BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas
Nama : An. UN
Tanggal lahir/ umur : 25 Januari 2014/ 28 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Paloh raya kuta blang, Bireun
Agama : Islam
Suku bangsa : Aceh
No. CM/ reg : 0-99-16-33
Jaminan : JKRA
Tanggal masuk : 22 Februari 2014
Dirawat di bagian anak : 22 Februari 2014
Tanggal pemeriksaan : 22 Februari 2014
Nama orang tua :
Ayah : Tn. R Ibu : Ny. S
Umur : 30 tahun Umur : 22 tahun

II. Anamnesis (8 Januari 2014)

1. Keluhan Utama
Kejang

2. Keluhan Tambahan
Demam, ubun-ubun menonjol dan muntah

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dari rujukan RS Bireun dengan diagnose APCD. Ibu
pasien mengeluhkan pasien mengalami kejang 1 kali sebelum masuk
rumah sakit. Kejang dirasakan seperti kaki dan tangan kaku yang
berlangsung 1 menit. Kejang diawali dengan demam. Ibu pasien

3
 4

mengatakan demam dirasakan tidak begitu tinggi. Dua hari sebelum

masuk rumah sakit ibu pasien mengeluhkan anaknya sudah mulai malas
minum ASI dan ubun-ubun yang menonjol. Pasien juga sempat mengalami
muntah 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah berisikan cairan
dengan volume aqua gelas.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
- disangkal
Riwayat Pemakaian Obat :
- Ampicillin 150 mg/8 jam
- Gentamicin 6 mg/ 12 jam
- Inj. Neo K 1 mg
Riwayat Kehamilan :
Ibu pasien ANC teratur ke bidan.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir normal secara pervaginam dengan berat badan lahir 2000 gr,
segera menangis dan cukup bulan.

4. Riwayat Imunisasi
- Pasien belum mendapatkan imunisasi

III. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos mentis
HR : 148 x/menit
RR : 42 x/menit
Suhu : 36,6 oC
Berat badan : kg
Tinggi badan : 47 cm
Lingkar kepala : 37 cm
 5

Kulit
Warna : Coklat
Turgor : Cepat kembali
Pucat : Negatif
Kuning (ikterik) : Negatif
Edema : Negatif

Kepala
Rambut : Hitam, distribusi merata, sukar dicabut
Wajah : Simetris, edema (-), deformitas (-)
Mata : Pupil bulat 3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+), konjunctiva
pucat (-/-), Sklera kuning (ikterik) (-/-)
Telinga : Serumen (-/-), tidak terlihat tanda peradangan
Hidung : NCH (-), keluar darah (-) sekret (-)
Mulut : Bibir : Bibir kering (+), mukosa basah (-), sianosis (-).

Leher
Pembesaran KGB (-)

Toraks
Inspeksi : Simetris, retraksi (-), kesan normochest
Palpasi : Sf ka = sf ki
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Ves (+/+), wh (-/-), rh (-/-)

Jantung
- BJ I > BJ II, bising (-), reguler

Abdomen
Inspeksi : simetris, distensi (-)
Palpasi : soepel
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-)
 6

Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+)

Genetalia : Tidak ada kelainan

Anus : (+) tidak ada kelainan

Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <3 detik, edema (-/-), pucat (-/-)

Pemeriksaan Penunjang

Jenis
Hasil
Pemeriksaan
22 Februari 2014
Hematokrit 46
Hemoglobin 14,9
31,5
Leukosit
Trombosit 263
Kalium 5,6
Kreatinin 1.5
Ureum 68
Natrium 143
Clorida 102

IV. Diagnosis
APCD + SAH + SDH + Udema Cerebri

V. Rencana Pemeriksaan
1. Darah Lengkap
2. CT-Scan kepala
 7

VI. Terapi
1. O2 via nasal kanul 1-2 l / i
2. IFVD N5 16,5 cc/ jam
3. Inj. Ampicillin 75 mg / 12 jam (IV)
4. Inj. Gentamicin 6 mg/ 12 jam (IV)
5. Inj. Neo K 1 mg/ 24 jam (IM)
6. Inj. Furosemide 2,7 mg / 12 jam
7. Inj. Phenitoin 7 mg / 12 jam
VII. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo Sanactionam : dubia ad bonam

VIII. Resume Kasus

P
asien datang dari rujukan RS Bireun dengan diagnose APCD dengan keluhan
kejang 1 kali sebelum masuk rumah sakit. Kejang dirasakan seperti kaki dan
tangan kaku yang berlangsung 1 menit. Kejang diawali dengan demam yang
tidak begitu tinggi. Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien sudah mulai
malas minum ASI dan ubun-ubun yang menonjol. Pasien juga sempat mengalami
muntah 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah berisikan cairan dengan
volume aqua gelas
 8

FOLLOW UP PASIEN

TGL VITAL SIGN PEMERIKSAAN FISIK & TERAPI

PENUNJANG
23/02/2014 KU : Penurunan SSP T/

kesadaran GCS : E2M3V2 IVFD 4:1 10 gtt/I (mikro)

KT :- Posture : normal Ampicillin 2x75 mg IV
HR : 126x/i TRM : - Gentamisin 2x6 mg IV
RR : 40x/i Napas spontan Neo K/24 jam selama 3
T : 36,6 C
O
Pupil bulat : 3mm/3mm hari
Respirologi O2 1-2 l
Nafas spontan Hasil lab :
RR 40x/I
Ht 40
Ves (+/+), rh (-/-), wh (+/+)
Leukosit 23,4
Kardiovaskular
HR : 126x/i Trombosit 202
Akral hangat Hb 13,1
CRT < 3 Eri 4,5
Metabolik
GI abdomen
Turgor kembali cepat
GDS 135 mg/dl
Na/K/Cl : 143/5,6/102
Infeksi
Demam (-)
Leukosit :3,5
T : 36,6
Hematologi
Pucat (+)
Perdarahan (+)
Hb : 14,9 gr/dl
Trombosit : 263000
Ass
APCD
 9

24/02/2014 KU : Kejang (+) SSP T/

KT : tidak ada GCS : E3M4V2 IVFD N5 6 cc/jam

HR : 151x/i Posture : normal (mikro)
RR : 17x/i TRM : - Ampicillin 2x75 mg IV
T : 35,5OC Napas spontan via nasal kanul 2l/i Gentamisin 2x6 mg IV
Pupil bulat : 3mm/3mm Neo K/24 jam selama 3
TB : 49cm RCL (+/+) RCTL (+/+) hari
BB : 2,9 kg Respirologi O2 1-2 l
Nafas spontan via nasal kanul 2i/i Furosemid 2,7 mg/12 jam
RR 36x/I IV
Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Phenitoin 7 mg/12 jam
Kardiovaskular Dexametason 1 gr/12 jam
HR : 151x/i
Akral hangat Hasil lab:
CRT < 3 Bilirubin total : 7,16
Diuresis : 2cc/kgbb/jam Bilirubin direct: 4,88
Metabolik SGOT 137
GI abdomen SGPT 83
Turgor kembali cepat Protein total 6,4
GDS 132 mg/dl Albumin : 4,1
Na/K/Cl : 143/5,6/102 Globulin : 2,3
GFR : 18 N : (26-68) Ureum : 42
Infeksi Creatinin : 1,4
Demam (-)
Leukosit :23400
T : 35,5C
Hematologi
Pucat (-)
Perdarahan (-)
Hb : 13,1 gr/dl
Trombosit : 202.000
Ass
APCD
 10

25/02/2014 S : Mata SSP IVFD N5 6 cc/jam

Kuning(+), belekan GCS : E4M3V2 (mikro)
OD/OS, NGT Posture : normal Ampicillin 2x75 mg IV
berdarah TRM : - Gentamisin 2x6 mg IV
HR : 103x/i Napas spontan via nasal kanul 2l/i Neo K/24 jam selama 3
RR : 26x/i Pupil bulat : 3mm/3mm hari
T : 36,3 C O
RCL (+/+) RCTL (+/+) O2 1-2 l
TD : 76/39 mmHg Respirologi Furosemid 2,7 mg/12 jam
LK : 35,5 Nafas spontan via nasal kanul 2i/i IV
RR 26x/I Phenitoin 7 mg/12 jam
Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Dexametason 1 gr/12 jam
Kardiovaskular
HR : 103x/i
Hasil lab:
Akral hangat
CRT < 3 Hb 12,4
Diuresis : 2,6cc/kgbb/jam Ht 3,6
Metabolik Eri 4,2
GI abdomen
Thr 109
Turgor kembali cepat
MCV 86
GDS -
Na/K/Cl : 143/5,6/102 MCH 29
GFR : 15,7 MCHC34
Infeksi
Demam (-)
Leukosit :23400
T : 36,3 C
Hematologi
Pucat (-)
Perdarahan (-)
Hb : 13,1 gr/dl
Trombosit : 202.000
DD
APCD
Jaundice encelophaty
Ass
APCD + SDH + SAH + oedem cerebri
 11

26/02/2014 S : Mata Kuning(-), SSP T/

BB=2900 gr belekan OD/OS, GCS : E4M3V2 IVFD N5 6 cc/jam
TB=49cm NGT kuning Posture : normal (mikro)
kehijauan TRM : - Ampicillin 2x75 mg IV
HR : 132x/i Napas spontan via nasal kanul 2l/i
Gentamisin 2x6 mg IV
RR : 33x/i Pupil bulat : 3mm/3mm
O2 1-2 l via sungkup
T : 36,5 OC RCL (+/+) RCTL (+/+)
Phenitoin 7 mg/12 jam
TD : 81/36 mmHg Respirologi
Ranitidin 3 mg/8jam
LK : 37 cm Nafas spontan via nasal kanul 2i/i
Trofi feeding 5cc/35cc
RR 33x/I
Cloramfenikoln 3x1
Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Kardiovaskular
Hasil lab
HR : 132x/i
Hb : 12,2
Akral hangat
Ht : 39
CRT < 3
Eri : 4,2
Diuresis : 4,9cc/kgbb/jam
Leukosit : 16,1
Metabolik
Trombosit : 157
GI abdomen
Diftel : 0/0/2/68/25/5
Turgor kembali cepat
MCV : 86
GDS : 120 mg/dl
MCH : 29
Na/K/Cl : 143/5,6/102
MCHC : 34
GFR : 15,7
Infeksi
Demam (-)
Leukosit :16100
T : 36,5 C
Hematologi
Pucat (-)
Perdarahan (-)
Hb : 12,2 gr/dl
Trombosit : 157.000
Ass
APCD + SDH + SAH + oedem cerebri
 12

27/02/2014 S : belekan OD/OS, SSP T/

BB : 2900gr secret kehijauan GCS : E4M4V3 IVFD N5 6 cc/jam
TB : 49 cm HR : 125x/i Posture : normal (mikro)
LK : 37cm
RR : 26x/i TRM : - Ampicillin 2x75 mg IV
T : 36,9 OC Napas spontan via nasal kanul 2l/i Gentamisin 2x6 mg IV
TD : 77/41 mmHg Pupil bulat : 3mm/3mm O2 1-2 l via nasal kanul
RCL (+/+) RCTL (+/+) Phenitoin 7 mg/12 jam
Respirologi Ranitidin 3 mg/8jam
Nafas spontan via nasal kanul 2i/i
Trofi feeding 5cc/3cc
RR 26x/I
Cloramfenikoln 3x1
Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Furosemide 2,5 mg/12
Kardiovaskular
jam
HR : 125x/i
Akral hangat
CRT < 3
Diuresis : 4,9cc/kgbb/jam
Metabolik
GI abdomen
Turgor kembali cepat
GDS : 87 mg/dl
Na/K/Cl : 143/5,6/102
GFR : 15,7
Infeksi
Demam (-)
Leukosit :16100
T : 36,9 C
Hematologi
Pucat (-)
Perdarahan (-)
Hb : 12,2 gr/dl
Trombosit : 157.000
Ass
APCD + SDH + SAH + oedem cerebri
 13

28/02/2014 S : belekan OD/OS, SSP T/

BB : 2900gr secret kehijauan GCS : E4M4V3 IVFD N5 5 tts/I (mikro)
TB : 49 cm HR : 125x/i Posture : normal Ampicillin 2x75 mg IV
LK : 37cm
RR : 25x/i TRM : -
Gentamisin 2x6 mg IV
T : 37,6 OC Napas spontan via nasal kanul 2l/i
O2 1-2 l via nasal kanul
TD : 61/32 mmHg Pupil bulat : 3mm/3mm
Phenitoin 7 mg/12 jam
RCL (+/+) RCTL (+/+)
Trofi feeding 5cc/3cc
Respirologi
Cloramfenikoln 3x1
Nafas spontan via nasal kanul 2i/i
Nistatin drop 2x0,5 mg
RR 25x/I
Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Kardiovaskular
HR : 125x/i
Akral hangat
CRT < 3
Diuresis : 2,9cc/kgbb/jam
Metabolik
GI abdomen
Turgor kembali cepat
GDS : 85 mg/dl
Na/K/Cl : 143/5,6/102
GFR : 15,7
Infeksi
Demam (-)
Leukosit :16100
T : 37,6 C
Hematologi
Pucat (-)
Perdarahan (-)
Hb : 12,2 gr/dl
Trombosit : 157.000
Ass
APCD + SDH + SAH + oedem cerebri +
candidiasis oral + conjunctivitis ODS
 14

01/03/2014 S:- SSP T/

BB : 2700 HR : 125x/i GCS : E4M4V3 IVFD N5 5 tts/I (mikro)
gram RR : 58x/i Posture : normal O2 1-2 l via nasal kanul
LK : 36 T : 36 C
O
TRM : -
Furosemide 2x1,5 mg
cm TD : 80/35 mmHg Napas spontan via nasal kanul 2l/i
pulv
Pupil bulat : 3mm/3mm
Fenobarbital 2x10 mg
RCL (+/+) RCTL (+/+)
pulv
Respirologi
Nistatin drop 2x0,5 mg
Nafas spontan via nasal kanul 2i/i
Diet ASI 30-35 cc / 3 jam
RR 58x/I
Latihan reflek menghisap
Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Kardiovaskular
HR : 125x/i
Akral hangat
CRT < 3
Metabolik
GI abdomen
Turgor kembali cepat
GDS : 85 mg/dl
Na/K/Cl : 143/5,6/102
GFR : 15,7
Infeksi
Demam (-)
Leukosit :16100
T : 36 C
Hematologi
Pucat (-)
Perdarahan (-)
Hb : 12,2 gr/dl
Trombosit : 157.000
Ass
APCD + SDH + SAH + oedem cerebri +
candidiasis oral
 15

02/03/2014 S:- SSP T/

LK : 36 HR : 162x/i GCS : E4M4V5 IVFD N5 5 tts/I (mikro)
cm RR : 42x/i Posture : normal O2 1-2 l via nasal kanul
T : 36,7 C
O
TRM : -
Furosemide 2x1,5 mg
TD : 81/47 mmHg Napas spontan via nasal kanul 2l/i
pulv
Pupil bulat : 3mm/3mm
Fenobarbital 2x10 mg
RCL (+/+) RCTL (+/+)
pulv
Respirologi
Nistatin drop 2x0,5 mg
Nafas spontan via nasal kanul 2i/i
Diet ASI 30-35 cc / 3 jam
RR 42x/I
Latihan reflek menghisap
Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Kardiovaskular
HR : 162x/i
Akral hangat
CRT < 3
Diuresis : 4,7 cc/ kgbb/ jam
Metabolik
GI abdomen
Turgor kembali cepat
GDS : 85 mg/dl
Na/K/Cl : 143/5,6/102
GFR : 15,7
Infeksi
Demam (-)
Leukosit :16100
T : 36,7 C
Hematologi
Pucat (-)
Perdarahan (-)
Hb : 12,2 gr/dl
Trombosit : 157.000
Ass
APCD + SDH + SAH + oedem cerebri +
candidiasis oral
 16

03/03/2014 S:- SSP T/

LK : 35 cm HR : 136x/i GCS : E4M5V5 IVFD N5 5 tts/I (mikro)
RR : 54x/i Posture : normal O2 1-2 l via nasal kanul
T : 36,8 C
O
TRM : -
Furosemide 2x1,5 mg
TD : 94/43 mmHg Napas spontan via nasal kanul 2l/i
pulv
Pupil bulat : 3mm/3mm
Fenobarbital 2x10 mg
RCL (+/+) RCTL (+/+)
pulv
Respirologi
Nistatin drop 2x0,5 mg
Nafas spontan via nasal kanul 2i/i
Diet ASI 30-35 cc / 3 jam
RR 54x/I
Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
P/
Kardiovaskular
Latihan reflek
HR : 136x/i
menghisap
Akral hangat
Acc pindah ruangan
CRT < 3
Cek darah
Metabolik
GI abdomen
Turgor kembali cepat
GDS : 97 mg/dl
Na/K/Cl : 143/5,6/102
GFR : 15,7
Infeksi
Demam (-)
Leukosit :16100
T : 36,8 C
Hematologi
Pucat (-)
Perdarahan (-)
Hb : 12,2 gr/dl
Trombosit : 157.000
Ass
APCD + SDH + SAH + oedem cerebri +
candidiasis oral
 17

04/03/2014 S: Sudah mulai SSP T/

LK: 34 cm menghisap GCS : E4M5V5 IVFD N5 5 tts/I (mikro)
HR : 150 x/i Posture : normal Furosemide 2x1,5 mg
RR : 50x/i TRM : - pulv
T : 37,2 C Napas spontan
Fenobarbital 2x10 mg
Pupil bulat : 3mm/3mm
pulv
RCL (+/+) RCTL (+/+)
Nistatin drop 2x0,5 mg
Respirologi
Diet ASI 30-35 cc / 3 jam
Nafas spontan
RR 50x/I
P/
Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Latihan reflek
Kardiovaskular
menghisap
HR : 150x/i
Akral hangat
Hasil lab :
CRT < 3
Hb : 9,8
Metabolik
Ht : 28
GI abdomen
Thr : 296
Turgor kembali cepat
Eri : 3,3
Infeksi
Demam (-)
T : 36,8 C
Hematologi
Pucat (-)
Perdarahan (-)
Hb : 9,8 gr/dl
Trombosit : 296.000
Ass
APCD + SDH + SAH + oedem cerebri +
candidiasis oral
 18

05/03/2014 S : Sudah mulai SSP T/

LK : 34 cm menghisap GCS : E4M5V5 IVFD N5 5 tts/I (mikro)
HR : 148x/i Posture : normal Nistatin drop 2x0,5 mg
RR : 51x/i TRM : -
Diet ASI 30-35 cc / 3 jam
T : 37,2 C Napas spontan
Transfusi PRC 30 cc
Pupil bulat : 3mm/3mm
RCL (+/+) RCTL (+/+)
P/
Respirologi
Latihan reflek
Nafas spontan
menghisap
RR 51x/I
Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Kardiovaskular
HR : 148x/i
Akral hangat
CRT < 3
Metabolik
GI abdomen
Turgor kembali cepat
Infeksi
Demam (-)
T : 37,2 C
Hematologi
Pucat (-)
Perdarahan (-)
Hb : 9,8 gr/dl
Trombosit : 296.000
Ass
APCD + SDH + SAH + oedem cerebri +
candidiasis oral
 19

06/03/2014 S:- SSP T/

LK :34 cm HR : 136x/i GCS : E4M5V5 Bed rest
RR : 35x/i Posture : normal IVFD 4:1 20 tts/i
T : 36,4 C TRM : - Nistatin drop 2x0,5cc
Napas spontan
Pupil bulat : 3mm/3mm P/ rencana pulang
RCL (+/+) RCTL (+/+)
Respirologi
Nafas spontan
RR 35x/i
Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Kardiovaskular
HR : 136x/i
Akral hangat
CRT < 3
Metabolik
GI abdomen
Turgor kembali cepat
Infeksi
Demam (-)
T : 36,4 C
Hematologi
Pucat (-)
Perdarahan (-)

Ass
APCD + SDH + SAH + oedem cerebri +
candidiasis oral
20