FICHA KINSICA PACIENTE QUEMADO

I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre: Rut:
Fecha nacimiento: Sexo:
Domicilio: Edad:
Ocupacin: Telfono:
Fecha ingreso: Previsin:
Nombre tutor o acompaante:
Diagnostico mdico:
Tratamiento mdico:

II. ANAMNESIS

i. EVALUACION DE DOLOR

Ubicacin del dolor:

Tipo de dolor:
Intensidad del dolor:
Comienzo y evolucin:
Factores desencadenantes:
Actitud del paciente:
Sntomas acompaantes:

ii. ANAMNESIS PROXIMA

Motivo de consulta:
Mecanismo de lesin:
Tiempo de lesin:
Tratamiento:
 iii. ANAMNESIS REMOTA
ANTECEDENTES MORBIDOS:
HTA
Dm
Epilepsia
TBC
Traumatismo
Quirrgico

ANTECEDENTES FAMILIARES:

HABITOS:
1. Tabaco
2. Alcohol
3. Act. Fsica
4. Nutricin

III. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE:

Fecha del accidente

Agente causal

Presencia de injerto

Tipo de injerto

Fecha de cirugas

Curaciones

Frmacos
IV. SECUELAS FUNCIONALES

Retracciones y bridas

Disminucin del movimiento

Amputaciones

V. SECUELAS ESTTICAS

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_____________________________________________________________________
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VI. SECUELAS PSIOLGICAS

Test de calidad de vida BSHS

VII. EXTENSIN DE LAS QUEMADURAS

Observaciones:
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_______________________________________________________________________
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En nios (0-15 aos), la tabla o la grfica de Lund y Browder:

Observaciones:__________________________________________________________
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VIII. PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA

TIPO A
Primer grado
TIPO AB-A
Segundo grado superficial
TIPO AB-B
Segundo grado profundo
TIPO B
Tercer grado
 IX. LOCALIZACIN

Cara
Cuello
Manos y pies
Pliegues articulares
Genitales y perin
Mamas

Observaciones:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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X. GRAVEDAD DE LA QUEMADURA
ndice de gravedad

Clasificacin segn puntaje:

Observaciones:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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 XI. ESTADO DE LA CICATRIZ

Tipo de cicatriz: Cicatriz ideal _____

Cicatriz aceptable _____
Cicatriz patolgica _____

Elasticidad de la cicatriz

Retracciones

Forma

Cicatriz activa o inactiva

Color

Plegabilidad

Escala de VANCOUVER

ELEVACION PIGMENTACION VASCULARIDAD PRURITO

Plano.......... Normal ........................ 0 Normal.......... 0 Leve................ 0 a 3

0

1 2 mm Hipo pigmentacin..1 Rosado... 1 Moderado....... 4 a

1 6

3 5 mm... Hiperpigmentacin........ 2 Rojo ......... 2 Severo............. 7 a

2 10

> 5 mm .. 3 Moderado . 3

Observaciones:__________________________________________________________
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XII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

RADIOGRAFA
ECOGRAFIA
EMG
TAC
R.M

XIII. DIAGNOSTICO KINESICO TRIMODAL

Trastorno:
Nociceptivo _______
Trfico _______
inflamatorio _______

Discapacidad:

Minusvala:
 PLAN DE TRATAMIENTO

I. OBJETIVOS Y PLAN TRATAMIENTO

1) General:

2) Especifico:

3) Operacionales:

EDUCACION DEL PACIENTE Y RECOMENDACIONES: