Você está na página 1de 2

RM.06.1.

1a
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
ASESMEN NYERI PADA PASIEN DEWASA
Bismillahirrohmanirrohim
Nama : Ruangan :
Umur/DOB : Nomor RM :
ASESMEN NYERI USIA >3 TH (DEWASA)
WONG BAKER FACE SCALE / NUMERIC SCALE
Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun/jam)
Skor Awal Skor Ulang Skor Ulang Skor Ulang Skor Ulang Skor Ulang Skor Ulang Skor Ulang Skor Ulang
Parameter Score
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam :
Tidak
Nyeri 01

Nyeri
Ringan 23

Nyeri Yang
Mengganggu 45

Nyeri yang
Menyusahkan 67

Nyeri
Hebat 89

Nyeri Sangat
Hebat 10

Total Score
Tindakan
RM.06.1.1a
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
ASESMEN NYERI PADA PASIEN DEWASA
Bismillahirrohmanirrohim
Nama : Ruangan :
Umur/DOB : Nomor RM :

Paraf

Você também pode gostar