(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de:

HABILITACIN URBANA - FUHU N de Expediente:
LICENCIA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE HABILITACIN URBANA:

1.1 TIPO DE TRMITE:

HABILITACIN URBANA NUEVA INDEPENDIZACIN DE TERRENOS RSTICOS

HABILITACIN URBANA EJECUTADA SUBDIVISIN DE LOTES URBANOS CON OBRAS

OTRO:

1.2 TIPO DE HABILITACIN URBANA:

USO RESIDENCIAL USO COMERCIAL

CONVENCIONAL USO INDUSTRIAL

CON CONSTRUCCIN SIMULTNEA CONVENCIONAL

a).- Con venta garantizada de Lotes CON CONSTRUCCIN SIMULTNEA

b).- Con nes de venta de viviendas edicadas USOS ESPECIALES

c).- Destinadas a vivienda temporal o vacacional EN RIBERAS Y LADERAS

d).- Para nes no residenciales REURBANIZACIN

DE TIPO PROGRESIVO OTROS

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN: 1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN :

"B" APROBACIN CON FIRMA DE "A" CONDMINOS - PERSONAS NATURALES

PROFESIONALES RESPONSABLES
"B" CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS

Fecha Inicio de Obra "D" AUTOLIQUIDACIN

"C" APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DEL "E" INDEPENDIZACIN TERRENO RSTICO
PROYECTO POR: Revisores Urbanos "F" SUBDIVISIN DE LOTE URBANO CON OBRAS
Comisin Tcnica "G" HABILITACIN URBANA EJECUTADA

Fecha Inicio de Obra

"D" APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE

COMISIONES TCNICAS

Fecha Inicio de Obra

1.5 OBSERVACIONES: (Para ser llenado slo por la Municipalidad)

 FUHU - Licencia (PAG. 5 de 5)

MUNICIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE N :
FECHA EMISIN :
FECHA VENCIMIENTO :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE HABILITACIN URBANA

N:

DENOMINACIN:

PLANO(S) APROBADO(S):

UBICACIN DEL PREDIO:

Departamento Provincia Distrito

Fundo / Otros Parcela Sub Lote

PROPIETARIO O SOLICITANTE:

Apellido Paterno (o Razn Social) Apellido Materno Nombres

RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP
DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :

CUADRO DE REAS:

REA BRUTA DE TERRENO m2.

REA TIL DE LOTES m2.
REA DE VAS m2.
REA DE RECREACIN PBLICA m2.
REA PARA MINISTERIO DE EDUCACIN m2.
REA PARA OTROS FINES m2.
REA PARA EQUIPAMIENTO URBANO m2.
OTROS m2.
N DE LOTES:

OBSERVACIONES:

LA OBRA AUTORIZADA DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO APROBADO

Fecha:
SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO MUNICIPAL QUE OTORGA LA LICENCIA
 FUHU - Licencia (PAG. 2 de 5)

1.6 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Copia Literal de Dominio emitida por el Registro de Predios Documento que acredite derecho a habilitar

Vigencia de Poder emitida por Registro de Personas Jurdicas Boleta de Habilitacin de los Profesionales

Declaracin Jurada inexistencia de feudatarios Certicado de Zonicacin y Vas.

Certicado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Plano de Ubicacin y Localizacin del Terreno

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )
Plano Perimtrico y Topogrco Plano de Trazado y Lotizacin

Plano de Ornamentacin de Parques Plano de Planeamiento Integral

Memoria Descriptiva de la habilitacin urbana Estudio de Impacto Ambiental

Certicado de inexistencia de restos arqueolgicos Estudio de Impacto Vial

Comprobante de pago derechos correspondientes Estudio de Suelos con nes de Pavimentacin

Copia legalizada notarial de minutas de transferencia de Declaracin jurada que las obras se han
aportes o comprobante de pago por redencion de aportes ( ) ejecutado total o parcialmente

Resolucin y planos de estudios preliminares aprobados Planos de replanteo de la Habilitacin Urbana

Informe Tcnico "CONFORME" de Revisores Urbanos Otros:

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verica

2. DEL PROPIETARIO SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
 FUHU - Licencia (PAG. 4 de 5)

4. RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE Registro CAP/CIP

Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

5. INFORMACIN COMPLEMENTARIA:

6. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS DIA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Asimismo, declaramos bajo juramento que las reas que corresponden a los aportes reglamentarios sern reservadas
para los nes previstos en el plano de lotizacin y vas.

Profesional Respomsable de la Obra Solicitante

Firma y Sello Firma

Los rmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso