Semiologa de los principales sntomas de los trastornos

cardiovasculares
Estado
La importancia de la semiologa de dolor en la patologa cardiovascular es muy
grande. Ya que diversas patologas se expresan por dolor que en un momento
dado; solamente el estudio semiolgico puede indicarnos las posibilidades
diagnsticas.
Se realizar un detallado anlisis de los sntomas cardiolgicos principales: disnea,
sncope, edemas, entre otros.

Disneas cardiognicas

De esfuerzo, clinosttica, paroxstica, ortopnea. La disnea clinosttica es debida a que en

posicin horizontal aumenta el retorno venoso al corazn (con poliuria nocturna), lo que
aumenta la precarga y facilita la descompensacin de la insuficiencia cardaca.

La disnea de tipo cardaco es primero de esfuerzo y luego de reposo. La ortopnea se

caracteriza por el alivio de la disnea cuando el paciente pasa de la posicin de decbito a la
posicin de sentado. Ello ocurre por la disminucin del retorno venoso y descarga del
corazn.

La disnea paroxstica (asma cardaca, edema agudo de pulmn) se refiere a los episodios
de disnea aguda que despiertan al paciente. Suele aliviarse cuando el paciente se incorpora
y deja las piernas colgando fuera de la cama para disminuir el retorno venoso. Algunos
pacientes encuentran alivio al sentarse frente a una ventana abierta.

Todos ellos van acompaados de las actitudes del paciente, es decir, las posiciones de
descanso que adopta el paciente en relacin con la disnea.

Plegaria mahometana (pericarditis)

En cuclillas en la tetraloga de Fallot.

Actitudes por el dolor anginoso. Prefieren estar acostados los pacientes con un m
ixoma
auricular , para evitar el colapso.

Dolor precordial:

Angina de pecho.
La angina de pecho es consecuencia de un desequilibrio entre la demanda
miocrdica de oxgeno y el aporte coronario de ste. Situaciones de aumento de la
demanda de oxgeno (esfuerzo fsico, stress psquico, etc) o disminucin de su
aporte (lesin orgnica o constriccin de las arterias coronarias) pueden provocar
isquemia miocrdica y, como consecuencia, angina de pecho, que se suele manifes-
tar como opresin precordial, aunque existen otras formas de presentacin ("equiva-
lentes anginosos"), como disnea.
La angina de pecho tpica consiste en una sensacin dolorosa de intensidad
variable, de tipo por lo general (pero no siempre)opresivo, localizada en la regin
retroesternal (el paciente la seala colocando ah la mano empuada), con posibles
irradiaciones hacia el hombro y brazo izquierdos (en algunos casos, ambos hombros
y a lo largo de la cara interna de los brazos, as como antebrazos, hasta las
muecas), regin epigstrica, base del cuello y mandbula inferior; de corta duracin
(desde 2 hasta 10 min); desencadenado por esfuerzos fsicos como: marcha
ascendente, subir una escalera o cargar objetos pesados y aliviada por la
interrupcin de dichos esfuerzos. El sntoma es facilitado si el esfuerzo se realiza
despus de haber comido o si la temperatura ambiental es fra. La magnitud del
esfuerzo que precipita el dolor anginoso permite cuantificarlo en grados, desde el
que slo se presenta durante esfuerzos extenuantes, rpidos o prolongados hasta el
que incapacita para realizar cualquier actividad, por moderada que sea, e incluso en
reposo. Lo alivia la administracin de nitroglicerina sublingual, hecho que tiene gran
valor diagnstico. Su frecuencia es proporcional a su magnitud, de modo que puede
presentarse de manera ocasional o varias veces al da y aun durante la noche.
Tambin conviene subrayar que el sntoma del dolor puede faltar y estar sustituido
por sensacin ardorosa o indigestin. De ah la recomendacin: si tu paciente se
queja del estmago, examina tambin su corazn; si se queja del corazn, examina
tambin su estmago.
Palpitaciones: Es la sensacin de latido fuerte en el corazn, por lo general
rpido, pero a veces lento, regular o irregular, percibida por el propio paciente.

La palpitacin no es patognomnica de ningn grupo especial de enfermedades; de

hecho, a menudo slo implica la presencia de una alteracin psquica. En
condiciones normales, las contracciones rtmicas del corazn son imperceptibles
para el individuo sano de temperamento normal. Se sienten cuando se ha realizado
un esfuerzo fsico intenso o existe una intensa excitacin emocional. Este tipo de
palpitacin es fisiolgica y representa la sensibilidad percibida por la presencia de
un corazn hiperactivo. Se explica por ello que tambin se presenta el sntoma en
estados patolgicos como la anemia intensa y el hipertiroidismo, que cursan con
sobreactividad cardiaca.

Semiologa

Las causas principales de las palpitaciones son las siguientes:

a) Palpitaciones en las lesiones orgnicas o en los trastornos funcionales del
sistema circulatorio. En todos ellos puede haber palpitaciones espontneas durante
el esfuerzo o durante las digestiones difciles; por tanto, se encuentran en:
Todas las lesiones miocrdicas, pericrdicas y valvulares, pero en
particular en la estenosis mitral.
Hipertensin arterial.
Taquicardia paroxstica.
Arritmias extrasistlicas.
Astenia neurocirculatoria o neurosis cardiaca. En estos casos, el
cuadro se caracteriza por su aparicin en jvenes astnicos,
nerviosos, preocupados, con labilidad vasomotora, crisis de ansiedad,
tendencia a la hiperventilacin pulmonar, temblor de manos; en suma:
toda la sintomatologa de la inestabilidad neurovegetativa.
b) Hipertiroidismo.
c) Climaterio.
d) Anemias de evolucin rpida.
e) Palpitaciones en las enfermedades del sistema nervioso.
Se encuentra, como ya se ha dicho, en pacientes neurticos e histricos, y se ha
descrito en la epilepsia como una de las formas del aura cardiaca.
f) Palpitaciones en las intoxicaciones. Su mecanismo es mixto, circulatorio y
nervioso. Se observan en las intoxicaciones por tabaco, alcohol y caf, as como en
las producidas por medicamentos como la morfina, digital y, sobre todo, los
preparados tiroideos.
Cianosis
Significa la coloracin azulada de la piel y membranas mucosas producidas por un
aumento en la cantidad de hemoglobina reducida u otros derivados de la
hemoglobina en los vasos sanguneos pequeos. El aumento en la cantidad de
hemoglobina reducida de los vasos cutneos, que causan cianosis, puede deberse
a dos causas: l) aumento en la cantidad de sangre venosa cutnea como resultado
de la dilatacin de las vnulas y las extremidades venosas de los capilares; 2)
disminucin de la saturacin de oxgeno de la sangre capilar. La cianosis puede
subdividirse en central y perifrica. En la cianosis de tipo central hay falta de
saturacin de la sangre arterial o existe un derivado anormal de hemoglobina, y
tanto las membranas mucosas como la piel estn afectadas. La cianosis perifrica
se debe a una disminucin en la velocidad del flujo sanguneo a un rea
determinada y a una extraccin anormalmente aumentada de oxgeno de la sangre
arterial cuya saturacin es normal. ste es el resultado de la vasoconstriccin y de
la disminucin del flujo sanguneo perifrico, tal como ocurre durante la exposicin
al fro, estados de choque, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad vascular
perifrica. En estos casos, las membranas mucosas de la cavidad oral y de la regin
sublingual son normales.

a) Cianosis central. Sus principales causas son las siguientes:

Disminucin de la presin atmosfrica (en las grandes altitudes, ms all de

los 5 000 m).
Alteracin de la funcin pulmonar:
Hipoventilacin alveolar.
Relacin no uniforme entre la ventilacin y
la perfusin pulmonar
Trastornos de la difusin de oxgeno
Cortocircuitos anatmicos:
Cardiopatias congenitas
fstulas pulmonares arteriovenosas
b) Cianosis perifrica.
Sus principales causas son las siguientes:
Disminucin del gasto cardiaco.
Exposicin al fro.
Redistribucin del flujo sanguneo de las extremidades.
Obstruccin arterial.
Obstruccin venosa.

Tcnica de exploracin
La cianosis slo puede ser diagnosticada con seguridad si su presencia se registra
en las palmas de las manos, los lechos ungueales, conjuntivas, mucosas bucal y
lingual. Recurdese que la cianosis slo es posible si el paciente tiene un mnimo de
5 g de hemoglobina no saturada por 100 mL en los capilares; de ah que no pueda
ser detectada en casos de anemia acentuada y en cambio, es fcil de notar en
presencia de policitemia. La presencia de cianosis en la lengua indica una
saturacin de oxgeno extremadamente baja.

Mareos

Es un trmino inespecfico que engloba un amplio grupo de sntomas que incluyen

desde la visin borrosa, la inestabilidad, sensacin de mecerse, balanceo, etc.
Sensacin desagradable de inseguridad o inestabilidad momentnea, percibiendo
en ocasiones como borramiento u oscurecimiento de la visin sin prdida de la
conciencia de duracin breve y se presenta en:

- Perturbacin cardiovascular como ser un trastorno de la irrigacin cerebral en los

hipertensos o arteriosclerticos.
- Situaciones emocionales, pacientes debilitados, anmicos, hipoglucmicos,
diabticos con dosis excesiva de insulina.
- Medicamentos como la quinina, salicilato de sodio
- Afecciones gastrointestinales como la colitis, parasitosis, dispepsias
- Afecciones oftalmolgicas en vicios de refraccin, otitis.
- Afecciones ovricas y embarazo

La reduccin del flujo sanguneo al cerebro puede provocar sensaciones de mareo,

confusin o mente en blanco; incluso en alguna ocasin se producen muy cortas
prdidas de conciencia que duran menos de un minuto y de las que el paciente se
recupera rpidamente. Con frecuencia, estos episodios estn en relacin con cifras
bajas de tensin. Cuando se note sensacin de mareo lo mejor es tumbarse o
sentarse para que no se llegue a la prdida de conciencia.

Edema

El edema se define como un aumento de volumen palpable de los tejidos que se produce
por la expansin del lquido intersticial. Al edema masivo generalizado se le conoce como
anasarca.
La elevacin de la presin hidrosttica capilar, el aumento de la permeabilidad capilar, una
mayor presin onctica intersticial, la disminucin de la presin onctica plasmtica o la
combinacin de alguna de las anteriores dar lugar a la formacin del edema. El edema
tambin puede estar inducido por obstruccin de la circulacin linftica, de modo que el
lquido normalmente filtrado no retorna a la circulacin sistmica.
Muy diversas condiciones clnicas pueden dar lugar al edema. Segn su causa y
mecanismo puede ser localizado o tener una distribucin generalizada. La presentacin
bilateral o generalizada sugiere una causa sistmica. El edema de etiologa cardiaca se
clasifica en edema generalizado o bilateral.

Edema generalizado o bilateral

Cardacas Insuficiencia cardiaca de cualquier causa. Pericarditis constrictiva o derrame

pericrdico. Tumores cardacos. Beriberi hmeda.

Inicialmente se da en extremidades inferiores por retencin acuosa que se generaliza luego

si progresa la insuficiencia cardiaca. En el enfermo que se encuentra en cama, los edemas
se acumulan en las zonas declives, segn la posicin en decbito, regiones sacras y
lumbares, principalmente.

Sncope

Se define como la prdida brusca de la conciencia, cursa con recuperacin espontnea y

sin secuelas debido a una hipoperfusin cerebral.
Muchas veces son confundidas la epilepsia con el sncope dado que la epilepsia cursa con
convulsiones tonicoclnicas, y la epilepsia muchas veces lo hace con contracciones
musculares, que hacen que puedan confundirse ambas, sin embargo la diferencia entre las
dos entidades est en el mecanismo que las origina, ya que mientras en el sncope la causa
es una hipoperfusin cerebral, en la epilepsia la causa es una descarga incontrolada
neuronal cortical.
La importancia de este hecho radica en que reconocer la causa del sncope, ya que esto
nos puede permitir establecer un tratamiento especfico que evite nuevos episodios y sus
consecuencias.
Un ejemplo de esto son los pacientes ancianos, quienes sufren frecuentes cadas
inexplicadas y en la mayora de las ocasiones se asume que la cada es casual o debida a
una prdida de equilibrio, ya que frecuentemente, tanto el paciente como la familia suelen
negar que haya habido prdida de conciencia, muchos de estos pacientes estn tratados
con frmacos que pueden disminuir la presin arterial (PA) o la frecuencia cardiaca (FC), y
adems algunos de estos pacientes tienen una disminucin de la percepcin de sed, por lo
que no es infrecuente que presenten un grado relativo de deshidratacin. Por otro lado,
estos pacientes tienen una elevada incidencia de cardiopata o alteraciones del
electrocardiograma (ECG) en forma de trastornos de conduccin o disfuncin sinusal que
pueden causar sncopes.
En el siguiente cuadro se especifica la clasificacin etiolgica del sncope en el aspecto
cardiognico.
Tos
Fenmeno caracterizado por la expulsin espiratoria explosiva y ruidosa de aire
procedente de las vas respiratorias. su causa ms frecuente es la congestin
pasiva del pulmn, en caso en el cual suele ser hmeda y productiva, mientras que
la de origen pleural (infarto) o pericardio (pericarditis) es seca, no productiva. Un
elemento bastante til para diferenciar la tos cardiognica de la propia de las
enfermedades respiratorias es que los pacientes mitrales y los enfermos de
insuficiencia ventricular izquierda tosen, sobre todo, despus de los esfuerzos
fsicos y durante la noche, cuando se acuestan, como consecuencia del aumento en
la congestin de los pulmones. Los tumores mediastnicos y el aneurisma de la
aorta producen tos por presin directa sobre la trquea y congestin de su mucosa,
esta tos suele empeorar en la posicin decbita. Si se afecta el nervio recurrente
(cosa posible en la estenosis mitral) con una gran aurcula izquierda, se acompaa
de ronquera y toma carcter bitonal.

Acfenos

Puede resumirse como la percepcin de un sonido no engendrado por una vibracin

del mundo exterior e inaudible para otras personas. El acfeno es una percepcin
sonora, es decir, un fenmeno psicosensorial experimentado en cortex auditivo.
Esto es de suma importancia pues, nos hace presentes que todo acfeno es
analizado, interpretado y procesado en el sistema nervioso central, cualquiera que
sea el mecanismo que lo produce. Esta percepcin no est generada por una
vibracin del mundo exterior. Aunque en un primer momento el paciente busque el
origen de este ruido en su entorno, termina por aceptar que este nace en su cabeza
o en sus odos. Se conoce que no constituyen por s mismo una enfermedad, sino
que son un sntoma que puede deberse a mltiples causas. No obstante, es posible
afirmar que todo acfeno denota una disfuncin del sistema auditivo, que puede
localizarse en cualquier nivel del aparato auditivo.
Tambin recibe la denominacin de tinnitus y no existe ninguna clasificacin
consensuada internacionalmente. Su diagnstico es clnico. Se suele clasificar en
pulstil (coincide con el latido cardaco) y no pulstil; que a su vez pueden ser
objetivos (percibido tambin por el observador y que suponen menos del 1% de los
acfenos) y subjetivos (slo percibido por el paciente).

1.- Tinnitus pulstil:

Anomalas vasculares:
- Tumor del glomus - Estenosis carotdea
- Malformaciones arteriovenosas congnitas
- Aneurismas de la porcin intratemporal de la cartida interna
- Bulbo yugular prominente
- Hipertensin intracraneal benigna

Otras causas:
- Enfermedad de Paget
- Disfunciones de las vlvulas cardacas
- Estados de gasto cardaco elevado (hipertiroidismo, anemia,)
- Esclerosis mltiple

2.- Tinnitus no pulstil:

Objetivo:
- Tumores de la base del crneo y hueso temporal
- Trompa de Eustaquio abierta
- Mioclonus del paladar
- Espasmo idioptico del msculo del estapedio

Subjetivo: En este caso, ms que de diagnstico diferencial hay que hablar

de asociaciones etiolgicas: un 90% de los pacientes tienen problemas otolgicos,
un 33% refieren patologa vascular, un 10% se asocia al consumo de frmacos y
5-10% con patologa neurolgica.

Etiologa:
- Factores otolgicos:
-Trauma acstico crnico o brusco
-Otoesclerosis -Presbiacusia
-Tapones de cera -Sndrome de Menire
-Neurinoma del acstico -Barotrauma
-Perforacin timpnica
Anamnesis, centrndonos en los antecedentes familiares y personales de inters en
relacin con el diagnstico diferencial antes expuesto. Nos debemos interesar por el
tiempo de evolucin, si es continuo u ocasional (por ejemplo, si aparece slo
despus de salir de un lugar muy ruidoso), por su intensidad, si se oye slo en el
silencio de la noche (grado I) o durante todo el da pero influenciado por las
actividades de la vida diaria (grado II), o en todo momento, independientemente de
la actividad (grado III), qu relacin guarda con el estrs, cambios emocionales o
laborales, etc., y si se asocia a otra patologa neurolgica como hipoestesias
trigeminales, alteraciones faciales motoras o sensitivas (hipoestesia en el rea de
inervacin sensitiva del facial- signo de Hitselberger.) o desequilibrio. Para conocer
la tonalidad del acfeno pediremos al paciente que nos lo compare con algn sonido
(chorro de vapor, silbido agudo, motor de nevera). Si lo refiere como pulstil, le
preguntaremos si lo aprecia en sincrona con el pulso. Si lo refiere como asociado a
movimientos musculares deglutorios o respiratorios, lo denominaremos acfeno
vibratorio.

Fosfenos
Los fosfenos o escotomas centelleantes o teicopsias son sensaciones luminosas
zigzagueantes. Son consecuencia de estmulos anormales en alguna porcin del
sistema visual.
Los fosfenos son una manchas brillantes de luz que aparecen en ausencia de
estmulos visuales para la retina y que pueden durar unos pocos segundos. Pueden
aparecer de forma espontnea o provocarse de formas diversas.
Los fosfenos espontneos son posibles en casos de exaltacin mstica o de
meditacin en la oscuridad. Puede aparecer al recibir un trauma en la cabeza, a ah
la expresin "ver las estrellas". Un procedimiento menos violento consiste en
presionar los globos oculares con los dedos, manteniendo la presin durante unos
segundos. Los fosfenos provocados por la presin son similares a las sensaciones
luminosas externas y tienden a presentarse en un punto del campo visual opuesto al
punto donde se aplica la presin (*)
Unos fosfenos diferentes son los que se aprecian cuando se mueven bruscamente
los globos oculares despus de haber permanecido mucho tiempo en la oscuridad.
(*)
Los fosfenos pueden producirse tambin en determinados estados patolgicos: en
el delirium tremens, el sujeto puede percibir numerosas manchas brillantes que se
mueven y que muchas veces interpreta como insectos. Las drogas alucingenas
como el LSD, la mescalina o la psilobicina producen igualmente fosfenos y dibujos
abstractos. Tambin aparecen en las migraas.
Los fosfenos acentuados estn asociados a una serie de condiciones como el
desprendimiento de retina, en condiciones en las que se ejerce presin sobre el
nervio ptico, en presencia de intensos campos magnticos (como los que se
producen en la estimulacin magntica transcraneal, y sobre todo en la neuritis
ptica, en la que son producidos por los movimientos oculares

Pueden presentarse tambin en los siguientes casos:

1.- Al dirigir la mirada azul al cielo o una superficie iluminada, pueden verse
partculas flotantes que desaparecen al intentar mirarlas de forma directa; son
remanentes del sistema vascular fetal o condensaciones del vtreo sin significado
clnico.
2.- Al cerrar los ojos, o despus de mirar objetos brillantes, suelen verse imgenes
cromticas (moscas volantes= miodesopsias). Se presupone que son glbulos rojos
en su curso a travs de los capilares de la porcin macular de la retina.
3.-Rayos luminosos de Moore. Consisten en imgenes desencadenadas al mover
los ojos rpidamente cuando se sacude la cabeza o se bajan las escaleras; su
causa es la retraccin degenerativa del humor vtreo, el cual arrastra la retina y
provoca en ella las imgenes relampagueantes. Por lo general se presentan en
pacientes mayores de 50 aos, en quienes debe investigarse el desprendimiento de
la retina, lo cual es urgencia de oftalmologa.
4.- Escotoma centelleante de la cefalea (teicopsia). Estos fosfenos aparecen como
equivalentes del aura migraosa, tal vez por la vasoconstriccin de las ramas de la
arteria cartida interna. El paciente ve de manera sbita una mancha luminosa al
lado del eje de la visin, la cual aumenta de tamao, se vuelve pulstil y llega a
interceptar la visin de la mitad de los campos visuales de uno o ambos ojos.

Hay que preguntarle al paciente si ve en ocasiones puntos luminosos zigzagueantes

o manchas luminosas que llegan a interceptar su visin. Si la respuesta es positiva,
hay que tratar de determinar las circunstancias en que se presentan, en particular si
preceden a crisis

Cefalea
Es una de las principales causas de consulta al mdico general y al neurlogo, las
cefaleas (caracterizadas por dolores de cabeza recurrentes) son uno de los
trastornos ms comunes del sistema nervioso. Son trastornos primarios dolorosos e
incapacitantes como la jaqueca o migraa, la cefalea tensional y la cefalea en
brotes. Tambin puede ser causada por muchos otros trastornos, de los cuales el
consumo excesivo de analgsicos es el ms comn.

Son el sntoma somtico ms frecuente reportado en nios. A pesar de que la

cefalea es rara en los nios menores de 4 aos, su prevalencia incrementa a lo
largo de la infancia, alcanzando un pico a los 13 aos de edad en ambos sexos; se
estima que un 75% presenta cefaleas espordicas y un 10% presenta cefaleas
recurrentes.
Tipos

Migraa (jaqueca)
Es una cefalea primaria.
La migraa suele aparecer en la pubertad y afecta principalmente al grupo
entre los 35 y los 45 aos de edad.
Es dos veces ms frecuente entre las mujeres que entre los hombres debido
a influencias hormonales.
Est causada por la activacin de un mecanismo enceflico que conduce a la
liberacin de sustancias inflamatorias y causantes de dolor alrededor de los
nervios y vasos sanguneos de la cabeza.
La migraa es recurrente, a menudo dura toda la vida y se caracteriza por
episodios recurrentes.
Los episodios se caracterizan normalmente por:
cefalea:
de intensidad moderada a severa;
dolor de un solo lado de la cabeza y/o pulstil;
empeora con la actividad fsica ordinaria;
puede durar desde algunas horas hasta 2 o 3 das;

Cefalea tensional
Es la cefalea primaria ms comn.
La cefalea tensional episdica, que se produce menos de 15 das al mes, se
observa en ms del 70% de ciertos grupos de poblacin.
La cefalea crnica, que se produce ms de 15 das al mes, afecta al 1-3% de
los adultos
La cefalea tensional a menudo empieza en la adolescencia y afecta ms a las
mujeres que a los hombres en una relacin de 3:2.
Puede guardar relacin con el estrs o con problemas osteomusculares del
cuello.
Cuando es episdica, los episodios duran por lo general unas pocas horas,
pero pueden persistir varios das.
La cefalea tensional crnica puede ser constante y es mucho ms
incapacitante que la forma episdica.
El paciente describe esta cefalea a menudo como una especie de banda de
presin u opresin alrededor de la cabeza, que a veces se irradia al cuello o
desde este.

Cefalea en brotes
Es una cefalea primaria.
 Es relativamente rara; afecta a menos de 1 en 1000 adultos; es ms
frecuente en los hombres que en las mujeres, con una relacin de 6:1.
Generalmente se presenta a partir de los veintitantos aos.
Se caracteriza por episodios recurrentes y frecuentes (hasta varias veces al
da), breves pero sumamente dolorosos, de cefalea y y normalmente se
concentran en torno a un ojo, que lagrimea y se enrojece; se acompaa de
rinorrea u obstruccin de la fosa nasal del lado afectado, y el prpado puede
estar cado.
Puede ser episdica o crnica.

Cefalea por uso excesivo de analgsicos (cefalea de rebote)

Est causada por el consumo crnico y excesivo de medicamentos para
combatir las cefaleas.
Es la forma ms comn de cefalea secundaria.
Puede afectar hasta un 7% de ciertos grupos de poblacin, ms a las
mujeres que a los hombres.
Es una cefalea presente la mayor parte del tiempo, opresiva, persistente y
generalmente peor al despertar.

Interrogue con detenimiento en busca de las caractersticas del dolor:

Factores provocativos y paliativos: traumatismo, medicamentos, toxicomana,

posicin de la cabeza y el cuerpo, tos, tensin, estado emocional, alivio con
el masaje y desaparicin al dormir
Calidad: si es quemante, agudo, profundo o superficial, lancinante, pulstil, o
continuo
Regin afectada y referencia: craneal, facial, orbitaria, unilateral, bilateral
Severidad: use una escala del 1 al 10
tiempo: cundo empiezan las cefaleas, frecuencia, hora del da, duracin,
patrn de intensidad.

Pregunte acerca de los miembros de la familia que tienen antecedente de cefalea.

Identifique los sntomas relacionados, por ejemplo, fiebre, cuello rgido, nuseas y
vmito, estreimiento o diarrea, diuresis, rinorrea y alteraciones visuales.

El inicio sbito de una cefalea intensa, insoportable, que llega a su mxima

intensidad dentro de los primeros segundos despus de su inicio se llama cefalea
en trueno. Un primer episodio intenso que cumpla con esta descripcin debe ser
valorado con urgencia. Si se acompaa de un cambio en el estado de conciencia,
nuseas, cambios visuales, vrtigo, parlisis o parestesias, aumenta la probabilidad
de un trastorno intracraneal importante.
Nausea

Se define como la sensacin desagradable e inminente de vomitar. Se localiza

vagamente en el epigastrio o la garganta y puede o no culminar en un vmito.

Vomito

Se refiere a la eyeccin enrgica del contenido gastrointestinal a travs de la boca,

mediante contracciones involuntaria de los msculos lisos y los msculos
voluntarios farngeos y toracoabdominales para expulsar el contenido estomacal.

El acto del vmito obedece a un mecanismo motor complejo y bien coordinado que
incluye el descenso de los diafragmas, acompaado de contracciones intensas y
mantenidas de la musculatura abdominal, que eleva la presin intragstrica. Una
contraccin fsica y simultnea del ploro impide la propulsin caudal del contenido
gstrico, forzando la apertura del esfnter esofgico inferior, tras la relajacin
simultnea del cuerpo y fundus gstrico. Todo ello permite la eyeccin antergrada
del contenido intragstrico que es expulsado por la boca. La elevacin del paladar
blando por los pilares posteriores de las fauces impide que el material expulsado
penetre en la rinofaringe, en tanto que el cierre de la glotis impide la aspiracin del
contenido gstrico, a la va respiratoria.

Las cuestiones esenciales que deben ser investigadas son:

Duracin, frecuencia y gravedad de los sntomas.

Relacin de los sntomas con las comidas.
Caractersticas organolpticas del vmito.
Sntomas asociados.

Respecto al primer punto debe distinguirse claramente los vmitos de reciente

instauracin de aquellos de curso crnico (superior a 1 mes). Por lo general, cuando
los sntomas se han iniciado hace uno o dos das como mximo, debe pensarse en
la posibilidad de una gastroenteritis infecciosa o en la prescripcin de una
medicacin nueva. La reciente aparicin de nuseas y vmitos en una mujer frtil
obliga a considerar la posibilidad de un embarazo. Otras entidades que cursan con
vmitos de instauracin aguda son aquellos procesos que cursan con hipertensin
endocraneal, incluyendo traumatismos, hemorragia aguda, meningitis y abscesos
cerebrales. El vmito suele formar parte del complejo sintomtico del paciente que
consulta por un dolor abdominal agudo.

Los vmitos de curso crnico (superior a 1 mes) requieren una evaluacin distinta e
incluyen un amplio espectro de posibilidades diagnsticas, incluyendo fenmenos
de dismotilidad gastrointestinal (gastroparesia y seudoobstruccin intestinal crnica)
y causas psicgenas.

Respecto al segundo punto es un hecho que la cronologa del vmito y su ritmo

prandial constituyen una valiosa ayuda para el diagnstico. Deben distinguirse los
vmitos matutinos, aquellos que ocurren durante o inmediatamente despus de una
comida, los que suceden en la primera hora posprandial y los vmitos tardos (ms
de 12 horas).

Las nuseas y vmitos matutinos (incluso antes del desayuno) ocurren bsicamente
en cuatro tipos de situaciones: el embarazo, el alcoholismo, la uremia y la
hipertensin endocraneal

Los vmitos que aparecen durante o inmediatamente despus de la ingesta deben

sugerir una causa psicgena o la presencia de una lcera cercana al canal pilrico.

Finalmente, los vmitos que aparecen en un intervalo superior a 12 horas deben

sugerir una obstruccin del ploro o un cuadro de dismotilidad.

Un tercer punto, hace referencia a las caractersticas organolpticas del vmito.

El contenido, sabor u olor del vmito, nuevamente proporciona pistas de inters
para el diagnstico. Existen dos extremos que merecen una mencin especial:

1) La presencia de alimentos no digeridos, ms propia de la regurgitacin que del

vmito propiamente dicho, sugiere la presencia de una estasis de alimento en la luz
del esfago, una circunstancia tpica del divertculo de Zenker, la acalasia y la
obstruccin mecnica del esfago.
2) La presencia de vmitos retencionistas (ms de 12 horas desde que fueron
ingeridos) sugiere poderosamente la presencia de una estenosis pilrica o un
trastorno motor.

Si adems, el contenido del vmito es fecaloideo y de olor pestilente, debe

sospecharse leo, oclusin mecnica del intestino delgado o colon o fstula
gastroclica. Otras propiedades sobre las que debe ser interrogado el paciente son
la presencia de bilis y el hallazgo de restos hemticos.

Nuseas y vmito se desencadenan por estmulos corticales (emocionales), del tubo

digestivo, vestibulares y qumicos (a travs de la zona desencadenante de
quimiorreceptores del SNC), y el vmito se coordina en el tallo cerebral.

Palidez
Es una prdida anormal del color de la piel normal o de las membranas mucosas
 La palidez de la piel probablemente no sea una afeccin grave y no requiere
tratamiento, a menos que tambin se presente en los labios, la lengua, las
palmas de las manos, el interior de la boca o en el revestimiento de los ojos.

La palidez generalizada afecta todo el cuerpo y se observa ms fcilmente en

la cara, el revestimiento de los ojos, el interior de la boca y en las uas.

La palidez localizada suele afectar a una sola extremidad.

La facilidad del diagnstico de la palidez vara con el color de la piel y con el grosor
y la cantidad de vasos sanguneos en el tejido subcutneo. Algunas veces, solo se
trata de un aclaramiento del color de la piel. La palidez puede ser muy difcil de
detectar en una persona de piel oscura y solo se nota en el revestimiento de los ojos
y de la boca.

La palidez puede ser el resultado de una disminucin del riego sanguneo a la piel.
Tambin puede deberse a una reduccin de la cantidad de glbulos rojos (anemia).
La palidez de la piel es distinta a la prdida del pigmento cutneo. Est relacionada
con la circulacin de la sangre en la piel ms que con el depsito de melanina en
esta parte del cuerpo.

La palidez puede ser causada por:

Anemia (prdida de sangre, mala nutricin o enfermedad subyacente).

Problemas con el aparato circulatorio
Shock
Desmayo
Congelacin
Hipoglucemia
Enfermedades crnicas (largo plazo) como infeccin y cncer
Ciertos medicamentos
Ciertas deficiencias vitamnicas

Al interrogar ser necesario preguntar lo siguiente:

Se present la palidez sbitamente?

Se present despus del recuerdo de un evento traumtico?
Afecta a todo el cuerpo o solo una parte de este? Si es as, dnde?
Qu otros sntomas tiene? Por ejemplo, siente dolor, presenta dificultad
respiratoria, sangre en las heces o est vomitando sangre?
Tiene palidez en un brazo, una mano, una pierna o un pie y no puede sentir el
pulso en la zona?

Ictericia

Es la coloracin amarilla de la piel y mucosa, esto se debe a un aumento de la

concentracin de la bilirrubina sangunea.
Cuando se examina al paciente se debe hacer con luz natural, ya que la artificial
podra disimular hiperbilirrubinemias leves. En personas de tez morena, en ellas
las extremidades paralizadas y reas edematosas tienden a no colorearse. Sin
embargo en la esclertica y el paladar blando la ictericia ya que hay afinidad de la
bilirrubina por la elastina.
Fisiopatologa:
El metabolismo de la hemoglobina origina el 80 -85% de la bilirrubina y el clivaje del
mioglobina. Hay que determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia indirecta o
directa. Las ms importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta estn los cuadros de
hemlisis y las ictericias congnitas como el sndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. Las
hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excrecin intraheptica
congnita como en el sndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en
la hepatitis viral, hepatitis alcohlica, hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y
finalmente por obstruccin del conducto biliar por cncer o clculos del coldoco.

VRTIGO

Es un sntoma que consiste en una falsa percepcin de movimiento; el paciente nota

que l o el entorno se desplazan sin que en realidad exista movimiento alguno. Por
ser una sensacin subjetiva, es preciso que el paciente se encuentre consciente, lo
que elimina del concepto vrtigo otras situaciones que a veces se confunden con l;
ictus, sncopes, lipotimias. El vrtigo es un sntoma no excluyente, esto es, se
acompaa de otros sntomas en funcin de la patologa que lo origina y son stos
los que orientan su posible etiologa. Suele ser de inicio brusco y generalmente se
acompaa de sntomas vegetativos e indica afectacin del sistema vestibular. Es
necesario diferenciar si es de origen central o perifrico.
1. Perifrico: sospecha ante afectacin audiolgica.
2. Central: presencia de sntomas o signos de afectacin neurolgica; menos
frecuente que el perifrico, se da en el 20% de los ancianos. Son muchas las
causas que pueden originar vrtigo tanto de origen perifrico como central.
3.1.7 Vascular perifrico arterial y venoso

Dolor
Una de las caractersticas de la patologa de circulacin perifrica es el dolor, puede
ser continuo o intermitente u ocasionado por el ejercicio, la temperatura, o la
posicin del miembro.

Ulceracin y gangrena: Acompaa a la tromboangetis obliterante, suele ser

intenso. Se alivia con la posicin pendiente de la extremidad.
Flebitis: De mediana intensidad, con presin sobre la vena afectada.
Condicionado por el ejercicio: Claudicacin intermitente, indica aporte
sanguneo insuficiente a los msculos en contraccin.
Condicionado por la temperatura: Se presenta en la fase de cianosis y
palidez en la enfermedad de Raynaud, aunque casi siempre es secundario a
decoloracin paroxstica.
Eritromelalgia: Dolor urente, que coincide con el aumento de temperatura de
la piel.
Condicionado por la postura: Dolor pesante, de intensidad variable. Se
presenta en pacientes con linfedema en piernas o con insuficiencia venosa
crnica.

Cambios de temperatura
El estudio de la temperatura informa sobre el estado de las arteriolas. Estas por su
contraccin o dilatacin regulan la cantidad de sangre que en un momento dado. La
contraccin arteriolar en bajas temperaturas disminuye, por lo que la temperatura
local disminuye. cuando por la dilatacin arteriolar pasa mucha sangre, aumenta la
temperatura.
La temperatura debe ser igual en ambas extremidades (superiores o inferiores), por
lo que la exploracin debe ser comparativa.

Claudicacin intermitente
Necesidad peridica de suspender la marcha por dolor isqumico en las piernas, que
desaparece con el reposo.
Clasificacin: de acuerdo con la clasificacin clsica descrita por Fontaine, la enfermedad
arterial perifrica presenta cuatro estadios o grados:
- Grado I: enfermedad asintomtica.
- Grado II: claudicacin intermitente.
- Grado III: dolor de reposo.
- Grado IV: lcera y/o gangrena isqumica.

La claudicacin intermitente se caracteriza por dolor, sensacin de cansancio u otras

molestias en el grupo muscular afectado, que suceden con el ejercicio, especialmente al
caminar y se resuelven con el reposo.
La claudicacin se produce cuando las demandas de oxgeno por parte del msculo
esqueltico rebasan su aporte sanguneo durante el esfuerzo y deriva de la activacin de
los receptores sensoriales locales ante la acumulacin de lactato u otros metabolitos.
El lugar en el que se manifiesta el sntoma suele estar relacionado con el sitio de la
estenosis ms proximal. Lo normal en los pacientes con una obstruccin de la aorta y las
arterias ilacas es una claudicacin de las nalgas, la cadera o el muslo.
La claudicacin de la pantorrilla se debe a las estenosis de las arterias femoral y popltea. El
msculo gastrocnemio consume ms oxgeno durante la marcha que cualquier otro grupo
muscular en la pierna, de ah que cause el sntoma ms frecuente descrito por los
pacientes.

La claudicacin del tobillo o el pie aparece en los pacientes con una enfermedad arterial
tibial o peronea. Anlogamente, las estenosis de las arterias subclavia, axilar o braquial
pueden ocasionar claudicacin del hombro, el bceps o el antebrazo, respectivamente. Los
sntomas deberan desaparecer varios minutos despus de interrumpirse el esfuerzo.

Prurito
El prurito es la sensacin que incita u obliga al rascado (Darier). Deriva del trmino
en latn prurico = comezn o picor. El prurito se ha reportado incluso hasta en 53%
de la poblacin que acude a consulta dermatolgica, y es el dato cardinal de las diez
dermatosis ms frecuentes. Resulta difcil evaluar su intensidad, pues depende de la
susceptibilidad del paciente. De acuerdo con su evolucin puede ser agudo o
crnico. Por su topografa se clasifica en: localizado, diseminado o generalizado.
Su origen puede ser perifrico, con inicio de manera directa, en la piel
(pruritoceptivo), o central, con inicio en el sistema nervioso (neurognico).
El prurito puede manifestarse como sntoma nico, sin lesiones dermatolgicas
acompaantes. Es importante diferenciar las lesiones debidas al rascado de las
lesiones primarias causantes del mismo. Es un sntoma que perturba el sueo,
debido al rascado y al aumento de movimiento de las extremidades.

La sensacin del prurito se transmite al cerebro por nociceptores, fibras C

pruritognicas y trmicas (15% de las fibras C) y fibras A delta, que transmiten la
seal a las neuronas de la va espinotalmica hasta el rea cingulada anterior de la
corteza cerebral (centro cortical del prurito). , aumentan la permeabilidad capilar, y
provocan reduccin del volumen intravascular.
Al prurito se le estudia:
Fecha y modo de inicio (brusco o progresivo, repetitivo o nico).
Tiempo en el que ocurre (continuo, intermitente, cclico, nocturno).
Factores desencadenantes (temperatura, estrs, irritantes, contacto con
ropa apretada, agua, exposicin al sol).
Relacionado con otras actividades (ocupacin o pasatiempo).
Tipo: picazn, quemadura, hormigueo, disestesia.
Evolucin: aguda o crnica.
Cronologa: (hora del da, periodo del ao).
Intensidad (impacto en la calidad de vida: alteraciones del
sueo,rendimiento escolar, laboral y relaciones interpersonales).
Topografa y extensin (uni o bilateral, localizado o generalizado).
Factores agravantes (hiperhidrosis, alimentos, frmacos, situaciones,
clima).
Contexto asociado (enfermedades, txicos).
Relaciones con signos objetivos (antes, durante o despus de los signos
cutneos)

Edema

Su mecanismo de produccin es de tipo mecnico, ya sea por obstruccin

trombtica o por la obstruccin funcional que origina un reflujo venoso por
insuficiencia valvular. Si bien en muchos casos los edemas venosos estn
acompaados de una gran cantidad de signos y sntomas que permiten un
diagnstico sencillo, hay cuadros que representan un verdadero desafo diagnstico.
La trombosis venosa que afecta al eje iliaco y femoropopliteo suele ser bastante
caracterstica, no ocurriendo lo mismo con la TVP de las venas de la pantorrilla. (48)
A pesar de su frecuencia, este cuadro es claramente subdiagnosticado, llegndose
muchas veces al diagnstico luego de una complicacin como son la embolia
pulmonar o el sndrome postrombtico ya establecido. El reflujo en la unin safeno
poplitea, con insuficiencia de la vena Safena externa es otro caso de
subdiagnstico. Esto se debe a que muchas veces ocurre sin desarrollar vrices
evidentes. En cierto numero de casos es posible encontrar ulceras laterales
externas sin presencia de hipodermitis ni lipodermatoesclerosis. En ocasiones hay
edema venoso dependiente de vrices no sistematizadas, variculas y hasta
telangiectasias. Son casos donde el estudio D- plex color muestra los ejes venosos
superficiales y profundos normales, y el edema remite con el uso de flebotnicos,
vendaje elstico y/o trata- 170 Flebologa y Linfologa / Lecturas Vasculares miento
de las vrices. Suelen ser edemas poco evidentes, referidos como pesadez de
piernas vespertina, tobillos hinchados sobre todo en mujeres con actividad
sedentaria. El edema de causa venosa, tiene mltiples facetas a analizar, la mayora
de las cuales son evidenciables mediante el examen clnico y eventualmente un
estudio dplex color puede terminar de aclarar las dudas. Los pocos casos
mencionados antes son solo algunos ejemplos de los trastornos venosos que
pueden pasar desapercibidos. Por el contrario, existen cuadros que, presentando un
aspecto clnico, tpicamente venoso, cursan con indemnidad de los ejes
vasculares. Nos referimos a los edemas, asociados a lipodermatoesclerosis y aun
ulceracin, debidos a obesidad severa sin reflujo valvular, donde la hipertensin
venosa ocurre a expensas de la dificultad del retorno venoso.

Parestesias
Trastorno de sensibilidad subjetiva, se experimenta como sensacin de
adormecimiento, hormigueo, pequeos pinchazos, quemadura, o enfriamiento de un
determinado territorio del cuerpo, por lo general se experimentan en las
extremidades, sobre todo en las yemas de los dedos (acroparecias).
Se observa en aterosclerosis, sndrome de Raynaud, y trastornos vasomotores del
climaterio.

Bibliografa
ngel Moya-i-Mitjans , Nuria Rivas-Gndara , Axel Sarrias-Merc , Jordi Prez-Rodn , Ivo
Roca-Luque, Sncope. Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiologa, Hospital Universitario
Vall dHebron, Universidad Autnoma de Barcelona, Espaa.Rev Esp Cardiol.
2012;65:755-65 - Vol. 65 Nm.08 DOI: 10.1016/j.recesp.2012.03.005.
http://www.revespcardiol.org/es/sincope/articulo/90147733/