PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BADEAN
JL. Raya Badean No.74 Badean Kec. Kabat Telp : 630987
BANYUWANGI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

I. INDENTITAS PASIEN

Nama Ibu :................................... Nama Suami : ...................................

Umur : ................................... Umur : ...................................
Kebangsaan : ................................... Kebangsaan : ...................................
Agama : ................................... Agama : ...................................
Pendidikan : ................................... Pendidikan : ...................................
Pekerjaan : ................................... Pekerjaan : ...................................
Alamat : ................................... Alamat : ...................................

II. SUBYEKTIF :

III. OBYEKTIF :

IV. ANALISA :

V. PENATALAKSANAAN :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BADEAN
JL. Raya Badean No.74 Badean Kec. Kabat Telp : 630987
BANYUWANGI

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN NAMA & PARAF

JAM SOAP
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BADEAN
JL. Raya Badean No.74 Badean Kec. Kabat Telp : 630987
BANYUWANGI

PERSETUJUAN

PELAYANAN KONTRASEPSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan mengerti sepenuhnya segala hal hal yang berkaitan dengan alat
kontrasepsi, serta setelah kami sepakati berdua suami/istri, bersama ini kami menyatakan secara sukarela
memilih untuk dilayani kontrasepsi.....................................

Yang Memberi Penjelasan Banyuwangi,......................

Bidan, yang membuat pernyataan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BADEAN
JL. Raya Badean No.74 Badean Kec. Kabat Telp : 630987
BANYUWANGI

PERSETUJUAN

PELAYANAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................................................

Umur : ....................................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal hal yang berkaitan dengan
kehamilan, serta setelah kami sepakati berdua (suami/istri ), bersama ini kami menyatakan secara sukarela
memilih untuk memeriksakan kehamilan ini.

Yang Memberi Penjelasan Banyuwangi,......................

Bidan, yang membuat pernyataan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BADEAN
JL. Raya Badean No.74 Badean Kec. Kabat Telp : 630987
BANYUWANGI

PERSETUJUAN

PELAYANAN KESEHATAN ANAK

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................................................

Umur : ....................................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal hal yang berkaitan dengan
Imunisasi dan pelayanan Anak, serta setelah kami sepakati dengan keluarga, suami/istri bersama ini
kami Menyatakan secara sukarela memilih diimunisasi atau tindakan lain.

Yang Memberi Penjelasan Banyuwangi,......................

Bidan, yang membuat pernyataan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BADEAN
JL. Raya Badean No.74 Badean Kec. Blimbingsari Telp : 630987
BANYUWANGI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI/ ANAK SAKIT

I. INDENTITAS PASIEN

Nama Bayi/ Anak : An

Umur : .
Jenis Kelamin : Laki2/ Perempuan
Anak Ke : .

BIODATA ORANG TUA

Nama Ibu : Ny............................. Nama Suami : Tn..............................

Umur : ..............................Th Umur : ...............................Th
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : ................................... Pendidikan : ...................................
Pekerjaan : ................................... Pekerjaan : ...................................
Alamat : ................................... Alamat : ...................................

II. SUBYEKTIF :

III. OBYEKTIF :

K/U : BB : Kg
Suhu : C TB : Cm
Nadi : x/m
RR : x/m

IV. ANALISA :

V. PENATALAKSANAAN :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BADEAN
JL. Raya Badean No.74 Badean Kec. Kabat Telp : 630987
BANYUWANGI

ASUHAN KEBIDANAN PADA KB

I. INDENTITAS PASIEN

Nama Ibu :................................... Nama Suami : ...................................

Umur : ................................... Umur : ...................................
Kebangsaan : ................................... Kebangsaan : ...................................
Agama : ................................... Agama : ...................................
Pendidikan : ................................... Pendidikan : ...................................
Pekerjaan : ................................... Pekerjaan : ...................................
Alamat : ................................... Alamat : ...................................

II. SUBYEKTIF :

III. OBYEKTIF :

IV. ANALISA :

V. PENATALAKSANAAN :