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Espao da beleza

Ficha de anamnese
Ms. NOME DO MASSOTERAPEUTA
T. Celular: T. Fixo:
Endereo: Bairro:

Dados Pessoais
Nome: Idade:
Endereo: CEP:
Bairro: Cidade: Estado:
T. Celular: T. Fixo: T. Recados:
Nascimento: Profisso:
Estado Civil: E-mail:

Hbitos Dirios
Tratamento esttico anterior: ( ) Sim ( ) No Qual?
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) No
Usa cosmticos: ( ) Sim ( ) No Qual?
Exposio ao sol: ( ) Sim ( ) No Filtro Solar: ( ) Sim ( ) No
Frequncia: Fator UV: Partes do corpo:
Tabagismo: ( ) Sim ( ) No Quantidade de cigarros/dia:
Ingere bebida alcolica: ( ) Sim ( ) No Frequncia:
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana
( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Ruim ( ) Pssima Horas / noite:
Ingesto de gua: Copos/dia Alimentao: ( ) Pssima ( ) Ruim ( ) Boa
Alimentos de preferncia: Pratica Atividade fsica? ( ) Sim ( ) No
Que Tipo: Frequncia:
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) No Qual?
Data do primeiro dia da ltima menstruao: Gestante: ( ) Sim ( ) No
Gestaes: ( ) Sim ( ) No H quanto tempo? Menopausa: ( ) Sim ( ) No

Anotaes:
Histrico Clnico:
Tratamento mdico atual: ( ) Sim ( ) No Medicamentos:
Antecedentes alrgicos: ( ) Sim ( ) No Qual:
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) No Obs.:
Alteraes cardacas: ( ) Sim ( ) No Quais:
Hipo/hipertenso arterial: ( ) Hipo ( ) Hiper ( ) No
Distrbio circulatrio: ( ) Sim ( ) No Qual:
Distrbio renal: ( ) Sim ( ) No Qual:
Distrbio hormonal: ( ) Sim ( ) No Qual:
Dist. gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) No Qual:
Epilepsia- convulses: ( ) Sim ( ) No Frequncia:
Alteraes psicolgicas ( ) Sim ( ) No Qual:
Alteraes psiquiatrica ( ) Sim ( ) No Qual:
Estresse: ( ) Sim ( ) No Obs.:
Ants. oncolgicos: ( ) Sim ( ) No Qual:
Diabetes: ( ) Sim ( ) No Tipo:
Doena no citada: ( ) Sim ( ) No Qual:

Tratamento da medicina esttica e cirrgica


Implante dentrio: ( ) Sim ( ) No Qual:
Tratamentos Dermatolgico: ( ) Sim ( ) No Qual:
Tratamentos Esttico: ( ) Sim ( ) No Qual:
Cirurgia Plstica Esttica: ( ) Sim ( ) No Qual:
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) No Qual:

Termo de responsabilidade

Eu_______________________________, declaro ter sido informado(a) claramente e ciente sobre


todos os benefcios, os riscos, as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e
advertncias gerais, relacionados ao tratamento de (assinalar abaixo os tratamentos), pelo plano
contratado, (assinalar na prxima pgina) e pelo valor informado. Comprometo-me a seguir todas as
orientaes e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrio domiciliar. Fico ciente
de avisar o profissional com 24h de antcedencia sobre a desistncia de consultas, remarcando-as
para outro dia, caso no avise a sesso ser dada como realizada, salvo intercorrncias
emergenciais, com documentao que comprove o fato ocorrido. Fico ciente tambm que desistindo
do tratamento receberei somente 30% do valor restante total do tratamento. Tambm estou ciente
que os resultados vo aparecendo conforme as sesses so realizadas e que nas primeiras sesses
tem-se o que chamamos de efeito cinderela, aparece somente no dia da sesso. As declaraes
acima so verdadeiras, no cabendo ao profissional a responsabilidade por informaes omitidas.

( ) Reflexologia Podal Completa


( ) Reflexologia Podal rea Qual:
( ) Massagem Modeladora 1 rea Qual:
( ) Massagem Modeladora 2 reas Qual:
( ) Massagem Modeladora Completa
( ) Crioterapia
( ) Termoterapia
( ) Argila Verde
Planos ofertado

Tratamento Sesses Valores Desc. Valor Final


( ) Reflexologia podal completa 1 R$ 57.00
( ) Reflexologia podal completa 5 R$ 285.00 12% R$ 250.80
( ) Reflexologia podal trimestral 12 R$ 684.00 21% R$ 540.36

Obs. O pacote de reflexologia podal trimestral so 4 sesses por ms, e pode ser
parcelada em 3X de R$ 180,00. As demais o pagamento a vista ou para o
vencimento do carto.

Tratamento Sesso Valores


( ) Reflexologia podal rea 1 R$ 30.00

Obs.: R$ 30,00 representa uma rea, para mais reas adicional de R$ 5,00 por rea.

Tratamento Sesses Valores Desc. Valor Final


( ) Massagem Modeladora 1 R$ 50.00
( ) Massagem Modeladora 5 R$ 250.00 12% R$ 220.00
( ) Massagem Modeladora 10 R$ 500.00 18% R$ 410.00

Obs. A massagem modeladora realizada por reas, as quais esto citadas a baixo,
caso deseje adicionar mais de uma rea ser adicionado um valor de R$ 25,00 por
rea e por sesso. A Modeladora com 10 sesses poder ser dividida em 2 reas
(5+5), e parcelada em 3X de 136,67. As demais o pagamento a vista ou para o
vencimento do carto.

reas
( ) Pernas + Culote
( ) Glteos + Culote
( ) Barriga + Flancos
( ) Costas + Flancos
( ) Braos + Costas Superior

Tratamentos adicionais rea Valores


( ) Argila Verde 1 R$ 30.00
( ) Crioterapia 1 R$ 35.00
( ) Termoterapia 1 R$ 35.00

Oramento

Valor Total: R$ Pagamento:


Data:

Assinatura do paciente Assinatura do Profissional


Data: Data:
CPF: CPF:
Teste alrgico de contato

O procedimento feito da seguinte maneira, cada substncia aplicada direto na pele. Em


seguida, o paciente volta a sua rotina normal, mas com cuidado para no expor o local a gua e
sol. O resultado concluido em 24h, pelo proprio cliente, que dever descrever as reaes
observadas.

Reao
Produto Positivo Negativo
( ) Creme D'gua natural esfoliante Apricot ( ) ( )
( ) Creme D'gua natural cafena + 7 ativos ( ) ( )
( ) Gel redutor D'gua natural mentol, cnfora e cafena ( ) ( )
( ) Fluido D'gua natural termo ativo Nicotinato de Metila ( ) ( )
( ) Creme de massagem D'gua natural Pimenta Negra ( ) ( )
( ) Argila Verde D'gua natural ( ) ( )
( ) Fluido Crioterpico Extratos da Terra ( ) ( )

Obs. O Nicotinato de Metila apresentar em todas as ocasies vermelido aquecimento da pele,


e poder levar a uma leve coceira, a sensao de calor pode durar entre 40 minutos e 2
horas. O Gel redutor e o fluido crioterpico, daro a sensao de frio, no podendo o cliente
buscar fontes de calor externas, no s pelo choque trmico, mas tambm para no
comprometer a eficincia do produto, a durao da sensao de frio varia de pessoa a pessoa,
podendo durar de 40 minutos at 2 horas. O creme de Pimenta dar a sensao de calor,
podendo durar de 40 minutos a 2 horas. Independete do creme utilizado, o cliente s poder
tomar banho aps 4 horas da aplicao do produto.

Assinatura do paciente Assinatura do Profissional


Data: Data:
CPF: CPF:
Ficha de evoluo do cliente

PERIMETRIA ALTURA 1 2 3 4 5
ENTRE PS
PERNA
COXA INFERIOR
COXA SUPERIOR
CULOTE
QUADRIL
ABDOMN SUP
CINTURA
ABDOMN INF
SEIOS
BRAO

PERIMETRIA ALTURA 6 7 8 9 10
ENTRE PS
PERNA
COXA INFERIOR
COXA SUPERIOR
CULOTE
QUADRIL
ABDOMN SUP
CINTURA
ABDOMN INF
SEIOS
BRAO

Obs.:
Espao da beleza Espao da beleza
Solicitao Mdica para Tratamento Solicitao Mdica para Tratamento
Ms. NOME DO MASSOTERAPEUTA Ms. NOME DO MASSOTERAPEUTA
T. Celular: T. Fixo: T. Celular: T. Fixo:
Endereo: Bairro: Endereo: Bairro: