Skenario B BLOK 28

Satu jam sebelum masuk RS, Mr. X, 20 tahun dianiaya oleh tetangganya dengan menggunakan
sepotong kayu. Mr. X pingsan kurang lebih 5 menit kemudian sadar kembali dan melaporkan
kejadian ini ke kantor polisi terdekat.
Polisi mengantar Mr. X ke RSUD untuk dibuatkan visum et repertum, di RSUD Mr. X mengeluh
luka dan memar di kepala sebelah kanan disertai nyeri kepala hebat dan muntah.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan:

GCS: E4 M6 V5, Tekanan darah: 130/90 mmHg, RR: 28 X/menit, Nadi 50 x/menit, , Pupil
isokor, refleks cahaya: pupil kanan reaktif dan pupil kiri reaktif

Regio orbital: dextra et sinistra tampak hematom, subconjungctival bleeding (-)

Regio temporal dextra: tampak luka ukuran 6x1 cn, tepi tidak rata, sudut tumpul dengan dasar
fraktur tulang

Regio nasal: tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung

Tak lama setelah selesai dilakukan pemeriksaan, tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri.

Dari hasil pemeriksaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan:

Pasien ngorok, RR 24 x/menit, Nadi 50 x/menit, Tekanan darah 140/90 mmHg,

Pasien membuka mata dengan rangsang nyeri, melokalisir nyeri, dan mengerang dalam bentuk
kata-kata. Pupil anisokor dextra, refleks cahaya pupil kanan negatif, refleks cahaya pupil kiri
reaktif/normal.

Pada saat itu, Anda merupakan Dokter jaga UGD di RSUD tersebut dibantu oleh 3 orang
tersebut.
Analisis Masalah
1. Satu jam sebelum masuk RS, Mr. X, 20 tahun dianiaya oleh tetangganya dengan
menggunakan sepotong kayu. Mr. X pingsan kurang lebih 5 menit kemudian sadar
kembali dan melaporkan kejadian ini ke kantor polisi terdekat.
a. Apa saja kemungkinan trauma yang terjadi? 123
Berdasarkan skenario, trauma yang dialami oleh Mr. X adalah trauma mekanik tumpul
dengan jenis luka yang dialami adalah luka memar dan luka robek.

Gambar 1. Coup-contrecoup injury and in vivoinjury mechanisms

Fraktur tulang kepala dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak, namun
biasanya ini bukan merupakan penyebab utama timbulnya kacacatan neurologis.
Cedera fokal merupakan akibat kerusakan setempat yang biasanya dijumpai pada
kira-kira separuh dari kasus cedera kepala berat. Kelainan ini mencakup kontusi
kortikal, hematom subdural, epidural dan intraserebral yang secara makroskopis
tampak dengan mata telanjang sebagai suatu kerusakan yang berbatas tegas.

Dampak
Hal ini berdampak trauma langsung pada kepala yang berakibat timbulmya laserasi
ataupun robekan di jaringan kepala. Laserasi kulit kepala akan menyebabkan banyak
kehilangan darah karena kulit kepala memiliki banyak pembuluh darah.
 Terjadinya fraktur linear pada os temporalis menyebabkan robeknya arteri meningea
media yang akan menimbulkan epidural hematoma, yaitu pengumpulan darah
diantara lamina interna kranui dan duramater. Pada awalnya TIK masih terkompesasi
dengan cara bergesernya CSF dan darah vena keluar dari ruang intrakranial, namun
selanjutnya TIK tidak dapat dikompensasi dan menyebabkan TIK meningkat.

b. Mengapa Mr. X mengalami pingsan setelah dianiaya tetangganya? 456

c. Bagaimana mekanisme pingsan kemudian sadar lagi pada kasus? 789

2. Polisi mengantar Mr. X ke RSUD untuk dibuatkan visum et repertum.s

a. Apa saja jenis visum et repertum? 10,1,2
1. Visum et repertum korban hidup
- Visum et Repertum: Diberikan bila korban setelah diperiksa atau diobati, tidak
terhalangmenjalankan jabatan/ mata pencaharian.
- Visum et Repertum sementara
Diberikan apabila setelah diperiksa, ternyata:
i. Korban perlu dirawat/ diobservasi
ii. Korban terhalang menjalankan pekerjaan jabatan/mata pencaharian
iii. Visum et repertum sementara ini dipergunakan sebagai bukti untukmenahan
terdakwa.

Dan karena belum sembuh, maka visum et repertumnya tidak memuat kualifikasi
luka.
- Visum et Repertum lanjutan
Diberikan apabila setelah dirawat/ diobservasi, ternyata:
i. Korban sembuh
ii. Korban belum sembuh, pindah rumah sakit atau dokter lain
iii. Korban belum sembuh, kemudian pulang paksa atau melarikan diri
iv. Korban meninggal dunia
 Kualifikasi luka dalam visum et repertum lanjutan dibuat setelah korban selesai
dirawat.
a. Visum et repertum mayat
b. Visum et repertum pemeriksaan TKP
c. Visum et repertum penggalian mayat
d. Visum et repertum mengenai umur
e. Visum et repertum psikiatrik
f. Visum et repertum mengenai bukti lain

b. Apa saja syarat pembuatan visum et repertum? 3,4,5

c. Bagaimana cara membuat visum et repertum? 678

3. Di RSUD Mr. X mengeluh luka dan memar di kepala sebelah kanan disertai nyeri kepala
hebat dan muntah.
a. Apa kemungkinan trauma yang terjadi di kepala sebelah kanan? 9,10,1
Trauma yang terjadi adalah trauma benda tumpul.
Trauma benda tumpul pecahnya pembuluh darah kapiler di lokasi trauma
terkumpulnya komponen darah lengkap (leukosit eritrosit trombosit dan plasma) di
interstitial Proses Inflamasi pada daerah memar pergerakan makrofag untuk
memfagosit komponen darah hasil metabolisme hemoglobin menghasilkan
hemosiderin, biliverdin & hematoidin perubahan warna kulit menjadi biru
kehitaman.

b. Apa kemungkinan bagian otak yang terganggu akibat trauma kepala sebelah kanan?
234
c. Bagaimana mekanisme terjadinya memar? 567
d. Bagaimana mekanisme nyeri kepala hebat dan muntah? 89,10
e. Apa hubungan luka dan memar di kepala kanan dengan nyeri kepala dan muntah?
123
Bersihkan luka pada kepala dan tutup luka dengan kasa atau perban yang bersih. Dan
lakukan serta amankan ABC pada pasien.
A. Airway
- Fiksasi vertebra servikal dengan neck brace wajib untuk semua jenis cedera
kepala
- Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)
- Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
- Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi
- Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid.
- Pasang tampon pada hidung untuk menghentikan epistaksis.

B. Breathing
Pemasangan airway orofaringeal
- Prosedur ini digunakan untuk ventilasi sementara pada penderita yang tidak
sadar sementara intubasi penderita sedang dipersiapkan.
- Pilih airway yang cocok ukurannya. Ukuran yang cocok sesuai dengan jarak dari
sudut mulut penderita sampai kanalis auditivus eksterna.
- Buka mulut penderita dengan manuver chin lift atau teknik cross-finger (scissors
technique).
- Sisipkan spatula lidah diatas lidah penderita, cukup jauh untuk menekan lidah,
hati-hati jangan merangsang penderita sampai muntah.
- Masukkan airway ke posterior, dengan lembut diluncurkan diatas lengkungan
lidah sampai sayap penahan berhenti pada bibir penderita.
- Airway tidak boleh mendorong lidah sehingga menyumbat airway.
- Tarik spatula lidah.
- Ventilasi penderita dengan alat bag-valve-mask.

Ventilasi bag-valve-mask- teknik dua orang

- Pilih ukuran masker yang cocok dengan wajah penderita.
- Hubungkan selang oksigen dengan alat bag-valve-mask, dan atur aliran oksigen
sampai 12 L/ menit.
- Pastikan airway penderita terbuka dan dipertahankan dengan teknik-teknik yang
telah dijelaskan sebelumnya.
- Orang pertama memegang masker pada wajah penderita, dan menjaga agar rapat
dengan dua tangan.
- Orang kedua memberikan ventilasi dengan memompa kantong dengan dua
tangan.
- Kecukupan ventilasi dinilai dengan memperhatikan gerakan dada penderita.
- Penderita diberi ventilasi dengan cara seperti ini tiap 5 detik.

Intubasi orotrakeal dewasa

- Pastikan bahwa ventilasi yang adekuat dan oksigenasi tetap berjalan, dan
- peralatan penghisap berada pada tempat yang dekat sebagai kesiagaan bila
- penderita muntah.
- Kembangkan balon pipa endotrakeal untuk memastikan bahwa balon tidak
bocor, kemudian kempiskan balon.
- Sambungkan daun laryngoskop pada pemegangnya, dan periksa terangnya
lampu.
- Minta seorang asisten mempertahankan kepala dan leher dengan tangan.
- Leher penderita tidak boleh di-hiperekstensi atau di-hiperfleksi selama prosedur
ini.
- Pegang laringoskop dengan tangan kiri.
- Masukkan laringoskop pada bagian kanan mulut penderita , dan menggeser lidah
kesebelah kiri.
- Secara visual identifikasi epiglotis dan kemudian pita suara.
- Dengan hati-hati masukkan pipa endotrakeal kedalam trakea tanpa menekan gigi
atau jaringan-jaringan di mulut.
- Kembangkan balon dengan udara secukupnya agar tidak bocor. Jangan
mengembangkan balon secara berlebihan.
- Periksa penempatan pipa endotrakeal dengan cara memberi ventilasi dengan bag
valve tube.
- Secara visual perhatikan pengembangan dada dengan ventilasi.
- Auskultasi dada dan abdomen dengan stetoskop untuk memastikan letak pipa.
 - Amankan pipa (dengan plester). Apabila penderita dipindahkan, letak pipa harus
dinilai ulang.
- Apabila intubasi endotrakeal tidak bisa diselesaikan dalam beberapa detik atau
selama waktu yang diperlukan untuk menahan napas sebelum ekshalasi,
hentikan percobaan intubasinya, ventilasi penderita dengan alat bag-valve-mask,
dan coba lagi.
- Penempatan pipa harus diperiksa dengan teliti. Foto toraks berguna untuk
menilai letak pipa, tetapi tidak dapat menyingkirkan intubasi esofageal.
- Hubungkan alat kolorimetris CO2 ke pipa endotrakeal antara adaptor dengan alat
ventilasi. Penggunaan alat kolorimetrik merupakan suatu cara yang dapat
diandalkan untuk memastikan bahwa letak pipa endotrakeal berada dalam
airway.
- Pasang alat pulse oxymeter pada salah satu jari penderita (perfusi perifer harus
masih ada) untuk mengukur dan memantau tingkat saturasi oksigen penderita.
- Pulse oxymeter berguna untuk memantau tingkat saturasi oksigen secara terus
menerus dan sebagai cara menilai segera tindakan intervensi.

Pemantauan oksimetri pulsa/pulse oxymetri

Pulse oxymeter didesain untuk mengukur saturasi oksigen dan laju nadi pada
sirkulasi perifer. Apabila menilai hasil pulse oxymeter, nilailah pembacaan
pembacaan awal:
- Apakah laju nadi sesuai dengan monitor EKG?
- Apakah saturasi oksigen cocok/sesuai?
- Apabila pulse oxymeter memberikan hasil yang rendah atau sangat sulit
membaca penderita, carilah penyebab fisiologisnya, jangan menyalahkan
alatnya.

C. Circulation
Akses vena perifer
- Pilih tempat yang baik di salah satu anggota badan, misalnya pembuluh di
- sebelah depan dari siku, lengan depan, pembuluh kaki (safena).
 - Pasang turniket elastis di atas tempat punktur yang dipilih.
- Bersihkan tempat itu dengan larutan antiseptis.
- Tusuklah pembuluh tersebut dengan kateter kaliber besar dengan plastik di atas
jarum, dan amatilah kembalinya darah.
- Masukkan kateter ke dalam pembuluh di atas jarum kemudian keluarkan jarum
dan buka torniketnya.
- Pada saat ini boleh ambil contoh darah untuk pemeriksaan laboratorium.
- Sambunglah kateter dengan pipa infus intravena dan mulailah infusi larutan RL
atau normal saline.
- Amatilah infiltrasi yang mungkin terjadi dari cairan ke jaringan.
- Tambatkan kateter dan pipa ke kulit anggota badan.
- Pasang kateter untuk pengeluaran cairan pada alat urogenital pasien

Jika ABC pasien tidak ada masalah langsung rujuk ke dokter bedah, agar dilakukan
operasi untuk mengurangi tekanan intracranial.

4. Dari hasil pemeriksaan didapatkan:

GCS: E4 M6 V5, Tekanan darah: 130/90 mmHg, RR: 28 X/menit, Nadi 50 x/menit, ,
Pupil isokor, refleks cahaya: pupil kanan reaktif dan pupil kiri reaktif
Regio orbital: dextra et sinistra tampak hematom, subconjungctival bleeding (-)
Regio temporal dextra: tampak luka ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut tumpul dengan
dasar fraktur tulang
Regio nasal: tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung.
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan tanda vital? 456
b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan region orbital? 789
c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan region temporal?
10,1,2
Tampak luka ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut tumpul dengan dasar fraktur
tulang artinya adalah terjadi vulnus laserasi pada Mr. X. Vulnus laseratum atau
luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping
biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul, kedalaman luka bisa
 menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.Pada kasus, Mr. X dipukul
menggunakan sepotong kayu sehingga goresan dari kayu tersebut mengenai
kepala Mr.X dan menyebabkan laserasi tersebut.Pukulan ini juga menyebabkan
fraktur tulang, yang kemungkinan pada kasus merupakan fraktur fossa anterior
basis cranii yang terletak di regio temporal.

d. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan region nasal? 3,4,5
e. Apa saja tanda-tanda fraktur basis kranii? 6,7,8

5. Tak lama setelah selesai dilakukan pemeriksaan, tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri.
Dari hasil pemeriksaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan:
Pasien ngorok, RR 24 x/menit, Nadi 50 x/menit, Tekanan darah 140/90 mmHg,
Pasien membuka mata dengan rangsang nyeri, melokalisir nyeri, dan mengerang dalam
bentuk kata-kata. Pupil anisokor dextra, refleks cahaya pupil kanan negatif, refleks
cahaya pupil kiri reaktif/normal.

a. Berapa skor GCS pasien pada kondisi di atas dan interpretasinya? 9,10,1

Interpretasi:
Pasien membuka mata dengan rangsang nyeri: 2 (Eye)
 Melokalisir nyeri: 5 (Motoric response)
Mengerang dalam bentuk kata-kata: 3 (Verbal response)
GCS = E+V+M = 2+3+5 = 10.
Skor GCS 10 menandakan pasien mengalami cedera kepala sedang.

b. Mengapa terjadi penurunan kesadaran berulang? 234

c. Bagaimana makna klinis dari pasien mengorok? 567
d. Bagaimana makna klinis terjadi peningkatan tekanan darah dan penurunan frekuensi
napas? 89,10
e. Bagaimana mekanisme pupil anisokor dan refleks cahaya pupil kanan negatif pada
kasus? 123
Trauma tumpul temporal a. meningea media robek perdarahan epidural (perlu
pemeriksaan CT scan untuk memastikan) volume intracranial compliance
pertama oleh otak mengeluarkan CSF ke ruang spinal perdarahan masih
berlangsung compliance pertama tidak adekuat Tekanan intracranial terus
pergeseran jaringan dari lobus temporal ke pinggiran tentorium herniasi unkus
menekan saraf parasimpatis n. III tidak terjadi vasokonstriksi pupil tidak ada
hambatan terhadap saraf simpatis midriasis ipsilateral (mata kanan) pupil
anisokor dextra dan reflex cahaya pupil kanan negatif.

f. Bagaimana patofisiologi pupil anisokor pada penderita dengan herniasi? 456

g. Bagaimana cara membedakan darah dengan LCS pada fraktur basis kranii? 789

6. Pada saat itu, Anda merupakan Dokter jaga UGD di RSUD tersebut dibantu oleh 3 orang
perawat.
a. Bagaimana tatalaksana awal sesuai dengan kompetensi dokter umum? 10,1,2
b. Apa saja pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan? 345

Hipotesis

Mr. X umur 20 tahun mengalami penurunan kesadaran berulang, tanda-tanda herniasi dan
kemungkinan fraktur basis kranii akibat trauma tumpul pada kepala.
LEARNING ISSUE

1. Klasifikasi cedera kepala 12

2. Tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial 34
3. mekanisme autoregulasi pada trauma kapitis 56
4. anatomi regio kepala 78
5. Lucid interval 9 10
6. Patofisiologi dan jenis-jenis herniasi 12
7. Tatalaksana cedera kepala 34
8. Patofisiologi perdrahan pada kepala 56
9. Visum et repertum dan syarat pembuatan 78

1. andin

2. vinny
3. mutia
4. emy
5. akib
6. rahmat
7. yukmel
8. jesslyn
9. andani
10. ayik