GUIA FISIOTERAPEUTICA DE PACIENTES EN POST - OPERATORIO DE

RECONSTRUCCION DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR:

A PROPOSITO DE UN CASO.

AUTOR: T.S.U. EN ENFERMERIA

GENESIS CANELON
ASESORIA: DRA. YEINIS ROSALES
FISIOTERAPIA Y REHABILITACION FISICA

BARQUISIMETO, AGOSTO DEL 2017

 AGRADECIMIENTO

Tras la finalizacin del presente estudio clnico debo agradecer en primer

trmino a Dios padre todopoderoso, por acompaarme cada da de mi vida y ser
el motor que me impulsa hacia adelante, para que a diario sea mayor ejemplo de
vocacin y servicio, por colocar en mi corazn y mente la pasin de servir y
ayudar al ms necesitado con amor y respeto a las personas que pones en mi
camino. Y por sobre todas las cosas a entender que ante ti nada es imposible.
A papa y a mama por su apoyo incondicional, de creer y confiar en m. A
ti mama por ser tan dulce y comprensiva por tus bendiciones y oraciones a diario.
A ti papa, guerrero y sabio que siempre me aconsejas y me permites seguir
adelante, por tus bendiciones y por ser el pilar fundamental en mi vida y hogar.
A la instructora Luc Gonzlez que imparti esos conocimientos, por ser el
modelo a seguir. Por su vocacin, entrega, y por saber escuchar.
A la Dra. Yeinis Rosales, por su ayuda y aporte a la realizacin del
presente estudio clnico, por ser una excelente persona que con su sencillez
demuestras que cada da se logra lo que quiera que desees.
 CENTRO DE ENSEANZA TECNICO COMERCIAL LARA
CURSO BASICO DE FISIOTERAPIA Y REHABILITACION FISICA
BARQUISMETO EDO. LARA

GUIA FISIOTERAPEUTICA DE PACIENTES EN POST - OPERATORIO DE

RECONSTRUCCION DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR:
A PROPOSITO DE UN CASO.

AUTOR: T.S.U. EN ENFERMERIA

GENESIS CANELON
ASESOR: DRA. YEINIS ROSALES
AO: AGOSTO 2017

RESUMEN:

Se realiza estudio clnico en una paciente deportista con diagnstico de

Meniscopatia Derecha y Lesin del Ligamento Cruzado Anterior Derecho, cuya
objetivo general es disear una gua fisioteraputica para el manejo post-
operatorio de pacientes con reconstruccin de ligamento cruzado anterior,
mediante tcnica artroscpica; a propsito del caso clnico se realiz un injerto
autologo del tendn rotuliano derecho especficamente del tercio medial, el cual
fue rafiado al Ligamento Cruzado Anterior Derecho para reforzarlo y brindar
mayor estabilidad. Se desarroll una gua fisioteraputica basada en: ejercicios
propioceptivos, isomtricos con resistencia, aplicacin de estimulacin neuro-
muscular transcutanea (TENS), crioterapia, masajes linfticos localizados,
ejercicios en bicicleta esttica y caminatas. Cuyo periodo de ejecucin es de 16
semanas, distribuidas en 3 sesiones semanales de una o dos horas cada una.
Actualmente la paciente se encuentra en su cuarta semana de ejecucin,
evidencindose mejora en la estabilidad del miembro, aumento del arco flexo
extensor de la rodilla, con disminuida sensacin de molestia e inflamacin.
Palabras Claves: Lesin, Intervencin, Ligamento Cruzado Anterior, Varo,
Genum Flexum, Flexin Extensin, Fisioterapia.
 CENTRO DE ENSEANZA TECNICO COMERCIAL LARA
CURSO BASICO DE FISIOTERAPIA Y REHABILITACION FISICA
BARQUISMETO EDO. LARA

GUIA FISIOTERAPEUTICA DE PACIENTES EN POST - OPERATORIO DE

RECONSTRUCCION DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR:
A PROPOSITO DE UN CASO.

AUTOR: T.S.U. EN ENFERMERIA

GENESIS CANELON
ASESOR: DRA. YEINIS ROSALES
AO: AGOSTO 2017

SUMMARY:
A clinical study was carried out in a female patient with a diagnosis of
Right Meniscopathy and Right Anterior Cruciate Ligament Lesion, whose general
objective is to design a physiotherapeutic guide for the postoperative
management of patients with anterior cruciate ligament reconstruction using an
arthroscopic technique; in the case of the clinical case, an autologous graft of the
right patellar tendon was made specifically of the medial third, which was fractured
to the Right Anterior Cruciate Ligament to reinforce it and provide greater stability.
A physiotherapeutic guide was developed based on: proprioceptive, isometric
exercises with resistance, application of transcutaneous neuro-muscular
stimulation (TENS), cryotherapy, localized lymphatic massages, exercises on
static cycling and walking. The period of execution is 16 weeks, distributed in 3
weekly sessions of one or two hours each. Currently, the patient is in her fourth
week of performance, evidencing an improvement in the stability of the limb, an
increase of the flexor - extensor arch of the knee, with decreased sensation of
discomfort and inflammation.
Key Words: Injury, Intervention, Anterior Cruciate Ligament, Varo, Genum
Flexum, Flexion - Extension, Physiotherapy.
 INTRODUCCION

Los ligamentos cruzados de la rodilla son los encargados de regular la

cinemtica articular, influyendo considerablemente sobre la posicin de las
superficies articulares, la direccin y la magnitud de las fuerzas, y tambin, de
forma indirecta, sobre la distribucin de las tensiones articulares.
Las lesiones de rodilla son los problemas ms frecuentes del sistema
msculo-esqueltico, producindose en el 9% de los casos el dao en los
ligamentos, de los cuales el ligamento cruzado anterior es el ms comnmente
lesionado. Tiene una alta prevalencia en la poblacin general, y puede provocar
episodios de inestabilidad e incapacidad importantes, tanto en la prctica
deportiva como en las actividades de la vida diaria, y de esta forma reduce la
calidad de vida de quienes padecen lesin en el ligamento. Por ello, en personas
activas opta por la reconstruccin del ligamento, con el objetivo de evitar la
inestabilidad articular que puedan aparecer durante las actividades cotidianas, y
grandes molestias al pasar el tiempo a travs de los cambios degenerativos en
la rodilla.
Tras la ciruga, una rehabilitacin agresiva y temprana, o muy dolorosa con
derrames repetidos, puede provocar complicaciones tales como la artrofibrosis,
fallo de la plastia, expansin del tnel tibial, infeccin superficial de la herida,
hemartrosis, tendinitis del semimembranoso incluso osteopenia regional. Por ello
es importante conocer las pautas de rehabilitacin adecuadas que permitan a la
persona retomar sus actividades cotidianas y reinsercin temprana y oportuna a
la sociedad.
El objetivo principal de este trabajo es describir la evolucin
fisioteraputica de una paciente tras la ciruga de reconstruccin del LCA, y
determinar su mejora para conseguir una recuperacin ms rpida evitando
complicaciones, mediante la realizacin de una revisin bibliogrfica y
modificacin del tratamiento o protocolo de rehabilitacin para que pueda
ejecutarse de un modo individualizado.
 Los objetivos secundarios se basan en indicar todos los aspectos sobre el
LCA y su recuperacin que se debe conocer para proporcionar una rehabilitacin
adecuada al paciente, tales como la anatoma de la articulacin lesionada, su
comportamiento en los movimientos de la rodilla, los mecanismos que provocan
su lesin y las alteraciones que conlleva, manifestaciones clnicas, tcnica
quirrgica utilizada a propsito del caso, protocolo de rehabilitacin fsica que se
emplean en el post-operatorio.
 MORFOLOGIA Y ANATOMIA DE LA ARTICULACION DE LA RODILLA

La articulacin de la rodilla, es una articulacin trclea que une el fmur a

la tibia y a la rtula.

La extremidad distal del fmur en su cara anterior presenta la trclea

femoral, superficie articular para la rtula formada por dos superficies convexas
con mayor plano de inclinacin, amplitud y prominencia externa, que confluyen
en el surco trclea, situado en la lnea media y que, caudal y dorsalmente, se
contina con la escotadura inter-condlea. Por sus bordes laterales, presenta los
cndilos femorales, siendo stos ms planos por delante (zona hecha para la
esttica) y ms curvos por detrs (zona que permite buen desarrollo de la flexin),
y a su vez siendo el cndilo externo ms curvado que el interno, separados por
la escotadura inter-condlea.

La extremidad proximal de la tibia presenta en su cara superior las

cavidades glenoideas, que se articulan con los cndilos femorales. Entre ambas
cavidades se halla la superficie inter-glenoidea, formada a su vez por una
eminencia inter-condlea media en la que se originan las espinas tibiales,
separadas entre s por la escotadura inter-espinosa, y por una superficie retro-
espinal y otra pre-espinal, en la cual se inserta el fascculo ntero-medial del LCA.

Meniscos

Son dos lminas de fibrocartlago desplazables interpuestas entre la tibia

y el fmur. Su objetivo es de aumentar la concordancia entre las superficies
articulares femorales y tibio-rotulianas para transmitir adecuadamente la
compresin a los cndilos femorales.

Sistema de Unin en la Articulacin de la Rodilla

Cpsula articular: vaina fibrosa que se extiende desde el extremo inferior

del fmur hasta el extremo superior de la tibia. Es muy laxa por delante, lo que
permite un amplio movimiento de flexin, y ms gruesa en la parte posterior,
donde forma casquetes condleos.
Los principales sistemas de ligamentos que constituyen la articulacin de
la rodilla son:
Ligamentos anteriores: el principal es el ligamento rotuliano, una lmina
tendinosa aplanada que constituye la parte sub-rotuliana del tendn de
insercin de los msculos cudriceps femoral.
Ligamento lateral interno (LLI): del cndilo medial del fmur, se dirige
oblicuo hacia abajo y adelante y termina en la cara interna de la tibia,
detrs de la pata de ganso. Estabiliza lateralmente la rodilla, impidiendo el
bostezo interno.

Ligamento lateral externo (LLE): de la cara externa del cndilo externo del
fmur, baja oblicuo hacia abajo y atrs hasta la cabeza del peron. Impide
el bostezo externo.

Ligamento cruzado posterior (LCP): se inserta en la superficie retro-

espinal de la tibia y en el cndilo interno del fmur. Impide el cajn
posterior.

Ligamento cruzado anterior (LCA).

Morfologa del LCA

Es un ligamento intra-articular que se inserta distalmente en el rea pre-

espinal de la cara superior de la extremidad proximal de la tibia, y se dirige
oblicuamente hacia arriba, atrs y afuera para terminar, proximalmente, en la
porcin posterior de la superficie interna del cndilo femoral externo, en una fosa
elptica con muchos orificios vasculares.

Las inserciones del ligamento suelen ser circulares y ovales, y las reas
de insercin femorales para las fibras ntero-mediales y pstero-laterales son
mayores en el hombre que en la mujer, y en las rodillas izquierdas que en las
derechas. Tiene una diferente inclinacin respecto al LCP, siendo, con la rodilla
en extensin, ms vertical; es oblicuo respecto a este ligamento y al LLE.
 Presenta una estructura multifibrilar con diferentes fascculos que
mantienen tensiones distintas segn el grado de flexin de la articulacin. Sus
fibras de colgeno absorben las solicitaciones de tensin durante el arco de
movimiento de la rodilla. El fascculo ntero-medial es el ms largo y el que se ve
expuesto a la mayor parte de los traumatismos. En cambio, el pstero-externo, y
segn autores, el intermedio, son los que permiten cierta estabilidad de rodilla en
las roturas parciales, resistiendo a ellas.
Su longitud media vara dependiendo de la fisionoma humana,
comprendiendo valores entre 1,85 y 3,35 cm, o entre 22 y 41 mm de largo y entre
7 y 12 mm de ancho. Su insercin est libre de vasos, nutrindose de los vasos
sinoviales que se anastomosan con los vasos del periostio. Ambos ligamentos
cruzados estn recubiertos por la membrana sinovial, y establecen conexiones
con la cpsula.
Dentro de los mecanorreceptores de este ligamento, se han identificado
terminaciones de Ruffini, rganos tendinosos de Golgi, Corpsculos de Pacini, y
terminaciones nerviosas libres que ofrecen una informacin exacta de la posicin
de la articulacin y la interaccin entre la articulacin y los msculos al SNC a
travs del nervio tibial. Los elementos nerviosos constituyen un 1% del ligamento,
y aproximadamente un 3% del rea del tejido sinovial y sub-sinovial que lo rodea.

Comportamiento y Funcin del LCA

Presenta un comportamiento visco-elstico que muestra su capacidad

para atenuar las deformaciones bruscas cuando es solicitado, y es caracterstica
su relajacin de la tensin para reducir el riesgo de lesin en el caso de una
deformacin prolongada. Su deformacin vara a lo largo de su longitud, la cual
es mxima cuando se encuentra en extensin completa la rodilla.
Este ligamento es responsable, durante la flexin, del deslizamiento del
cndilo hacia delante. Previene el deslizamiento hacia atrs del fmur sobre el
platillo tibial, y la traslacin anterior de la tibia, en la cual los msculos isquio-
tibiales son sinrgicos del LCA. Adems, limita la rotacin interna excesiva de la
tibia sobre el fmur y mantiene la estabilidad en carga.

FISIOPATOLOGIA DE LA LESION DEL LCA

Tienen una alta prevalencia en deportes de contacto y los que exigen
movimientos de pivoteo sobre la rodilla, como ocurre en el ftbol, rugby, el
baloncesto, futbol americano, o el esqu. Las mujeres que practican actividades
deportivas tienen entre 2 y 8 veces ms roturas de este ligamento que los
hombres que practican los mismos deportes. Las meniscopata son frecuentes,
con una incidencia del 45-81% de los casos. En estos casos, los meniscos
quedan atrapados entre los cndilos y las glenas, y pueden ser aplastados,
producindose una lesin o meniscopata. Otras posibles causas se encuentran
las diferencias en la morfologa de la articulacin de la rodilla, las dimensiones
plvicas, el entrenamiento, el estado hormonal, la menor proteccin que ofrecen
los msculos sobre los ligamentos.
El mecanismo lesional puede provocar una avulsin sea de la espina
tibial, una rotura intersticial del LCA o ambas. No es usual encontrarse una lesin
del LCA aislada, sino con lesiones asociadas.
Impacto sobre la cara lateral de la rodilla o la cara medial del ante-pi:
Cuando el pie est sometido a carga y la rodilla est en semi-flexin, y se produce
una rotacin externa de la tibia, se lesionan el menisco interno y LLI, en la
mayora de los casos simultneamente debido a su contigidad anatmica. Si la
lesin es ms violenta, el LCA se tensa y finalmente se desgarra. El resultado de
la combinacin lesional de LLI, menisco interno y LCA, con derrame intra-
articular, es la inestabilidad ntero-medial de la rodilla.
Impacto sobre la cara medial de la rodilla o la cara lateral del ante-pi: Si
se produce cuando la articulacin est en semi-flexin y el pie bajo carga, se
produce una rotacin interna de la tibia que pueden implicar el desgarro del LLE.
En este caso la probabilidad de lesin meniscal es menor. Cuando el impacto es
ms violento, el LCA se tensa y se desgarra. La lesin combinada de LCA y LLE
produce inestabilidad ntero-lateral. Un signo indicativo de lesin combinada es
la hemartrosis simultnea. Si el impacto es extremadamente violento, puede
ponerse en tensin y desgarrarse tambin el LCP.
Mecanismo de rotacin sin contacto corporal: La rotacin interna forzada
de la tibia en relacin con el fmur con el pie fijo en el suelo es el mecanismo
ms comn de lesin del LCA, y puede provocar lesiones asociadas de LLI y
menisco interno.
Mecanismo de desaceleracin: Una parada rpida, combinada con un
cambio de direccin mientras se est corriendo, girando, aterrizando de un salto
o hiper-extendiendo la rodilla en cualquier direccin puede causar una lesin de
LCA. Este mismo representa uno de los mecanismos tambin ms frecuente.

Consecuencias de la Lesin del LCA

Inestabilidad articular: Se basa en los ligamentos, los meniscos, la forma
y congruencia de las superficies articulares y la musculatura. Dicha congruencia
se encuentra reforzada a su vez por esos ligamentos, que limitan y controlan la
movilidad entre el fmur y la tibia, y que si se lesionan conducen a posibles
episodios de hiper-movilidad e inestabilidad de la articulacin. La seccin de LCA
produce, un desplazamiento anormal de la tibia hacia delante sobre el fmur.
Alteracin propioceptiva: La rotura del LCA tambin va a provocar una
prdida sensitivo-motora importante. Aparece una inestabilidad articular y la
disminucin de la capacidad de detectar la posicin y el movimiento de la
articulacin.
Alteracin de la activacin muscular: La inhibicin muscular artrognica
(AMI) ha sido identificada en los estudios sobre activacin del cudriceps en
todos los pacientes con lesin y reconstruccin de LCA. La prdida de
mecanorreceptores del ligamento lesionado interrumpe el reflejo msculo-
ligamentoso entre el LCA y el cudricep, producindose una incapacidad para
reclutar activamente un alto umbral de unidades motoras durante las
contracciones voluntarias del msculo. Se ha demostrado que esta disfuncin se
produce de forma bilateral en pacientes con lesin unilateral de LCA, y parece
ser que se resuelve aproximadamente a los 18 meses de la lesin en el miembro
no afecto.
Alteracin de la fuerza y masa muscular: Se produce un dficit importante
de la fuerza y masa muscular del miembro inferior afectado. Los estudios que
han investigado la atrofia de las diferentes cabezas del cudricep han
determinado que especialmente el vasto interno y el externo son los que se
atrofian ms rpidamente tras la lesin de LCA. El dficit de los flexores de rodilla
tras la lesin es menor.
Alteracin del equilibrio: Indica que existe un importante dficit de control
postural durante el apoyo monopodal esttico en pacientes con lesin unilateral
de LCA. Es causada por la disminucin o alteracin de la informacin de los
mecanorreceptores sobre la posicin de la articulacin, producindose una
modificacin del control neuromuscular al intentar mantener el equilibrio.
Alteracin de la marcha: Disminucin de flexin de rodilla afectada en el
contacto inicial de la marcha, que aumenta en el apoyo medio, y la disminucin
tambin durante la subida y bajada de escalones. Igualmente se ha descrito una
contraccin de los msculos cudriceps e isquiotibiales durante la marcha, y
disminucin de la actividad del cudriceps en el contacto inicial simultnea a la
mayor actividad del sleo. A su vez, en el apoyo medio la actividad del sleo es
menor pero la del cudriceps es similar a la del miembro inferior no afectado.
Lesiones asociadas: Las alteraciones en la cinemtica articular de la rodilla
que se producen tras la rotura de este ligamento y la capacidad de cada paciente
para compensarlas modifican la distribucin de solicitaciones en las distintas
zonas del cartlago articular, favoreciendo los cambios degenerativos del
menisco.
 OBJETIVO GENERAL
Disear una gua fisioteraputica para pacientes en post - operatorio de
reconstruccin de ligamento cruzado anterior: a propsito de un caso.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Conceptualizar los factores fisiolgicos y fisiopatolgicos de la lesin del
Ligamento Cruzado Anterior.
Ejecutar los ejercicios teraputicos realizados en la gua, sobre el caso de
estudio.

DESCRIPCION DEL CASO CLINICO

Se trata de paciente femenina de nombre A.L., de 33 aos de edad,
soltera. Su grado de educacin precede a Licenciada en Enfermera actualmente
describe ser desempleada, a su vez es deportista de alto rendimiento en Rugby
de campo, y entre sus antecedentes deportivos:

Durante 6 aos practico Karate, con jerarqua de cinturn marrn.

Durante 8 aos, hasta la actualidad practica rugby de campo, arena,
modalidad 15 y 7.
Durante el ltimo ao, es decir 2016, se ha mantenido como jugadora
y rbitro.

Habita en el sector Atilio Raviccini en la Urb. Patarata, ubicado en la ciudad

de Barquisimeto estado Lara. Dentro de sus antecedentes quirrgicos niega
alguno. Antecedente patolgicos personales niega alguno. Hbitos diarios solo
cafeico 2 o 3 veces al da, niega consumo de drogas no prescritas. Antecedentes
familiares, madre padece de HTA controlada, en relacin a su padre niega su
existencia.

Refiere inicio de lesin de tipo traumtica deportiva recidivante de

aproximadamente 5 aos atrs en la rodilla derecha. Manifiesta que el inicio del
mecanismo de lesin, fue durante su participacin en un evento deportivo donde
un contrincante impacta lateralmente su rodilla y posteriormente sufre un
aplastamiento del cuerpo sobre su articulacin en la cada. Refiere haberse
rehabilitado pero no de manera continua, ni disciplinada.
Continuando as sus entrenamientos y competencias deportivas.
Refiriendo que haba momentos donde su pierna derecha quedaba trabada sobre
el csped, generando un fuerte dolor y su acompaamiento de la inestabilidad y
edema localizado.
Previa consulta mdica especializada y estudios imagenologicos
realizados 15 -07- 2016 es diagnosticada con Meniscopatia Derecha y Lesin del
Ligamento Cruzado Anterior Derecho, observndose una hiper-distencin del
mismo.
Para el 22 de abril de 2017, es intervenida para la reconstruccin del
ligamento lesionado bajo tcnica llamada ligamentoplastia del LCA, mediante va
artroscpica, donde se recupera la tensin del ligamento a travs de injerto
autologo del tercio medial del tendn rotuliano. Durante la ciruga no precisaron
mayor eventualidad, posteriormente a las 24 horas de su recuperacin post-
anestsica y vigilancia post-operatoria egresa a su hogar bajo estricto reposo en
cama con inmovilizacin mediante frula de la rodilla cumpliendo
analgesicoterapia, antibioticoterapia, crioterapia, y solo deambulacin asistida
con dispositivos de apoyo.
 EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

La evaluacin se realiza a los dos meses tras la intervencin quirrgica,

determinando los siguientes hallazgos segn el examen fsico:

Observacin Esttica:
No se inspecciona ni palpa escoliosis en bipedestacin ni en flexin. Nivel
de cadera se observa en desnivel, siendo la hemi-cadera izquierda ms
deprimida. En bipedestacin, la paciente presenta ambos miembros inferiores en
ligera rotacin externa, rodilla derecha con Genu flexum, con ligero aumento de
volumen en zona anterior.

Observacin Dinmica:
La paciente presenta claudicacin y desequilibrio al principio de la marcha,
posteriormente logra reincorporarse a la marcha aun con extensin de miembro
afectado. Deambula con pasos cortos y lentos, refiere la paciente que una vez al
da por lo mnimo necesita dispositivo de apoyo.

Palpacin de la Rodilla:
La piel se conserva con una elasticidad y con ligero aumento de la
temperatura, presenta edema. No aparenta alteracin de la sensibilidad
superficial. Refiere dolor a la palpacin del miembro afectado, e importante
disminucin del recorrido articular, lo cual dificulto para la realizacin del Test de
Pivot- Shift y Lathman. En cuanto a la tonicidad muscular del miembro afectado
presenta flacidez y atrofia importante en cuadricep en su zona anterior, obedece
rdenes para realizar movimiento el miembros pero con poca resistencia.
Presenta disminucin de la fuerza muscular en escala de 4/5.
Resto de la integridad cutnea se detalla fina y nutrida, igual al miembro
inferior contralateral. Miembro derecho presenta tres cicatrices correspondientes
a la ciruga artroscpica, cicatrizadas correctamente.
 CUADRO COMPARATIVO DE MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS

DE LA LESION DE LA PACIENTE

- Inestabilidad articular. -Inestabilidad y desequilibrio de la

- Alteraciones propioceptivas. articulacin al principio de la
- Alteracin de la activacin muscular. deambulacin.
- Alteracin de la masa muscular. - Atrofia importante del cudricep.
- Alteracin del equilibrio. - Genu flexum en la deambulacin.
- Alteracin de la marcha. - Rigidez a la examinacin y
-Lesiones asociadas (Meniscopatia, actividades.
artrosis, entre ms). - Alteracin de la AM.
-Edema localizado, segn la actividad
excesiva.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Evaluacin por mdico especialista en Traumatologa y posteriormente

Fisiatra y Rehabilitacin Fsica.
Resonancia Magntica (RM): es la ms indicada para el apoyo diagnstico
en patologa de meniscos y ligamentos de la rodilla.
Ecografa de partes blandas, para visualizar la integridad articular.
El Test de Pivot Shift; una de las maniobras ms especficas en la
evaluacin en la sospecha de lesin de ligamento cruzado anterior o
inestabilidad antero-lateral rotatoria. Evala la integridad de la cpsula
posterior y valora la inestabilidad clnica de la rodilla mediante una
maniobra de valgo y rotacin interna de la tibia con la rodilla en extensin
 y una movilizacin progresiva en flexin de 30-40. Si el test es positivo,
provocara una subluxacin anterior del platillo externo tibial externo.
Test de Lachman; maniobra en el cual se sujeta con una mano por el tercio
distal del muslo anterior, y la otra mano se coloca por debajo de la rodilla
en ubicacin caudal posterior. Se debe desplazar con fuerza por debajo
de la rodilla, de acuerdo a la observacin si el desplazamiento supera los
5 mm., el test es positivo con inestabilidad. En cambio si el desplazamiento
ocurre por debajo de 3mm., se considera como normal y negativo para
lesiones del LCA.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

El primer criterio para considerar el tratamiento quirrgico es cuando los

pacientes presentan inestabilidad articular. Se precisa la reconstruccin del
ligamento, sustituyendo ste por un injerto que lo reemplace anatmica y
biomecnicamente, para poder volver a sus actividades diarias, evitar los
episodios de inestabilidad y prevenir el desgaste de la rodilla y la artrosis.
Debe transcurrir un tiempo desde la lesin hasta la realizacin de la ciruga
de reparacin, principalmente para desinflamar los tejidos, pero no a un tiempo
muy prolongado ya que despus de tres semanas desde la lesin aumento el
riesgo de rigidez articular. Sin embargo, el factor ms importante no es el tiempo
transcurrido, sino la situacin de la rodilla, siendo fundamental que haya
desaparecido el edema, el dolor sea mnimo y se haya recuperado el arco de
movilidad. La existencia de meniscopatas en el momento de la intervencin
repercute de manera negativa sobre los resultados de la reconstruccin.
Los mtodos teraputicos con auto-injertos el ms utilizado es el tercio
central del tendn rotuliano, denominado hueso-tendn-hueso (HTH). Cabe
mencionar que dicho material utilizado para la construccin del LCA de la
paciente en estudio, teniendo como criterio de seleccin su poco tiempo de
adaptacin y recuperacin para pacientes con niveles altos de actividad.
 Entre los beneficios del auto-injerto HTH son:

- Mayor capacidad de revascularizacin.

- Mayor estabilidad en la rodilla.
- Menos fallos.
- Mejor flexin.
- Posibilidad de rehabilitacin ms acelerada.
- Reincorporacin ms rpida y vigorosa a los deportes.

TRATAMIENTO FISIOERAPEUTICO

El objetivo de la rehabilitacin es recuperar la funcionabilidad del miembro

posterior a la intervencin, para lo cual los puntos clave a tomar en cuenta son:
mejorar el movimiento y la fuerza, agilidad, propiocepcin y confianza del
paciente. No se debe dejar de tomar en cuenta la atencin de factores
psicolgicos ya que stos son importantes para lograr una respuesta integral.
Por lo general el inicio de las terapias del deportista debe comenzar a la
semana, y debe culminar entre 2 a 6 meses dependiendo de la intensidad y de
las caractersticas del propio paciente. Estas sesiones son muy importantes para
el post-operatorio ya que cuanto ms se refuerce la musculatura de la pierna se
conseguir la recuperacin total al mismo tiempo que se mejora el rango de
movimiento de la misma.
Las terapias deben comenzar de acuerdo a la actividad, edad del paciente
y de acuerdo a las indicaciones por el mdico tratante en conjunto con el fisiatra.
Sesiones de fisioterapia: 3 veces por semana, de una a dos horas por da.

Semana N 1 de Fisioterapia y Rehabilitacin Fsica:

Medidas para disminuir el edema: Crioterapia por 15 minutos y aplicacin
masajes de drenaje linftico, en la rodilla derecha y zona peri-articular al inicio de
la sesin. Las medidas anti-edematosas se deben realizar en las primeras dos
semana de fisioterapia y posteriormente se deben realizar al llegar al domicilio
del paciente.
Estiramiento simple (stretching): Se realizan estiramientos de cudriceps,
isquiotibiales y trceps de ambos miembros inferiores, con el objetivo de disminuir
la tensin muscular antes y despus de la sesin de fisioterapia y evitar su
acortamiento. Dos estiramientos de cada grupo muscular de 20 segundos cada
uno, dejando 10 segundos de reposo. Los estiramientos se deben realizar en
cada sesin fisioteraputica, en el inicio de la misma y al finalizar.
Trabajo del recorrido articular: Se realizan movilizaciones articulares
simples de rotaciones laterales, spero-inferiores y circulares con el objetivo de
mantener el movimiento articular, y movilizaciones pasivas manuales especficas
de flexo-extensin de miembro inferior derecho con la paciente en decbito
supino, con el objetivo de aumentar la amplitud articular de esos movimientos.
Se moviliza en el recorrido en el que la paciente no siente molestias, desde 120
de flexin hasta extensin casi completa, la cual no se fuerza para no poner en
peligro la plastia.

Trabajo de fortalecimiento y aumento del tono y masa muscular de tipo

isomtricos:
1. La paciente en decbito supino debe hacer rodar un rulo grande mediante
flexo-extensin de rodillas.
2. En la misma posicin, debe realizar flexo-extensin de tobillo contra la
resistencia de una banda elstica que ella misma sujeta con ambas
manos.
3. Aduccin de caderas contra un cojn, con los miembros inferiores
colocados en triple flexin y la planta de los pies apoyada, y finalmente
debe realizar dos ejercicios de suspensoterapia destinados al
fortalecimiento de los flexores y extensores de rodilla.
4. La paciente debe realizar flexin de rodilla, mantener 5 segundos y volver
a la posicin inicial.
 5. Suspensin elstica de tobillo, mediante un muelle.

Para el fortalecimiento de la musculatura se le puede aplicar electro

estimulacin mediante el TENS; con unos parmetros de 20 Hz, 250 ms y la
intensidad va de acuerdo a la tolerancia de la paciente y 20 minutos de duracin.
Los electrodos son colocados en el vasto interno y recto femoral, previamente la
paciente en posicin supina.

Ejercicios de reeducacin propioceptivos:

1. Se comienza con ejercicios, la paciente en decbito prono con flexin de
rodilla 90. Se le solicita mltiples direcciones en el tobillo de la paciente,
y sta debe mantener estable su rodilla.
2. En sedestacion, ejercicios en descarga consistentes en hacer rodar un
baln bajo su pie, sin calcetn.

Ejercicios Domiciliarios: Consiste en la realizacin de ejercicios

isomtricos de cudriceps. Consiste en colocar sus dedos sobre el polo superior
de la rtula, y contraer el cudriceps percibiendo cmo la rtula se desplaza hacia
proximal. Al igual que los ejercicios isomtricos hechos durante la compaa del
fisioterapista, los mismos deben realizarse en el domicilio.

Semana N 2 de Fisioterapia y Rehabilitacin Fsica:

Tras el inicio de actividad la probabilidad de contracturas aumento, en vista
del tiempo post operatorio. Por tal motivo se le aplica ejercicio relajante y
descontracturantes en cuadricep en ambos miembros inferiores.
Si aumenta la resistencia en el ejercicio de suspensin de los tobillos se le
puede aplicar dos muelles. Se debe comenzar a retirar las muletas comenzando
por el lado donde fue la intervencin, en este caso se comienza por el lateral
derecho, sin embargo se debe implementar el uso de una rodillera articulada solo
cuando realice ejercicios propioceptivos de moderada intensidad.
 Se debe continuar el trabajo del recorrido articular en supino o prono en
cada semana.
Durante la aplicacin del TENS, se le aplica ejercicios de suspensin. Que
durante las siguientes semanas se le puede colocar lastres partiendo de 500grs.
Cabe mencionar que se trabajara la intensidad de las terapias en base a la
tolerancia al dolor, y temblor de la paciente.
Culminada las dos semanas de terapia se reevala a la paciente, de
acuerdo a la valoracin del fisioterapista. De acuerdo a la tolerancia de la carga
energtica tanto esttica como dinmica, se le modifican los ejercicios de
reeducacin propioceptivos de la siguiente forma:
1. La paciente debe realizar desplazamiento de peso de un sitio a otro.
2. Debe recoger un objeto sobre sus pies.
3. Debe sentarse en la pelota de re-educacin y mantener el equilibrio sobre
sus dos pies.
Tras la finalizacin de la 2 semana, la paciente debe sentir mayor
estabilidad y sensacin de confianza fsico-psquica.

Semana N 3 de Fisioterapia y Rehabilitacin Fsica:

Se eliminan los ejercicios pasivos, en vista que supera la resistencia. Y se
le aplica ms peso durante la flexin que debe realizar en la sesin del TENS.
Se debe continuar el trabajo del recorrido articular, bien sea en supino o
en prono.
Se agregan circuitos de escalones en diferentes direcciones. Sentadillas
por lo mnimo de 45 grados en contencin de su peso por 7 segundos o ms. O
por el contrario se debe mandar a realizar ejercicios de bicicleta esttica.

Semana N 4 de Fisioterapia y Rehabilitacin Fsica:

Posterior a las semanas trabajadas la paciente debera de sentir mayor
estabilidad, aumento de tono y fuerza muscular. Por tal motivo, para esta semana
la paciente ya debera caminar sin muletas.
 En esta semana se comienza de manera continua los ejercicios en
bicicleta esttica de diez minutos. Esta vez con mejor tolerancia que otras
semanas debido al progreso de la misma.
Se debe continuar el trabajo del recorrido articular, bien sea en supino o
en prono.
En cuanto a los ejercicios propioceptivos, se comienza a dar pases con
baln junto con el fisioterapista. Debe realizarlos con el borde interno y externo
del pie y con ambos miembros. Este ejercicio va proporcionar una valoracin del
comportamiento de la rodilla.
Tambin se puede complementar los ejercicios con hidroterapia con
desplazamientos dentro del tanque o piscina.

Semana N 5 a 9 de Fisioterapia y Rehabilitacin Fsica:

Para dicha semana se debe completar el arco de movilidad articular de la
rodilla intervenida, y haber aumentado las actividades de fortalecimiento
muscular. El paciente ya debera de apoyar por completo de la extremidad
operada. En este momento se puede retirar completamente el uso de muletas,
rodilleras o cualquier otro dispositivo de apoyo.
Los ejercicios a continuacin deben abarcar; caminatas en terreno plano.
Ciclismo en terreno plano, sin usar cintas en los pedales, no ciclismo de montaa.
Los pacientes operados con tcnica de Semitendinoso, es decir con auto-injerto
HTH, tal es el caso de la paciente en estudio, pueden comenzar ejercicios de
fortalecimiento contra resistencia de los msculos con cinta elstica y caminatas
en hidroterapia.

Semana N 10 a 12 de Fisioterapia y Rehabilitacin Fsica:

El objetivo principal de estas semanas ser de aumentar las actividades y
fortalecimiento muscular con resistencia progresiva. El apoyo de la extremidad
ser de tipo normal durante la marcha y tambin en bipedestacin.
 Se puede progresar de caminata a trote ligero en terreno plano, o en pista
de atletismo. Al igual que se puede iniciar el ciclismo en terreno de moderada
rusticidad. La sentadilla se puede incrementar Hasta 60 y 90, y de acuerdo a la
tolerancia de la paciente.

Semana N 13 a 16 de Fisioterapia y Rehabilitacin Fsica:

Durante este periodo solo si presenta mnima o nula inflamacin del arco
de movimiento completo, con Test Lachman negativa, 75-80% de la fuerza
muscular ganada y comparada con el lado sano y, aprobacin del equipo mdico
se podra considerar el re-Inicio de la prctica deportiva donde no se involucren
movimientos de pivoteo.

SEGUIMIENTO
La movilidad del arco articular, la fuerza muscular y marcha deben ser
normales al terminar el tratamiento de Rehabilitacin, o bien, estar en un 90 a 95
% de lo normal. Entre los criterios de alta por parte del Fisioterapista son:
Ausencia de dolor.
Nula inflamacin.
Movilidad completa de la rodilla operada.
Marcha normal.
 CONCLUSION
Tras el diseo de la guia del tratamiento fisioteraputico, la evolucin y el
resultado de la paciente, y en base a la bibliografa analizada, se puede afirmar
que prolongar los plazos de rehabilitacin no es sinnimo de xito en la
recuperacin tras la ciruga de la reconstruccin del ligamento, aunque s son
necesarias como unas pautas para hacer un tratamiento que no dae la plastia.
El punto principal que se debe modificar es el mtodo de fortalecimiento
de los cudriceps. Su funcin es crtica en la estabilidad dinmica de la
articulacin, y su debilidad se puede mantener durante aos, por lo que se deben
adelantar y especificar las pautas para fortalecerlo, incluyendo ejercicios
excntricos a partir de la tercera/cuarta semana y ejercicios especificando que un
movimiento de 90-60 de extensin es beneficioso en las primeras semanas y
que se deben incorporar pesos de forma progresiva. Tambin se debe incluir el
uso de TENS simultneo al ejercicio activo.
Otro punto principal que no podemos dejar de lado es la variable de la
psicolgica. La ms relevante en este contexto es el estrs psicosocial, el cual
puede influir aumentando la vulnerabilidad de la lesin, dificultando la
recuperacin y alterando el estado emocional, la salud y el funcionamiento en
general. Al igual que la tolerancia a la frustracin y la autoconfianza, todas ellas
se pueden potenciar para dar un plus de calidad a la recuperacin.
Cualquier sntoma de ansiedad va a estropear de forma negativa la
recuperacin fsica, ya que si la rehabilitacin fsica no va de la mano con la
mental el resultado final no ser de eficaz. Todas las personas pueden llegar a
tener capacidad de superacin, el cerebro normalmente busca el equilibrio, en la
mayora de casos no se potencia los sentidos que se posee porque no hace falta
hacerlo, pero si se pierde un sentido el ser humano se ve obligado a potenciar
capacidades que antes no desarrollaba.
La mayora de los aspectos relacionados con la superacin de una lesin
se encuentran en descubrir la motivacin que se nos hace perseguir, hallar qu
nos satisface para seguir, trazarse unos objetivos a corto plazo e ir celebrando
los pequeos xitos.
.

ANEXOS
INSERCION INTERNA DEL LCA
 RM corte sagital de rodilla sana, articulacin aparentemente sin lesiones

RM corte sagital de rodilla derecha de la paciente en estudio, apreciacin lesin

del LCA.
Fjese la hiper-distension del LCA y la importante separacin del fmur y tibia.
RM corte frontal, de rodilla derecha de la paciente de estudio.
Fjese meniscopata en el tercio derecho de la rodilla.

RM corte sagital, de rodilla derecha de la paciente de estudio.

 PLANILLA FISIOTERAPEUTICA

Nombre y apellido del paciente: _____________________________ Edad: ____

Talla: ________ Peso: ________ IMC: _______
Antecedentes patolgicos personales: _________________________________
Alergias: _______________________________________________

EVALUACION FISICA
EVALUCION POSTIVO NEGATIVO DERE. IZQ. OBSERVACOIN
Escoliosis
Escoliosis en flexin
Hipercifosis
Nivel de cadera
Genu valgun
Genu varum
Genu recurvatum
Marcha
Nivel dorsal
Nivel lumbar
Medicin de pierna
Medicin de muslo
Sndrome de cabeza
hacia delante (SCD)

En caso de emergencia llamar a: ______________________________________

________________________________________________________________
 BIBLIOGRAFIA

Rivera A. (2010) Titulo: Tratamiento fisioteraputico tras reconstruccin del

ligamento cruzado anterior: seguimiento de dos casos clnicos. Lugar de
presentacin: Facultad de Fisioterapia de la Universidad de Alcal (Campus
externo).
Omicrono (2014). La importancia de la psicologa en las lesiones deportivas.
Disponible: omicrono.elespanol.com/2014/04/la-importancia-de-la-psicologia-en-
las-lesiones-deportivas/ [Consulta: 2017, Agosto 27].

Dra. Quevedo A.; Alvarado J., & Msc. Hernndez L. (2016). Ttulo: Normas para
la Elaboracin y Presentacin de Trabajos de Investigacin. Lugar:
Barquisimeto, Universidad Fermn Toro. Edicin: NOR -004 UFT Impreso:
Venezuela