Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Objetivos:
Identificar as prioridades e seqncia do primeiro atendimento.
Descrever os exames primrios e secundrios.
Identificar os dados da histria e do acidente.
Demonstrar as tcnicas de reanimao inicial.
Utilizar a seqncia adequada das prioridades no atendimento simulado.
Introduo:
O tratamento do paciente traumatizado requer, sem perda de tempo, acesso as leses e
incio do suporte de vida. Para isso necessrio uma abordagem sistematizada que denominada
Avaliao Inicial e inclui:
Preparao
Triagem
Exame Primrio (ABCs)
Reanimao
Medidas auxiliares ao exame primrio
Exame Secundrio Cabea dedo do p
Monitorizao e reavaliao
Cuidados definitivos
Os exames primrio e secundrio devem ser repetidos com freqncia para
acompanhar a evoluo e indicar necessidade de interveno, to logo necessrio. Este curso tem
por objetivo apresentar uma seqncia de atendimento de forma organizada e didtica, porm na
prtica clnica muitos desses passos so simultneos.
I Preparao:
A preparao inclui dois momentos: o pr-hospitalar e o hospitalar
A fase pr-hospitalar deve ser estruturada e entrosada de tal maneira que a fase
hospitalar seja comunicada sobre o paciente antes de sua chegada, afim de que a equipe possa se
preparar e verificar se tem condies de suprir as necessidades do paciente. Logo, o pr-hospitalar
deve levar o paciente, no para o hospital mais prximo, mas para aquela que tem condies de
atender suas necessidades.
A fase hospitalar tem que ter planejamento para o atendimento do paciente, bem com
os recursos necessrios para suprir as necessidades do paciente. A equipe de sade deve ter
treinamento adequado e ter rotinas de atendimento para pacientes politraumatizados. No se deve
esquecer das medidas de proteo individual padro.
II Triagem:
A triagem tem como objetivo principal avaliar e identificar os pacientes que podem
ser atendidos na Instituio e verificar os recursos disponveis para esse atendimento.
Principalmente em condies de vitimas mltiplas e situaes de desastre e catstrofes.
As manobras para assegurar a permeabilidade das vias areas devem ser feitas com
proteo da coluna cervical. Para isto so recomendadas as manobras de levantamento do queixo
(Chin Lift) e de anteriorizao da mandbula (Jaw Thrust). Ao lado disto deve-se tomar grande
cuidado com a movimentao excessiva da coluna cervical. Com base na histria deve-se suspeitar
da perda da integridade da coluna cervical, lembrando sempre que um exame neurolgico isolado
no exclui leso cervical. Deve-se obter uma radiografia lateral da coluna cervical por inteiro.
Mesmo esta radiografia no exclui providenciar imobilizao da coluna cervical com colar semi-
rgido. Caso seja necessria a retirada do colar cervical, um dos membros da equipe deve
providenciar a imobilizao manual, mantendo alinhada a cabea e pescoo. O colar cervical deve
ser mantido at que se possa excluir leso cervical.
B Respirao:
Para uma boa ventilao precisa-se, alm da patncia das vias areas, de uma adequada
troca de gases em nvel alveolar. Uma boa ventilao est na dependncia dos pulmes, parede
torcica e diafragma. Estes componentes devem ser examinados rapidamente.
O trax deve ser exposto e inspecionado quanto a expanso, deformidades, ferimentos,
escape anormal de gs. Ausculta para verificar chegada de ar aos pulmes. A percusso pode
revelar presena de ar ou sangue no trax.
As leses que podem de imediato alterar a respirao so: pneumotrax hipertensivo,
trax instvel com contuso pulmonar e pneumotrax aberto. Leses menos graves, hemotrax,
pneumotrax simples, fraturas de costelas e contuses pulmonares podem comprometer a
ventilao de forma mais leve.
Ciladas: 1 Pneumotrax hipertensivo
2 Trax instvel com contuso pulmonar
3 Pneumotrax aberto
Nvel de Conscincia:
Com a diminuio do volume sangneo h prejuzo da perfuso cerebral alterando o
nvel de conscincia, apesar de eventualmente haver pacientes conscientes com grandes perdas
sangneas.
Cor da Pele:
Paciente com pele rsea na face e extremidades raramente ter hipovolemia. Ao
contrrio de pele acinzentada na face e esbranquiada nas extremidades.
Pulso:
Pulso central de fcil acesso (femural ou carotdeo) deve ser examinado de ambos os
lados. Pulso rpido e filiforme so normalmente sinais de hipovolemia. Pulso irregular representa
sinal de alerta cardaco. Ausncia de pulso sem manifestao local significa necessidade de ao
imediata de reanimao.
2 Sangramento:
Hemorragias externas graves so identificadas e controladas no exame primrio. O
melhor controle desta hemorragia faz-se com compresso manual. Os torniquetes no devem ser
utilizados por causarem leso tecidual e isquemia distal.
Sangramentos no trax, abdome, ao redor das fraturas podem ser responsveis por
perdas sangneas importantes.
Ciladas: Hipovolemia devido a:
1 Leses abdominais e torcicas
IV Reanimao:
A Vias Areas:
O Chin Lift e Jaw Thrust na maioria dos casos so suficientes.
Se o paciente est inconsciente a utilizao da Cnula de Guedel mandatria. Se no
houver melhora, cabe avaliar a necessidade de intubao orotraqueal.
Entende-se por via area definitiva, a presena de um tubo alocado na traquia com um
cuff insuflado, podendo a mesma ser obtida por via cirrgica ou no.
O controle definitivo de pacientes que tiveram comprometimento das vias areas, que
tem problemas ventilatrios ou esto inconscientes, a entubao endotraqueal, no se esquecendo
o controle da coluna vertebral.
Um dos sinais mais freqentes de hipxia a agitao psico-motora, que impede a
intubao orotraqueal nos pacientes conscientes. Nestes casos deve-se usar a seqncia rpida de
intubao.
C Circulao:
Dois cateteres de grosso calibre devem ser inseridos preferencialmente em veias
perifricas de membros superiores. Uma vez puncionada, deve-se colher sangue para tipagem
sangnea, prova cruzada, exames laboratoriais necessrios e teste de gravidez em todas as
mulheres em idade frtil (reprodutiva).
Deve-se iniciar a administrao vigorosa de lquidos e a melhor soluo o Ringer
Lactado. A infuso deve ser rpida em volume de at 2-3 litros.
O choque na maioria das vezes hipovolmico. Caso no haja resposta infuso
rpida de Ringer Lactado, a administrao de sangue pode ser necessrio. O choque hipovolmico
no deve ser tratado com vasopressores, esterides ou bicarbonato de sdio.
Como preveno da hipotermia recomenda-se o aquecimento dos lquidos que sero
infundidos nos pacientes.
A monitorizao eletrocardiogrfica mandatria. Arritmias taquicardias
inexplicveis, fibrilao atrial, extrassstoles ventriculares podem representar contuso cardaca.
Bradicardia, conduo aberrante ou extrassstoles deve-se pensar em hipxia ou hipoperfuso.
E Monitorizao:
A avaliao da melhora clnica do paciente deve ser quantificada atravs de parmetros
fisiolgicos como F.R., pulso, TA, gasometria arterial, temperatura e dbito urinrio.
A oximetria de pulso mtodo eficaz na monitorizao. O oxmetro mede a saturao
da hemoglobina pelo oxignio utilizando mtodo colorimtrico, mas no mede a PaO2.
F Necessidade de Transferncia:
O mdico que est atendendo ao paciente deve estabelecer da necessidade ou no de
transferncia. Importante: o mdico atendente deve se comunicar com o mdico que ir receber o
paciente.
No deve o mdico que transfere ou o que recebe, delegar a qualquer pessoa os
procedimentos tcnicos da transferncia.
V Radiografias:
Devem ser feitas de maneira racional para no prejudicar a reanimao do paciente.
Em pacientes com trauma multissistmico deve-se utilizar 03 radiografias:
1 Coluna Cervical
2 Rx Trax AP
3 Pelve AP
Posteriormente, complementa-se com quantas radiografias forem necessrias.
VI Exame Secundrio:
S deve-se iniciar o exame secundrio quando estiver completado o exame primrio
(ABCDE), iniciado a reanimao e revisto o ABCDE.
O exame secundrio realizado no sentido cabea ao dedo do p. Neste exame deve
estar includo a escala de Glasgow. O resumo do exame secundrio tubos e dedos em todos
os orifcios.
A Histria:
Breve histria com dados importantes deve ser pesquisado em pacientes traumatizados
para memorizar utilizamos a sigla AMPLA.
A Alergia
M Medicamentos de uso habitual
P Passado mdico
L Lquidos e alimentos ingeridos
A Ambiente relacionado ao trauma
B Exame Fsico:
1 Cabea toda a cabea e couro cabeludo devem ser palpados para descobrir
laceraes, fraturas ou contuses.
Cuidado com os olhos, presena de lentes, leses penetrantes, exame de acuidade
visual e tamanho da pupila deve ser realizado.
VII Reavaliao:
O paciente deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos no
passam despercebidos.
O alivio da dor parte importante no manuseio do paciente. O uso de opiceos
freqentemente necessrio o que um complicador dos exames subseqentes.
A monitorizao contnua dos sinais vitais e dbito urinrio parte importante da
conduta. O dbito urinrio desejvel no adulto de 50 ml/h. Nas crianas com mais de 1 ano
devemos manter o dbito urinrio de 1 ml/Kg/h.
IX Cuidados Definitivos:
Uma vez que o paciente seja estabilizado do ponto de vista hemodinmico, ou atingir o
mnimo de condies clnicas para sua transferncia. A transferncia do paciente deve ser para um
hospital que tenha condies e recursos para resolver suas necessidades.
O tratamento definitivo pode ser para outro hospital ou para setor que possa dar
continuidade a seu tratamento (centro cirrgico).
Resumo:
Realizar o exame primrio e secundrio.
Realizar os procedimentos necessrios para estabilizao do paciente.
Realizar a seqncia do ABCDE.
Transferncia para tratamento definitivo.
Objetivos:
Avaliar a permeabilidade da via area.
Demonstrar os procedimentos de estabilizao da via area.
Definir via area definitiva.
Estabelecer a necessidade de entubao ou de via area cirrgica.
Introduo:
Ao abordar um paciente traumatizado, o primeiro passo verificar se faz-se necessrio
viabilizar uma via area adequada, verificando-se em seguida os cuidados com a ventilao, para
que as trocas gasosas se faam, no mnimo necessrio, para manter o paciente vivo.
Lembre-se sempre que quem no respira, no vive.
No esquea, ao atender o paciente, dos cuidados bsicos necessrios de proteo do
socorrista, como o uso de luvas e mscara.
Ao abordar o paciente, os cuidados com as vias areas e ventilao so:
1. Verificar se o paciente est com a via area prvia e ventilando adequadamente.
2. Se h algum sinal de obstruo proceder manobras de elevao do mento ou anteriorizao
da mandbula, procedendo se necessrio retirada de corpos estranhos ou aspirao de
secrees, no esquecendo dos cuidados de proteo da coluna cervical.
3. Se for necessrio, nos casos que o paciente no consiga manter espontaneamente uma via
area ou ventilao adequadas, executar os procedimentos para abordagem da via area e
ventilao, que so:
A. Insero de Cnula Orofarngea (Cnula de Guedel).
B. Insero de Cnula Nasofarngea.
C. Ventilao sem Intubao.
D. Intubao Orotraqueal.
E. Intubao Nasotraqueal.
F. Instalao de Via Area Cirrgica - Cricotiroidostomia por Puno, Cricotiroidostomia
Cirrgica e Traqueostomia.
Durante a avaliao das vias areas deve-se proceder a um rpido exame do paciente
chamado de Avaliao em 10 segundos.
Essa avaliao realizada da seguinte forma: o mdico se apresenta para o paciente,
pergunta pelo seu nome e o que ocorreu.
Caso o paciente tenha condies de responder a sua interpelao e prestar ateno a
suas perguntas significa que: via area encontra-se pervea, h o mnimo de reserva respiratria e
hemodinmica para a resposta, e h o mnimo de nvel de conscincia.
Defini-se via area definitiva como sendo um tubo na traquia com cuff insuflado,
conectado a um fonte de oxignio. Essa via area definitiva pode ser: intubao orotraqueal,
intubao nasotraqueal, cricotireoidostomia cirrgica e traqueostomia.
Em caso de necessidade de intubao, se o paciente encontra-se agitado e h
dificuldade para realizar a intubao, pode-se lanar mo de um procedimento chamada de
seqncia de intubao rpida.
Esse procedimento realizado com uso de succnil colina na dose de 1 a 2 mg/kg,
associado a um benzodiazepnico. Esta manobra permite o relaxamento da musculatura do
paciente, facilitando a intubao. Porm, necessrio que quem realizar o procedimento tenha
habilidade em realizar a cricotireoidostomia.
introduzir a cnula na traquia. Pode-se associar uma leve presso sobre a cartilagem tireide.
Insuflar o cuff.
5. Se no obtiver sucesso em alguns segundos, reiniciar o procedimento.
6. Fixar em seguida a sonda e se estiverem disponveis conectar capngrafo e oxmetro de pulso e
providenciar a radiografia do trax.
Complicaes:
1. Insucesso no procedimento.
2. Asfixia, aspirao.
3. Perfurao esofgica.
4. Hematoma.
5. Enfisema subcutneo ou mediastinal.
Cricotoreoidostomia Cirrgica
1. Fazer assepsia da face anterior do pescoo.
2. Identificar a membrana cricotireoidea e fixar a traquia com os dedos mdio e polegar da mo
esquerda.
3. Fazer uma inciso transversa na pele sobre a membrana e aprofundar a inciso cuidadosamente
atravs dela.
4. Inserir o cabo do bisturi na inciso e gir-lo 90 ou intriduzir uma pina hemosttica para abrir
a via area.
5. Introduzir uma cnula de traqueostomia ou um tubo orotraqueal e em seguida insuflar o cuff.
Fixar a sonda.
6. Ventilar o paciente, observando a expanso torcica e ascultar os pulmes.
Complicaes:
1. Insucesso no procedimento.
2. Aspirao de sangue.
3. Falso Trajeto.
4. Hemorragia.
5. Lacerao do esfago.
6. Lacerao da traquia.
Resumo:.
Via area a primeira prioridade no tratamento.
Estabilizar e manter a via area deve ser realizada imediatamente.
Realizar os meios de manter a via area, inclusive intubao.
Se necessrio seqncia rpida de intubao.
TRAUMA ABDOMINAL
Objetivos:
Revisar a anatomia do abdome.
Avaliar o trauma abdominal.
Demonstrar os procedimentos para avaliar o trauma abdominal.
Avaliar as indicaes de laparotomia.
Introduo:
O advento da arma de fogo e o transito automobilstico elevaram o nmero de
pacientes politraumatizados exigindo, pela equipe de sade, um amplo e eficaz atendimento do
paciente. Porm, a leso intra-abdominal no diagnosticada continua sendo causa freqente de
morte evitvel em trauma no tronco. Logo, qualquer doente com trauma contuso ou penetrante em
tronco deve ser considerado como portador em potencial de leso abdominal.
Anatomia do Abdome:
Externa:
Abdome Anterior: rea delimitada superiormente pela linha transmamilar, inferiormente
pelos ligamentos inquinais e snfise pbica e lateralmente pelas linhas axilares anteriores.
Flancos: compreendido pelas linhas axilares anteriores e posteriores, desde o 6 espao
intercostal at as cristas ilacas.
Dorso: delimitado pelas linhas axilares posteriores, ponta das escapulas e cristas ilacas.
Interna:
Cavidade Peritoneal: podendo ser dividida em superior, contendo a regio traco-
abdominal com o diafragma, estmago bao, fgado e clon transverso e inferior com o delgado e
sigmide.
Cavidade Plvica: contem reto, bexiga, vasos ilacos e genitlia interna
Espao Retroperitoneal: tendo a aorta abdominal, cava inferior, duodeno, pncreas, rins,
ureteres, clon ascendente e descendente. Leses nesta rea so de difcil diagnstico e escapam
ao LPD.
Mecanismo de Trauma:
Trauma Contuso:
Causados por impacto direto, levando a compresso ou esmagamento, podendo
ocasionar ruturas com posterior hemorragia ou peritonite. Outro tipo de leso so as causadas por
desacelerao com deslocamento desigual de orgos +/- fixos, onde podem ocorrer laceraes dos
ligamentos de suporte (fgado e bao).
Trauma Penetrante:
Causam leses por corte ou lacerao, onde os projeteis de alta velocidade transferem
energia cintica s vsceras provocando efeito de cavitao temporria podendo causar leses mais
graves.
Avaliao:
Diante de um trauma abdominal, h necessidade de se identificar se a causa da
hipotenso abdominal. Em pacientes estveis, a observao com reavaliaes freqentes ajudar
a determinar a provvel leso.
Histria:
Em trauma fechado fundamental a obteno de informaes. Em acidentes
automobilsticos de como ocorreu, velocidade, condies do automvel, estado do paciente ao ser
resgatado, tipo de coliso, uso de medidas de segurana.
No trauma penetrante, informaes como tipo de arma, distncia, nmero de facadas
ou tiros, a quantidade de sangue no local e as condies do doente no local so muito importantes.
Exame Fsico:
Deve ser meticuloso e sistemtico com registro de todos os dados.
Inspeo: ver todo o abdome anterior, posterior e perneo, observando a presena de
abrases, ferimentos, contuses, corpos estranhos, eviscerao.
Ausculta: pesquisar rudos hidroereos.
Percusso: pesquisar timpanismo, macicez ou dor.
Palpao: pesquisar irritao peritoneal.
Em ferimentos penetrantes pode ser optar pela explorao digital local do ferimento,
porm, em ferimentos acima do rebordo costal contra-indicada a explorao devido ao risco de
pneumotrax.
Deve ainda ser testada a estabilidade plvica na suspeita de fratura de bacia.
tempo importante e fundamental no exame do abdome a avaliao do pnis, perneo
e reto. Deve-se pesquisar sangue no meato urinrio, hematomas no perneo, sangue ou prstata
elevada ao toque retal, alm de avaliar o tnus do esfncter. Em mulheres, o toque vaginal
importante para avaliao de ferimentos ou fraturas. A avaliao da regio gltea deve ser
realizada pela possibilidade de leso do reto em sua poro plvica.
Sondagens:
Faz parte do exame como meios adjuvantes de diagnstico e monitorizao. A
sondagem gstrica tem a finalidade de descomprimir o estmago e remover seu contedo, alm de
diminuir o risco de aspirao. No esquecer que em suspeita de fratura de face contra-indicada a
sondagem naso-gstrica e que a mesma deve ser feita por via oro-gstrica.
O cateterismo vesical tem a finalidade de aliviar a reteno urinria, bem como servir
de parmetro de reposio volmica adequada como ndice de perfuso renal. No esquecer de
avaliar pnis, perneo e reto antes da sondagem vesical.
Exames Complementares:
Radiolgicos:
No trauma contuso a rotina radiolgica (coluna cervical, trax e bacia). Em pacientes
estveis pode-se lanar mo do raio-x de abdome em p e deitado.
No trauma penetrante, paciente instvel, no h necessidade de raio-x. Em pacientes
estveis, com leses em transio traco-abdominal est indicado exames radiolgicos de acordo
com a leso possvel.
Ultrassonografia:
Exame que tem sensibilidade, especificidade e acuraria semelhante ao LPD. Fatores
que dificultam sua utilizao so: a obesidade, enfisema subcutneo, intervenes abdominais
prvias.
Entre as suas desvantagens esto o fato do ultrassom ser operador dependente. Entre as
suas vantagens esto o fato de ser um procedimento no invasivo, de baixo custo e que pode ser
realizado em vrios momentos, alm de visualizar retroperitonio.
Tomografia Computadorizada:
Indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estveis e de preferncia normais.
Ajuda na avaliao de leses em rgos especficos, retroperitoneais e plvicos, entre eles o
pncreas.
Entre suas desvantagens est o fato de ser um exame demorado, o que obriga a ser
realizado em pacientes com o mnimo de estabilidade hemodinmica, a necessidade de um tcnico,
que nem sempre est de planto. Entre sua vantagens est o fato de atingir rgos retroperitoniais e
avaliao de trauma pancretico.
Indicaes de Laparotomia:
Eviscerao.
Pneumoperitonio ao raio-x.
Instabilidade hemodinmica.
LPD ou US fast positivos.
Peritonite.
Evidencia de leso abdominal em exames complementares.
Resumo:
Trauma abdominal, a consulta com o cirurgio deve ser precoce.
No trauma fechado pode-se lanar mo do LPD, US e TC conforme necessidade.
Avaliar a necessidade de exames complementares.
Identificar as indicaes de laparotomia.
TRAUMA TORCICO
Objetivos:
Identificar as leses com risco iminente de vida.
Identificar as leses com potencial de risco de vida.
Demonstrar os procedimentos para estabilizar o paciente.
Identificar a necessidade de toracotomia de urgncia.
Introduo:
A rpida expanso no conhecimento dos efeitos fisiopatolgicos da biocintica do
trauma, o avano tecnolgico no tratamento intensivo do politraumatizado aliado ao refinamento
da tcnica operatria, tornaram-se perfeitas combinaes na abordagem teraputica atual das
leses torcicas.
Hoje, cerca de 25% das mortes por trauma, so de natureza torcica e trs aspectos
clnicos so tidos como questes vitais: insuficincia respiratria, choque hipovolmico e
tamponamento cardaco. Assim, jamais poderia ser deixado de lado, este relevante captulo da
traumatologia.
Como cerca de 85% dos pacientes precisam de toracotomia, por isso, este tema tem
papel relevante na formao mdica geral, principalmente queles que venham a trabalhar em
planto de emergncia.
Pneumotorax Hipertensivo:
Leso que ocorre devido a entrada de ar para o espao pleural sem a sada do mesmo
(sistema unidirecional). Esse mecanismo unidirecional leva a um colapso do pulmo afetado e
desvio do mediastino, levando a uma diminuio do retorno venoso e comprimindo o pulmo
contra-lateral, levando ao quadro de insuficincia respiratria, que se no tratada de maneira
eficaz, pode levar a morte do paciente.
A causa mais freqente de pneumotrax hipertensivo a ventilao mecnica com
presso positiva quando de leso em parnquima pulmonar no diagnosticado precocemente.
O diagnostico do pneumotrax hipertensivo de carter clnico e no radiolgico.
Sinais e sintomas presentes so: insuficincia respiratria, enfisema subcutneo, desvio de
traquia, turgescncia jugular, hipertimpanismo percusso, murmrio vesicular ausente a
ausculta torcica, hipotenso, taquicardia.
O tratamento imediato do pneumotrax hipertensivo exige descompresso imediata
com insero de um cateter calibroso a nvel do 2 espao intercostal na direo da linha
hemiclavicular do lado afetado. Aps o alivio do pneumotrax pode-se proceder a drenagem
torcica e/ou radiografia.
Pneumotorax Aberto:
Trata-se de um ferimento na parede torcica que tenha, no mnimo, 2/3 do dimetro da
traquia. Essa leso leva a um estado de hipoxia devido ao ar sair pelo local do ferimento, no
chegando oxignio em quantidade suficiente ao lado so.
O tratamento do pneumotrax aberto deve ser iniciado com a ocluso do ferimento
com um curativo em C, ou seja, fechado em trs pontas afim de que, durante a inspirao no haja
entrada de ar pelo ferimento, e durante a expirao, o ar presente no espao pleural saia para o
meio ambiente.
Aps esse procedimento realiza-se a drenagem torcica e em seguida o fechamento do
ferimento da parede torcica.
Hemotorax Volumoso:
O hemotrax volumoso uma entidade clnica que leva a um estado de choque
hipovolmico, com todos os sinais e sintomas de choque. definido quando a drenagem torcica
tem volume de 1.500 ml ou mais de sangue, ou quando h drenagem de sangue de 200 ml/h em
duas a quatro horas ps drenagem.
A causa mais freqente do hemotrax volumoso a leso de grandes vasos.
No h turgescncia jugular e na ausculta o murmrio vesicular est ausente, na
percusso h macicez.
O tratamento do hemotrax volumoso inicia-se com a drenagem torcica, reposio
volemica agressiva, o que pode inclui transfuso sangnea. Nesta situao vale lembrar da
possibilidade de auto transfuso, j realizada em alguns servios.
Nesses casos obrigatria a avaliao do cirurgio para definir a necessidade de
toracotomia de urgncia.
Tamponamento Cardiaco:
Resumo:
Identificar leses com risco de vida.
Realizar os procedimentos de estabilizao do paciente.
Identificar leses com potencial de risco de vida.
Realizar as radiografias necessrias.
CHOQUE
Objetivos:
Definir o estado de choque.
Reconhecer um paciente em estado de choque.
Instituir o tratamento do choque.
Diferenciar os demais tipos de choque.
Introduo:
Durante o atendimento de um paciente traumatizado, tem-se por obrigao reconhecer
a presena da sndrome clnica do choque.
O diagnstico inicial baseado na avaliao clnica com presena de perfuso orgnica
e de oxigenao tecidual inadequada.
Definindo o choque como uma anormalidade do sistema circulatrio, que resulta em
perfuso orgnica e tecidual inadequadas, tambm se transforma em instrumento operacional para
o diagnstico e tratamento. Sendo importante identificar a provvel causa do choque.
Nos pacientes traumatizados est diretamente relacionado com o mecanismo de leso.
A grande maioria dos pacientes est em hipovolemia, mas o choque cardiognico ou o
pneumotrax hipertensivo podem ser a causa, e devem ser considerados nos pacientes com trauma
torcico.
O choque neurognico resulta de leso extensa do sistema nervoso central ou da
medula; esse tipo de choque no resulta de trauma de crnio isolado.
As vtimas de leso de medula podem apresentar inicialmente choque por
vasodilatao e hipovolemia relativa.
O choque sptico nos pacientes traumatizados s ocorre quando existe contaminao
por contedo sptico e tambm tenha ocorrido uma demora no primeiro atendimento.
O mdico tem a responsabilidade de reconhecer de imediato o estado de choque e
iniciar simultaneamente o tratamento. A hemorragia a causa mais comum de choque no paciente
traumatizado.
Fisiologia Cardica:
Existem trs componentes da fisiologia cardaca importante para a compreenso do
choque: Pr-carga, Bomba, Ps-carga.
A pr-carga est representada pela capacitncia venosa, pelo estado da volemia e pela
diferena entre a presso venosa sistmica mdia e pela presso do trio direito.
A bomba est representada pela contratilidade miocrdica para manter o sistema em
atividade.
A ps-carga a resistncia vascular sistmica (perifrica)
As respostas circulatrias precoces perda sangunea constituem-se em mecanismos
de compensao e dependem de progressiva vasoconstrio cutnea, muscular e visceral para
preservar o fluxo para os rins, corao e crebro. Na maioria das vezes a taquicardia representa o
mais precoce sinal circulatrio mensurvel no choque, como resposta compensatria para
preservar o dbito cardaco. A liberao de catecolaminas endgenas aumenta a resistncia
vascular perifrica. Outros hormnios com propriedades vasoativas tambm so liberados
(histamina, bradicinina, betaendorfinas). Os mecanismos de compensao tm ao por perodo
limitado, atuando mais ativamente na fase inicial do choque.
O tratamento inicial do choque dirigido no sentido de restabelecer a perfuso
orgnica e celular com sangue adequadamente oxigenado. No choque hemorrgico significa
aumentar a pr-carga ou restabelecer o volume sangneo adequado, mais do que restabelecer a
presso arterial ou a freqncia cardaca do paciente. Os vasopressores esto contra-indicados no
tratamento inicial do choque hemorrgico. A presena de choque num paciente traumatizado exige
a participao imediata de um cirurgio qualificado.
Avaliao Inicial:
O colapso circulatrio estabelecido caracterizado por perfuso inadequada da pele, dos
rins e do sistema nervoso central, facilmente reconhecido. Aps avaliao e tratamento das vias
areas e respirao, fundamental a avaliao cuidadosa das condies circulatrias para
identificar precocemente o choque. Confiar exclusivamente na presso sistlica como indicador de
choque, resultar no reconhecimento tardio do estado de choque, pois os mecanismos
compensatrios mantm a presso sistlica at uma perda de 30% da volemia. Tem-se que dirigir a
ateno para a freqncia cardaca, freqncia respiratria, perfuso cutnea e a presso de pulso
Etiologia:
Choque Hemorrgico:
A hemorragia a causa mais comum de choque aps trauma, alm do mais, a maioria
dos estados de choque no hemorrgico responde parcial ou transitoriamente reposio
volmica. Portanto, uma vez identificado o estado de choque, o tratamento iniciado como se o
paciente estivesse hipovolmico. Entretanto, assim que o tratamento institudo, importante
identificar o pequeno nmero de pacientes em que o choque causado por outra etiologia, e o
grupo maior no qual um fator secundrio complica o choque hipovolmico/hemorrgico. Isso
verdadeiro para os pacientes com trauma acima do diafragma, quando o choque cardiognico e o
pneumotrax hipertensivo so causas potenciais de choque. A suspeita e a observao cuidadosa
da resposta do paciente ao tratamento inicial costumam permitir ao mdico reconhecer e tratar
todas as formas de choque.
Choque no-hemorrgico:
Choque Cardiognico:
A disfuno miocrdica pode ocorrer por contuso miocrdica, tamponamento
cardaco, por embolia gasosa, ou, mais raramente por infarto agudo do miocrdio associado ao
trauma. A contuso miocrdica no incomum no trauma fechado do trax com desacelerao
brusca. Todo paciente com trauma fechado do trax necessita de monitorao eletrocardiogrfica
contnua para determinar a presena de arritmias ou de traados sugestivos de leso. Os nveis de
CPK e os istopos especficos raramente tm algum valor no diagnstico ou tratamento do
paciente na sala de emergncia. O ultra-som pode ser utilizado no diagnstico de tamponamento
ou de ruptura valvular, mas freqentemente no prtico ou acessvel de imediato no servio de
emergncia. A contuso miocrdica pode constituir-se uma indicao para monitorizao precoce
da presso venosa central durante a reposio volmica.
O tamponamento cardaco mais comum no ferimento penetrante de trax. Ocorre
raramente no trauma fechado. Taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoo dilatadas e
ingurgitadas com hipotenso que no responde reposio volmica sugerem tamponamento
cardaco. O pneumotrax hipertensivo pode simular o tamponamento cardaco. A insero correta
de uma agulha alivia temporariamente essas duas condies que ameaam a vida.
Pneumotrax Hipertensivo:
O pneumotrax hipertensivo ocorre quando se forma um mecanismo valvular que
permite a entrada de ar no espao pleural, mas no ocorre sua sada. A presso intrapleural
aumenta progressivamente, causando colapso total do pulmo e desvio do mediastino para o lado
oposto com subsequente diminuio do retorno venoso e reduo do dbito cardaco. O
pneumotrax hipertensivo uma verdadeira emergncia cirrgica e requer diagnstico e
tratamentos imediatos. A presena de enfisema subcutneo, a ausncia de murmrio vesicular, o
som hiper-timpnico percusso, o desvio da traquia e a insuficincia respiratria aguda fazem o
diagnstico e autorizam a descompresso torcica sem esperar a confirmao radiolgica.
Choque Neurognico:
Leses cranianas isoladas no causam choque. A presena de choque num paciente
com trauma de crnio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. Uma leso
medular pode provocar hipotenso por perda do tnus simptico, que acentua o efeito
fisiopatolgico da hipovolemia que por sua vez acentua o efeito fisiopatolgico da denervao
simptica. O quadro clssico do choque neurognico caracteriza-se por apresentar hipotenso sem
taquicardia e sem vasoconstrio cutnea. Pulso fino no visto no choque neurognico Os
pacientes portadores de trauma medular freqentemente tm trauma concomitante no tronco. O
paciente com suspeita de choque neurognico deve ser tratado inicialmente como se estivesse
hipovolmico.
O insucesso no restabelecimento da perfuso ou da presso com a reposio volmica
podem indicar a presena de hemorragia contnua ou de choque neurognico. A monitorao da
presso venosa central pode auxiliar no tratamento desse problema.
Choque Sptico:
Choque por infeco imediatamente aps o trauma incomum. Esse problema pode
ocorrer se a chegada do paciente ao servio de emergncia demorar vrias horas. O choque sptico
ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome com contaminao
peritonial por contedo intestinal. Os pacientes spticos que esto hipovolmicos so de difcil
diferenciao daqueles em choque hipovolmico (taquicardia, vasoconstrio cutnea, diminuio
do dbito urinrio, diminuio da presso sistlica e pulso fino). Pacientes spticos com volume
normal tem discreta taquicardia, pele rsea e quente, presso sistlica prxima do normal e pulso
cheio.
Reposio de Volume:
A hemorragia definida como uma perda aguda de sangue. O volume sangneo de
um paciente adulto normal corresponde a aproximadamente 7% do peso corporal. No paciente
com 70 quilos temos aproximadamente 5 litros de sangue circulante. Nas crianas o volume
sangneo de 8 a 9% do peso corporal (80 a 90 ml/kg).
desses pacientes acaba necessitando de transfuso sangnea, mas pode ser estabilizado
inicialmente com a reposio de outros tipos de fludos.
Diagnstico e Tratamento:
Abordagem Inicial do Choque Hemorrgico:
Exame Fsico:
Nas situaes de emergncia o diagnstico e o tratamento devem ser realizados em
rpida sucesso, logo o exame fsico dirigido para o diagnstico imediato das leses que
ameaam a vida e inclui a avaliao do ABC. Os sinais vitais, o dbito urinrio e o nvel de
conscincia so medidas importantes, assim que as condies do doente permitirem realizado um
exame mais pormenorizado.
Circulao:
Controlar a hemorragia externa, estabelecer acesso venoso adequado, avaliar perfuso
tecidual.
O restabelecimento da perfuso tecidual determina a quantidade de reposio lquida
necessria.
Exame Neurolgico:
Um breve exame neurolgico dever ser realizado para determinar o nvel de
conscincia, a movimentao ocular e a resposta da pupila, a funo motora e a sensibilidade.
Esses dados so teis na avaliao da perfuso cerebral, no acompanhamento da evoluo de
distrbios neurolgicos e na avaliao da futura recuperao.
Exposio:
Depois de realizadas as manobras prioritrias de reanimao, o paciente deve ser
completamente despido e cuidadosamente examinado, como parte da pesquisa de leses
associadas. Ao despir o doente essencial a preveno de hipotermia iatrognica.
Dilatao Gstrica:
A dilatao gstrica ocorre freqentemente no trauma e pode ser causa de hipotenso
inexplicada. Essa entidade torna o choque de difcil tratamento e, no paciente inconsciente,
acarreta um significativo risco de aspirao complicao potencialmente fatal. A sonda deve ser
bem posicionada, e conectada a um sistema de aspirao para funcionar adequadamente.
Sonda Urinria:
A descompresso vesical permite avaliar presena de hematria e tambm realizar
monitorao da perfuso renal, atravs do dbito urinrio. Sangue no meato uretral, hematoma de
perneo ou prstata no palpvel no homem so contra indicaes insero de sonda trans-
uretral.
Acesso Vascular:
O acesso vascular deve ser obtido imediatamente. A melhor forma atravs da
colocao de dois catteres intravenosos perifricos (calibre mnimo #16 gauge) antes de se
considerar qualquer possibilidade de insero de uma via central. A Lei de Poiseuille estabelece
que o fluxo proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu
cumprimento. Portanto, para infuso volmica grande e rpida devemos usar catteres
intravenosos perifricos curtos e calibrosos.
Os locais mais adequados para acesso venoso perifrico em um adulto so:
a) Acesso percutneo, perifrico em veia do brao ou antebrao.
b) Disseco de veia superficial do brao ou veia safena.
Dbito Urinrio:
Pode ser utilizado como monitor do fluxo renal. A reposio adequada de volume deve
restabelecer o dbito urinrio no paciente adulto em 50 ml/hora. Para pacientes peditricos o
dbito urinrio adequado de 1 ml/Kg/h, e para as crianas menores de um ano de idade devem
ser mantidos 2 ml/Kg/h.
A incapacidade de manter o dbito urinrio sugere reanimao inadequada. Nesta
situao, torna-se necessria uma reposio volmica adicional e, devem-se tomar ulteriores
medidas diagnsticas.
Equilbrio cido-bsico:
Pacientes com choque hipovolmico precoce tem alcalose respiratria devido a
taquipnia. A alcalose respiratria d lugar acidose metablica leve nas fases precoces do choque
e no necessita de tratamento. A acidose metablica grave pode surgir quando o choque
prolongado ou profundo.
A acidose metablica decorre do metabolismo anaerbio, devido perfuso tecidual
inadequada, e a sua persistncia reflete habitualmente a reposio volmica inadequada. A acidose
persistente, em paciente normotrmico em choque, deve ser tratada com aumento da infuso
lquida e no por bicarbonato de sdio intravenoso, exceto se o pH estiver abaixo de 7,2.
Reposio de sangue:
A deciso de iniciar a transfuso baseia-se na resposta do paciente de acordo com o
que foi descrito.
Autotransfuso:
A coleta do sangue para autotransfuso deve ser considerada em qualquer hemotrax
volumoso, utilizando-se tubos de drenagem de trax que permitam a coleta estril, a
anticoagulao feita com soluo de citrato de sdio (contraditrio) e no de heparina para
proporcionar a retransfuso do sangue drenado.
Tambm existem equipamentos para a coleta, lavagem e retransfuso do sangue
perdido durante procedimentos cirrgicos. A contaminao bacteriana pode limitar a utilizao
desses mecanismos durante vrios procedimentos.
A maioria dos pacientes que recebem transfuso de sangue no necessita reposio de
clcio.
Complicaes:
Hiperhidratao e monitorizao da PVC:
Resumo:
Choque hemorrgico principal causa de choque no paciente traumatizado.
Reconhecimento precoce do estado de choque.
Tratamento baseado na reposio volmica agressiva.
No havendo resposta a reposio volmica, pesquisar outras causas.
A resposta do paciente reposio volmica inicial define o tratamento.
ACESSO VENOSO
Objetivos:
Descrever as tcnicas de acesso venoso perifrico.
Descrever as tcnicas de acesso venoso profundo.
Introduo:
A venopunco um dos procedimentos mais importantes durante a assistncia ao
paciente vtima de choque ou qualquer ocorrncia que requeira reposio rpida de lquido.
A infuso intravenosa substitui quase que por completo as outras vias de administrao
para tratamento de lquidos e eletrolticos. Sua popularidade se deve ao autodesenvolvimento da
manipulao e ao desenvolvimento de tcnicas altamente sofisticadas para sua realizao.
A veia subclvia deixa a axila para cruzar por cima da primeira costela e a baixo da clavcula no
tringulo prontamente palpvel, onde estes dois ossos anteriormente se encontram e, neste ponto,
assume o curso de certa forma arqueado, cuja elevao esta na direo geral da cartilagem
cricide.
Nota: A indicao deste procedimento limitada a crianas com seis anos ou menos de idade, nas
quais o acesso venoso impossvel devido a colapso circulatrio, ou naquelas em que a tentativa
de puno percutnea de uma veia perifrica tiverem sido mal sucedidas em duas vezes. A infuso
intra-ssea deve ser restrita reanimao da criana e deve ser interrompida to logo se consiga
outro acesso venoso.
a. Colocar o paciente em posio supina. Identificar uma extremidade inferior sem leses,
colocar sob o joelho um coxim de altura suficiente para dobrar um joelho em um ngulo de
aproximadamente 30 graus e permitir que o calcanhar repouse confortavelmente no leito.
b. Identificar o local da puno superfcie ntero-medial proximal da tbia,
aproximadamente a um dedo (1 a 3 cm) abaixo da tuberosidade tibial.
c. Limpar bem a pele do local da puno e colocar campos. Durante a realizao deste
procedimento, devem ser utilizadas luvas estreis.
d. Se o paciente estiver acordado, usar um anestsico local na rea da puno.
e. Introduzir uma agulha de aspirao de medula ssea curta, com rosca ou lisa, e de grande
calibre (ou uma agulha de puno peridural, curta, de calibre 18, e com mandril) na pele,
com o bisel dirigido para o p. A puno deve ser feita em um ngulo de 90 graus com a
superfcie da tbia e evitando a placa epifisria.
f. Avanar a agulha atravs do crtex e para dentro da medula ssea, fazendo movimento de
rotao ou pressionando-a firme, mas delicadamente.
g. Remover o estilete e conectar a agulha a uma seringa de 10 ml com aproximadamente 5ml
de soluo salina. Tracionar suavemente o mbolo da seringa. Aspirao de medula ssea
para dentro da seringa indica a entrada da agulha na cavidade medular.
h. Injetar soluo salina na agulha para expelir qualquer cogulo que a esteja obstruindo. Se a
soluo salina fluir suavemente atravs da agulha e no surgir evidncia de edema
considerar-se que a agulha esteja bem posicionada. Se no se conseguir aspirar medula
ssea como mencionado em G, mas soluo salina fluir facilmente sem evidncia de
edema, considerar-se tambm que a agulha esteja bem posicionada. Outras evidncias de
um bom posicionamento da agulha so as seguintes: a agulha permanece na posio
vertical sem apoio, e a soluo salina flui livremente sem sinais de infiltrao em
subcutneo.
i. Conectar a agulha em um equipo e iniciar a infuso de fluidos. A agulha ento
cuidadosamente introduzida um pouco mais na cavidade medutar at que seu encaixe se
apie pele. Quando se utiliza uma agulha lisa, ela deve ser fixada superfcie ntero-
medial da perna da criana, fazendo um ngulo de 45 a 60 graus.
j. Cobrir com gaze estril. Fixar a agulha e o equipo no lugar.
k. Reavaliar rotineiramente a posio da agulha, verificando se ela continua bem posicionada
atravessando a crtex e alcanando o canal medular. Lembrar que a infuso intrassea deve
ser limitada reanimao de emergncia na criana e interrompida to logo outra via de
acesso venoso seja conseguida.
Resumo:
A escolha do acesso venoso fundamental durante o atendimento.
Lembrar das complicaes de cada tcnica.
Objetivos:
Descrever os procedimentos para o tratamento do TCE.
Descrever os tipos de TCE.
Avaliar a necessidade de tomografia.
Consulta com neurocirurgio.
Introduo:
O trauma de crnio um problema extremamente comum (500.000 / ano nos USA), de
elevadas morbidade e mortalidade e requer adequado atendimento inicial pelo mdico generalista.
As leses secundrias pioram sobremaneira o prognstico e em grande nmero de
casos evitveis.
A identificao precoce da necessidade de consulta ao neurocirurgio e /ou
transferncia para centro de trauma apropriado pode ser determinante na evoluo dos pacientes
vtimas de trauma de crnio.
O conhecimento de
elementos da fisiologia do trauma
permite a adoo de medidas
adequadas manuteno dos
mecanismos de controle e evita a
ocorrncia das leses secundarias.
O controle da presso
intracraniana um dos fatores que
influenciaro o prognstico. Os
mecanismos compensatrios
apresentam um limite, a partir do
qual ocorre sbita
descompensao do PIC, levando
a herniao e comprometendo o prognstico. Este ponto de descompensao deve ser evitado.
As faturas de base do crnio devem merecer ateno especial e diante de sinais clnicos
desta ocorrncia como equimose peri-orbital ou retroauricular (sinal de Battle), perda de LCR,
sinais de leses do VII par ou hemotmpano , a avaliao do neurocirurgio se torna
indispensvel e a passagem de sonda nasogstrica proscrita.
Fraturas da abbada podem associar-se a leses vasculares e hematomas intracranianos
com freqncia.
As leses intracranianas so classificadas em focais (hematomas e contuso) e difusas
(concusso e leso axonal difusa). No entanto freqentemente h coexistncia dos dois tipos de
leso.
Os hematomas epidurais, na maioria dos casos so arteriais, localizam-se externamente
a duramater, esto freqentemente associados a fraturas de crnio e apresentam aspecto de lente
biconvexa ao CT. O exemplo clssico ocasionado por leso de artria meningea mdia e
apresenta o intervalo lcido. Estas leses podem ser rapidamente fatais e sua evacuao precoce
modifica o prognstico.
Os hematomas subdurais so mais freqentes, sua origem costuma ser venosa, ocupam
grande parte do hemisfrio cerebral e a morbidade e mortalidade se devem as leses cerebrais
subjacentes. A evacuao cirrgica precoce pode melhorar o prognstico.
Contuses cerebrais so freqentemente associadas hematomas sub-durais. Ocorrem
comumente nos lados frontal e temporais apresentam aspecto em sal e pimenta ao CT e podem
evoluir para hematoma intracerebral.
As leses difusas so causadas por acelerao x desacelerao e o tipo de leso
cerebral mais comum. A concusso caracteriza-se por perda transitria de conscincia que pode
ser acompanhada de nuseas, vmitos e cefalia que caso seja intensa indica necessidade de
repetir-se o CT.
As leses axonais difusas acompanham-se de coma prolongado, postura motora e
sinais de disfuno autonmica.
O manejo do trauma de crnio determinado por sua gravidade, baseado na escala de
coma de Glasgow.
Resposta Verbal:
Orientado: 5
Confuso: 4
Palavras inapropriadas: 3
Gemente: 2
No fala: 1
Resposta Motora:
Obedece comandos: 6
Localiza a dor: 5
Reflexo normal: 4
Reflexo anormal: 3
Extenso: 2
No mexe: 1
TCE Moderado:
Aproximadamente 10% dos pacientes vtimas de TCE apresentam injrias moderadas
GCS 9 13. Destes, 10 - 20% evoluiro com deteriorizao neurolgica e coma.
O manuseio do TCE moderado deve incluir tomografia de crnio em todos os casos,
admisso hospitalar e exames neurolgicos freqentes. Havendo deteriorizao neurolgica deve-
se conduzir como TCE grave.
TCE Grave:
Diante de pacientes com TCE grave GCS = < 8, a conduta inicial consiste em
ressuscitar, estabelecer via area segura e posteriormente, realizar exame neurolgico.
fundamental atentar-se para leses associadas, pois podem der determinantes no prognstico.
Aps a entubao endotraqueal deve-se oferecer O2 suplementar e hiperventilao
moderada, objetivando manter PACO2 25-30 mm Hg, controlada por gasometrias arteriais
freqentes.
A ocorrncia de hipotenso arterial no deve ser atribuda ao trauma de crnio sendo,
no entanto, causa de leses cerebrais secundrias. Deve-se corrigir prontamente os nveis
pressricos e identificar e eliminar sua causa. A hipertenso arterial pode surgir como mecanismo
compensatrio no trauma craniano, no devendo ser corrigida.
O exame neurolgico inclui a Escala de Coma de Glasgow, exame pupilar e da
simetria da resposta motora. So fundamentais a realizao de exames neurolgicos mnimos
repetidamente e a consulta ao neurocirurgio deve ser precoce.
Ateno especial necessita ser creditada aos sinais de herniao: - deteriorizao do
nvel de conscincia, assimetria pupilar e assimetria motora, pois sua ocorrncia torna imperativa a
adoo de medidas teraputicas imediatas com a participao do neurocirurgio.
A tomografia computadorizada precisa ser empregada em todos os casos de TCE
grave.
Tratamento:
O tratamento clnico objetiva evitar a ocorrncia de leses secundrias e baseia-se na
manuteno da euvolemia com solues isotnicas e hiperventilao moderada orientada pela
gasometria arterial.
O manitol utilizado para reduzir a PIC (1g / Kg de Sol. Manitol 20% em bolo) em
pacientes normotensos, com sinais de herniao, enquanto se realiza a tomografia ou o paciente
encaminhado ao centro cirrgico.
Anticonvulsivantes e sedativos podem ser necessrios. Os esterides no so
recomendados.
O tratamento cirrgico deve ser empregado por neurocirurgio qualificado. A
realizao de trepanaes hericas por mdicos no treinados deve ser desestimulada.
Resumo:
Manter PA > 90 mmHg.
Manter PACO2 25 a 35 mmHg.
Manter euvolemia.
Realizar exames neurolgicos freqentes.
Usar a tomografia computadorizada de forma liberal.
Identificar sinais de herniao
Consultar precocemente o neurocirurgio.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Objetivos:
Avaliao correta do trauma raquimedular.
Identificar a leso vertebral.
Definir o tratamento e a imobilizao adequada.
Documentao necessria.
Introduo:
No paciente politraumatizado, sempre que houver manipulao ou movimentos
intempestivos e imobilizao inadequada, a coluna pode sofrer leses adicionais e piorar o
prognstico do paciente.
A existncia de uma leso da coluna vertebral no pode ser excluda, at que seja
realizado o estudo radiolgico adequado, portanto, o paciente deve ser mantido em imobilizao
total.
Todo paciente com traumatismo acima da clavcula ou que esteja inconsciente devido
o TCE considerado como tendo trauma associado da coluna cervical, bem como, acidentes
envolvendo veculos em alta velocidade, deve-se suspeitar de leso concominante de coluna e
medula espinhal.
Avaliao
Exame Fsico:
Tem como objetivo primordial a imobilizao total, no s a cabea e pescoo, mas
tambm o trax, a pelve, e as extremidades inferiores.
Quando o paciente est consciente, pode identificar a dor no local do trauma, porque a
perda da sensibilidade abaixo do nvel da leso. A palpao da coluna deve-se observar a
expresso facial de dor.
A perda da sensibilidade pode mascarar leses intra-abdominais e de extremidades
inferiores.
Quando h inconscincia, deve-se procurar sinais clnicos que sugiram a existncia de
leso medular ao nvel cervical.
Arreflexia flcida
Respirao diafragmtica
Flexo antebrao com incapacidade para estend-lo
Resposta a estmulo doloroso acima clavcula
Hipotenso com bradicardia sem hipovolemia
Priapismo
Uma vez confirmada a leso, a consulta imediata com neurocirurgio e/ou ortopedista
so essenciais, bem como a transferncia para uma instituio de referncia.
Medular:
Condio que ocorre imediatamente aps o trauma (leso medula espinhal), fazendo
com que o paciente se apresente sem nenhuma funo motora e sensitiva, produzindo flacidez e
perda dos reflexos ao invs da espasticidade, hiperreflexia e sinal de Babinski como seria
esperado. Mais tarde, quando o choque desaparece, a espasticidade substitui a flacidez nas reas
nas quais no houve recuperao de funo.
Radiografias:
Coluna Cervical:
A radiografia da coluna cervical em posio lateral deve ser realizada em todo paciente
com traumatismo acima da clavcula especialmente quando h TCE.
Deve ser realizada assim que os problemas que colocam risco a vida do paciente
tenham sido estabilizadas.
A base do crnio, todas as sete vrtebras cervicais e a primeira vrtebra torcica devem
estar visveis na radiografia de perfil.
No sendo possvel visualizar todas as sete vrtebras da coluna cervical na radiografia
de perfil, pode-se obter uma radiografia lateral em posio do nadador.
Tratamento:
Imobilizao:
A leso da coluna cervical requer que o paciente seja imobilizado continuamente por
inteiro, com colar semi-rgido, prancha longa, faixas e cintos antes e durante o transporte para o
hospital de referncia, principalmente para aqueles que no querem deitar-se, esto agitados ou so
violentos.
Lquidos Intravenosos:
Limitado manuteno. Deve-se manter a euvolemia do paciente. A infuso de
lquidos deve ser realizada a fim de manter a presso sangnea dentro dos parmetros normais.
Medicao:
Determinado de comum acordo com o neurocirurgio. O uso de corticides est
limitado ao trauma fechado e de acordo com a orientao do neuro.
Pode-se lanar mo da metilpredinisolona, onde sua administrao pode ser feita em
bolus de 30 mg/kg nos primeiros 15 minutos e manter a dosagem de 5,4 mg/kg/h nas 24h. o
tratamento deve ser iniciado dentro das primeiras 8 horas ps-trauma.
Transferncia:
Deve-se evitar retardo desnecessrio para transferir o paciente.
As condies do paciente devem ser restabelecidas e estabilizadas.
Lembrar que uma leso alta da coluna cervical pode resultar em perda parcial ou total
da funo respiratria.
Resumo:
Avaliar e tratar as leses com risco iminente de vida.
Realizar a imobilizao adequada do paciente.
Realizar as radiografias necessrias para a avaliao do trauma.
Iniciar o tratamento e providenciar sua transferncia.
CINEMTICA DO TRAUMA
O Trauma uma entidade nosolgica que necessita de uma histria clnica completa,
precisa e objetiva, e que, se for corretamente interpretada poder nos levar a 90% do diagnstico
das leses traumticas.
A histria clnica dever ser dividida em 2 fases. A primeira fase chamada de fase
pr-impacto, a segunda fase chama-se fase de impacto. Da fase pr-impacto importante que a
histria clnica nos fornea dados que aconteceram antes do impacto, tais como uso de drogas e/ou
lcool, se houveram sinais clnicos de doenas neurolgicas, cardacas, etc...
Na fase impacto, a histria deve nos fornecer o tipo de evento traumtico, por
exemplo: ferimento penetrante, acidente automobilstico ou com motocicleta.
Estimativa de quantidade da transferncia de energia, por exemplo altura da queda, a
velocidade no momento do impacto e finalmente tipo de coliso ou impacto do paciente com
objeto.
As leses traumticas de modo geral so classificadas em contuso, leses penetrantes
e exploses. Para podermos entender as conseqncias da agresso temos que entender os
princpios da fsica que regem o evento.
1 - a energia nunca criada ou destruda, entretanto, sendo fora; 2 um corpo em
repouso ou movimento nunca saindo deste estado a no ser que outra fonte de energia externa atue
sobre ele; 3 a energia cintica igual a massa multiplicada pelo quadrado da velocidade
dividido por dois; 4 uma fora igual a massa multiplicada pela desacelerao (ou acelerao).
Para que o objeto em movimento perca velocidade necessrio que transmita sua
energia de movimento para outro objeto. A rpida fuga dos tecidos determinada pela rea de
impacto leva a um esmagamento tecidual. A transferncia de energia ocorre com deslocamento
brusca e violenta dos tecidos para longe do local de impacto e com isto determinando leso
distncia (cavitao).
A dimenso da leso melhor avaliada quando h penetrao cutnea. Para melhor
entendimento exemplificamos da seguinte maneira: bata com uma barra de ferro sobre uma lata de
metal e sobre uma espuma com as mesmas dimenses da lata, a lata demonstra claramente o local
e a profundidade do impacto, o que j no acontece com a espuma.
Histria
As informaes fornecidas pelo pessoal de resgate pr-hospitalar a respeito das
deformaes externas e internas constatados no veculo orientam as possveis leses encontradas
na vtima.
Trauma Contuso
Os padres mais comuns e os tipos de leses mais encontradas nos traumas contusos
so:
1. Trauma automobilstico com passageiro no interior do veculo;
2. Atropelamento;
3. Acidentes com motocicleta;
4. Agresses;
5. Quedas
6. Exploses
Tipos de Trauma:
Impacto Frontal:
considerado quando o objeto encontra-se a frente do veculo e o impacto faz com
que haja reduo brusca da velocidade. Se o ocupante do veculo no se encontrar corretamente
contido seu corpo continuar o movimento at que seja parado ao chocar-se com as estruturas do
carro.
Impacto Lateral:
Define-se como uma coliso contra o lado lateral de um veculo capaz de imprimir
uma acelerao no sentido inverso do da desacelerao, ou seja, desloca o ocupante do ponto de
impacto. O motorista que leva o impacto do seu lado (esquerdo) tem tendncia maior em fazer
leses de vsceras que topograficamente se localizam na metade esquerda como o bao, fratura de
arcos costais esquerda.
As leses que ocorrem na cabea tem os mesmos princpios para o mecanismo do
impacto frontal.
Impacto Traseiro:
O impacto traseiro tem conotao biomecnicas diferentes, tal impacto ocorre quando
o veculo est totalmente parado. O veculo e seus ocupantes so jogados para frente medida que
absorve energia. Devido a proteo dos bancos todo tronco costuma sofrer acelerao para frente
juntamente com o carro. J a cabea do ocupante no acompanha esta acelerao devido o encosto
estar mal posicionado e com isso a cabea jogada para trs fazendo a hiperextenso do pescoo
estirando os mecanismos de sustentao produzindo uma leso em chicote.
Impacto Angular:
Obedece variante dos padres observados nas colises frontais e laterais ou poterior e
laterais.
Capotamento:
dos mais graves, pois se deve ao fato de mltiplos deslocamentos violentos que
ocorrem durante a capotagem.
Ejeo:
Leses decorrentes da ejeo de dentro do veculo podem ser em si maiores do que
aquelas ocasionadas pelo trauma em contato com o solo.
Leses Orgnicas:
Por compresso:
Ocorrem quando a parte anterior do tronco deslocar-se para frente enquanto que a
parte posterior continua a mover-se em direo anterior. Sendo assim as vsceras ficam
aprisionadas entre a parede traco-abdominal posterior coluna vertebral que continuam seu
deslocamento anterior e a parede traco-abdominal anterior que est impactada. Leso miocrdica
tpica deste tipo de ocorrncia.
Por desacelerao:
As leses por desacelerao ocorrem quando os ligamentos de sustentao das vsceras
passam a se deslocar juntamente com o corpo, com a parada brusca parte mvel do corpo continua
o movimento. Exemplo: rim, bao e fgado.
Leses de Pedestre:
Ocorrem 03 fases do impacto:
1) Impacto com pra-choque dianteiro
2) Impacto com pra-brisa ou cap
3) Impacto com o solo
Colises de motocicletas:
O motociclista pode sofrer leses por compresso, acelerao, desacelerao e
cisalhamento.
Impacto Lateral:
Ocorrem leses de fratura de membros inferiores e se este impacto for contra um carro
ou caminho existem leses semelhantes.
Derrapada Lateral:
Encontra-se leses graves de abrases ou avulses extensas.
Quedas:
Nos EUA as quedas representam a causa mais freqente de trauma no fatal e a
segunda causa de leso da coluna vertebral e TCE.
Se o corpo est caindo e colide com uma superfcie rgida, a gravidade da leso
depende da capacidade do objeto estacionrio tem para interromper o movimento do corpo.
Certas caractersticas do corpo so levadas em considerao especialmente a
capacidade coesiva de elasticidade e viscosidade dos tecidos. Portanto a gravidade das leses
esto relacionadas a combinao da desacelerao vertical, a combinao com propriedades
coesivas do corpo e consistncia da superfcie do impacto.
Trauma Penetrante:
A cavitao, j descrita previamente o resultado do formato de energia entre o
objeto em movimento e os tecidos. A extenso da cavitao diretamente proporcional
superfcie da rea do ponto de impacto, a densidade, o tecido e a velocidade do projtil na hora do
impacto.
O ferimento no ponto de impacto determinado pelos seguintes fatores:
1 - Formato do projtil
2 - Relao e posio do local do impacto
3 - Fragmentao do projtil
TRAUMA DE EXTREMIDADES
Objetivos:
Identificar as leses com risco iminente de vida.
Identificar as leses com risco de perda do membro.
Demonstrar os procedimentos de estabilizao das fraturas.
Consulta com o ortopedista.
Introduo:
O traumatismo de extremidades o principal motivo de admisso em qualquer hospital
que se dispe a tratar urgncias e emergncias traumticas. Corresponde cerca de 42% das
vtimas de trauma atendidas no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Belm (Normando e
cols, 1997), porm so poucos os pacientes graves com risco de vida. De uma maneira geral o que
oferece risco de vida so as leses associadas, quando fazem parte de um paciente
politraumatizado. A maior ateno deve ser dada s leses esquelticas, que podem levar invalidez
definitiva se no forem atendidas corretamente.
Leses com hemorragia intensa e incontrolvel so as leses que oferecem risco de
vida, por isso, a identificao exata da estrutura anatmica lesada quem vai definir o tipo de
tratamento. As leses mais graves so as ocasionadas por fraturas de bacia plvica e bilateral de
fmur, que embora possa no apresentar nenhuma aparncia durante a inspeo, podem levar ao
choque hipovolmico.
O esmagamento de extremidades com fraturas abertas e contaminadas apresentam
srios riscos pelo acmulo de tecido necrtico podendo levar a insuficincia renal ou infeco
secundria incontrolvel (gangrena). Isto tambm verdade para as amputaes traumticas
proximais, que podem ser completas ou incompletas. A presena de grandes fraturas aumenta o
risco de ocorrencia da sindrome de insuficiencia de multiplos orgos e sistemas. Tal risco pode ser
reduzido por um planejamento abrangente de tratamento precoce, incluindo intervenes para a
estabilizao de fraturas.
As leses de extremidade com risco de perda do membro incluem leses vasculares
com isquemia distal, sndrome compartimental com isquemia neurovascular localizada, fraturas
abertas, leses por esmagamento e luxaes de grandes articulaes.
Exame Secundrio:
Histria:
Mecanismo de Trauma:
Procurar obter informaes da equipe de resgate sobre o mecanismo de trauma. Deve-
se determinar o mecanismo de trauma. Investigar: qual a localizao do paciente no veculo, se foi
ejetado, condies do veculo, se usava mecanismo de segurana, em caso de queda qual a altura,
como foi a queda, tem esmagamento, teve exploso, como foi, foi lanando e assim por diante.
Deve-se investigar essas informaes a fim de se determinar o mecanismo de trauma e auxiliar no
tratamento.
Ambiente:
Obter da equipe de resgate informaes sobre exposio do paciente, fragmentos e
fontes de contaminao.
Condies pr-trauma:
importante saber das condies de sade do paciente pr-trauma. Na histria
AMPLA deve-se incluir estes achados em relao ao estado do paciente antes do trauma.
Exame Fsico:
Usar o seguinte algoritmo: olhe, pergunte, palpe, avalie a circulao e realize as
radiografias.
Olhe e pergunte:
Avaliar a perfuso, presena de ferimentos, deformaes, edema, hematomas ou
manchas. Atravs desses parmetros deve-se investigar esses sinais a fim de procurar por
alteraes nas extremidades que meream tratamento.
Palpe:
As extremidades devem ser palpadas e avaliadas para pesquisar sensibilidade, pontos
dolorosos, crepitaes ou hiperestesia.
Avalie a circulao:
Avaliar os pulsos distais das extremidades, enchimento capilar. Quando de
dificuldades para a avaliao, pode-se usar o Doppler e ausculta dos pulsos artrias.
Radiografias:
Uma vez realizado o exame primrio, reanimao e reavaliao do paciente e iniciado o
exame secundrio, deve-se realizar as radiografias que forem julgadas necessrias a fim de no
deixar que leses possam passar despercebidas.
Avaliao:
A presena de hemorragia ocorre de maneira rpida e seu diagnstico deve ser
reconhecido prontamente a fim de se iniciar o tratamento. Presena de hipotenso sem explicao
pode ser devido a uma fratura plvica com instabilidade dos ligamentos. Deve-se procurar por
edema, escoriaes, hematomas.
Ferimentos em pelve com evidencia de fratura, em especial nas ndegas, investigar
leso em reto. Se presente prstata alta, sangue em meato urinrio, hematoma de perneo e
instabilidade podem indicar fratura instvel do anel plvico.
A instabilidade plvica realizada pelo manuseio ntero-posterior ou latero-lateral da
bacia. Esse procedimento s pode ser realizado uma vez durante o exame fsico. Deve-se perguntar
a equipe de resgate se o procedimento j foi realizado, no devendo, neste caso, ser realizado
novamente para evitar sangramento plvico maior ou destamponamento do hematoma.
Tratamento:
O tratamento da fratura plvica exige controle da hemorragia e reposio volmica
agressiva. O controle da hemorragia pode ser realizado atravs da estabilizao do anel plvico.
Essa estabilizao pode ser feita atravs do dispositivo pneumtico antichoque (PASG) ou do uso
do emprego de um lenol colocado ao redor da pelve a fim de manter a sua estabilidade. Esses
mtodos so temporrios at o paciente ser levado para tratamento definitivo.
Leso Arterial:
Leso:
Os ferimentos penetrantes em extremidade pode haver leso vascular, assim como
traumas fechados, onde pode levar a sndrome compartimental
Avaliao:
A avaliao baseia-se na pesquisa dos pulsos em extremidades, bem como o uso do
Doppler, para se avaliar leses arteriais. Faz parte tambm a avaliao de hematomas nas leses de
extremidade.
Tratamento:
A confirmao de leso arterial necessita de correo cirrgica imediata, pela avaliao
de um cirurgio. Como tratamento imediato inclui a compresso direta do ferimento e reposio
volmica agressiva. contra-indicado o uso de pinas hemostticas ou de torniquetes. O uso da
pina fica restrito quando da visualizao direta da leso. O torniquete apenas em casos extremos
como amputao traumtica.
Sndrome de Esmagamento:
Leso:
Resulta da musculatura lesada, que se no tratada, pode levar a insuficincia renal
aguda por liberao de mioglobina.
Avaliao:
A mioglobina provoca uma urina escura, cor mbar, que pode ser confirmada pelo
laboratrio. A rabdomilise pode resultar em hipovolemia, acidose metablica, hipocalcemia e
CIVD.
Tratamento:
Com o objetivo de evitar a insuficincia renal fundamental a reposio volmica
agressiva, induo da diurese com diurtico osmtico (manitol) e at a alacalinizao da urina com
bicarbonato.
Avaliao:
O diagnstico dado pelo mecanismo de trauma e pelo exame fsico da extremidade.
Ou seja, em caso ferimento prximo a fratura exposta ou articulao lesada tem potencial de ser
exposta.
Tratamento:
Uma vez reconhecida a leso procede-se um curativo local com remoo de corpos
estranhos no local, imobilizao adequada, profilaxia contra o ttano. O uso de antibiticos deve
ficar a cargo do cirurgio.
Tratamento:
Deve ser diagnosticado e acionado o cirurgio para tomar as condutas devidas ao caso,
a fim de se restabelecer o fluxo em at 6 horas antes que se inicie o processo de necrose.
A amputao o parecer e a interveno cirrgica. A possibilidade de reimplante deve
ser considerada. A parte amputada deve ser lavada com soluo isotnica e deve ser transportada
de maneira adequada para que possa se pensar no reimplante.
Sndrome Compartimental:
Ser discutida a parte no final deste captulo.
Princpios da Imobilizao:
As leses de extremidade devem ser imobilizadas aps a avaliao do paciente quanto
a leses com risco de vida. Devem ser sempre imobilizadas antes do transporte. O uso do PASG
fica restrito quando da presena de hemorragia.
O paciente deve ser imobilizado em prancha longa, principalmente quando h suspeita
de leso de coluna.
A imobilizao tem por funo realinhar a fratura diminuir a dor local.
Controle da Dor:
O controle da dor em trauma de extremidade pode ser feita atravs da imobilizao do
membro e o uso de opiceos em doses para controlar a dor.
SNDROME COMPARTIMENTAL
Resumo:
Identificar as leses com risco de vida.
Identificar as leses com risco para o membro.
Imobilizao adequada das leses
Pesquisar leses associadas
Prevenir as seqelas.
TRAUMA NA GRAVIDEZ
Objetivos:
Identificar as alteraes da gravidez.
Identificar as prioridades no atendimento da gestante.
Identificar a necessidade de Isoimunizao.
Consulta precoce com o obstetra.
Introduo:
As prioridades no tratamento da gestante traumatizada so os mesmos de uma paciente
no grvida, porem deve-se levar em considerao as grandes mudanas fisiolgicas e as
modificaes anatmicas. Um perfeito entendimento da relao me e feto so fundamentais para
o bom atendimento de ambos, onde o melhor tratamento para o feto o tratamento adequado da
me. Um cirurgio experiente e um obstetra devem ser consultados para avaliao inicial da
gestante vtima de trauma.
Hemodinmicas:
1 - Dbito Cardaco. Aps a dcima semana o dbito cardaco aumenta em 1,5 litros por
minuto, na posio supina, e pode o mesmo dbito diminuir de 30% a 40% por
compresso da veia cava.
2 - Freqncia Cardaca. No terceiro trimestre, aumenta em 15 a 20 batimentos por minuto
mais que na mulher no grvida, o que deve ser considerado na taquicardia secundria
hipovolemia.
3 - Presso Arterial. No segundo trimestre a presso sistlica e diastlica cai de 5 a 15 mmHg
retornando a nveis normais no final de gestao. A Sndrome hipotensiva supina
resolvida com a colocao do paciente em decbito lateral esquerdo.
4 - Presso Venosa Central. Na gravidez a P.V.C. de repouso varivel, mas a resposta ao
volume semelhante resposta da paciente no grvida, a hipertenso venosa dos
membros inferiores normal no terceiro trimestre de gravidez. Outras alteraes fazem
parte da evoluo da gestao:
5 - Alteraes no Eletrocardiograma.
Aumentos de batimentos ectpicos.
Desvio de eixo eltrico para a esquerda em 15 graus.
Achatamento ou inverso de onda T em V3 e AVF.
2. Composio:
Ocorre importantes alteraes na crase sangnea como:
Aumento dos glbulos brancos para 20.000/mm3
Fibrinognio est elevado
Alteraes Respiratrias:
O aumento da progesterona, que um estimulante respiratrio, induz o aumento do
volume corrente, que por sua vez eleva o volume minuto respiratrio induzindo a uma
hipocapnia com PCO2 de 30mmHg, essas alteraes so encontrado principalmente no final da
gestao onde o volume de oxignio esta aumentado, logo a manuteno adequada de oxignio
muito importante na reanimao da paciente grvida traumatizada.
Alteraes Gastrointestinais:
As alas intestinais ficam protegidas pelo tero gravdico, o tempo de esvaziamento
gstrico aumenta, em vigncia de trauma o estmago deve ser considerar como cheio, o uso de
sonda nasogsrica descompressiva importante no sentido de evitar aspirao para a rvore
traqueobrnquica
Alteraes Urinrias:
Aumento da filtrao glomerular com queda pela metade dos nveis de uria e
creatinina, se comparado a valores antes da gravidez, a glicosria comum e a urografia excretora
quando realizada revela dilatao fisiolgica dos clices e plvis renal.
Alteraes Endcrinas:
A hipfise cresce de 30% a 50% durante a gravidez, no choque hipovolmico pode
ocorrer necrose da supra renal.
Alteraes Msculo-Esqueltica:
O espao da articulao sacro-ilaca aumenta, a snfise pbica alarga de 4 a 8 mm
no 7 ms, o que deve ser considerado como normal no RX de bacia.
Alteraes Neurolgicas:
A eclmpsia no final da gravidez pode simular traumatismo crnio enceflico, o que
nos leva a estudar a ocorrncia de convulso com ou sem hipertenso arterial e se cursa ou no
com hiperreflexia.
Mecanismo do Trauma:
O atendimento deve ser feito semelhante ao da no grvida, reconhecendo-se as
diferenas da mulher gestante.
Trauma Penetrante:
A dura musculatura uterina absorve e diminui a velocidade do projtil, protegendo
as alas intestinais, o feto e o lquido amnitico tambm contribuem para a reduo da velocidade
e a baixa incidncia de leses associadas, mantendo os resultados satisfatrios para a me em
ferimentos penetrantes do tero gravdico.
Trauma Fechado:
No trauma abdominal direto o liquido amnitico atua como um protetor fetal, no
trauma indireto o feto pode sofrer por compresso sbita, por desacelerao por contragolpe ou
cisalhamento., todos podem levar a ruptura uterina e morte fetal ( ateno para o tipo de cinto de
segurana ).
Diagnstico e Tratamento:
Avaliao Inicial:
A gestante traumatizada deve ser avaliada e transportada em decbito lateral
esquerdo, o que deve ser evitado em caso de suspeita de trauma de coluna, se for possvel elevar o
quadril direito e deslocar manualmente o tero para a esquerda.
Exame Primrio:
A, B, C, D e oxignio, caso necessrio suporte ventilatrio com hiperventilao. O
aumento fisiolgico do volume intravascular (48%) e a sbita reduo do aporte sangneo para o
feto, permite a gestante perder at 35% de seu volume circulante antes de apresentar sinais clnicos
de hipovolemia, enquanto o feto esta chocado e privado de sua perfuso vital.
Reposio volmica com ringer lactato
Repor sangue especfico
Evitar administrao de vasopressores
Avaliao Secundria:
Deve seguir os mesmos padres de atendimento para a paciente no grvida onde o
exame deve incluir:
Avaliao da irritabilidade uterina
Altura e sensibilidade do tero
Alteraes nos batimentos cardacos fetais
Clicas abdominais e contraes uterinas
Dor abdominal, perda de liquido amnitico
Sinais de hipovolmia
Na presena de um desses sintomas, ou com a indicao de lavagem peritonel, a
internao obrigatria em hospital com recursos de monitorizao e atendimento adequado para
me e feto. O feto pode estar correndo risco de vida, mesmo quando o trauma materno
aparentemente leve.
Cuidados Definitivos:
O risco de ruptura uterina aumenta com a evoluo da gestao, nos traumas, a
paciente pode apresentar sinais e sintomas mnimos at hemorragias graves e choque. Na suspeita
TRAUMA PEDITRICO
Objetivos:
Identificar as peculiaridades da infncia.
Discutir as prioridades no atendimento peditrico.
Avaliar o controle da via area.
Demonstrar os procedimentos de estabilizao na infncia.
Introduo:
O trauma peditrico supera todas as doenas da infncia e adolescncia, se tornando a
primeira causa de bito na pediatria, onde a queda e colises automobilsticas so responsveis por
mais de 80% de todos os traumas na criana. As leses multissistmicas so freqentes e pode
levar a uma deteriorao rpida da homeostase com complicaes graves e seqelas irreversveis.
O rpido e adequado atendimento e a transferencia imediata para um hospital de
referencia no tratamento de crianas vtimas de trauma, de fundamental importncia para
reduo do ndice de morbi-mortalidade.
Avaliao Inicial:
Via area:
A disponibilidade de material no tamanho adequado e para uso imediato fundamental
para a reanimao, onde a via area a prioridade na avaliao, e a oferta de oxignio essencial
para o sucesso do procedimento.
A laringe da criana tem ngulo antero-caudal mais pronunciado e as partes moles do
orofaringe da criana (lngua, amgdala) so grandes, o que dificulta a intubao orotraqueal onde
a traquia do beb tem 5 cm e aumenta para 7 cm aos 18 meses, o que aumenta a possibilidade de
intubao seletiva. Antes da tentativa de obter-se mecanicamente a via area, a criana deve ser
oxigenada.
Intubao Orotraqueal: o meio mais seguro de ventilar uma criana com a via
area superior comprometida, evitar sonda com cuff pelo risco de edema e
ruptura sub-gltica. Deve ser realizado sob viso direta com imobilizao adequada
e proteo da coluna cervical e proceder ausculta em regio axilar mdia bilateral.
O tamanho do tubo orotraqueal baseado no tamanho da narina da criana.
Choque:
Toda criana traumatizada com evidncia de hipotenso ou perfuso orgnica
inadequada, deve ser avaliada imediatamente por um cirurgio.
Avaliao:
A reserva fisiolgica aumentada da criana, permite mesmo em presena de choque
grave (queda do volume sangneo em 25%), a manuteno dos sinais vitais. A primeira resposta
hipovolemia a taquicardia, seguido da m perfuso tecidual e queda do dbito urinrio (menor de
1 ml/kg/ hora) e presso sistlica menor que 70 mmHg.
Como regra a presso sistlica da criana deve ser igual a 80 mmHg, acrescido do
dobro da idade em anos, enquanto a diastlica corresponde a 2/3 da presso sistlica.
Reanimao Volmica:
Na suspeita de choque, a administrao de um volume de 20 ml/Kg de peso de soluo
cristalide aquecida, que representa 25% da volemia, e monitorizao da resposta reposio
inicial instituda.
Aps a primeira infuso de volume, se as alteraes hemodinmicas no melhoram,
aumenta a suspeita de hemorragia contnua com necessidade de um segundo volume de 20 ml/Kg
de soluo cristalide. Caso haja estabilidade hemodinmica, manter o paciente em observao,
caso no estabilize, faz-se uma nova reposio volmica de cristalide com 20 ml/kg e considera-
se a possibilidade de transfuso. Se o paciente estabilizar, observao, caso contrrio, indicar a
transfuso e avaliao de um cirurgio. Considerar a transfuso sangnea imediata de 10 ml/Kg
de hemcias tipo especfico ou O negativo. A avaliao imediata de um cirurgio de fundamental
importancia para se estabelecer a conduta emergncial salvadora.
Lembrar que quando no se consegue acesso venoso perifrico, pode-se lanar mo da
puno intra-ssea, para reposio volmica em crianas. Atentar tambm para o debito urinrio
onde em crianas menores de 1 ano o debito de 2 l/kg/h e em crianas maiores o debito de 2
ml/kg/h.
Trauma Torcico:
Devido ao fato da parede torcica de uma criana no ser totalmente calcificada,
permite a ela suporta traumas torcicos sem apresentar fraturas de costela. A criana pode sofrer
graves leses no parnquima pulmonar sem apresentar fratura de costela. Quando h fratura,
significa que o trauma foi extremamente violento.
O tamanho do dreno torcico baseado no tamanho do 5 0 quirodctilo. A tcnica de
drenagem torcica segue os mesmo padres da tcnica em adulto.
Vale lembrar que o mediastino da criana extremamente mvel e mais suscetvel a
alteraes ventilatrias como pneumotrax hipertensivo.
Trauma Abdominal:
A criana tem uma reserva fisiolgica que suporta alteraes, podendo, nessas
circunstancias, postergar indicao de laparotomia. Ainda h o fato de que o exame fsico na
criana pode ser de difcil avaliao.
Em trauma abdominal fundamental, se a criana est estvel, usar os meios de
avaliao do trauma abdominal como lavado peritoneal, ultrassom e tomografia computadorizada.
Trauma Cranioenceflico:
Durante a avaliao do trauma craniano importante a avaliao do nvel de
conscincia atravs da escala de coma de Glasgow. Esta apresenta uma mudana significativa na
escala verbal que adaptada a pediatria.
Em lactentes fundamental avaliar a fontanela a procura de hipertenso intracraniana.
Em caso de convulso pose-se usar fenobarbital e benzodiazepnicos ajustados a criana.
Trauma Raquimedular:
A avaliao e o tratamento do trauma raquimedular na criana segue os mesmo
parmetros da avaliao e tratamento do paciente adulto. As prioridades no atendimento so
semelhantes ao adulto.
Trauma Msculo-Esqueltico:
A avaliao e tratamento do trauma msculo-esqueltico na criana seguem os
mesmo parmetros do paciente adulto. As prioridades so as mesmas.
Resumo:
As prioridades do atendimento so os mesmos.
Necessidade do conhecimento das peculiaridades da pediatria.
Necessidade da consulta precoce com o cirurgio.
Avaliar os efeitos a longo prazo e seqelas.
Objetivos:
Estabelecer as prioridades do atendimento.
Estimar a extenso e a profundidade da queimadura.
Demonstrar os meios de estabilizao do paciente queimado.
Identificar os critrios de transferncia para pacientes queimados.
Introduo:
A observncia dos princpios bsicos de reanimao no trauma bem como a aplicao
de medidas emergncias adequada em tempo hbil reduz sobremaneira os ndices de morbidade e
de mortalidade das leses.
O comprometimento da via area por inalao de fumaa deve ser observado. Manter a
estabilizao hemodinmico com balano hdrico adequado e estar alerta para instituir medidas de
preveno de complicaes os principais objetivos.
Acesso Venoso:
Estabelecido a permeabilidade das vias areas deve-se identificar e tratar as leses
com risco iminente de vida, estabelecer acesso venoso em pacientes com superfcie corporal
queimada, para suporte hdrico, (cateter no mnimo 16G) em veia perifrica preferencialmente nos
membros superiores pela menor incidncia de complicaes, como: - flebite e flebite sptica
comum na veia safena. Iniciar com infuso de ringer lactato.
Profundidade da Queimadura:
A profundidade fundamental na avaliao da gravidade da queimadura para se
definir o tratamento das leses e estimar os resultados funcionais e estticos.
Queimadura de 1 grau : caracterizada por eritema, dor, ausncia de bolhas,
raramente necessita de reposio hdrica intra venosa( ex.: queimadura solar).
Queimadura de 2 grau espessura parcial: caracterizada pela leso vermelha ou
mosqueada com edema e bolhas de aparncia lacrimejante com hiper sensibilidade
dolorosa at com o ar corrente.
Queimadura de 3 grau- espessura total: leso de cor escura com aspecto de couro
ou translcida como cera branca, indolor e geralmente seca.
Volume Circulante:
Em paciente gravemente queimado a avaliao do volume e da presso sangnea
circulante de difcil obteno e no so confiveis, monitorizar o dbito urinrio a forma mais
confivel de se obter e avaliar o volume sangneo circulante.
Passar sonda vesical.
Infundir volume em criana com peso no superior a 30 kg, at conseguir diurese horria
de 1.0 ml/h (se necessrio adicionar soro glicosado frmula).
Reposio:
Para se manter o volume circulante e um debito renal satisfatrio o paciente adulto
queimado necessita nas primeiras 24h de 2 a 4 ml de ringer lactato por kg de peso corporal por
porcentagem de superfcie corporal queimada, e uma diurese de 30 a 50 ml/h.
Volume Estimado:
Deve ser oferecido a metade do volume total estimado nas primeiras 8h aps a
queimadura e o restante do volume nas 16h seguintes. A frmula de reposio volmica apenas
estimativa, e o clculo de infuso baseado no tempo decorrido aps a leso e no aps o incio da
infuso. O volume deve ser ajustado resposta individual com base no debito urinrio, sinais
vitais e condies gerais do paciente.
Exame Fsico:
Orientao para o plano de tratamento.
1) Estimar extenso e profundidade da leso.
2) Avaliar leses associadas.
3) Estabelecer o peso do paciente.
4) Iniciar registro do tratamento que deve acompanha-lo na transferncia.
Exames Bsicos:
Sangue venoso para realizao de hemograma, tipagem sangnea com prova
cruzada, dosagem de glicemia, eletrlitos carboxihemoglobina e BHCG em mulheres frteis.
Sangue arterial para gasometria. Radiografia de trax aps acesso venoso central ou intubao
orotraquial se necessrio e raio-x para avaliar leses associadas.
Sonda Gstrica:
Deve ser usada em pacientes com nuseas, vmitos, distenso abdominal ou em
pacientes com mais de 20% de superfcie corporal queimada.
Queimaduras Especiais:
Queimadura Qumica:
A resultante da exposio de substncias alcalinas, produzem leses mais graves
por penetrarem mais profundamente que as provocadas pelos cidos, as lees derivadas de
produtos do petrleo so influenciadas pela durao, concentrao e quantidade do agente
qumico, que deve ser removido e lavar o paciente com gua em grande quantidade por 30 min
caso atinja os olhos, fazer irrigao contnua por 8hs.
Queimadura Eltrica:
O corpo pode servir como um condutor de energia eltrica, e o calor produzir leses
trmicas nos tecidos. A rabdomilise libera mioglobinas que podem levar a insuficincia renal
aguda, o atendimento do paciente com queimadura eltrica grave inclui especial ateno com:
Vias areas.
Reposio volmica.
Acesso venoso.
Exame gasomtrico.
Monitorizao com ECG.
Sondagem vesical.
Na vigncia de urina escura aumentar o aporte de lquidos para garantir uma diurese
mnima de 100 ml/hora no adulto, no clareando, administrar 25gr de manitol
endovenoso e adicionar na hidratao restante 12,5gr de manitol por litro, afim de
manter a diurese.
Corrigir a acidose metablica com bicarbonato de sdio, alcalinizando a urina e
aumentando a solubilidade da mioglobina, favorecendo a melhora da perfuso.
Procedimentos de Transferncia:
Preparar o doente adequadamente para transferencia.
Contato prvio com o centro de queimados, informando sobre o paciente que ser
transferido.
Deve acompanhar folha completa de registro com todos os dados do paciente.
Resumo:
Diagnstico da leso por inalao
Rpida reposio de liquido endovenoso
Remover toda roupa e limpeza completa do paciente
Identificao da extenso e profundidade da leso
Iniciar folha de registro e solicitar exames
Manuteno da circulao perifrica, com escarotomias se necessrio
Identificar os pacientes que necessitam de transferncia.
Objetivos:
Identificar as leses por frio.
Identificar os tipos de leso.
Demonstrar os mtodos de estabilizao.
Demonstrar os mtodos de reaquecimento.
Introduo:
A gravidade da leso por frio depende da temperatura, tempo de exposio, condies
ambientais e do grau de proteo dada pelo frio.
Tipos:
Crestadura:
a forma mais leve de leso pelo frio, tambm denominada de frostnip. Caracterizada
por dor, palidez e diminuio da sensibilidade da parte afetada. O quadro reversvel com o
aquecimento.
Congelamento:
Leso devida a formao de cristais de gelo nas clulas e por ocluso microvascular, o
que leva anoxia. Pode ser classificado em:
Primeiro Grau: hiperemia e edema sem necrose.
Segundo Grau: presena de vesculas grandes, de contedo claro, com hiperemia,
edema e necrose de espessura parcial.
Terceiro Grau: necrose de espessura total da pele e de subcutneo, com vesculas de
contedo hemorrgico.
Quarto Grau: necrose de espessura total da pele com necrose muscular e ssea, com
gangrena.
Leso no Congelante:
devida ao comprometimento do endotlio microvascular, com estase e ocluso
vascular.o quadro evolui com alternncias de vaso-espasmo e vasodilatao. O local afetado
apresenta-se frio e anestesiado.
Tratamento:
Iniciado imediatamente a fim de reduzir a durao do congelamento. Devem-se retirar
as roupas, usar cobertores, solues aquecidas.
Devem-se prevenir infeces nos tecidos danificados, profilaxia do ttano.
Em caso de congelamento pode-se iniciar o reaquecimento passivo, atravs de um
ambiente aquecido com roupas e cobertores, infuso de lquidos aquecidos. H tambm o mtodo
de reaquecimento ativo com uso de tcnicas cirrgicas como lavado peritoneal, lavado torcico e
at bypass cardiopulmonar.
Em caso de suspeita de bito, este s pode ser confirmado aps o reaquecimento do
paciente, ou seja, s esta morto se quente e morto.
Resumo:
Identificar o tipo e a extenso da leso.
Medir temperatura central.
Iniciar tcnicas de reaquecimento.
Determinar se o paciente est morto.
ACIDENTE OFDICO
Objetivos:
Reconhecer os sinais e sintomas em um paciente vtima de acidente ofdico.
Diferenciar acidente crotlico e acidente botrpico.
Reconhecer as caractersticas das serpentes causadoras de acidente.
Discutir os passos para o primeiro atendimento e instituir a Soroterapia.
Avaliar os casos que necessitam de transferncia.
Estabelecer parmetros para a profilaxia dos acidentes ofdicos.
Introduo:
Os acidentes ofdicos apresentam grande relevncia na prtica mdica, sendo
considerados problema de sade pblica nos pases em desenvolvimento por sua incidncia,
mesmo nas reas metropolitanas, pela gravidade e as seqelas deixadas.
Da a importncia do conhecimento dos procedimentos preconizados pelo Ministrio
da Sade, em especial no que se refere ao primeiro atendimento e principalmente o manuseio do
soro anti-ofdico.
Embora seja obrigatria desde 1966 a notificao dos acidentes, os nmeros
apresentados certamente no correspondem realidade, devido subnotificao, principalmente
nas localidades distantes dos grandes centros, onde estes casos continuam a ser tratados por
mtodos caseiros, apoiado em crendices e simpatias, permitindo que muitos acidentes evoluam
para bito quando no se institui uma teraputica precoce e adequada.
Acrescente-se o ensino inadequado sobre o assunto, por parte das escolas mdicas
brasileiras.
Apesar da dificuldade de atendimento a esses pacientes, seguindo um raciocnio
objetivo, com ateno especial anamnese, ao quadro clnico e ao laboratorial, pode-se quase
sempre chegar classificao do ofdico, dispensando o uso de soro polivalente e fazendo uso do
especfico, da maneira obviamente mais vantajosa.
Tanto as serpentes peonhentas como as no-peonhentas causam acidentes.
Epidemiologia:
No Brasil, as serpentes peonhentas so observadas em todas as regies, variando
apenas suas espcies.
Estima-se em cerca de 50 mil mortes por ano em todo o mundo devido picada de
cobra. Entre julho de 1986 e dezembro de 1989 foram notificados ao Ministrio da Sade 70.600
casos de acidentes, com 428 bitos.
A regio sudeste foi responsvel por quase 43% desses casos, com a regio norte
contribuindo com 6.625 casos.
A freqncia maior nos meses de novembro a maio, acometendo mais o homem que
a mulher, na faixa etria de 15 a 49 anos, sendo os ps e as pernas as reas corporais mais
atingidas, com 65% dos casos, sendo a populao das reas agrcolas no-mecanizadas a mais
atingida.
No Brasil so conhecidas 280 espcies de serpentes, das quais apenas 18% so
venenosas. Entre as vtimas de ofidismo no Brasil, a taxa de mortalidade menos de 1%, sendo a
maioria dos bitos (65%) quando o atendimento mdico ocorreu aps 6 horas do acidente.
Serpentes:
Caractersticas:
Na distino entre acidente por serpente peonhenta e no-peonhenta, utiliza-se como
dados do animal agressor aqueles relacionados com aspectos anatmicos e biolgicos das
serpentes.
Como dados relativos ao paciente, a observao da presena ou ausncia de
manifestaes txicas locais e sistmicas provocadas pela ao do veneno.
A serpente peonhenta tem a cabea triangular e recoberta por escamas speras e
pequenas, como as do resto do corpo; ausncia de placas grandes na cabea; pupila em fenda;
presena de fosseta loreal ou lacrimal (orifcio situado entre o olho e a narina, em cada lado da
cabea cobra-de-quatro-ventas); grande dentes inoculadores de veneno, pontiagudos, mveis e
ocos, situados na parte da frente da boca; parte superior do corpo recoberta por escamas sem
brilho, forma de quilha.
As serpentes no-peonhentas tm a cabea arredondada recoberta por escamas
grandes; pupilas arredondadas; ausncia de fosseta loreal e de presas anteriores.
As serpentes peonhentas no Brasil podem ser agrupadas em quatro gneros,
identificadas pelo tipo de cauda: a) Bothropus ( jararaca); b) Lachesis ( surucucu); c) Crotalus (
cascavel); d) Micrurus ( coral)
Micrurus: possui anis coloridos e presa anterior. Esse grupo no apresenta fosseta loreal.
O olho tem dimetro igual ou menor que a distncia entre o olho e a abertura bucal. So as
corais verdadeiras, tambm conhecidas como coral, boi-cor, ibiboboca, ibiboca e
boitar. So animais tmidos e pouco agressivos, de hbitos fossrios, raramente
envolvidos em acidentes humanos (0,7%).
Quando ameaadas oferecem a cauda arredondada que se confunde com a cabea. O
acidente raro, embora existam espcies em todo o territrio nacional, quase sempre
quando o indivduo manipula a serpente.
Por esse motivo e por possuir boca pequena com presas pequenas e fixas, ligadas a
glndulas de veneno, no maxilar superior, costuma picar na mo, em geral no dedo,
necessitando morder para inocular o veneno.
Seu veneno neurotxico e o de maior periculosidade, provocando paralisia facial
flcida semelhante a descrita para a cascavel.
H o risco de paralisia da musculatura respiratria, com insuficincia respiratria
aguda.
Quadro Clnico:
O veneno botrpico coagulante e proteoltico. Os acidentes causados por esse
gnero causam leses locais importantes, alm das sistmicas, variando com a quantidade de
Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA
Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS 105
veneno injetado. Animais mais jovens, de menor tamanho, produzem peonha com menor
atividade vasculotxica-necrosante local. Penetrando na corrente sangnea, atua sobre o
fibrinognio convertendo-o em fibrina; por depleo do fibrinognio o sangue torna-se
incoagulvel. Age tambm sobre outros fatores da coagulao e tem ao lesiva sobre as paredes
dos vasos. Quando a dose elevada e introduzida diretamente na corrente sangnea pode ocorrer
coagulao intravascular disseminada, levando morte. Acidentes por filhotes acarreta
incoagulabilidade mais freqentemente do que por serpente adulta. Este, por sua vez, acompanha-
se de alteraes locais mais exuberantes e tende a ser mais grave. Em virtude de sua ao
proteoltica, o veneno provoca reao no local da picada que pode variar desde edema e dor at
bolhas e necrose de partes moles. O edema pode ser volumoso ao ponto de provocar aumento da
presso no compartimento muscular e diminuio do fluxo sangneo, quadro conhecido como
sndrome compartimenta, resultante da ao direta do veneno sobre os vasos sangneos e a
liberao de fatores qumicos como histaminas, cininas e prostragladinas. O veneno induz,
tambm, trombose e leso da parede arterial, afetando o suprimento de sangue ao tecido. Como
conseqncia tem-se necrose do tecido muscular e destruio da inervao.
As manifestaes locais no costumam ser totalmente bloqueadas com a administrao
precoce do soro antiveneno. Isto talvez se deva ao rpido desenvolvimento desses efeitos aps a
inoculao da peonha. Pode haver hemorragia no local da picada ou distante do mesmo na forma
de gengivorragia, epistaxe, hematmese, hematria. Deve-se ter cuidado especial com pacientes
grvidas pelo risco de sangramento e aborto. Como manifestaes tardias (6 a 12 horas aps o
acidente) temos: bolha, equimose e necrose no local da picada e insuficincia renal aguda, a qual
constitui-se na maior causa de morte.
No acidente crotlico, o veneno possui principalmente ao neurotxica e miotxica
sistmica. Por no possuir atividade proteoltica e sim coagulante de pequena intensidade, no
produz reao local importante, em geral limitada a um discreto edema no local da picada, alm
das marcas da presa. Sintomas inespecficos podem ocorrer como nuseas, mal-estar geral,
sudorese e secura da boca. A atividade miotxica evidenciada pela mialgia generalizada, que
pode eventualmente aparecer de forma precoce. O escurecimento da urina, sinal tardio, reflete a
eliminao da mioglobina. A atividade neurotxica usualmente evidenciada nas primeiras horas
aps o acidente, com o aparecimento do fcies neurotxico de Rosenfeld (fcies miastnico com
pitose palpebral bilateral), viso turva por dificuldade de acomodao visual, oftalmoplegia e
diplopia, comprometimento dos nervos cranianos (II, III, IV e VI), dor cervical, torpor, diminuio
Lachesis:
Moderado: dor local, edema local e ascendente. Hemorragia local e sistmica, sintomas
vagais (diarria, clicas, bradicardia), TC normal ou alterado.
Grave: dor local, edema local e ascendente intenso, hemorragia local, bolhas, necrose
local, hemorragia sistmica intensa, choque hipovolmico, sintomas vagais, TC
alterado.
Crotalus:
Moderado: sem dor local, sem edema, parestesia local, fscies miastnica (ptose
bipalpebral), mialgia discreta ou ausente, urina pode apresentar cor escura, ausncia de
oligria ou anria.
Grave: sintomas do moderado, acrescidos de: prostrao, sonolncia, vmitos, mialgia
intensa, secura na boca, fscies miastnicas (ptose bipalpebral, oftalmoplegia, viso
escura, diplopia), urina cor de caf, oligria, anria, IRA.
Micrurus:
Grave: sem dor local, sem edema local, parestesia local, vmitos, fraqueza muscular
progressiva dificuldade de deambular, mialgia, fscies miastnicas, dificuldade de
deglutir, insuficincia respiratria de instalao precoce, apnia.
Tratamento
Cuidados iniciais:
Os cuidados imediatos aps o acidente so:
Outras observaes:
Toda vtima de acidente ofdico deve ser mantida em observao por um perodo
mnimo de 24 horas;
O local da picada deve ser cuidadosamente limpo com gua e sabo, podendo ficar
descoberto;
Puncionar uma veia perifrica calibrosa; na necessidade de acesso venoso profundo
proceder disseco, evitando-se intracaths;
A retirada de garrotes ou torniquetes, quando presentes, deve ser efetuada
gradualmente, aps o incio da infuso da soluo fisiolgica;
Verificar a presso arterial, freqncias cardaca e respiratria, o nvel de conscincia e
a progresso dos efeitos locais;
gotejamento, 30-40 gts/min, IV. Uma UI do soro neutraliza 1mg do veneno. No existe contra-
indicao para gestantes. A dosagem para crianas a mesma para adultos.
O soro previne leses, mas no regenera o que est lesado. A soroterapia deve ser
efetuada no tempo mais curto possvel e aplicada de uma s vez. Podem ocorrer reaes
pirognicas, que podem eventualmente ocorrer dentro de 1 a 2 horas do tratamento, o que pode
causar convulso febril em crianas pequenas.
A quantidade de soro estimada, de forma aproximada, com base na peonha
produzida pelo ofdico, estabelecida com base em teste em animais.
Aps 6 horas da administrao do soro, novo Tempo de coagulao e avaliao
clnica. Se aps 12 horas do incio do tratamento o sangue estiver incoagulvel, deve realizar
soroterapia adicional para neutralizar 100mg de veneno.
Micrurus:
Grave: 10 ampolas
Tratamento inespecfico:
Bothrops:
Internar o paciente, garantir um bom acesso venoso, membro acidentado deve ficar
estendido e elevado em torno de 45. No garrotear, no fazer cortes, no sugar o local da picada.
Limpeza local com antisspticos, no romper as bolhas, verificar a PA, controlar diurese,
analgsicos. No h indicao de AINH. Manter o paciente hidratado, com diurese entre 30-40
ml/h (adulto) e 1-2 ml/kg/h (crianas).
Pr-medicao: realizada 20 minutos antes da soroteapia na tentativa de minimizar
os efeitos de hipersensibilizao: Prometazina IM, Ranitidina 150 mg, hidrocortisona 1000 mg
EV. Manter preparado laringoscpio, sondas endotraqueais, adrenalina, aminofilina, e oxignio.
OBS: a prometazina previniu, tanto quanto o placebo, o aparecimento de reaes imediatas (Wen,
F.H. 1996).
Crotalus:
Hidratao adequada para previnir a IRA, manter fluxo de 1-2 mg/kg/h em crianas e
30-40 ml/h para adultos. O pH urinrio deve ser mantido acima de 6,5.
Diurticos: manitol a 25%, caso persista a oligria, administrar furosemida. Dilise
peritoneal quando as medidas acima no responderem.
Exames laboratoriais: hemograma, EAS, TGO, CPK, DHL, TC, Ur e Cr, K e
gasometria.
Micrurus:
Internar em UTI, mant-lo adequadamente ventilado, Teste de neostigmine: aplicar
0,05 mg/kg (crianas) ou 1 ampola (adulto), EV, se houver melhora imediata do quadro
neurolgico, continuar aplicando-o, sempre precedido da administrao de atropina.
No so necessrios exames laboratoriais
Ciladas:
No garrotear
No sugar a leso na tentativa de retirada do veneno
No subestimar a ausncia de quadro clnico
Resumo:
Identificar as prioridades do atendimento.
Identificar o acidente por animal peonhento.
Iniciar o tratamento com soroterapia especifica.
No esquecer da pr-medicao.
AFOGAMENTO
Objetivos:
Definir afogamento.
Discutir semelhanas e diferenas no afogamento em gua doce e gua salgada.
Rever os princpios especficos da fisiopatologia do afogamento.
Reconhecer afogamento primrio e secundrio.
Demonstrar os procedimentos necessrios para a reanimao.
Delinear critrios para a transferncia.
Discutir a epidemiologia dos acidentes e estratgias para a preveno
Introduo:
Afogamento o resultado de asfixia por imerso ou submerso em qualquer meio
lquido, provocado pela entrada de gua em vias areas, dificultando parcialmente ou por completo
a ventilao ou a troca de O2 com ar atmosfrico.
A morte devido submerso em lquido, com ou sem aspirao deste nas vias areas,
caracteriza o afogamento. Apesar disso, muitos casos no se enquadram totalmente, pois a asfixia
ou sufocao podem no ser relevantes no processo de morte. Embora afogamento possa ser
utilizado tambm para acidentes no fatais, estes so melhores designados por afogamento
iminente ou quase afogamento, empregado para todas as vtimas de imerso que chegam ao
hospital e sobrevivem pelo menos por 24 horas. No nosso caso, utilizaremos apenas o termo
afogamento para designar qualquer evento de imerso em meio lquido.
As conseqncias da aspirao so tambm conhecidas como: sndrome ps-imerso,
sndrome de aspirao ps-imerso e sndrome de submerso. As complicaes surgidas aps o
acidente, cursando com deteriorao progressiva, principalmente por comprometimento
respiratrio, depois de um perodo inicial de sobrevida, so designadas como afogamento
secundrio ou sndrome ps-imerso.
Tipos:
Afogamento mido: onde ocorre aspirao de gua durante o evento, com hipercapnia e
hipxia, sendo a mais freqente e natural forma de asfixia.
Afogamento seco: quando ocorre asfixia por laringoespasmo, sem aspirao, com pouca
ou nenhuma gua sendo encontrada nos pulmes. menos comum e menos natural em
sua etiologia, que inclui enforcamento, estrangulamento e presena de corpos estranhos
levando obstruo das vias areas superiores.
Afogamento primrio: o tipo mais comum, no apresentando em seu mecanismo
nenhum fator desencadeante do acidente.
Afogamento secundrio: (13%) aquele causado por patologia associada que o
precipita, j que possibilita a aspirao de gua pela dificuldade da vtima em manter-se
na superfcie da gua, p.ex: uso de drogas principalmente lcool (36,2%), crise
convulsiva (18,1%), traumas (16,3%), doenas cardiopulmonares (14,1%), mergulho
livre ou autnomo (3,7%), e outros (homicdio, suicdio, lipotmias, cibras, hidrocusso)
(11,6%).
Sndrome de imerso: vulgarmente chamado de choque trmico uma sncope
(provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela sbita
exposio a gua com uma temperatura 5C abaixo da corporal, provocando afogamento
secundrio.
Ciladas:
Outras causas de acidentes aquticos como o embolismo gorduroso e a
sndrome de descompresso.
Afogamento acompanhado de traumatismo
Epidemiologia:
Estima-se uma taxa anual de 3,5 mortes por afogamento para cada 100 mil habitantes
da populao mundial. Nos Estados Unidos, o afogamento a terceira causa de morte acidental,
em todas as faixas etrias, com mais de 8.000 mortes/ano. Entre as crianas a segunda causa,
perdendo apenas para os acidentes com veculos automotores. Aproximadamente 50.000
pessoas/ano so vtimas de quase-afogamento, que sobrevivem a um evento de imerso. Acredita-
se que o Japo, por suas numerosas ilhas e tendo a pesca como atividade importante, detenha o a
maior incidncia mundial em afogamentos.
Em crianas de 1-4 anos, o afogamento a 2 causa externa de morte no Brasil, EUA e
frica do Sul e a 1 na Austrlia. No Brasil o afogamento a 3 causa de morte por causas
externas em todas as idades, a faixa etria de maior ocorrncia de 20-29 anos e a proporo a
5:1 para o sexo masculino.
O Brasil, por seu extenso litoral, coadjuvado pelo clima tropical, com o sol a se fazer
presente ao longo praticamente do ano todo, certamente detm um grande nmero de acidentes por
afogamento, estimado por alguns em torno de 7.111/ano. Na Amaznia, por sua rica rede
hidrogrfica, constituindo-se num dos principais meios de transporte da regio, leva a uma
predisposio maior a acidentes, particularmente por naufrgios de barcos superlotados e sem as
mnimas condies de segurana.
A incidncia maior entre os adolescentes e crianas. Os adolescentes masculinos
(80% dos casos) so os mais atingidos devido ao seu comportamento de aventura, tendo o lcool
como fator contribuinte em mais de 60% dos casos. Nveis sangneos de 11 mmol/l (0,058g/100
ml) so suficientes para prejudicar o desempenho na gua.
As crianas com menos de 4 anos de idade atingem cerca de 40% dos casos, devido
sua prpria natureza, alheia noo de perigo, incapacidade fsica de desembaraar-se de perigos
como piscinas, banheiras e tanques, alm de uma vigilncia inadequada, mesmo por breves
momentos.
Fisiopatologia:
Os acontecimentos reais decorrentes da submerso, em seres humanos, permanecem
ainda como hiptese, sendo o referencial os dados obtidos a partir de estudos em animais de
laboratrio. A imerso da face em um meio lquido leva a uma apnia reflexa imediata; se alguma
quantidade de lquido penetra na laringe ou faringe, ocorre tambm espasmo gltico. O estmulo
sensorial da gua na face mais o reflexo inibidor dos centros respiratrios provocam uma resposta
cardiovascular, seguida de vasoconstrio tecidual mantendo-se o fluxo cerebral e cardaco,
reflexo que potencializado pela gua e pelo medo. Esta conservao de oxignio prolonga a
sobrevida sob a gua, aumentando as possibilidades de salvamento e ressuscitao se a vtima
relaxar.
Experimentalmente considera-se haver diferenas entre o afogamento em gua doce e
em gua salgada. A gua doce tem uma osmolaridade de 0 mosM/l. O lquido hipotnico se
difunde, por rpida absoro pelos pulmes, para dentro da circulao (osmolaridade do plasma =
290 mosM/l), aumentando o volume sangneo e diminuindo a concentrao de eletrlitos sricos,
ocorrendo ainda a perda do surfactante resultando em colapso pulmonar. Deste modo, ocorre
hipervolemia com edema agudo de pulmo, hemodiluio e hemlise, com liberao de potssio
no plasma, o que, junto com a hipxia e a hipervolemia, podem levar fibrilao ventricular
dentro de 2 a 3 minutos.
No afogamento em gua do mar, cuja osmolaridade de 1150 mosM/l, lquido e
protenas so carreados para dentro dos alvolos, diminuindo o volume sangneo e aumentando a
concentrao de Na, Mg e Cl, ocorrendo assim, hipovolemia, hemoconcentrao e
hipoproteinemia aumentando o risco de tromboembolismo devido ao aumento da viscosidade
sangnea. O lquido transudado tem o efeito patolgico do edema pulmonar, havendo ainda a
produo de lquido espumoso nas vias areas. A morte sobrevem dentro de 4 a 5 minutos,
precedida de bradicardia, hipotenso e parada cardaca. Em ambos os casos h uma derivao
intrapulmonar aumentando a hipoxemia.
A aspirao de ambos os tipos de gua promove alveolite, edema pulmonar no
cardiognico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam a hipoxemia. As alteraes como a
diminuio do DC, a hipotenso, o aumento da PA pulmonar e o aumento da resistncia vascular
pulmonar resultam da hipoxemia e da acidose.
Nos afogamentos por gua do mar, a perda lquida para o pulmo no contribui para a
hipotenso arterial que secundria depresso miocrdica provocada pela hipoxemia.
No homem, 10 a 20% das vtimas de afogamento no aspiram gua e a maioria no
aspira o suficiente para causar alteraes significativas no volume sangneo, eletrlitos, ou
derivao pulmonar, a ponto de causar risco de vida, devido perfuso dos alvolos cheios de
lquido. A morte, portanto, freqentemente o resultado de asfixia causada por laringoespasmo
persistente e fechamento da glote, com conseqente anxia, convulses, vmitos e morte cerebral.
o chamado afogamento seco. A gua aspirada, porm, um irritante e contaminante pulmonar
significativo, podendo aumentar os problemas pulmonares na fase de recuperao de uma vtima
de quase-afogamento.
Na grande maioria dos casos a pessoa comea a lutar e entra em pnico, seguindo-se a
fadiga e fome de ar. A inspirao, reflexa, finalmente, supera o ato voluntrio de evitar a
respirao, ocorrendo relaxamento larngeo com deglutio e inspirao de gua, aumento da
hipxia pelo edema pulmonar, levando perda de conscincia. Se no for prontamente salva e
ressuscitada instala-se dano sobre o SNC, dentro de alguns minutos, culminando com a morte.
Afogamento
Pnico e luta para
manter-se na superfcie
Hidrocusso gua fria
Apnia
Sndrome de voluntria
imerso
Aspirao inicial de
diferena de 5C lquido
Hipotermia
entre gua e temp. retal
<35,5C
corpo Espasmo gltico voluntrio
Afogamento clssico
Fisiopatologia cardiopulmonar:
O evento principal a hipxia devido ao laringoespasmo e asfixia. Ocorre
diminuio da PO2, aumento da PCO2, com estmulo do centro respiratrio at determinar um
Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA
Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS 118
Alteraes do SNC:
A anxia cerebral leva morte no afogamento. Numa 1 fase, existe a possibilidade de
reverso do metabolismo neuronal antes que a hipxia intracelular e a acidose tornem-se
definitivas. Os neurnios relacionadas com as formas mais refinadas de atividade intelectual so os
primeiros a serem afetados.
Atendimento do Afogado:
O atendimento do afogado compreende um grupo de aes interligadas envolvendo o
resgate, retirada da gua, manobras de reanimao no local do acidente, transporte, cuidados em
servio de emergncia, tratamento em unidade de terapia intensiva, e orientao dos familiares
sobre o prognstico e avaliao das seqelas.
A parte mais importante a fase pr-hospitalar, sendo o primeiro passo a imediata
instituio das medidas de reanimao. Um manejo adequado das vias areas, com o rpido
restabelecimento da ventilao evita a anxia cerebral propiciando uma recuperao completa. O
tratamento deve corrigir a hipxia, a acidose associada e a hipotenso. Na manipulao para o
estabelecimento das vias areas, no descuidar da coluna cervical. No perder tempo tentando
drenar lquidos dos pulmes, porque a natureza espumosa do lquido inalado, particularmente nas
pequenas vias areas impede que isso ocorra. A ressuscitao deve ser iniciada, se possvel, ainda
durante a retirada da vtima da gua, embora a massagem cardaca nessas condies seja ineficaz.
Com a vtima em terra, deve-se iniciar a reanimao cardiorespiratria cerebral.
Respirao:
Somente a permeabilidade das vias areas no garante a ventilao adequada.
necessria uma troca adequada de gases permitindo o aporte de oxignio e a eliminao de gs
carbnico. Se a vtima recebe manejo adequado das vias areas, e a ventilao for rapidamente
restabelecida, consegue-se evitar o dano cerebral por anxia, podendo ser antecipada a
recuperao breve e completa. O paciente que no recebe manejo rpido das vias areas e
ventilao sofre dano cerebral anxico irreversvel podendo no responder reanimao, ou
apresentar um curso de deteriorao progressiva aps a reanimao inicial.
O tratamento deve corrigir a hipxia, a acidose associada hipotenso, o mais
rapidamente possvel. Indica-se o estabelecimento de patncia das vias areas, respeitando-se as
precaues com a coluna cervical.
Deve-se iniciar a respirao boca-boca com a vtima ainda na gua, aps a
desobstruo do orofaringe e drenagem de gua e vmito por gravidade. Em terra utilizar
ventilao boca-mscara ou mscara de ventilao associada a um ambu. Quando somente um
socorrista est disponvel, o mtodo prefervel o de boca-mscara; mscara e ambu deve ser
considerado para ser executado por dois socorristas. A freqncia deve ser de 12 a 14 vezes por
minuto nos adultos, 18 a 20 vezes por minuto em crianas. Geralmente, as respiraes espontneas
reaparecem dentro de um a dois minutos, e consequentemente o retorno da conscincia. Aos
pacientes com respirao espontnea aplica-se mscara de oxignio em que no se reinspira o ar
expirado. A correo da hipxia e da acidose feita atravs da hiperventilao a 100%.
Ciladas:
- corpos estranhos no orofaringe
- traumatismo raquimedular
- traumatismo pulmonar
Circulao:
Ciladas:
- afogamento + queimaduras
A) Primeira hora:
- Alerta: 10
- Desorientado: 9
- Torpor: 7
- Coma com tronco normal: 5
- Coma com tronco anormal: 2
Ciladas:
- trauma raquimedular
- uso de lcool e/ou drogas
Exposio:
Para o atendimento o paciente deve inicialmente ser totalmente despido, devendo estas
serem cortadas a fim de evitar a perda de tempo, facilitar o acesso adequado, o exame completo
e as manobras de ressuscitao. Entretanto, o paciente deve ser protegido contra hipotermia com
cobertores aquecidos, administrao de fluidos intravenosos tambm aquecidos, bem como o
ambiente do atendimento deve ser mantido aquecido.
Grau 1 (0%):
O paciente est consciente, apresenta ausculta pulmonar normal, porm apresenta
tosse. A conduta nestes casos manter o paciente em repouso, aquecido e tranqilizado. No h
necessidade de O2 suplementar ou hospitalizao.
Grau 2 (0,6%):
A vtima encontra-se consciente, a ausculta pulmonar evidencia estertores de leve a
moderada intensidade. Deve-se manter )2 suplementar nasofarngeo a 5l/min por cnula, repouso,
aquecimento e tranquilizao, observao hospitalar por 6-48h. Deve-se solicitar Rx trax e
gasometria arterial.
Grau 3 (5,2%):
O afogado est consciente, porm, geralmente h grande quantidade de espuma rsea
na boca e nariz (Edema agudo de pulmo), porm com pulso radial palpvel. Deve-se:
- Implementar O2 por mscara facial ou TOT a 15 l/min no local do acidente;
- Internao em CTI por 48-96 h com ventilao mecnica de 5-10 cm/H2O de PEEP pelo
TOT, sedao por 48 h (midazolam), corrigir acidose metablica, Rx trax, gasometria
arterial, eletrlitos, Ur e Cr, glicose, EAS.
Grau 4 (19,4%):
O paciente encontra-se ainda consciente, em edema agudo de pulmo, porm
observa-se ausncia de pulso radial. A assistncia a esse paciente idntica a conduta do
afogamento grau 3.
Grau 5 (44%):
Neste caso o paciente est inconsciente, com respirao ausente, porm aps duas
ventilaes (boca-a-boca ou mscara facial) o pulso carotdeo est presente.
Grau 6 (93%):
As caractersticas desta fase so: inconscincia, respirao ausente, ausncia de pulso
carotdeo aps duas ventilaes artificiais.
Iniciar RCP. O limite de tempo para iniciar a RCP no bem definido. Inicie a RCP
em: tempo de submesso inferior a 1 hora ou sem histria fidedigna do tempo do acidente e PCR
que no apresente: rigidez cadavrica, decomposio corporal e/ou livores.
Reavaliao do Paciente:
Todas as vtimas de afogamento necessitam de avaliao atenta. Aps os
procedimentos de reanimao, o paciente deve ser reavaliado registrando-se quaisquer alteraes
ocorridas, bem como suas respostas s manobras.
Cuidados Definitivos:
Todos as vtimas de afogamento merecem ressuscitao agressiva em nvel hospitalar,
devendo portanto ser removidas o mais rpido possvel do local da reanimao inicial, com o
mximo de suporte ventilatrio e oxigenao, para um hospital mais prximo e devidamente
equipado para a continuao do atendimento, at que todos os esforos razoveis tenham sido
inteis e o paciente esteja quase normotrmico. Durante o trajeto at o hospital, as medidas de
reanimao devem continuar a ser realizadas, com o intuito de melhorar as condies de
recuperao do paciente. Pacientes com qualquer queixa ou sintoma respiratrio, alteraes na
radiografia do trax, com relato de perda de conscincia, cianose, apnia, submerso por um
perodo acima de 1-2 minutos, que necessitem da administrao contnua de oxignio, devem ser
monitorizados no hospital, no mnimo, 24 horas, inclusive mantidos em UTI. Pacientes sem
quaisquer sintomas e com avaliao completamente normal podem ter alta com orientao de
retorno imediato, no caso de aparecimento de alteraes respiratrias.
Indicadores prognsticos graves incluem parada cardaca ou respiratria, ou coma.
Indicadores favorveis incluem casos em que no houve necessidade de medidas de reanimao
Preveno:
As medidas poderiam ser divididas em trs fases: pr-imerso, imerso e ps-imerso.
A primeira consiste na instituio de programas educacionais e de treinamento de natao,
principalmente em escolas e clubes. Por ser o afogamento uma das grandes causas de morte entre
os epilpticos, estes dever receber orientao especial, evitando principalmente banheiras, onde o
perigo mostra-se menos evidente, sendo, entretanto a exposio mais freqente. Alertar a
populao sobre os riscos da prtica de esportes aquticos e de natao aps a ingesto de bebidas
alcolicas ou consumo de drogas. Outras medidas sugeridas e nem sempre passveis de realizao,
principalmente pelas caractersticas de uma regio como a nossa, seriam: construo de
balaustradas ao longo de rios, pontes e cais, barreiras adequadas em torno de piscinas e eficazes
protees nas rodovias que margeiam rios e lagoas. Como, em geral, as primeiras pessoas a chegar
ao local do acidente so conhecidos ou parentes da vtima, seria importante ampliar o treinamento
de tcnicas de atendimento e reanimao para a populao em geral.
Na fase de imerso, a utilizao de equipamentos salva-vidas, o desencorajamento da
natao em gua fria, e a demarcao e sinalizao de depresses, salincias ou outros acidentes
geolgicos, bem como a presena objetos capazes de causar acidentes como troncos submersos,
embarcaes naufragadas, etc., em reas utilizadas para a prtica da natao, esportes aquticos ou
qualquer atividade dentro dgua.
Na fase ps-imerso, preconizam-se medidas que visem a rpida localizao do corpo
submerso, tais como o uso de cores fortes nos equipamentos de mergulho ou salva-vidas,
iluminao subaqutica de piscinas, uso de refletores potentes em veculos aquticos.
Resumo:
Identificar as prioridades do atendimento.
Identificar o tipo de acidente.
Reconhecer leses associadas.
Estabelecer o grau e o tratamento do afogamento.