faturamento implica tambm em instruir os processos com cada rea
interna envolvida, uma vez que as reas esto envolvidas, mas o faturamento est
comprometido;
S a rea de faturamento tem viso completa destes processos no deve julgar ou
aguardar que outras reas tomem a iniciativa e agir pro ativamente.

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C.1.1.2 Foco

Como vimos, a distribuio do faturamento no uniforme entre todos os tipos de


atendimento. A figura lembra que:
Enquanto as internaes representam geralmente 20 % do total do volume de
atendimento de um hospital que tm os demais tipos de atendimento, tambm
representam 80 % do valor faturado;
Nos Hospitais Pblicos com Porta 2, o volume de atendimentos da Sade Suplementar
no pode representar mais que 20 % do volume total, mas mesmo nestas condies o
valor faturado em Sade Suplementar , no mnimo, 60 % do faturamento total.

Estes indicadores servem para definies importantes sob o ponto de vista de gesto do
faturamento:
O maior foco do faturamento no perder receita nas poucas contas de internao,
porque elas representam o maior volume de faturamento;
Identificando um erro sistemtico (lanamento automtico) deve priorizar aes para
resolver, porque ele vai ser replicado sem ao que o impea:
o Mas se o erro de lanamento automtico for em contas de atendimentos
externos (no de internao) a ateno deve ser maior ainda, porque o volume
envolvido muito maior;
Nos Hospitais Pblicos com Porta 2, se tiver que escolher entre faturar contas do SUS
ou da Sade Suplementar, deve optar pela Sade Suplementar, cuja receita a que
sustenta o hospital lembrando que isso no tem nada a ver com o atendimento
assistencial (estamos tratando de faturamento).

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C.1.1.3 Origem da Receita e Obrigaes Implcitas

Da forma como o modelo de financiamento da sade se desenvolveu no Brasil, em todas as


etapas assistenciais, ou definida a origem de uma receita, ou definida a necessidade de
uma obrigao implcita.

A obrigao implcita pode ser a formalizao de algum documento assistencial, ou


especfico do processo de faturamento.

C.1.1.3.1 Agendamento

O Agendamento no gera receita, mas no caso da sade suplementar:


Para Cirurgia define a necessidade de autorizao para internao, para o procedimento
cirrgico e para a utilizao de eventual OPME;
No caso de internao sem a definio de cirurgia, a autorizao para a internao.

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C.1.1.3.2 Internao

O processo de internao:
No SUS, define a necessidade da formalizao da AIH;
Na Sade Suplementar define a necessidade da formalizao da Guia TISS, dos Termos
de Responsabilidade que do suporte nas eventuais aes judiciais, e da eventual
senha da Operadora.

C.1.1.3.3 Registro de Atendimento Tipo Externo

O registro de atendimento tipo externo (Ambulatorial, Pronto Socorro e SADT):


No caso do SUS:
o A formalizao da BPA/APAC para atendimento ambulatorial ou de SADT
o A formalizao da AIH/APAC para atendimento em pronto socorro;
No caso da Sade Suplementar:
o A Guia TISS, os Termos de Responsabilidade que do suporte nas eventuais aes
judiciais, e a eventual senha da Operadora.

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C.1.1.3.4 Internao Cirrgica SUS

No processo assistencial de Internao Cirrgica, no SUS, a Unidade de Internao, todos


os lanamentos devem ser feitos na AIH, e adicionalmente, o lanamento de:
Procedimento, deve estar registrado no pronturio;
Diria Complementar ou de UTI, deve estar justificado pelo mdico;
Diria de Acompanhante, deve possuir evidncias em registros;
Medicamento de Alto Custo, deve estar prescrito e checado;
Exames de Alta Complexidade, deve estar prescrito e haver evidncias da realizao;
Material Especial, deve estar prescrito e haver evidncias da aquisio;

No processo assistencial de Internao Cirrgica, no SUS, na Cirurgia, todos os lanamentos


devem ser feitos na AIH, e adicionalmente, o lanamento de:
Procedimento, deve estar evidenciado no Registro da Cirurgia;
Exames de Alta Complexidade, deve estar prescrito e haver evidncias da realizao;
Material Especial, deve estar prescrito e haver evidncias da aquisio;

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C.1.1.3.5 Internao Cirrgica Sade Suplementar

No processo assistencial de Internao Cirrgica, na Sade Suplementar, na Unidade de


Internao, o lanamento de:
Diria e/ou Prorrogao de Internao deve ter autorizao e justificativa mdica;
Honorrio Mdico e Taxa Multidisciplinar deve estar evidenciado em registros de
procedimentos;
Taxas hospitalares devem estar evidenciadas em registros;
Medicamentos devem estar prescritos e checados, e os de alto custo justificados;
Materiais devem estar evidenciados em registros de procedimentos, e especialmente
no caso de OPME pode ser requerida a prova;
Exames devem estar prescritos e laudados ;
Gases devem estar prescritos e checados.

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No processo assistencial de Internao Cirrgica, na Sade Suplementar, na Cirurgia, o


lanamento de:
Taxa de Sala deve estar evidenciado nos registros de movimentao do paciente;
Honorrios Mdicos, Taxas Multidisciplinares, Taxas Hospitalares, Medicamentos,
Materiais e Gases devem estar evidenciados nos registros dos procedimentos;

OPME deve ter sua utilizao evidenciada no registro dos procedimentos, e deve
haver evidncia ou prova da utilizao.

C.1.1.3.6 Internao Clnica

As internaes clnicas obedecem s mesmas regras do disposto na Unidade de Internao


da Internao Cirrgica, SUS ou Sade Suplementar.

C.1.1.3.7 Pronto Socorro SUS

Nos atendimentos em Pronto Socorro SUS os lanamentos so feitos na AIH e:


Para os procedimentos deve haver Descrio (Registro);
Medicamentos devem estar prescritos e checados;
Exame de Alta Complexidade deve estar prescrito e haver evidncias da realizao;
Material Especial deve estar prescrito e haver evidncia de utilizao.

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C.1.1.3.8 Pronto Socorro e Ambulatrio Sade Suplementar

Nos atendimentos em Pronto Socorro e Ambulatrio na Sade Suplementar, os


lanamentos de:
Taxas de Sala, Honorrios Mdicos, Taxas Multidisciplinares, Taxas Hospitalares e
Materiais devem estar evidenciados na descrio dos procedimentos e/ou registros;
Medicamentos devem estar prescritos e checados, e os de alto custo justificados;
Gases devem estar prescritos e checados;
OPME deve estar evidenciado no registro do procedimento, alm da evidncia de
aquisio.

C.1.1.3.9 S.A.D.T.

Nos atendimentos tipo SADT:


No SUS o lanamento feito na APAC, e deve haver o pedido do exame;
Na Sade Suplementar, alm do pedido e do laudo, tudo deve estar compatvel
segundo regras da Tabela CBHPM.

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C.1.2 Apresentao das Contas

As contas no so apresentadas da mesma forma, nem no SUS nem na Sade Suplementar.


Uma combinao de parmetros exige que o faturamento faa a instruo de processos
diferentes.

C.1.2.1 Tipos de Contas

O primeiro parmetro se refere aos tipos de contas, que definem a forma como a conta
apresentada ao provedor, ou seja, o instrumento que formaliza a conta.

C.1.2.1.1 SUS

No SUS existem 2 sistemas de processamento de contas.

SIA Sistema de Informaes Ambulatoriais:


o sistema que processa as contas de atendimentos ambulatoriais e de SADT, onde
existem 2 documentos bsicos:
o BPA Boletim de Produo Ambulatorial:
Utilizado para faturar procedimento de baixa ou mdia complexidade;
Exemplos: consultas, exames fsicos para determinao de diagnstico;
o APAC Autorizao de Procedimento Ambulatorial de Alta Complexidade:
Utilizado para faturar procedimento de alta complexidade;
Exemplos: exame de tomografia, sesso de hemodilise.

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SIH Sistema de Informaes Hospitalares:


o sistema que processa contas de Internao e Pronto Socorro, onde existem 2
documentos bsicos:
o AIH Autorizao para Internao Hospitalar:
Documento onde qualquer dos lanamentos da internao do atendimento
do pronto socorro so lanados;
o Laudo de utilizao de OPME:
Documento que formaliza a utilizao de OPME no procedimento, e o
diagnstico associado.

Estes sistemas valem para todo o sistema SUS, e suas regras no variam: qualquer hospital,
independentemente do contrato formalizado com o SUS, ou do enquadramento do
procedimento nos tipos de financiamento, sempre far uso destes instrumentos. Inclusive

algumas metas assistenciais, a aferio da produo necessria e os instrumentos so os


mesmos.

C.1.2.1.2 Sade Suplementar

dependendo do contrato, a convenincia para a Operadora, ou para o Hospital, ou para


ambos, define outros 2 tipos de contas.

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Conta Aberta:
Todos os itens so lanados, representando em detalhes todos os procedimentos
realizados e todos os insumos utilizados nos procedimentos;
a forma mais trabalhosa de apresentao de conta, mas o mais justo:
Primeiro porque permite aferir detalhadamente tudo que est sendo cobrado;

mdia, onerando a conta de um paciente em detrimento de outro.

Conta Resumida:

Agrupa determinados itens, reduzindo o volume de itens da conta;

o Na conta aberta cobrada a diria, e separadamente diversas taxas de uso de


equipamentos e servios multidisciplinares de monitorao;
o
que inclui a diria e estas taxas comuns;
Como o acordo parte de uma mdia histrica:
o Em algumas conta

geral;
o Mas sob o ponto de vista do custo para o paciente, isso reflete a prtica de algo
de um paciente ser cobrado de outro. Como veremos a seguir, este fato pode
trazer embarao no caso de reverso de contas.

Pacote:

Agrupa todos os itens da conta em apenas 1;


O processo Faturamento-Auditoria-Glosa fica mais simples, mas tem o vis de no ser
interessante comercialmente para o Hospital (ver captulo Pacotes na Gesto
Comercial).

Estas variaes so negociadas entre o hospital e cada operadora na verdade, na maioria


dos casos, negociada para cada plano de cada operadora.

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C.1.2.2 Abrangncia da Conta

No seria vivel para o hospital apresentar as contas somente aps a alta do paciente. Por
esta razo as contas tm abrangncia diferentes.

Parcial:
Aplicvel nas internaes, representa uma frao do perodo de atendimento do
paciente;
O contrato define o perodo padro. Por exemplo: em cardiologia costuma-se fechar
as contas parciais de 10 em 10 dias.

Total:
Na internao:
o Quando existem contas parciais, a total representa o ltimo perodo da
internao;
o Quando no existem parciais, representa o perodo total de internao;
Nos demais tipos de atendimento sempre representa o atendimento total.

Complementar:
Na sade suplementar, quando algum item fica divergente no Capeante, a Conta Total
sai sem este item, e aps recurso ou negociao o item apresentado;
No SUS ou na Sade Suplementar, para apresentar item que no possvel faturar no
momento do fechamento da Conta Total. Por exemplo: se prescrito e um exame
antomo patolgico, a pea foi colhida, mas o tempo de anlise longo, ou exigir
estudos complementares.

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Particular Diferena:
S se aplica na Sade Suplementar;
Tem diversos nomes: Extra Convnio, Sem Cobertura e outros;
a conta que apresentada para o paciente pagar porque:
o O plano de sade da operadora no d cobertura:
Itens que no esto no Rol da ANS e justificadamente so devidos;
Itens suprfluos, relacionados hotelaria hospitalar, consumidos por opo
do paciente;
o Ou a operadora negou cobertura indevidamente:
Geralmente so os casos do final do processo glosa-recurso, sem consenso
entre as partes.

No SUS, contas parciais, totais e complementares so livremente utilizadas, e a nica


restrio que no podem ser apresentadas fora do prazo.

Na Sade Suplementar:
Contas Parciais e Complementares dependem dos contratos, caso a caso;
Conta Particular Diferena no depende de contrato:
o Isso causa especial polmica no caso de contratos que tm clusula que probe o
hospital de cobrar alguma coisa diretamente do beneficirio do plano:
o A clusula protege o paciente de cobrana indevida, mas no serve para evitar
que o plano de sade glose indiscriminadamente as contas hospitalares;
o A Conta Particular Diferena o nico instrumento que o hospital possui nos
casos em que a Operadora tenta utilizar mecanismos para postergar o
pagamento de contas.

A utilizao da conta de abrangncia mais adequada s traz benefcios ao hospital quando


existe gesto adequada por parte do faturamento do fluxo das contas e da agenda de
auditoria, remessa e recursos de glosas.

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C.2 Lanamentos nas Contas

Como vimos, as regras e prticas comerciais entre Operadoras e Hospitais no Brasil so


complexas, para no dizer insanas. Uma infinidade delas permeia o relacionamento
comercial entre o hospital e a operadora, fazendo do Departamento Faturamento
Hospitalar uma rea muito diferente de todos os departamentos de faturamento de outros
tipos de empresa, inclusive o das operadoras.

C.2.1 Regras e Prticas

Como vimos, no SUS as regras so rgidas o que facilita o entendimento dos faturistas em
relao Sade Suplementar, onde alm da particularidade de regras para cada Plano de
cada Operadora de Planos de Sade, ainda existem prticas que so adotadas como regras,
uma vez que no constam no contrato e nas leis.

C.2.1.1 Regras SUS

A regra bsica do SUS est descrita na Tabela SIGTAP, de acesso livre e irrestrito no web
site do DATASUS. O web site permite filtrar os procedimentos de diversas formas, no
sendo aceitvel que algum possa alegar que o sistema no fornece as informaes que
necessita para faturar, ou que os recursos do web site sejam, de alguma forma, alguma
barreira para a atividade do faturista.

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Cada Procedimento possui:


Um cdigo, e uma descrio que define detalhadamente do que se trata;
A definio do tipo de conta pode ser apresentada (AIH, APAC, BPA);
O tipo de financiamento em que se enquadra (FAEC, MAC, MUT, PAB);
Os valores:
o O pago em atendimento ambulatorial (SP);
o O pago em internao, e neste caso desmembrando o valor do servio
profissional (SP) do valor do servio hospitalar (SH);
A indicao do que o SUS considera incluso no procedimento:
o Esta informao tem especial importncia, porque tudo que no estiver incluso
pode ser cobrado adicionalmente, especialmente um outro procedimento
associado, quando for o caso.

A tabela descreve ainda, detalhadamente, as compatibilidades fundamentais do


procedimento. Por exemplo:
De sexo e idade do paciente com o procedimento;
De quantidade de lanamentos por atendimento;
De profissional habilitado para a realizao do procedimento;
De diagnstico (CID);
De mdia de permanncia de internao:
o Esta informao e essencial para o lanamento de dirias complementares.

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Existem diversos relatrios que descrevem detalhadamente os relacionamentos, que


podem ser objeto de download para planilhas tipo Microsoft Excel .

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E relatrios de compatibilidades complementares. Por exemplo:


Compatibilidade do entre o Procedimento e o OPME;
Compatibilidade entre o Procedimento Principal com os Secundrios;
Compatibilidade entre o Procedimento Principal e os Procedimentos Especiais;
Compatibilidades entre os OPMEs utilizados no mesmo procedimento.

A possibilidade de extrair os relatrios e baixar em planilha d ao Faturamento Hospitalar


no s a possibilidade de realizar uma auditoria eficiente das contas, evitando perda de
receita, mas tambm:
De estruturar kits de cobrana totalmente compatveis:
De instruir os profissionais assistenciais, especialmente os mdicos, sobre o que
remunerado pelo SUS em relao aos procedimentos mais realizados por eles.

C.2.1.2 Regras e Prticas da Sade Suplementar

Na Sade Suplementar, boa parte dos lanamentos feito com base em prticas de
mercado, e em regras implcitas de tabelas de preos que so padro de fato.

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C.2.1.2.1 Clculo do Preo pela Tabela CBHPM

Os preos da Tabela CBHPM so indexados. Para calcular necessrio:


Identificar o porte do procedimento e o custo operacional na tabela;
Identificar no Comunicado Oficial o valor vigente do porte e do custo operacional;
O preo ser a soma do Valor do Porte e Valor do Custo Operacional.

Por exemplo:
O porte do exame cido Ascrbico na Tabela 0,1 de 1A, e o Custo Operacional
2,0970;
Se no Comunicado Oficial o valor do porte 1A R$ 8,00 e o Indexador do Custo
Operacional R$ 11,50:
O Preo do Exame igual a (0,1 de 1A = 0,80) + (2,0970 * 11,50 = 24,12), ou seja, o
Valor do Exame igual R$ 24,92
>>> Se este exame fosse de imagem, associado na tabela 0,1 m de filme, seria acrescido
ao valor 0,1 do valor do metro de filme definido pelo Colgio Brasileiro de Radiologia.

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C.2.1.2.2 Hierarquia das Regras

Na prtica o mercado utiliza uma hierarquia em relao s regras:


Se a regra est definida no contrato, soberana em relao s demais;
Se a regra no est definida no contrato:
o Se existir uma regra da ANS, cumpre-se;
o Se no existe uma regra da ANS:
Se existir uma resoluo de alguma entidade de classe, adotada;
Se no existe resoluo de alguma entidade de classe, o caso definido na
base da negociao caso a caso;
E este o pior cenrio possvel, porque esta negociao geralmente
ocorre no momento mais indesejvel: em tempo de auditoria da
conta, aps o procedimento e a incidncia dos seus custos para o
hospital.

Os quadros a seguir demonstram prticas para lanamentos dos principais grupos de itens
nas contas da Sade Suplementar.

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C.2.1.2.3 Diria Hospitalar

C.2.1.2.4 Taxa de Sala

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C.2.1.2.5 Taxa de Uso de Equipamento

C.2.1.2.6 Taxa Multidisciplinar

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C.2.1.2.7 Gases

C.2.1.2.8 Procedimento / Honorrio Mdico do Procedimento

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C.2.1.2.9 SADT Exames

C.2.1.2.10 SADT Procedimentos Teraputicos

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C.2.1.2.11 Insumos: material, medicamento, dieta especial, contraste

C.2.1.2.12 Componentes Humanos: rgos, Hemocomponentes, Tecidos ...

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C.2.1.2.13 OPME

C.2.1.2.14 Taxas Hospitalares

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C.2.1.2.14 Pacotes

Alm de todas estas regras e prticas no serem cumpridas integralmente em todos os


casos, na Sade Suplementar ainda existe o que se chama de Condio de Exceo:
Um Plano pode no dar cobertura a determinado procedimento em um hospital, mas
tem especial interesse em que este fato no impea o atendimento de determinado
beneficirio (o dono da empresa que contrata o plano, por exemplo). Neste caso a
Operadora libera o procedimento, mas como ele no tem definio de preo no
contrato, o preo ser negociado, podendo ser totalmente diverso que que seria se
estivesse descrito no contrato em negociao normal;
Um Hospital sabe que a Operadora no d cobertura determinado procedimento,
mas por alguma razo especfica realiza o procedimento, cobrando da operadora o
que possvel, e concedendo desconto integral naquilo que no ;
Um Juiz determina que um paciente de um plano sem cobertura seja atendido no
hospital. Como no existe previso contratual de preos, o hospital costuma valorizar
a conta totalmente pela sua Tabela Prpria, e conceder desconto para a operadora no
preo final;
Os honorrios mdicos podem ser negociados diretamente entre o paciente e o
mdico, no sendo apresentados na conta;
O paciente ou a operadora fornece o OPME para o procedimento. Neste caso a
negociao com o hospital pode se viabilizar atravs de um percentual do valor da
nota fiscal de aquisio apresentada, ou de um valor pr-definido, sem levar em
considerao o valor de aquisio.

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C.2.2 Gesto dos Lanamentos


A Gesto do Faturamento pressupe uma rgida vigilncia na rotina dos lanamentos de
modo que eles ocorram no menor prazo possvel e dentro das regras. Esta vigilncia
chamada de Gesto dos Lanamentos.

C.2.2.1 Sade Suplementar

O fluxo demonstra a lgica da gesto dos lanamentos em contas da Sade Suplementar:


A variao mais simples a do lanamento do item que tem cobertura, no necessita
de autorizao prvia e est dentro do prazo;
Se o item no tem cobertura do plano de sade, o paciente deve ser notificado
antecipadamente de modo a viabilizar a eventual cobrana na Conta Particular
Diferena caso no seja a receita ser perdida;
Os itens com cobertura, que necessitam de autorizao e no tem, ou esto fora do
prazo de apresentao sero objeto de negociao com a operadora, e podero ser
objeto de desconto, ou perda de receita.

O Faturamento deve instruir o processo de formao das contas de modo a no perder


prazos e notificar sistematicamente o paciente das eventuais no coberturas por parte do
seu plano.

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C.2.2.2 SUS

J no SUS a prioridade o prazo e a compatibilidade.

Como no existe a necessidade de autorizao, sendo compatvel o item no ser negado,


a gesto adequada dos lanamentos se traduz na capacidade do faturamento em
maximizar a receita, lanando tudo o que a Tabela SIGTAP permite, evidentemente
somente os lanamentos que representem a realidade dos procedimentos efetivamente
realizados.

No ambiente SUS est prtica um exerccio de conscientizao dos envolvidos em toda a


cadeia de atendimento, o que no tarefa fcil especialmente nos hospitais pblicos que
no tm Porta 2 e os funcionrios no recebem algum tipo de incentivo de produtividade
apenas o salrio fixo.

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C.2.2.3 Nota de Dbito, Check-list e Kit

Com tantas regras impossvel que o departamento de faturamento aplique com exatido
-se ento em larga escala no processo de formao das
contas 3 recursos de gesto de processos.

Nota de Dbito:
Formulrio com uma lista geral de itens pr codificados;
Os itens podem ser insumos (material, medicamentos) ou taxas;
utilizado para que o profissional que realiza determinado procedimento faa o
apontamento do que gastou;
Simplifica a formao da conta para o faturamento, porque ele no necessita
identificar e codificar caso a caso nos registros assistenciais o que foi consumido:
o Uma tarefa inclusive de baixa eficincia uma vez que uma investigao feita por
pessoa que no tem conhecimento adequado para interpretao dos registros
assistenciais de diversas disciplinas
Mas dificulta a atividade assistencial, porque o profissional se obriga a desviar sua
atividade fim para contar e registrar consumos.

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Check-list:
uma lista codificada e resumida;
A maior parte dos itens identifica atividades e no itens de consumo;
Serve para o profissional anotar o que fez e no o que consumiu;
Simplifica para o profissional assistencial que passa a identificar os procedimentos
realizados e no o que foi consumido para realizar o procedimento;
Mas dificulta para o faturamento porque deve desmembrar o que foi feito em itens de
cobrana, especialmente os insumos.

Kit:
uma lista padronizada com lanamentos codificados, que se associa a um
procedimento;
Ao identificar a realizao de um procedimento, o kit representa tudo o que pode ser
cobrado em relao a ele;
Simplifica para o profissional assistencial que s necessita identificar o que fez, e para
o faturamento que pela associao sabe o que pode ser cobrado.

Por tudo que foi discutido em relao gesto do faturamento, o melhor cenrio
identificar e faturar os itens na origem (no momento do fato gerador), mas sobretudo nas
contas de internao muitos lanamentos s so identificados no processo de composio
da conta atravs da anlise do pronturio do paciente.

Se nenhuma destas ferramentas aplicada o faturamento trabalha no nvel mais baixo de


maturidade (0), onde a formao das contas feita de forma interpretativa por
profissionais administrativos, sem conhecimento tcnico.

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A Nota de Dbito eleva o nvel de maturidade do processo de faturamento para um nvel


mediano, onde a identificao e codificao passa a ser sistemtica, mas com danos para a
rea assistencial.

O uso do Check-list e do Kit d ao processo de faturamento o nvel mximo de maturidade,


simplificando as atividades assistenciais e de faturamento.

O melhor cenrio:
Na origem utiliza-se Notas de Dbito (mnimo possvel) e Check-Lists (mximo
possvel), de modo a minimizar o que dever ser identificado nos registros
assistenciais do pronturio;
No processo de composio da conta utiliza-se comente check-list, e aplicam-se os kits
em todos os check-lists de modo a padronizar os lanamentos e compor a conta
gorda.

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No se espera que o kit seja o espelho fiel da realidade dos consumos:


Ele representa a associao de tudo que se pode utilizar para a realizao do
procedimento, e alguma coisa pode no ser utilizada;
Portanto, a forma padronizada de lanar pelo consumo mximo, que o processo de
pr anlise vai ajustar na sequncia, antes de apresentar a conta ao auditor externo.

Mas espera-se que o check-list e o kit tire da equipe assistencial a necessidade de saber o
que pode e o que no pode ser cobrado para cada caso (cada plano de cada convnio):
O profissional assistencial deve fazer os apontamentos sem se preocupar com o que o
provedor cobre;
A nica exceo a necessidade do profissional assistencial saber que os
atendimentos e a utilizao de material de alto custo necessitam de aprovao, no
caso da sade suplementar, e de compatibilidade, no caso do SUS e o check-list deve
servir de instrumento de orientao nestes assuntos.

Uma grande vantagem adicional que se tudo feito baseado em kits, ao identificar uma
inadequao (ou erro) basta ajustar o kit, sem a necessidade de ajustar o check-list, uma
vez que geralmente os procedimentos continuam sendo os mesmos e apenas a associao
est inadequada.

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D Gesto da Auditoria de Contas


A auditoria de contas hospitalares um mal necessrio. No existiria se o Brasil no tivesse
trilhado um caminho to insano na definio das regras de financiamento do sistema SUS e
da Sade Suplementar.

que acrescenta ao sistema de sade um custo gigantesco das estruturas de


auditoria de ambas as partes, que poderia ser melhor utilizado na assistncia aos
pacientes, se o sistema de financiamento fosse diferente.

Neste cenrio o auditor de contas, da operadora e do hospital, absolutamente


indispensvel para manter o sistema em equilbrio, reduzindo a chance do paciente e
provedor serem prejudicados com cobranas indevidas, e reduzindo a chance do hospital
no ser remunerado adequadamente pelos servios que presta sociedade.

D.1 Processo

formalidade e prazos, e especificamente no caso da sade suplementar excesso de etapas


e necessidade de consenso em discusses tcnicas interminveis e regulaes conflitantes.

D.1.1 Pr Remessa

Chamamos de Pr Remessa os processos de auditoria que ocorrem no hospital antes da


conta ser remetida para o provedor.

A auditoria pr remessa evoluiu ao longo do tempo para atuar desde o incio da formao
da conta at o momento do seu despacho para a operadora ou apresentao ao paciente,
procurando reduzir ao mximo as discusses tardias, quando o paciente e os envolvidos j
no esto com o caso to recente na memria.

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D.1.1.1 Viso Geral

Durante a formao da conta (desde o agendamento at a gerao da conta suja) ocorrem

anlise chamamos at a apresent

D.1.1.2 Auditoria Concorrente

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A auditoria concorrente e retroalimentao dos processos, baseados nas glosas e erros


identificados pela auditoria:
O auditor tradicional (o antigo auditor) era o que apontava o erro nas contas
simplesmente isso;
A auditoria atual d apoio ao faturamento na tarefa de corrigir o processo
continuamente (kaisen) de modo a maximizar a receita e reduzir glosas sistemticas.

O papel do auditor fundamental no ajuste dos processos porque ele possui o


conhecimento tcnico que o departamento de faturamento no tem.

No se pode esperar que um faturista, profissional administrativo, entenda o que


realmente utilizado em um procedimento multidisciplinar.

O auditor, que tem a formao na rea tcnica, quem pode contribuir efetivamente:
Apoiando no desenvolvimento de check-lists e kits;
Instruindo os profissionais assistenciais sobre a necessidade de:
Utilizar ferramentas padronizadas;
Formalizar de forma adequada os registros multidisciplinares, especialmente com
relao ao carimbo, data e assinatura;
Identificar durante o atendimento os casos de incompatibilidade e necessidade de
autorizao especial na sade suplementar.

Mas a instruo do processo de auditoria concorrente atividade compartilhada: auditor e


gestor do faturamento hospitalar so as figuras centrais.

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D.1.1.3 Auditoria Local e Capeante

A Auditoria Local o processo em que hospital e provedor ajustam definitivamente a conta


para que possa ser remetida (faturada).

No SUS no comum. Na maior parte do Brasil a auditoria SUS s ocorre aps a remessa,
mas nos casos em que ocorre, os apontamentos do auditor resultam:
Em ajustes na conta que se transformam em perda para o hospital
Ou em ao administrativa contra o auditor, se for o caso:
o Conforme discutido no capitulo de gesto comercial, o sistema SUS obriga o
relacionamento de entidades poltico-partidrias diferentes;
o Como em toda a atividade poltico-partidria existem interesses conflitantes, em
algumas situaes a auditoria das contas do hospital perde a caracterstica
tcnica e desvia para a poltica da o eventual encaminhamento das glosas para
o mbito das aes administrativas.

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Na sade suplementar o processo bem diferente do SUS. Os auditores internos e

ser a primeira do processo (a capa);


Nele, os auditores formalizam:
Que a conta apresentada est perfeita, no necessitando de algum ajuste
Ou que a conta necessita de ajustes antes de ser remetida para a Operadora, e os
ajustes sero feitos com a concordncia do Hospital;
Ou que a conta est sendo ajustada por indicao do auditor da Operadora, mas sem

Os ajustes apontados:
Se so erros, ou por falta de evidncia adequada, ou por apresentao fora do prazo
ou erros sistemticos que lanam algo indevido na conta, no podem ser cobrados e
passam a ser considerados como perda para o hospital;
O que a Operadora no d cobertura, ou negou cobertura por motivo injustificado
(divergncia), revertido para a Conta Particular Diferena para ser apresentado para
pagamento por parte do paciente;

O processo de Auditoria Local extremamente desgastante para o Hospital, mas ainda


assim melhor que ocorra no Hospital logo aps o atendimento do que ser realizado ps
remessa, primeiro porque o tempo inimigo da memria das pessoas envolvidas no
atendimento, e com isso a discusso do caso dificultada, e depois porque uma vez
faturado, existem encargos fiscais cujo recolhimento pode ser irreversvel caso haja
necessidade de ajustar a conta j emitida.

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Um aspecto importante da gesto da auditoria de contas a definio e controle


adequado do agendamento da auditoria.

Quando o provedor tem alto volume de contas no hospital costuma destacar a equipe de
auditores para visitas semanais ao hospital, caso contrrio este perodo vai se alongando, a
ponto de determinados provedores enviar auditor ao hospital uma vez por ms. O
provedor necessita desta adequao para diluir o custo da auditoria em um volume
razovel de contas para se viabilizar.

Mas, como vimos, existe prazo para a remessa da conta aps o atendimento, e a perda
deste prazo pode significar descontos ou perda para o hospital:
Imagine que a operadora envia auditor apenas uma vez por ms, todo dia 15;
A conta do paciente que teve alta no dia 16, mesmo que fechada instantaneamente
pelo faturamento vai ficar quase 30 dias esperando a visita do auditor para poder ser
liberada.

A gesto da auditoria exige que o cronograma seja ajustado continuamente, considerando


o aumento e queda da demanda do provedor de modo que a situao acima seja exceo e
no regra.

A auditoria local no costuma auditar todas as contas:


As contas de Internao geralmente sempre so auditadas;
As contas de Pronto Socorro entram na auditoria geralmente quando o hospital tem
elevado fluxo de atendimento de paciente crnicos e descompensados (dependendo
da sua especialidade e pblico alvo);
As contas ambulatoriais de consulta simples no so auditadas apenas as que se
referem aos procedimentos ambulatoriais de mdia e alta complexidade;
As contas de SADT no costumam ser auditadas.

Mas a prtica varia muito caso a caso no de se espantar que uma operadora tenha
como prtica auditar contas ambulatoriais de consulta simples: mas difcil entender o
custo x benefcio de adotar esta prtica.

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D.1.2 Ps Remessa

J seria complicado se a discusso das contas e das glosas acontecessem apenas antes da
remessa das contas aos provedores, mas por algumas razes o ciclo da conta no se
encerra apenas com o pagamento da conta:
Alguns provedores no mantm auditores para realizar auditoria local no hospital,
ento todo o processo de auditoria da conta ocorre aps a remessa;
Alguns aspectos da conta no podem ser aferidos no prprio hospital pelo auditor
local, e esta aferio sempre ocorre aps a remessa;
E alguns eventos comerciais e/ou de relacionamento desencadeiam anlises
posteriores ao da formalizao do Capeante.

Os processos de pagamento e glosa aps a remessa da conta para o provedor so

D.1.2.1 Viso Geral

Aps a remessa da conta o hospital identifica o pagamento e/ou a glosa, e avalia se a glosa
procedente (se vai aceita-la) ou no procedente (se vai recus-la). Este processo

para as providencias de resgatar a receita.

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D.1.2.2 Conciliao e Anlise de Glosas

A Conciliao e Anlise de Glosa no SUS muito simples:


O hospital recebe um demonstrativo padronizado, que identifica item a item o que foi
glosado, e cuja receita no ser repassada;
Como tudo e feito com base na Tabela SIGTAP, cujo volume de itens
incomparavelmente menor do que os existentes na sade suplementar, as glosas so
facilmente identificveis;
O resultado da anlise raramente se transforma em recurso quando analisado
tecnicamente a regra est na tabela e geralmente a glosa se refere a uma
incompatibilidade ou formalizao inadequada;
Quando se transforma em recurso, geralmente algum componente poltico-partidrio
est presente, e o ressarcimento ser dificultado;
Quando no se transforma em recurso perda de receita assumida pelo hospital, e
serve de alerta para ajuste no processo de formao das contas (abrangncia da
auditoria concorrente).

Na Sade Suplementar a Conciliao e Anlise de Glosas no simples:


A operadora no costuma ter interesse em simplificar a identificao das glosas por
parte do hospital. No raro que os demonstrativos de pagamentos e glosas sejam
distintos e confusos, transformando a conciliao em processo investigatrio;
Cada operadora utiliza um sistema diferente, e so constantemente atualizados, o que
dificulta a utilizao por parte dos envolvidos no hospital que no tem conhecimento
e treinamento adequados para cumprir sua misso.

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Uma vez identificada a glosa, o hospital pode trilhar 2 caminhos:


Aceitar a glosa, ou seja, entender que a operadora est glosando porque o hospital
cometeu algum erro no faturamento, e assumir a perda;
No aceitar a glosa, ou seja, entender que o argumento alegado pela operadora para
o no pagamento no adequado:
o Neste caso o hospital formaliza um recurso de glosa, ou seja, formaliza um
argumento de que a operadora est equivocada em no realizar o pagamento.

D.1.2.3 Recurso de Glosa na Sade Suplementar

O Recurso de Glosa um processo onde o hospital argumenta que a glosa no est de


acordo com as regras:
A operadora pode acatar o recurso, ou seja, entender que cometeu engano ao glosar
e concordar com o pagamento;
Mas a operadora pode no acatar o recurso, entendendo que tem razo em glosar o
pagamento.

Este processo pode se alongar, porque depende de cada contrato o prazo para formalizar o
recurso, o prazo para responder o recurso, e se existe abertura para rplica, trplica, etc. O
hospital, identificando que no existe consenso, pode trilhar 3 caminhos:
Assumir a perda;
Reverter a cobrana, encaminhando para o paciente;
Negociar o caso no mbito comercial, uma vez que no tcnico no ser resolvido.

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D.2 Prticas

Algumas prticas complementam o entendimento da gesto da auditoria de contas


hospitalares, especialmente sobre glosas, e a estrutura de auditoria relacionada a elas.

D.2.1 Tipos de Glosas

particularmente na sade suplementar so a regra, fruto da imensa quantidade de regras


de faturamento relacionada a uma atividade (assistncia ao paciente) que no pode ser
realizada a partir de processos absolutamente hermticos, como ocorre na indstria, por
exemplo.

Para estudar as glosas necessrio primeiro entender que se classificam em 2 tipos


diferentes, e cada tipo envolve profissionais diferentes:
A Glosa Tcnica:
o Geralmente ocorre durante o processo de Auditoria Local;
o Pode ocorrer na Auditoria Ps Remessa quando no existe Auditoria Local, ou em
casos especficos onde o auditor local falhou na anlise de algum item de muita
significncia na conta. Por exemplo:
o No aferiu adequadamente o registro ANVISA de um OPME;
o No aferiu adequadamente a quantidade de dirias autorizadas para o caso;
A Glosa Administrativa:
o Geralmente ocorre na Auditoria Ps Remessa;
o Pode ocorrer na Auditoria Local nas questes de anlise simples, como exemplo
o prazo de apresentao da conta para o auditor externo na auditoria local.

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D.2.1.1 Glosa Tcnica

A glosa tcnica a que se refere diretamente assistncia do paciente, e no aos aspectos


relacionados a ela. Responde perguntas como:
Por que o procedimento foi realizado ?
Por que o insumo foi utilizado ?
Por que o paciente ficou tanto tempo internado ?

S pelo exemplo das perguntas j possvel concluir que a discusso (a pergunta, a


resposta e a justificativa) envolve profissionais assistenciais: mdico e profissionais
multidisciplinares.

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D.2.1.1.2 Auditoria Mdica

Ao mdico, auditor do hospital e auditor do provedor, cabe a discusso das questes


fundamentais do atendimento:
Justificativa do atendimento, que envolve:
o Tempo de internao;
o Autorizao;
o Compatibilidade do diagnstico (CID) e do procedimento;
Utilizao de Salas:
o Para cirurgias;
o Para procedimentos;
Exatido do apontamento dos procedimentos e honorrios mdicos, que envolve
autorizao e compatibilidades:
o Com a Tabela SIGTAP, no caso do SUS;
o Com a Tabela CBHPM, no caso da Sade Suplementar;
A adequao da necessidade de realizao de exames e terapias, e uso de
hemocomponentes;
O uso de insumo de alto custo, em especial o OPME:
o Autorizao e evidncias, no caso da sade suplementar;
o Evidncias e compatibilidade com a Tabela SIGTAP, no caso do SUS.

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D.2.1.1.3 Auditoria Multidisciplinar

Aos profissionais multidisciplinares (Enfermagem, Fisioterapia, Nutrio, Odontologia, etc.)


cabe a discusso sobre:
O lanamento dos procedimentos correspondentes cada disciplina, que envolve a
adequada formalizao da prescrio e evoluo multidisciplinar;
A compatibilidade do uso de equipamentos compatveis com o procedimento
realizado;
A utilizao dos insumos para a realizao do procedimento.

Especialmente em relao enfermagem, prtica tambm a discusso sobre os insumos


utilizados nos procedimentos mdicos, uma vez que no comum o mdico se envolver
neste tipo de discusso.

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D.2.1.1.4 Prorrogao de Internao e Ps Cirrgico

Dois tipos de glosa tm especial ateno do hospital porque ocorrem durante o


atendimento do paciente internado, antes da alta hospitalar.
Prorrogao da Internao:
a necessidade do paciente permanecer internado por um perodo de tempo maior:
o Que a autorizao original, na Sade Suplementar;
o Que a mdia de permanncia definida na Tabela SIGTAP, no caso do SUS;
Em ambos os casos necessria a formalizao de uma justificativa por parte do
mdico responsvel pela internao:
o Especificamente no caso da Sade Suplementar necessria a obteno de uma
autorizao de prorrogao junto operadora.
Ps Cirrgico:
o termo utilizado na Sade Suplementar para identificar os casos em que o mdico
utilizou em um procedimento, geralmente cirrgico, algum OPME diferente do que
havia sido autorizado previamente. Isso ocorre:
o Especialmente em determinadas cirurgias ortopdicas, em que o tamanho e
calibre do material s pode ser definido no momento do ato cirrgico;
o Nas cirurgias de emergncia, onde na verdade no existe autorizao prvia;
O fato exige a formalizao de uma autorizao complementar:
o Baseada na justificativa do mdico;
o Que ser fornecida somente se:
For comprovada a compatibilidade e necessidade para o caso;
O plano der cobertura;
Este tipo de evento tem altssima probabilidade de glosa tcnica, e consequente
reverso de lanamento para a conta particular do paciente.

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D.2.1.2 Glosa Administrativa

A glosa administrativa se refere s obrigaes complementares definidas no contrato, no


diretamente relacionadas com as atividades assistenciais propriamente ditas, e que
envolvem as reas de retaguarda e apoio tcnico e administrativo.

Em relao as reas de Atendimento e Relacionamento com o Paciente:


A obteno das autorizaes;
A emisso de termos de responsabilidade e guias;
Na Sade Suplementar, os avisos prvios de no cobertura ao paciente.

Em relao rea Comercial e Faturamento:


A parametrizao adequada dos preos no sistema;
A exatido e adequao dos lanamentos de acordo com as tabelas de preos,
coberturas e compatibilidades;
Os procedimentos e prazos adequados de remessa das contas e da documentao
exigvel.

Ao Gestor de Auditoria:
A adequao e cumprimento dos cronogramas de auditoria local;
O cumprimento dos prazos e formalidades necessrias para os processos de recursos
de glosas.

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Especialmente na Sade Suplementar existe uma infinidade de pontos de ateno em


relao aos eventos que podem resultar em Glosa Administrativa. Podemos destacar
alguns como principais, ressaltando que a glosa administrativa pode resultar em bloqueio
total do pagamento da conta dependendo do apontamento a sua resoluo deve ser
priorizada em relao s demais glosas.

Autorizaes:
Compatibilidade entre a Autorizao e o Atendimento Real;
Na Sade Suplementar, algumas vezes tecnicamente a autorizao est compatvel
com o procedimento, mas existe uma data de validade para a autorizao:
o Neste caso pouco provvel que o hospital perca a receita, mas muito provvel
que haver uma glosa administrativa a ser recursada, e o recebimento ser
postergado.

Prazos:
O cumprimento dos prazos geralmente parametrizado no sistema da operadora, e
certamente parametrizado no SUS;
Por esta razo, o no cumprimento do prazo no se resolve de forma simples entre o
canal do hospital e do provedor:
o O sistema gera a glosa automaticamente que dever ser recursada;
No caso do SUS a chance de perder a receita grande;
No caso da sade suplementar envolver negociao, podendo haver
desconto no pagamento, quando existe esta previso no contrato.

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Preos e Coberturas:
Geralmente os nicos preos e coberturas que a auditoria local tem condies de
avaliar o do OPME e dos Honorrios Mdicos. Todos os demais acabam sendo
aferidos via sistema, no processo ps remessa da conta:
o No sistema SUS de praxe o prprio sistema ajustar o preo de acordo com a
Tabela SIGTAP, e a chance do sistema fazer isso de forma indevida
praticamente zero;
o Na Sade Suplementar quando isso ocorre pode ser por vrias razes, sendo as
principais quando o sistema do Hospital, ou o sistema da Operadora no est
exatamente ajustado de acordo com o contrato:
As glosas sero encaminhadas geralmente em grande quantidade no ps
remessa;
No caso de erro no sistema do Hospital o final do processo de anlise
resultar em perda;
No caso de erro no sistema da Operadora o processo vai instruir um
recurso de glosa;
Como nestes casos o volume de glosas muito elevado, e o valor glosado
muito pequeno, geralmente uma negociao comercial feita em relao
ao universo das glosas, e o departamento de informtica de cada lado pode
ser envolvidos no sentido de baixar as glosas por lote, uma vez que a
justificativa sempre a mesma para todos os casos;
Especificamente no caso de coberturas na Sade Suplementar, no raro que no
registro do paciente se faa toda a identificao do paciente e operadora, mas haja
falha na identificao do plano especfico do paciente por dificuldade de identificao

o Isso gera um grande problema prtico, porque para uma mesma operadora o
preo de algo diferente dependendo do plano. Neste caso, dependendo do
estabelecido no contrato:

plano adequado;
Ou pode ser mais vivel uma negociao comercial de acrscimo ou
desconto no preo total;
Uma destas duas alternativas geralmente mais vivel do que ter que
tratar todas as glosas, item a item da conta.

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Documentos Complementares:
Existe uma infinidade de documentos utilizados para evidenciar adequadamente a
apresentao da conta hospitalar:
o Em qualquer situao sempre se afere:
A identificao adequada do paciente;
Os carimbos, assinaturas e datas nos documentos do pronturio;
Eventualmente as embalagens de produtos de alto custo, especialmente o
OPME;
O preenchimento adequado dos campos obrigatrios nas prescries,
evolues, descrio de procedimentos, descrio de cirurgias e alta;
O preenchimento adequado dos Termos de Responsabilidade e de
Consentimento;
o Particularmente na Sade Suplementar, o preenchimento adequado dos
documentos padronizados pela ANS, como a Guia TISS;
o Particularmente no SUS, o preenchimento adequado dos documentos
padronizados de faturamento, como AIH, APAC, BPA, etc.

Pelo exposto muito fcil concluir que o custo relacionado aos processos de glosas
elevadssimo para o hospital:
O Provedor tem custo relacionado aferio da apresentao, gerao da glosa e
anlise do recurso;
Mas o Hospital tem o custo de produo da documentao, aferio da apresentao,
identificao da glosa, produo do recurso e anlise do recurso.

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D.2.2 Sobre Identificao e Recurso de Glosa

Levando-se em conta que no existe interesse do Provedor, em especial a operadora, em


simplificar o processo de identificao e recurso de glosa, fundamental que o Hospital
tenha como mtricas a simplificao do processo.

Prazos:
O Hospital deve agir de forma pr ativa;
Analisar, se possvel diariamente, os relatrios procurando identificar a glosa o mais
cedo possvel.

Objetividade:
Quanto maior e mais confusos os textos, maior a chance do processo demorar mais
do que deveria;
Deve usar linguagem simples, formalizando o recurso apenas no que ao que se refere
especificamente a glosa.

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Formalizao:
Somente o que consta no contrato deve ser feito, e somente o que consta no contrato
tem valor;
Acordos verbais ou instrumentos no descritos no contrato no tm valor.

Falta de Consenso:
Se o processo de recurso apontar falta de consenso, no deixar que fique estagnado,
encaminhando para uma definio imediata:
o No caso do SUS ou Sade Suplementar:
o Encaminhar o caso para negociao comercial, uma vez que a deciso tcnica no
resolveu;
No caso da Sade Suplementar:
o Se for o caso, reverter a cobrana para a pagamento direto por parte do paciente
(Conta Particular Diferena).

Sistemas:
Identificando grande volume de glosas por problemas de parametrizao de sistemas,
instruir o processo para resoluo no mbito comercial, para que seja resolvido em
lote;
Identificando modificao no sistema do provedor, buscar imediatamente a
reciclagem de treinamento dos envolvidos de modo a evitar que a inabilidade seja
origem de glosas.

A tnica da gesto das glosas no deve ser jurdica o aspecto jurdico fundamental nos
casos de litgio, mas no deve ser utilizado de forma rotineira, como se a relao hospital e
provedor fosse algo obrigatrio, no sentido de existir por obrigao e no para viabilizar a
atividade de ambas as partes.

Provedor e hospital dependem mutuamente uns dos outros. O fato do provedor,


especialmente a operadora, ser rgido na definio de regras se baseia na necessidade de
controlar a sinistralidade dos seus planos.

A tnica do estreitamento do relacionamento d ao hospital melhores resultados.

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E Gesto Estratgica
No existe forma mais eficiente de saber o que acontece no hospital do que analisar as
informaes geradas na gesto comercial, de faturamento e de auditoria.

Tudo que se faz no hospital tem algum reflexo direto ou indireto na receita e nos custos, e
o resultado do faturamento (a receita) que viabiliza o hospital. Realizar a gesto
comercial, de faturamento e de auditoria de contas de forma adequada viabiliza anlises
estratgicas precisas, permite ao administrador analisar tendncias e oferece a
possibilidade de avaliar a produo e produtividade das reas assistenciais e de apoio
assistencial, identificando se a gesto compartilhada est sendo feita de forma eficiente,
eficaz e efetiva.

E.1 Base de Dados para Gesto Estratgica

Uma das principais mtricas da gesto basear o planejamento e as aes em dados,


procurando eliminar ao mximo a subjetividade das anlises. Os objetivos que norteiam o
hospital no planejamento estratgico, e que alinham os processos no plano ttico e
operacional so adequadamente definidos quando se baseiam em informaes histricas
adequadamente estruturadas, e nas tendncias que estas informaes produzem quando
aplicadas as tcnicas estatsticas.

A gesto estratgica hospitalar, como em qualquer tipo de empresa, necessita de uma


base de dados que consolida as principais informaes e eventos da prtica assistencial, e
do consequente reflexo desta prtica no ambiente de negcios em que o hospital se
insere: os sistemas de financiamento SUS e da Sade Suplementar.

Podemos definir uma estrutura bsica desta base de dados que atenda fundamentalmente
as principais anlises que so realizadas na gesto hospitalar:
Esta estrutura bsica pode variar de um hospital para outro, especialmente se atua
nos dois sistemas de financiamento (SUS e Sade Suplementar) ou no, se um
hospital geral ou especializado, e assim por diante;
Na maioria dos casos a anlise do que discutido neste captulo levar a concluso de
que a estrutura apresentada maior que a necessidade do caso especfico em
rarssimos casos poder haver a concluso de que falta algo na estrutura apresentada.

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E.1.1 BI Business Intelligence

Existe um conceito utilizado no estudo da tecnologia da informao chamado de BI


(Business Intelligence). Para aprofundamento no conceito, consultar o Modelo GIPH
Gesto em Informtica e Processos Hospitalares (www.giph.net.br).

Este conceito parte do pressuposto que nenhum sistema isoladamente possui todas as
informaes que a gesto empresarial necessita:
Nas empresas:
o Os principais processos corporativos so controlados por um sistema, chamado
ERP (Enterprise Resource Planning), ou por dois sistemas integrados, um que se
presta ao controle dos processos da atividade fim (chamado front office) e outro
que se presta ao controle dos processos de retaguarda (chamado back office);
o Mas existe uma infinidade de outros sistemas que controlam processos
especficos, chamados departamentais;
Nos hospitais no diferente:
o Os processos fundamentais so controlados pelo HIS (Hospital Information
System), que em algumas situaes, especialmente nos grandes hospitais, no
atende adequadamente os processos de retaguarda e funciona integrado com
um sistema de back office;
o E existe uma infinidade de sistemas que controlam as mais diversas reas
especializadas assistncias e de retaguarda, por exemplo:
o Controle interno do laboratrio, ou LIS (Laboratory Information System);
o Controle interno do servio de nutrio e diettica (produo e dispensao);
o Controle de repasse de produtividade para profissionais assistenciais.

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O conceito de BI se resuma na criao de uma base de dados que consolida as informaes


que a gesto necessita e que esto espalhadas nos mais diversos sistemas, viabilizando as
anlises que necessitam mesclar as informaes deles.

Existem ferramentas de mercado desenvolvidas especificamente para isso, mas a maioria


dos hospitais que fazem uso de BI, e isso no demrito algum, utilizam o prprio
Microsoft Excel , utilizando seus recursos de forma profissional, em alguns casos
utilizando sistemas gerenciadores de banco de dados de pequeno porte, de uso livre e
gratuito.

Mesmo na forma mais rudimentar de estruturao do BI, atravs do uso de planilhas sem
muitos recursos profissionais, a gesto estratgica pode ser viabilizada de forma
satisfatria.

Mas como a regra, e modo mais vivel para a maioria dos hospitais, adquirir os sistemas
de terceiros e no desenvolver internamente, o BI s se viabiliza quando a gesto insere
como premissa de contratao de fornecedores de sistemas a obrigatoriedade de:
Fornecer as informaes que o hospital necessita para estruturar sua prpria base de
dados de BI;
Ou permitir que o hospital faa consultas sua base de dados (consulta e no
atualizao) de modo a extrair as informaes que necessita, no formato que
necessita para a alimentao da sua base de dados de BI.

Esta premissa no traz qualquer tipo de inconveniente tcnico ao fornecedor. O que pode,
e geralmente acontece, o fornecedor de TI querer aproveitar a oportunidade para
fornecer, alm do seu sistema, tambm o servio de estruturao do BI:
No existe nada de ruim nisso caso ele no esteja saindo do seu foco de negcio,
porque o BI pressupe que a gesto no sabe exatamente que tipo de relatrio vai
necessitar, at o momento que necessite;
Se o foco do fornecedor no BI, vai tentar vender servio de desenvolvimento de
sistema, partindo da premissa que os relatrios so predefinidos e a cada nova
necessidade vai alegar necessidade de desenvolvimento especfico ... e isso servio
de desenvolvimento de sistema e no de fornecimento de BI.

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E.1.2 Informaes do BI

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A tabela ilustra as informaes bsicas que a base de dados de BI deve possuir. Com elas
possvel realizar anlise da totalidade daquilo que mais importante na gesto hospitalar:
Anlise Geral (do hospital como um todo) e/ou por Tipo de Atendimento e/ou por
Provedor e/ou por Servio Hospitalar e/ou por Profissional Multidisciplinar
Estratificando Produo (volume e receita) e/ou Produtividade (volume ou receita por
servio e/ou profissional multidisciplinar);
Avaliando o Perfil por Provedor e/ou por Produto;
Considerando Receita e Volume Gerado, Faturado, Recebido, Glosado e Revertido.

no inclumos no
desenho da base as informaes que viabilizariam tambm as anlises de rentabilidade:
Geralmente o estudo de custos acaba se viabilizando na estrutura de informaes da
contabilidade de custos que organiza estas informaes de forma diferente;
Esta estrutura, sem os dados da contabilidade de custo, no permite apurao da
rentabilidade hospitalar, mas permite mesmo sem as informaes de custos:
o Anlise comparativa de contas abertas e fechadas (pacotes) para o mesmo
procedimento;
o Anlise da receita efetiva do hospital (a que fica com o hospital) em relao
receita total gerada.

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E.2 Produo e Produtividade

Esta estrutura de base de dados apresentada viabiliza uma infinidade de anlises. Vamos
apresentar aqui algumas delas, as mais utilizadas na gesto hospitalar no Brasil, tambm
com o intuito de demonstrar o potencial que a gesto comercial oferece para o
planejamento estratgico.

E.2.1 Controle do Tempo

al hospitalar o

somente alguns:
Como vimos, tanto no SUS quanto na Sade Suplementar a conta tem um prazo para
ser remetida. No caso do SUS perder o prazo invariavelmente significa perder
totalmente a receita. Na Sade Suplementar existe chance de negociao quando se
perde o prazo, mas isso geralmente est associado a um desconto, como forma de
multa, ou seja, perda parcial de receita;
Quando maior o tempo de remessa, maior o tempo de recebimento, e

E, como vimos, prtica do mercado s repassar os honorrios mdicos e o


pagamento do fornecedor de OPME aps a confirmao do recebimento. Quanto
maior o tempo, maior o stress do relacionamento com estes importantes parceiros
hospitalares.

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A Base de Dados Estratgica deve permitir aos gestores a anlise dos tempos mdios que
permitem atuar no processo, ou eventualmente intervir junto aos gestores envolvidos, no
sentido de manter os prazos sob controle. Por exemplo:
O tempo mdio entre a data de internao/atendimento e a data de remessa, mede a
eficincia do processo e do Departamento de Faturamento Hospitalar, responsvel
por instruir o macroprocesso de formao das contas;
O tempo mdio entre a data da formao da conta (conta gorda) e a data de
formalizao do Capeante mede a eficincia da Auditoria Pr Remessa;
O tempo mdio entre a data do Capeante e a data do recebimento mede a eficincia
da rea Comercial em cada provedor, uma vez que este tempo depende
minimamente dos processos hospitalares, e maximamente do disposto nos contratos;
O tempo mdio entre a Data da Glosa e a data de Recebimento ou Reverso mede a
eficincia da Auditoria Ps Remessa.

A melhor prtica de mercado costuma ser a anlise conjunta, em comit ou comisso

propor ajustes em processos e contratos para diminuir os prazos. Seguem algumas


ilustraes de anlises muito comuns sobre o tema.

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Dois dos grficos se referem ao prazo de remessa de contas no SUS:


Um deles demonstra o percentual de contas de internao (AIHs) que so remetidas
no mesmo ms da alta do paciente:
o Evidentemente o ideal seria 100 %, mas isso impossvel porque as altas que
ocorrem prximas do final do ms
seguinte;
o A anlise tem foco em acompanhar se o percentual cai, e quando isso
eventualmente acontece identificar a razo e avaliar se existe algo que se possa

feriados que ocorrem na tera-feira e quinta-feira, quando o departamento de


faturamento ou no funciona, ou trabalha em regime de planto mas as altas
continuam o
O outro demonstra o percentual de contas de internao (AIHs) que so remetidas no

receita:
o Neste caso o ideal seria 0 %, mas na prtica isso tambm impossvel porque
sempre existe um determinado volume de contas onde se encontram problemas
de formalizao, codificao, compatibilidade ou outra regra que exige
interveno especial atrasando o tempo padro de remessa;
o A anlise tem foco em acompanhar se o percentual sobre, e quando isso
acontece avaliar se houve alguma condio de exceo, ou se necessrio
ajustar algo no processo.

Os outros grficos exemplificam o mesmo tipo de anlise na Sade Suplementar, ilustrando


que esta medio feita tanto nas contas de internao quanto nas contas de
atendimentos externos:
Especificamente em relao aos atendimentos externos recomendvel separar
Pronto Socorro, SADT e Ambulatrio, porque os processos de formao das contas
envolvem reas muito distintas e a mdia pode mascarar uma determinada falha em
um deles;
Dependendo do caso, vale muito a pena desmembrar inclusive o prprio SADT (RX,
Ressonncia, Tomografia, etc.) e o Ambulatrio (Especialidades) quando se identifica
que os processos dentro deles no so to homogneos a ponto de poder unificar.

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E.2.2 Controle dos Volumes

A figura ilustra a relao entre pacientes, atendimentos e as contas hospitalares:


Um paciente pode gerar mais de um atendimento:
o Pode vir ao Pronto Socorro (atendimento em pronto socorro), e evoluir para uma
internao;
o Pode vir ao Ambulatrio (atendimento ambulatorial) e realizar exames
(atendimento de SADT);
Um atendimento pode gerar mais de uma conta:
o Nas internaes, como vimos, prtica tanto no SUS quanto na Sade
Suplementar a existncia de mais de uma conta por atendimento (contas
parciais);
o O atendimento em SADT pode se referenciar uma srie de terapias (sesses), e
cada sesso pode representar uma conta.

A gesto estratgica deve observar no s o volume pacientes, atendimentos e contas,


mas tambm a relao entre estes volumes:
Primeiro porque uma eventual variao (anormalidade) pode apontar erros de
processos que impedem a gerao do volume adequado de contas, com consequente
perda de receita;
E tambm porque esta relao define um dos aspectos do perfil dos clientes, que
deve ser levado em conta quando entra em foco temas como fidelizao e pacotes,
por exemplo.

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importantssimo sempre levar em conta o vis de que as contas no so sempre fechadas


no mesmo ms do atendimento, como vimos:
Analisar o ms serve como referncia, mas fundamental analisar perodos de tempo
maiores para que ao longo do tempo este vis seja eliminado pela compensao;
A falta em um ms acrscimo no ms seguinte e em perodos maiores de anlise o
vis desprezvel.

A seguir algumas ilustraes que so prticas de mercado neste tema.

Os grficos de linhas ilustram a comparao entre as altas e os pacientes faturados. Vale


reforar o conceito que pacientes faturados no representa o nmero de contas: um
mesmo atendimento do paciente pode gerar diversas contas. O exemplo ilustra um grande
problema no processo de faturamento em um determinado ms.

O grfico de barras demonstra o nmero mdio de AIHs (contas) por paciente faturado. O
exemplo demonstra que neste caso para cada atendimento de paciente neste hospital
gera-se em mdia 1,2 contas, e nos ltimos meses houve uma retrao que necessita ser
avaliada.

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E.2.3 Produtividade do Faturamento

Da mesma forma como se analisa, por exemplo, a produtividade da Radiologia Geral


dividindo-se o nmero de exames por tempo de funcionamento, o Departamento de
Faturamento pode ter como um parmetro importante de avaliao de produtividade o
nmero mdio de itens lanados por conta:
Raramente existem regras comerciais ou variaes de condutas assistncias to
significativas de um es para outro a ponto desta mdia apresentar oscilaes
importantes;
Ao analisar o indicador, as variaes podem significar mudanas em processos ou
parmetros de sistemas que podem representar perda de receita.

A ilustrao, na figura, do nmero mdio de itens faturados por AIH um caso real:
As 3 primeiras barras so mdias dos anos anteriores, e as demais so os meses do
ano corrente;
Pelo exemplo possvel verificar que o Departamento de Faturamento deste hospital
duplicou a mdia de lanamentos entre o primeiro dado e os mais recentes da srie, e
isso resultou em um aumento significativo da receita.

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E.2.4 Evoluo do Volume de Atendimento e do Faturamento

Os grficos ilustram as prticas mais comuns da gesto do faturamento hospitalar. So


dados reais de um Hospital Pblico de Porta 2:
A evoluo do faturamento propriamente dita, que a tabulao do valor faturado:
o Neste Hospital este valor estratificado entre SUS e Sade Suplementar, e
dentro da Sade Suplementar para cada Operadora;
o Eles demonstram que este hospital cumpre a determinao legal de atender no
mximo 20 % de pacientes na sade suplementar;
Os grficos estratificam tambm, dentro do SUS e da Sade Suplementar, os
atendimentos de internao dos demais:
o Esta estratificao fundamental, como vimos, porque a rentabilidade hospitalar
tem foco na alta complexidade (interaes).

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E.3 Rentabilidade Comercial

Dentre todas as anlises estratgicas fundamentais, as menos praticadas so as de


rentabilidade comercial, por razes muito peculiares:
Na realidade SUS onde boa parte do financiamento abandona critrios tcnicos
fazendo muitos hospitais serem ressarcidos com critrios polticos, a rentabilidade
comercial perde importncia, porque a produtividade no parmetro;
Na Sade Suplementar as anlises exigem estratificao por Operadora-Plano, e como
cada hospital possui centenas de contratos, que se desmembram em milhares de
combinaes Operadora-Planos, no raro que a rea comercial no tenha
competncia tcnica e/ou operacional para produzir e analisar os indicadores:
o spreparado
para negociar;
o
de aumentar sua rentabilidade.

E.3.1 OPME

Um aspecto importante se refere ao OPME (rteses, Prteses e Materiais Especiais) que,


como vimos, na prtica significa matria de alto custo.

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No sistema SUS o preo de venda segue a Tabela SIGTAP, portanto fixo:


Para manter sua rentabilidade o hospital deve comprar pelo menor preo possvel;
Neste sistema nem sempre possvel vincular o pagamento do fornecedor ao encaixe
do faturamento, especialmente quando o hospital pblico e faz licitao para
compra e no consegue prazo longo de pagamento. Neste caso, inclusive, o
pagamento ocorre antes do faturamento, muito antes do repasse do SUS, trazendo
reflexo negativo no fluxo de caixa.

Na Sade Suplementar o preo de venda varivel:


Como vimos, o hospital geralmente repassa o valor do OPME ao fornecedor e aplica
uma taxa a ttulo de manipulao, que a sua margem de comercializao;
Como vimos tambm, existe um mercado especfico deste tipo de produto no Brasil,
que alvo de ateno prioritria das operadoras no sentido de reduzir custos;
Neste cenrio a melhor prtica hospitalar no atuar como agente regulador do
mercado, apenas se limitando a comprar pela melhor oferta, mas avaliando se a sua
margem est sendo comprometida, e neste caso renegociar com as operadoras;
Vimos tambm que prtica na sade suplementar pagar o fornecedor somente aps
a efetivao do recebimento por parte do provedor esta prtica evita reflexos
negativos no fluxo de caixa hospitalar.

Nos Hospitais Pblicos de Porta 2 acontece uma situao muito peculiar:


sabido que a Porta 2 existe nos hospitais pblicos para viabilizar sua existncia a
prpria vocao de atender pelo sistema SUS;
A receita obtida na Porta 2 acaba viabilizando a utilizao de OPME que o SUS no
paga, nos atendimentos SUS, o que um fator extremamente positivo:
o Alguns procedimentos que no seriam realizados no SUS porque no existe
previso de ressarcimento de determinado OPME acaba se viabilizando pelo
financiamento obtido pelo hospital na porta 2;
O peculiar da situao que o prejuzo que o Hospital Pblico de Porta 2 tem com
OPME no SUS compensado pelo lucro que ele tem na Sade Suplementar. Este fato
vulgarmente chamado Operao Robin Hood !

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E.3.2 Ticket Mdio

Em qualquer tipo de negcio, seja um pequeno comrcio, seja em uma grande indstria, o
ticket mdio o indicador mais significativo da gesto comercial e em hospitais no
poderia ser diferente:
Para um mesmo valor faturado, quanto menos atendimentos forem feitos maior o
ticket mdio e menor o custo varivel envolvido;
Portanto quanto maior o ticket mdio, maior a rentabilidade.

A figura ilustra situaes reais de um Hospital Pblico com Porta 2:


Nota-se que o ticket mdio das contas de pacientes externos no SUS varia entre 1/5 e
1/3 do valor das contas na Sade Suplementar, para a mesma especialidade s esta
anlise j suficiente para avaliar o quanto a Tabela SIGTAP est defasada;
Mas nota-se uma evoluo muito maior no valor do ticket mdio em 3 anos do que o
ndice de inflao, o que indica que a eficincia do Departamento de Faturamento
deste hospital evoluiu significativamente.

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Um aspecto muito importante a notar que o ticket mdio nunca deve ser analisado de
forma isolada e pontual:
Se existe um trabalho de aumentar a mdia de contas por paciente, encaixando mais
contas parciais e desta forma reduzindo o prazo de recebimento:
o Cresce o nmero de contas, mas mantm o nmero de pacientes, reduzindo o
ticket mdio por conta;
o Mas o ticket mdio por atendimento se mantm;
o Portanto analisando os dois indicadores (por atendimento e por conta) possvel
concluir que apesar da queda de um deles, no houve prejuzo para o hospital;
Os indicadores demonstrados so importantes na anlise de tendncia mas trazem o
vis de mesclar contas muito diferentes: especialidades e receitas diferentes:
o Por exemplo, mesclar contas de internao com contas ambulatoriais significa
extrair mdias de um alto volume de contas com valor insignificante com um
baixo volume de contas com valor exorbitante;
o Este ticket mdio mascara a anlise de variao do ticket nas contas
ambulatoriais, que diludas em valores muito maiores acabam no sendo
identificadas adequadamente;
o Portanto recomendvel estratificar a anlise para eliminar o vis.

Os tickets gerais so importantssimos para avaliar a tendncia geral da rentabilidade do


hospital, mas este tipo de vis deve ser considerado e a gesto estratgica deve
aprofundar a anlise estratificando o clculo ao nvel de detalhe que permita definir aes
de melhoria, maximizando a receita.

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Esta figura ilustra que a anlise adequada do ticket mdio geral pode ser aprofundada de
modo a identificar os componentes do ticket mdio geral, e trabalhar a origem da receita
de modo a definir aes para melhorar o resultado. Por exemplo:
Analisar separadamente o ticket mdio das Internaes, Atendimentos de Pronto
Socorro, SADT e Ambulatrio, avaliando a evoluo de cada um deles e procurando
identificar onde existe oportunidade de melhoria e/ou onde pode estar havendo
algum fator que o esteja diminuindo;
Separar nas contas de internao o ticket mdio referente aos Honorrios, OPME e
restante, avaliando a receita de acordo com o seu destino, e identificar de forma mais
objetiva a evoluo de cada um destes componentes;
Avaliar o ticket mdio de cada servio hospitalar. Por exemplo: o da fisioterapia, e
instruir junto com a prpria rea de origem os fatores que podem aumentar o ticket
mdio do servio.

A experincia mostra que o ticket mdio o indicador que qualquer rea entende, e
naturalmente se dispe a melhorar quando possvel.

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E.3.3 Provedores
Uma peculiaridade fundamental da gesto hospitalar a necessidade da gesto dos
provedores, feita com a mesma importncia que se faz a gesto dos clientes:
Como discutido, a gesto comercial hospitalar diferente da gesto comercial da
maioria das empresas porque o conceito de cliente diferente: o paciente o cliente
em ltima instncia, mas se no existe acordo (contrato) com determinado provedor
os seus beneficirios (aqueles pacientes) no vo utilizar os servios do hospital;
o Adicionalmente, o mesmo provedor dispe de preos diferentes dependendo do
tipo de financiamento (SUS) ou dos planos. Isso exige que o hospital desenvolva
formas de maximizar os atendimentos para aquele provedor, nas linhas de
preos mais vantajosas;
Tambm foi discutida a necessidade da gesto comercial hospitalar considerar o
mdico como um tipo de cliente, porque ele contribui para captar e fidelizar os
clientes de forma decisiva.
E.3.3.1 Tipo de Financiamento SUS

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Como vimos, no SUS os preos so nicos, definidos na Tabela SIGTAP, mas o sistema de
sade pblica, em todas as suas instncias, prioriza aes de preveno e ateno da sade
para suprir necessidades urgentes ou grandes demandas reprimidas.

Esta priorizao se materializa com incentivo financeiro maior para as aes que os
servios de sade venham a realizar que possam contribuir para atender estas
necessidades. Na prtica o SUS muda o parmetro de tipo de financiamento na Tabela
SIGTAP de modo a remunerar o procedimento de forma diferente se ele for realizado nas
condies que ele necessita. Esta mudana de parmetro pode ser, por exemplo:
Passar a remunerar um procedimento que era exclusivo nas internaes tambm nos
atendimentos ambulatoriais;
Permitir a cobrana adicional de algum item que originalmente estava incluso no
preo do procedimento.

A mudana de parmetro mais significativa em relao aos preos definir formas de


incentivo em massa atravs de mutires. Nestes casos o SUS define incrementos de preos
que muitas vezes dobram o preo pago. Por exemplo:
Quando o SUS identifica nas suas estatsticas que existe uma grande demanda
reprimida de cirurgias de catarata em uma determinada regio geogrfica, atravs de
portaria define que este procedimento ser remunerado em dobro naquela regio.

Associado ao fato de que a Tabela SIGTAP tambm vai sendo atualizada com as novidades
tecnolgicas, novos procedimentos, novos OPMEs, e correes em definies sobre
relacionamentos e compatibilidades, fica evidente a necessidade do hospital aferir as
atualizaes da tabela, ajustando seus processos, kits de cobrana e plano assistenciais de
modo a aproveitar oportunidades e maximizar a receita.

No prprio site do Datasus possvel identificar de forma muito simples as atualizaes da


tabela, que geralmente esto identificadas por perodos de publicao que correspondem
ao que se denomina competncia.

Este fato refora o fato de que o hospital que no faz a gesto adequada do SUS reclama
sistematicamente do preo da tabela e no sabe aproveitar as formas que reduzir o
problema causado pela ausncia de reajuste dos preos.

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E.3.3.2 Operadoras na Sade Suplementar

A figura ilustra a anlise mais importante que se faz das operadoras de panos de sade na
gesto comercial hospitalar.

Se entendemos que a rentabilidade hospitalar se baseia no atendimento de alta


complexidade, e os atendimentos externos (pronto socorro, ambulatrio e SADT) so
praticados como porta de entrada para a internao:
Os provedores que geram muitos atendimentos externos e raros atendimentos de
internao no contribuem para a rentabilidade e so considerados de baixo interesse
comercial;
Especificamente os que geram elevadssimo volume de atendimento externos e raras
internaes representam inclusive prejuzo evidente.

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Esta anlise fundamental para instruir a gesto comercial estratgica:


As operadoras que geram alto volume de atendimentos externos e baixo volume de
internaes devem ser analisadas sob alguns aspectos:
o Pode ser que o hospital esteja assumindo a cobertura ambulatorial da operadora
por falta de estrutura prpria dela:
Este fato comum no caso de operados regionais, com pequeno volume de
beneficirios, especialmente fundos de penso de prefeituras ou auto-
gesto de empresa privada;
O volume de internao e baixo porque o nmero de beneficirios baixo,
e a ao comercial associada se resume em manter o provedor fidelizado;
Mas pode ser que a operadora utilize o atendimento ambulatorial de excelncia do
hospital, mas quando existe a demanda de internao ela direciona a cobertura para
sua rede prpria ou para hospitais que praticam preos menores:
o Neste caso a ao comercial deve dar foco na eliminao deste cenrio:
Eventualmente renegociar o contrato de modo a ajustar as condies
comerciais de modo que passem a favorecer a internao no prprio
hospital;
Eventualmente cancelar o contrato se o prejuzo com os atendimentos de
pacientes externos no puder ser compensado com o volume de internao
correspondente.

A habilidade do gestor comercial medida pela forma como ele aborda as operadoras e
ajusta os contratos de modo a aumentar o volume geral de atendimentos, mantendo uma
boa relao entre o volume de atendimentos internos e externos.

Neste tipo de aspecto o que se faz em hospitais a mesma coisa que se faz em qualquer
tipo de empresa:
Pode-se praticar preos menores para provedores que geram maior volume de
atendimento de internao, reduzindo a rentabilidade por atendimento, mas
aumentando a rentabilidade geral;
Deve-se direcionar a oferta de servios aos clientes que geram maior rentabilidade e
eliminar a oferta aos que geram prejuzo.

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E.3.4 Mdicos
Os mdicos so considerados clientes e parceiros comerciais do hospital: eles trazem
pacientes, fidelizam pacientes, desenvolvem produtos e sinalizam se a gesto dos preos
do hospital est compatvel com as prticas do mercado. Algumas aes comerciais so
fundamentais no sentido de manter o relacionamento com eles o mais favorvel possvel.

importantssimo manter as tabulaes e anlises comentadas neste captulo em


ambiente restrito: divulgar estas informaes para todos os mdicos e outras pessoas pode
ser extremamente danoso no relacionamento com os mdicos.

E.3.4.1 Estatstica de Cirurgias

A figura ilustra uma das anlises mais comuns no relacionamento com mdicos na sade
suplementar:
O ranking das cirurgias mais realizadas no hospital e o valor faturado de honorrios
mdicos associada a elas;
No se trata de analisar o valor das contas (esta outra anlise), mas sim a receita de
honorrios mdicos, que geralmente repassada ao mdico (integral ou parcial);
E no se trata do nmero de cirurgias, mas de lanamentos de procedimentos
cirrgicos, uma vez que uma cirurgia pode gerar vrios lanamentos (associados, do
mdico principal e dos auxiliares, etc.).

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Na sade suplementar no se obriga o mdico a realizar procedimentos:


Se os procedimentos so realizados porque existe algum interesse por parte deles.
Ento os procedimentos de maior frequncia so os de maior interesse deles;
Portanto o hospital deve dar foco em manter as condies mais favorveis possveis
para que a frequncia deles se mantenha elevada, ou seja, no devem haver
dificuldades na infraestrutura e processos que possam reduzir esta frequncia.

No SUS tambm se tabula da mesma forma, mas temos as particularidades:


O valor se refere ao procedimento total, e no somente ao honorrio mdico;
Na maioria das vezes o mdico remunerado por produo, ou seja, esta receita
geralmente do hospital.

No SUS a frequncia dos procedimentos no determinada pelo valor do repasse, e


geralmente definida pelo interesse do grupo da especialidade, e especialmente nos
hospitais universitrios pela grade curricular a ser cumprida:
De qualquer forma, demonstra o interesse do mdico na realizao de alguns
procedimentos, e da mesma forma que na sade suplementar, para manter a
frequncia o hospital deve realizar aes para sustenta-la;
E pode servir de base para trabalhar junto s equipes no sentido de aumentar a
frequncia as cirurgias de maior rentabilidade as que se enquadram em mutires,
por exemplo, e podem remunerar em dobro.

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E.3.4.2 Ranking de Mdicos

Outra anlise fundamental a baseada no ranking por mdico. Uma vez considerado como
um dos clientes hospitalares, o hospital deve prover aes de estreitamento de
relacionamento com eles:
Os mdicos que aparecem no topo do ranking, com maior frequncia de

o Estes esto mais tempo no hospital, conhecem os detalhes dos processos


relacionados assistncia dos pacientes, a retaguarda administrativa
diretamente relacionada ao atendimento, as regras comerciais favorveis e
desfavorveis, etc.;
o Ouvir sua opinio para eventualmente ajustar processos e contratos uma
consultoria gratuita, alm de fator motivador para fortalecer a parceria
mdico/hospital;
Os que aparecem na base do topo so os que o hospital deve abordar para entender
as razes que eventualmente impedem o estreitamento da parceria;
E, evidentemente, analisar a evoluo do ranking por perodo permite ao hospital
identificar eventuais movimentos de afastamento, e realizar aes de correo da
tendncia.

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E.3.4.3 Estatstica de Cirurgias por Mdico

No s como complemento da anlise do ranking por cirurgia e por mdico, a estatstica de


cirurgias por mdico permite uma anlise de importncia diferenciada em relao s
demais:
Como vimos, as cirurgias representam a maior oportunidade de rentabilidade entre
todas as formas de receita hospitalar, e os mdicos que mais realizam determinada
cirurgia tm maior competncia para opinar sobre o que se refere a ela;
Esta competncia muito til, por exemplo:
o Na definio da padronizao do OPME associado e dos fornecedores de OPME
associados;
o No refinamento dos kits de cobrana associados;
o No desenvolvimento de pacotes.

mdico ou grupo realiza, para definir condies comerciais especficas:


Ofertar ao mdico ou grupo, alguma condio que permita o aumento dos
procedimentos de menor frequncia;
Combinar aes comerciais com eles para ofertar condies especiais para operadoras
de planos de sade.

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E.3.4.4 Parceria do Mdico com o Hospital

Na sade suplementar, da mesma forma que se avalia se a operadora gera movimento de


pacientes no ambulatrio, mas no gera internao, o mesmo se faz em relao ao mdico:
Especialmente nos hospitais que tm corpo clinico aberto, o mdico que gera
movimento de ambulatrio e no gera internao no do interesse do hospital;
Ele pode estar utilizando o nome e infraestrutura do hospital para captar clientes e
direcionar para outro estabelecimento.

fundamental que esta anlise seja feita considerando fatores que podem distorcer
totalmente as concluses:
Evidentemente, se a especialidade mdica predominantemente clnica, no se
espera que o atendimento ambulatorial v resultar em alto volume de internao;
Um determinado mdico de um determinado grupo, pode gerar elevado volume
ambulatorial e nenhuma internao para si prprio, mas para os outros mdicos do
grupo ou de outras especialidades.

E importante notar que os mdicos que mais atuam no ambulatrio geralmente so os


de maior trnsito com os demais da instituio, no raro se tornando representantes em
comits, comisses e grupos de trabalho multidisciplinares.

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E.3.5 Perfil de Faturamento

A figura ilustra
comercial. Escolhendo um determinado perodo o mapa detalha:
Por operadora e no geral, permitindo:
o Permitindo anlise entre operadoras;
o O percentual de participao da operadora no faturamento geral;
Por grupo de faturamento:
o Permitindo anlise entre grupos;
o O percentual de contribuio de cada grupo de faturamento, em relao ao geral;
E de forma simultnea, entre operadoras e grupos.

No caso do SUS no existe a estratificao por operadora apenas por grupo de


faturamento.

Os grupos de faturamento so os mesmos utilizados na apresentao das contas no caso


do SUS as contas no so apresentadas por grupos, mas a codificao SUGTAP permite a
mesma estratificao.

comerciais da maior importncia para manter o hospital rentvel e sustentvel.

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A figura ilustra, por exemplo:


A composio do faturamento de uma operadora, e a comparao com a composio
com as demais;
A participao da operadora no faturamento geral;
A distribuio da receita pelos grupos, e a comparao em cada operadora;
A comparao da contribuio de cada grupo de faturamento entre operadoras, e no
geral.

Pelo exemplo possvel concluir que a ferramenta fundamental para que o gestor
comercial renegocie preos:
Ele pode requerer majorao nos grupos onde a operadora est remunerando abaixo
da prtica de mercado;
E deve ir preparado para ouvir o pleito de operadoras que tendero a manter o preo
nos grupos em que ela est pagando acima da mdia de mercado.

importante ressaltar que as operadoras utilizam esta ferramenta usualmente para guiar
suas negociaes com os hospitais. Se o hospital no adota a mesma prtica vai para a

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importante notar que, da forma como o mapa estruturado, permite associao simples
da tabela de preos associada cada grupo de faturamento.

Desta forma, no processo de renegociao de preos, ao simular o reajuste em uma tabela


o gestor comercial consegue simular o cenrio ps reajuste, aferindo no resultado final o
significado das propostas de reajustes de preos em cada tabela.

Evidentemente, como vimos, ser necessrio combinar este mapa com as condies
especficas de destono da receita praticados no hospital.

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F Informaes Complementares
F.1 Cursos de Formao no Modelo GFACH

O Modelo GFACH, registrado em Julho de 2015 na Biblioteca Nacional do Rio de Janeiro


(FBN), uma evoluo dos ttulos anteriormente registrados na FBN:
Introduo Auditoria de Contas Hospitalares, em 01/04/2009;
Modelo GACH Gesto em Auditoria de Contas Hospitalares, em 17/07/2010.

Seu contedo resumido est disponvel para consulta livre e gratuita no web site
www.gfach.net.br.

O autor ministra cursos pela sua empresa de consultoria e treinamento (Escepti) em


turmas abertas, geralmente semestralmente na Cidade de So Paulo, e em turmas

e tambm certifica interessados atravs do Programa de Capacitao Distncia no


Modelo GFACH. Tambm ministra a disciplina em cursos de especializao, ps-graduao
e MBAs em diversas e renomadas instituies de ensino.

No prprio site www.gfach.net.br consta a lista de boa parte dos milhares de profissionais
e acadmicos certificados ou que cursaram disciplinas ministradas pelo autor no Modelo
GFACH.

F.2 Sobre o autor do Modelo

Perfil do autor Enio Jorge Salu, brasileiro, natural da Cidade de So Paulo SP:

Formao acadmica:
o Graduado em Tecnologia pela UNESP Universidade do Estado de So Paulo;
o Ps-Graduado em Administrao pela USP Universidade de So Paulo;
o Especializaes pela FGV Fundao Getlio Vargas.

Histrico profissional:
o Scio Diretor da empresa Escepti;
o Diretor da Furukawa Industrial, Hospital Srio Libans e Fundao Zerbini InCor;
o Lder de projetos na Austin Engenharia, Grupo O Estado de So Paulo e NTI.

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Histrico Acadmico:
o Docente pela FGV (Fundao Getlio Vargas), CEEN-PUC/GO (Pontifcia
Universidade Catlica), FIA (Fundao Instituto de Administrao FEA/USP),
FUNDACE (Fundao para o Desenvolvimento da Administrao, Contabilidade e
Economia FEA/USP), entre outras;
o Coordenador de Curso de MBA da Fundao Unimed;
o Membro do Comit Cientfico do CATI-FGV/SP;
o Autor dos Livros:
Administrao Hospitalar no Brasil, Editora Manole, 2012 nmero ISBN
978-85-204-3436-9;
Modelo GCVC Gesto do Ciclo de Vida dos Contratos, Edio do Autor,
2015 nmero ISBN 978-85-917-1-8;
Modelo GCPP Gesto e Controle de Projetos e Processos, Edio do
Autor, 2015 nmero ISBN 978-85-917645-2-5;
Modelo GIPH Gesto em Informtica e Processos Hospitalares, Edio do
Autor, 2015 nmero ISBN 978-85-917645-4-9;
Modelo GPAI Gesto do Planejamento, Administrao e Indicadores,
Edio do Autor, 2015 nmero ISBN 978-85-917-3-2
Modelo GFACH Gesto em Faturamento, Auditoria de Contas e Comercial
Hospitalar, Edio do Autor, 2015 nmero ISBN 978-85-917645-5-6.

Histrico em Outras Atividades Profissionais:


o Membro efetivo da FBAH (Federao Brasileira de Administradores Hospitalares);
o Associado da NCMA (National Contract Management Association);
o Diretor no Conselho de Administrao da ASSESPRO-SP.

Especializaes Complementares:
o Administrao de Unidades Comerciais SubwayCo Miami;
o Anlise de Problemas e Tomada de Deciso Kepner Treggoe;
o Inmeros cursos relacionados Tecnologia da Informao, especialmente Anlise
Estruturada de Sistemas, Modelagem de Dados, Linguagens de Programao,
Sistemas Gerenciadores de Bancos de Dados e Infraestrutura.

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F.3 Histrico de Registros na Biblioteca Nacional do Rio de Janeiro

08/04/2009 Introduo Auditoria de Contas Hospitalares


19/07/2010 Modelo GACH Gesto em Auditoria de Contas Hospitalares
21/08/2015 Modelo GFACH Gesto do Faturamento, Auditoria de Contas e
Administrao Comercial Hospitalar

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