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AT U
UAALIZAO

Declnio da capacidade cognitiva durante o


envelhecimento
Decline of cognitive capacity during aging
Helenice Charchat-Fichman,1,2 Paulo Caramelli,1
Koichi Sameshima,1 Ricardo Nitrini,1

V erso original aceita em P


Poo r tugus

Resumo
O declnio da capacidade cognitiva (DCC) decorre dos processos fisiolgicos do envelhecimento normal ou de um estgio de
transio para as demncias. Estudos epidemiolgicos mostram que idosos com declnio da capacidade cognitiva apresen-
tam maior risco de desenvolver Doena de Alzheimer (DA), em particular aqueles com dficit de memria episdica. A
presente atualizao mostra os principais critrios diagnsticos, achados neuropatolgicos e neuropsicolgicos do declnio
da capacidade cognitiva durante o envelhecimento.

Descritores: Doena de Alzheimer; Envelhecimento; Demncia; Transtornos cognitivos; Cognio; Neuropsicologia

Abstract
Decline of cognitive capacity (DCC) is due to normal physiological aging processes or to pre-dementia stage. Epidemiological
studies show that elderly with decline of cognitive capacity have higher risk to develop Alzheimers disease (AD), especially
those with episodic memory deficits. This review presents the most important diagnosis criteria, neuropathological and
neuropsychological findings of decline of cognitive capacity during aging.

Keywords: Alzheimer disease; Aging; Dementia; Cognitive disorders; Cognition; Neuropsychology

Este artigo de atualizao baseou-se na seguinte tese de doutorado:


Charchat-Fichman, H. Heterogeneidade neuropsicolgica no processo de envelhecimento: transio do normal aos estgios iniciais
da Doena de Alzheimer [tese]. So Paulo: Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo; 2003.

1
Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento, Departamento de Neurologia, Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo, SP
2
Laboratrio de Neuropsicologia, Curso de Psicologia, Universidade Estcio de S, RJ

Correspondncia
Helenice Charchat Fichman
Financiamento e conflito de Rua Conrado Niemeyer, 14 /302, Copacabana
interesses: inexistente 22021-050 Rio de Janeiro, Brasil
Recebido: 14 Abril 2004 Tel: (21) 3473-1288 / (21) 2249-2710
Aceito: 02 Novembro 2004 E-mail: hcharchat@uol.com.br

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Introduo caso-controle e populacionais.3,10 A Tabela 1 compara estes


O envelhecimento da populao um fenmeno mundial que conceitos clnicos de DCC durante o envelhecimento.
tem conseqncias diretas nos sistemas de sade pblica. Uma Dentre estes conceitos clnicos, o de Comprometimento
das principais conseqncias do crescimento desta parcela da Cognitivo Leve (CCL) (Mild Cognitive Impairment) tem sido o
populao o aumento da prevalncia das demncias, especial- mais amplamente estudado na literatura internacional. 3,11-12
mente da doena de Alzheimer (DA).1-2 Assim, a identificao de As caractersticas clnicas, critrios diagnsticos e trajetria
indivduos com potencial risco de desenvolver demncia torna- evolutiva do CCL foram temas de amplas revises baseadas
se fundamental. Apesar de ainda gerar controvrsias, o diagns- em evidncias publicadas nos ltimos trs anos.3,11-12 A Aca-
tico precoce das demncias possibilita interveno teraputica, demia Americana de Neurologia recomendou o diagnstico
diminui os nveis de estresse para os familiares, reduz riscos de de CCL para a deteco precoce de demncia.3 O CCL do tipo
acidentes, prolonga autonomia e talvez, em alguns casos, evite amnsico refere-se zona de transio entre o envelheci-
ou retarde o incio do processo demencial.3 mento normal e os estgios muito iniciais da DA. A taxa de
Este artigo tem como finalidade apresentar uma atualizao converso para DA foi de, aproximadamente, 10 a 15% ao
sobre declnio da capacidade cognitiva (DCC) no envelheci- ano, representando um subgrupo com risco elevado de de-
mento. Foram selecionados artigos clssicos que introduzi- senvolver esta sndrome demencial.3,11
ram as principais categorias diagnsticas de DCC, artigos de Um grupo de pesquisadores se reuniu em Chicago, em junho
reviso baseados em evidncias e estudos longitudinais/trans- de 1999, e outro em Stocolmo, em setembro de 2003, para
versais relevantes publicados nos ltimos cinco anos em re- revisar a literatura mundial sobre os conceitos atuais em CCL.
vistas internacionais de impacto. A atualizao objetiva ca- Os principais critrios diagnsticos sugeridos foram: 1) o indiv-
racterizar clinicamente a frao da populao idosa que apre- duo no seria normal nem demente; 2) evidncia de declnio
senta declnio da capacidade cognitiva em decorrncia dos cognitivo mensurado objetivamente ou baseado em percepo
processos fisiolgicos do envelhecimento normal ou que re- subjetiva combinada a comprometimento cognitivo objetivo; 3)
presentam uma transio para as sndromes demenciais e preservao das atividades da vida diria, atividades instrumen-
apresentar os principais critrios diagnsticos, achados tais complexas intactas ou minimamente comprometidas.12 Os
neuropsicolgicos e neuropatolgicos. estudos mostraram que CCL seria uma entidade heterognea
quanto sua trajetria clnica, dividindo-se em trs categorias
Aspectos conceituais diagnsticas: 1) CCL amnsico com maior risco de desenvolver
Ao longo das ltimas dcadas, tm sido formuladas diferen- DA; 2) CCL com comprometimento leve de mltiplos domnios
tes definies para caracterizar o DCC durante o envelheci- cognitivos com maior risco de desenvolver outras sndromes
mento. As primeiras definies propostas objetivavam carac- demenciais, sendo DA uma trajetria possvel; 3) CCL com com-
terizar o DCC dentro dos limites do processo fisiolgico do prometimento de uma nica funo cognitiva diferente de me-
envelhecimento normal. 4-6 Posteriormente, surgiram outros mria com maior risco de desenvolver demncia fronto-temporal
sistemas de classificao diagnstica para identificar indiv- e/ou afasia progressiva primria. Todos os grupos poderiam
duos com maior risco de desenvolver formas especficas de permanecer estveis e no evoluir para sndrome demencial.11-12
demncia.3,7-9 A diversidade de definies que se deve, em Os principais critrios diagnsticos para CCL amnsico so:
grande parte, falta de uniformidade conceitual resultou na 1) comprometimento subjetivo de memria, preferencialmen-
ausncia de consenso dos algoritmos diagnsticos, acarre- te confirmado por um informante; 2) comprometimento objeti-
tando importantes limitaes metodolgicas para estudos de vo de memria comparado com grupo emparelhado por idade e

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escolaridade (tem sido usualmente recomendado que o com os achados neuropatolgicos, ao mostrar alteraes no
desempenho situe-se abaixo de 1,5 desvio padro da mdia); lobo temporal medial (reduo dos volumes hipocampais e do
3) funcionamento cognitivo global normal; 4) independncia crtex entorrinal). 19-21 Essas alteraes, evidenciadas pelos
quanto s atividades da vida diria; 5) ausncia de demncia. mtodos de neuroimagem, so importantes marcadores diag-
As demais funes cognitivas no esto necessariamente pre- nsticos de CCL amnsico e fator de risco para o desenvolvi-
servadas, contudo o grau de comprometimento no sufici- mento de DA.18,21
ente para o indivduo ser diagnosticado como demente.3,11
Controvrsias e crticas sobre a aplicao destes critrios Achados neuropsicolgicos
populao idosa no pertencente s clnicas especializadas Estudos longitudinais sustentam que a maior parte da popu-
para a qual esta entidade diagnstica foi proposta foram evi- lao idosa no apresenta declnio cognitivo, ou seja, apre-
denciadas na literatura internacional.10,13 As principais limita- senta trajetria evolutiva estvel e benigna. 15 No entanto,
es foram instabilidade diagnstica ao longo do tempo, declnio cognitivo observado nos indivduos que apresentam
indefinio de testes neuropsicolgicos para avaliar funes diagnstico de DA e naqueles que evoluiro para a doena no
cognitivas e atividades da vida diria, e nfase no comprome- seguimento. 15-16
timento baseado em um grupo controle emparelhado por ida- Apesar da maioria dos sistemas de classificao diagnstica
de e escolaridade e no em declnio cognitivo.10,13 de declnio da capacidade cognitiva no envelhecimento suge-
Outra forma de caracterizar o DCC durante o envelheci- rir queixa subjetiva de dficit de memria como critrio de
mento a escala de estadiamento das demncias Clinical incluso,3-6,8-9 as evidncias da literatura mostram que a per-
Dementia Rating (CDR). 7 Os indivduos classificados como cepo subjetiva no corresponde necessariamente ao com-
CDR: 0,5 apresentam demncia questionvel. Neste estgio, prometimento objetivo da funo e isoladamente no conse-
os idosos mostram esquecimento leve e constante com recu- gue predizer o desenvolvimento de demncia. 22-23 Os estudos
perao parcial de eventos, orientao temporal e espacial, que sustentam esta posio mostram que a queixa subjetiva
ausncia ou dificuldade leve nas atividades da vida diria, reflete o estado afetivo dos indivduos e no necessariamente
preservao dos cuidados de higiene pessoal. Nesta categoria declnio cognitivo.22-23 Contudo, em estudos populacionais, no
so includos idosos com CCL ou com demncia incipiente.9 qual o uso de testes psicomtricos limitado, a investigao
da queixa subjetiva torna-se fundamental. 24
Aspectos epidemiolgicos Alguns estudos clnicos evidenciam longos perodos pr-
Apesar da diversidade metodolgica e a utilizao de dife- demenciais.16 O declnio da memria episdica antergrada,
rentes sistemas de classificao diagnstica, estudos especialmente nas tarefas de aprendizagem associativa e evo-
epidemiolgicos corroboram que idosos com DCC apresentam cao livre aps intervalo, tem sido descrito como um impor-
maior risco de desenvolver demncia.3,10,14-15 Os conceitos cl- tante fator preditivo para DA.15-16,25-27 O declnio no desempe-
nicos que mostram maior taxa de converso para DA so aque- nho nestas tarefas cognitivas acentuado pela disfuno no
les com critrios mais restritivos, que incluem idosos com centro executivo da memria operacional que prejudica o de-
dficit de memria episdica.10,14,16 As Tabelas 2 e 3 apresen- senvolvimento de estratgias de codificao de material novo
tam, respectivamente, a prevalncia e a taxa de converso e busca de informaes previamente armazenadas.15-16,25-26
anual para DA dos conceitos clnicos de DCC. No Brasil, com- Alm da existncia de subgrupos que representam os est-
prometimento cognitivo associado dependncia nas ativida- gios pr-demenciais, variveis demogrficas, clnicas,
des da vida diria esto fortemente relacionados com mortali- ambientais e genticas influenciam o desempenho em testes
dade em idosos residentes em centros urbanos.17 neuropsicolgicos e contribuem para a heterogeneidade
cognitiva do processo de envelhecimento. 11,16,24,27
Achados neuropatolgicos
Estudos neuropatolgicos mostram que idosos com CCL, es- Concluso
pecialmente na forma amnsica, apresentam placas senis no Os idosos com DCC dividem-se em dois grupos. Um com
neocrtex e emaranhados neurofibrilares nas regies dos lo- trajetria cognitiva estvel e benigna e outro com declnio da
bos temporais mediais. A maioria dos estudos neuropatolgicos memria episdica antergrada associado disfuno do lobo
de pacientes com CCL (amnsico) verificou a presena de temporal medial, decorrente de um estgio incipiente ou de
padro neuropatolgico semelhante ao observado na DA, mas transio para DA. A caracterizao clnica destes grupos
em grau insuficiente para este diagnstico, sendo considera- fundamental para prtica clnica e pesquisa. Assim, o aperfei-
da, por alguns autores, uma forma incipiente ou um estgio oamento dos critrios diagnsticos existentes e a investiga-
pr-demencial da doena. 18 Os resultados de estudos de o de novos marcadores clnicos devem ser temas para estu-
neuroimagem estrutural e funcional esto em concordncia dos futuros.

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