Farmacoterapia en embarazo y lactancia. Resumen.

Introduccin:

El embarazo constituye un proceso dinmico. Donde la prescripcin de medicamentos es todo un reto para el mdico. Se
deben considerar todos los cambios farmacocinticos del embarazo para mantener un efecto teraputico en este perodo.
Es necesario ejercer una constante evaluacin riesgo-beneficio de la madre y el feto, as como considerar el efecto del
frmaco segn la etapa de desarrollo en que este se encuentre.

La lactancia requiere la constante consideracin sobre la necesidad de prescribir o no un frmaco, as como evaluar a
aquellos que son capaces de difundir a la leche materna y los posibles efectos en el lactante, as como los cambios
farmacocinticos asociados al nio que pueden alterar la biodisponibilidad del medicamento.

Efectos sobre el feto

La teratognesis implica cualquier defecto estructural o funcional del desarrollo embrionario o fetal. La mayora de defectos
estructurales de importancia se producen desde la 2da semana de concepcin hasta las ocho semanas de vida intrauterina.
Luego del inicio del segundo trimestre, las noxas son fetotxicas.

Para que esto suceda, tienen que darse varias condiciones: ezposicin a un frmaco potencialmente teratgeno, adems
de la intensidad del estmulo (tiempo y concentracin de exposicin al frmaco), de la fase del desarrollo en la que se
encuentre el feto, de la susceptibilidad gentica y de las caractersticas fisiolgicas y patolgicas de la madre.

De manera general, los mecanismos de los frmacos que conllevan a la teratognesis son:

Disrupcin de la cresta neural. Disrupcin vascular.

Disrupcin endocrina. Interaccin receptor-enzima especifico.
Estrs oxidativo. Antagonismo de folatos

Esto puede provocar mutaciones, alteraciones cromosmicas, malformaciones por accin directa del frmaco o sus
metabolitos sobre el feto, y efectos indirectos que afecten al feto, como lo podra ser la disminucin del aporte nutricional
para el desarrollo del feto.

Finalmente esto puede llevar a infertilidad si producen defectos graves en las fases precoces del desarrollo provocando la
muerte del embrin; abortos espontneos, alteraciones del crecimiento fetal, alteraciones del desarrollo o efectos diferidos,
es decir, alteraciones genticas, carcinognesis, efectos sobre la conducta y sobre la capacidad reproductiva.

Los frmacos que se ha demostrado que deben evitarse en embarazo por su potencial teratgeno son: Aminpterina,
andrgenos, gestgenos, retinoides, Dietilbestrol, Warfarina, Trimetadiona, tetraciclinas y alcohol.

Farmacocintica de la madre:

Se mencionan puntualmente los cambios en el ADME ms importantes de cada fase.

Absorcin:

Embarazo a mayor edad, nauseas y vmitos, Aumento de progesterona y su accin en el msculo liso, El incremento en
el pH gstrico, se debe a la reduccin en la secrecin de H+ y a un incremento en la produccin de moco.(Montan,)

Durante el embarazo disminuyen los valores de pH de la saliva.

Distribucin:

Las alteraciones ms importantes que pueden mencionarse estn:

Expansin del volumen plasmtico,

Aumento en el gasto cardaco: secundario a la expansin de volumen.

Cambios en el flujo sanguneo regional: se da un aumento del flujo sanguneo hacia tero, rin, piel y glndulas mamarias,
con una disminucin compensatoria del flujo sanguneo hacia msculo esqueltico.
Unin de medicamentos a protenas plasmticas:las concentraciones de albmina disminuyen en aproximadamente un 1%
a las 8 semanas, 10% a las 20 semanas y 13% a las 32 semanas. Lo que constituye en una disminucin en la concentracin
de la albmina srica de alrededor de 10g/L a trmino, la cual puede empeorar en patologas asociadas.

Alteraciones en peso corporal total, proporcin de grasa corporal y agua corporal total:

Metabolismo:

Cambios importantes en el metabolismo de algunos citocromos: primero al tercer trimestre de embarazo ocurre una
disminucin del CYP1A2, el 2C9 y el 2A6 aumenta principalmente el tercer trimestre de embarazo. CYP2C19 disminuye
en el segundo y tercer trimestre del embarazo. CYP2D6 y 34 aumentan durante todo el embarazo.

Otras enzimas como la 5difosfo-glucurunosiltranferasa aumenta durante todo el embarazo y La N-acetiltransferasa 2

disminuye durante el primer trimestre.

Excrecin:

Hay un incremento de la tasa de filtracin glomerular en un 50% durante el primer trimestre de embarazo y que aumenta
progresivamente a lo largo del curso del embarazo y un incremento del flujo renal efectivo desde un 70% hasta un 80%.El
incremento en la aclaracin vara desde un 20% hasta un 65%, segn los estudios.

UNIDAD FETO-PLACENTARIA:

La placenta es un rgano clave en el desarrollo fetal, ya que es una barrera semipermeable que separa la madre y el feto
y regula el intercambio de nutrientes, gases, agua, desechos y molculas tanto endgenas como exgenas entre las
circulaciones materna y fetal, compuesta por el endotelio de los vasos fetales y el trofoblasto, que contiene el estroma
velloso (tejido conectivo), el citiotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto. La edad gestacional es tambin un factor importante,
debido a la reduccin en la distancia de difusin materno-fetal a medida que progresa el embarazo. compuesta por el
endotelio de los vasos fetales y el trofoblasto, que contiene el estroma velloso (tejido conectivo), el citiotrofoblasto y el
sincitiotrofoblasto. La edad gestacional es tambin un factor importante, debido a la reduccin en la distancia de difusin
materno-fetal a medida que progresa el embarazo.

La permeabilidad de la placenta depende de: caractersticas del frmaco, las propiedades de la placenta (flujo sanguneo,
grosor, aumento rea de superficie, etc),factores del feto(crecimiento y metabolismo), factores maternos(salud de la
madre).

El transporte pasivo es la forma ms comn en que atraviesan los frmacos la placenta. Se va a ver afectado por el flujo
placentario, el gradiente de pH entre madre y feto, las propiedades fsico-qumicas de la molcula y la unin de esta a las
protenas, existe alguna evidencia sobre el uso de transportadores en la placenta para algunos medicamentos, pero se
encuentran an en estudio.

VALORACIN DE RIESGO:

1. Casi todos los frmacos que entran en la circulacin materna atraviesan la placenta y alcanzan al feto.

2. En el primer trimestre del embarazo no administrar frmacos a menos que se espere que el beneficio a obtener sea
mayor que el riesgo terico.

3. Administrar la dosis mnima eficaz.

4. Procurar no prescribir frmacos con potencial teratgeno durante la fase ltea en la mujer en edad frtil, con vida sexual
activa y sin un mtodo confiable de planificacin familiar.

5. Los efectos de un frmaco pueden no aparecer inmediatamente (dietilestilbestrol).

6. Un frmaco puede producir diferentes malformaciones y diferentes frmacos pueden producir la misma malformacin.

7. Los datos derivados de estudios en animales pueden ser irrelevantes al feto humano. Si un frmaco es teratgeno para
varias especies animales a dosis bajas en relacin a las txicas, la sospecha de teratogenicidad humana es alta; pero la
ausencia de efectos no constituye garanta para humanos (talidomida).

8. An despus del primer trimestre, la exposicin a algunos agentes farmacolgicos puede provocar alteraciones
fisiolgicas y retardos en el crecimiento (etanol).

9. Un frmaco puede producir efectos embriotxicos dentro de un rango de dosis que no sea txico para la madre.
10. El efecto de un frmaco sobre el feto depender de su concentracin, la edad gestacional, las propiedades fsicas del
agente, la variabilidad gentica y otras influencias ambientales

FARMACOTERAPIA EN LACTANCIA:

Consideraciones para la eleccin de un frmaco durante la lactancia:

-Los frmacos que no tienen absorcin oral, son pocos probables que causen efectos sistmicos en el lactante, incluso si
entran en leche materna.

- La eleccin de los frmacos con vida media ms corta ayuda a disminuir la exposicin infantil a fin de que los
medicamentos que requieren dosificacin varias veces al da son preferibles a los medicamentos dosificados una vez al
da.

-Al elegir entre las drogas, la droga de mayor unin a protenas, la

de mayor peso molecular (>300 Da), la menos ionizadas, la de pH
ms alto y la menos liposoluble seran preferible.

- Los primeros 4 a 10 das de vida es un perodo de tiempo ms

sensible para el uso de drogas en la lactancia por mayor
permeabilidad entre las clulas alveolares.

-No se concluye necesariamente que los medicamentos que se

pueden utilizar de forma segura en el embarazo, tambin pueden
utilizarse con seguridad en la lactancia materna

-Se debe desalentar el uso de antivirales en afecciones leves

autolimitadas, como las infecciones virales del tracto respiratorio
superior, ya que no representan mayor beneficio.

-Obtencin de los niveles del frmaco en la sangre del beb

amamantado, es una manera de determinar si existe una
exposicin significativa a la medicacin a travs de la leche materna
en los casos en que puede haber preocupacin por los posibles
efectos de la droga en el beb.

-Material de contraste yodado y gadolinio utilizado en

procedimientos radiogrficos se asocian con poca exposicin en los
lactantes alimentados con leche materna y se consideran seguros
para usar en mujeres lactantes sin requerir ningn tipo de
interrupcin de la lactancia materna.

En la lactancia los frmacos pasan a la leche por difusin pasiva

pero se incorpora en una concentracin menor al que se da en el
plasma de la madre y aumenta de acuerdo con su liposolubilidad y
disminuye con su grado de ionizacin y capacidad de unin a
protenas plasmticas, adems de la capacidad del frmaco para
unirse a los lpidos y protenas de la leche

El doctor dijo que iba a preguntar frmacos con categora de riesgo

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