Artigo de Reviso Ultra-sonografia tridimensional em ginecologia: malformaes uterinas

ULTRA-SONOGRAFIA TRIDIMENSIONAL EM GINECOLOGIA:

MALFORMAES UTERINAS*
Adilson Cunha Ferreira1, Francisco Mauad Filho1, Luis Guilherme Nicolau2, Francisco M.
Pancich Gallarreta2, Wellington Martins de Paula2, Dbora Cristina Gomes3

Resumo As malformaes uterinas so achados pouco comuns na clnica ginecolgica. As estatsticas nesta rea so
muito falhas. Corrobora, ainda, a falta de uniformizao na terminologia empregada e as dificuldades
diagnsticas. A partir da dcada de oitenta, a ultra-sonografia tornou-se um procedimento indispensvel
prtica toco-ginecolgica, contribuindo e modificando conceitos e procedimentos dentro dessa especialidade.
O advento dos transdutores endocavitrios, a anlise com Doppler colorido de amplitude e espectral, assim
como a melhoria crescente da qualidade de imagem contriburam para isso. Nos ltimos dez anos muito se
tem pesquisado, publicado e discutido sobre o papel da ultra-sonografia tridimensional. Os autores fazem
uma reviso do tema e ressaltam a importncia dessa metodologia como modalidade diagnstica.
Unitermos: Malformaes uterinas; Malformaes mllerianas; Ultra-sonografia tridimensional.

Abstract Three-dimensional ultrasound in gynecology: uterine malformations.

Uterine malformations are unusual findings in the clinical practice of gynecology. Statistics regarding this
abnormality are flawed, and there is a lack of standardization of the pertinent terminology, besides difficulty
in the diagnosis. Starting in the 1980s, ultrasound became a procedure indispensable to the clinical practice
in the field of tocogynecology, modifying concepts and procedures, and bringing an important contribution
to this specialty. The advent of endocavitary transducers, amplitude and spectral color Doppler, as well as
the increasing improvement in the imaging quality, has contributed to this progress. Over the last ten years,
much has been studied, published and discussed about the role of the three-dimensional ultrasonography.
The authors review the topic and emphasize the importance of this method as a diagnostic modality.
Keywords: Uterine malformations; Mllerian malformations; Three-dimensional ultrasonography.

INTRODUO dade celmica e, progressivamente, cres-

As malformaes uterinas so secund-
rias a falhas de desenvolvimento, reabsor-
o ou fuso dos ductos mllerianos. Por
volta da sexta semana do desenvolvimento
embrionrio, uma invaginao do epitlio
de revestimento celmico forma uma de-
presso que cria um sulco, cujas bordas se
fundem para formar os canais laterais ml-
lerianos (ou paramesonfricos) (Figura 1).
Os canais mllerianos formam-se, inicial-
mente, no alto da parede dorsal da cavi-
* Trabalho realizado na EURP Escola de Ultra-sonografia e
Reciclagem Mdica de Ribeiro Preto, Ribeiro Preto, SP, Bra-
sil.
1. Professores Doutores da EURP Escola de Ultra-sonogra-
fia e Reciclagem Mdica de Ribeiro Preto e da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto (Unaerp), Ribeiro Preto, SP, Brasil.
2. Mdicos da EURP Escola de Ultra-sonografia e Recicla-
gem Mdica de Ribeiro Preto, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
3. Aluna do Programa de Ps-graduao da EURP Escola
de Ultra-sonografia e Reciclagem Mdica de Ribeiro Preto, Ri-
beiro Preto, SP, Brasil.
Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Adilson Cunha Fer-
reira. Rua Manoel Ache, 980, Ed. Van Gogh, ap. 222, Jardim
Iraj. Ribeiro Preto, SP, Brasil, 14020-590. E-mail: adilson.
cunha@ultra-sonografia.com.br
Recebido para publicao em 20/12/2004. Aceito, aps re-
viso, em 1/7/2005.
cem caudalmente, entrando na pelve, onde
pendem para o centro, fundindo-se medial-
mente. Mais adiante, o crescimento caudal
leva esses canais fusionados ao contato
com o seio urogenital. As pores no-fu-
sionadas transformam-se nas trompas de
Falpio e a poro caudal, no tero e na
vagina. A poro superior da vagina , por-
tanto, considerada de origem mlleriana e
a poro inferior do seio urogenital. Todo
o epitlio de revestimento (do tero e trom-
pas) originrio do epitlio celmico. De-
vido a isso, as malformaes uterinas so
tambm denominadas malformaes ou
anomalias mllerianas(1).
No passado, o tero s podia ser ava-
liado por meio do exame fsico. Vrios m-
todos foram introduzidos na propedutica
ginecolgica para sua avaliao. Como
exemplo, podemos citar os exames radio-
lgicos(2) por meio da histerossalpingogra- Figura 1. Esquema da embriologia e seqncia (1
fia(35) (Figura 2), os procedimentos cirr- a 4) da fuso dos ductos de Mller (B). A letra A
gicos a laparotomia, a laparoscopia e indica ovrios. O nmero 4 esquematiza que aps
fuso forma-se o corpo uterino. 5B corpo uteri-
mais recentemente a videolaparoscopia no; T trompas; A ovrios; Ca tero proximal
(Figura 3) e a histeroscopia(6) (Figura 4). da vagina; Cb tero distal.

Radiol Bras 2007;40(2):131136 131

 Ferreira AC et al.

Figura 2. Exame radiolgico pela tcnica da his- Figura 3. Videolaparoscopia em suspeita de tero Figura 4. Vdeo-histeroscopia em suspeita de tero
terossalpingografia em tero bicorno. Observam-se bicorno. A visualizao do fundo uterino normal bicorno. Visualizao do septo parcial (ver Figura
os detalhes das trompas. descarta essa hiptese diagnstica. O diagnstico 3).
final foi de tero com septo parcial.

Sem dvida alguma, foi a ultra-sonografia

que maior benefcio trouxe avaliao
no-invasiva do tero e anexos(7), inicial-
mente com a modalidade bidimensional
(2D) pela via abdominal (Figura 5) e pos-
teriormente pela via endovaginal (Figura
6). Mais recentemente, a ultra-sonografia
foi acrescida do processamento tridimen-
sional (3D)(811) em ambas as modalidades
multiplanar (Figura 7) e volumtrica (Fi-
guras 8, 9 e 10). A ressonncia magntica
vem tambm sendo utilizada em muitos
servios(12). Figura 5. tero normal em incidncia longitudinal Figura 6. tero normal em incidncia longitudinal
na avaliao ultra-sonogrfica bidimensional pela na avaliao ultra-sonogrfica bidimensional pela
via abdominal. Observar que a bexiga se encontra via endovaginal. Observar o padro secretor do
DISCUSSO adequadamente repleta e o endomtrio com pa- endomtrio, a via endovaginal e a via de escolha
dro secretor. na avaliao endometrial.
As malformaes uterinas so achados
pouco comuns na clnica ginecolgica. Tal
situao reflexo da grande variedade de
apresentao, associada ao fato de que a
maioria das malformaes no diagnos-
ticada antes de uma gestao ou apenas so
diagnosticadas aps a manifestao de um
problema obsttrico(1315). As estatsticas
nesta rea so muito falhas. Corrobora, ain-
da, a falta de uniformizao na terminolo-
gia empregada e as dificuldades diagns-
ticas(16). As pacientes portadoras dessas
alteraes freqentemente so oligossinto-
mticas ou mesmo assintomticas, preser-
vando a funo menstrual, sexual e mesmo
reprodutiva.
Assim sendo, os relatos de casos e as
casusticas freqentemente apresentadas
refletem particularidades de determinados
grupos, como mulheres com complicaes
obsttricas, pacientes atendidas em servi-
os de esterilidade ou ainda aquelas com
urgncias mdicas decorrentes da obstru- Figura 7. tero normal na avaliao ultra-sonogrfica tridimensional, modalidade multiplanar. Observar
o do fluxo menstrual(17). o padro secretor do endomtrio nas trs incidncias.

132 Radiol Bras 2007;40(2):131136

 Ultra-sonografia tridimensional em ginecologia: malformaes uterinas
Figura 8. tero septado em incidncia coronal na
avaliao ultra-sonogrfica tridimensional volum-
trica. Observar o padro secretor do endomtrio.
A ultra-sonografia 2D e principalmente
a 3D so, atualmente, mtodos diagnsti-
cos indispensveis na avaliao das malfor-
maes uterinas, permitindo diagnsticos
precisos, na maioria das vezes, mais espe-
cficos do que simplesmente a descrio de
duplicidade da cavidade endometrial, o que
possibilita a classificao, fornece informa-
es que auxiliam a conduta teraputica e
o prognstico reprodutivo(1821).
A classificao adequada das anomalias
mllerianas importante. Uma das princi-
pais foi proposta por Jarcho em 1946, adap-
tada mais tarde por Zanetti et al., e se ba-
seava no desenvolvimento embrionrio.
Esta classificao foi posteriormente mo-
dificada por Butram e Gibbons, em 1975,
sendo atualmente a adotada pela Sociedade
Americana de Fertilidade.
A melhor avaliao por meio da ultra-
sonografia 2D a associao da via abdo-
minal com a endovaginal. A primeira per-
mite uma melhor visualizao do fundo
uterino, anlise da bexiga e dos jatos ure-
terais. A segunda permite uma anlise mais
detalhada do(s) colo(s) e da(s) cavidade(s)
endometrial(is).
A principal incidncia para o diagns-
tico correto do tipo de malformao a
incidncia coronal, por vezes de difcil
obteno pela tcnica 2D, entretanto fac-
tvel de ser obtida desde que alguns pr-
requisitos tcnicos sejam seguidos: a be-
xiga urinria deve esta quase vazia; o trans-
dutor deve ser colocado transversalmente
ao abdome da paciente com leve movi-
mento cranialmente.
Radiol Bras 2007;40(2):131136
Figura 9. tero septado em incidncia coronal na Figura 10. tero septado em incidncia coronal na
avaliao ultra-sonogrfica tridimensional volum- avaliao ultra-sonogrfica tridimensional volum-
trica com subtrao digital do endomtrio. trica com subtrao digital do septo.
Figura 11. tero com cavidade uterina duplicada. Figura 12. tero com cavidade uterina duplicada.
Diagnstico final: tero septado. Avaliao ultra- Diagnstico final: tero septado. Avaliao ultra-
sonogrfica bidimensional pela via abdominal. sonogrfica bidimensional pela via abdominal.
Observar a diferena em relao Figura 11. Aqui
o transdutor se encontrava ligeiramente mais in-
clinado no sentido cranial.
Vrias anomalias podem surgir da fuso
imperfeita dos ductos mllerianos, desde
fendas no fundo uterino, mas no no colo,
at diviso completa do tero, por um sep-
to, em duas cavidades endometriais, cons-
tituindo o chamado tero septado. O septo
pode ser parcial ou total, em graus vari-
veis de extenso do fundo uterino em di-
reo ao colo (Figuras 11, 12, 13, 14 e 15).
O diagnstico diferencial com o tero bi-
corno s vezes difcil, principalmente se
a avaliao pela ultra-sonografia se restrin-
ge via endovaginal. Tambm pode estar
associado a septo vaginal longitudinal ou
oblquo.
Quando ocorre falha completa da fuso
dos ductos mllerianos, origina-se a ano- Figura 13. tero com cavidade uterina duplicada.
malia antigamente denominada tero duplo Diagnstico final: tero septado. Avaliao ultra-
completo com duplo colo, hoje chamada de sonogrfica tridimensional modalidade volumtri-
ca, pela via endovaginal. Observar que as cavida-
tero didelfo (Figuras 16 e 17), sendo que des endometriais so simtricas e o septo chega
cada tero recebe apenas uma trompa. Tais prximo do orifcio interno.
133

Figura 14. tero com cavidade uterina duplicada.
Diagnstico final: tero septado. Avaliao ultra-
sonogrfica tridimensional modalidade multiplanar,
pela via endovaginal. Observar que as cavidades
endometriais so simtricas.
Figura 18. tero bicorno com gestao de dez
semanas. Avaliao via abdominal. Observar que
a cavidade sem feto se encontra decidualizada.
anomalias so perfeitamente compatveis
com fertilidade normal e com ciclos mens-
truais normais, mas algumas vezes podem
acarretar problemas clnicos importan-
tes(20). A gravidez em uma metade de um
134
Ferreira AC et al.
Figura 15. Esquemas das falhas de absoro completa e parcial dos ductos de Mller.
Figura 16. Esquemas Figura 17. tero com cavidade uterina duplicada.
das falhas de fuso Diagnstico final: tero didelfo. A avaliao ultra-
completa (tero didel- sonogrfica bidimensional pela via abdominal a
fo) e parcial (tero bi- via de escolha para o diagnstico correto dessa al-
corno) dos ductos de terao. Observar que os corpos uterinos se encon-
Mller. tram bastante separados.
Figura 19. tero bicorno com saco gestacional. Figura 20. tero bicorno com gestao de cinco
Avaliao via abdominal. semanas. Avaliao via endovaginal.
tero septado, bicorno (Figuras 18,19 e 20) metade j esteja grvida, o que se deno-
ou didelfo pode ser acompanhada de san- mina superfetao. A avaliao 2D sufi-
gramento da metade no-grvida do tero. ciente para o diagnstico adequado.
Em raros casos a gravidez pode ocorrer em O tero bicorno (Figuras 21 e 22) resulta
uma metade do tero depois que a outra da falta de fuso completa do fundo uterino
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 Ultra-sonografia tridimensional em ginecologia: malformaes uterinas
Figura 21. tero com cavidade uterina duplicada. Diagnstico final: tero bicorno. Avaliao ultra-sono-
grfica tridimensional, modalidade multiplanar, pela via endovaginal. Observar que as cavidades endo-
metriais so assimtricas.
com o colo. Ou seja, ocorreu uma fuso
parcial, resultando assim dois fundos ute-
rinos (cornos) com diferentes graus de fu-
so, simtricos ou no, unidos ao nvel do
istmo e, portanto, apresentando freqente-
mente nico colo. Este tipo de alterao
comumente pode ser confundida com tero
septado e, portanto, atualmente, a ultra-
sonografia 3D constitui-se modalidade
diagnstica importante.
O tero de pequeno tamanho subdivi-
dido em dois tipos, denominados tero hi-
poplsico e o tero infantil. A hipoplasia
uterina (Figura 23) encontrada em ampla
variedade de alteraes endcrinas, e a re-
lao corpo e colo de um para um. No
tero infantil a relao (colo/corpo) de
dois para um. A maior parte dos casos
conseqente a hipofuno ovariana ou hi-
pofisria.
Um dado que no dever ser esquecido
durante a realizao do exame de ultra-so-
nografia numa paciente com malformao
uterina o exame das lojas renais, visto que
relativamente freqente a associao das
anomalias uterinas com malformaes do
trato urinrio, como agenesia (Figura 24)
e/ou ectopia renal(23). Li et al.(23) encontra-
ram agenesia renal em 17 (29,8%) de 57
pacientes em seu estudo. Nenhuma outra
anomalia renal foi identificada. Agenesia
renal foi a associao mais freqente em
pacientes com tero didelfo (13/16 casos),
agenesia uterina (2/5 casos) e tero unicor-
Radiol Bras 2007;40(2):131136
Figura 22. tero bicorno, anlise tridimensional
modo multiplanar coronal com cavidades assim-
tricas.
no (2/7 casos). Todos os 11 casos de tero
didelfo obstrudo estavam associados com
agenesia homolateral renal para o lado do
septo transversal da hemivagina obstruda.
Concluram, portanto, que a agenesia renal
vista mais comumente em tero didelfo
do que em outros tipos de malformaes
uterinas.
A agenesia do tero e vagina denomi-
nada de sndrome de Rokitansky-Kuster-
Hauser e ocorre devido a displasia dos duc-
tos mllerianos, com ausncia do tero nor-
mal e de parte ou toda a vagina. O diagns-
Figura 23. tero de volume muito reduzido. Diag-
tico fundamentalmente clnico, entretan- nstico final foi de hipoplasia uterina. Observar em
to, o ultra-som bidimensional pode confir- exame realizado pela via abdominal que a presen-
mar a suspeita clnica. Nessa eventualida- a do tero quase imperceptvel.
de, a ultra-sonografia 3D no apresenta ne-
nhuma vantagem sobre a 2D.
Muito embora existam diversos tipos de
malformaes uterinas, a quase totalidade
enquadrada nos seguintes diagnsticos:
tero arqueado, tero septado (parcial ou
completo), tero bicorno, tero unicorno,
tero didelfo, agenesia, hipoplasia e tero
infantil.
Excluindo-se o tero arqueado, consi-
derado uma variante do normal, as mais
comuns e freqentemente as que acarretam
dificuldade diagnstica so o tero septado
e o tero bicorno(9).
O termo arqueado refere-se aos casos
em que existe mnima alterao da cavi-
dade uterina, conferindo ao fundo uterino Figura 24. Agenesia renal direita em paciente com
uma caracterstica achatada ou curvatura diagnstico de tero didelfo.
135

levemente cncava. A cavidade endome-
trial pode apresentar um septo mnimo, re-
sidual, na regio fndica. No h necessi-
dade de correo.
Independentemente do tipo de malfor-
mao uterina, a melhor poca para avalia-
o ultra-sonogrfica, quer pela abordagem
2D quer pela 3D, a segunda fase do ciclo
menstrual, momento em que a visualizao
do endomtrio melhor e, portanto, melhor
definio da cavidade uterina. Quando rea-
lizamos o exame na primeira fase do ciclo
menstrual, a cavidade endometrial pode
no aparecer adequadamente e com isso o
diagnstico pode passar despercebido.
Havendo suspeita de malformaes uteri-
nas, h que se realizar sempre o exame na
fase secretria (Figura 5). Entretanto, caso
isto no seja possvel, recomenda-se a rea-
lizao da histeroendossonografia.
Na atualidade, a ultra-sonografia 3D em
ambas as modalidades multiplanar e
volumtrica tem sido considerada tc-
nica com alta sensibilidade e especifici-
dade para avaliao das malformaes ute-
rinas(2426). A tcnica pode ser realizada tanto
pela via abdominal como endovaginal, sen-
do esta ltima a preferencial. Quando da
impossibilidade desta, a tcnica endorretal
constitui-se em excelente alternativa. Por
meio da aquisio 3D na modalidade mul-
tiplanar, possvel avaliar os trs planos
concomitantemente o longitudinal, o
axial e o coronal , sendo este ltimo in-
dispensvel para o diagnstico adequado
das alteraes mllerianas.
Muito embora para alguns autores(12) a
ressonncia magntica seja considerada o
mtodo de escolha na avaliao de anoma-
lias uterinas, apresentando eficcia de at
100%, ela no pratica rotineira em nosso
meio devido ao seu elevado custo.
Para a maioria dos autores o exame ul-
tra-sonogrfico o mtodo inicial na ava-
liao das anormalidades mllerianas. Fe-
dele et al., em um total de 43 pacientes in-
frteis com diagnstico de tero duplo pela
histerossalpingografia, submeteram-nas a
exame ultra-sonogrfico e laparoscopia/
histeroscopia subseqentes para avaliar a
capacidade do ultra-som em demonstrar
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Ferreira AC et al.
corretamente o tero malformado. A visua-
lizao ultra-sonogrfica foi adequada em
39 casos (90,7%): um de dois teros didel-
fos, todos os 11 teros bicornos, todos os
quatro teros septados completos e todos
os 22 teros septados parciais. A sensibili-
dade do ultra-som para diagnosticar foi
92,3% e a especificidade foi de 100%.
Assim, um diagnstico diferencial e pre-
ciso do tero duplo ou duplicidade de ca-
vidade endometrial possvel, no sendo
mais adequada tal concluso(21).
Novos mtodos diagnsticos esto sur-
gindo a cada instante e a ultra-sonografia
tem-se consolidado como preciosa ferra-
menta complementar ao raciocnio clnico.
No captulo das malformaes uterinas seu
papel j estar estabelecido e ser cada vez
mais consolidado com a utilizao da tc-
nica 3D.
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