Estado de Mato Grosso

Secretaria de Estado de Desenvolvimento Econmico

INSTITUTO DE DEFESA AGROPECURIA DO ESTADO DE MATO GROSSO
Coordenadoria de Defesa Sanitria Vegetal

REQUERIMENTO PARA REGISTRO PROGRAMA DE AGROTXICOS E AFINS

Ao: Presidente do Instituto de Defesa Agropecuria do Estado de Mato Grosso.

O abaixo assinado requer, respectivamente, o seu Registro neste Instituto na categoria de:

( ) Prestao de servio no armazenamento de

produtos agrotxicos, seus componentes e afins
ENDEREO DO ESTABELECIMENTO
Razo Social :

C.N.P.J. : Inscrio Estadual :

Endereo :

C.E.P. : Municpio : U.F. :

Telefone : FAX : e-mail :

DOCUMENTOS ANEXOS

( ) Cpia autenticada do contrato social, registrado e atualizado na Junta Comercial do Estado;

( ) CNPJ, inscrio estadual e alvar de funcionamento;
( ) Comprovante de pagamento e respectiva taxa de registro;
( ) Memorial descritivo, assinado pelo proprietrio da empresa ou responsvel tcnico e croqui;
( ) Cpia autenticada da ART - Anotao de Responsabilidade Tcnica, no Conselho Regional de Engenharia,
Arquitetura e Agronomia do Estado de Mato Grosso - CREA/MT, com comprovante de quitao;
( ) Declarao do tcnico responsvel, com firma reconhecida, de que ainda possui vnculo de trabalho com a
empresa, a partir do segundo ano de registro;
( ) Licena Ambiental de Operao, emitida pelo rgo estadual de meio ambiente; e
( ) Cpia autenticada do Laudo de Vistoria do corpo de bombeiros.

O requerente se compromete a comunicar ao INDEA-MT, atravs da Unidade Local de Execuo (ULE) de seu
municpio, qualquer alterao nos dados aqui fornecidos, em um prazo mximo de 30 (trinta) dias da sua ocorrncia.

Nestes termos, pede e espera deferimento.

Local Data

<Requerente/Preposto> <Assinatura Servidor do INDEA-MT>

CPF:_________________________________________ Data do Recebimento:_________________________

RG:__________________________________________