Audiologia - Audiometria En el siglo pasado aparecié la Otorrinolaringologia: ciencia que une el estudio de tres 6rganos ligados por su fisiologia (ofdo, nariz y laringe). Mas tarde ésta se divi- di6 en tres ramas, una de ellas, la Otologia (del griego otos, ofdo y logos, tratado) es- tudia, en particular, la patologia del ofdo. Esta toma contacto con el ojo, la faringe, los sistemas nerviosos central y vegetativo, y la articulacién temporomaxilar. Se ppuede-decir que es la parte de la medicina que estudia el érgano del oido y la audicién ¥y los problemas que de los mismos de deriven. Al avanzar la ciencia otolégica aparece una rama nueva: la Audiologia (término empleado por primera vez por Carhart en 1945) que se puede definir como la parte de la otologia que se encarga de todos los problemas de la audicién, tanto en el ofdo nor- mal como en el hipoactisico. Assu vez dentro de la Audiologia, como una subdivision, se encuentra la Audiome- tia, que trata de la parte de la Audiologia que estudia la medida de la audicién, tanto en los umbrales liminales como a través del campo auditivo, y los problemas derivados de ésta. El desarrollo de la electrotécnica ha permitido investigar las hipoacusias a fondo y cada dia aparecen en este campo nuevos métodos de medicién, diagnéstico, topo- diagnéstico y adaptacién de prétesis auditivas. La Audiologia se relaciona intimamente con: a) la Foniatria (ciencia que trata las disfunciones de la voz); b) la Geriatria: ocupdndose de la reeducacién auditiva en las presbiacusias y la- berintosis; c) la Pediatria: en los defectos de audicién infantil; d) la Neurologia: en la investigacién de las mtiltiples sorderas que derivan de le- siones nerviosas €) la Psiquiatrfa: para facilitar ciertos diagnésticos; f) la Electroactistica: los aportes de la técnica nos permiten utilizar una serie de aparatos para la medicidn de la audici6n y la adaptacion de audifonos. La Audiologfa es una ciencia joven y de ripida evolucién. Hasta la terminacién de la Segunda Guerra Mundial poco se habia avanzado respecto al diagnéstico de las ipoacusias; solamente se empleaban diapasones, mediciones acumétricas empfricas Y dudosas audiometrias con aparatos costosos de dificil manejo y poca fidelidad Los primeros que midieron la audicién con exactitud fueron los norteamericanos, que fabricaron un audiémetro sencillo y de facil manejo. Debido a este impulso se amplié-el conocimiento de la Audiologia, se hizo mas exacto el diagnéstico y se es- tandarizé el audiograma.2 AUDIOLOGIA PRACTICA Importancia de la audicién Tanto los hipoactisicos como los profesionales dedicados a su tratamiento cono- cen la importancia que tiene la falla de la audicién en el comportamiento del indi- viduo. El ofdo nos pone en contacto con nuestros semejantes y con la naturaleza. La vista y la audicién nos acercan el conocimiento de las cosas a distancia y este co- nocimiento esté ligado al mas alto desenvolvimiento en la escala bioldgica. Los di més sentidos afectan o estimulan directamente nuestro cuerpo. Si solamente tuvi ramos estimulos de contacto —como ocurre en los animales inferiores~ no existirfa el hombre como tal. El espiritu humano necesita para realizarse la percepcién ale- jada, que relaciona a los seres entre sf y con el medio ambiente que los rodea. Entre la vista y la audici6n existe un parecido. Ambos sentidos nos relacionan con las cosas que nos rodean y ayudan a desarrollar nuestro intelecto. Segdn algu- nos psicélogos la audicién es el mas importante. el comportamiento del ciego y el sordo. El primero, generalmente, es confiado, alegre, extrovertido y desarrolla unas facultades extraordinarias. El tac- to se hace sumamente fino y el ofdo capta sonidos que para el normal pasarfan inad- vertidos; y posee una sensacién esteroacistica tan extraordinaria que acttia como una especie de “radar”. El sordo, por el contrario, suele ser concentrado, introverti- do yaunque la visién le sirva para averiguar lo que dice su interlocutor mediante la labiolectura, su vida de relacién disminuye, y tiene que ser muy inteligente y com- prensivo para no quedar poco a poco aislado del mundo que los rodea. Recordemos que el ofdo es un sentido que no podemos detener. Oimos siempre. Desde que na- cemos hasta que morimos estamos sumergidos en un ambiente ruidoso; el silencio absoluto no existe en la naturaleza sino en contadas ocasiones. La visién la detene- mos a voluntad, la audicién ni cuando dormimos. Seguimos oyendo aunque no ten- gamos conciencia de ello; prueba de esto son los movimientos inconscientes de los durmientes ante los ruidos, a veces de poquisima intensidad. En ocasiones el anéli- sis auditivo se realiza entre ruidos complejos. El ejemplo de la madre que duerme entre el ruido ensordecedor de una fabrica y se despierta con el débil gemido de su hijo, es clasico. La audicién, ademas de un sentido, es una parte integrante de toda nuestra vida. Podemos definir la audicién como la percepcién de cierta clase de estimulos vibrato- rios que, captados por el 6rgano del oido, van a impresionar el area cerebral correspon- diente, tomando el individuo conciencia de ellos. Esto quiere decir que para que exista esta facultad deben desarrollarse dos fen6- menos: uno “fisiolégico” (las ondas sonoras excitan al 6rgano de Corti, el cual en- via el mensaje sonoro hacia los centros) y otro “psiquicocortical” (mediante el cual se comprende el conjunto de sonidos, se analiza y se archiva en el cerebro). Si este camino no esta expedito y normal no habré audicién propiamente dicha. Un esqui- zofrénico oye el sonido fisicamente pero, como se afsla psiquicamente del medio, no Jo analiza y actiia como un sordo. Si una persona cualquiera sufre una cofosis por destruccién coclear, las vias, los centros y la localizacién cortical del sonido estén normales, sin embargo no puede oft porque el cerebro no recibe la imagen sonora. Importancia y objeto de la audiometria El objeto de la medida audiométrica, tal como se realizaba hace afios, era inves- tigar el nivel de audicién minima del paciente,AupioLoaia - AUDIOMETRIA 3 el descubrimiento de las vélvulas electrénicas y actualmente del “chip” (el to principal en la construccién de los audiémetros modernos) se ha po- ar el campo auditivo, tanto en el umbral como en el dintel y en los ex- tonales. Esto ha permitido incorporar nuevas pruebas para diagndstico au- os ahora para qué sirve actualmente la audiometria: ra determinar el umbral minimo de audicién. Sabemos que el objetivo en la medida de la audicién es encontrar la minima cantidad de soni {que el paciente puede percibir. establecer un topodiagnéstico. Mediante la audiometria podemos explo- el campo auditivo y efectuar las pruebas que nos indiquen el lugar de le- Jo largo del camino que sigue el sonido hasta la corteza cerebral. investigar los oidos labiles a la fatiga acuistica. Existen pruebas con las ‘se puede averiguar la predisposicin de los individuos al trauma actistico. medir los actifenos. Con la Acufenometria (por comparacién con los to- del audiémetro) se mide el ruido intracorpéreo que percibe el paciente. brir simuladores y disimuladores. Tenemos pruehas que permiten iscarar tanto al individuo que simula una sordera para beneficiarse con | seguro como el que disimula una hipoacusia que le impide acceder a un jo determinado. ‘determinar en Medicina Legal el grado de invalidez auditiva. Esta ra- de la Medicina, que en los tiltimos afios ha cobrado marcada importancia, ta la ayuda de la Audiometria para la evaluacién de las lesiones otolé- a explorar los restos auditivos. En las sorderas profundas es preciso estu- Hondo la audicién y valorar lo que resta, con objeto de ver si es posible lucaci6n adecuada. Muchos sordomudos de antafio ahora se desen- ipracins a is adaptacién de protesis y al adiestramiento auditivo. la posibilidad de una intervencién de cofocirugia. Sin la no se hubiese Ilegado tan pronto a las técnicas modernas de la fa de la sordera. Esta evaltia la posibilidad de éxito y es de gran ayuda an- és de la operacién. z hipoacusias subliminales. Es conveniente investigar la hipoa- antes posible. La Audiometria grupal, en campo abierto o con auricu- hipoacusias iniciales que se pueden tratar de inmediato. tacién de prétesis auditivas. Con un audiograma comin y las prue- tarias, sabremos la posibilidad que existe para la adaptacién deCAPIT RN) Fisica del sonido fa estudia esencialmente la percepcién del sonido por el ofdo huma- 0 es necesario conocer la naturaleza del mismo y cémo se transmite por el Megar a través del ofdo hasta los centros auditivos de la corteza cerebral, es se reconoce, analiza y registra. estudiar, en todo libro de audiologfa, el sonido y sus propiedades, la ana- del ofdo y los mecanismos que entran en juego, para que tenga lugar en el la sensaci6n auditiva. Légicamente, ni la naturaleza de este manual, ni la que ha adquirido en el momento actual esta rama de la ciencia, nos per- Zar en estos conocimientos; no obstante, vamos a intentar poner al dia clara y actual, tanto las propiedades fisicas del sonido como la for- 6n de las ondas sonoras mediante el sentido de la audicién. el sonido y como se propaga E in, el sonido es un movimiento vibratorio que tiene lugar al ponerse ento ciertos cuerpos elésticos, laminas, varillas, membranas y cuerdas, y por los cuerpos sdlidos, los liquidos o los gases. La transmisién es través del aire; en éste tiene la velocidad de 340 metros por segundo, en el medio liquido es de 1.400 metros y en sdlido 1.900. En el vacfo al no existir ninguna clase de moléculas es imposible la transmisién Propagacién sonora tiene lugar debido a un movimiento de vaivén. | Cuerpo sonoro se produce un desplazamiento que se transmite a las mo- que estén en contacto con él; esta perturbacién se va propagando a proximas, y asi se va extendiendo hasta que, poco a poco, va decayen- in la intensidad de la fuente sonora. miento que se expande se llama onda sonora, tomado en una direccién; to de esas ondas considerado en la superficie se llama frente de la onda d de propagacién de un sonido esta en relacién con la elasticidad y medio en que se propaga; la velocidad de transmisiGn del sonido au- de los gases a los liquidos y, aun mas, en los s6lidos. Esto tiene suma audiometria y es necesatio para comprender ciertos problemas, en lo que se refiere a la via Gsea. La propagacién depende de la fre- lad del sonido esta en razén directa del producto de dicha frecuencia de cada sonido. rend sjor la propagacién por el medio ambiente, se deben conocer les del cuerpo que entra en vibracién; éstas son: la inercia, la elastici-6 —AupioLoGia PRACTICA Inercia. Es la propiedad mediante la cual todo cuerpo que entra en vibracién tiende a mantener ésta indefinidamente. Elasticidad. Es la tendencia del cuerpo vibrante al retorno a la posicisn inicial que tenia antes de la vibracién. Disipacién. Se traduce en la friccién de las moléculas del propio cuerpo vibran- te entre sf y con el medio al cual transmite la vibracién. Por este mecanismo se transforma la energia de la vibracién en calor. El movimiento vibratorio de un sistema esta en razén directa con la potencia que se aplique al mismo para hacerle entrar en movimiento, e inversa al conjunto de las tres propiedades antedichas, que determinan lo que se llama impedancia. Como la impedancia mecénica, la actistica tiene una unidad que es el ohmio actistico, que ex- presa el grado de impedimento que existe en un medio dado al paso del sonido. Para que el ofdo recoja y tenga conciencia del sonido, es preciso que éste posea ciertas propiedades de frecuencia e intensidad especiales y coincidentes con las po- sibilidades del aparato auditivo. Analisis del sonido La onda sonora, considerada fisicamente, se distingue por tres caracteristicas: la intensidad o volumen, la frecuencia 0 tono, y el timbre. Analizando el sonido en su elemento ms simple, 0 sea una vibracién, nos dare- mos cuenta practicamente de esto. La representacién esquematica mas sencilla de una vibracién consiste en una va- tilla que se desplaza de la linea media por flexién y vuelve al sitio de partida. El mo- vimiento de la varilla puede demostrarse con un movimiento oscilatorio arménico. En la figura 1 se ve cémo varfan los desplazamientos de la varilla en funcién del tiempo. Esta seria una vibracién sencilla 0 sea O a la posicién A y de vuelta a O. La vibracién doble o ciclo serfa el desplazamiento de la varilla de la posicién O a A, de A a B y de vuelta al lugar inicial de reposo. El tiempo que tarda en suceder una vibracién doble se llama periodo. Esta vibracién doble se puede representar gréfica- mente por una circunferencia, cada semicircunferencia seria una vibracién simple. Para mejor comprender el mecanismo de estas vibraciones se proyecta la circunfe- rencia‘en un eje de coordenadas de tal manera que se formarén dos semicirculos por cada onda: uno arriba y uno abajo a continuacién. La intensidad es equivalente a la fuerza que tenga el movimiento vibratorio. A es- ta sensacién de potencia actistica considerada como sensacién subjetiva se la deno- mina volumen. Gréficamente la intensidad viene representada por la altura de cada hemiciclo (fig. 1, linea CD). ° Espacio Nl Fig. 1. Esquema de onda vibratoria. AB, vibracién simple. CD, intensidad. EF, longitud de onda.Fisica DEL SONIDO 7 La frecuencia de un sonido corresponde al ruimero de vibraciones dobles que ten- gan lugar durante el perfodo de un segundo. A la sensacién subjetiva de ofr esta fre- Guencia se llama tono. La grafica de la frecuencia viene representada por el niimero de oscilaciones que aparecen sobre la ordenada, contandose éstas en la unidad de un segundo (fig. 2, A) La longitud de onda es la distancia que existe entre dos zonas de maxima o de mi- ima presidn, viene dada por la frecuencia, estando en relacién inversa de ésta; a ‘més frecuencia, menos longitud de onda. Graficamente esta representada por la linea denota la amplitud de un hemiciclo (fig. 1, linea EF). El timbre indica la calidad del sonido. La vibracién sonora puede producir un to- ‘no puro o simple (esto es muy raro en la naturaleza) o puede generar un tono com- plejo que se compone de varios tonos aftadidos y de arménicos. Los sobretonos son tonos de mayor frecuencia, no miltiplos del primero. Los arménicos son siempre sus miltiplés. Segiin el niimero de arménicos se caracteriza el sonido. Al tono de mas baja frecuencia de todos ellos se le llama fundamental y a los restantes, arménicos su- iores, siendo sus frecuencias miiltiplos del primero, por ejemplo, si el fundamen- tal es de 125 ciclos, sus arménicos serin: el primero de 250 ciclos, el segundo de 375, etc. La onda sonora no se representaré en este caso como una semicircunferen- cia, sino que resultard una linea curva con protuberancias de acuerdo con los arm6- nicos y sobretonos (fig. 2, B). La reunién de varios tonos que estén en una relacién determinada producen una sensacion agradable al ofdo, sensacién musical. Cuando no estén en esta relacién si- no que se suceden anérquicamente se produce lo que se llama ruido y la percepcin de esto seré la sensacién ruidosa. La suma de todas las frecuencias por igual, emitidas al mismo tiempo, produce lo que se llama ruido blanco 0 ruido de Gauss. Este se em- plea mucho en audiometria, como veremos luego. La forma de onda puede observarse con el oscilgrafo u osciloscopio. En cambio el contenido de arménicos como asi sus respectivas amplitudes puede evaluarse me- diante un analizador de arménicos El andlisis tonal se efecttia mediante el espectro sonoro. Propiedades del sonido El sonido goza de ciertas propiedades, como ocurre con los demas movimientos vibratorios. Se comporta de forma parecida a la luz, aunque ésta se transmite con Fig. 2. A. Sonidos de poca y de mucha frecuencia. B. Sonido con arménicos.8 AUDIOLOGIA PRACTICA mucha mayor velocidad, 300.000 km por segundo, y tiene por consiguiente menor longitud de onda. La sensacién sonora estd en ran inversa del cwadrado de la distan- cia. El sonido puede ocasionar fenémenos de reflexién, refraccién e interferencia. La reflexidn sonora es un fendmeno muy conocido, se puede definir como la pro- piedad que posce la onda sonora de volver al punto de origen en condiciones apro- piadas, al chocar contra un cuerpo. El ejemplo clasico de reflexién es el eco, fend- meno por todos conocido. Para que se produzca un eco es necesario que la superfi- cie en la que se refleja el sonido tenga cinco o seis veces las dimensiones de su lon- gitud de onda, por esto se prestan a este fenémeno las extensas superficies de las montafias con grandes valles o el fondo de profundas simas. La refraccién se traduce en una desviacién de las ondas sonoras al pasar de un me- dio de diferente densidad. Estas propiedades del sonido tienen importancia précti- ca en la construccién de salones para auditorios. Los arquitectos llaman reverbera- cién a la propiedad que tienen las paredes y techos de reflejar o absorber parte del sonido, de tal forma que se oiga con la misma intensidad en cualquier parte del am- biente en que se sittie el espectador, lo que viene traducido por lo que se llama vul- garmente buena o mala actistica de la sala. La interferencia: este fendmeno se refiere a la relacién de dos mas tonos puros que se produzcan al mismo tiempo. Fase. Dijimos que el sonido correspondia a un movimiento vibratorio de vaivén con aumento y disminucién de la presién. Si consideramos dos fuentes sonoras, que emiten simultdneamente ondas con la misma frecuencia e intensidad, puede ocu- rrir que estos periodos de presién o descompresién se combinen. Cuando se unen al mismo tiempo coincidiendo exactamente los momentos de méxima y minima presién se dice que los tonos estan en fase. Cuando los tonos es- tan separados por medio ciclo o sea pot una vibracidn simple, los perfodos de pre- sin coincidiran inversamente, se dice entonces que los tonos estan desfasados o en fase opuesta. Si estén en la misma fase el sonido se reforzara doblemente, en caso contrario habré una anulacidn. Este efecto reforzante o amortiguante del sonido se puede observar en las salas de espectdculos mal construidas en donde desde un lu- gar se oye perfectamente y en otro apenas se percibe la voz o musica que venga del escenario. Si dos sonidos estén en diferente fase no opuesta, se oir una pulsacién o modu- lacion. Si se reciben al mismo tiempo dos tonos de frecuencia parecida se oiran tan- tas pulsaciones por segundo como vibraciones haya de diferencia entre las dos fre- cuencias, por ejemplo: presentando al mismo tiempo un tono de 500 vd. y otro de 505 v.d. se percibirdn 5 pulsaciones por segundo. Practicamente los fenémenos de interferencia se pueden observar colocando un diapasén cerca de la oreja, perpendicularmente. El sonido del diapasén tiene cier- tos lugares de concentracién y otros de rarefaccién; ocurre esto de un modo pareci- do al mecanismo de vibracién de placas, con los vientres y los nodos de los fisicos. En esta forma perpendicular al conducto auditivo se oird el sonido con mayor in- tensidad; rotando el diapas6n poco a poco se notaré que en las posiciones oblicuas disminuye francamente (fig. 3). Impedancia. Se llama impedancia a toda causa que oponga resistencia al paso de cual- quier clase de energia; en el caso que nos ocupa seré la resistencia a la vibracin sono- ra. Tiene suma importancia en la transmisién del sonido a través del oido medio. Resonancia. El fenémeno conocido con este nombre es muy importante en fo- noaudiologia. Se define como la capacidad que puede tener un cuerpo hueco para queFisica DEL SONIDO 9 Fig. 3. Zonas de vibracién del diapasén. el aire que contiene entre en vibracién por simpatia, cuando en las proximidades se en- ‘cuentra un productor de vibraciones sonoras. El primero se llama resonador; el segun- do, resonante. Como ejemplo clasico del resonador tenemos el matraz de Helmholtz. Se trata de un recipiente de paredes rigidas y cuello estrecho (fig. 4). Si colocamos en su boca un diapasén en funcionamiento, el aire contenido en el interior entra también en vibracién. Este fenémeno tiene lugar dentro de los senos les al vibrar las cuerdas vocales. El aire del matraz entra en vibracin pero se opone a esto la masa de aire que se encuentra en el cuello del resonador, la elasticidad del aire adentro del recipiente y el rozamiento que oponen las paredes rigidas del matraz, que no vibra. Tenemos pues una impedancia por masa, otra impedancia por elasticidad o rigidez y otra por roxamien- to. A las dos primeras se las llama reactancias; la combinacién de estos tres factores serfa la impedancia propiamente dicha. La reactancia de masa estd en raz6n directa de la frecuencia, 0 sea que cuantas més vibraciones haya, mas resistencia existird. La veactancia de elasticidad esta en raz6n inversa de la frecuencia, lo que se traduce por me- os resistencia al paso del sonido cuanto més agudo sea. En otras palabras, la reac- tancia de masa se opone al paso de los tonos agudos y la elasticidad a los graves. El rozamiento es independiente de la frecuencia. Mas adelante se verd la importancia que tiene esto al estudiar las curvas audiométricas. Puede ocurrir que las reactans de masa y elasticidad, al actuar como sabemos en sentido opuesto, se anulen al en- trar en juego una frecuencia determinada; en este caso es cuando el resonador en- tra en resonancia, o sea que la energfa necesaria para mantener el aire en vibracién es minima, solamente se necesita energia para vencer el rozamiento. Ocurre pues que unos cuerpos dejan pasar con més facilidad unas frecuencias que otras, esto pa- sa por ejemplo en el conducto auditivo externo que entra en resonancia con el to- no 1,000; éste es por otra parte el que menos resistencia encuentra al atravesar el iciales, faringe, boca y fosas nasa-10 AuDioLoaia PRACTICA Fig. 4. Matraz de Helmholtz. aparato de transmisi6n. Esta en medio de la zona tonal de la audicién de la palabra. Este tono es el fundamental en audiologia. La impedancia del ofdo medio esta perfectamente estudiada. Se debe tener en cuenta la siguiente f6rmula para entender este fendmeno: Impedancia P+ (m +, representa fricci6n; m, la masa; s, la rigides, y f, la frecuencia. Si hacemos variar cualquiera de estos valores cambiaré la resistencia que el ofdo opone al paso del sonido, con predominancia de la elasticidad o de la masa; esto ex- plica el diferente trazado de las curvas audiométricas segtin el componente que mds esté pesando sobre la conduccién del sonido a través del ofdo medio. Ya se veran més adelante los umbrales caracteristicos segin incida sobre el sistema transmisor la impedancia por masa o por elasticidad Distorsién. Otro de los fenémenos que se deben estudiar en audiologfa es la dis- torsidn. Se define como la falla de un sistema transmisor sonoro, por lo cual la re- produccién de un sonido no es igual a la primitiva forma del mismo. Esta alteraci6n estd de acuerdo con las propiedades generales del sonido, por lo que puede haber una distorsién de intensidad, de frecuencia 0 de fase. Todo esto tiene mucha impor- tancia como veremos al estudiar la audiometria supraliminal. Coeficiente de absorcién. En actistica este {ndice indica la cantidad de energia sonora absorbida por un medio propagatorio, o por un material que se encuentre su- mergido en un campo sonoro. Tiene importancia en la construccién de ambientes actisticos y en la investigacién de la audicién en cémara sonoamortiguada. Se podria ahondar bastante en la parte fisica de la actistica pero de esto se encar- gan los ingenieros electroactisticos, que cada dia se afanan més para resolver los pro- blemas técnicos presentados en audiologia. Lo dicho basta para tener los conoci- mientos basicos necesarios en esta materia.CAPITULO Fisiologia Hasta que el sonido llega a hacerse sensacién consciente ocurre una serie de fe- némenos, actualmente bastante bien conocidos, aunque no del todo. Es necesario comprender cémo se lleva a cabo la captacién y transmisin de las ondas sonoras para darse cuenta de los muchos problemas que puede presentar la audicién, tanto la normal como la patolégica. En este capitulo de fisiologia se explica la forma en que el sonido impresiona el ofdo humano y envia a los centros la sensacién sonora, dividiendo este proceso en dos partes: la correspondiente a la transmisién mecéni- ca del impulso sonoro y la que trata de la parte perceptiva propiamente dicha que explica los fenémenos bioquimioeléctricos que tienen lugar en el ofdo interno. Se ha intentado sintetizar la fisiologia de la audicién exponiéndola en una forma facil de entender, ya que ésta es imprescindible para el que desee poseer los conocimien- tos necesarios sobre audiologfa. APARATO DE CONDUCCION Mecanismo del pabellén y el conducto auditivo El ofdo externo tiene poca importancia en el hombre. El pabellén auricular aumen- ta solamente la audicién en una pequefia parte; esto se ha podido averiguar, audio- métricamente en traumatizados con amputacién total de la oreja. Igualmente sabe- mos que algunos hipoactisicos colocan la palma de la mano y hacen concavidad sobre el pabell6n, con objeto de aumentar el receptaculo de las ondas sonoras. Algu- Nos animales, como los pajaros, no tienen oreja y sin embargo poseen muy buena au- dicion. En algunas especies la concha auricular esté muy desarrollada y los mtisculos auriculares gozan de singular potencia en forma que pueden desplazarla a voluntad en 180 grados; los cérvidos, equinos, felinos, entre otros, gozan de este movimiento. Ademas de aumentar la audici6n, esta rotacién les sirve para determinar el origen de la fuente sonora; es por lo tanto un mecanismo estereoactistico. En el hombre, los miisculos estén atrofiados y la oreja se encuentra pegada a la cabeza e inmévil. Se ha notado que los individuos con orejas grandes y despegadas oyen mejor que los que las tienen pequefias y pegadas, pero es tan poca la diferencia que no merece la pena tenerla en cuenta. Parece demostrado que mecanicamente la oreja en el género hu- mano no tiene importancia como componente del érgano de la audicién. El conducto auditivo tiene una forma sinuosa que impide la introduccién de cuer- pos extrafios y la proyeccién de éstos sobre el timpano. Las curvaturas no tienen im- portancia en la conduccién de las ondas sonoras. Se ha demostrado que la forma12 AubioLoaia PRACTICA cilindrica del conducto hace que éste funcione como un resonador actistico siendo la tonalidad propia de éste la frecuencia de 1.000 ciclos. Cuando por cualquier cau- sa se presentan estrecheces en el meato no hay pérdida de audicién manifiesta has- ta que la oclusién no es total; la audicién se mantiene aunque solamente exista un corredor aéreo filiforme. Queda establecido que, audiolégicamente, la tinica funcidn del conducto es la de resonador, principalmente en la zona tonal media Mecanismo del timpano y la cadena El timpano recoge el sonido proyectado en su superficie comportandose de dife- rente forma segtin las frecuencias, hasta las 1.500 v.d. responde desplazéndose segtin la presi6n ejercida sobre su superficie. Hasta las 2.500 v.d. vibra como una lamina, delimitando Ifneas de contornos concéntricos, y con las frecuencias altas la mem- brana pierde su rigidez y vibra por segmentos separados segtin las frecuencias. La cadena osicular recoge las vibraciones proyectadas en el timpano y las condu- ce a la ventana oval. Martillo y yunque se encuentran unidos y se pueden conside- rar como una sola unidad. Aunque los tres huesos estdin suspendidos por ligamen- tos, se pueden mover en todos los planos, predominando el movimiento del yunque. El estribo se mueve de afuera hacia adentro a la manera de un émbolo. La platina penetra en la ventana oval hundiendo su parte anterior segtin un eje transversal que pasa por su tercio posterior. Cuando la intensidad es muy alta la platina cambia su eje de rotacién moviéndose a lo largo de su eje longitudinal; éste es uno de los mecanismos protectores del ofdo. La membrana timpanica conduce el sonido hacia el ofdo interno a través de la ca- dena, canalizdndolo hacia la ventana oval en vez de hacia la redonda; ademas recoge energia en un drea relativamente grande como es el timpano y la entrega en una superficie pequefia que representa la ventana oval. Estos mecanismos refuerzan el sonido de mane- ra necesaria para que el ofdo humano oiga normalmente, a pesar de la amortiguacién. que existe por reflexién de las ondas sonoras al atravesar los liquidos perilinfaticos. Al pasar el sonido de un medio aéreo a un medio liquido, como ocurre en el do (que recibe las ondas sonoras producidas en el aire y las transmite a través de las ventanas al medio liquido del ofdo interno) se produce una reflexin de las ondas en un 99% (fig. 5); para compensar esta pérdida el ofdo medio pone en marcha me- canismos especificos para que esta energia, en vez de reflejarse en tan gran propor- ci6n, se transmita en su casi totalidad al oido interno. Dos cosas ocurren para este fin: una es la llamada relaciGn de superficie (fig. 6). La superficie timpanica es 17 ve- ces superior a la platina, luego, la energia captada sobre el timpano se refuerza en igual ntimero de veces al proyectarse sobre esta superficie menor. Otro mecanismo que'se desarrolla es el de la cadena osicular. Los tres huesillos actian como un todo (la unidad de Wolf) igual que una palanca de primera clase de dos brazos, uno el mango del martillo, otro la apéfisis larga del yunque, que tienen su eje en una linea transversal-que pasa por el cuello del martillo; esto hace que aumente la energia en 1,3. El efecto de palanea multiplicado por la relacién de superficie, nos da 22,1 ve- ces que equivalen a 26 dbs en la zona de la palabra, lo necesario para compensar la pérdida que'tiene lugar al pasar el sonido del ofdo medio al interno. Estos decibeles son los que pierde el ofdo al pasar directamente al laberinto la onda sonora como sucede en la fenestracién que atraviesa directamente la neoventana sin tener la multiplicacién de la cadena osicular.FisioLocia 13 Fig. 5. Pérdida de intensidad por reflexion del sonido al pasar de un medio aéreo a uno liquido. Fig. 6. Mecanismo de transmisién de la cadena. Mecanismo de las ventanas. Movimiento del es- tribo en la ventana oval14 = AupioLoaia PRACTICA Relacién de superficie x efecto de palanca = 17 x 1,3 = 22,1 = 26 dbs. Compensacién de la pérdida sonora por reflexion. Mecanismo de los musculos timpanicos Estos pequefios muisculos tienen una funcion relativamente importante en la au- dicién. La expresién clasica “el misculo del martillo sirve para escuchar y el del estribo para defender” es actualmente anticuada. Esta demostrado que ambos mtisculas se combinan de tal manera que se contraen al mismo tiempo formando una unidad de- fensiva ante los ruidos intensos, principalmente los de componente grave. Este me- canismo se producirfa por un reflejo cuyo estimulo seria el sonido a altas intensida- des. Ambos miisculos son antagénicos, el del estribo hace salir la platina de la ven- tana oval disminuyendo la presidn del ofdo interno, mientras que el mtisculo del martillo pone tensa la membrana timpanica hundiendo la platina y por ende au- mentando la presi6n; al actuar antagénicamente y al mismo tiempo lo que hacen es poner rigida la cadena. Lacontraccién del miisculo estapédico es facil de observar con microscopio duran- te las intervenciones de cofocirugfa moderna. La contraccién permanente causarfa un descenso del umbral auditivo principalmente en los tonos bajos. Por el contrario, la pardlisis produce algiacusia. La contraccién es siempre bilateral de tipo tetdnico. EI mecanismo de los misculos auriculares se debe considerar como un aparato amortiguador del sonido a grandes intensidades. Mecanismo de las ventanas Si el ofdo interno estuviese bloqueado por todas sus comunicaciones, ambas ven- tanas y los dos acueductos, no tendria lugar ninguna clase de audicién por no poder propagarse las ondas sonoras a través de las rampas. En caso de bloqueo de ambas ventanas la audicién seria extremadamente baja. Con el bloqueo de una de las ven- tanas la percepcidn auditiva tendrfa lugar a través del créneo por via dsea exclusi- vamente. ;Qué es lo que pasa en estos casos? Hace tiempo que se conocfa el meca- nismo de las ventanas, pero desde que la moderna citugfa de ofdo ha tomado am- plio incremento y las técnicas audiométricas se han desarrollado tanto, es cuando esto ha quedado definitivamente estudiado. El mecanismo de la ventana oval con la platina y la funcién de la ventana redon- da tienen mucha importancia, las dos van unidas. Hughson y Crowe notaron que colocando algodones en la ventana redonda y tomando los potenciales eléctricos de la céclea éstos aumentaban, quiere decir que cuando esta ventana se encuentra cu- bierta, la audicién aumenta. Esto es debido a que el ofdo interno es un espacio lle- no de liquido abierto sélo por las dos ventanas, una de las cuales tiene un pist6n que es la platina y otra una membrana eléstica (timpano secundario). Siempre que se ejerza una presién en una de ellas, ésta se transmite por los liquidos perilinfaticos debiendo descomprimirse por la otra (fig. 6). En caso de que el estribo se hunda ha- cia adentro en la oval, habra una proyeccién hacia fuera en la membrana que cubre la redonda. Este mecanismo permite el movimiento de los liquidos perilinféticos de tal forma que la onda sonora que Tlegue por la rampa vestibular se transmita a tra- vés de las membranas elisticas del ofdo interno, impresione el drgano de Corti y se descomprima por la ventana redonda.FisioLocia 15 De esto se deduce que para que la audicién sea normal tiene que llegar el sonido a la ‘oval con mayor intensidad y en distinta fase que a la redonda. nel capitulo de audiologia quinirgica nos extenderemos un poco mas en este as- Las ondas sonoras pueden llegar con mayor intensidad y més directamente ventana redonda, entonces se produce el mecanismo llamado de la sonoinver- el cual, aunque no tan perfectamente como el de la ventana oval, puede dar auna audicién bastante buena. jismo de la trompa de Eustaquio trompa de Eustaquio pone en comunicacién el espacio timpénico con la fa- cumpliendo dos funciones, una neumitica y otra evacuatoria. La primera es la ue nos interesa en audiologfa. Cuando existe dentro de la caja una presién menor ie la del medio ambiente ocurren una serie de fenémenos de origen reflejo, me- ante los cuales se equilibran las presiones, entrando el aire a través de la trompa. e equilibrio es necesario para que la transmisin del sonido por el oido medio sea al. La membrana mucosa que recubre la caja timpanica es parecida a la del ito respiratorio y tiene como ésta la facultad de absorber pequefias cantidades aire. Cuando la presién es menor que la del medio ambiente tiene lugar el refle- deglucién, que se efecttia aun durante el suefio, entonces se contraen los tisculos periestafilinos, se abre la trompa y deja pasar aire a las cavidades del ofdo dio. Este fenémeno también ocurre con el bostezo y con la tos. descenso de audicién, que ocurre al enrarecerse el aire de la caja, se debe a que sminuir la presién la membrana del timpano es proyectada hacia adentro, de- Oa que es mévil y la presin externa del medio ambiente la empuja en esta di- 6n, entonces disminuye el movimiento de la cadena osicular no cumpliendo su ido en la debida forma. Si se hace pasar aire a presin por la trompa con la bra de Valsalva, o con insuflaciones, la audicién vuelve a subir. ismo de los liquidos endéticos ‘onda sonora se transmite a través de la perilinfa y va a impresionar la mem- na basilar en un lugar especifico correspondiente a una determinada frecuencia: agudos en la base y los graves hacia el helicotrema. Se comprende que estos Ii- uidos deban tener unas propiedades determinadas para que la presién que produce a onda sonora pase o los atraviese de una manera normal; en caso de tener altera- las sus propiedades, esta onda se encontrar con dificultades en su propagacién, im- ionando otros lugares de la membrana basilar que no corresponden al tono nor- il determinado. El fenémeno auditivo de esta disfuncién es la diploacusia o per- spcidn de un tono por otro. canismos protectores del oido interno decibeles, segtin se verd mas adelante, son la expresién logaritmica de un au- nto de intensidad que va de 1 a 10", esto quiere decir que cuando la percepcisn sonido aumenta 140 veces la intensidad mecanicamente considerada tiene que mentar 104, o sea una potencia enorme. El oido medio tiene unos mecanismos iguadores ante esta gran energia que protegen las estructuras del ofdo intemo. tos son:16 AupioLocia PRACTICA La rotacién del eje de vibracion de la cadena. A débiles intensidades el conjunto de huesillos vibra in to como si fueran una sola unidad, la platina gira sobre un eje vertical que pasa por el polo posterior y produce un desplazamiento del liquido pe- rilinfatico, en cambio al aumentar la intensidad el estribo tiene més roce y sobrepa- sa la fuerza del block incudomaleolar cambiando su giro en 90 grados, o sea que se mueve la platina sobre su eje longitudinal, a lo largo, en vaivén, sin penetrar en la ventana en forma de pistén. Este mecanismo es el mis eficaz de todos los protecto- res del ofdo interno. Los miisculos timpdnicos, como ya dijimos, se contraen simulténeamente en pre- sencia de altas intensidades, sobre todo cuando se trata de bajas frecuencias. De es- ta forma ponen tensa la cadena limitando el desplazamiento del estribo. El aire que contiene la caja del timpano acttia como un cojén, sitviendo al ofdo de protector a las grandes presiones producidas por altas intensidades. Otro mecanismo amortiguador es el relajamiento de las articulaciones de los huesi- Hlos, que tiene lugar con las grandes intensidades; éstos se desplazan mas y se produ- ce un mayor gasto de energia, por rozamiento local, que no llega al ofdo interno. APARATO DE PERCEPCION Mientras que la primera parte de la conduccién del sonido hacia los receptores nerviosos est perfectamente determinada y hasta matemiticamente explicada, la segunda se encuentra sujeta a teorfas y, aunque muchos detalles se van aclarando, no sabemos ciertamente cémo ocurre la transformacién de la energia mecdnica en impulsos nerviosos, ni cémo se transforman éstos para dar lugar a la representacion de las imagenes sonoras en el cerebro humano. Todos los experimentos demuestran, sin lugar a dudas, que en la céclea ocurre una transformacién de energia mecdnica en eléctrica mediante un fendémeno meca- nico-quimioeléctrico que tiene lugar exactamente en la membrana basilar. Si recordamos la antigua teoria de Rinne y Rutherford vemos que estos autores crefan que el sonido pasaba a través de la céclea; ésta servia como un simple trans- mmisor, siendo el analizador la corteza cerebral que se encargaba de representar todos los componentes sonoros. En cambio la teoria de Helmholtz, también llamada de la resonancia, decfa que el sonido era descompuesto por la céclea en todas sus frecuen- cias y enviado asi a los centros, el ofdo interno actuarfa como un piano, correspon- diendo cada fibra coclear a una frecuencia determinada. Las actuales investigacio- hes muestran que probablemente la percepcién sea debida a una mezcla de ambas teorias. ‘Aunque no esté perfectamente determinado el funcionamiento del drgano de Corti parece que el fenémeno auditivo ocurre de la siguiente manera: al hundirse la platina dentro del espacio perilinfatico produce movimiento en este Iiquido, el cual se transmite a lo largo de la rampa vestibular formando torbellinos que se ex- tienden hacia el helicotrema. Este movimiento tiene impedancia por friccién de las paredes, por la estrechez de la rampa y por masa debida a la inercia de la columna liquida de las espirales del caracol. Debido a esta resistencia y al impulso mecanico de progresién, se generan presiones en la endolinfa a través de la membrana de Reissner y por lo tanto también en la basilar situada debajo de ella, ya que ambas membranas son distensibles. Como la basilar es mas ancha cuanto mas nos acerca mos al helicotrema y mas esfrecha en la base (fig, 7) si sus fibras estan en tensién,FisioLocia 17 8192 Fig. 7. Localizacion de las frecuencias en el caracol. Ta variacién de elasticidad hace mis susceptibles de vibracién a las fibras mas largas situadas en la punta, con los tonos graves. Segiin esto, la membrana basilar vibra se- lectivamente en un lugar determinado de acuerdo con la frecuencia que tenga el so- nido; esto no quiere decir que sea totalmente cierta la teorfa de Helmholtz, pues aunque esta demostrado pricticamente por Békésy en maquetas gigantes de ofdo, se ha comprobado que el mecanismo de la audicidn es bastante mas complejo y no se puede explicar simplemente por un fenémeno de resonancia. Aunque las corrientes de accién en el nervio actistico fueron demostradas en el afio 1910 (Buytendijk) son Weber y Bray en 1930 los investigadores que, experi- mentando en gatos, hallan los microfénicos cocleares. Desde entonces el mecanis- mo coclear de la audicién se basa casi exclusivamente en fenémenos eléctricos. Weber y Bray colocaron unos electrodos sobre el nervio auditivo de un gato des- cerebrado; mediante un amplificador montado en otra habitacidn en conexién con estos electrodos notaron que podian ofrse los tonos puros y aun las palabras que se dirigian al gato (fig. 8). Pronto se dieron cuenta de que éste ademas de un efecto fi- sico era un hecho bioldgico. Los microfénicos cocleares hallados se diferenciaron de las corrientes de accién comunes a todo nervio sensitivo. Se vio que: 1) Aparecfan en el cadaver. 2) Se producfan a pesar de la anestesia. 3) No im- portaba cortar el nervio actistico para su produccién y 4) cuando se pinchaba la membrana basilar desaparecfan. Todos estos hechos demostraron claramente que los microfénicos dependfan en- teramente de la céclea. Estas respuestas cocleares son el resultado de la aparicién de potenciales cuando las ondas sonoras inciden en la membrana basilar. {Cémo se generan y dénde, estos microf6nicos? Cuando la membrana basilar tie- ne un cambio de posicién por accién mecénica, los flagelos de las células ciliadas que se encuentran embebidos en la membrana tectoria sufren una deformacidn, de esta forma la energia mecdnica es transformada en energfa eléctrica (fig. 9). Esto ‘ocurre de modo parecido a lo que sucede en fisica con el llamado efecto piezoeléctri- co; este fenémeno tiene lugar en el cuarzo o en el germanio. Cuando se deforma un trozo por presién mecénica se produce una diferencia de potencial a lo largo de sus ejes. El lugar exacto donde ocurre esta transformacién energética no se conoce, pe- ro se cree que es en la base de las células ciliadas donde estan las terminaciones den- driticas. Se ha comprobado que no hay ningin gasto de energfa intracelular. Mas18 AuDIOLOGIA PRACTICA Fase tina Ami ‘cador Fig. 8. Microfénicos cocleares. Esquema de la experiencia de Weber y Bray (tomada de Hallpike y Rawdon-Smith). Fig. 9. Transformacién del impulso sonoro en nervioso por el desplazamiento de la membrana ba- silar.FisioLocia 19 tarde se vio que el sonido al incidir en la membrana basilar geneta dos clases de fe- némenos eléctricos, el microfénico coclear independiente del nervio actstico y al ecer también de la transmisién sonora al cerebro y el de la corriente de accién del VIII par, propia a todo nervio. Transmisién del sonido a los centros. Si al fin y al cabo la diferencia de potencial que ocurre en la céclea produce la corriente nerviosa que lleva la imagen sonora a la corteza, je6mo puede llevar el nervio auditivo tanto los componentes sonoros graves como los agudos? Recordemos que el nervio tiene dos leyes que rigen su fun- cionamiento: la ley del todo o nada y la del perfodo refractario. La primera ensefia que para una fibra nerviosa determinada tiene que existir un estimulo, con una potencia también determinada, que siempre es la misma y no puede variar ni en intensidad ni en duracién. La segunda indica que después de cada estimulacién el nervio entra en una fase de inexcitabilidad absoluta. Se ha visto que la fibra nerviosa del actistico tiene una fase refractaria de 1/1.000 segundos, luego la frecuencia no podra tener ms de 1.000 v.d. por segundo, pues sta no puede ser mayor que la fase refractaria para que sea excitado el nervio; sin embargo, el ofdo percibe perfectamente las frecuencias superiores a 16.000 v.d. {Qué ocurre entonces? Parece ser que para conducit los tonos altos el nervio tiene un mecanismo especial. En este caso no todas las fibras se ponen en funcionamien- to sino que se van alternando cierto ntimero de ellas, en la transmisién nerviosa del sonido. Si por ejemplo tiene que transmitir una frecuencia de 2.000 v.d., solamen- te la mitad de las fibras entran en funcionamiento, mientras que la otra mitad en perfodo refractario descansa; en seguida sucede lo contrario, o sea que las fibras al- ternan el trabajo y juntas envian los impulsos a un ritmo de 2.000 v.d. por segun- do. Igual sucede con los demas casos, trabajando alternadamente una tercera parte de las fibras, o la cuarta, etc., se suman los impulsos hasta corresponder con la fre- cuencia determinada. En cuanto a la transmision de la intensidad es facil de comprender, pues viene dada por la suma total de influjos en la zona total correspondiente. A débiles inten- sidades solamente se excitarfan unas pocas fibrillas nerviosas; con mayor intensidad tesponderfan muchas de ellas y aun se cree que existen ciertas fibras encargadas de transmitir solamente las grandes intensidades. tas serfan las provenientes de las células ciliadas internas que estarian encarga- das exclusivamente de percibir y transmitir los sonidos de gran potencia. Se com- Prende que por su situaci6n s6lo pueden ser excitadas cuando tienen lugar grandes lazamientos de la membrana basal. Con la aparicién de la nueva ciencia de la cibernética se produce una teorfa de avanzada: la informacién. Segtin ésta, el complejo fonético se descompone en datos €n el ofdo interno; éstos serfan conducidos por las fibras nerviosas del nervio actis- tico que harfan de conductores informativos y las neuronas que serfan elementos elaboradores de noticias, todas unidas entre si, en serie, paralelamente y en retroac- tivacién. En esta conduccién se suceden numerosas transmisiones y elaboraciones de noticias con impulsos eléctricos que forman el mensaje; éste se recibirfa en los Centros superiores integrando su contenido con la toma de conciencia de la imagen sonora. Resumiendo todo lo dicho, vemos que el sonido que pasa a través del ofdo medio Como energia mecanica se transforma en el interno, justamente en la membrana ba- silar, en energfa bioeléctrica que es conducida por el VIII par a los centros nervio-20 © AUDIOLOGIA PRACTICA sos y de aht a las localizaciones actisticas de la corteza cerebral, en la cual se inte- gran los sonidos tomando conciencia de la imagen actistica. No esta bien claro to davfa cémo se leva a cabo esto en sus detalles, pero cada vez se profundiza mas en este aspecto, aclarandose las cosas poco a poco. Es posible que en las futuras déca- das se descubra en esencia el mecanismo de la conduccién nerviosa, desde la céclea hasta la representacién mental del sonido, su integracin en fonemas y frases y su recuerdo. EL ORGANO DE CORTI De una forma sencilla vamos a recordar cémo es la terminacién periférica del VIII par craneal antes de pasar a las vias actisticas. El Grgano de Corti compuesto por epitelio de sostén y células epiteliales diferen. ciadas, se encuentra situado dentro del conducto coclear sobre la membrana basal, localizado en la mitad externa de la espira coclear, entre la escala vestibular y la timpdnica. Se trata de la terminacién nerviosa periférica de la via 2 de los sonidos se transforman de energfa puramente fisica en energfa nerviosa El conducto coclear considerado en un corte tangencial forma un tridngulc (fig. 10). El limite superior con la rampa vestibular se establece mediante una deli cada membrana llamada membrana de Reissner; la pared externa la forma el ligamen- to espiral y un espesamiento conjuntivo recubierto de un epitelio muy vascularizado, la estria vascular; el limite inferior, la ldmina espiral membranosa, continuacién de la lamina espiral dsea llamada membrana basilar; sobre ésta se encuentra el érgano de Corti. Esta membrana est compuesta por unas formaciones delgadas elésticas situa- das transversalmente, llamadas por los clasicos cuerdas aciisticas, que en ntimero apro- ximado de 20.000 se extienden a lo largo de toda la membrana, variando en tama- fio; las de la base son més cortas aumentando segtin se aproximan hacia la punta clistica, y es don Fig. 10. Corte transversal del caracol. A) Rampa vestibular. B) Rampa timpanica. C) Organo 4® Corti.Fisiovocia 21 Corti. A) Membrana tectoria. B) Tunel de Corti con los dos pilares. C) Mem- D) Células ciliadas externas. E) Células de Deiters. F) Células de Claudius. Corti (fig. 11) se compone de los pilares, de las células de Corti y Los pilares estan situados a lo largo de dos hileras y entre ellos jel de Corti. A ambos lados de los pilares se encuentran células de sos- que son alargadas, y en la mitad de su cuerpo forman una es- donde. asientan las células sensoriales; el extremo superior se con los vecinos y forma la membrana reticular. Las células de filas a los dos lados del ttinel; por dentro existe solamente una, 0, se encuentran de tres a cinco filas segtin la espira de que se tra- situadas en las cavidades que dejan las células de Deiters den- 1a reticular; tienen forma cilindrica y poseen pequefias pestarias 0 otras dos células de sostén, inespecificas, que se contintian o de la membrana basilar, las células de Hansen y las de Claudius. las sensoriales se encuentran en intimo contacto con una fina llamada membrana tectoria. Las fibrillas nerviosas forman una culo en la base de cada célula sensorial y luego se entrecruzan con diendo no solamente una fibra a cada célula, sino que una fibra ‘Gstas también se comunican formando un plexo entre si. Las rman los nervios del Grgano de Corti que atraviesan la lémi- parar al ganglio de Corti, que se encuentra alojado en el ndo la primera neurona de la via actistica. na de la via actistica sefialando el camino que sigue, el impulso nervioso nacido en las células ciliadas aun estimulo sonoro. Aparente, que va hacia los centros corticales, existen de accion centrifuga eferente, que regulan la entrada22 —AupioLoaia PRACTICA El conocimiento de estos hechos, relativamente nuevos, tiene no sdlo un interés teérico sino también practico, dado que de su estudio se han derivado pruebas, que como las de Chocholle sirven para la localizacién de afecciones en el tronco ner- vioso y en la corteza cerebral. Via aferente. Los cilindroejes de las células del ganglio de Corti agrupados for- man el tronco del nervio actistico (fig. 12 — 1° N), una vez salidos del conducto auditivo interno cruzan el éngulo pontocerebeloso para ir a penetrar en la zona bul- boprotuberancial, dividiéndose en dos troncos, uno para el nucleo anterior o ven- tral y el otro para el néicleo posterior o dorsal (fig. 12 - 2* N). Al mismo tiempo se produce también una subdivisién de estas fibras en dos contingentes mas 0 menos equivalentes en cantidad, uno de los cuales sube hacia los centros corticales del mis- mo lado, por el que ha penetrado en el tronco cerebral pasando por los enlaces co- rrespondientes a los tubérculos cuadrigéminos posteriores (fig. 12 - 3* N) y por el cuerpo geniculado del télamo (fig. 12 - 4" N). El otro contingente atraviesa la formacin bulbar denominada cuerpo trapezoide y se remonta hacia las areas corticales del lado opuesto, pasando también por los mismos enlaces que el anterior, pero, por supuesto, del lado contrario. Quiere decir entonces que en la corteza cerebral existen dos areas auditivas pri- marias ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio, a cada lado, en el llamado lébu- lo de la insula, que son simultdneamente excitadas cuando se produce un estimulo sensorial auditivo. Via eferente de Rasmussen. Los estudios anatémicos de Rasmussen y los elec- trofisiolégicos de Galambos, acompafiados también por los trabajos de Fernandez y Portmann sobre las terminaciones nerviosas de la céclea, pusieron en evidencia un hecho anatémico y fisiolégico de extraordinaria importancia. Nos referimos a la existencia del haz nervioso llamado eferente, que desde la corteza desciende a los nui- cleos bulboprotuberanciales del mismo lado, cruza por debajo del piso del cuarto ventriculo, pasa al lado opuesto y va a distribuirse en la base de las células ciliadas, internas y externas, en toda la extensidn de la céclea. La existencia e individualidad de este elemento nervioso eferente fue demostra- da por métodos sensoriales: los animales sometidos prolongadamente a un estimulo actistico traumatizante, al par que mostraban la destruccién de los elementos efe- rentes, dejaban en evidencia la integridad de un conjunto de fibras que eran preci- samente las que integraban este fasciculo eferente. Los estudios de Engstriim sobre las terminaciones nerviosas de la céclea por me- dio de la microscopia electronica revelan la existencia de dos tipos de terminacio- nes, unas pequefias con muy pocas granulaciones y otras, mas grandes, con muchos elementos granulados. Este autor demostré que las primeras, o sea las terminaciones poco granuladas, pertenecfan al sistema sensorial aferente, mientras que las segun- das, es decir, aquellas que posefan muchas granulaciones, correspondian a estas fibras nerviosas mas delgadas y poco mielinizadas, reconocidas como de accién eferente. Los estudios histoquimicos modernos aportan también una nueva prueba de la individualidad de la distinta accién de estos dos fasciculos nerviosos. Se demostrd la existencia de acetilcolina (mediador quimico que facilita la transmisién del im- pulso nervioso) en las terminaciones de las fibras aferentes, poco granuladas y la existencia de acetilcolinesterasa (que perturba la transmisién del impulso nervioso) en las terminaciones eferentes, que contienen muchas granulaciones. Es légico pen- sar que este aparato periférico esta bajo la dependencia de las conexiones eferentes de las vias centrales.FisioLocia 23 za cerebral Cerebral posterior Coroidea posterior Fig. 12. Esquema de la via actstica. Via reticulada. En los viltimos afios se intensificaron los estudios anatomofisiols- gicos de la llamada sustancia reticulada. Esa sustancia, ubicada en toda la extensién sl tronco cerebral y en el propio télamo, considerada sustancia de sostén sin fun- On especifica alguna, fue adquiriendo, gracias a los estudios modernos, un papel de merisima importancia. Formada por un conjunto de fibras y elementos celulares dispersos en toda la tensién del tronco cerebral y agrupada por zonas que atin no ha sido posible sis- izar en forma perfecta, este sistema reticulado recibe aferencias sensoriales, eocorticales, rinencefilicas y cerebelosas. A su vez se proyecta sobre la corteza, la édula espinal, las vias y enlaces sensoriales especificos. Constituye pues, el siste- Ma reticulado, un sistema moderador colocado en derivacién sobre las vias nervio- ‘Sas para regular, no sélo las aferencias sensoriales que van a la corteza, sino también Para mantener el tono con que actiia cada lado. Pero la accién mas interesante del _ sistema reticulado es la que se vincula al control que éste ejerce sobre las aferencias24 —AUDIOLOGIA PRACTICA sensoriales, de las cuales, la mas estudiada ha sido precisamente la que se vincula con la audicién. Segcin el cardcter del estimulo que actiia sobre esa sustancia se pro- ducirfa una facilitaci6n o una inhibicién en el mecanismo de conduccién de las afe- rencias sensoriales. Via del sistema nervioso auténomo. Las fibras nerviosas provenientes de los sistemas simpético y parasimpatico vehiculizadas por el sistema arterial, entran en relacién con la via auditiva en todos los niveles de la misma, estableciendo asf una sinergia de accién que va desde la corteza hasta el érgano de Corti. Es sabido que si se reseca el ganglio estrellado se provoca una mejoria de 10 db en la audicién del lado operado. Se vinculan a la accién del simpatico todos aquellos casos de sordera brusca, de relativa frecuencia en la patologia otolégica que han sido incriminados a procesos de espasmo o de vasodilatacién en los vasos del oido interno, provocados por lesio- nes t6xicas que excitarfan o inhibirian la acciGn del simpatico cervical. La escuela otolégica espafiola atribuye a esta interconexién simpatica, la accién que un ofdo enfermo ejerce sobre el otro sano y que ellos, por similitud con lo que pasa en el ojo, denominan otopatia refleja contralateral.CAPITULO audiometria instrumental clasica cabe duda de que la primera medida que utiliz6 el hombre para darse cuenta do de sordera de un semejante fue la palabra, pero ésta no dio sino un valor ado del estado auditivo del vecino. Mas tarde se distinguié la voz cuchi- de la normal y de la gritada, y por fin se midié la distancia a que las palabras n percibidas. A partir de la medicidn de los fonemas mediante aparatos electré- cos esto dejé de tener importancia, siendo raro que se utilice esta medida, como de manera empirica para pasar mas tarde a los métodos de mayor afinamien- tico. A pesar de todo, en un tratado de audiologia, debe mencionarse la clésica de la palabra. nen de la voz. Interesa saber a qué distancia oye o deja de ofr un paciente ndo los metros o centimetros, pero es mas cémodo conocer la audicién sin stse, segtin la intensidad de la voz; para eso Fowler tiene una tabla que puede fir para saber, por aproximacién, los decibeles de pérdida de un enfermo cuando determinadas circunstancias no se puede hacer otro tipo de prueba. este autor, la distancia siempre debe ser la misma, de 76 cm, o sea la nor- do se oye la voz moderada, significa que la pérdida es de 60 dbs. do la voz es alta y se oye, significa que la pérdida es de 75 dbs. do la voz es gritada y se oye, significa que la pérdida es de 90 dbs. do la voz es lo més alta posible y no se oye, significa sordera total. Para esto se deben conocer de memoria algunas palabras que tengan un ntimero ecido de vocales agudas, como la i, tonales medias como laa y la e, y graves co- 9 lao y la u. Es dificil dar el mismo volumen de voz, pero con practica se puede etcer una fuerza parecida en la emisién de cada grupo de palabras con objeto de t la misma intensidad. necesario el ensordecimiento del otro ido, esto puede Ilevarse a cabo con el ecedor de Bardny, con escape de aire, o en caso de no tener nada a mano, se luce un dedo en el conducto auditivo y se mueve continuamente con movi- jientos ligeros y laterales, lo cual permitiré un répido ensordecimiento para evitar en lo posible que la percepcién se haga por ese ofdo (audicin cruzada). __ No hay que confundir la audiometria de la palabra considerada clésicamente, 0 _logometria, con la audiometria electronica con palabras fonéticamente: "das, emitidas con la intensidad exacta que se desee aplicar. at eo Be ab26 —AupioLocia PRACTICA La logoaudiometria es muy importante, siendo una de las pruebas mas afortunadas de la moderna audiometria, que nos permite conocer el estado de percepcion audi- tiva y la integracién mental de las palabras en el hipoactisico. Exploraci6n instrumental No hace muchos afios la tinica forma para investigar el umbral minimo de audi- cién se hacfa manejando una serie de instrumentos, hoy da relegados al olvido. Re- cordaremos entre otros: el reloj de Lucae, los actimetros, las barras sonoras, el pito de Galton, el monocordio de Struyken. En cambio los diapasones no solamente no han perdido actualidad, sino por el contrario, en todos los servicios de audiologfa se hacen las pruebas clasicas y se controlan los audiogramas con ellos, necesitandolos tanto el otdlogo clinico y el otocirujano como el audiélogo y el técnico audiome- trista. El reloj. Este aparato tiene la ventaja de que siempre se encuentra a mano, pero los inconvenientes son grandes y no se emplea en la clinica otoldgica. Se compren- de que cada reloj tiene su ruido propio que corresponde a diferente tonalidad, ge- neralmente a un conjunto de frecuencias de la zona media y aguda; para obviar esto se utiliz6 el reloj de Lucae, cronémetro que siempre respondia con el mismo componente tonal. Por otra parte, es dificil hallar ahora un reloj de bolsillo y los de pulsera se fabrican con el sonido tan amortiguado que es casi imposible ofrlo con el ofdo normal. De todas formas es el aparato que suele emplear el enfermo para dar- se cuenta de su propia sordera; el médico puede, en ciertos casos, comprobar la audicién acercando el reloj al ofdo del enfermo y tomando nota de los centimetros de distancia a que se comienza a percibir. Es un método muy empirico y a pesar de que tuvo su momento, ahora no es necesario insistir sobre esto. Los actimetros y las barras de Struyken no se emplean, ya que los diapasones son mucho més manuables; lo mismo pasa con el monocordio de este autor, aparato pa- recido a un violfn, de gran extensién tonal pero de dificil adquisicién y de engorto- so manejo. El pito de Galton todavia se utiliza en algunos consultorios por ser complemento. de los diapasones, pues éstos no llegan al limite tonal superior, en cambio el pito de Galton (fig. 13) alcanza hasta 12.000 v.d. Posee una rosca numerada que segtin se coloque varfa de frecuencia y para saber el tono que corresponde es necesario mirar la tabla que trae cada aparato. Por lo demas es un instrumento de sencillo empleo que da tonos bastante puros y alcanza el Ifmite tonal superior humano. Diapasones: Son sencillos aparatos de acero, o de aleaciones de magnesio, que constan de un mango y dos ramas iguales que al ponerse en vibracién producen to- nos puros. Investigan el rea tonal inferior y media. El clasico “set de Hartman” que consta de 5 diapasones que van desde el 128 al 2048, es el mas usado. Estas frecuen- cias corresponden a la clisica escala “C”. Hay otros diapasones de frecuencias mas bajas: tono 32 y 64-v.d. pero éstos producen una sensacién de vibracién fisica, no sonora, y aunque algunos autores les han dado gran importancia creemos que no tie nen aplicacién préctica en audiometria. Todavia es debatido el tema acerca dela importancia de los diapasones; para algunos lo esencial y tinico es la audiometria eléctrica, mientras que la mayorfa piensa que hay que usarlos para las determinaciones rapidas de umbral minimo de audicién, dejando el audiograma para los casos en que se necesiten datos mas pre- cisos.LA AUDIOMETRIA INSTRUMENTAL CLASICA 27 Fig. 13. Pito de Galton. Jos parece que a pesar del advenimiento de la audiometrfa moderna los diapaso- sno han disminuido de importancia, pues aparte de las pruebas clisicas, que es io continuar efectuando, nos sirven como complemento del estudio audio- oy como control de posibles errores deslizados a lo largo de la prueba con el os instrumentos tienen sus defectos: uno, que no sirven para explorar el limi- 1al superior, para lo cual se necesitarian otros aparatos como el silbato de on, otro, que la energfa vibratoria inicial tiene poca duracién decreciendo con nte rapidez. Es conveniente que al manejar los diapasones se comience a me- la audicién siempre con el mismo nivel de intensidad, para lo cual basta la prac- del otdlogo que los maneje con frecuencia, y en todo caso se puede adaptar el ssitivo de Gradenigo, que consiste en colocar un triéngulo en la parte superior a de las ramas; al entrar en vibracién, la figura geométrica se descompone en al superponerse va formando otro triangulito que aumenta de tamafio a da'que la fuerza de la vibracién decrece. Se debe hacer una raya para comen- -acontar cuando el triéngulo que se forme tenga siempre el mismo tamajio. Apli- os de esta manera el diapas6n con la misma intensidad siempre (fig. 14). ene golpear el diapas6n sobre una misma sustancia y de una forma suave, ‘el objeto de que no se afiadan arménicos: es conveniente una felpa para los dia- nes graves y una goma dura para los agudos. Otro detalle que hay que tener en es que el mango también vibra, aunque con distinta intensidad que las ra- ‘por eso se debe tomar suavemente y lo més cerca posible de la punta debien- arse con las ramas colgando hacia abajo (fig. 15). Si lo giramos alrededor de longitudinal y nos lo aplicamos al ofdo, nos damos cuenta de los lugares ixima y minima intensidad del diapasén. wa 2; Fig. 14. Dispositivo de Gradenigo. a a ee28 —AupioLoaia PRACTICA Fig. 15. Colocacién correcta del diapas6n. El sonido del diapasén, como todos los movimientos vibratorios, se va extendien- do en ondas concéntricas a partir de los lugares de su produccin. El instrumento al vibrar produce a su alrededor ciertos lugares de concentracién y otros de rarefaccién de ondas sonoras; son los vientres y nodos clsicos estudiados en fisica. Debido a es: to, el sujeto examinado percibiré mas o menos intensidad de sonido segin se colo- que el diapasén. Se debe acercar éste al oido en forma correcta, poniendo las ramas hacia abajo y perpendiculares al eje longitudinal de la cabeza. El sonido del diapasdn se puede considerar puro, si éste es de buena calidad. Sin embargo lleva afiadidos ciertos arménicos y para que éstos no aparezcan, o lo hagan muy amortiguadamente, algunos autores recomiendan golpear en el tercio inferior de las ramas, zona vibratoria ventral, y otros cargan este punto con pedacitos de go- ma. Todo esto para nosotros no tiene objeto, pues el diapasén, con arménicos o sin ellos, es un instrumento que sirve perfectamente para el uso a que esta destinado. Para adentrarnos més en las exploraciones auditivas poseemos hoy audimetros per- fectamente calibrados y que llenan las necesidades de los otélogos mas exigentes. Es posible hacer un gréfico utilizando los diapasones a modo de un audiograma en un eje de coordenadas cartesianas; en las abscisas se pone la frecuencia y en las ordenadas el tiempo de duracién de la percepcidn auditiva (fig. 16). Esta seria una forma facil de darse cuenta de la audicién del enfermo, sabiendo el tiempo de dura- cidn de la vibracién normal de cada diapas6n. Existen formulas mas complicadas que pueden demostrar mejor el estado auditivo. Conocido el amortiguamiento de un diapas6n se multiplica éste por la diferencia de tiempo existente entre un suje- to normal y el examinado; esta diferencia de tiempo se encuentra empleando un aparato parecido a un estetoscopio de dos puntas; una va colocada en el ofdo del enfermo y la otra en el del examinante. Se han ideado otros métodos, todos pareci- dos y fundados en lo mismo. La representacién grifica de la audicién por medio de los diapasones no tiene importancia en estos momentos. Las pruebas clasicas con diapasones La verdadera importancia de un diapas6n, en la actualidad, no es la de hallar el umbral de audicién minima, sino la de averiguar de forma sencilla si la lesién queLA AUDIOMETRIA INSTRUMENTAL CLASICA 29 40 25 — 4 ‘Segundos 20 E s 15 10 128 258 «51210242048 Frecuencias Fig. 16. Grafico con diapasones. La sombra gris representa el tiempo de vibracién normal de los diapasones; el trazo negro, el tiempo en que se perciben. produce la sordera asienta en el ofdo medio o en el interno. Es la manera més répi- da de hacer un topodiagnéstico con posibilidad de certeza. Para diferenciar las hipoa- ‘cusias de transmisién de las de percepcién se han empleado, y se siguen empleando, las clasicas pruebas de Weber, Schwabach y Rinne. A éstas se han agregado otras que Jas complementan 0 que tienen objetivos mas amplios, como las que se efecttian ipara encontrar el grado de anquilosis de la cadena; unas y otras se estudian a conti- ‘nuaci6n sin entrar en disquisiciones, tinicamente se dan las explicaciones necesarias Para comprender estas técnicas que son la base de toda la audiometria. Prueba de Weber. Consiste esta prueba en colocar el diapasén en vibracién sobre la frente, preguntando al sujeto en qué ofdo percibe mas intenso el sonido. Existen tres posibilidades: Que el tono se oiga igual en todos los lados. Que se oiga mas fuerte en el lado menos sordo. Que se perciba mejor en el més hipoactisico. Si analizamos lo que ocurre en estos casos, veremos que el sonido no se laterali- 2a en los pacientes que tengan igual audicién en ambos ofdos, estén normales o no En las sorderas de conduccién esta lesionado el aparato transmisor del ofdo medio ¥-el sonido lateraliza al ofdo peor, mientras que en las de percepcidn lateral al mejor. La notacién se hace del siguiente modo, considerando al ofdo derecho el Peor: Hipoacusia de transmision Hipoacusia de percepcicn Weber op & Of oOo + Of Es una prueba que sirve para conocer el estado auditivo comparando los dos of- 3 no sirve en el caso de igualdad de la audicién. Se emplea generalmente el to- No 250 o el 500, diapasones de mucho tiempo de vibracién.30 © AunioLoaia PRACTICA La explicacién de por qué se lleva a cabo la lateralizacién en las hipoacusias de percepcién es facil de entender: el ofdo con menos reserva coclear es el menos sen- sible de los dos al estimulo sonoro, en cambio no se sabe con certeza por qué en las lesiones conductivas se refuerza el sonido en el lado de peor audicién. Se creia que al existir un impedimento al paso de la onda sonora en el ofdo externo o medio, el sonido que llegaba por la via ésea a través del crineo se reflejaba en esa barrera, re- forzando de esta manera la intensidad. Se vio que esto era poco explicativo. Ahora se tiende a considerar este aumento de audicién como debido a fendmenos de en- mascaramiento que tienen lugar en el ofdo sano, o con menos lesiones de transmi- sién. Con el sonido que entra por el conducto auditivo penetra también todo ruido ambiental, ensordeciendo la audicién en los casos normales y con sorderas de per- cepcién. En las conductivas, este enmascaramiento no se produce por no recibir la interferencia del medio ambiente ruidoso debido a la barrera opuesta al paso del sonido por via aérea y como la 6sea se encuentra en buenas condiciones el ofdo cap- ta por esta vfa todo el sonido sin dificultad de ninguna clase. Esto no ocurre en el ofdo normal ni en el que padece de una hipoacusia de percepcién. Es facil de com- prender entonces cémo el lado que tenga un defecto de conduccién comparado con el sano, o con el que tenga menos componente de transmisidn, oird mejor el tono enviado por el esqueleto craneal desde el vértex hacia ambos lados. Prueba de Schwabach. Esta prueba se funda en la diferencia del tiempo de per- cepcién por via dsea entre el sujeto examinado y el normal. Se coloca primero el diapas6n en vibracién sobre la mastoides del presunto hipoactsico diciéndole que nos diga en qué momento deja de percibir el sonido; cuando cesa de ofrlo se retira y se lo apoya el examinador en su propia mastoides. Si éste tiene un ofdo normal se puede dar cuenta de la audicién del paciente, contando el ntimero de segundos que contintia oyendo el sonido. Asi tendrd una referencia del grado de hipoacusia. En caso de que el examinador no tenga audicién normal bastard con que cuente los se- gundos de percepcin del enfermo y los compare con el tiempo de vibracién nor- mal del diapasén. En caso de buena audicién, el ntimero de segundos seré igual al normal del dia- pasén. Cuando existe una sordera de conduccién el tiempo serd mayor, el diapasén ser oird mds tiempo; en cambio, en las perceptivas seré més corto. Se dita que el Schwabach est normal, alargado 0 acortado y la notacién seré la siguiente: Hipoacusia de conduccién lado derecho y percepcién el izquierdo oD Onl Schwabach alargado acortado Laexperiencia y el conocimiento de los diapasones en esta prueba sirven més que el ntimero de segundos que se percibe de mas o de menos; répidamente un especia- lista avezado se percata del estado auditivo de un paciente sordo. Conviene utilizar el tono 256 que es de bastante duracién, el 128 tiene el defecto de que no sabemos muchas veces si la percepcién es téctil mas que auditiva. En las pruebas por via dsea hay que apoyar siempre el diapasén de una manera uni- forme en la mastoides pues en caso contrario puede variar el tiempo de percepcién. Prueba de Rinne. Esta prueba tiene el propésito de establecer la diferencia del tiempo de audicién en un mismo ofdo entre la via dsea y la aérea, estableciendo de manera simple y répida la clase de hipoacusia de que se trata: si ésta es causada porLA AUDIOMETRIA INSTRUMENTAL CLASICA 31 el aparato de conduccidn, se oird mas tiempo el diapasén por la via ésea, en ando se deba a un defecto perceptivo, se oird més tiempo por la via aérea. es simple: primero se coloca el diapasén en la mastoides del enfermo, que nos diga cuando deja de percibirlo; en ese momento se aplica el nto por via aérea. Si el ofdo esta normal, o es un hipoactisico de percep- todavia el diapasén por via aérea aunque haya dejado de percibirlo por la el primer caso el Rinne ser positivo; ocurre esto en el individuo de audi- mal y en el hipoactisico de percepcién, en cambio en el segundo se tratard de én del aparato de conduccién. La prueba se puede hacer al revés, tomando o la via aérea y después colocando el diapasén en la mastoides. También se 7 el ntimero de segundos de percepcidn del sonido por las dos vfas; esto cillo y mucho mejor, pues tenemos una valoracién cuantitativa. Rinner/positivo cuando oye mas por via aérea. Rinner/negativo cuando oye més por via dsea. Via aérea+++ Oido normal Via Osea + + Via aérea+++ —_Lesin grave del oido intemo Via 6sea ~ Via aérea + + Lesién del oido interno Via ésea + Via aérea + + Lesion del oido medio Via ésea +++ Via aérea — Lesién del ofdo medio con impedancia total Via sea +++ Lesién mixta moderada Via aérea + + Lesion mixta Via dsea + + Via aérea — Cofosis total. Audicién cruzada Via 6sea + + Via aérea — Se descubre la anacusia Via 6sea ~ in las respuestas obtenidas se puede establecer un diagndstico preciso. En el fo anterior se ven las diferentes respuestas que podemos obtener con esta prueba. En el Rinne se deben emplear dos o més diapasones; es conveniente utilizar por enos el 256, 512, 1024. Nosotros preferimos emplear toda la serie desde el 128 ta el 2048; de esta forma exploramos mejor la reserva coclear del enfermo, cosa y conveniente sobre todo cuando se trata de ver las posibilidades de efectuar una én por sordera. La notaci6n seria de esta forma: Hipoacusia de conduccién oido derecho ¥ percepcion en el izquierdo oD =< ofl alargado negativo positivo,32 AupioLoaia PRACTICA Pruebas complementarias con los diapasones Ademés de las clisicas, existe otra serie de pruebas que nos sirven para comple- mentar unas veces a las anteriores y otras para descubrir si existe algtin impedimen- to en el normal funcionamiento de la cadena o de la trompa. Son muy numerosas y algunas se denominan con distintos nombres, siendo en realidad las mismas. Va- mos a explicar las mds corrientes y titiles. Prueba de Lewis-Bing-Federici. Consiste en comparar el tiempo de audicién por la vfa ésea con el de percepcién auditiva cartilaginosa a través del trago. Se coloca el diapasén apoyado en la mastoides y se dice al enfermo que indique el momento en que lo deje de ofr; en ese instante se apoya sobre el trago la base del diapasén de forma que se obture el conducto. En el normal y en el hipoactisico de percepcidn se ‘oye'més por el trago que por la via ésea, no asi en trastornos de conduccién en que se escucha més tiempo por la mastoides. Se indica si la via ésea tiene mayor tiem- po de percepcién que el trago 0 al contrario. Sordera de conduccién —__Sordera de percepcién Oj LB . Osea mayor que trago Osea menor que trago Prueba de Runge. Es una de las pruebas que indican el estado del aparato de transmisién. En la otosclerosis es muy conveniente hacerla para darnos cuenta del estado de la platina. Consiste en afiadir impedancia por masa al ofdo; si éste ya tiene el ma- ximo de impedancia por mas que agreguemos no modificard la audicién. Se coloca el enfermo reclinado 0 sentado con el cuello doblado, de forma que quede el ofdo a explorar hacia arriba, entonces se vierte un liquido en el conducto auditivo hasta lenarlo. Conviene que sea alcohol por ser antiséptico y porque esta a mano en cual- quier parte. Si la anquilosis es total no modificaré la audicién, si es parcial la modi- fica en parte. En las hipoacusias de percepcién y en el ofdo normal, modifica mu- cho. Primero se toma el tiempo de audicién con el diapasén puesto en la mastoides, sin poner nada en el ofdo y luego se repite con el conducto lleno de liquido. Cuan- do el tiempo de audicién sea igual por la vfa dsea, primero sin nada en el ofdo y después de Ilenarlo de liquido, se diré que el Runge no modifica, en el caso contra- rio, sf modifica. Tanto esta prueba como la otra se hacen con el 256 y 512. Hipoacusia con platina parcialmente fijada Runge modifica Hipoacusia con platina totalmente fijada Runge no modifica Prueba de David Galatz. Es una variante del Weber. Se coloca el diapasén en el vértex y se ocluye un conducto con el dedo. Si existe una impedancia total en ese ofdo la audicién no suftira cambio alguno y no lateralizara; en cambio, en el caso de una lesiGn parcial del ofdo medio, el diapasén se oir mas en el lado cuyo con- ducto esté ocluido. Prueba de Poch-Vifials. Este autor mejora la prueba anterior, coloca en el vér- texel 256.0 el 512 en vibracién y ocluye los dos ofdos; entonces el Weber laterali- za al que tenga mejor reserva coclear y peor conduccién. Con ello se elimina el rui-LA AUDIOMETRIA INSTRUMENTAL CLASICA 33 ste que enmascara la audicién por via aérea, colocando los dos ofdos en d de condiciones para la via ésea. Variando la presién que se aplica en los se puede investigar, segtin el autor, el grado de anquilosis de la platina. ba de Bornnier. Esta prueba consiste en tomar la audicién por via dsea en alejados del ofdo. Es la exploracién de la via dsea alejada. Se toma con el d, apoyando en diferentes puntos, por ejemplo, en las vértebras cervicales, en en la rétula o en la clavicula. En las hipoacusias del aparato transmisor con a dsea es posible percibir el tono en el ofdo. Hay que tener cuidado de que fetmo no tome como audicién la vibracién local. En el sujeto con audicién ‘no se percibe el sonido a la distancia, mucho menos la oiré un paciente con perceptivas. bas de Rius. Este autor efecttia una prueba para comparar la via dsea de los ios de forma diferente del Weber. Coloca un diapasén vibrante sobre la mas- un ofdo y lo pasa répidamente al opuesto, el enfermo sefiala el lado en que mis; esta prueba sirve como complemento del Weber en los casos en que no es- n determinada la lateralizacién. prueba del mismo autor consiste en comparar la audicién por via dsea en con la percepcién alejada. Coloca un diapasén vibrando en el codo y en la lo cambia a la mastoides. Si el enfermo manifiesta ofr mas en la mastoides el codo, el enfermo tiene audicién; en caso contrario lo que percibe es sola- vibracién. a de Gelle. Esta prueba es una de las més importantes para mostrar el esta- ofdo medio. Si aplicamos aire a presién en el conducto auditivo se proyecta o hacia adentro poniendo la cadena en tensién, en caso de que el conjun- hhuesillos se encuentre anquilosado, o la platina esté soldada al marco de la oval, la audicién no se modificara, ya que existfa antes la anquilosis que | maximo de impedancia. Si la cadena se encuentra en condiciones nor- ‘0 sino esta del todo rigida, al ejercer la presién contra el timpano se aumen- impedancia hasta el maximo, disminuyendo por consiguiente la audicién. prueba se efecttia colocando el diapasén en la mastoides, luego se aplica en el cto una pera de Politzer o espéculo de Siegle y se da presidn; si el enfermo ma- esta que decrece la percepcién del tono que estamos aplicando por via dsea, se el Gelle es positivo, si sigue oyendo como antes es negativo. Indica pues la 47. Diagrama de! neumof6n de Van Dishoeck. A) Pera de goma. B) Manémetro de mercurio. onexion con el audiémetro. D) Oliva que va al meato del paciente.34 —AupioLociA PRACTICA anquilosis a lo largo de la cadena. Es una prueba muy interesante en los casos de otoesclerosis para saber si la platina est4 mévil todavia. Esta es una prueba cualitativa. Se intent llegar a determinar la cantidad de pre- sién que hace falta para que el ofdo deje de ofr el tono enviado por la mastoides, el neumof6n de Van Dishoeck resolvié el problema de una forma sencilla. Se trata de un manometro de mercurio que por un lado tiene comunicacién con un opérculo que va aplicado al ofdo, mientras que por el otro existe una pera de goma para dar pre- sidn. En la mastopides se pone un diapas6n, o mejor para ser exacto, un vibrador de via ésea del audidmetro. También puede enviarse el sonido por via aérea. Como el manémetro va graduado en presiones positivas y negativas en milfmetros de mercu- , podemos saber exactamente qué cantidad de presién tenemos que dar para que desaparezca la audicién (véase fig. 17).Desde el momento en que se intenté medir la audicién se debié establecer un pa- trén base para determinar el grado de agudeza o de pérdida auditiva, contado en des; luego se buscé la forma de anotarlo en un gréfico para facilitar la com- del problema en forma rapida y de sencilla interpretacién. Esto tiltimo fue cil utilizando las coordenadas cartesianas; lo primero represents ciertas dificulta- solucionadas por los fisicos que, como otras veces, vinieron en ayuda de la judiometria. Teniendo en cuenta que la percepcién auditiva es un fenémeno ps{- o de recepcién organica y representacién mental, mientras que la vibracién so- mora es una energia completamente fisica, es légico suponer que existieron muchos convenientes hasta llegar a la determinacién de una medida de base fija y univer- sal. Para utilizarla fue necesario encontrar primero'una unidad, y como no habia pa- n comparativo tuvo que buscarse por el método llamado de variacién de poder. iste método, utilizado en ingenieria cuando no hay punto exacto de referencia, es ecesario en muchas mediciones. Para establecer una medida con él se fija un pun- ‘de referencia, comparado con otro que no hace falta sea exacto ni invariable. Re- nos la ley de Weber-Fechner: “En la audici6n la intensidad aumenta en pro- esién geométrica, mientras que la percepcién auditiva aumenta en progresién aritmética”, o sea que al aumentar el estimulo en 10, la sensacién sonora aumenta- en 1, lo que se puede exponer en esta forma: _ 1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 0 1 2 3 4 5 6 Como conocemos el valor de la intensidad, o sea de la excitacién, podemos de- tminar la magnitud de la audicién percibida o sensacién, pues sabemos la relacién existe entre ambas. Podemos decir que dos sonidos difieren en un bel cuando intensidades estén en relacién de 10 a 1, en 2 bel cuando ésta es de 100 a 2, en +3 cuando sea de 1.000 a 3, etc. Esta unidad se llama bel en memoria de Graham sell, inventor del teléfono. Vemos que el bel es una unidad no exacta, que relacio- la intensidad fisica producida con la sensacién auditiva percibida. Esta unidad resulta demasiado grande para la prctica audiolégica, por lo que no ‘emplea en audiometria. En cambio los fisicos vieron que la décima parte del bel, el decibel, correspondia minima cantidad de sonido capaz de impresionar al ofdo humano en el tono 000. Fisicamente hallaron el valor del decibel en medida de presi6n. La unidad de PresiGn es la baria que corresponde a una dina por centimetro cuadrado. El decibel fisi- nente considerado es igual a 0,002 dinas por cm que transformado en medida energia seria 10"! watts. La relacién entre este punto fisico de referencia y una36 © AuDIOLoGia PRACTICA intensidad dada es expresada en la unidad logarttmica lamada decibel, que es una uni- dad de sensacién actistica. Si el bel era una unidad muy grande, el decibel es una unidad pequefia, tanto que como hemos dicho es la minima cantidad de audicién que el ofdo humano puede percibir; debido a esto la anotacién audiométrica co- rriente es de 5 en 5 decibeles. Stevens y Davis definen el decibel como 10 veces el logaritmo de la relacicn de dos energias, en este caso energia sonora, que responden a la ley de los cuadrados. Se- atin ellos el ntimero de decibeles en la relacion de dos presiones es 20 veces el loga- ritmo de la relaci6n. 1 Decibeles = 10 Log — siendo [la intensidad, como la presi es proporcional ala raf cuadrada dela in- . p, tensidad, la formula se puede cambiae en relacién a presiones: 10 Logio= = © también niimero de deci- beles = 20 Logiy au PB De esta formula se pueden extraer valores para averiguar la relaciGn entre inten- sidad sonora y presiones. Condensado esto, vemos que el decibel es una unidad no ab- soluta sino proporcional, que expresa el logaritmo de la excitaciGn sonora, y nos sirve per- fectamente para determinar la agudeza auditiva. Existe, pues, diferencia entre el sonido considerado desde un punto de vista fisi- ‘co, que corresponde especialmente al ingeniero y al técnico actistico, y la sensacién de sonido, que es un fenémeno psicofisiolégico y a cuyo estudio estén dedicados otdlogos, audidlogos y psicdlogos. En el sonido tomado como fendémeno fisico-mecanico estudiamos una intensidad y una frecuencia igual que en el sonido percibido; las diferencias podemos expresar- las ast: Unidades de fuerza. Watt 0 dina por em’. Sonido estimulo { Intensidad - Vibraciones dobles o ciclos por segundo. vibratorio Frecuencia Medida en decibeles de sensacién auditiva. ~ Medida en sensacién de tonas. Octavas. Sonido sensacién { Intensidad auditiva Frecuencia Segtin esto rendremos diferentes representaciones grificas con sus correspon- dientes curvas: a) Nivel de intensidad. b) Sensacién de volumen. c) Umbral auditivo. a) Nivel de intensidad es la representacién de la energia sonora en unidades fisicome- cénicas, a partir de la unidad decibel fisico que sabemos es igual a 0,0002 di- nas por cm’. Se representa en un eje de coordenadas a partir de O db. El 0 se- ra la negacién completa de presién sonora, luego es un 0 exacto que indica carencia absoluta de energfa. En las ordenadas van los decibeles y en las abscisas, las frecuencias. El gréfico de la figura 18 es el empleado para el ren- dimiento de aparatos actisticos que indica energia en presiones; lo utilizan los técnicos electroactisticos. En la figura 19 se puede apreciar la correspondencia entre energia fisica en dinas por cm’ y la sensacién sonora.UNIDADES AUDIOMETRICAS-AUDIOMETRO 37 0 125 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 16.000 Fig. 18. Grafico de intensidad mecanica del sonido. ) Sensacién de volumen se llama a la percepcidn auditiva relacionada con la potencia en que es ofdo un tono. Como la curva anterior indica solamente la energia sonora fisica no podremos servirnos de esas unidades, ni del grafico anterior, para repre- sentar la audici6n. La vibracién sonora medida en unidades de presidn es defi- nida y no varia en diferentes circunstancias; en cambio, la medida de la audi- cidn no puede nunca ser exacta, variard en diferentes sujetos y aun en el mismo individuo en distintas ocasiones. Recordemos que la audicién es un fendmeno complejo con componente fisicofisiopsicolgicos. “El oyente recibe estimulos vi- bratorios que se transforman en corvientes eléctricas y van a impresionar los centros auditivos de la corteza, transformando esta energia en sonido; se pone ast en contacto al individuo con el medio tomando conciencia a la vez de todo el complejo de tonos que ‘Audiograma: Seftor __________ Fecha: ___ N°: __ 20 Dina Xm Oido 51° rormal” °) 0,0001 20 0,001 s * 40) 0,01 aE 8 6 On s 70) 20] 1 BS 00 @ 100 10 110] 120)" Perdida total del 01d. 100 7 morse (Herz) 32 64 128 256 512 1.024 2.048 4.096 8.192 16.384 Do, Do do do, do, do, do, do, do do, Fig. 19. Audiograma que muestra la correspondencia entre presiones y sensacion auditiva. “ sci eRe38 —AuDIOLOGIA PRACTICA forman un sonido.” No oimos siempre con la misma potencia, depende del esta- do organico, del cansancio mental, del estado emocional, etcétera. Los sonidos al aumentar fisicamente de potencia no son igualmente perci- bidos en todos los tonos, 0 sea que la sensacién de volumen de un sonido varia con la frecuencia. Si los sonidos al aumentar de volumen fuesen percibidos con la misma intensidad podriamos representar la audicién por medio de lineas pa- ralelas. En el tono 1.000 tinicamente los decibeles coinciden con los fories, siendo igual la sensacién de volumen que la intensidad. Pero esto no ocurre en todos los tonos, segtin varia la frecuencia en que se toma la percepcién del sonido tenemos sensacién diferente de volumen. Asf, para darse cuenta de un aumento de intensidad en el tono 1.000, habré que aumentar determinada cantidad de energia fisica que siempre seré igual en este tono, en cambio en el tono 250 seré necesaria menos potencia. Si aumentamos el tono 1.000 canti- dades de intensidad de 10 en 10 dbs y vamos equiparando la sensacién de volumen con las demés frecuencias, veremos que no en todas ocurre lo mis- mo. Sacando todas las curvas posibles hasta el maximo rendimiento del audi- metro, en un sujeto normal, podemos tener un gréfico que serdn las curvas completas de fones o isofénicas, 0 sea las sensaciones de volumen (fig. 20). Los autores alemanes fueron los tiltimos que abandonaron estas unidades y este grafico, cambidndolos por el decibel y la representacién gréfica americana. c) Umbral auditivo se llama a la minima cantidad de audicién que percibe el oido en una frecuencia determinada. Como hemos visto, la sensacién auditiva depende de muchos factores y es imposible relacionarla con el 0 de intensidad fisica, por eso se ha tenido que partir de un 0 relativo, establecido de antemano, para poder medir la audicién de una manera homogénea. No quiere decir esto que un suje- to que llegue al nivel de 0 no oiga més; puede oir sobre el umbral. Con objeto de estandarizar el punto de partida de la medida auditiva, los americanos Davis, 120} 100| 125 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Fig. 20. Grafico de curvas isofénicas.UNIDADES AUDIOMETRICAS-AUDIOMETRO 39. Fowler, etc., escogieron 100 sujetos jévenes de ambos sexos, perfectamente sa- ‘nos, con buena audicién y después de tomarles la audiometria hallaron el pro- ~ medio del umbral minimo de percepcién de todos ellos. Naturalmente, unos co- | menzaron a oft el tono dado a distinta intensidad que otros, pero el promedio | que sacaron entre todos fue de 7 dbs en el tono 1.000. Esto no corresponde al nivel fisico. En las demas frecuencias investigaron igualmente las intensidades ‘minimas percibidas y sacaron el promedio, obteniendo un trazado que no coin- cidfa con el nivel de energfa fisica aplicada; este nivel era una linea curva que " correspondia a diferentes intensidades percibidas segiin el tono. Con el objeto de homogeneizar los resultados y facilitar la lectura hicieron un ~ audiograma tipo; al revés de los anteriores, el 0 esté en una linea horizontal, co- mrespondiente al promedio hallado, situada en la parte superior y a partir de és- ta las pérdidas en decibeles vienen representadas en Iineas paralelas hacia aba- | jo. El audiograma norteamericano es el utilizado actualmente en todo el mun- do; es sencillo, preciso y la anotacién y lectura se efectian ficilmente (fig. 21). larizacién del nivel ménimo de audicién. Si bien el audiograma de tipo nor- icano esta extendido por todas partes, queda por resolver el problema de la actitud del nivel minimo auditivo, pues si bien hasta ahora se ha utilizado el pro- dio clasico que hemos explicado antes, investigaciones posteriores de autores eu- peos han hecho variar los conceptos. Actualmente se trata de estandarizar el um- 'minimo de audicidn. Existen dos referencias actuales de este nivel: la de los eamericanos establecida por la American Standard Association en 1951, cono- ‘como “ASA 1951”, y la de los europeos preconizada por la International Stan- ‘Organization de Ginebra en 1964, denominada “ISO 1964”. TA. Sod esse eses 23 Ss | 120 130 (Herz) 32 64 128 256 512 1.024 2.048 4.096 8.192 16.384 Do, Do do do, do, do, do, do, 0,0, Fig. 21. Audiograma americano. Pérdida total del oido+40 AuDIOLoGia PRACTICA El nivel ISO parece ser més exacto que el ASA pues los mismos norteamerica- nos estén cambiando el cero audiométrico para que éste sea tinico. Existe una dife- rencia de unos 10 decibeles entre ambos, como puede verse en el grafico que sigue (fig. 22). El 0 del ISO corresponde a 10 dhs del ASA. Esta desigualdad puede dar lugar a ciertos problemas, como ocurrirfa en casos de seguros de accidentes o de tra- bajo en los cuales el beneficiario de la péliza quedase fuera de la prima por ese pe- quefio limite audiométrico al utilizar un nivel en vez del otro. Hacemos notar que para llegar al cero del ISO 1964 han sido necesarios estudios e investigaciones en cinco paises, promediindose los estudios audiométricos sobre quince grupos de per- sonas j6venes de diferente sexo. Es de esperar que en breve se totalice la universalizacién de este nivel para que todos los audiémetros vengan con la adaptacién del cero ISO 1964, que ha empe- zado a establecerse en casi todos los nuevos aparatos. Otras unidades audiométricas Fon. Ya hemos visto de dénde salen las curvas isofénicas. El fon es una unidad anticuada que se puede definir como la unidad psicofisiolégica de intensidad que se obtiene de la comparacién de cualquier frecuencia con el tono 1.000. Las curvas de igual sensacién sonora se llaman curvas isofénicas. En el tono fundamental 1.000 v.d. los fones son iguales y se identifican con los decibeles, pero no ocurre lo mis- mo con las demés frecuencias. Estas curvas isofénicas (fig. 23) nos sirven para in- ASA-1951 !SO- 1964 10 4 Nivel fisico = 0 10 0 Grado de audicién normal 0 10 10 20 Principio de dificultad auditiva 20 30 ~ Es necesaria la amplificacion re 50 60. 60 60 70 70 80 80 =eh Imposibilidad auditiva 90 100 100 110__Maximo rendimiento del audiometro Fig. 22. Relacion entre las dos calibraciones del audiémetro ASA 1951 e ISO 1964.UNIDADES AUDIOMETRICAS-AUDIOMETRO 41 yestigar un fenémeno muy importante Hamado reclutamiento, que estudiamos en Jos capitulos correspondientes (véase p. 97). Son. Es la medida de intensidad subjetiva necesaria para tener la sensacién de percibir el ono 1.000 a 40 dbs. Vemos la equivalencia en sones y decibeles en el fico de la figura 24. Estas unidades son mis exactas, en su representacién subjetiva de la pérdida au- tiva, que el decibel. Vemos que el tinico tono en el cual el ofdo percibe igual can- de sonido que la cantidad fisica de energfa, es el 1.000. Si en este tono vamos entando 10 decibeles, la cantidad subjetiva de audicién ser4 también de 10, pe- 9 esto no ocurre con los demas tonos, sobre todo si se equiparan los graves vemos la curva de fones se inclina hacia abajo. Esto quiere decir que en la anotacién orteamericana los graves estén mas elevados de lo que en realidad debieran estar 0, dicho de otro modo, la cafda de una curva audiométrica igual en las frecuencias edias que en las graves indica una sordera mayor en la zona grave. No obstante es- ‘to, el gréfico americano es sencillo de interpretar, ademas todos los aparatos vienen divididos en decibeles, por lo que las demas unidades han quedado relegadas a lidas puramente de investigacién. Unidades de altura. Ademas de la medida de intensidad se ha intentado medir jetivamente la altura, o sea la apreciacidn del ofdo de las distintas frecuencias. La es el mel, que resulta de comparar el tono 1,000 con los extremos tonales. El no 1.000 corresponderfa con los 1.000 mels. Es una unidad sin uso practico que srviria para investigar el sentido musical. Existen ciertas investigaciones sobre esto, Tas que se encuentra la prueba de Seashore, presentada en Espafia pot Perell6: siste en pasar 6 discos para averiguar la sensibilidad para distinguir el tono, el , la intensidad, la duracién, la melodia y el ritmo, de unos sonidos conocidos. pasan en cada disco dos tonos que se emiten seguidos, debiendo determinarse si elsonido que va en segundo lugar es igual o diferente del primero. En el primer dis- Ja frecuencia va disminuyendo de 17 v.d. a2 v.d. En el segundo la intensidad de- Fones 064 128 256 512 1.028 2048 4.096 8.192 16:06 10 k 10 mes, (env) 20 20 30 a ines AO fgnes. , TI HE Pea ines 3 » = 60 fgnes 3 0 8 70 fdnes 70 80 fqnes 0 90 fqnes 0 | 100 fone: 100 I 110 Fig. 23. Grafico normal de fones.42 AUDIOLOGIA PRACTICA Sones 0 64 128256 512 1.024 2.048 4.096 8.192 16.984 OiJsoni loned TO spnes ® : {00 bones 100 110 Fig. 24. Grafico normal de sones. segundos. Mediante el cuarto se investiga el timbre. Se escucha primero un sonido acompafiado de cuatro arménicos, el 4° disminuye de 10 a 4 dbs, para igualar la in- tensidad el 3 arménico aumenta con los mismos valores. En los discos 5 y 6 van gra- badas las pruebas de melodia y ritmo; el examinado debe distinguir entre las dos se- ries de sonidos que van en cada disco indicando si son iguales o diferentes. Segiin las contestaciones se saca un puntaje, extrayendo del mismo conclusiones que sirven para conocer la aptitud musical del individuo examinado. No tenemos experiencia sobre estas pruebas, pero parece oportuno sefialar la conveniencia de estas investigaciones para la clasificacién de futuros mtisicos y cantantes. El audiograma actual El audiograma es un grfico que muestra la pérdida auditiva en la frecuencia co- rrespondiente en decibeles; ademas sirve para presentar los resultados obtenidos en diversas pruebas tomadas a lo largo del campo tonal. Puede presentarse en unidades de audicién o bien en pérdida auditiva. Aunque ahora Gnicamente se emplea el audiograma norteamericano, hasta hace poco se utiliz6 el audiograma francés, que provenia del esquema de Wogel (fig. 25). En este audiograma el cero est situado abajo, aumentando los decibeles hacia arriba; existen dos curvas, una inferior que indica el umbral minimo de audicién, y otra superior que representa el techo auditivo. Este grafico ha sido desplazado por el modemo audiograma que tiene el cero arriba y va aumentando hasta llegar al techo auditivo que se encuentra abajo (fig. 21). El grafico norteamericano dividido en decibeles es pricticamente el tinico utili- zado hoy en audiometrfa, El eje de ordenadas esta dividido en decibeles indicando pérdida de audicin. Estos van de 10 en 10, comenzando por el 0 que esté arriba ya termina por 110 dbs, En el eje de abscisas se encuentran las frecuencias que perci- be el ofdo humano, desde 128 hasta 16.000 v.d. En algunos audiogramas se encuen- tra una linea curva parabélica de coneayidad superior que atraviesa todo el grafico,UNIDADES AUDIOMETRICAS-AUDIOMETRO 43 Sssssss3es 0 G2 64 128 256 512 1.024 2048 4096 8192 16.384 ‘Audiograma francés con el grafico de Wogel. El umbral se encuentra abajo. El audiogra- gman es igual pero el umbral esta situado arriba. la linea de rendimiento del audiémetro; quiere decir esto que el ofdo puede oft ‘més intensidad pero el audimetro por dificultades técnicas no puede producir Por definicin es un aparato que sirve para medir la audicin (del latin audire, oir y [griego metron, medida). Otros aparatos también cumplen con esta premisa, pe- se da Gnicamente el nombre de audiémetro en la actualidad a un aparato eléctri- que genera sonidos puros de diferente tono sin decaer la intensidad. Se puede esta definicidn: “El audiémetro es un aparato eléctrico que sirve para medir la tanto en el umbral como en el dintel, ademas de poder explorar las posibilidades ‘tricas a través del drea auditiva” . que la utilizacién del audiémetro electrénico entré en la practica corrien- a partir de la Segunda Guerra Mundial hubo, sin embargo, precursores que, co- mo en todas las cosas, intentaron resolver la medida de la audicién haciendo po- sibles los futuros avances para que otros mds tarde recogieran los frutos de su tra- jo. El primer intento de obtener una fuente de sonido, sin que se amortiguase i6n, fue debido a Hartmann, que construyé un actimetro eléctrico con un. cuya vibracién era activada por la energia eléctrica y llevada al oido por n auricular; luego otros fisicos y otélogos inventan sucesivos aparatos que no tie- en extensién universal, hasta que la industria norteamericana resuelve una cantidad de problemas de fisica actistica y construye los primeros modelos de au- diémetros modernos, que pronto tienen aplicacién en consultorios otoldégicos de _ todo el mundo.44 AupioLocia PRACTICA Un audiémetro consta de las siguientes partes: a) Una esfera o dial que marca la intensidad en divisiones de cinco en cinco de- cibeles, algunas veces de diez en diez. Los aparatos de investigacién tienen escala corrida de intensidades. b) Otra esfera con las frecuencias que queremos investigar. c) Una llave para conectar el aparato a la corriente eléctrica. d) Receptor aéreo y dseo para las respectivas vias, el primero con auriculares y el segundo con un vibrador para aplicar en el craneo. e) Un interruptor para averiguar si el enfermo contesta correctamente. f) Otra esfera indicadora de fa potencia del ensordecedor para evitar la audicion cruzada. g) Algunos aparatos tienen un oscilégrafo de rayos catédicos para la correcci6n de la intensidad del aparato. Otros vienen provistos de diferentes mecanismos para efectuar distintas pruebas, por ejemplo, traen dos canales para la prueba de equiparacién de Fowler, como luego veremos, o el aditamento para el um- bral de modulacién, para la prueba de S.L.S.L, etcétera. Los audiémetros en general cubren todo el campo auditivo humano, pueden pro- ducir intensidades desde 10 hasta 110 0 120 dbs y cubren desde el tono 128 hasta el 16.000 v.d. El Council of Physical Medicine establece las minimas variaciones requeridas para un audiémetro: 1) Debe abarcar por lo menos desde 128 a 8.192 v.d. 2) Los niveles de intensidad no deben variar en el umbral mas de 2,5 dbs y en el campo tonal mas de 5 dbs. 3) Un audismetro debe recalibrarse periédicamente, al menos cada seis meses en régimen hospitalario y cada afio en el particular. 4) La distorsién sera inferior al 5,6% y los arménicos inferiores al 25% y 10% en el 128. Actualmente las frecuencias tienden a considerarse decimalmente y los audiémetros traen la octava 125 y sus miltiplos, 250, 1.000 v.d., etcétera, hasta el 8.000 v.d. Esto se debe a los norteamericanos que han simplificado la anotacién haciéndola més sencilla. También vienen las medidas octavas, 1.500, 3.000 y 6.000 v.d., por ser interesantes audiolégicamente. El 0 de cada frecuencia cortesponde al umbral del sujeto normal, explicado en la pagina 42, de tal forma que con el audiémetro moderno se anotan los decibeles direc- tamente, pues ya est hecho el promedio. La curva obtenida esta representa- da en decibeles de pérdida auditiva. Los audiémetros modernos, gracias a la computacién, ofrecen la posibilidad de efectuar, tanto la investigacién de las curvas clasicas de audicién como diferentes pruebas de reclutamiento, en forma sencilla. Ademés, traen un contador automati- co que permite proyectar en la pantalla la curva logoaudiométrica normal sobre la que estamos investigando. Y los resultados obtenidos con las pruebas audiométricas pueden imprimirse (fig. 26). Calibracién del audiémetro. Hemos visto entre las condiciones necesarias para que un audiémetro sea eficiente, la de tener la debida calibraci6n. La intensidad puede variar con el empleo, o debido a la mala fabricacién, bajando el nivel de energia so- nora en algunas frecuencias; esto es importante, sobre todo para la via dsea. ConUNIDADES AUDIOMETRICAS-AUDIOMETRO 45, subsanar este inconveniente se debe calibrar el aparato. Tenemos dos for- hacerlo. alibracién absoluta” . Con aparatos especiales propios del ingeniero del soni el sondmetro y el oido artificial. Para esto es necesario el envio del apara- ripe eloiia’ Ea jaa ina im pecs eiapIcA, Ease GRIGG Ae Te de audicién conocida, se eligen diez o veinte personas jvenes de buen ‘ofdo y después de hacerles audiogramas, se averigua el promedio de cada fre {euencia: por comparacién de este umbral con el 0 podemos obtener el error aparato. A veces, cuando el técnico conoce el audiémetro y tiene buena dicién, puede hacer automaticamente él mismo la correccién. Conviene anotar en el audiograma directamente las intensidades corregidas; por ejem- plo, si se sabe que en el tono 2.000 existe una caida de 15 dbs por deficiencia aparato, se descuentan éstos directamente de la pérdida auditiva obtenida. calibracién no es como la absoluta, ni mucho menos, pero sf lo suficiente- exacta como para que se pueda utilizar corrientemente; ademas es sencilla y yuna vez que obtengamos la caida en cada frecuencia la correcci6n es ins- a. Se debe efectuar por lo menos semestralmente, 0 aun antes si hay indi que algo anda mal en el aparato. aparato especial que sale de lo comiin es el audiémetro de von Békésy, mejora- -Reger, con el cual el mismo enfermo toma su audiometria. Consiste en un os- rafo que est controlado por un motor especial, reversible mediante el juego de ol, que dirige la direccidn de rotacién aumentando o disminuyendo el sonido. do el enfermo aprieta el botén del control, va decreciendo la intensidad y si lo se eleva. Estas variaciones se van inscribiendo, automaticamente, gracias a Fe. 26. Audidmetro AC40.46 —AuDioLoaia PRACTICA [\ SY \° PR <@> Fig. 27. Monigote de Fowler. tuna aguja inscriptora que va apoyada sobre un gréfico enrollado en un tambor, el cual mediante un dispositivo adecuado va dando vueltas; en este grifico se anotan las respuestas sonoras. El tono sube o baja en escalones de 2 dbs y el paciente hace su propia audiometrfa. Este trazado se traduce en una linea quebrada que representa un punto méximo sobre un umbral y otro minimo, inscriptos cada uno en la frecuen- cia correspondiente sefialada en el papel que hace de grafico (véase fig. 52). Con este dispositivo se puede representar la audicién de un paciente en forma ra- pida y eficiente, quedando un audiograma demostrativo sacado por el mismo sujeto que, ademas de hallar el nivel minimo de audicién nos demuestra, como veremos mas adelante, la presencia del fenémeno de reclutamiento. Una audiometria con este aparato se obtiene en veinte minutos; es un método excelente, el Ginico incon- veniente que le vemos es que se trata de un aparato costoso, que sslo poseen los grandes centros de investigacién, aunque es de esperar que un dia no lejano la cons- trucci6n en serie y la simplificacién del mismo, con el consiguiente abaratamiento, hagan posible la utilizacin del aparato en la clinica otolégica corriente. Anotacién Si los grificos audiométricos variaron con el tiempo hasta llegar al audiograma tipo, las anotaciones hechas todavia no se rigen por un Cédigo Internacional, aun- que se va acercando el dia en que en todas partes interpreten los signos audiométri- cos con la misma facilidad que los guarismos. Hasta no hace mucho tiempo el audiograma venia dividido en dos, un lado para cada ofdo. En Alemania y centro de Europa se empleaban los fones que anotaban con Ifnea lena para via aérea y cor- tada para la 6sea. Los colores que se utilizaban correspondian a distinto ofdo segin el pats; sobre todo la via ésea se anotaba de distinta forma aun en los mismos sitios, dependiendo de las escuelas. La siguiente anotacién ha sido reconocida por la American Medical Association. El dibujo de Fowler como regla éptica mnemotécnica es titil para recordarlo facilmen- te. Se trata de un monigote que tiene adentro la via aérea, un 0 para el ofdo dere- cho y una X para el izquierdo; las orejas representan el Angulo de la vfa sea, la derecha el ofdo derecho y la izquierda el ofdo correspondiente. Esta anotacién es muy ditil, de esta forma no hace falta sino un audiograma para los dos lados pues aunque coincidan los mismos signos en un mismo punto no se superponen (fig. 27). En caso de que se puedan utilizar, es conveniente emplear el color rojo para to- do lo que sea representacién audiométrica del ofdo derecho y azul para el izquierdo. Como cada vez existen més pruebas tomadas sobre el umbral, hay también mas sig- nos sobre el audiograma que son necesarios. En cada capftulo explicamos la anota- cién de éstos.Medida liminal de la audicién - Umbral auditivo - Via aérea a esbozado en capitulos anteriores la funci6n de la audiometria liminal, que psiste en hallar la cantidad de audicién minima que pueda percibir un ofdo, lla- medicién liminal o umbral auditivo. Al mismo tiempo existe la posibilidad de er investigaciones a través del campo auditivo por encima del umbral, de lo cual 9a la audiometria supraliminal. En este capitulo nos ocupamos de todo lo con- ate a la medida del umbral minimo de audicién. estudiamos el audiémetro como instrumento base necesario para tomar una au- a, pero éste solo no es suficiente para sacar los datos auditivos de un sujeto, en otros factores sin los cuales la audiometria no tendrfa valor, antes bien sera faproducente y puede conducir a un error, a veces con malas consecuencias. Es que el otdlogo se conforme con los diapasones que él mismo maneja, que fiar- ‘un audiograma que no ofrezca garantias de seguridad. Las causas de error son imputables unas a la poca preparacién del técnico audiometrista y otras a la ecién. Un audiograma puede presentar errores debido a varias causas. iente preparacién del audiometrista. calibracién del audiémetro. nsuficiente sonoamortiguaci6n. ) Distracciones y errores en la anotacién. 8) Ensordecimiento inapropiado. ) El uso del audiémetro requiere un estudio y una prictica, sin la cual es impo- - sible tomar una audiometria y hacer una gréfica con la audicién de un pacien- te. Hay que tener en cuenta que la medida auditiva es una prueba subjetiva ~ que esta sujeta a muchas variantes; el estado emocional del enfermo puede cambiar los resultados en cuestin de horas. De todas maneras, las variaciones _ de-menos de 10 dbs no se deben tener en cuenta pues se consideran normales. Es interesante ver cémo las audiometrias de un mismo enfermo varfan segtin tome personal experimentado 0 no, por eso se comprende que en la mayo- tia de los paises se necesiten unos estudios generales y una practica audiomé- trica previa para el desempeiio del cargo de audiometrista. Es aconsejable que sea el audiometrista y no el otélogo el que haga las audiometrias. El técnico "_. tiene mas practica, por lo comin, que el propio especialista. b) Hablamos en el capitulo anterior del audiémetro y de su calibracin, afiadi- ~ mos aqui que es necesaria la correccién del aparato, 0 en todo caso'saber sus defectos para conocer los errores que se puedan ocasionar. En-casode mala ca-48 —AUDIOLOGIA PRACTICA libracién sera mejor no trabajar con él y enviarlo en seguida al lugar donde puedan recalibrarlo con ofdo y mastoides artificiales. c) Los ruidos del ambiente inciden sobre la audici6n; es preciso tomarla en un medio silente apropiado, o por lo menos sonoamortiguado. Este inconvenien- te se salva sacando las audiometrias en una sala silenciosa, cuando esto sea po- sible, o mejor en una cémara sonoamortiguada artificialmente. d) Las distracciones del técnico audiometrista son mas frecuentes de lo que pu- diera parecer. No es diffcil el cambiar de ofdo, confundiendo los resultados del derecho con los del izquierdo o viceversa; otras veces existen omisiones, quedando sin anotar por ejemplo la via dsea de un lado; también pueden cam- biarse las vias. El mejor control del audiograma, que podemos hacer en pocos minutos en el consultorio, se realiza con los diapasones. e) Como veremos, el defecto 0 exceso de ensordecimiento en el lado contrario para intentar eliminar el ofdo no investigado puede causar errores en la inter- pretacion de audiogramas. Camaras sonoamortiguadas Con el objeto de salvar el inconveniente producido por el ensordecimiento del ofdo por el medio ambiente, se construyen unas cémaras especiales que tienen por objeto aislar al enfermo, en la medida de lo posible, del ruido externo. Si tenemos en cuenta que el ruido normal que existe en una habitacién, al pare- cer silenciosa, es de cerca de 50 dbs, se puede comprender que el sujeto examinado dé unas respuestas que no son las que realmente corresponden a su verdadero umbral. Es necesario, para tomar una buena audiometria, el aislamiento del enfermo de la atmésfera de ruidos que lo envuelve. Unicamente puede variar el grado de esta sonoamortiguacién. Algunos autores no dan tanta importancia al aislamiento total, pues creen conveniente sacar el audiograma en las condiciones ruidosas ambienta- les, mientras que otros prefieren una amortiguacién exagerada. Nosotros creemos que en realidad un sonoaislamiento de 30 a 40 dbs es suficiente para las mediciones normales de otologfa clinica. En cambio sera necesaria la amortiguaci6n sonora ca- si total en las observaciones que se hagan en sujetos con umbrales normales, con poca pérdida, o en investigacién. Se puede hacer también un ambiente sonoamortiguado de la siguiente forma: Se componen dos cémaras, una dentro de otra. La interior es de madera a la que van adosados paneles de celotex o sustancia similar, con objeto de que absorban el ruido interior. Las paredes de la camara exterior pueden ser también de madera o ladrillo revestido. El hueco que queda entre las dos se rellena con lana de vidrio 0 viruta de corcho. Como es imposible la falta de contacto entre las dos cmaras co- mo seria lo ideal, el suelo de ésta se apoya en muelles eldsticos, con objeto de que no se transmitan las vibraciones circundantes que incidirian sobre la via ésea. La cdmara audiométrica debe ser sonoaislada (para que no penetren los ruidos del exterior), al mismo tiempo que sonoamortiguada 0 anecoica para que no tenga lugar la reflexién de los sonidos que se produzcan en el interior. Para resumir, la cémara audiométrica debe reunir las siguientes condiciones segtin Fournier: 1) Materiales empleados de bajo coeficiente de transmisién sonora para que el so- nido se absorba o se refleje.MEDIDA LIMINAL DE LA AUDICION - UMBRAL AUDITIVO - VIA AEREA 49 2) Aislamiento de las paredes y del suelo para evitar la reflexién sonora 3) Revestimiento interior con materiales de coeficiente de reflexién haja y de ab- sorci6n alta. Debemos tener en cuenta que los auriculares, al ser aplicados en el pabellén au- ditivo, dejan una pequefia cémara de aire de unos 6 cm’ que amortigua el sonido tunos 20 dbs, para la via aérea, en cambio sensibiliza la via dsea. Volvemos a hacer hincapié en que no es necesario un aislamiento y amortigua- ¢ién sonora casi total, como muchos creen, sino para pruebas de cardcter cientifi- 0. Se pueden hacer buenas audiometrias con una cabina audiométrica aunque per: tmita pasar hasta los 40 dbs. Ahora unas cipulas (fig. 28) se colocan sobre los auriculares corrientes; afslan del tuido externo y disminuyen la audicién cruzada aérea. Se emplean también como @mortiguadores contra el trauma actistico. El examen audiométrico liminal de la via aérea Esa veces dificil para el técnico audiometrista la investigacin de los umbrales minimos de audicidn, pues aunque no existe ninguno de los inconvenientes citados anteriormente como posible causa de error, el estado emocional del enfermo, la fal tade atencién y la deficiente inteligencia pueden dar resultados muy distantes del verdadero umbral auditivo del paciente. Es conveniente seguir siempre una meto- dologia en la realizacién de la técnica. Algunos autores aconsejan dar un tono so- bre el umbral para ir descendiendo hasta que se deje de percibir el sonido (método descendente), otros en cambio aconsejan hallar la minima cantidad de audicién partiendo de cantidades minimas de intensidad (método ascendente) Nosotros procuramos seguir la siguiente técnica de acuerdo con las corrientes actuales: Fig. 28. Cupulas aurales para suprimir el ruido ambiente, adaptables al audimetro,50 AUDIOLOGIA PRACTICA 1) Se explica al enfermo el motivo de la prueba y lo que se espera de él para realizarla, pidiéndole que coopere para su propio bien. Es importante tran- quilizarlo y esperar unos minutos, si es que se encuentra agitado. Se indica al enfermo que levante una mano en cuanto tenga la minima sensacién auditiva y la mantenga hasta que deja de percibir el tono. Igualmente se pue- de welizar la sefial luminosa del audimetro apretando la perilla destinada a tal fin. 2) A continuacién se colocan los auriculares procurando que no compriman de- masiado el pabellén auricular, ya que es posible obtener la oclusién del con- ducto, ni tampoco que queden demasiado sueltos, porque puede disminuir la intensidad del tono que se esta examinando. 3) Una vez colocado el sujeto dentro de la cmara, se comienza a investigar el to- no 1,000, dando una intensidad alta momenténea sobre el umbral, con el objeto de darle a conocer el sonido de que se trata. En seguida se pone la in- tensidad minima del audiémetro y se va aumentando poco a poco hasta que el paciente perciba el sonido. Para saber si efectivamente ése es el umbral, se aumenta de 5 a 10 dbs y en seguida se disminuye; si los valores coinciden con lo expresado anteriormente, el umbral es verdadero. En caso de duda se corta el tono momentaneamente, observando si las respuestas del enfermo son exac- tas. No conviene demorarse en la aplicaci6n de intensidades liminales pues el fenémeno de fatiga se podria hacer presente. Es aconsejable no detenerse de- masiado en la biisqueda del umbral minimo en un mismo tono. En todo caso se puede volver més adelante a buscar otra vez una frecuencia dudosa antes in- vestigada. 4) Igual que anteriormente, se hace la misma maniobra con las demés frecuen- cias a partir del 1.000, tomandolas alternadas hacia los agudos y hacia los gra- ves. Nosotros aconsejamos después del 1.000 tomar el 2.000, luego 500 y a continuacién el 4.000, 250, 8.000, 125 y las frecuencias intermedias: 1.500, 3.000 y 6.000. 5) Se debe tomar la audicién primeramente por el ofdo mejor. Como sabemos que por via aérea existe audicién cruzada a partir de los 50 dbs, o sea que en- viando mas de 50 dbs por un ofdo se comienza a percibir por el contralateral, es necesario ensordecer el oido opuesto si la diferencia entre ambos es de mas de 40 dbs. 6) Después de terminar con la via aérea se pasa a la ésea, colocando el vibrador sobre la mastoides a investigar y ensordeciendo el otro ofdo, segtin se explica en el capitulo siguiente. Conviene tener en cuenta algunos detalles mas para sacar un buen audiograma. Las intensidades se deben mantener el menor tiempo posible, nunca mas de 5 se- gundos y no nos tenemos que conformar con las contestaciones del enfermo hasta que coincidan con el mismo umbral més de una vez. Es practico buscar la audicién minima por lo menos tres veces; de vez en cuando se debe cortar el tono para ver si las respuestas del enfermo son ciertas. Conviene muchas veces aplicar el tono en- trecortado: los investigadores han visto que por lo menos el tono se debe ofr duran- te dos décimas de segundo, no teniendo importancia los silencios. Esta audiometria con tono discontinuo es muy ttil para averiguar la audicién en cierta clase de en- fermos mentales, traumatizados, oligofrénicos, y en los nifios, pues hace que se pres- te més atencidn al sonido.MEDIDA LIMINAL DE LA AUDICION - UMBRAL AUDITIVO - VIA AEREA 51 ientemente se ha dado mucha importancia al colapso del meato auditivo al Jos auriculares y algunos trabajos se ocupan de esto. Se ha visto que el um- desciende mas de 15 dbs, segtin las frecuencias; para que esto no ocurra se de- eccionar el conducto antes de la audiometria y en los meatos fécilmente co- les se introduce un anillo semirrigido que no permite el cierre del conducto. Jn fenémeno curioso ocurre algunas veces al investigar los tonos agudos, a par- ¢ del 8.000. Se puede presentar un descenso brusco del umbral, que desaparece al over el auricular; esto se produce por ondas estacionadas entre el diafragma del y la membrana timpanica de acuerdo con la hipétesis de los que han in- este fendmeno. n.ciertos casos en que tenemos urgencia y no es necesario un examen meticu- oso, se puede hacer la técnica del “barrido de frecuencias”. Se practica el método S ite aumentando de 5 en 5 dbs hasta que el enfermo percibe el sonido pa- en seguida a la frecuencia siguiente. No es un método exacto pero es necesa- plearlo cuando se toma la audiometria en grandes grupos de gente, como fa- bricas, escuelas, cuarteles, etcétera. Abell propone tomar la audicién de la siguiente manera, en sujetos emocional- ite dispersos, en débiles mentales o en nifios distrafdos: se aplica una intensidad va aumentando de 10 en 10 dbs; se toman dos series, en la primera se comien- por tomar la audiometrfa con saltos de 10, 20, 30 dbs, etc., y la segunda lo mis- mo pero comenzando por 5, 15, 25 dbs, etc. Existe un punto en que las dos tandas intensidad se encuentran segiin las respuestas del paciente. Sera asf mas facil en- trar el umbral en estos sujetos negativos que con la técnica corriente. Todo lo dicho es esencial para tomar una buena audiometria, pero a pesar de es- del audidmetro, el factor humano seguiré siendo lo més importante: el técnico liometrista desempefia el principal papel en la realizacidn de la audiometria y de- ademas de buena preparacién, paciencia, entusiasmo y cierta aptitud psi- gica para poder interpretar tanto las respuestas mecdnicas del aparato como las ones del enfermo ante los estimulos sonoros. De poder ser, conviene que el otélogo trabaje siempre con el mismo aparato y con un técnico de confianza, ya que ) que analiza en el audiograma son respuestas subjetivas de un individuo sujetas a ibles variaciones, en contraste de lo que sucederia por ejemplo, con un electro- ama en el cual no intervienen las reacciones personales, sino las respuestas icas del miisculo cardiaco. fusion tonal del umbral de interferencia - F.I.T. _ Basindose en la prueba de Stenger para la simulacin, Bergman descubre un mé- do para averiguar la audicién mas exacto que las técnicas clésicas, en donde se uti- a el enmascaramiento del ofdo contrario. Para hallar el umbral verdadero de un of- emplea una técnica que llama “efecto de fusién tonal del umbral de interferencia”. Si recordamos la prueba de Stenger (véase Simulacin) tenemos que cuando se ésenta simulténeamente un tono en ambos ofdos, éste no se percibe separada- Mente sino como una sola localizaci6n auditiva; se ha comprobado que solamente dbs sobre el umbral son suficientes para cambiar la localizacién al lado contratio, osible entonces que tanto en normales como patolégicos se pueda determinar el b fal ult den od isin a eaactn de te sonido Presemade stand te en ambos is. Esta prueba se diferencia de la de Stenger en que, en vez enmascarar el tono en el ofdo contralateral, la aplicacin de una frecuencia biau-52 AuDIOLOGIA PRACTICA ralmente para hallar el umbral, depende de la minima alteracién en la colocacién del sonido en el ofdo investigado. Ya que el cambio de localizacidn tonal en un of- do por la estimulacién del contrario implica una fusin de los dos sonidos en algu- na parte del sistema auditivo, el autor denomina a esta prueba simplemente F.1.T. (Fusion of the Interference Threshold). Técnica Esta prueba se efecttia con un audiémetro de dos canales, 0 con aparatos automa- ticos tipo Békésy. Es esencial en ambos casos, que la frecuencia emerja desde osci- ladores perfectamente sincronizados con atenuadores separados. Se deben presentar los tonos simulténeamente ya que la minima diferencia de tiempo puede equivocar la localizacién del estimulo. Es aconsejable el tono automatico entrecortado, aun- que no necesario. El empleo del audiémetro tipo Békésy es mejor pues en vez de sal- tos de 5 en 5 dhs se pueden detectar menores cambios de intensidad, sefialando mas sutilmente el cambio de localizacién del sonido. Para efectuar la prueba se hace lo siguiente: 1) Se determina el umbral de un tono en el ofdo contrario al que se quiere inves- tigar. 2) A continuacién se elevan 5 dbs sobre el mismo tono en el mismo ofdo. 3) Se comienza a excitar el ofdo investigado partiendo de intensidades sublimi- nales entrecortadas, aumentando lentamente hasta que el sujeto examinado sefiale un cambio en la localizacién del sonido. Ne Audiograma: Sefior __ Fecha: a8 Sos TA. li Pérdida de audicién en decibeles SSssy Total del of (Herz) 32 64 128 256 512 1.024 2.048 4.096 8.192 16.384 Do, Do do do, do, do, do, do, da, do, F.1.T. con punto grueso Fig. 29. Notaci6n de la prueba de F.1.T. (fusién interaural)MEDIDA LIMINAL DE LA AUDICION - UMBRAL AUDITIVO - VIA AEREA 53. desplazamiento del tono enviado lo expresan los pacientes de forma variada, uno sefiala un pequefio movimiento afuera del canal auditivo, otros sien’ deslizamiento hacia atris de la cabeza, o bien directamente un salto en la epcién del sonido que pasa de un lado a otro de repente. ii la investigacidn se lleva a cabo con el audiémetro comin con saltos de 5 en 5 intensidad, se debe enviar primero la frecuencia que exploramos al ofdo in- do para que el paciente conozca el tono de que se trata; es mejor esto que en- de el comienzo estimulos biaurales para hacer mayor el contraste entre au- monoaural y biaural. Se aconseja excitar el ofdo contrario al que se investi- 5 dbs sobre el umbral, luego los dos a la vez, el de referencia con la misma nsidad y el que investigamos con intensidad por debajo del posible umbral; a tinuacién solamente el ofdo de referencia y otra vez presentacién biaural pero indo 5 dhs en el ofdo investigado, asf se contintia excitando mono y biaural- y elevando la intensidad en el ofdo hasta que cambie la localizacidn del so- a prueba resulta més sencilla con el audiémetro automitico tipo Békésy con ales simulténeos 0 con dos aparatos de un solo canal; bastard pedir al enfer- ie nos diga cusndo ocurre el desplazamiento en la localizacién del tono. onviene dejar en claro que el efecto de fusiGn es un fendmeno contrario al en- amiento ya que éste tiene lugar cuando un estimulo més fuerte de 50 dbs eli- a la audicién del oido enmascarado y, por el contrario, el fenémeno de F.LT. lta del efecto de un tono mas débil que se va elevando sobre otro més fuerte. En ‘caso no hay resultados positivos falsos, Por otra parte la fusién “interaural” se en un fenémeno de origen central mientras que el “enmascaramiento” es un. némeno de ensordecimiento periférico. la anotacién del F.LT. conviene hacer una audiometria igual a la normal se- do con un punto de trazo fuerte el umbral obtenido que va dentro del cfrculo el ofdo derecho o en medio de la cruz que se utiliza para el ofdo izquierdo se fig. 29). 0 creemos que este método desplace al clésico, pero es muy bueno para compa- s resultados obtenidos si no estamos seguros de los mismos, es facil de efectuar ede ser la solucién de la medida liminal auditiva de forma mas exacta que con empleo del enmascaramiento del ofdo contralateral. Nosotros podemos decir que encontrado valores superponibles entre el perfil audiométrico obtenido por convencionales y esta prueba. Creemos que es muy titil como complemento s los casos en que queremos tener certeza del umbral hallado por via aérea.Enmascaramiento cién de ensordecer se puede definir como la aplicacién del ruido necesario pa- el sonido que estd percibiendo un ofdo. Para que un ruido sea efectivo en el aramiento debe tener ciertas condiciones: ec Un minimo de intensidad para que Ilegue a ensordecer el ofdo contrario, © sea que debe tener la suficiente potencia como para bloquear la sensacién au- ditiva del tono que se esta aplicando. 2) Un maximo utilizable pues puede producir, por audicién cruzada, no sélo el enmascaramiento del ofdo contrario sino también el del que estamos explo- ___tando, si es demasiado intenso. 3) Que tonalmente sea distinto del de la frecuencia que se est aplicando, como veremos més adelante, como ser un tono més bajo, pantonal o de banda es- Hama atenuacién interaural a la amortiguacién auditiva que tiene lugar al rel sonido de un lugar a otro del craneo. Si usamos el ensordecedor, es nece- que tenga la intensidad precisa pues, en caso de que el estimulo sea grande, atravesar el espesor de la cabeza ensordeciendo al propio ofdo investigado. Elensordecimiento se puede practicar de dos maneras: aplicdndolo al ofdo con- al que se investiga, con objeto de eliminarlo auditivamente, o enviando el do y el tono al mismo ofdo simulténeamente hasta que el primero tape al se- El enmascaramiento se toma al mismo tiempo que el umbral de audicién, pues [se midiese la audicién de un ruido sucesivamente sobre la percepcién de un mo, resultaria una prueba de fatiga auditiva. obtiene un perfil o curva sombra cuando el sonido enviado hacia un ofdo es ibido por el otro. Con el objeto de no tener trazados audiométricos falsos, preciso emplear el enmascaramiento. En cuanto se aplican mas de 50 dbs por via ftea se comienza a percibir el sonido por el ofdo contrario, luego, si aplicamos 10 dbs por un oido, se percibiran 20 dbs por el otro, lo cual puede dar lugar a rores en el audiograma. Suponiendo una cofosis total en un lado, con normalidad en el otro, si busca~ os el umbral en el sordo sin ensordecer previamente, nos encontraremos con un 20 casi superponible al otro ofdo, pero descendido 50 a 60 dbs (fig. 30). Esta es curva perfil sombra o fantasma que indica cierta audicién en donde em realidad ‘No existe ninguna. Para evitar este inconveniente es necesaria la eliminacién del “oid opuesto al que estamos investigando, El primer aparato que se utilizé para56 —AUDIOLOGIA PRACTICA 20 ~10 o 10 20/ 30| 40| 50| 60| 70| 80| 90) 100) 110) 120) 130| (Herz) 32 64 128 256 512 1.024 2.048 4.096 8.192 16.384 Do, Do do do, do, do, do, do, do, do, Pérdida total del odo) Fig. 30. Curva sombra o fantasma. esto fue el ensordecedor de Barény, instrumento muy dtil todavia, que se debe em- plear en el consultorio, junto con los diapasones, siempre que sospechemos una di- ferencia notable de audicién entre ambos ofdos. Este ensordecedor clasico se ha cambiado por otros aparatos que electrénicamente nos ofrecen la posibilidad de medir el grado de intensidad aplicado. Vemos que cuando un sonido alcanza los 50 dbs se estimula también la céclea del lado opuesto por vfa aérea, con la apari- cién del perfil sombra, fenémeno conocido antes con el nombre de falso Rinne ne- gativo. Estos 50 dbs representan el término medio de la intensidad que pierde el sonido para pasar de un medio aéreo al sélido del craneo. Cuando este sonido en vez de llegar por el aire se aplica directamente a un punto craneal cualquiera, co- mo no hay que atravesar un medio de diferente densidad, el sonido alcanza por igual ambas cécleas. Clasicamente se considera necesario 5 dbs para que se estimule el otro ofdo por via 6sea; en realidad esto no es cierto, puesto que el estimulo es el mismo en am- bos lados, no obstante:se:consideran los 5 dbs clasicos en audiometria. El sonido alcanza el 6rgano de Corti a través del timpano y la cadena osicular por via aérea, en tanto que por la 6sea pasa a través del craneo por la vibracidn de los huesos que lo componen, excitando al mismo tiempo ambos lados. Las bases fisiolégicas del fenémeno de enmascaramiento no son todavfa bien conocidas; parece set que tiene lugar.en el mismo érgano de Corti y también en parte en los centros auditivos superiores. Hasta ahora no puede considerarse exclu- sivamente ni periférico ni central. Zwislocki vio que era posible disminuit el efecto de la audiciGn 6sea cruzada me- diante la utilizacién del ensordecimiento intraaural; con un pequefio auricular in- troducido en el meato auditivo. Este deseubrimiento hizo posible la aparicién de