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Jonathan Imran , 1
Tarik Madni y 1
Steven E. Wolf 1
Abstracto
Palabras claves
Burn Nutrition Metabolism Cuidado crtico
Fondo
El estado hipermetablico
Las quemaduras graves causan una profunda respuesta fisiopatolgica al
estrs y una tasa metablica radicalmente aumentada que puede persistir
durante aos despus de la lesin. El trauma y la sepsis tambin resultan en
hipermetabolismo, aunque en un grado mucho menor y por una duracin
significativamente ms corta (Fig. 1 ). Inmediatamente despus de la lesin
grave, los pacientes tienen un perodo de disminucin del metabolismo y la
reduccin de la perfusin tisular conocida como la fase "ebb". Poco despus,
entran en la fase de las tasas hipermetablicas y la circulacin
hiperdinmica, conocido como el estado de "flujo" [ 4 ]. Este estado
hipermetablico refleja un aumento del consumo de oxgeno en todo el
cuerpo, y un paciente suele considerarse hipermetablico cuando el gasto
energtico en reposo (REE) es superior al 10% por encima del normal
[ 5].]. En la fase aguda de la lesin de postburn, los pacientes con una
quemadura que cubre ms del 40% de la superficie corporal total (TBSA)
tienen un REE entre 40 y 100% por encima de lo normal [ 6 , 7 ]. Es
importante mitigar esta respuesta al estrs y soportar las necesidades
metablicas significativamente incrementadas del paciente, ya que el
hipermetabolismo no controlado da lugar a una prdida enorme de masa
muscular magra, compromiso inmunolgico y retraso en la cicatrizacin de
heridas.
Figura 1
Respuesta hipermetablica despus de quemaduras severas, traumatismos y
sepsis. Adaptado de las referencias [ 5 , 6 , 123 , 124 ]
Requerimientos calricos
El objetivo principal del apoyo nutricional en los pacientes con quemaduras
es satisfacer las mayores necesidades calricas causadas por el estado
hipermetablico evitando al mismo tiempo la sobrealimentacin.Numerosas
frmulas para estimar las necesidades calricas de vctimas de quemaduras
se han desarrollado y utilizado a lo largo de los aos [ 42 ].Uno de los
primeros ejemplos es la frmula de Curreri [ 43 ]. Se propuso en 1972 y se
cre mediante el estudio de 9 pacientes y la computacin al revs para
aproximar las caloras que se han necesitado para compensar la prdida de
peso de los pacientes. La frmula de Curreri y muchas otras frmulas
antiguas sobreestiman los requerimientos metablicos actuales y se han
propuesto frmulas ms sofisticadas con diferentes variables (Cuadro 1 )
[ 44]. Un estudio de 46 frmulas diferentes para predecir necesidades
calricas en pacientes quemados encontr que ninguno de ellos se
correlacion bien con el gasto energtico medido en 24 pacientes [ 1]. El
gasto de energa flucta despus de la combustin, y las frmulas fijas a
menudo conducen a la subalimentacin durante los perodos de mayor
utilizacin de energa ya la sobrealimentacin tarda en el curso del
tratamiento.
tabla 1
Frmulas comunes usadas para calcular las necesidades calricas de
pacientes quemados
Frmulas
para Kcal / da Comentarios
adultos
Hombres:
-4343 + 10,5
(TBSA) + 0,23
(consumo de
til en la etapa
caloras en las
aguda del cuidado
ltimas 24 h) +
de la
Frmula 0,84
quemadura;debe
de (estimacin de
ajustarse con los
Toronto Harris Benedict
cambios en los
sin ajuste) +
parmetros de
114
monitoreo
(temperatura) -
4,5 (nmero de
das postburn)
Sobreestima las
Davies y 20 (peso en kg) necesidades
Lilijedahl + 70 (TBSA) calricas de
lesiones grandes
Paciente
ventilado:
1784 - 11 (edad
en aos) + 5
(peso en kg) +
(244 si es
macho) + (239 Frmula compleja
si es trauma) + que integra
Ireton (804 si es
variables para
Jones quemado) ventilacin y
estado de lesin
Paciente no
ventilado:
629 - 11 (edad
en aos) + 25
(peso en kg) -
(609 si es
obeso)
Edad 16-59: 25
(peso en kg) + A menudo
40 (TBSA) sobreestima las
Curreri
necesidades
Edad> 60: 20
calricas
(peso en kg) +
65 (TBSA)
Frmulas
peditricas
0-1 ao:
Se enfoca en
Galveston 2100 (superficie mantener el peso
corporal) + corporal
1000 (superficie
corporal
TBSA)
1-11 ao:
1800 (superficie
corporal) +
1300 (superficie
corporal
TBSA)
12-18 aos:
1500 (superficie
corporal) +
1500 (superficie
corporal
TBSA)
Substratos
El proceso metablico implica la creacin y degradacin de muchos
productos necesarios para los procesos biolgicos. El metabolismo de tres
macronutrientes (carbohidratos, protenas y lpidos) proporciona energa a
travs de diferentes vas (Fig. 2 ).
Figura 2
Metabolismo de protenas, carbohidratos y lpidos
Carbohidratos
Los carbohidratos son la fuente de energa preferida para los pacientes con
quemaduras, ya que las dietas altas en carbohidratos promueven la
cicatrizacin de las heridas e imparten un efecto de ahorro de protenas. Un
estudio aleatorizado de 14 nios severamente quemados encontr que
aquellos que reciban una dieta alta en carbohidratos (en comparacin con
una dieta alta en grasa) tenan significativamente menos degradacin de
protenas musculares [ 48 ]. Esto hace que los carbohidratos sean una parte
extremadamente importante de la dieta del paciente quemado; sin embargo,
existe una velocidad mxima a la cual la glucosa puede ser oxidada y usada
en pacientes gravemente quemados (7 g / kg / da) [ 49 , 50]. Esta tasa
puede ser menor que la cantidad calrica necesaria para prevenir la prdida
de masa corporal magra, lo que significa que los pacientes gravemente
quemados pueden tener mayores necesidades de glucosa que los que
pueden administrarse con seguridad.Si la glucosa se administra en exceso de
lo que puede ser utilizado, conduce a la hiperglucemia, la conversin de
glucosa en grasa, glucosuria, deshidratacin y problemas respiratorios [ 51 ].
Grasa
La grasa es un nutriente necesario para prevenir la deficiencia de cidos
grasos esenciales, pero se recomienda slo en cantidades limitadas
[ 13 ]. Despus de la quemadura, la liplisis se suprime y la utilizacin de
lpidos para la energa se reduce. El aumento de la beta-oxidacin de la grasa
proporciona combustible durante el estado hipermetablico; sin embargo,
slo el 30% de los cidos grasos libres se degradan y el resto pasa por
reesterificacin y se acumula en el hgado. Adems, mltiples estudios
sugieren que el aumento de la ingesta de grasa afecta negativamente la
funcin inmune [ 55 , 56]. Debido a estos efectos, muchas autoridades
recomiendan dietas muy bajas en grasa (<15% del total de caloras) en
pacientes quemados donde no ms del 15% de las caloras totales provienen
de lpidos. Se han creado mltiples frmulas enterales de bajo contenido
graso para este propsito, y para los pacientes que reciben NP a corto plazo
(<10 das), muchos clnicos renuncian a las emulsiones lipdicas.
Protena
La protelisis aumenta mucho despus de una quemadura severa y puede
exceder una media libra de msculo esqueltico diariamente [ 59]. La
suplementacin de protenas es necesaria para satisfacer las demandas
actuales y proveer substrato para cicatrizacin de heridas, funcin inmune y
para minimizar la prdida de masa corporal magra. La protena se utiliza
como fuente de energa cuando las caloras son limitadas; sin embargo, lo
contrario no es cierto. Dar caloras en exceso no conducir a una mayor
sntesis o retencin de protenas, sino que conducir a una
sobrealimentacin.
Vitaminas y oligoelementos
El metabolismo de numerosos "micronutrientes" (vitaminas y
oligoelementos) es beneficioso despus de la quemadura, ya que son
importantes en la inmunidad y la cicatrizacin de heridas. Quemadura grave
conduce a un intenso estrs oxidativo, lo que combinado con la respuesta
inflamatoria substancial, se suma a la disminucin de las defensas
endgenas antioxidantes, que son dependientes de micronutrientes
altamente [ 74 , 75 ]. Se ha descubierto que los niveles disminuidos de
vitaminas A, C y D y Fe, Cu, Se y Zn tienen un impacto negativo en la
cicatrizacin de heridas y en la funcin esqueltica e inmunolgica
[ 76 , 77 , 78 ]. La vitamina A disminuye el tiempo de cicatrizacin de las
heridas mediante el aumento del crecimiento epitelial, y la vitamina C ayuda
a la creacin y reticulacin del colgeno [ 79].]. La vitamina D contribuye a la
densidad sea y es deficiente despus de la quemadura, pero su funcin
exacta y la dosis ptima despus de una quemadura severa sigue siendo
incierta. Los pacientes peditricos con quemaduras pueden sufrir disfuncin
significativa de su homeostasis de calcio y vitamina D por varias razones.Los
nios con quemaduras severas han aumentado la resorcin sea, la
apoptosis osteoblstica y la prdida de calcio urinario. Adems, la piel
quemada no es capaz de fabricar cantidades normales de vitamina D3 que
conduce a trastornos adicionales en los niveles de calcio y vitamina D.Un
estudio de los pacientes peditricos quemados encontr que la
suplementacin con un multivitamnico que contena 400 UI de vitamina D2
no corrigi la insuficiencia de vitamina D [ 80 , 81 ,82]. Se necesita ms
investigacin sobre terapias para combatir la deficiencia de calcio y vitamina
D. Los elementos traza Fe, Cu, Se y Zn son importantes para la inmunidad
celular y humoral, pero se pierden en grandes cantidades con las prdidas
exudativas de la herida por quemadura [ 77 ]. Zn es fundamental para la
cicatrizacin de heridas, la funcin de los linfocitos, la replicacin del ADN, y
la sntesis de protenas [ 83]. Fe acta como un cofactor de protenas que
llevan oxgeno, y Se aumenta la inmunidad celular mediada [ 75 , 84 ]. Cu es
crucial para la curacin de heridas y la sntesis de colgeno, y la deficiencia
de Cu se ha implicado en las arritmias, disminucin de la inmunidad, y
peores resultados despus de quemar [ 85]. Se ha demostrado que la
sustitucin de estos micronutrientes mejora la morbilidad de los pacientes
gravemente quemados (Tabla 2 ) [ 2 , 75 , 86 , 87 ].
Tabla 2
Requisitos de vitaminas y oligoelementos [125 ]
Aos de Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina Folato, Cu, Fe, Se Zn,
edad A, IU D, IU E, IU C, IU K, mcg mcg mg mg mcg mg
0-13
13
No 300- 8- 40-
200-3000 600 23 75-90 75-120 0,9 8-11
quemado 400 18 60
300- 25-
Quemado 10,000 1000 1000 a 4
500 40
a Administrado tres veces por semana
Frmulas
Las frmulas ms tempranas para los pacientes quemados consistieron en
leche y huevos, y aunque estas mezclas simples eran relativamente exitosas
en proporcionar una nutricin adecuada, eran muy altas en grasa. Desde
entonces se han desarrollado numerosas frmulas entricas comercialmente
preparadas, todas con diferentes cantidades de carbohidratos, protenas,
grasas y micronutrientes (Tabla 3 ). La glucosa es la fuente de energa
preferida para los pacientes con quemaduras y por lo tanto deben
administrarse una dieta alta en carbohidratos [ 47 , 94 ]. Las frmulas
parenterales generalmente consisten en 25% de dextrosa, 5% de
aminocidos cristalinos y electrolitos de mantenimiento. A menudo se
complementa con infusiones de 250 ml de emulsiones lipdicas al 20% tres
veces por semana para satisfacer las necesidades de cidos grasos esenciales
[ 95, 96 ].
Tabla 3
Frmulas de nutricin enteral de adultos seleccionadas [ 126 ]
IED con
Impacto 1.0 130 (53) 56 (22) 28 (25) arginina, fibra
de glutamina
IED con
Crucial 1,5 89 (36) 63 (25) 45 (39) arginina,
hipertnica
Barato,
Osmolite 1,06 144 (54) 44 (17) 35 (29)
isotnico
Baja en
carbohidratos,
Glucerna 1.0 96 (34) 42 (17) 54 (49)
para pacientes
diabticos
Concentrado,
para pacientes
Nepro 1,8 167 (34) 81 (18) 96 (48) con
insuficiencia
renal
Obesidad
La tasa de obesidad ha crecido rpidamente en los ltimos 30 aos, tanto en
los EE.UU. y en todo el mundo [ 101 ]. Aproximadamente dos tercios de la
poblacin de los EE. UU. Tienen sobrepeso y una tercera parte cumple los
criterios de IMC para obesos [ 102 ]. En la poblacin general, la obesidad
est claramente relacionada con mltiples problemas de salud como la
diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la artritis y la morbilidad
[ 103 ].Curiosamente, se ha encontrado que los pacientes con sobrepeso y
moderadamente obesos en unidades de cuidados intensivos quirrgicos y
mdicos tienen una mortalidad reducida en comparacin con las patentes de
peso normal, a pesar de una mayor tasa de infecciones y una mayor duracin
de la estancia [ 104 ,105]. Los datos de la poblacin quemada son ms
limitados. Un estudio del National Burn Repository encontr una mayor
mortalidad para los pacientes catalogados como obesos, pero el estudio fue
limitado debido a campos de datos no estndar en la base de datos, y el
trmino "obeso" no estaba claramente definido [ 106 ]. Dos pequeos
estudios peditricos demostraron estancias hospitalarias ms prolongadas y
una mayor necesidad de apoyo ventilatorio en nios quemados con
obesidad [ 107 ,108 ].
Graves et al. (86% de los centros), peso corporal (75%), recuento de caloras
(69%), albmina srica (45,8%), balance de nitrgeno (54%) y transferrina
(16%) [ 122 ]. Ningn mtodo individual es universalmente fiable o
aplicable para el control nutricional de los pacientes con quemaduras, y el
cuadro clnico general debe ser incorporado en la evaluacin.
Sobrealimentacin
La estimacin de las necesidades nutricionales de los pacientes con
quemaduras puede ser muy difcil, y la nutricin agresiva en la etapa
posterior a la lesin puede conducir a una sobrealimentacin inadvertida a
medida que la tasa metablica disminuye y la absorcin intestinal mejora. La
sobrealimentacin conlleva numerosas complicaciones, como dificultad de
destete por el apoyo ventilatorio, hgado graso, azotemia e hiperglucemia. La
sobrealimentacin de carbohidratos conduce a la sntesis de grasa, el
aumento del dixido de carbono y un aumento en el RQ, que empeora el
estado respiratorio y hace la liberacin del ventilador ms difcil
[44].]. Despus de la quemadura, la respuesta hipermetablica conduce a la
movilizacin de todos los sustratos disponibles, y este marcado aumento de
la liplisis perifrica puede conducir al desarrollo de un hgado graso. La
sobrealimentacin, por va parenteral o enteral, puede exacerbar la
deposicin de grasa en el parnquima heptico, y el hgado graso se ha
asociado con disfuncin inmune y aumento de la mortalidad [92].]. La
azotemia puede ocurrir debido a las grandes cantidades de protena
administrada a los pacientes quemados. Esto es importante ya que el cambio
de lquido masivo despus de la quemadura puede causar una lesin renal
prerrenal, y el aumento del nitrgeno ureico en sangre puede agravar el
estrs ya colocado en el rin. Los pacientes con azotemia que no responden
a la hidratacin pueden necesitar una cantidad reducida de protena en su
nutricin y necesitan ser monitoreados de cerca para detectar signos de
insuficiencia renal.El apoyo nutricional debe continuar en pacientes con
insuficiencia renal, pero las qumicas sanguneas deben ser verificadas
regularmente ya que los trastornos metablicos son comunes y deben ser
abordados.
Conclusiones