Arq Neuropsiquiatr 2003;61(2-A):305-308

PONTOS REFERENCIAIS NOS ACESSOS CRANIANOS

Sebastio Gusmo, Roberto Leal Silveira, Aluzio Arantes

RESUMO - O conhecimento da topografia cranioenceflica permite delimitar os acessos cranianos. Sistematiza-

se os pontos referenciais, definidos em relao aos pontos craniomtricos, usados nos diferentes acessos
cranianos. Dos 22 pontos referenciais descritos, os doze primeiros esto em relao com a base do crnio e os
demais com a convexidade.
PALAVRAS-CHAVE: topografia cranioenceflica, acessos neurocirrgicos.

Landmarks to the cranial approaches

ABSTRACT - The knowledge of the craniotopography allows the delimitation of the cranial approaches. In this
study the landmarks, defined in relation to the craniometric points and used in the different cranial approaches,
were systematized. Twenty two landmarks are described: the first twelve are in relation to the skull base and
the remainder are in relation to the skull vertex.
KEY WORDS: craniotopography, neurosurgical approaches.

Em decorrncia da especializao funcional das
diferentes reas do encfalo e do rgido estojo s-
seo que o protege, o acesso cavidade craniana deve
ser definido com preciso e constitui parte funda-
mental do procedimento cirrgico. A topografia cra-
nioenceflica (relao da convexidade craniana com
a superfcie do encfalo) requisito fundamental pa-
ra orientar os diferentes acessos cavidade craniana.
O tempo despedido na cuidadosa delimitao do
acesso altamente recompensador, pois um procedi-
mento cirrgico simples pode tornar-se difcil e sujei-
to a complicaes pelo posicionamento incorreto da
craniotomia. O neurocirurgio deve visualizar a rea
da superfcie cortical subjacente ao orifcio de tr-
pano e localizar os orifcios de tal forma que o alvo
cirrgico fique colocado no centro da craniotomia.
A correta orientao para abordagem neuroci-
rrgica inicia-se pela identificao de referncias ana-
tmicas superficiais, conhecidas como pontos cra-
niomtricos, e, a partir dos mesmos, define-se os
pontos referenciais para o acesso craniano. Os prin-
cipais pontos craniomtricos so: nsio, glabela,
bregma, lambda, nio, ptrio, stefnio, astrio, prio
e apfise orbitria externa. Os pontos referenciais
da convexidade so, geralmente, a projeo sobre o
crnio de pontos dos principais sulcos da face spero-
lateral do crebro; os pontos referenciais da base
definem os locais preferenciais para a colocao dos
orifcios de trpano nos acessos base do crnio. O
objetivo do presente estudo sistematizar os pon-
tos referenciais nos acessos cranianos. Dos 22 pon-
tos referenciais descritos, os doze primeiros esto
em relao com a base do crnio e os demais com a
convexidade.
1. Ponto frontobasal ntero-medial (Fig 1,2) -
Localiza-se no nsio ou ngulo frontonasal (ponto
mediano da sutura frontonasal) e corresponde, inter-
namente, ao extremo anteromedial da fossa anteri-
or (crista galli), onde se assentam as extremidades
anteriores dos plos frontais. O orifcio de trpano
perfurado imediatamente acima do nsio, sobre a
glabela (rea situada entre as duas cristas superci-
liares, correspondente poro medial do seio fron-
tal), faz parte dos acessos frontobasal anterior, sub-
frontal e fronto-orbital ou supraorbital para aborda-
gem da regio medial da fossa anterior.
2. Ponto frontobasal mdio ou superciliar (Fig
1, 2) - Este ponto localiza-se imediatamente acima
do rebordo orbitrio superior, entre o nsio e a ap-
fise orbitria externa (processo zigomtico do osso
frontal). Nele colocado o segundo orifcio de tr-
pano do acesso fronto-tmporo-esfenoidal ou pte-
rional1. Subjacente a este orifcio encontra-se a bor-
da superciliar do hemisfrio cerebral.

Laboratrio de Microcirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Servio de Neurocirurgia do
Hospital Madre Teresa e Servio de Neurocirurgia do Hospital Luxemburgo, Belo Horizonte MG, Brasil.
Recebido 24 Abril 2002, recebido na forma final 7 Outubro 2002. Aceito 28 Outubro 2002.
Dr. Sebastio Gusmo - Rua Padre Rolim 921/21 - 30130 090 Belo Horizonte MG - Brasil.
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Fig 1. Esquema das suturas do crnio e da superfcie lateral do Fig 2. Regio anterior do crnio. Os nmeros referem-se nume-
encfalo para mostrar os pontos referenciais nos acessos cra- rao dos pontos no texto: 1- frontobasal ntero-medial; 2-
nianos. Os nmeros referem-se numerao dos pontos no tex- frontobasal mdio ou superciliar.
to: 1- frontobasal ntero-medial; 2- frontobasal mdio ou super-
ciliar; 3- frontobasal pstero-medial; 4- fronto-orbital; 5- esfenoi-
dal ou frontotemporal; 6- temporobasal anterior; 7- temporobasal
mdio; 8- temporobasal posterior; 9- pr-occipital; 10- retros-
sigmideo; 11- paratorcular superior; 12- paratorcular inferior;
13- ponto de interseo do sulco frontal superior e da sutura
coronria ou ponto para puno do corno frontal; 14- ponto de
juno dos sulcos frontal superior e pr-central; 15- ponto de
unio dos sulcos frontal inferior e pr-central ou do stefnio; 16-
coronal inferior; 17- inferior do sulco central; 18- superior do
sulco pr-central; 19- superior do sulco central; 20- parieto-occi-
pital; 21- ponto para puno do corno occipital; 22- intraparietal.

3. Ponto frontobasal pstero-lateral (Fig 1,3) -

Este ponto encontra-se logo atrs da apfise zigom-
tica do osso frontal, no pequeno abaulamento trian-
gular da regio frontal lateral, denominado de face
temporal do frontal. Este abaulamento corresponde
internamente fossa onde se aloja a parte orbital do
giro frontal inferior, localizada na parte pstero-late-
ral da fossa anterior, lateralmente ao teto da rbita2-4.
No ponto frontobasal posterolateral perfurado o
primeiro orifcio de trpano do acesso pterional1.
Fig 3. Regio lateral do crnio. Os nmeros referem-se numera-
o dos pontos no texto: 3- frontobasal pstero-medial; 4- fronto-
orbital; 5- esfenoidal ou frontotemporal; 6- temporobasal ante-
rior; 7- temporobasal mdio; 8- temporobasal posterior; 9- pr-
occipital; 10- retrossigmideo; 15- ponto de unio dos sulcos
frontal inferior e pr-central ou do stefnio; 16- coronal inferior;
17- inferior do sulco central.

4. Ponto fronto-orbital (Fig 1,3) - No acesso

rbito-frontal ou supraorbitrio, o orifcio de trpano
localizado junto unio das suturas frontozigom-
tica, fronto-esfenoidal e esfenozigomtica (ponto
fronto-orbital), d acesso simultaneamente base
da fossa anterior e rbita, ficando as duas cavida-
des separadas pelo teto da rbita2.
limite entre as fossas anterior e mdia. Em uma vari-
ao da colocao dos orifcios de trpano no aces-
so pterional, o orifcio de trpano localizado nesta
concavidade, ao nvel da sutura frontozigomtica
(ponto esfenoidal ou frontotemporal), expe as fos-
sas anterior e mdia.

5. Ponto esfenoidal ou frontotemporal (Fig 1, 6. Ponto temporobasal anterior (Fig 1, 3) - Lo-

3) - A face externa da asa maior do osso esfenide caliza-se na poro inferior da sutura tmporo-esfe-
apresenta uma concavidade no sentido antero-poste- noidal e o orifcio de trpano sobre este ponto ex-
rior, que corresponde juno das superfcies arti- pe a poro anterior da fossa mdia. Corresponde
culares do osso frontal e da asa maior do esfenide, ao quarto orifcio da craniotomia pterional1.
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Fig 4 . Regio superior do crnio. Os nmeros referem-se nu-
merao dos pontos no texto: 13- ponto de interseo do sulco
frontal superior e da sutura coronria ou ponto para puno do
corno frontal; 14- ponto de juno dos sulcos frontal superior e
pr-central; 18- superior do sulco pr-central; 19- superior do
sulco central; 22- intraparietal.
Fig 5 . Regio posterior do crnio. Os nmeros referem-se nu-
merao dos pontos no texto: 9- pr-occipital; 10- retros-
sigmideo; 11- paratorcular superior; 12- paratorcular inferior;
20- parieto-occipital; 21- ponto para puno do corno occipital.
7. Ponto temporobasal mdio (Fig 1, 3) - En-
contra-se imediatamente acima da raiz posterior do
arco zigomtico, logo frente do prio (plo supe-
rior do meato acstico externo). Internamente cor-
responde extremidade anterior da poro petrosa
do osso temporal e emergncia da artria menn-
gea mdia.
8. Ponto temporobasal posterior (Fig 1, 3) - A
unio das suturas parietomastidea e escamosa cor-
responde ao ponto mais lateral da borda superior
da pirmide petrosa, marcando, portanto, o limite
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entre o assoalho da fossa mdia e o incio da tenda
do cerebelo. O orifcio de trpano localizado imedi-
atamente acima da unio destas suturas (ponto tem-
porobasal posterior) d acesso extremidade poste-
rior da fossa mdia (acesso temporobasal) 3,4. A cra-
niotomia temporobasal delimitada entre os pontos
temporobasais mdio e posterior expe a face supe-
rior da poro petrosa do osso temporal e corres-
ponde intracranialmente ao giro fusiforme e ao tron-
co enceflico.
9. Ponto pr-occipital (Fig 1, 3, 5) - Este ponto
localiza-se sobre a sutura lambdide, 1 cm acima
do astrio (ponto de unio das suturas parietomas-
tidea, lambdide e occipitomastide). Corresponde
incisura pr-occipital, marcando, portanto, o limi-
te entre os lobos temporal e occipital na borda nfero-
lateral do hemisfrio4,5. A linha que liga o ponto pr-
occipital (correspondente incisura pr-occipital) ao
ponto localizado 10 mm frente de lambda (ponto
parieto-occipital, correspondente ao sulco parieto-
occipital e descrito frente) marca o limite ntero-
lateral do lobo occipital e da craniotomia occipital.
10. Ponto retrossigmideo (Fig 1, 3, 5) - O ast-
rio relaciona-se com a extremidade distal do sulco do
seio transverso, estando mais freqentemente junto
a sua margem inferior4. O orifcio de trpano localiza-
do imediatamente abaixo do astrio (ponto retrossig-
mideo) d acesso regio lateral da fossa posterior
(acesso suboccipital retrossigmideo) no ngulo for-
mado pela transio dos seios transverso e sigmide.
11. Ponto paratorcular superior (Fig 1, 5) - Lo-
caliza-se imediatamente superior e lateral ao nio (pice
da protuberncia occipital externa). Internamente
corresponde ao ngulo formado pela unio dos seios
sagital superior e transverso, onde se aloja a extremi-
dade do plo occipital. Nele colocado o orifcio de
trpano inferomedial da craniotomia occipital.
12. Ponto paratorcular inferior (Fig 1, 5) - Locali-
za-se imediatamente inferior e lateral ao nio. Corres-
ponde, internamente, ao ngulo formado pela unio
dos seios occipital e transverso. No acesso supra e in-
fratentorial so colocados orifcios de trpano acima
e abaixo do nio (pontos paratorculares superior e infe-
rior) e abaixo e acima do astrio (pontos pr-occipital
e retrossigmideo) para expor o seio transverso.
13. Ponto de interseo do sulco frontal supe-
rior e da sutura coronria ou ponto para puno
do corno frontal (Fig 1, 4) - O bregma o ponto de
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unio das suturas coronal e sagital; pode ser, geral-
mente, identificado pela palpao e encontra-se,
aproximadamente, a 13 cm do nsio. O ponto de
interseo do sulco frontal superior e da sutura co-
ronria localiza-se sobre a sutura coronria a 2 cm
do bregma6. o ponto de trepanao para puno
do corno frontal do ventrculo lateral.
14. Ponto de juno dos sulcos frontal supe-
rior e pr-central (Fig 1, 4) - Encontra-se 2 cm atrs
e 2 cm lateral ao bregma e corresponde, internamen-
te, juno dos sulcos frontal superior e pr-cen-
tral. o ponto mais posterior para abordagem do
corno frontal do ventrculo lateral atravs do sulco
frontal superior.
15. Ponto de unio dos sulcos frontal inferior
e pr-central ou do stefnio (Fig 1, 3) - Localiza-se
no stefnio (ponto de unio da sutura coronria e
da linha temporal superior) e corresponde, interna-
mente, juno dos sulcos frontal inferior e pr-
central6. Nele colocado o terceiro orifcio da cra-
niotomia pterional1.
16. Ponto coronal inferior (Fig 1, 3) - A extremi-
dade inferior da sutura coronria faz parte do ptrio
(unio das suturas esfenoparietal, coronria, escamo-
sa, frontoesfenoidal e esfenotemporal), e situa-se a 3
cm da apfise orbitria externa. Encontra-se imedia-
tamente frente do sulco pr-central e corresponde
parte triangular do giro frontal inferior7,8,9. o ponto
de eleio no acesso pterional para abertura da fissura
silviana. Em 1861, Broca7 identificou o centro de ex-
presso da linguagem na parte opercular do giro fron-
tal inferior e realizou os trabalhos pioneiros de topo-
grafia cranioenceflica. Ele determinou que as extre-
midades inferiores da sutura coronria e do sulco pr-
central distavam, aproximadamente, 10 mm e que
entre ambos encontrava-se a parte opercular do giro
frontal inferior (rea de Broca). Broca8 foi o primeiro,
em 1871, a realizar craniotomia orientada pela corre-
lao de localizao cerebral topografia cranioen-
ceflica, sendo esta a primeira vez que a localizao
de leso intracraniana invisvel foi seguida de inter-
veno neurocirrgica. O paciente apresentava qua-
dro de afasia expressiva, indicando leso da parte
opercular do giro frontal inferior esquerdo. Atravs
de orifcio de trefina centrado imediatamente atrs
da extremidade inferior da sutura coronria foi retira-
do um abscesso extradural.
17. Ponto inferior do sulco central (Fig 1, 3) -
Situa-se 3 cm posterior sutura coronria. Sua unio
com o ponto superior do sulco central define o sul-
co central e, portanto, o limite posterior do lobo fron-
tal e da craniotomia frontal6-8.
18. Ponto superior do sulco pr-central (Fig
1, 4) - Encontra-se 3 cm posterior ao bregma e mar-
ca o limite anteromedial do giro pr-central6-8. A
colocado o orifcio de trpano posteromedial da cra-
niotomia frontal quando no se deseja expor o giro
pr-central.
19. Ponto superior do sulco central (Fig 1, 4) -
Localiza-se 5 cm posterior ao bregma e corresponde
ao ponto superior do sulco central6-8,10. Define o li-
mite pstero-medial do lobo frontal e da craniotomia
frontal.
20. Ponto parieto-occipital (Fig 1, 5) - Situa-se
10 mm frente de lambda (ponto de unio das sutu-
ras sagital e lambdide situado a, aproximadamen-
te, 7 cm acima do nio) e corresponde ao sulco parie-
to-occipital5,7,10. Define o limite ntero-medial da
craniotomia occipital e o limite posteromedial da cra-
niotomia parietal.
21. Ponto para puno do corno occipital (Fig
1, 5) - Localiza-se 3 cm lateral ao lambda e nele
realizado o orifcio de trpano para puno do cor-
no occipital do ventrculo lateral.
22. Ponto intraparietal (Fig 1, 4) - Localiza-se
5 cm anterior ao lambda (ou 7 cm posterior ao breg-
ma) e 4 cm lateral linha mdio-sagital. Corresponde
juno dos sulcos pr-central e intraparietal. o
ponto mais anterior para abordagem do trio do
ventrculo lateral atravs do sulco intraparietal.
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