Você está na página 1de 7

Lampiran I Surat Nomor :

Tanggal : Desember 201 Format Coloum : TEXT

Pengisian Format
Kode Kode Jenis Nomor Surat
Kelamin Tahun Registrasi STR
NO Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Nomor Ijazah
Provinsi Gender Registrasi

1 14 2 Perempua 2017 140172112-1231245Asfari PrabasariPraya 12/07/1991 140/2006


2 14 1 laki-Laki 2017 140151112-1231249Azmanuddin Pringgabaya 29/08/1987 135/2011
3 14 1 laki-Laki 2017 140181112-1231251Abdul Ghofur Kendal 27/03/1978 0044/Sp-FIK/2/2008
4 14 2 Perempua 2017 140162112-1284251Fajar Koswara Purworejo 11/07/1974 132/2011
5 14 2 Perempua 2017 140122112-1254824Vina Indriyani Grobogan 14/05/1965 K/35/2056/87

Cara Pengisian : 1. Kode Provinsi - Jelas ( format cells : text ) Kode Jawa Tengah : 14
2. Kode Gender : 1 untuk Laki-laki, 2 untuk Perempuan, kolom jenis kelamin akan automatis sesuai kode gender
3. Tahun Registrasi diisi 4 digit sesuai Tahun Pengajuan STR
4. Nomor Surat registrasi : diisi dengan no STR lama
6. Nama : Jelas
7. Tempat Lahir : Jelas
8. Tanggal lahir : gunakan format cells : text, tanggal gunakan format penulisan DD/MM/YYYY
9. Nomor Ijazah : sesuai no ijasah kiri atas
10.Tanggal Lulus : sesuai tanggal kelulusan di ijasah
11. Universitas : jelas
12. Kode Organisasi Profesi : Jelas ( gunakan format cell : text ) Perawat : 01
13. Kode Level kompetensi : isi sesuai tabel DIII : 5 D IV: 6
14. Kompetensi : isi sesuai label SPK : Perawat Kesehatan DIII : Perawat Ahli Madya
15. No Sertifikat kompetensi : disini dengan no ijasah
16. STR Berlaku sampai : jelas
17. Tempat Dikeluarkan : Jakarta
18. Tanggal Dikeluarkan : diisi yang tertera di blangko STR
19. Tanda tangan Oleh : Drs. Sulistyono, SKM, M.Sc
20. Berkas Kolektif dari : jelas PPNI/Institusi
21. Nama operator input : isi dengan nama lengkap anda
22. Alamat Rumah: Jelas
23. Telp: Jelas
24. Email: Jelas
25. Tempat Praktik: Isikan Nama Tempat Praktik Perawat
26. NIRA: Jelas
Kode Nomor
Kode Level Kode Sub Level STR Berlaku
Tanggal Lulus Universitas Organisasi Kompetensi Sertifikat
Kompetensi Kompetensi Sampai
Profesi Kompetensi
30/08/2006 Universitas Ngu 01 7 Ners 140/2006 12/07/2017
19/07/2011 STIKES St Elisa 01 5 Perawat Ahli Madya 135/2011 29/08/2017
31/07/2008 Universitas Indo 01 8 1 Ners Spesialis 0044/Sp-FIK/2/ 27/03/2017
29/08/2011 Poltekkes Surak 01 6 Sarjana Sain Terapan 132/2011 11/07/2017
20/08/1987 SPK Kariadi Sem 01 2 Perawat Kesehatan K/35/2056/87 14/05/2017
S1 Ners: 7 S2 Spesialis: 8
awat Ahli Madya D IV : Sarjana Sain Terapan S1 Ners : Ners S2 : Ners Spesialis
Tempat Tanda Tangan Berkas Kolektif
Tanggal Dikeluarkan Nama Operator Input Alamat Rumah
Dikeluarkan Oleh Dari

Jakarta 16/09/2012 Drs. Sulistyono ppni jateng Rapih Jl. Yos Sudarso
Jakarta 08/05/2013 Drs. Sulistyono ppni jateng Rapih jl kokrosono se
Jakarta 16/09/2012 Drs. Sulistyono ppni jateng Rapih jalan kantil II n
Jakarta 08/05/2013 Drs. Sulistyono ppni jateng Rapih Kp karang langg
Jakarta 16/09/2012 Drs. Sulistyono ppni jateng Rapih jl Katak raya no
Tempat
Telp Email NIRA
Praktik

08574003445 Asfari_Prabasari@gmail.com
RSUP dr. Kariad33100741241
08123265821 Azmanuddin.12@gmail.com klinik pratama 33740012542
08921325241 abdulmanis@gmIL.com RSUD Kendal 33102467212
08823125434 fajar@yahoo.com Puskesmas Sem33120002461
08212497235 Bangjono@yahoo.co.id RB sehat mandi33215481485
CEKLIST KELENGKAPAN BERKAS STR
NO KETERANGAN CEK
1 Salinan Ijasah Legalisir
2 Salinan KTP
3 Salinan KTA
4 STR asli dan salinannya
5 Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
6 Surat Keterangan sehat
7 Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun
8 Surat pernyataan patuh etik profesi
9 Slip Pembayaran BRI an PUSTANSERDIK
Rekapitulasi Penilaian Verifikator yang ditanda tangani oleh
10 Verifikator DPD
11 Biaya rekomendasi STR sebesar Rp.10.000 (DPW dan DPP)

Você também pode gostar