SINDROME AORTICO AGUDO

Define un grupo de situaciones en las que la capa media de la pared aortica sufre un
debilitamiento que conlleva riesgo de rotura y otros problemas. Lo conforman tres entidades:

1. Diseccin aortica (80%)

2. Hematoma intramural artico (15%)}
3. Ulcera aterosclertica penetrante (5%)

En la diseccin aortica clsica penetra la sangre en la pared de la aorta a travs de una solucin
de continuidad en la ntima (desgarro intimal) hasta la capa media que suele estar enferma
(necrosis qustica), y se propaga longitudinalmente en sentido antergrado y/o retrogrado,
disecando la pared por la capa media y formando un canal lleno de sangre (falsa luz) dentro de
la pared aortica. El desgarro intimal se localiza en la aorta ascendente (60%) ms que en la
descendente (20%).

El hematoma intramural artico se sospecha que se origina por el sangrado de los vasa vasorum
de la capa media, formando un hematoma que puede progresar de forma similar a una diseccin
de aorta y que, en algunos casos, se acompaa de rotura de la ntima, siendo la causa inicial de
desarrollo de una diseccin tpica. Se considera como una forma atpica de diseccin aortica.

La ulcera penetrante puede acontecer en lesiones aterosclerticas de la pared aortica, de modo

que una rotura de la ntima hasta capas ms externas de la pared (media y/o adventicia) puede
progresar formando un hematoma intramural, o incluso un pseudoaneurisma con alto riesgo de
rotura.

Los sntomas, diagnostico y tratamiento de los tres cuadros son muy similares, aunque con
alguna peculiaridad respecto a la diseccion clsica :
Las clasificaciones empleadas clsicamente para la diseccin de aorta son la de Stanford,
aplicable a todos los sndromes articos agudos, y la de Bakey.

Segn la clasificacin de Stanford, el sndrome artico agudo de tipo A afecta a aorta

ascendente y precisa ciruga urgente. El tipo B no afecta a la aorta ascendente y el tratamiento
indicado suele ser conservador. Los Tipos I y II de De Bakey se corresponden con el A de Stanford,
y el tipo III, con el B.

ETIOLOGIA

El sndrome artico agudo se asocia en un 75% de los casos a HAT que es con mucho, el agente
etiolgico identificable ms importante. No obstante el fenmeno de la degeneracin o necrosis
qustica de la capa media es el principal factor predisponente que subyace en la mayora de
casos de diseccin aortica.

El desgarro de la ntima suele tener lugar en las zonas donde es mayor la friccin mecnica: en
la pared lateral de la aorta ascendente, o bien en el istmo artico, justo por debajo del origen
de la arteria subclavia izquierda.

Los pacientes con hematoma intramural (por hemorragia de los vasa vasorum) o ulcera
penetrante suelen tener ms factores de riesgo aterosclertico y ser mayores que los que sufren
diseccin, y la localizacin, a diferencia de esta, es predominantemente en la aorta descendente.

CLINICA

El sndrome artico agudo predomina en el sexo masculino en torno a los 60 aos, pero antes
de esa edad en pacientes con sndrome de Marfan.

Las manifestaciones clnicas se deben a la diseccin en s (produce dolor), a la extensin de la

diseccin a troncos supra articos, arterias coronarias, renales, mesentricas o iliacas,
produciendo su obstruccin e isquemia secundaria (isquemia miocrdica, cerebral, etc), a la
alteracin del aparato valvular artico por distorsin de la unin sinotubular aortica o incluso
diseccin del anillo con insuficiencia valvular aortica aguda (acontece en casi la mitad de las
disecciones de aorta ascendente y se acompaa de soplo diastlico precoz) o a la extensin a
travs de todo el grosos de la pared aortica, produciendo una rotura externa de la aorta que
puede provocar derrame masivo por el hemopericardio y taponamiento cardiaco o derrame
pleural generalmente izquierdo.

La diseccin de una coronaria puede provocar un sndrome coronario agudo y es fundamental

el diagnstico diferencial, pues debe evitarse el tratamiento fibrinolitico y el anticoagulante en
el sndrome artico agudo.

El sntoma mas frecuente y precoz del sndrome artico agudo (superior al 95%) es el dolor
torcico lancinante, intenso y de inicio brusco (a diferencia del dolor de origen coronario). Este
puede irradiarse a diferentes reas. En el 25% de casos el dolor es migratorio, avanzando con la
diseccin. No es infrecuente el debut con un sincope.

DIAGNOSTICO

Hasta el 15% de los casos debutan con situacin de Shock.

En la exploracin fsica se puede apreciar una reduccin asimtrica de la amplitud del pulso
arterial (20%). En la radiografa de trax se aprecia un ensanchamiento del mediastino hasta en
el 60% de los casos, o derrame pleural izquierdo por extravasacin de sangre, pero hasta el 20%
de casos es rigurosamente normal. Si la diseccin compromete las arterias coronarias, pueden
aparecer signos electrocardiogrficos de isquemia miocrdica.

La ecocardiografa transesofagica (ETE), la tomografa computarizada (TC) y la resonancia

magntica (RM) muestran exactitudes diagnosticas prcticamente superponibles y cercanas al
100 %.

La TC es la tcnica ms utilizada por su elevada disponibilidad y rapidez. Entre sus desventaja

constan la exigencia de traslado del paciente, la necesidad de contraste nefrotoxico, la
exposicin a radiacin y la menor capacidad de evaluacin de la afectacin valvular aortica.

La ETE aporta valiosa informacin sobre la afectacin de la vlvula aortica y localiza con ms
frecuencia la puerta de entrada en la aorta torcica, pero no permite el estudio de la aorta
abdominal y es mas limitada en el estudio de la afectacin de troncos arteriales y el sangrado
peri artico.

La RM se suele reservar para pacientes estables con dudas diagnosticas en las otras tcnicas.

Por todo ello, en la actualidad se recomienda realizar una TC combinada con una Ecografa
transtoracica, y en caso de inestabilidad hemodinmica o afectacin valvular aortica,
complementarse o sustituirse por una ETE.

PRONOSTICO

El pronstico del sndrome artico agudo es malo, con una mortalidad superior al 50% en la
primera semana. La diseccin de la aorta ascendente (tipoA) no solo es la ms frecuente, sino
tambin la de peor pronstico, considerndose que la mortalidad es del 1% por hora en las
primeras 24-48h. El tratamiento precoz mejora la supervivencia, si bien la mortalidad sigue
siendo superior al 30%. En las disecciones de tipo B (no afectan a la aorta ascendente) no
complicadas, la mortalidad se estima en un 10 % en el primer mes, aunque la presencia de
insuficiencia renal, compromiso hemodinmico, afectacin de troncos arteriales o datos de
rotura contenida la eleva por encima del 30% y requieren intervencin.

La evolucin del hematoma intramural es variable. El pronstico global es mejor que el de la

diseccin. La actuacin recomendable es similar a la diseccin clsica. Conviene destacas que, a
diferencia de la diseccion, las complicaciones del hematoma intramural se desarrollan
caractersticamente en la fase subaguda, por lo que precisa un seguimiento estrecho con
tcnicas de imagen.

La ulcera penetrante tiene un riesgo de rotura aortica igual o mayor que las otras formas de
sndrome artico agudo, por lo que tambin se recomienda una actuacin similar a la de la
diseccin.

TRATAMIENTO

La localizacin de la diseccin es crucial para su clasificacin puesto que implica diferencias en

el tratamiento.

Se administran b-bloqueantes intravenosos (incluido labetalol) hasta conseguir una frecuencia

cardiaca en torno a 60 lpm, asociando en caso de persistencia de presin sistlica 120 mmHg,
vasodilatadores como el nitroprusiato. Es capital la sedacin y el alivio del dolor, emplendose
habitualmente opiceos. Estn contraindicados diazoxido y hidralacina, ya que por ser
vasodilatadores directos pueden aumentar el desgarro y propagar la diseccin y , sobre todo,
no deben emplearse anticoagulantes.

El tratamiento de eleccin en el sndrome artico agudo (diseccin, hematoma intramural o

ulcera penetrante) de tipo A es siempre quirrgico y con carcter urgente salvo
contraindicaciones formales.
El tratamiento quirrgico consiste en la reparacin y reconstruccin de la aorta distal junto a la
exclusin de la puerta de entrada de la diseccin, con reseccin de toda la extensin proximal
de la diseccin y sustitucin de la aorta ascendente y el arco artico, si es preciso, por un injerto
de Dacron*. Si es posible se debe respetar la vlvula aortica nativa del paciente mediante la
tcnica de David, pero si las alteraciones valvulares o del anillo no permiten su reparacin se
prefiere emplear un tuvo valvulado con reimplante con coronarias (tcnicas de Bentall).

Durante la ciruga es fundamental la proteccin cerebral con diversas tcnicas y mediante

hipotermia.

El tratamiento mdico exclusivo inicial se reserva para el sndrome artico agudo de tipo B (sin
afectacin de la aorta ascendente), procediendo a la intervencin en caso de inestabilidad
hemodinmica, crecimiento rpido del dimetro artico o del hemato peri artico, signos de
rotura inminente o isquemia de ramas arteriales, y dado el elevado riesgo quirrgico en estos
caso, es de eleccin el tratamiento intravascular, con implante de una endoprotesis percutnea.

En algunos casos con afectacin de una raz arterial (p. ej., en presencia de isquemia mesentrica
grave), en los que no sea posible cerrar la puerta de entrada ni colocar un stent en el ostium del
vaso, puede ser de utilidad realizar una fenestracin percutnea, con baln, de la falsa luz a nivel
infrarrenal para descargar la presin y evitar la profesin de la diseccin.

El tratamiento a largo plazo consiste en el control de la presin arterial, siendo necesario el

seguimiento con tcnicas de imagen cada 6-12 meses.

Situaciones especiales

- Diseccin aortica: en los pacientes con diseccin no complicada, limitada al cayado

artico, puede ser razonable el tratamiento mdico intensivo dada la mayor dificultad
tcnica de la reparacin quirrgica, asi como en casos de diseccin aortica crnica
estable detectada de forma casual .
- Hematoma intramural: los de tipo A con datos de pronstico favorable (sin afectacin
hemodinmica, con dimetro artico inferior a 50 mm, grosor del hematoma menor de
10 mm y sin diseccin localizada) pueden estabilizarse medicamente y proceder a ciruga
no urgente en las mejores condiciones clnicas posibles. Los hematomas intramurales
tipo B con datos de alto riesgo (dilatacin aortica superior 60 mm, signos de rotura
aortica inminente o mala evolucin clnica o hemodinmica, hematoma peri artico o
derrame pleural) son candidatos a ciruga.