CUESTIONARIO

1.- Cul es el mecanismo de produccin del cuadro clnico del asma?

El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias que se caracteriza
por activacin de las clulas cebadas, infiltracin de eosinfilos y linfocitos T auxiliadores 2
(TH2, T Helper 2). La activacin de las clulas cebadas por alrgenos y estmulos fsicos
libera mediadores de broncoconstriccin como histamina, leucotrienos D4 y prostaglandina
D2, que causan broncoconstriccin, fuga microvascular y exudacin de plasma. El
incremento en el nmero de clulas cebadas en el musculo liso de las vas respiratorias es
una caracterstica del asma. Muchos de los sntomas de este trastorno se deben a
contraccin del musculo liso de las vas respiratorias, y por tanto los broncodilatadores son
importantes para aliviar los sntomas. No est claro si en el asma el musculo liso de las vas
respiratorias tiene una anomala intrnseca, pero el incremento en la contractilidad de este
en las vas respiratorias puede contribuir a la respuesta excesiva de las mismas, una
caracterstica fisiolgica distintiva del asma. El mecanismo de la inflamacin crnica en el
asma no se comprende por completo. Tal vez el estmulo inicial sea la exposicin a
alrgenos, pero parece volverse autnomo, de forma que el asma es en esencia incurable.
Es posible que las clulas dendrticas inicien la inflamacin, pues son las que regulan a los
TH2 que dan origen a la inflamacin eosinoflica y tambin a la formacin de IgE por los
linfocitos B.

El epitelio de las vas respiratorias tambin desempea una funcin importante a travs de
la liberacin de varios mediadores inflamatorios y a travs de la liberacin de factores de
crecimiento en un intento por reparar el dao causado por la inflamacin. El proceso
inflamatorio en el asma es mediado por la liberacin de ms de 100 mediadores
inflamatorios. Una red compleja de citocinas, lo que incluye quimiocinas y factores de
crecimiento, desempea funciones importantes en organizar el proceso inflamatorio.

La inflamacin crnica puede ocasionar cambios estructurales en las vas respiratorias, lo

que incluye incremento en el nmero y tamao de las clulas de msculo liso en tales vas,
en los vasos sanguneos y las clulas secretoras de moco. Una caracterstica histolgica
del asma es el depsito de colgena (fibrosis) por debajo de la membrana basal del epitelio
respiratorio. Parece que esto es resultado de la inflamacin eosinoflica y se encuentra
incluso en el inicio de los sntomas asmticos. El proceso inflamatorio complejo del asma
es suprimido por Corticoesteroides en la mayor parte de los pacientes, pero incluso si el
asma est bien controlada, los sntomas y la inflamacin se restablecen con la interrupcin
de los corticoesteroides. Los sntomas por lo comn inician en la infancia temprana y ms
tarde desaparecen durante la adolescencia para reaparecer en la edad adulta. Se
caracteriza por obstruccin variable al flujo de aire y por lo comn muestra una buena
respuesta teraputica a los broncodilatadores y corticoesteroides.

La gravedad del asma por lo comn no cambia, de forma que los pacientes con asma leve
rara vez progresan a asma grave y los pacientes con asma grave con frecuencia tienen
esta presentacin desde el inicio, aunque algunos individuos, en particular aquellos con
asma de inicio tardo, muestran prdida progresiva de la funcin pulmonar al igual que los
pacientes con COPD. Los pacientes con asma grave pueden tener un patrn de inflamacin
ms similar al de COPD y se caracterizan por menor respuesta a los Corticoesteroides.
 Mecanismos celulares del asma. Se reclutan y activan en las vas respiratorias
mltiples clulas inflamatorias, donde liberan varios mediadores inflamatorios,
que pueden originarse de las clulas estructurales. Estos mediadores causan
broncoconstriccin, exudado plasmtico, edema, vasodilatacin, hipersecrecin
de moco y activacin de nervios sensoriales. La inflamacin crnica causa
cambios estructurales lo que incluye fibrosis subepitelial (engrosamiento de la
membrana basal), hipertrofia e hiperplasia del msculo liso de las vas
respiratorias, angiognesis e hiperplasia de las clulas secretoras de moco.

2.- Cules son los objetivos del tratamiento del asma bronquial?

El tratamiento debe adecuarse a cada paciente. ste tratamiento vara segn la causa que
la produce y segn su grado de intensidad: leve, moderada y severa.

Debemos considerar cuatro puntos bsicos en el tratamiento del asma:

1. La educacin: el paciente debe conocer su enfermedad, sus caractersticas, el grado

de intensidad de la misma, qu provoca sus crisis, y cmo prevenirlas y comenzar a
tratarlas, an antes de consultar a su mdico.

2. El control ambiental: en el Asma alrgico (lo son la mayora), es de suma importancia

que el paciente evite el contacto con las sustancias a las que es alrgico, y con los
irritantes de las vas areas, en especial el tabaco. La importancia del Control Ambiental
nos obliga a dedicarle al mismo un cuadernillo de FUNDALER.

3. La inmunoterapia (vacunas): de suma utilidad en el Asma alrgico, ya que permiten

disminuir especficamente la sensibilidad alrgica de los pacientes. Las vacunas por
va subcutnea han demostrado su efectividad en numerosos trabajos cientficos.
Disminuyen despus de un tiempo las crisis y el consumo de medicamentos, pero no
son un calmante del espasmo bronquial; incluso debe evitarse su aplicacin durante
 una crisis. En los ltimos aos se han logrado vacunas, por va sublingual, tambin
efectivas las que tienen la ventaja de ser mejor aceptadas por los nios y por algunos
adultos, ya que las mismas son indoloras. Estas vacunas deben ser indicadas
exclusivamente por el alerglogo y su aplicacin y duracin controladas por el mismo.

4. El tratamiento farmacolgico es cada vez ms efectivo debido a los modernos

medicamentos.

Segn el Consenso Internacional para el Tratamiento del Asma, para que ste sea exitoso
debe alcanzar los siguientes objetivos:

Mantener el control de los sntomas

Evitar las crisis
Mantener el funcionamiento pulmonar dentro de los lmites normales, en lo posible.
Mantener una calidad de vida normal, permitiendo un buen descanso y la prctica de
ejercicios y deportes
No producir efectos adversos
Prevenir complicaciones del asma
Prevenir la mortalidad por asma

En todas las enfermedades alrgicas y tambin en el Asma debemos diferenciar el

tratamiento preventivo, de la crisis y el tratamiento de la crisis.

Medicamentos preventivos: son aquellos que se toman en forma continuada y con los que
se busca evitar la aparicin de crisis de asma. Son ms efectivos en los nios.

Tenemos medicamentos con accin broncodilatadora, para el tratamiento de las crisis, pero
que tambin suele usrselos como preventivo. Los ms utilizados son el Salbutamol,
el Fenoterol y el Salmoterol. El Salbutamol por su accin rpida es el que ms se utiliza en
la crisis de asma mientras que el Fenoterol y el Salmeterol se utilizan ms bien como
preventivos.

Los anticolinrticos (Bromuro de Ipratropio) tienen una menor accin broncodilatadora que
los citados anteriormente pero son de utilidad cuando el asma est asociada a una
bronquitis crnica o a una fibrosis pulmonar.

Estos medicamentos se administran en aerosol, con la ventaja de actuar directamente

sobre el bronquio, absorbindose muy poco y actuando en forma ms rpida que por va
oral. Tambin existen inhaladores de polvo seco, que son ms fciles de usar que los
aerosoles habituales.

3) Cules son las estrategias en el manejo de asma bronquial?

Para la eleccin de la terapia, se recomienda un acercamiento escalonado segn nivel de

severidad de la afeccin. El comenzar con una dosis alta de medicacin y luego ajustar la
dosis segn su resultado, no ha demostrado ventajas sobre el inicio empleando una dosis
determinada segn la severidad del asma (nivel evidencia A).

Los medicamentos que deben emplearse en los distintos niveles de severidad del asma, de
acuerdo con las evidencias presentadas en la literatura actual.
Debe destacarse, que slo el asma intermitente no requiere de medicacin controladora,
situacin que se est revisando internacionalmente, de acuerdo con la recomendacin de
introducir los corticoesteroides inhalados lo ms precozmente posible, para evitar la
remodelacin de las vas areas. Publicaciones recientes han demostrado que el
seguimiento por 12 meses del asma intermitente, han revelado que el 40% de ellos pasan
en un perodo corto de observacin a asmas persistentes.

Criterios de derivacin a un centro especializado

- Todo paciente en que el mdico no especialista no logra alcanzar las metas de control de
la enfermedad.

- Pacientes de alto riesgo: aquellos que han empleado dos ciclos de corticoides orales en
ltimo trimestre, han tenido hospitalizaciones o consultas frecuentes a servicios de urgencia
por crisis graves en el ao en curso, o han requerido ventilacin mecnica.

- Todos los pacientes con asma persistente moderada o severa, o con comorbilidad
importante (diabetes, hipertensin arterial, cardiopata coronaria, lcera gastroduodenal,
Aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA), Sndrome de Churg-Strauss, Sinusitis y/o
Reflujo gastroesofgico (RGE) no controlado).

- Pacientes con complicaciones pulmonares: neumona, fibrosis pulmonar, neumotrax,

tuberculosis.
Tratamiento inicial

a. Crisis leve: 2 agonista de accin corta (A-C) con aerocmara: 2 - 4 inhalaciones cada
15 20 min hasta un mximo de 3 a 4 aplicaciones en una hora. No hay ventajas del uso
de nebulizaciones (nivel evidencia A).

b. Si hay respuesta clnica adecuada y el PEF es > a 80% puede continuarse con
el 2 agonista cada 3 4 horas por 24 - 48 horas.

c. Crisis moderada. Si la respuesta es incompleta al tratamiento anterior y el PEF se

mantiene entre 60 - 80% (se considera crisis moderada), agregar Prednisona oral: 40 - 60
mg segn peso corporal, y continuar 2 agonista-AC. Iniciar administracin de oxgeno por
naricera (4 litros por minuto).

d. Crisis grave. Hay pobre respuesta al 2 agonista AC en la primera hora, y el PEF se

mantiene bajo 60% (se considera asma grave), agregar corticoide oral 60 mg (nivel de
evidencia A), repetir el 2agonista AC inhalado cada 15 minutos hasta 12 "puffs" en una
hora, agregar un anticolinrgico inhalado (nivel de evidencia A), y trasladar de inmediato a
un Servicio de Urgencia, con una va endovenosa instalada y oxgeno (4 litros por minuto)
para llevar saturacin sobre 90%.
4) Cules son los principales grupos farmacolgicos en el manejo del asma?

1. Corticoides sistmicos (CS)

Los CS orales son la etapa final de la terapia del asma severa persistente con control
insuficiente.

Los corticoides inyectables de depsito no han demostrado ventajas sobre la terapia

corticoidal oral y sus efectos laterales son incontrolables por lo que su uso no es
recomendable. El mayor problema de los corticoides sistmicos son sus reacciones
adversas.
2. b2 agonistas de accin prolongada ( 2 A-AP). Salmeterol y Formoterol

Al uso habitual de 2 agonistas de accin corta se han agregado los 2 agonistas de accin
prolongada, que son medicamentos controladores y broncodilatadores cuyo efecto dura 12
horas, y que ejercen una accin aditiva sobre los corticoides inhalados.

Cuando los corticoides inhalatorios no logran el control del asma con dosis intermedias de
CI, es aconsejable agregar un 2 A-AP a los CI, ya que mejora los sntomas, la funcin
pulmonar y disminuye el uso de salbutamol a demanda. Los efectos adversos son similares
a los 2 A-AC y menores a los observados con la terapia con 2 agonistas orales. No se
recomienda su uso para aliviar los sntomas agudos del asma.

3. Antileucotrienos

Son medicamentos orales, con una mnima accin broncodilatadora y una accin anti-
inflamatoria leve a moderada, siendo inferior a una dosis baja de un esteroide inhalado. Su
mayor indicacin sera el asma por ejercicio, asma por cido acetil saliclico, asma
intermitente, y asmas persistentes leves. En preescolares de 2 a 5 aos, Montelukast en
relacin a placebo, ha proporcionado un beneficio teraputico (nivel de evidencia B). Como
terapia aditiva, permite ahorrar corticoides inhalatorios o sistmicos en asma persistente
moderada y severa pero su accin es inferior a los 2 A-AP (nivel de evidencia B). En Chile,
se dispone de dos antileucotrienos: Montelukast (10 mg) 1 vez al da y Zafirlukast (10 mg)
por 2 veces al da.

4. Teofilinas de accin prolongada. Usados en combinacin con los esteroides

inhalatorios aportan un leve efecto aditivo (nivel evidencia D), pero deben tomarse en
cuenta sus importantes efectos adversos dosis-dependientes. Su efecto aditivo es menor
que el efecto aditivo de los b2 agonistas de accin prolongada (nivel de evidencia A).

5. Otros medicamentos controladores. El Cromoglicato y el Nedocromil no estn

disponibles en Chile en este momento y son menos eficaces que los CI. Los
antihistamnicos y el ketotifeno no son tiles en el asma (nivel de evidencia A).

6. Medicamentos ahorradores de esteroides y de uso excepcional. Azathioprina, y

sales de oro han sido utilizados pero su beneficio debe ser balanceado con sus efectos
colaterales (nivel de evidencia D).

Medicamentos aliviadores

1. 2 agonistas de accin corta (b2 A-AC) Mejoran rpidamente los sntomas agudos de
obstruccin bronquial, relajan la musculatura lisa, aumentan la depuracin mucociliar y
disminuyen la liberacin de mediadores de los mastocitos.

Son los medicamentos de alivio sintomtico en todos los niveles de severidad del asma, en
las exacerbaciones y en el asma mediada por ejercicio (nivel evidencia A). El aumento de
los requerimientos es una seal clnica de falta de control de la enfermedad.

El efecto broncodilatador es dosis dependiente, con variabilidad individual.

2. Anticolinrgicos. Estn disponibles en Chile, bromuro de ipratropio y tiotropio. Son

broncodilatadores que por va inhalatoria bloquean la acetilcolina de los nervios
colinrgicos, son menos potentes que los 2 A-AC y su comienzo de accin es ms lento
(30-60 minutos). Son tiles como alternativa en pacientes que no toleran los 2 agonistas
por sus efectos adversos y como terapia aditiva al 2 A-AC en las exacerbaciones graves
del asma (nivel evidencia A). No deben administrarse por mascarilla facial por sus efectos
adversos oculares.

3. Teofilina. Se ha discontinuado su uso, por dar niveles sanguneos errticos, por lo cual
requiere medir sus niveles plasmticos. El nivel ptimo teraputico sin reacciones adversas
se obtiene con 10 g/ml. Puede crear reacciones adversas severas: cardiotxicas
(arritmias) e interactuar con otros medicamentos (crisis epilpticas).

4. Corticoides sistmicos. Pueden ser tambin considerados como aliviadores, pero su

inicio de accin es muy lenta (4 - 6 h).

5. b2 agonistas orales. Su uso actual es anecdtico por su elevado ndice de efectos

adversos, podran ser tiles en un reducido nmero de pacientes incapaces de usar la va
inhalatoria.

Estrategia del tratamiento farmacolgico en el Asma crnica en fase estable

Para la eleccin de la terapia, se recomienda un acercamiento escalonado segn nivel de

severidad de la afeccin. El comenzar con una dosis alta de medicacin y luego ajustar la
dosis segn su resultado, no ha demostrado ventajas sobre el inicio empleando una dosis
determinada segn la severidad del asma (nivel evidencia A).

Los medicamentos que deben emplearse en los distintos niveles de severidad del asma, de
acuerdo con las evidencias presentadas en la literatura actua.
Debe destacarse, que slo el asma intermitente no requiere de medicacin controladora,
situacin que se est revisando internacionalmente, de acuerdo con la recomendacin de
introducir los corticoesteroides inhalados lo ms precozmente posible, para evitar la
remodelacin de las vas areas. Publicaciones recientes han demostrado que el
seguimiento por 12 meses del asma intermitente, han revelado que el 40% de ellos pasan
en un perodo corto de observacin a asmas persistentes.

6.- Cmo establece su grupo P y frmaco P, para tratar el asma?

7.- En qu consiste el uso racional de frmacos para tratar el asma?

Al considerar las estrategias disponibles para optimizar la calidad de la atencin de la salud,

resulta importante tener en cuenta el manejo de los medicamentos. Su adquisicin (local o
por importacin), produccin, distribucin, almacenamiento, dispensacin y un uso racional
en el paciente constituyen eslabones de una cadena de gestin que contribuyen positiva y
significativamente en este sentido. Es importante considerar que si el medicamento
disponible y necesario no puede ser adquirido, se invalida cualquier otra consideracin
acerca de su uso. Por lo tanto la accesibilidad es un importante aspecto a tener siempre en
cuenta. Un medicamento puede ser seguro, eficaz y de calidad pero pierde todos estos
atributos si no es accesible. Tambin hay que reflexionar acerca del rol del profesional de
la salud, para contribuir a la efectividad de los tratamientos. El mejor tratamiento logra el
mximo beneficio, con el menor riesgo y el menor costo posible.

El mdico es responsable, con sus decisiones teraputicas de la calidad de la atencin .Una

forma posible de evaluarla sera relacionando los siguientes parmetros: Calidad =
Beneficio (riesgo + costo) Por otra parte, los hbitos de vida saludable, el acceso a una
alimentacin y vivienda adecuadas, el acceso a agua potable y educacin, contribuyen en
forma significativa a la prevencin de las enfermedades. Los medicamentos, cuando son
necesarios, contribuyen a la recuperacin y rehabilitacin de la salud, constituyendo una
herramienta importante en la prctica mdica, siempre que se los use racionalmente. Se
define el Uso Racional de los Medicamentos como: La aplicacin del conjunto de
conocimientos avalados cientficamente y por evidencias basadas en calidad, eficacia,
eficiencia y seguridad, que permitan seleccionar, prescribir, dispensar y utilizar un
determinado medicamento en el momento preciso y problema de salud apropiado, con la
participacin activa del paciente posibilitando su adhesin y el seguimiento del tratamiento.

En esta definicin se incluye todo el proceso relacionado con el acto de la prescripcin, ya

que existe un conjunto de acciones que requiere de conocimientos cientficos, a fin de
seleccionar el mejor medicamento para la patologa indicada, y en donde el paciente se
transforma en una persona activamente participante en su relacin con el mdico.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su definicin de Uso Racional de
Medicamentos pone ms nfasis en aquellos aspectos relacionados con los pacientes, tales
como: cuando los pacientes reciben la medicacin adecuada a sus necesidades clnicas,
en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un perodo de tiempo
adecuado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad. Por lo tanto, todas las
situaciones en las que los 4 requisitos anteriormente mencionados no se cumplen, se debe
considerar que se hace un uso irracional, no racional o inadecuado. En la prctica mdica
se ha comprobado un uso irracional de los medicamentos en ms del 50% de las
situaciones. Teniendo en cuenta el alto grado de renovacin del mercado farmacutico y el
crecimiento acelerado de la oferta de medicamentos, es indispensable que el profesional
de la salud adquiera metodologa, modelos de razonamiento lgico y criterios basados en
el mtodo cientfico, que pueda aplicar a lo largo de su vida profesional.