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ACTUALIZACIN

Rinitis alrgica
D. Antoln Amrigo Soto, M.J. Snchez Gonzlez, J. Barbarroja Escudero y M. lvarez-Mon*
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Alergia. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

Palabras Clave: Resumen


- Rinitis alrgica Concepto. La rinitis se define por trastornos nasales caracterizados por estornudos, prurito nasal, rino-
- Rinorrea rrea y obstruccin o congestin nasal, constituyendo un factor de riesgo de potenciales complicaciones
respiratorias.
- Persistente
Epidemiologa. Es una causa infravalorada de morbilidad, originando elevados costes para aquellos que
- Nasal
la padecen, tanto econmicos como sociales, afectando a su calidad de vida. La RA es la enfermedad
- IgE especfica alrgica ms comn y una de las patologas ms frecuentes a nivel mundial, particularmente en los pa-
ses desarrollados.
Clasificacin. Se clasifica como rinitis alrgica (RA) o no alrgica, y a su vez se subclasifican segn su
frecuencia en persistente (ms de 4 das en semana y ms de 4 semanas consecutivas) o intermitente
(no cumple criterios anteriores), y segn su gravedad en moderada-grave (si afecta al sueo, vida diaria
o si los sntomas son molestos) o leve (si no cumple criterios de moderada-grave).
Diagnstico. El diagnstico se realiza mediante historia clnica, pruebas cutneas y/o IgE especfica, as
como con otras pruebas complementarias tiles.
Tratamiento. Muchos de los pacientes estn sin tratamiento, infratratados o incorrectamente tratados.
La instauracin de un tratamiento adecuado a los pacientes con RA supondra un importante ahorro en
costes indirectos.

Keywords: Abstract
- Allergy rhinitis Allergic rhinitis
- Rhinorroea Concept. Rhinitis is defined as nasal conditions characterised by sneezing, nasal itching, rhinorrhoea and
- Persistent nasal obstruction or congestion, which makes it a risk factor for potential respiratory complications.
- Nasal Epidemiology. It is an underestimated cause for morbidity, originating high costs for those who suffer
from it, both economic and social ones, affecting their quality of life. AR is the most frequent allergic
- Specific IgE
disease and one of the most frequent conditions worldwide, particularly in developed countries.
Classification. It is classified as allergic rhinitis (AR) or nonallergic rhinitis, and they are subdivided
according to their frequency into persistent (more than 4 days a week and more than 4 consecutive
weeks) or intermittent (does not meet previous criteria), and according to their severity into moderate-
severe (if it affects sleep, daily routine or of symptoms are unpleasant) or mild (if it does not meet the
criteria for moderate-severe).
Diagnosis. Diagnosis is reached by analysing medical records, conducting skin and/or specific IgE tests,
as well as other useful complementary tests.
Treatment. Many patients remain untreated, undertreated or treated incorrectly. Starting an adequate
treatment for patients with AR would make significant savings in indirect costs.

*Correspondencia
Correo electrnico: dario.antolin@gmail.com

Medicine. 2017;12(30):1757-66 1757


ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (VII)

Concepto TABLA 1
Clasificacin de la rinitis alrgica segn etiologa, gravedad y frecuencia

La rinitis alrgica (RA) es una enfermedad inflamatoria de Segn su etiologa


la mucosa nasal mediada por inmunoglobulina E (IgE), en la Infecciosa: vrica, bacteriana, otros agentes infecciosos
que participan diversos mediadores y clulas, secundaria a Aguda
la exposicin a uno o ms alrgenos. Sus sntomas cardinales Resfriado comn
son: obstruccin nasal, prurito nasal, estornudos y rinorrea Formas especiales
(tabla 1). Vestibulitis
Rinitis aguda gripal
Rinitis gonoccica del recin nacido
Epidemiologa Otras: erisipela, imptigo, enfermedades exantemticas, difteria
Crnica
Adems de ser la enfermedad alrgica ms frecuente, consti- Inespecficas
tuye una de las 10 causas ms habituales de visita mdica. Rinitis crnica hipertrfica
En Espaa, la prevalencia de la RA confirmada es del Rinitis crnica atrfica
21,5% entre adultos1,2 y del 9,3% entre adolescentes3. Los Especficas

nios con antecedentes familiares de alergia presentan con Tuberculosis nasal

ms frecuencia y de forma ms temprana sntomas, con res- Lepra nasal


Sfilis nasal
pecto a aquellos cuyos padres no son alrgicos. Puede supo-
Rinoescleroma
ner importantes consecuencias socioeconmicas, absentismo
Otras: difteria, sarcoidosis, pian, hongos, protozoos, insectos
laboral o bien una reduccin de la productividad laboral
Alrgica
(presentismo).
Intermitente, persistente
En la misma lnea, aproximadamente la mitad de los in-
Local o con sensibilizacin sistmica
dividuos que sufren RA no ha acudido a un profesional m-
Ocupacional (alrgica y no alrgica): intermitente, persistente
dico en el ltimo ao y aproximadamente un tercio prefiri
Inducida por frmacos: cido acetilsaliclico, otros medicamentos (por ejemplo,
tomar una medicacin que no requera prescripcin, lo que inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, anticonceptivos orales)
puede derivar en lo que se conoce como enfermedad grave Hormonal: menstrual, embarazo
de las vas respiratorias superiores (SCUAD). Otras causas: rinitis no alrgica eosinoflica (NARES), sustancias irritantes, alimentos,
origen emocional, atrfica, reflujo gastroesofgico
En el estudio CAPRI4, se evalu el impacto de la RA en
Idioptica (previamente conocida como vasomotora): por irritantes, aire fro, ejercicio
la calidad de vida relacionada con la salud y la productividad
laboral, comparada con otras enfermedades prevalentes Segn su gravedad

como la hipertensin, la diabetes mellitus de tipo 2 y la de- Leve: no estn presentes ninguna de las circunstancias siguientes

presin sintomtica. Los pacientes con RA grave presentaban Trastornos del sueo
Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas
mayor prdida de productividad e impacto en sus actividades
Impedimento de la asistencia al trabajo o a la escuela
de la vida diaria respecto al resto de los pacientes con RA.
Sntomas molestos
En el estudio FERIN (farmacoeconoma de la rinitis), los
Moderada-grave: est presente al menos una de las circunstancias siguientes
costes directos (gasto farmacutico y la utilizacin de los re-
Trastornos del sueo
cursos sanitarios) sumaron un promedio de 584 euros al ao,
Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas
mientras que los costes indirectos (absentismo y reduccin
Impedimento de la asistencia al trabajo o a la escuela
de la productividad laboral) se estimaron en 1.125 euros, lo
Sntomas molestos
que supone un coste socioeconmico global de la RA supe-
rior al que ocasionan enfermedades ms graves1. Segn afectacin local o no
Clsica (afectacin sistmica)
El asma es una enfermedad frecuentemente asociada a la
Local
RA. La prevalencia de rinitis entre los pacientes asmticos
vara del 80 al 95%5. En el estudio ibrico, el 49% de los Segn su frecuencia
pacientes con rinitis presentaba asma6. En los estudios Intermitente: significa que los sntomas estn presentes durante
Oneair7 y Rinair8, la prevalencia de RA entre pacientes asm- Menos de 4 das a la semana
ticos fue del 71% y el 89,5%, respectivamente. Por lo ante- Menos de 4 semanas de forma consecutiva
riormente expuesto, en todo paciente con rinitis es recomen- Persistente: significa que los sntomas estn presentes durante

dable descartar la existencia de asma, en caso de sntomas Ms de 4 das a la semana

compatibles9. Ms de 4 semanas de forma consecutiva

Clasificacin Segn el periodo de exposicin, la RA se clasifica en esta-


cional, perenne y ocupacional. La RA estacional es aquella en
Existen diversas formas de clasificar la RA: a) teniendo en la que los sntomas se presentan durante una estacin espec-
cuenta el periodo de exposicin y b) basndose en la dura- fica, en la que los alrgenos estn presentes a nivel atmosf-
cin y frecuencia de los sntomas. No obstante, en un mismo rico, mientras que la perenne es aquella en la que los alrge-
paciente pueden coexistir diferentes fenotipos. nos estn presentes durante todo el ao. En la RA ocupacional

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RINITIS ALRGICA

el alrgeno se encuentra en el mbito laboral. No obstante, la 1. Sensibilizacin. El antgeno es presentado por las c-
exposicin a alrgenos perennes puede suceder de forma in- lulas presentadoras de antgeno al linfocito T CD4+ virgen
termitente, lo que puede llevar a confusin. El consenso (Th0) que, en presencia de IL-4, se diferencia a fenotipo
ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) propone la Th2, el cual induce la sntesis de IgE especfica por los linfo-
clasificacin de la RA basada en la duracin y frecuencia de citos B. El linfocito T reconoce el antgeno presentado por
los sntomas, diferenciando entre rinitis intermitente y per- la clula B a travs de receptor para el antgeno de la clula
sistente (segn el nmero de das por semana y el nmero de T pero, para que el linfocito B sea estimulado para producir
semanas consecutivas durante las cuales el paciente presenta IgE, es necesaria una segunda seal estimuladora, no espec-
sntomas) y rinitis leve y moderada-grave, segn la intensidad fica del antgeno, que le proporciona la interaccin entre
de las manifestaciones clnicas y la repercusin sobre su cali- CD40 en el linfocito B y su ligando, el CD40 L en la clula T.
dad de vida (tabla 1 y fig. 1). Valero y colaboradores propu- La IgE segregada se fija a travs de un receptor de membra-
sieron una clasificacin de la rinitis moderada, en la que exis- na (FceR) en la superficie de los mastocitos y otras clulas
te afectacin de 1 a 3 parmetros, reservando el trmino de 2. Reaccin alrgica. Si se produce un nuevo contacto
grave cuando los 4 parmetros estn afectados (esto es, tras- con el alrgeno, los anticuerpos IgE se unen a este, lo que
tornos del sueo, deterioro de las actividades diarias, de ocio provoca la activacin celular, con liberacin de diversos me-
y/o deportivas, interferencia en las actividades laborales o diadores y participacin de otras clulas inflamatorias1.
escolares y sntomas molestos)1. Una reciente clasificacin
desglosa la RA en RA clsica y RA local, segn una serie de
diferencias patognicas y diagnsticas (fig. 2). Inmunidad adaptativa en la rinitis alrgica
Dentro de la rinitis no alrgica encontramos a la rinitis
inducida por medicamentos, rinitis gustatoria, rinitis induci- Existe una respuesta precoz y otra tarda en la mucosa nasal,
da por hormonas, rinitis de la senescencia, rinitis atrfica y que contribuyen a las manifestaciones clnicas de la RA. La
rinitis idioptica (previamente conocida como vasomotora). fase precoz implica la activacin aguda de las clulas efectoras
Su diagnstico se basa en la historia clnica y por exclusin de la reaccin alrgica mediante la interaccin alrgeno-IgE
de una infeccin nasal y signos de RA y RA local1. especfica y desencadena todo el espectro de sntomas tpicos
de la RA1,10. La fase tarda se caracteriza por el reclutamiento
y activacin de las clulas inflamatorias y el desarrollo de una
Etiopatogenia: fases de la respuesta hiperrespuesta nasal con sntomas ms indolentes.
alrgica, clulas implicadas
Fase precoz
La funcin fisiolgica fundamental de la nariz consiste en Sucede en los primeros minutos de la exposicin y persiste
filtrar el aire inspirado, detectando los posibles agentes dai- durante 2-3 horas. En esta fase se produce la degranulacin de
nos que pudieran afectar a las vas respiratorias, as como los mastocitos y basfilos tras el puenteo de dos molculas
acondicionar el aire, con objeto de que llegue en las condi- de IgE especfica fijadas en la superficie de dichas clulas, lo
ciones de humedad y temperatura adecuadas a las vas respi- que libera un conjunto de mediadores preformados, funda-
ratorias inferiores. mentalmente, histamina y triptasa. Como consecuencia se
produce la estimulacin de las fibras nerviosas sensoriales
amielnicas tipo C, originando estornudos y prurito, as
Alrgenos como vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular e
hipersecrecin de moco. Adems existe sntesis de novo de
Para que una protena sea alergnica es preciso que presente otros mediadores, incluyendo leucotrienos (LTC4, LTD4,
eptopos para clulas B a los cuales se pueda unir la IgE, y LTE4), factor activador de plaquetas y prostaglandinas (fun-
eptopos para clulas T, capaces de inducir una respuesta de damentalmente PDG2), que actan sobre vasos sanguneos y
linfocitos Th2, en la que las interleuquinas 4, 5 y 13 contri- las glndulas, induciendo congestin nasal y secrecin de
buyen de forma importante en su fisiopatologa10. Reciente- moco. Adems, en la fase precoz se libera TNF-alfa, que es
mente se han identificado poblaciones de clulas linfoides importante en el reclutamiento de nuevas clulas inflamato-
innatas (ILC) que representan la conexin entre la inmuni- rias, al estimular la expresin de molculas de adhesin en las
dad innata y la adaptativa. Estas clulas seran estimuladas clulas endoteliales1.
por la IL-25 e IL-33 producidas por las clulas epiteliales,
convirtindolas en una fuente importante de IL-5 e IL-13. Fase tarda
La liberacin de IL-25, IL-33, factor estimulante de co- Aparece a las 4-6 horas de la exposicin del alrgeno, la sn-
lonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF) y linfopoye- tesis de esos mediadores prolonga los sntomas de estornu-
tina tmica estromal (TSLP) por parte de las clulas epitelia- dos y prurito, pero produce una obstruccin que puede durar
les activadas induce el reclutamiento y activacin de clulas 18-24 horas. Esta respuesta es predominantemente inflama-
dendrticas inductoras de respuestas Th2 al favorecer la so- toria y se debe a la atraccin y activacin de eosinfilos, lin-
breexpresin de la molcula coestimuladora OX40L, as focitos T, basfilos, neutrfilos y monocitos a travs de una
como la activacin de las ILC de tipo 2 (ILC2)10. cascada de citocinas y quimiocinas liberadas inicialmente por
En la respuesta alrgica de la rinitis se suceden una serie las clulas efectoras primarias (mastocitos y basfilos)10. Las
de pasos: citocinas que principalmente intervienen en el desarrollo de

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (VII)

Rinorrea area superior con respecto a la va area inferior15. No obs-


tante, en la actualidad existe controversia sobre si en la RA
La secrecin de moco por las clulas caliciformes est con- crnica puede existir remodelado1.
trolada por factores locales tales como neuropptidos libera-
dos por las terminaciones nerviosas sensitivas, los mediado-
res celulares, los cambios de la osmolaridad, etc. Las Otitis
glndulas seromucosas tienen una inervacin colinrgica y su
estimulacin causa secrecin acuosa1,5,8. La inflamacin de la mucosa nasal puede originar disfuncin
de la trompa de Eustaquio, en la que se observa una retrac-
cin de la membrana timpnica con otoscopia neumtica16,
Complicaciones provocando dficits de audicin, sensacin de crujido en los
odos, otitis media serosa, hiposmia y dficit del gusto.
Su evaluacin resulta fundamental para llegar a un trata-
miento adecuado y un control ptimo del paciente11. Entre
las complicaciones ms frecuentes de la RA estn las enume- Complicaciones en la edad infantil
radas a continuacin.
A edades tempranas, cuando todava la expulsin de mucosi-
dad nasal no ha sido aprendida, se observan con mayor fre-
Goteo posnasal cuencia ronquidos nocturnos y tos con el objeto de expulsar
la secrecin mucosa. Otros nios caractersticamente realizan
El flujo de mucosidad hacia la faringe es un proceso fisiol- sonidos audibles de rascado del paladar duro. La manipula-
gico normal. Sus consecuencias, no obstante, como faringitis, cin repetida de la nariz, debido a la congestin o a la rino-
disfuncin de cuerdas vocales y tos, indican que puede con- rrea, puede provocar excoriaciones de las narinas y la apari-
siderarse como una complicacin si sucede con mayor fre- cin de un pliegue permanente en la unin de los tercios
cuencia de lo habitual1,12. medio e inferior del puente nasal17. Adems, la facies alrgica
se identifica caractersticamente en muchos nios, y consiste
en boca abierta, con la barbilla hacia detrs y con ojeras alr-
Conjuntivitis alrgica gicas, debido a la constante inflamacin y el incremento del
flujo sanguneo y edema venoso de la regin periorbitaria.
Habitualmente se presenta como una comorbilidad de la RA, Debido a la sensacin de irritacin en la garganta y al
dada su fisiopatologa comn y la existencia del reflejo na- drenaje posterior de secreciones nasales, puede presentarse
soocular. tos seca improductiva, con continuo carraspeo de garganta.
Adems, los trastornos del sueo son comunes, presentando
somnolencia diurna, malestar general, astenia y cefalea. Un
Cebado o priming goteo posnasal excesivo irrita el tracto respiratorio inferior,
mientras que la respiracin a travs de la boca permite que el
La exposicin repetida en el tiempo a un alrgeno al que se aire pase sin filtrar a los pulmones a una temperatura inferior
es alrgico causa que la dosis de alrgeno necesaria para pro- a la ptima, potenciando la hiperreactividad bronquial15,18.
ducir sntomas sea cada vez menor, debido al mayor nmero
de mastocitos y basfilos a nivel nasal, as como por la vaso-
dilatacin2,13,14. Este fenmeno sera tambin el causante del Diagnstico
aumento de respuesta ante estmulos inespecficos.
Anamnesis
Rinosinusitis Deber incluir antecedentes personales y familiares de ato-
pia, caractersticas de los sntomas (tipo, duracin, intensi-
En pacientes con RA, existe afectacin del aclaramiento mu- dad, horario), enfermedades asociadas (fundamentalmente
cociliar, lo que favorece la aparicin de rinosinusitis. conjuntivitis, dermatitis atpica y asma), factores desencade-
nantes (estacionalidad, exposicin a animales, factores ocu-
pacionales, irritantes inespecficos, segunda vivienda, activi-
Remodelado dades de ocio, frmacos, etc.), respuesta al tratamiento
administrado y aparicin de posibles complicaciones.
A diferencia de lo que sucede en el asma, la inflamacin per-
sistente que puede suceder en la RA no produce un remode-
lado de la estructura de la va area superior, tras realizar Exploracin fsica
estudios de aspectos morfolgicos del epitelio y de la mem-
brana basal de la va superior. La hiptesis del no remodela- Inspeccin y palpacin de la anatoma nasal y senos parana-
do tal vez se deba al diferente origen embriolgico de la va sales, seguidas de una rinoscopia anterior o de una endosco-

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RINITIS ALRGICA

pia nasal. Es posible observar un pliegue transversal en el en la mucosa nasal. El principio en el que se basa es que los
tercio inferior de la nariz. cambios de impedancia de esta onda sern inversamente pro-
porcionales a las secciones del objeto que atraviesa1.
Rinoscopia anterior
Los hallazgos ms habituales son la presencia de una mucosa Pico flujo inspiratorio nasal
eritematosa con hipertrofia de cornetes. Estos pueden pre- La evaluacin de una forma objetiva de obstruccin nasal
sentar un aspecto plido violceo, aunque este hallazgo se es tan importante como la de la funcin pulmonar. El pico
observa tambin en la rinitis no alrgica. Se debe evaluar la flujo inspiratorio nasal (PFIN) ha demostrado ser repro-
presencia de plipos nasales o desviacin del septo nasal, que ducible y tan bueno como la rinomanometra que detecte
pueden causar obstruccin al flujo areo, en pacientes con la patencia nasal, con la ventaja de ser barata, simple y
congestin nasal perenne17,18. adecuada para medidas seriadas, incluso domiciliarias, ya
sea para adultos o para edades peditricas23. Se ha utiliza-
do para evaluar la eficacia de corticoides intranasales en
Pruebas complementarias pacientes con poliposis nasal, aumentando de forma signi-
ficativa el PFIN si haba mejora clara de bloqueo nasal y
Pruebas cutneas intraepidrmicas correlacionndose con la reduccin del tamao de los p-
Conocido comnmente como prick test, se considera el patrn lipos24.
oro para diagnosticar este tipo de patologas mediadas por
inmunoglobulina E, dada su precisin, seguridad y eficacia.
Permite evaluar de forma fiable y precisa diversos aeroalrge- Tratamiento. Medidas farmacolgicas
nos al mismo tiempo tras realizar un rascado con una lanceta
en el estrato crneo de la epidermis con extractos diagnsti- En trminos generales, el manejo consiste en la evitacin
cos estandarizados. Se ha comprobado en diversos estudios su de alrgenos, antihistamnicos orales, corticoides intrana-
correlacin con las pruebas de provocacin y cuenta con el sales, antagonistas del receptor de leucotrienos (ARLT),
aval de la Academia Europea de Alergologa e Inmunologa uso combinado de corticoides y antihistamnicos nasales y
Clnica19. Su lectura se realiza a los 15 minutos y tiene un alto la inmunoterapia. Hasta la fecha, la inmunoterapia es el
valor predictivo positivo20. No obstante, se recomienda su nico tratamiento capaz de modificar el curso natural de
realizacin por profesionales entrenados. Es importante des- la enfermedad alrgica, reduciendo el riesgo de desarrollo
tacar que una prueba cutnea por s sola no indica relevancia de asma alrgica a corto plazo en pacientes afectos de
clnica, sino la sensibilizacin frente a un determinado alrge- RA25.
no, que siempre habr que correlacionar con la clnica.

Provocacin nasal Medidas de evitacin


Se realiza en los casos en los que existen discrepancias o di-
ficultades en la valoracin de la historia clnica y las pruebas Se recomienda que los pacientes disminuyan la exposicin
cutneas o analticas. Su uso preferencial es en las rinitis ocu- tambin a posibles irritantes inespecficos como humo de ta-
pacionales y en estudios de investigacin1. La respuesta al baco o polucin. Las medidas preventivas como el uso de
alrgeno evaluado se realiza actualmente mediante dos tc- fundas de colchn y/o filtros de aire de alta eficacia tienen
nicas: a) rinometra acstica y b) rinomanometra anterior una utilidad controvertida18.
activa21. Existe un aumento de los niveles de IL-4, IL-5 e
IL-13 en el fluido nasal desde las 3-4 horas de la provocacin
en adelante, aumentando hasta las 6-9 horas tras la provoca- Lavados nasales
cin y disminuyen hasta niveles basales a las 24 horas10.
Otros mediadores que se han encontrado elevados en la RA El uso de lavados nasales con suero salino isotnico se ha
en comparacin con individuos control son la periostina, la mostrado efectivo, disminuyendo los sntomas ms de un
osteopontina y la IL-3122. 27% y el uso de medicacin una media de un 3%18.

Rinomanometra
Tcnica utilizada para valorar de forma objetiva las resisten- Antihistamnicos
cias nasales en las distintas fases de la respiracin, mediante
presiones diferenciales, previamente estandarizadas. La ex- Los antihistamnicos son los frmacos utilizados con ms fre-
ploracin se realiza al menos por duplicado, utilizando un cuencia para el tratamiento sintomtico de la RA intermiten-
vasoconstrictor tpico en una de ellas, con objeto de discer- te leve por su efecto rpido, su seguridad y, en general, por
nir entre obstrucciones por alteraciones vasculares y/o ana- su ausencia de taquifilaxia o tolerancia tras su uso conti-
tmicas. nuado26.
Los de nueva generacin tienen una eficacia similar a los
Rinometra acstica de primera generacin pero con menos efectos adversos a
Permite evaluar la geometra de las fosas nasales, mediante la nivel de sistema nervioso central, as como un menor efecto
propagacin de una onda sonora que es absorbida y reflejada a nivel de prolongacin del QT (tabla 2).

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (VII)

TABLA 2 Antagonista del receptor


Antihistamnicos de segunda generacin deleucotrienos
Excrecin orina Excrecin heces
Frmaco Va metablica Dosis T mx (h) (%) (%) Montelukast (ARLT) es otra opcin,
Azelastina CYP3A4 1-2/12 h 4-5 24 75 aunque se ha demostrado menos eficaz
Bilastina No metaboliza 20/24 h 1,5 33 66 que los corticoides nasales y que los an-
Cetirizina No metaboliza 10/24 h 1 0,5 70 10 tihistamnicos orales26. En relacin con
Desloratadina Glucuronizacin 5/24 h 3 41 47 el tratamiento de la RA perenne, el pri-
Ebastina CYP3A4 10/24 h 3-6 40 30-40 mer escaln sera el uso de un antihis-
Fexofenadina No metaboliza 60/12 h 2-4 11 80 tamnico oral de segunda generacin, si
Ketotifeno 1-2/12 h 2-4 60-70 30-40
la RA es leve, aadiendo corticoides
Levocetirizina No metaboliza 5/24 h 0,8 0,5 85 13
nasales o antihistamnicos nasales en
Loratadina CYP3A4 10/24 h 1-3,7 40 40
caso de no conseguir el control. En
Mizolastina CYP3A4 10/24 h 1
caso de presentar sntomas oculares, se
Rupatadina CYP3A4 10/24 h 0,75-1,5 35 60
puede combinar lo anterior con anti-
Terfenadina CYP3A4 60/12 h 2,5 40 60
histamnicos orales y/o agentes estabi-
lizadores del mastocito26.
Corticoides
Los corticoides intranasales son clave en el manejo de la RA Bromuro de ipratropio
moderada a grave, ya sea intermitente o persistente, y han
mostrado superioridad con respecto a los antihistamnicos y El uso de bromuro de ipratropio nasal puede ser beneficioso
a los ARLT27. Es importante comunicar a los pacientes que para tratar la rinorrea de la RA estacional y de la rinitis no
el efecto de los corticoides intranasales se comienza a obser- alrgica. Al no producir tolerancia o taquifilaxia puede utili-
var transcurridas al menos 24 horas desde el uso de los mis- zarse a diario27.
mos. Adems, es muy importante instruir a los pacientes para
utilizar el dispositivo, dirigindolo hacia el lado contrario al
septo nasal, para evitar lceras y sangrado26. Algunos estudios Inmunoterapia
han demostrado un pequeo beneficio al aadir antihistam-
nicos orales o un ARLT a los corticoides intranasales en la Aproximadamente un tercio de los nios y dos tercios de los
RA estacional de moderada a grave, aunque este manejo pue- adultos que padecen RA no presentan mejora con el uso de
de ser beneficioso para algunos pacientes26. Recientemente, tratamiento sintomtico29. La inmunoterapia se indica en los
la comercializacin de una combinacin de fluticasona con casos en que el paciente no se controle con las medidas de
azelastina (antihistamnico) para la RA perenne y persistente evitacin y de farmacoterapia mencionadas con anterioridad.
ha conseguido un mejor cumplimiento, mejora de la eficacia Ha demostrado ser eficaz tanto a corto como a largo plazo,
con respecto a los corticoides intranasales en monoterapia y y previene el desarrollo de asma, as como de nuevas sensibi-
una respuesta ms rpida con niveles ptimos de tolerancia28. lizaciones a aeroalrgenos, lo que demuestra su capacidad de
En aquellos pacientes con sntomas nasales o/y oculares modificar el curso natural de la enfermedad alrgica (fig. 3)30.
graves debidos a RA y en los que ya estn usando corticoides Tanto la inmunoterapia subcutnea como la sublingual
nasales y antihistamnicos tpicos, se podra considerar aa- (ITSL) han demostrado eficacia y seguridad en el tratamien-
dir un breve ciclo de corticoides orales para mejorar el alivio. to de la RA, siendo ms frecuentes los efectos adversos loca-
No obstante, los corticoides de liberacin prolongada intra- les que los sistmicos. La inmunoterapia subcutnea (ITSC)
musculares no deberan ser utilizados, dada la probabilidad origina reacciones locales en el 26-82% de los pacientes (eri-
de causar insuficiencia adrenal, as como atrofia tisular en el tema, edema, prurito, calor, dolor). Las reacciones sistmicas
lugar de inyeccin26. relacionadas con la ITSC suceden en el 5-7% de los pacien-
tes, siendo mayoritariamente leves y fciles de tratar31. En
relacin con la ITSL, las reacciones locales consisten en pru-
Descongestionantes rito y/o edema de la zona sublingual, donde se aplica la dosis.
Los datos sobre incidencia de efectos adversos de la ITSL
En caso de presentar rinitis mixta, se puede valorar el uso de son menos exactos que la ITSC, dado que al paciente se le
descongestionantes orales como pseudoefedrina, siempre que aplica en su domicilio, si bien es cierto que los casos de reac-
no se controle previamente con el uso de antihistamnicos y cin sistmica en ITSL son anecdticos29.
corticoides intranasales. Oximetazolina y pseudoefedrina
pueden ser de utilidad en caso de un uso controlado estrecha-
mente por un mdico y por un tiempo limitado (no ms de Tratamientos futuros
5 das consecutivamente), dado el riesgo de arritmias, reten-
cin de orina e hipertensin. Pueden producir rinitis medica- Se est investigando la viabilidad de un antagonista H3 efi-
mentosa, un tipo de rinitis no alrgica resistente al tratamien- caz27. Existe evidencia experimental de la posible utilidad de la
to y que requiere un uso prolongado de corticoides nasales27. toxina botulnica tpica nasal para el tratamiento de la RA32.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (VII)

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