PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico del clico biliar

y la colecistitis aguda
A. Pereguez Lpez*, J. Egea Valenzuela y F. Carballo lvarez
Unidad de Gestin Clnica de Digestivo. IMIB Arrixaca. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa

Palabras Clave: Resumen

- Clico biliar IConcepto. El clico biliar y la colecistitis aguda hacen referencia a patologas de la va biliar extrahep-
- Colecistitis aguda tica, relacionadas con la presencia de litiasis biliares.
- Manejo Manifestaciones clnicas. Ambos pueden manifestarse con sntomas comunes como el dolor abdominal,
nuseas o mal estado general, o con sntomas ms especficos de cada una de ellas, como el inicio
brusco del dolor abdominal en el clico biliar o la fiebre en el caso de la colecistitis aguda.
Manejo. Se precisan inicialmente medidas de soporte y de manejo del dolor, y posteriormente actitudes
encaminadas a la resolucin del cuadro y a evitar la recidiva posterior, como pueden ser la disolucin
farmacolgica de las colelitiasis o la colecistectoma en el caso del clico heptico, o el uso de antibio-
terapia, la realizacin de drenaje biliar o la colecistectoma en el caso de la colecistitis aguda.

Keywords: Abstract
- Biliary colic Therapeutic protocol for biliary colic and acute cholecystitis
- Acute cholecystitis
- Management Concept. biliary colic and acute cholecystitis refer to diseases of the extrahepatic bile duct related to
gallstones.
Clinical presentation. Both syndromes can present with unspecific symptoms such as abdominal pain,
nausea or malaise, or with specific symptoms such as sudden right upper abdominal pain in the biliary
colic or fever in acute cholecystitis.
Management. Initially supportive care is required as well as painkillers. After that definitive treatment is
precise in order to solve the episode and to prevent recidivals, such as pharmacological disolution of the
stones in cases of biliary colic, or antibiotics, biliary drainage or cholicystectomy in cases of acute cho-
lecystitis.

Introduccin ciones infecciosas requerirn tratamiento analgsico y de sopor-

te en un primer momento y posteriormente ciruga (colecistec-
toma).
Las manifestaciones clnicas derivadas de la presencia de li-
tiasis en el interior de la vescula biliar son variadas. De for-
ma general, y sin entrar en mayores detalles, podemos decir
que las litiasis asintomticas o paucisintomticas se suelen
Clico biliar
manejar de forma conservadora y expectante, mientras que
Entendemos por clico biliar aquel dolor o malestar intenso que
aquellos pacientes que presentan un clico biliar o complica-
se localiza en epigastrio o hipocondrio derecho, y que suele irra-
diarse hacia la espalda (fig. 1). Este dolor suele asociarse a nuseas
*Correspondencia y vmitos, as como a sntomas generales como diaforesis, sensa-
Correo electrnico: anap.86@hotmail.com cin de mal estado general, mareo, etc. Este cuadro suele aparecer

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 Colelitiasis
Paciente asintomtico o
con sntomas atpicos
Actitud expectante
Buscar otras causas que
justifiquen los sntomas
Bajo riesgo quirrgico
Colecistectoma
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Algoritmo de tratamiento del paciente con colelitiasis y clico biliar.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
de forma brusca, se mantiene un tiempo determinado (habi-
tualmente entre 30 y 60 minutos) y posteriormente cede1.
Se considera una forma leve de manifestacin de la cole-
litiasis, no considerndose una complicacin de la misma (en
este grupo se incluyen los cuadros inflamatorios o infeccio-
sos).
Manejo del dolor
El control del dolor debe ser la prioridad durante el clico
biliar agudo. En la mayora de los casos se consigue una bue-
na respuesta con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) u
opiodes:
1. La utilidad de los AINE ha sido puesta de manifiesto
en diferentes metaanlisis. Los ms utilizados son ketorolaco
y diclofenaco. Es muy extendido el uso concomitante de es-
pasmolticos, si bien la evidencia sobre su utilidad es mucho
menor. Por otra parte, se ha indicado que los AINE podran
alterar la historia natural del clico biliar, previniendo el de-
sarrollo de una colecistitis aguda por su accin sobre las
prostaglandinas2.
2. Los opioides como la morfina o la meperidina son una
alternativa en pacientes que no pueden recibir AINE, o en
los que el tratamiento con estos ha fracasado. Clsicamente
se ha preferido meperidina por su menor efecto sobre la mo-
tilidad del esfnter de Oddi. Sin embargo, mltiples estudios
han demostrado la seguridad de la morfina en esta patologa,
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Clico biliar
Tratamiento de soporte
Analgesia (AINE /opioides)
Resolucin del cuadro
Alto riesgo quirrgico
Terapia farmacolgica
y no hay evidencia de que ninguno de estos dos opioides sea
superior al otro, si bien la morfina podra resultar ms til
por su vida media ms larga (menor frecuencia de tomas) y
por otra parte, la meperidina se asocia a un mayor nmero de
interacciones farmacolgicas3.
Adems del uso de analgsicos, muchos pacientes con
clico biliar pueden precisar tratamiento de soporte (suero-
terapia intravenosa, antiemticos, etc.), en especial aquellos
con clicos mantenidos o que asocien vmitos.
Tras el episodio agudo de clico biliar, la mayora de los
pacientes precisarn un tratamiento definitivo que prevenga
la aparicin de nuevas complicaciones. Este puede consistir
en un tratamiento mdico con sustancias que disuelvan las
litiasis, o un tratamiento quirrgico definitivo.
Disolucin farmacolgica de la colelitiasis
Esta terapia se basa en la disolucin de las sales biliares y, por
tanto, su xito est relacionado con la composicin y el tama-
o de las litiasis. Aquellas de pequeo tamao y compuestas
fundamentalmente de colesterol sern buenas candidatas a
recibir este tratamiento, mientras que las de mayor tamao o
con presencia de calcificaciones y sales de bilirrubinato res-
pondern peor. Aunque se considera que la ciruga es el tra-
tamiento definitivo de la colelitiasis sintomtica, esta opcin
puede ser apropiada para pacientes con un alto riesgo quirr-
gico o que rechacen la intervencin4.
 PROTOCOLO TERAPUTICO DEL CLICO BILIAR Y LA COLECISTITIS AGUDA
Los frmacos ms utilizados son:
1. cidos biliares. Los cidos quenodesoxiclico y urso-
desoxiclico se han utilizado clsicamente en esta indicacin,
aunque en la actualidad se usa solo el segundo por el alto
ndice de efectos adversos del primero. El mecanismo de ac-
cin de estos frmacos se basa en la reduccin que producen
en la secrecin de colesterol al jugo biliar, as como en cierta
mejora sobre la motilidad vesicular. Los pacientes con litiasis
menores de 1 cm y con sntomas leves son los que ms se
pueden beneficiar de esta terapia5,6.
2. Estatinas. Tambin reducen la secrecin biliar de co-
lesterol, favoreciendo la disolucin de las litiasis y previnien-
do su aparicin. La evidencia en esta familia de frmacos es
menor que con los cidos biliares, pero s parece que el uso
combinado de ambos puede ser beneficioso7.
3. Otros. Se ha propuesto el uso de frmacos como eze-
timiba o los monoterpenes en esta indicacin. Aunque cier-
tos estudios en modelos animales parecen indicar que pue-
den ser tiles, no hay hasta la fecha evidencia suficiente de su
eficacia y seguridad en seres humanos8,9.
Colecistectoma
Aproximadamente un tercio de los pacientes que sufren un
episodio de clico biliar presentarn un segundo episodio o
alguna complicacin en los dos aos siguientes. La ciruga es
el tratamiento definitivo en pacientes con colelitiasis sinto-
mtica y est indicado para prevenir la recidiva del clico
biliar y la aparicin de complicaciones mayores.
En relacin con la tcnica quirrgica, en la mayora de
los casos se elige el abordaje laparoscpico, el cual evita la
necesidad de realizar incisiones en la musculatura abdomi-
nal, reduciendo en consecuencia el dolor y otras complica-
ciones posoperatorias, favoreciendo una menor estancia hos-
pitalaria y consiguiendo mejores resultados desde el punto
de vista cosmtico. No obstante, la ciruga abierta presenta
ciertas ventajas, como un menor ndice de lesiones sobre la
va biliar y una menor tasa de coledocolitiasis residual10.
En cuanto a su eficacia, aunque no es siempre curativa,
ms del 90% de los pacientes que se someten a una colecis-
tectoma mejoran de sus sntomas tras la intervencin11.
La ciruga laparoscpica se asocia a aproximadamente un 3%
de complicaciones mayores, entre las que se incluye la hemo-
rragia, la abscesificacin, el dao a la va biliar y la lesin
sobre asas intestinales. Aunque generalmente se considera
que la extirpacin de la vescula biliar no conlleva alteracio-
nes fisiolgicas a largo plazo, cierto nmero de pacientes
desarrollan un cuadro conocido como sndrome poscolecis-
tectoma tras la intervencin, en el que la diarrea osmtica es
el sntoma cardinal, y el cual suele autolimitarse y resolverse
con el paso de las semanas12-14.
Colecistitis aguda
Es un cuadro clnico caracterizado por dolor localizado en
hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis asociado a infla-
macin (y generalmente infeccin secundaria) de la pared de
la vescula biliar, lo cual suele estar relacionado con presencia
de colelitiasis. Entre sus complicaciones se encuentran el de-
sarrollo de gangrena y la perforacin de la vescula, tratndo-
se de una situacin potencialmente muy grave15.
En lneas generales, el tratamiento incluir medidas de
soporte y analgesia, administracin de antibioterapia e inter-
vencin quirrgica.
Medidas de soporte
Un paciente en el que se sospeche una colecistitis aguda, o
en el que ya se haya diagnosticado, precisar siempre aten-
cin hospitalaria. Las medidas iniciales deben incluir la dieta
absoluta, hidratacin endovenosa y reposicin de un even-
tual desorden electroltico (en especial en pacientes que ha-
yan presentado vmitos).
En estos primeros momentos es de gran importancia el
manejo del dolor, para lo cual se administrarn AINE (keto-
rolaco) u opioides (morfina, meperidina) en pacientes que no
puedan recibir los primeros o en los que con estos no se
consiga buen control de los sntomas2,3.
Antibioterapia
Aunque el desarrollo de complicaciones como el empiema o
abscesos perivesiculares es poco frecuente, los pacientes
afectados por una colecistitis aguda pueden presentar cua-
dros sistmicos y sepsis. Por ello es importante iniciar de
forma precoz la administracin de antibiticos, incluso en
ausencia de signos de infeccin (tabla 1). El tratamiento debe
mantenerse hasta despus de la ciruga16.
Los grmenes observados con ms frecuencia en la ves-
cula o en el interior de la va biliar durante los cuadros de
colecistitis aguda son E. coli, enterococos, Klebsiella y entero-
bacterias. La antibioterapia debe basarse en el uso de frma-
cos de amplio espectro que cubran gramnegativos y anaero-
bios, como piperacilina-tazobactam, ceftriaxona (sola o en
asociacin con metronidazol) o levofloxacino (en monotera-
pia o asociado a metronidazol)17.
Colecistectoma
La ciruga se considera el tratamiento definitivo en los casos
de colecistitis aguda. En lneas generales, est indicado reali-
zar la intervencin de modo temprano en los casos en que
sea posible, aunque algunos trabajos indican que, con una
buena cobertura antibitica, algunos pacientes pueden inter-
venirse de forma segura hasta pasadas 72 horas desde el ini-
cio del cuadro18.
Momento de la ciruga
Las ventajas de una ciruga temprana en pacientes con colecis-
titis aguda son muchas e incluyen una menor morbimortali-
dad perioperatoria, menor estancia hospitalaria, menor tasa de
complicaciones biliares, menor necesidad de conversin de
ciruga laparoscpica a abierta, etc.19. La intervencin tempra-
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

TABLA 1 colecistitis grave, ingreso hospi-

Antibiticos de utilidad en casos de colecistitis aguda
talario demorado (ms de 72 ho-
Antibitico Dosis en adultos ras despus del inicio de los sn-
Primera eleccin
tomas) y fracaso del tratamiento
antibitico23. El xito tcnico de
Monoterapia con un betalactmico/inhibidor de betalactamasa
este procedimiento es alto (82-
Ampicilina-sulbactam 3 g/6 horas
100%), y la tasa de complicacio-
Piperacilina-tazobactam 3,375-4,5 g/6 horas nes, entre las que se encuentran
Tigeciclina-clavulnico 3,1 g/4 horas el sangrado, la obstruccin del
Combinacin de cefalosporina ms metronidazol catter de drenaje o el fracaso
Ceftriaxona ms metronidazol 1 g/24 horas + 500 mg/8 horas tcnico, es baja (10%)24,25.
Alternativas
Drenaje endoscpico
Combinacin de quinolona ms metronidazol
El tratamiento endoscpico
Ciprofloxacino ms metronidazol 400 mg/12 horas + 500 mg/8 horas
puede estar indicado en pacien-
Levofloxacino ms metronidazol 500 mg/24 horas + 500 mg/8 horas
tes en los que haya dificultades
Monoterapia con carbapenemes anatmicas para realizar uno
Imipenem-cilastatina 500 mg/6 horas percutneo, o en los que este
Meropenem 1 g/8 horas haya fracasado. La decisin de
Doripenem 500 mg/8 horas qu tcnica utilizar, y dentro de
Ertapenem 1 g/24 horas
las opciones endoscpicas qu
abordaje elegir, debe basarse en
Terapia antibitica emprica para grmenes gramnegativos y anaerobios. La va de administracin es en todos los casos la
intravenosa. la experiencia de los cirujanos o
endoscopistas que la realizan23.

na debe ser de primera eleccin en aquellos pacientes con ries-
go quirrgico y anestsico bajo o intermedio, as como en
aquellos en los que se sospeche una colecistitis gangrenosa o
perforacin de la pared. En pacientes de alto riesgo que no
presenten estas complicaciones puede plantearse diferir la ci-
ruga o realizar drenajes no quirrgicos previamente20.
Tcnica quirrgica
La colecistectoma laparoscpica es la tcnica de eleccin.
Comparada con la ciruga abierta presenta mltiples venta-
jas: reduce el dolor posoperatorio, requiere estancias hospi-
talarias menores, la convalecencia es menor y el paciente
puede reincorporarse a su actividad cotidiana antes, y la ma-
yora de los pacientes lo prefieren desde el punto de vista
esttico. No obstante, la tasa de complicaciones mayores de
la ciruga laparoscpica, en especial las biliares, sigue siendo
alta, y la decisin en lo que a la eleccin de tcnica se refiere
debe basarse en la experiencia del cirujano10,21.
Alternativas a la ciruga
En pacientes de alto riesgo quirrgico o anestsico, en los
que los riesgos potenciales de la colecistectoma superan los
beneficios, puede plantearse la realizacin de tcnicas de dre-
naje cuando los sntomas no mejoran tras la administracin
del tratamiento de soporte y la antibioterapia. Cuando el
cuadro agudo de colecistitis se ha resuelto, los riesgos del
paciente deben ser reevaluados de cara a una eventual cole-
cistectoma electiva22.
Drenaje percutneo
La colecistostoma percutnea puede estar indicada en pa-
cientes con contraindicacin para recibir anestesia general,
Drenaje transpapilar. Mediante una colangiopancreatogra-
fa retrgrada endoscpica (CPRE) se puede implantar un
catter en la vescula a travs del conducto cstico. El otro
extremo del catter puede dejarse en la luz duodenal o sacar-
lo a travs de la nariz (drenaje nasobiliar). Se trata de un
procedimiento tcnicamente complejo, pero cuando se reali-
za correctamente la colecisitis se resuelve hasta en un 90%
de los casos26.
Drenaje transmural. Por medio de ultrasonografa endos-
cpica se puede localizar la pared inflamada de la vescula y
realizar una puncin de la misma. Posteriormente, se puede
dilatar el trayecto de la puncin e implantar un stent que fa-
cilitar el drenaje de la vescula. Desde la introduccin de los
ms recientes stents recubiertos de aposicin luminal, no solo
es posible realizar la descompresin de la vescula, sino tam-
bin acceder a su interior para extraer las litiasis o realizar
una litotricia. El xito tcnico ronda el 95%, si bien, al igual
que la CPRE, es una tcnica que precisa de experiencia por
parte del endoscopista27.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intere-
ses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.

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 PROTOCOLO TERAPUTICO DEL CLICO BILIAR Y LA COLECISTITIS AGUDA

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artculo no aparecen datos de pacientes.

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