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AT U
UAALIZAO

Declnio da capacidade cognitiva durante o

envelhecimento
Decline of cognitive capacity during aging
Helenice Charchat-Fichman,1,2 Paulo Caramelli,1
Koichi Sameshima,1 Ricardo Nitrini,1

V erso original aceita em P

Poo r tugus

Resumo
O declnio da capacidade cognitiva (DCC) decorre dos processos fisiolgicos do envelhecimento normal ou de um estgio de
transio para as demncias. Estudos epidemiolgicos mostram que idosos com declnio da capacidade cognitiva apresen-
tam maior risco de desenvolver Doena de Alzheimer (DA), em particular aqueles com dficit de memria episdica. A
presente atualizao mostra os principais critrios diagnsticos, achados neuropatolgicos e neuropsicolgicos do declnio
da capacidade cognitiva durante o envelhecimento.

Descritores: Doena de Alzheimer; Envelhecimento; Demncia; Transtornos cognitivos; Cognio; Neuropsicologia

Abstract
Decline of cognitive capacity (DCC) is due to normal physiological aging processes or to pre-dementia stage. Epidemiological
studies show that elderly with decline of cognitive capacity have higher risk to develop Alzheimers disease (AD), especially
those with episodic memory deficits. This review presents the most important diagnosis criteria, neuropathological and
neuropsychological findings of decline of cognitive capacity during aging.

Keywords: Alzheimer disease; Aging; Dementia; Cognitive disorders; Cognition; Neuropsychology

Este artigo de atualizao baseou-se na seguinte tese de doutorado:

Charchat-Fichman, H. Heterogeneidade neuropsicolgica no processo de envelhecimento: transio do normal aos estgios iniciais
da Doena de Alzheimer [tese]. So Paulo: Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo; 2003.

1
Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento, Departamento de Neurologia, Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo, SP
2
Laboratrio de Neuropsicologia, Curso de Psicologia, Universidade Estcio de S, RJ

Correspondncia
Helenice Charchat Fichman
Financiamento e conflito de Rua Conrado Niemeyer, 14 /302, Copacabana
interesses: inexistente 22021-050 Rio de Janeiro, Brasil
Recebido: 14 Abril 2004 Tel: (21) 3473-1288 / (21) 2249-2710
Aceito: 02 Novembro 2004 E-mail: hcharchat@uol.com.br

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Introduo
O envelhecimento da populao um fenmeno mundial que
tem conseqncias diretas nos sistemas de sade pblica. Uma
das principais conseqncias do crescimento desta parcela da
populao o aumento da prevalncia das demncias, especial-
mente da doena de Alzheimer (DA).1-2 Assim, a identificao de
indivduos com potencial risco de desenvolver demncia torna-
se fundamental. Apesar de ainda gerar controvrsias, o diagns-
tico precoce das demncias possibilita interveno teraputica,
diminui os nveis de estresse para os familiares, reduz riscos de
acidentes, prolonga autonomia e talvez, em alguns casos, evite
ou retarde o incio do processo demencial.3
Este artigo tem como finalidade apresentar uma atualizao
sobre declnio da capacidade cognitiva (DCC) no envelheci-
mento. Foram selecionados artigos clssicos que introduzi-
ram as principais categorias diagnsticas de DCC, artigos de
reviso baseados em evidncias e estudos longitudinais/trans-
versais relevantes publicados nos ltimos cinco anos em re-
vistas internacionais de impacto. A atualizao objetiva ca-
racterizar clinicamente a frao da populao idosa que apre-
senta declnio da capacidade cognitiva em decorrncia dos
processos fisiolgicos do envelhecimento normal ou que re-
presentam uma transio para as sndromes demenciais e
apresentar os principais critrios diagnsticos, achados
neuropsicolgicos e neuropatolgicos.
Aspectos conceituais
Ao longo das ltimas dcadas, tm sido formuladas diferen-
tes definies para caracterizar o DCC durante o envelheci-
mento. As primeiras definies propostas objetivavam carac-
terizar o DCC dentro dos limites do processo fisiolgico do
envelhecimento normal. 4-6 Posteriormente, surgiram outros
sistemas de classificao diagnstica para identificar indiv-
duos com maior risco de desenvolver formas especficas de
demncia.3,7-9 A diversidade de definies que se deve, em
grande parte, falta de uniformidade conceitual resultou na
ausncia de consenso dos algoritmos diagnsticos, acarre-
tando importantes limitaes metodolgicas para estudos de
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Declnio da capacidade cognitiva durante o envelhecimento 80
caso-controle e populacionais.3,10 A Tabela 1 compara estes
conceitos clnicos de DCC durante o envelhecimento.
Dentre estes conceitos clnicos, o de Comprometimento
Cognitivo Leve (CCL) (Mild Cognitive Impairment) tem sido o
mais amplamente estudado na literatura internacional. 3,11-12
As caractersticas clnicas, critrios diagnsticos e trajetria
evolutiva do CCL foram temas de amplas revises baseadas
em evidncias publicadas nos ltimos trs anos.3,11-12 A Aca-
demia Americana de Neurologia recomendou o diagnstico
de CCL para a deteco precoce de demncia.3 O CCL do tipo
amnsico refere-se zona de transio entre o envelheci-
mento normal e os estgios muito iniciais da DA. A taxa de
converso para DA foi de, aproximadamente, 10 a 15% ao
ano, representando um subgrupo com risco elevado de de-
senvolver esta sndrome demencial.3,11
Um grupo de pesquisadores se reuniu em Chicago, em junho
de 1999, e outro em Stocolmo, em setembro de 2003, para
revisar a literatura mundial sobre os conceitos atuais em CCL.
Os principais critrios diagnsticos sugeridos foram: 1) o indiv-
duo no seria normal nem demente; 2) evidncia de declnio
cognitivo mensurado objetivamente ou baseado em percepo
subjetiva combinada a comprometimento cognitivo objetivo; 3)
preservao das atividades da vida diria, atividades instrumen-
tais complexas intactas ou minimamente comprometidas.12 Os
estudos mostraram que CCL seria uma entidade heterognea
quanto sua trajetria clnica, dividindo-se em trs categorias
diagnsticas: 1) CCL amnsico com maior risco de desenvolver
DA; 2) CCL com comprometimento leve de mltiplos domnios
cognitivos com maior risco de desenvolver outras sndromes
demenciais, sendo DA uma trajetria possvel; 3) CCL com com-
prometimento de uma nica funo cognitiva diferente de me-
mria com maior risco de desenvolver demncia fronto-temporal
e/ou afasia progressiva primria. Todos os grupos poderiam
permanecer estveis e no evoluir para sndrome demencial.11-12
Os principais critrios diagnsticos para CCL amnsico so:
1) comprometimento subjetivo de memria, preferencialmen-
te confirmado por um informante; 2) comprometimento objeti-
vo de memria comparado com grupo emparelhado por idade e
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escolaridade (tem sido usualmente recomendado que o
desempenho situe-se abaixo de 1,5 desvio padro da mdia);
3) funcionamento cognitivo global normal; 4) independncia
quanto s atividades da vida diria; 5) ausncia de demncia.
As demais funes cognitivas no esto necessariamente pre-
servadas, contudo o grau de comprometimento no sufici-
ente para o indivduo ser diagnosticado como demente.3,11
Controvrsias e crticas sobre a aplicao destes critrios
populao idosa no pertencente s clnicas especializadas
para a qual esta entidade diagnstica foi proposta foram evi-
denciadas na literatura internacional.10,13 As principais limita-
es foram instabilidade diagnstica ao longo do tempo,
indefinio de testes neuropsicolgicos para avaliar funes
cognitivas e atividades da vida diria, e nfase no comprome-
timento baseado em um grupo controle emparelhado por ida-
de e escolaridade e no em declnio cognitivo.10,13
Outra forma de caracterizar o DCC durante o envelheci-
mento a escala de estadiamento das demncias Clinical
Dementia Rating (CDR). 7 Os indivduos classificados como
CDR: 0,5 apresentam demncia questionvel. Neste estgio,
os idosos mostram esquecimento leve e constante com recu-
perao parcial de eventos, orientao temporal e espacial,
ausncia ou dificuldade leve nas atividades da vida diria,
preservao dos cuidados de higiene pessoal. Nesta categoria
so includos idosos com CCL ou com demncia incipiente.9
Aspectos epidemiolgicos
Apesar da diversidade metodolgica e a utilizao de dife-
rentes sistemas de classificao diagnstica, estudos
epidemiolgicos corroboram que idosos com DCC apresentam
maior risco de desenvolver demncia.3,10,14-15 Os conceitos cl-
nicos que mostram maior taxa de converso para DA so aque-
les com critrios mais restritivos, que incluem idosos com
dficit de memria episdica.10,14,16 As Tabelas 2 e 3 apresen-
tam, respectivamente, a prevalncia e a taxa de converso
anual para DA dos conceitos clnicos de DCC. No Brasil, com-
prometimento cognitivo associado dependncia nas ativida-
des da vida diria esto fortemente relacionados com mortali-
dade em idosos residentes em centros urbanos.17
Achados neuropatolgicos
Estudos neuropatolgicos mostram que idosos com CCL, es-
pecialmente na forma amnsica, apresentam placas senis no
neocrtex e emaranhados neurofibrilares nas regies dos lo-
bos temporais mediais. A maioria dos estudos neuropatolgicos
de pacientes com CCL (amnsico) verificou a presena de
padro neuropatolgico semelhante ao observado na DA, mas
em grau insuficiente para este diagnstico, sendo considera-
da, por alguns autores, uma forma incipiente ou um estgio
pr-demencial da doena. 18 Os resultados de estudos de
neuroimagem estrutural e funcional esto em concordncia
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com os achados neuropatolgicos, ao mostrar alteraes no
lobo temporal medial (reduo dos volumes hipocampais e do
crtex entorrinal). 19-21 Essas alteraes, evidenciadas pelos
mtodos de neuroimagem, so importantes marcadores diag-
nsticos de CCL amnsico e fator de risco para o desenvolvi-
mento de DA.18,21
Achados neuropsicolgicos
Estudos longitudinais sustentam que a maior parte da popu-
lao idosa no apresenta declnio cognitivo, ou seja, apre-
senta trajetria evolutiva estvel e benigna. 15 No entanto,
declnio cognitivo observado nos indivduos que apresentam
diagnstico de DA e naqueles que evoluiro para a doena no
seguimento. 15-16
Apesar da maioria dos sistemas de classificao diagnstica
de declnio da capacidade cognitiva no envelhecimento suge-
rir queixa subjetiva de dficit de memria como critrio de
incluso,3-6,8-9 as evidncias da literatura mostram que a per-
cepo subjetiva no corresponde necessariamente ao com-
prometimento objetivo da funo e isoladamente no conse-
gue predizer o desenvolvimento de demncia. 22-23 Os estudos
que sustentam esta posio mostram que a queixa subjetiva
reflete o estado afetivo dos indivduos e no necessariamente
declnio cognitivo.22-23 Contudo, em estudos populacionais, no
qual o uso de testes psicomtricos limitado, a investigao
da queixa subjetiva torna-se fundamental. 24
Alguns estudos clnicos evidenciam longos perodos pr-
demenciais.16 O declnio da memria episdica antergrada,
especialmente nas tarefas de aprendizagem associativa e evo-
cao livre aps intervalo, tem sido descrito como um impor-
tante fator preditivo para DA.15-16,25-27 O declnio no desempe-
nho nestas tarefas cognitivas acentuado pela disfuno no
centro executivo da memria operacional que prejudica o de-
senvolvimento de estratgias de codificao de material novo
e busca de informaes previamente armazenadas.15-16,25-26
Alm da existncia de subgrupos que representam os est-
gios pr-demenciais, variveis demogrficas, clnicas,
ambientais e genticas influenciam o desempenho em testes
neuropsicolgicos e contribuem para a heterogeneidade
cognitiva do processo de envelhecimento. 11,16,24,27
Concluso
Os idosos com DCC dividem-se em dois grupos. Um com
trajetria cognitiva estvel e benigna e outro com declnio da
memria episdica antergrada associado disfuno do lobo
temporal medial, decorrente de um estgio incipiente ou de
transio para DA. A caracterizao clnica destes grupos
fundamental para prtica clnica e pesquisa. Assim, o aperfei-
oamento dos critrios diagnsticos existentes e a investiga-
o de novos marcadores clnicos devem ser temas para estu-
dos futuros.
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