Sndrome Hepatorrenal con Cardiomiopata Cirrtica: Reporte

de Caso y Revisin de Literatura

Abstracto

El sndrome hepatorrenal (HRS) se define como una insuficiencia renal potencialmente

reversible en pacientes con cirrosis y ascitis. Recientemente se ha informado de una asociacin
de HRS y cardiomiopata cirrtica, pero no hay estudios de resultados sobre el uso de
inotrpicos positivos como parte del tratamiento de fase aguda. Presentamos el caso de un
paciente diagnosticado de HRS, con altos niveles de NT pro-BNP, pero con fraccin de eyeccin
normal del ventrculo izquierdo, que mostr anomalas en la funcin sistlica mediante el
seguimiento de moteado en la ecocardiografa, reversible tras la infusin de dobutamina. El
paciente mostr mejora clnica y de laboratorio de su funcin renal despus de la infusin de
dobutamina. Se necesitan estudios clnicos sobre el abordaje teraputico de HRS, teniendo en
cuenta la disfuncin miocrdica como un importante factor que contribuye a la disfuncin
renal.

1. Introduccin

El sndrome hepatorrenal (HRS) se define como una insuficiencia renal potencialmente

reversible en pacientes con cirrosis heptica y ascitis. En su fisiopatologa, la hiperactividad de
los sistemas simptico y renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), la elevacin del xido ntrico
y la vasodilatacin sistmica son factores determinantes [ 1 ]. Recientemente, un componente
cardiomioptico asociado con HRS ha sido reportado [ 2]. HRS se clasifica en dos tipos. En el
tipo I, hay una elevacin rpida de la creatinina srica, por lo menos dos veces el rango
normal, lo que refleja una reduccin de la depuracin de creatinina del 50%, alcanzando
usualmente niveles de hasta 2,5 mg / dL. HRS tipo II tiene un curso ms insidioso y menos
agresivo, y su caracterstica distintiva es la ascitis refractaria a los diurticos. El HRS tipo I
generalmente cursa con oliguria (menos de 400-500 mL / da) y es secundario a infecciones o
trastornos metablicos. Alrededor de la mitad de los pacientes por lo general responden a las
terapias utilizadas actualmente [ 3 ].
La miocardiopata cirrtica (CMP) es ahora una condicin bien establecida, definida como la
presencia de respuesta ventricular embotada al estrs, en pacientes cirrticos, con un
aumento del gasto cardiaco basal acompaado de cambios sistlicos, diastlicos,
electrofisiolgicos, estructurales, histolgicos y bioqumicos [ 4 , 5 ]. Estudios recientes han
declarado disfuncin miocrdica en la cirrosis como un factor contribuyente, o incluso un
precipitante, de HRS [ 2 ].
Las terapias farmacolgicas actuales para HRS se basan en la administracin de albmina
humana en asociacin con vasoconstrictores como noradrenalina, terlipresina, midodrine y
octretido [ 3 ]. No hay documentos slidos que determinen el uso de inotrpicos positivos
como parte del tratamiento de pacientes con HRS.
Presentamos un caso clnico de un paciente con HRS tipo I, con altos niveles de propptido
natriurtico (NT pro-BNP) pero con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) normal
en el ecocardiograma, que present anormalidades en su funcin sistlica detectada mediante
ecocardiografa (STE), que demostr ser reversible por la infusin de dobutamina. El paciente
tuvo mejora clnica y de laboratorio de su funcin renal despus del uso del inotropo.
2. Presentacin del caso
Un varn blanco de 63 aos nacido en el Nordeste de Brasil y que ahora vive en Ro de Janeiro,
presenta una historia de cirrosis heptica diagnosticada nueve aos antes, relacionada con la
infeccin por el alcohol y la hepatitis C, con ingresos previos debido a la descompensacin de
cirrosis. En el momento en que estaba en propranolol 20 mg tid, omeprazol 40 mg sid,
espironolactona 150 mg sid y furosemida 40 mg sid
Fue ingresado en la sala de emergencias con tres das de fiebre, disnea progresiva hasta
ortopnea y distensin abdominal con dolor difuso. No haba alteracin en su estado mental o
evacuaciones intestinales. No tena antecedentes previos de nefropata o enfermedad
cardiaca.
Un examen fsico general revel taquicardia de 100 latidos por minuto y taquipnea con
esfuerzo respiratorio y saturacin perifrica del 94% en el aire ambiente. Sus extremidades
estaban fras y su presin arterial era 90/70 mmHg sin cada postural. Hubo signos clnicos de
desnutricin, palidez y ascites voluminosas, con 69 K de peso corporal. En su examen
respiratorio, se redujeron los sonidos vesiculares y el fremitus vocal en el hemitrax
derecho. El examen cardiovascular y la presin yugular venosa fueron normales. El abdomen
mostr ascitis tensa, con circulaciones colaterales e irritacin peritoneal sin
esplenomegalia. No hubo edema perifrico ni signos de encefalopata heptica. Las pruebas de
laboratorio mostraron un hematocrito del 27%, plaquetas de 104 10 3 / L, y recuento de
glbulos blancos de 6.600 10 3 / L (6% de bandas). La creatinina srica fue de 0,88 mg / dl y
el nitrgeno ureico en sangre (BUN) fue de 15 mmol / L. El tiempo de actividad de la
protrombina fue de 16,4 segundos, albmina, 2 g / dL y bilirrubina total, 2,2 mg / dL (1,7 mg /
dL de fraccin directa), puntuacin Child-Pugh C, 10 puntos y puntuacin de Meld, 15
puntos. El examen de orina fue positivo para 3-4 leucocitos / mm 3 y 2-3 glbulos rojos / mm 3 ,
con una proporcin de protena a creatinina en la orina puntual de 935 mg / g. El cultivo de
orina fue negativo.
El electrocardiograma revel un ritmo sinusal con la morfologa normal de las ondas y un
intervalo QT corregido (QTc) de 460 ms para la frmula de Bazett.
La endoscopia superior mostr varices esofgicas grandes, gastritis erosiva y gastropata
congestiva.
La peritonitis bacteriana espontnea fue confirmada por una paracentesis diagnstica y
teraputica, y el lquido tena un aspecto turbio, con 600 leucocitos / L (50% de
polimorfonucleares) y con albmina de 3 g / L, diagnstico de peritonitis bacteriana
espontnea. El paciente fue iniciado con ceftriaxona y debido a que su condicin clnica
empeor, el esquema fue cambiado a meropenem, con mejora del estado infeccioso. El
lquido abdominal fue indicativo de infeccin intraperitoneal, y la mejora clnica despus de
los antibiticos apoy este diagnstico, pero los hemocultivos fueron negativos.
Al cuarto da despus del reemplazo del antibitico, se produjo una reduccin de la produccin
urinaria y un aumento del BUN y de la creatinina. A continuacin, se le prescribi albmina y
noradrenalina a 8 g / kg / hora. La creatinina srica aument a 1,81 mg / dL. Despus de tres
das, el paciente continu exhibiendo una produccin urinaria inferior a 200 mL / 24 h, a pesar
de las medidas teraputicas, con un aumento de creatinina de hasta 2,63 mg / dL. Debido a
esta mala respuesta, se midi el TN-pro-BNP, 444 pg / dL (valor normal: 135 pg / dL), lo que
sugiere un posible componente cardiomioptico asociado. La decisin teraputica fue iniciar la
dobutamina a 2,5 mcg / kg / minuto, incluso en ausencia de un estudio ecocardiogrfico, que
no estaba disponible en ese momento. El paciente recuper la diuresis 12 horas despus del
inicio del inotrpico. Naturalmente, como un inotrpico positivo se inici, como terapia
complementaria a las medidas habituales (albmina y la infusin de noradrenalina), el
betabloqueante se mantuvo temporalmente.
Despus de 24 horas de infusin de dobutamina, se realiz un ecocardiograma que mostr una
fraccin de eyeccin del 62,3% (mtodo de Simpson) y una cepa longitudinal global del 29%. La
dobutamina fue retenida y su estado fue reevaluado despus de 30 minutos, con una
reduccin de la tensin sistlica global al 18% y la fraccin de eyeccin al 51,8%. Despus de
reiniciar la infusin de dobutamina, hubo una normalizacin de los parmetros, como se
muestra en la Figura 1 .

Ecgrafo de seguimiento de moteado con Doppler. Comparacin entre las imgenes durante y
despus de la infusin de dobutamina (a) y (b)), mostrando diferencias en la cepa sistlica
global (29% y 18%, resp.).

En los cinco das siguientes, la produccin urinaria aument progresivamente, con una
reduccin de la creatinina srica a 1,29 mg / dl, cuando la dobutamina fue retenida ( Tabla 1 ).

El paciente fue dado de alta despus de quince das de la intervencin, en asociacin con la
produccin normal de orina y creatinina srica a 1,25 mg / dL.

3. Discusin

Anomalas hemodinmicas en la cirrosis fueron descritas hace ms de medio siglo por Kowalski
y Abelmann [ 6 ]: vasodilatacin arterial pronunciada con reduccin de la resistencia vascular
perifrica, que activa el sistema nervioso autnomo y RAAS para mantener la perfusin
perifrica. Este estado hiperdinmico es directamente dependiente de las capacidades
inotrpicas y cronotrpicas del miocardio para que el gasto cardaco permanezca estable [ 7 ].
En la ltima dcada se han caracterizado los cambios celulares y funcionales en el corazn de
pacientes cirrticos que sugieren una disfuncin cardaca en el contexto de cirrosis
heptica. Estos estudios confirman la hiptesis de la cirrosis cardiomioptica, que denota una
condicin de respuesta cardiaca subptima al estrs, disfuncin diastlica y anomalas
electromecnicas [ 8 - 10 ]. Estos cambios se describen en alrededor del 40-50% de los
pacientes cirrticos, independientemente de la etiologa de la enfermedad heptica [ 11 - 13 ].
El cardiomiocito tiene receptores de membrana que conducen a la produccin de energa a
travs de AMP cclico (AMPc) va. Esta funcin es deprimida por diferentes mecanismos
presentes en situaciones de estrs: desensibilizacin y downregulation de los receptores beta-
adrenrgicos; respuesta reducida a los receptores muscarnicos M2 y M3; disfuncin en
los canales de K + y en los canales de cambio de Na + / Ca 2+ ; superexpresin de los receptores
endocanabinoides; disminucin de la protena G; aumento del factor de necrosis tumoral y
xido ntrico. Todos estos cambios tienen como camino comn la disminucin de la produccin
de energa a travs de AMPc, con consiguiente deterioro de la contractilidad cardiomioctica
[ 7]. La disfuncin cardiaca puede afectar negativamente el pronstico de los pacientes
cirrticos, interferir en las tasas de supervivencia e inducir el desarrollo de otras
complicaciones como HRS o insuficiencia cardiaca aguda durante procedimientos como
transplantes de hgado o trasplante intra-heptico portosistmico shunt implantes (TIPS) [ 13 ].
Los cambios electrocardiogrficos ms relacionados con la CMP cirrtica son prolongacin del
intervalo QTc en aproximadamente la mitad de los pacientes y defectos de acoplamiento
electromecnico. Se han encontrado correlaciones entre la gravedad de la enfermedad
heptica y la presencia de cambios en el electrocardiograma en reposo. [ 2 , 5 , 11 ] En el caso
reportado, hubo un QTc prolongado.
NT pro-BNP es un biomarcador importante de la disfuncin cardaca de diferentes etiologas,
liberado por cardiomiocitos en respuesta a las altas presiones de llenado ventricular [ 14 ]. Esta
prohormona tiene valores diagnsticos y pronsticos, pero pocos trabajos han evaluado su
impacto clnico en pacientes con cirrosis. Los estudios han demostrado una correlacin entre
BNP y NT pro-BNP, la gravedad de la enfermedad heptica, y el grado de disfuncin cardaca
sistlica o diastlica [ 15 ].
La ecocardiografa estudia la funcin cardaca en parmetros no invasivos a travs de la FEVI,
que fue normal en este paciente. Los hallazgos ecocardiogrficos ms comnmente descritos
en la CMP cirrtica son el deterioro de la contractilidad, la disfuncin diastlica y el aumento
del volumen auricular izquierdo, adems de su correlacin con la hipertensin portopulmonar
y los shunts intrapulmonares [ 16 ]. Recientemente, las nuevas tcnicas de ecocardiografa,
especialmente STE, han ayudado a un reconocimiento temprano de la disfuncin miocrdica,
incluso si la FEVI es normal [ 17]. Estos hallazgos pueden apuntar a una CMP oculta, que puede
ser probada por STE y contribuy a un resultado clnico favorable de este paciente. El uso de la
dobutamina en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda es ampliamente aceptado y
recomendado de acuerdo con la American Heart Association directrices [ 18 ]. Los estudios con
el estrs de dobutamina en pacientes cirrticos son escasos y generalmente describen los
cambios en el gasto cardaco, pero sin aumento de la perfusin heptica [ 19 - 21 ]. La
respuesta cardaca al estmulo inotrpico puede superponerse a los defectos en la va de
sealizacin beta-adrenrgica que se describen en CMP cirrtica.
El pronstico de HRS vara de acuerdo con su tipo y es generalmente mejor en el tipo I, cuando
una intervencin en la causa de la descompensacin renal aguda puede ser posible [ 1 ]. La
disfuncin miocrdica en la cirrosis heptica es un posible factor precipitante de HRS y, por lo
tanto, un potencial objetivo teraputico [ 1 , 3 ].
En caso de diagnstico clnico y de laboratorio de HRS refractario al tratamiento habitual en un
paciente con NT pro-BNP elevado y sin antecedentes de cardiopata, se sospech que la CMP
cirrtica era un factor importante de HRS, ya que todas las medidas disponibles para el
tratamiento del HRS HRS ya haba sido juzgado y, en ese momento, se inici la dobutamina.
Los estudios han demostrado una importancia creciente de la disfuncin cardaca como un
factor que puede empeorar el pronstico HRS [ 2 , 4 , 5 ], que apoya la necesidad de
intervencin farmacolgica en este caso, aunque no hubo una recomendacin clara para las
medidas teraputicas especficas en este paciente. Los resultados de este caso sugieren que,
despus de la terapia estndar de HRS descrita en la literatura, puede ser importante
considerar la disfuncin miocrdica como un desencadenante relevante y el autor de HRS.
Se reconoce que la sepsis es uno de los factores intrnsecos ms conocidos de HRS y disfuncin
circulatoria en pacientes cirrticos. La cardiomiopata agrava el sndrome hepatorrenal, lo que
apoya la necesidad de intervencin farmacolgica para mejorar la funcin cardaca de estos
pacientes.
En el pasado, la dobutamina y la dopamina se usaron para ser administradas para HRS. Debido
a la falta de resultados positivos significativos, ya no se recomienda. Adems del tratamiento
de las condiciones subyacentes y la mejora de la funcin heptica, el enfoque de la terapia
intenta revertir la lesin renal aguda asociada con HRS [ 5].]. Si se dispone de monitorizacin
continua, la recomendacin actual es el tratamiento con una infusin intravenosa de
norepinefrina de 0,5 a 3 mg / h, con el objetivo de elevar la presin arterial media en 10 mmHg
y la albmina se administra durante al menos dos das como un bolo intravenoso g / kg por da,
hasta 100 g). La vasopresina a 0,01 unidades / minuto titulada puede ser una alternativa. Si el
paciente no est en la UCI, las opciones son la terlipresina como un bolo intravenoso (1 a 2 mg
cada cuatro a seis horas) en asociacin con albmina o una combinacin de octretido
(subcutneamente 100 a 200 mcg tres veces al da o infusin intravenosa continua al 50 mcg /
h), midodrina (comenzando en 7,5 mg tres veces al da, hasta 45 mg al da) y albmina [ 1 - 3 ].
El presente caso describe un paciente sin antecedentes de cardiopata que desarrolla HRS tipo
I en el contexto de la peritonitis bacteriana espontnea y progresa a oliguria. Debido a la falta
de respuesta a las medidas teraputicas habituales para HRS y altos niveles de NT pro-BNP, se
dedujo un componente de CMP y se inici la dobutamina. Un eco revel una disfuncin
cardaca sensible que, en asociacin con la mejora clnica y de laboratorio, apunta hacia un
cardiomiopata oculto que, cuando se tratan, pueden contener hasta procedimientos de alto
riesgo tales como TIPS y hemodilisis, ya que el trasplante de hgado es bastante inaccesible
[ 13 ].
Este caso ndice sugiere que los estudios clnicos son necesarios para evaluar el abordaje
teraputico con inotrpicos en HRS, considerando la disfuncin miocrdica como un
importante factor contribuyente a la disfuncin renal en HRS tipo I [ 22 ].
El sndrome hepatorrenal es una de las muchas causas potenciales de lesin renal aguda en
pacientes con enfermedad heptica aguda o crnica. Los pacientes afectados generalmente
tienen hipertensin portal debido a cirrosis, hepatitis alcohlica grave o tumores metastsicos
(menos frecuentes), pero tambin pueden presentar insuficiencia heptica fulminante por
cualquier causa(1). El sndrome hepatorrenal representa la etapa final de una secuencia de
reducciones en la perfusin renal inducida por una lesin heptica cada vez ms grave. El
sndrome hepatorrenal es un diagnstico de exclusin y est asociado con un mal pronstico.
Los pacientes que desarrollan el sndrome hepatorrenal suelen tener hipertensin portal
debido a cirrosis, hepatitis alcohlica grave o, con menos frecuencia, tumores metastsicos (2).
Sin embargo, los pacientes con insuficiencia heptica fulminante por cualquier causa pueden
desarrollar sndrome hepatorrenal.
EPIDEMIOLOGA:

La incidencia del sndrome hepatorrenal se evalu en un estudio prospectivo de 229 pacientes

no azomicos con cirrosis y ascitis: el sndrome hepatorrenal se desarroll en 18 y 39 por
ciento a un ao y cinco aos, respectivamente (3). El sndrome hepatorrenal tambin se
presenta con frecuencia en pacientes con enfermedad heptica aguda. En un estudio de
pacientes con hepatitis alcohlica, por ejemplo, el sndrome hepatorrenal ocurri en 28 de 101
pacientes (4).

Un estudio en Barcelona, Espaa, que evalu 12,671 hospitalizaciones de pacientes del 2003 al
2010 las complicaciones ms frecuentes fueron de encefalopata heptica(44.2),
ascitis(30.9%), peritonitis bacteriana espontanea(8.5%), varices esofgicas o gstricas c/s
hemorragia(15.2%) y sndrome hepatorrenal(0.8%). Sin embargo, la causa ms frecuente de
mortalidad fue el sndrome hepatorrenal(60%), seguido de la peritonitis bacteriana
espontnea(16.9%), encefalopata heptica(11.8%).(5)

En otro estudio retrospectivo en un hospital de tercer nivel en Bucaramanga-Colombia de 97

pacientes con ascitis. La prevalencia de complicaciones identificadas durante la hospitalizacin
fue ascitis en el 56,8%, encefalopata heptica 27,2%, hemorragia gastrointestinal superior en
17,3%, peritonitis bacteriana espontnea en 4,9%, sndrome hepatorenal en 1,2% y sndrome
hepatopulmonar en 1,2%. La causa de muerte ms frecuente fue shock sptico (68,4%),
seguido por choque hipovolmico (10,5%), carcinoma heptico (10,5%) e insuficiencia renal
aguda (5,3%). La infeccin infecciosa ms frecuente causante de sepsis fue infeccin urinaria
(30,1%), seguida por infeccin de tejido blando (23,1%), infeccin pulmonar (15,4%) y
peritonitis bacteriana espontnea (7,7%).(6)

A nivel nacional, se hizo un estudio prospectivo con 96 pacientes en el Hospital Nacional

Cayetano Heredia de Lima, desde octubre del 2011 a octubre del 2012. Las complicaciones
intrahospitalarias fueron: resangrado 26%, hemorragia digestiva alta 14,6%, neumona 18,7%,
infeccin de partes blandas 5,2%, infeccin del tracto urinario 4,1%, peritonitis bacteriana
espontnea 8,3%, y falla renal 6,3%. Fallecieron 39,6% pacientes siendo shock sptico la causa
de muerte ms frecuente.(7)

Los resultados del estudio de Zubieta-Rodrguez son similares a lo reportado enestudios de

Per y Ecuador; sin embargo, difieren de loreportado en estudios de Norteamrica y Europa,
ya que en estos el sndrome hepatorrenal fue la principal causa de mortalidad.(8)

Salazar Z. en su estudio Caractersticas clnico epidemiolgicas del sndrome hepatorrenal en

el Hospital Nacional Sur Este-EsSALUD, Cusco 1996-2003, el cual fue un estudio descriptivo
que considero 94 pacientes evidenci que en la poblacin de cirrticos del HNSE-EsSALUD el
sndrome hepatorrenal represent el 23,3% dl total de complicaciones. La poblacin
mayormente afectada fue mayores de 60 aos, a predominio masculino. Y la causa ms
frecuente de sndrome hepatorrenal fue cirrosis alcohlica en un 69%. La mortalidad que se
present fue del 93%, SRI(71%), Y SRHII(29%).(9)

DIAGNOSTICO

En 1996, el Club Internacional de Ascitis (ICA) propuso una definicin y criterios diagnsticos
para el sndrome hepatorrenal; posteriormente se revisaron en 2007. Estos criterios
presentaron dos limitaciones principales: (1) un lmite de nivel Scr estricto de 1,5 mg / dL antes
de la diagnstico de HRS.(10) La sCr como biomarcador de la funcin renal tiene muchas
limitaciones en la prctica clnica ya que est influenciado por el peso corporal, raza, edad y
sexo. El uso de sCr en pacientes con cirrosis tambin se ve afectada por: (1) disminucin de la
formacin de creatinina de creatina en los msculos, secundaria al desgaste muscular; (2)
aumento de la secrecin tubular renal de creatinina; (3) el aumento del volumen de
distribucin en la cirrosis que puede diluir sCr; (4) interferencia con los ensayos para sCr por la
bilirrubina elevada; (11).y (2) exclusin de otras formas de lesin renal aguda (LRA) o ERC,
como diabetes nefropata u otras enfermedades glomerulares ocasionalmente asociada con
enfermedad heptica. Sin embargo, los pacientes con enfermedad renal subyacente todava
puede desarrollar "sindrome hepatorrenal". En 2010, la Iniciativa de Calidad de la Dilisis
Aguda (IDQA) y miembros ICA recomendaron la adaptacin de los criterios para definir lesin
aguda renal en pacientes con cirrosis en lugar de la tradicional definicin con un corte de nivel
Scr fijo de .1,5 mg / dL. Estos criterios fueron independientes de la causa de la IRA. Como tal,
HRS tipo 1 fue categorizado como un tipo especfico de LRA. Recientemente, ICA modific la
definicin del sndrome hepatorrenal lo que mejora el diagnostico.(4) (imagen 1)

En el 2015 la ICA, ha ajustado los criterios de acuerdo a criterios ICA-AKI, y actualmente los
criterios que se manejan son los siguientes:

Diagnstico de cirrosis y ascitis

Diagnstico de LRA segn los criterios ICA-AKI:

Aumento de Scr en 0,3 mg / dL en 48 h; o aumento en la Scr en 50% de la creatinina basal que

se evidencia dentro de los 7 d anteriores

Ausencia de respuesta despus de 2 das consecutivos del retiro de diurticos y expansin

del volumen plasmtico con albmina 1 g por kg de peso corporal.

Ausencia de shock

No uso reciente o reciente de frmacos nefrotxicos (AINE, aminoglucsidos, medios de

contraste yodados, etc.)

No hay signos macroscpicos de lesin renal estructural *, definido como:

- ausencia de proteinuria (> 500 mg / da)

- ausencia de microhematuria (> 50 eritrocitos por mayor campo de potencia),

- hallazgos normales en la ecografa renal

* Los pacientes que cumplen todos estos criterios pueden tener daos estructurales como
dao tubular. Los biomarcadores urinarios se han convertido en un elemento importante para
hacer una diagnstico diferencial entre la HRS y la necrosis tubular aguda.

En los nuevos criterios ICA para el diagnstico de AKI se enfatizan los siguientes cambios. La
utilizacin de la produccin de orina como uno de los criterios eliminado ya que no se aplica a
los pacientes con cirrosis (es decir, muchos pacientes son oligricos pero han preservado la
funcin renal), la sCr dentro de los 3 ltimos meses antes de la admisin se considera un valor
basal para el diagnstico de la LRA cuando un valor dentro de 7 das no est disponible; y si
tampoco se tienen datos de creatinina de los 3 ultimos meses, se puede estimar mediante la
aplicacin inversa de la ecuacin MDRD utilizando valor normal predeterminado de TFG de 75
ml / min / 1,73 m2.(11)

Imagen 1.Durand F, Graupera I, Gine P et al. Pathogenesis of Hepatorenal Syndrome:

Implications for Therapy. Am J Kidney Dis. 2016; 67(2):318-328

INTRODUCCION

El sndrome hepatorrenal (SHR) es una forma caracterstica de insuficiencia renal, de carcter

funcional, que ocurre en los pacientes con cirrosis heptica y que aparece como consecuencia
de una intensa vasoconstriccin de la circulacin renal secundaria a la disfuncin circulatoria
sistmicai. Se trata de una entidad que aparece en fases avanzadas de la cirrosis y que se
asocia a un mal pronstico.

El sndrome hepatorrenal es una de las muchas causas potenciales de lesin renal aguda en
pacientes con enfermedad heptica aguda o crnica. Los pacientes afectados generalmente
tienen hipertensin portal debido a cirrosis, hepatitis alcohlica grave o tumores metastsicos
(menos frecuentes), pero tambin pueden presentar insuficiencia heptica fulminante por
cualquier causaii. El sndrome hepatorrenal representa la etapa final de una secuencia de
reducciones en la perfusin renal inducida por una lesin heptica cada vez ms grave. El
sndrome hepatorrenal es un diagnstico de exclusin y se asocia con mal pronstico.

DEFINICION

La definicin actual propuesta por el Club Internacional de Ascitis indica que el SHR es un
sndrome potencialmente reversible que ocurre en pacientes con cirrosis, ascitis e insuficiencia
heptica y que se caracteriza por una alteracin de la funcin renal, alteraciones marcadas de
la funcin cardiovascular y activacin del sistema nervioso simptico y del eje renina-
angiotensina-aldosterona. Una vasoconstriccin renal intensa conduce a una reduccin del
filtrado glomerular. El SHR puede aparecer de forma espontnea o despus de un factor
precipitante. Esta definicin se propuso inicialmente en 1996 y se modific en 2007. En la
definicin inicial, la existencia de una infeccin bacteriana activa exclua el diagnstico de SHR;
en cambio, en la definicin actual el SHR se puede diagnosticar en presencia de una infeccin
bacteriana, excepto si existe shock spticoiii.

FISIOPATOLOGIA

La causa principal de la alteracin en la funcin renal caracterstica del SHR es una intensa
vasoconstriccin de la circulacin renal, secundaria a una disfuncin circulatoria sistmica.
Estudios que han analizado la perfusin renal con diferentes tcnicas han demostrado que en
los riones de pacientes con SHR existe una intensa vasoconstriccin. El carcter funcional del
SHR se ha demostrado por la ausencia de alteraciones histolgicas renales, la mejora o
normalizacin de la funcin renal despus del trasplante heptico y la reversibilidad del SHR
con el tratamiento farmacolgico con vasoconstrictores y albmina.

La vasodilatacin arterial en la circulacin esplcnica, que se desencadena por hipertensin

portal, parece desempear un papel central en los cambios hemodinmicos y la disminucin
de la funcin renal en la cirrosisiv. El mecanismo presunto es el aumento de la produccin o
actividad de los vasodilatadores, principalmente en la circulacin esplcnica, con el xido
ntrico que se considera ms importante.

A medida que la enfermedad heptica se vuelve ms grave, se produce un aumento progresivo

del gasto cardaco y una disminucin de la resistencia vascular sistmica; este ltimo cambio se
produce a pesar de los aumentos locales en la resistencia vascular renal y femoral que resultan
en parte de la hipotensin inducida por la activacin de la renina-angiotensina y el sistema
nervioso simptico. Por lo tanto, la reduccin de la resistencia vascular total resulta de la
disminucin de la resistencia vascular en la circulacin esplcnica [6], quizs en parte bajo la
influencia del xido ntrico derivado del endotelio. La translocacin bacteriana del intestino en
los ganglios linfticos mesentricos puede desempear un papel importante en este proceso.

La disminucin de la perfusin renal en este contexto se asocia con reducciones en la tasa de

filtracin glomerular (GFR) y excrecin de sodio (a menudo a menos de 10 meq / da en cirrosis
avanzada) y una cada de la presin arterial media, a pesar de la vasoconstriccin renal intensa.
La importancia de la vasodilatacin esplcnica en estos cambios puede ilustrarse
indirectamente por la respuesta a la ornipresina, un anlogo de la hormona antidiurtica
(arginina vasopresina) que es un vasoconstrictor esplcnico preferencial.

En pacientes con cirrosis avanzada, la administracin de ornipresina u otros anlogos de

vasopresina corrige parcialmente muchas de las anormalidades hemodinmicas sistmicas y
renales que estn presentes; estos incluyen una elevacin de la presin arterial media,
reducciones en la actividad de la renina plasmtica y la concentracin de norepinefrina, y
aumentos en el flujo sanguneo renal, GFR (de 18 a 29 ml / min) y la excrecin urinaria de sodio
y el volumen.

Adems, la disminucin aguda del tono simptico renal y de la resistencia vascular renal en las
primeras etapas del sndrome hepatorrenal mediante la administracin intravenosa del agente
simpatoltico, la clonidina, puede elevar la TFG hasta en un 25 por ciento. Sin embargo, este
beneficio no parece ser sostenido con la terapia oral crnica, a pesar de una reduccin
persistente en la actividad simptica.

La respuesta a la creacin de un shunt porto-sistmico tambin apoya la importancia de la

hemodinmica esplcnica en la gnesis del sndrome hepatorrenal. Portasystemic shunting ha
mejorado la funcin renal en un nmero limitado de pacientes con el sndrome hepatorenalv,
pero se utiliza con poca frecuencia como tratamiento para este trastorno. Sin embargo, un
informe sugiere que la reduccin de la presin intraheptica inducida por esta modalidad
puede prevenir el desarrollo del sndrome hepatorrenal. Este estudio retrospectivo evalu a
204 pacientes con hemorragia de varices que fueron tratados con un shunt porto-sistmico o
escleroterapia (u otras modalidades no shunt). La derivacin portasistmica se asoci con una
menor incidencia de ascitis (15 frente a 73 por ciento) y sndrome hepatorrenal (4 frente a 21
por ciento), una mayor incidencia de encefalopata y ninguna diferencia en la supervivencia
global del pacientevi.

EPIDEMIOLOGA

Los pacientes que desarrollan el sndrome hepatorrenal suelen tener hipertensin portal por
cirrosis, hepatitis alcohlica grave o, con menor frecuencia, tumores metastsicos. Sin
embargo, los pacientes con insuficiencia heptica fulminante por cualquier causa pueden
desarrollar sndrome hepatorrenal.

La incidencia del sndrome hepatorrenal se evalu en un estudio prospectivo de 229 pacientes

no azohmicos con cirrosis y ascitis: el sndrome hepatorrenal se desarroll en 18 y 39 por
ciento a un ao y cinco aos, respectivamente. Los pacientes con hiponatremia y una alta
actividad de renina plasmtica estaban en mayor riesgo. Estos signos de neurohumoral
activacin presumiblemente refleja una disminucin ms grave en la perfusin eficaz.

El sndrome hepatorrenal tambin se presenta con frecuencia en pacientes con enfermedad

heptica aguda. En un estudio de pacientes con hepatitis alcohlica, por ejemplo, el sndrome
hepatorrenal ocurri en 28 de 101 pacientes.
Aunque el sndrome hepatorrenal puede verse en la mayora de las formas de enfermedad
heptica grave, los pacientes con colangitis biliar primaria parecen relativamente protegidos.
La retencin de sodio, la formacin de ascitis y el sndrome hepatorrenal tienden a ocurrir con
menor frecuencia en la colangitis biliar primaria, posiblemente debido en parte a las acciones
vasodilatadoras natriurticas y renales de las sales biliares retenidasvii.

Cirrosis heptica y su relacin con el sndrome hepatorrenal

La cirrosis representa el estadio ms avanzado de la enfermedad heptica crnica y se

caracteriza por un proceso fibrtico difuso, formacin de ndulos y microtrombosis que
ocasionan en conjunto cambios en la arquitectura heptica. Constituye la quinta causa de
mortalidad en el Reino Unido, la duodcima causa de mortalidad en Estados Unidos y la sexta
causa de mortalidad global. Sin embargo, hasta un 40% de los casos puede ser diagnosticado
en fases tempranas en las que la enfermedad se encuentra compensada y las intervenciones
farmacolgicas permiten mejorar su expectativa de vida (1).

La cirrosis heptica es una enfermedad compleja, de curso crnico y progresivo, caracterizada

por complicaciones asociadas con la presencia de hipertensin portal e insuficiencia heptica.
La historia natural de los pacientes con cirrosis se ve complicada frecuentemente por la
acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal en forma de ascitis y en el tejido intersticial,
como edemas. En estadios avanzados de la enfermedad, los pacientes cirrticos tienen una
incapacidad para mantener el volumen de lquido extracelular dentro de los lmites normales,
alcanzando en algunos casos hasta 40 litros, tres veces ms de lo normal en un adulto sano. La
aparicin de ascitis en los pacientes con cirrosis heptica es multifactorial y est en relacin
con un aumento de la presin portal sinusoidal asociada con alteraciones en la circulacin
esplcnica, alteraciones en la circulacin sistmica y cambios importantes en la funcin renal.
El deterioro de la funcin renal en estos pacientes avanza de forma cronolgica, inicindose
con una retencin de sodio, seguida por una retencin de agua y, finalmente, vasoconstriccin
de la circulacin renal. La retencin de sodio es responsable de la formacin de ascitis y
edemas, mientras que la retencin de agua, en exceso de sodio, origina hiponatremia
dilucional, y la vasoconstriccin renal da lugar al desarrollo del sndrome hepatorrenal. La
presencia de ascitis comporta un mal pronstico en los pacientes cirrticos y constituye una
indicacin para el trasplante heptico (3).

El SHR es el desarrollo de insuficiencia renal de carcter funcional en pacientes con

insuficiencia heptica avanzada e hipertensin portal, en ausencia de otras causas de fracaso
renal, pudiendo ocurrir tambin en el contexto del fallo heptico agudo o hepatitis alcohlica.
El SHR constituye una de las ms frecuentes y graves complicaciones de la cirrosis, ya que
aparece en el 50% de los pacientes antes de fallecer y entre el 7-17% de los pacientes
hospitalizados. En los pacientes con ascitis el riesgo de desarrollar SHR es del 18% y del 39% al
ao y a los 5 aos, respectivamente (2).

Los pacientes con cirrosis heptica pueden presentar complicaciones importantes en el curso
de la enfermedad tales como sangrado variceal, ascitis, infecciones, encefalopata heptica y
hepatocarcinoma. Su aparicin afecta la sobrevida y permite definir cinco estadios
pronsticos:

Estadio 1: con ausencia de vrices.

Estadio 2: con presencia de vrices.
Estadio 3: con aparicin de ascitis.
Estadio 4: con sangrado variceal.
Estadio 5: se relaciona con las infecciones bacterianas.

La disfuncin renal representa una complicacin comn de la cirrosis heptica

descompensada, con importantes implicaciones en la morbilidad y en la mortalidad (1).

Fisiopatologa del sndrome hepatorrenal en cirrosis.

En la patognesis del SHR intervienen diversos sistemas neurohormonales y sustancias

endgenas capaces de regular el metabolismo renal de sodio y agua o la reactividad vascular y
alteraciones en la hemodinmica intrarrenal.

En su conjunto, los factores que se consideran relevantes en la patognesis del SHR son
similares a los descritos en los mecanismos de retencin hidrosalina de los enfermos con
hepatopatas. En estos trminos, el SHR sera en realidad una forma extrema de respuesta
renal al infrallenado secundario a la vasodilatacin perifrica. Al tratarse de sistemas con
efectos y regulacin redundante e interrelacionados, es muy probable que el resultado que
observamos como cuadro clnico del SHR se deba a una interaccin de factores,
necesariamente compleja, en la que el predominio de uno de otro es meramente
circunstancial y en la que la sucesin patognica puede ponerse en marcha a diferentes
niveles. Revisamos a continuacin slo los mecanismos de los que se dispone de informacin
ms contrastada y, dentro de ellos, slo los aspectos potencialmente significativos en el SHR.
Obviamente, en su mayora, estos mecanismos se asemejan a los de la retencin renal de
sodio y agua, tratados en el captulo correspondiente (3).

La naturaleza funcional del SHR ha sido establecida por la ausencia de cambios estructurales
significativos a nivel de la histologa renal, la normalizacin o mejora de la funcin renal
despus del trasplante y la reversibilidad con el tratamiento farmacolgico. En los pacientes
con cirrosis se produce un estado circulatorio hiperdinmico que se caracteriza por un
aumento del gasto cardaco, un incremento de la frecuencia cardaca y una disminucin de las
resistencias vasculares sistmicas (1).

La principal causa de la disminucin de la funcin renal que conduce al SHR es una alteracin
de la funcin circulatoria ocasionada por una vasodilatacin en el lecho esplcnico secundaria
a la hipertensin portal. Lo anterior se relaciona con una produccin masiva de xido ntrico,
endocanabinoides y monxido de carbono. A medida que avanza la cirrosis se produce una
translocacin de productos bacterianos a los ganglios linfticos mesentricos que ocasiona una
respuesta inflamatoria con liberacin de citocinas que favorecen la vasodilatacin esplcnica y
sistmica (1).

En estadios tempranos de la cirrosis, cuando la hipertensin portal es moderada, se produce

un aumento del gasto cardaco que compensa la disminucin de las resistencias vasculares
sistmicas, lo que permite que la presin arterial y el volumen circulante efectivo se
mantengan dentro de lmites normales. A medida que avanza la cirrosis, la vasodilatacin
esplcnica aumenta notoriamente en respuesta a una mayor translocacin bacteriana con
liberacin masiva de sustancias vasodilatadoras, neoangiognesis en las arterias mesentricas
y una disminucin en la respuesta a los vasoconstrictores (1).

Lo anterior ocasiona una disminucin severa del volumen circulante efectivo que no puede ser
compensada por un aumento del gasto cardaco, el cual podra estar incluso disminuido por
una respuesta contrctil reducida ante el estrs, fenmeno conocido como miocardiopata
cirrtica. En esta fase, la presin arterial se mantiene por la activacin de sistemas
vasoconstrictores neurohormonales, estimulados por barorreceptores en la circulacin central.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simptico y la hipersecrecin
no osmtica de ADH mantienen la presin arterial aunque tienen efectos deletreos sobre la
funcin renal, como la retencin de sodio, que produce ascitis y edemas, la retencin de agua
libre, que ocasiona hiponatremia hipervolmica, y la vasoconstriccin de la circulacin renal,
que reduce el flujo sanguneo, el filtrado glomerular y conduce a insuficiencia renal (1).

En respuesta a la vasoconstriccin renal, inicialmente se produce la liberacin intrarrenal de

vasodilatadores como la adenosina, la kalikrenas y las prostaglandinas, lo que hace a estos
pacientes muy sensibles a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Ulteriormente la
hipoperfusin renal sostenida conduce a la liberacin intrarrenal de sustancias
vasoconstrictoras como el tromboxano A2, los leucotrienos, los F2-isoprostanos y la endotelina
1, perpetundose as el dao renal. Otros lechos extrarrenales como el heptico, el cerebral y
los suprarrenales permanecen tambin vasoconstreidos, lo que se manifiesta con un
aumento de la presin portal, encefalopata e insuficiencia suprarrenal (1).

Los pacientes cirrticos con disfuncin circulatoria espontnea (primer golpe), manifestada por
una hipovolemia efectiva, aumento de la actividad de los sistemas vasoconstrictores y una
respuesta inflamatoria sistmica, son ms susceptibles a una NTA y a SHR relacionado con
factores desencadenantes (segundo golpe) tales como infecciones bacterianas, hemorragia
digestiva, hipovolemia (prdidas gastrointestinales por diarrea o renales por diuresis excesiva),
paracentesis mayor de 5 litros sin reposicin de albmina, hepatitis alcohlica y agentes
nefrotxicos (1).

Diferentes estudios han demostrado que las infecciones en pacientes cirrticos pueden
ocasionar una elevada incidencia de IRA que alcanza hasta un 30%, con una mortalidad entre
un 23% y un 67% (38-41). La hepatitis alcohlica puede ocasionar insuficiencia renal en un 28%
de los casos con una mortalidad del 56% (vase tabla 3) (1).

Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

El SRAA se encuentra activado en la mayora de los pacientes cirrticos con ascitis y con
retencin marcada de sodio (excrecin urinaria de sodio inferior a 5 mEq/l) y en todos los
pacientes con SHR. En muchos de estos individuos, los niveles plasmticos de renina y
aldosterona alcanzan valores extremadamente elevados. En los pacientes cirrticos con ascitis,
el grado de activacin del sistema renina-angiotensina est inversamente relacionado con el
flujo plasmtico renal y el filtrado glomerular. En un principio, este hallazgo se interpret como
que el incremento en la liberacin de renina era consecuencia de una activacin local de
barorreceptores renales, producida por la disminucin de la perfusin renal. Sin embargo, en
estudios realizados en individuos cirrticos con ascitis sin insuficiencia renal se ha demostrado
que la actividad renina plasmtica puede estar muy aumentada en pacientes en los que el flujo
sanguneo renal y el filtrado glomerular son normales. La hipersecrecin de renina en la
cirrosis es, sin embargo, una respuesta homeosttica adecuada, destinada a compensar el
deterioro de la hemodinmica sistmica, que se produce en esta enfermedad (3).

Sistema nervioso simptico (SNS)

El SNS estimula la reabsorcin de sodio y, al igual que el SRAA, se activa como una respuesta
homeosttica. El mtodo ms comn para evaluar su grado de activacin es medir la
concentracin plasmtica de noradrenalina, que, en su mayor parte, proviene de la liberada en
las terminaciones nerviosas post-sinpticas. Comparando los niveles plasmticos de
noradrenalina en pacientes cirrticos compensados, con ascitis y con ascitis y SHR, se ha
observado un incremento progresivo en la actividad de este sistema, a medida que avanza la
descompensacin heptica, detectndose los niveles circulantes de noradrenalina ms
elevados en los pacientes con cirrosis, ascitis y SHR (3).

Hormona antidiurtica (ADH)

Los niveles plasmticos de ADH en los pacientes cirrticos con ascitis se correlacionan con el
flujo sanguneo renal y el filtrado glomerular. Los pacientes cirrticos con SHR son los que
presentan unos niveles ms elevados de ADH. La ADH podra participar en la vasoconstriccin
renal del SHR, y su accin puede ser sinrgica con la del SRAA y el SNS (3).

Metabolitos del cido araquidnico

Los riones sintetizan localmente compuestos capaces de regular su propia funcin. Entre
stos, los que han acaparado mayor atencin son las prostaglandinas. La excrecin urinaria de
prostaglandina E2 y 6-ceto-prostaglandina F 1 (el metabolito estable de la prostaglandina I 2),
se encuentra aumentada en los cirrticos con ascitis sin insuficiencia renal y disminuida en los
cirrticos con SHR. Estos parmetros se consideran un ndice fiel de la produccin renal de
prostaglandina E2 e I2, respectivamente. Aunque es difcil discernir si el descenso en la
excrecin de prostaglandinas en los pacientes con SHR es causa o consecuencia de este ltimo,
el incremento que se observa en los cirrticos sin insuficiencia renal sugiere que la sntesis
renal de prostaglandinas est aumentada en este grupo de pacientes (3).

Endotelina (ET) y xido ntrico (NO)

La concentracin plasmtica de ET es entre dos y cinco veces superior en los pacientes

cirrticos con ascitis que en individuos sanos. En la cirrosis con ascitis, como consecuencia de
la vasodilatacin arterial, se produce una disminucin del volumen circulante eficaz. Por este
motivo, se ha sugerido que el incremento en los niveles circulantes de ET actuaran de forma
concertada con el resto de los sistemas vasoconstrictores endgenos, con objeto de mantener
la homeostasis circulatoria. En estudios recientes, sin embargo, se cuestiona esta hiptesis. En
primer lugar, la administracin de antagonistas especficos del receptor de la ET-1 a pacientes
y ratas cirrticas con ascitis no produce alteraciones significativas en la hemodinmica
sistmica. En segundo lugar, estudios en ratas cirrticas indican que la hiperproduccin de ET
en la cirrosis no es un fenmeno generalizado, sino que tiene lugar, preferentemente, en el
territorio vascular heptico. Finalmente, mientras que en los cirrticos con ascitis, la expansin
de la volemia inhibe la actividad de los sistemas renina-angiotensina y nervioso simptico, la
misma maniobra es incapaz de modificar los niveles circulantes de ET en estos enfermos (3).

Estos resultados sugieren que la ET en la cirrosis no desempea un papel importante en el

mantenimiento de la presin arterial, pero no descartan que este pptido tenga accin
selectiva en el territorio renal y, por tanto, pueda contribuir al desarrollo de SHR. Este criterio
se sustenta principalmente en dos hallazgos. Entre los pacientes cirrticos, aquellos con SHR
son los que presentan niveles ms altos de ET-1. Adems, la administracin de un antagonista
especfico del receptor de la ET-1 a tres pacientes cirrticos con SHR terminal no alter la
presin arterial, el gasto cardaco ni las resistencias perifricas, pero increment de forma
dependiente de la dosis el flujo sanguneo renal y el filtrado glomerular. Otros estudios, sin
embargo, han demostrado que en los pacientes cirrticos con ascitis y SHR no se produce un
aumento en la concentracin plasmtica ni en los niveles urinarios de endotelina en relacin a
los pacientes cirrticos con ascitis sin insuficiencia renal (3).

CLASIFICACIN

Los pacientes con sndrome hepatorrenal presentan signos y sntomas de insuficiencia

heptica grave. Estos pacientes inicialmente pueden presentarse primero con fatiga y letargia
que puede ser multifactorial. Esto puede ser contribuido a la prdida de apetito y al aumento
de nuseas. Con el tiempo, los pacientes se vuelven cada vez ms ictricos, esta ictericia tiende
a originarse en la esclertica para luego extenderse de la cabeza a los pies. La funcin sinttica
del hgado se ve entonces afectada, y es ms probable que el paciente presente un cuadro
coaguloptico.

Como todo esto ocurre, hay una acumulacin gradual muy lenta de lquido asctico en el
peritoneo debido a la prdida intravascular de albmina. La confusin debida a la
encefalopata heptica es probablemente la ltima y ms grave etapa de la enfermedad
heptica como resultado del fracaso del hgado para descomponer los metabolitos txicos.

El SHR puede presentarse con dos patrones clnicos diferentes, segn la severidad y la
progresin de la enfermedad.

1. SINDROME HEPATORRENAL TIPO 1 - rpidamente progresivo

Su caracterstica clnica principal es la insuficiencia renal rpidamente progresiva, pues
si no se administra tratamiento, la insuficiencia renal progresa de forma rpida.
El SHR de tipo 1 es a menudo inducido por la ocurrencia de un evento precipitante, en
particular por el desarrollo de una peritonitis bacteriana espontnea.
Su diagnostico se caracteriza por duplicar el nivel de creatinina srica con un valor final
superior a 2,5 / (226/) o una disminucin en la depuracin de creatinina
por la mitad o ms, en menos de 2 semanas. Esto se asocia con una produccin de
orina de menos de 500 /.
Este tipo de SHR se observa con frecuencia en pacientes con cirrosis alcohlica,
especialmente asociada con hepatitis alcohlica, pero tambin ocurre en pacientes
con cirrosis no alcohlica.
El HRS de tipo 1 es a menudo inducido por la aparicin de un estmulo precipitante. El
factor importante parece ser las infecciones (por ejemplo, infecciones del tracto
urinario e infecciones del tracto biliar o intestinal), pero lo ms importante es el
desarrollo de una peritonitis bacteriana espontnea. Casi un tercio de los pacientes
con peritonitis bacteriana espontnea desarrollan una forma de insuficiencia renal no
transicional que en la mayora de los casos se ajusta a los criterios diagnsticos del HRS
tipo 1.
El riesgo de desarrollar HRS de tipo 1 como resultado de una infeccin bacteriana es
mayor en pacientes con cirrosis que ya sufren de HRS de tipo 2.

a. Caractersticas clnicas:
La caracterstica clnica dominante del SHR tipo 1 es la de una insuficiencia
renal marcada con oliguria o anuria y aumento de creatinina y urea. A pesar de
una importante reduccin del filtrado glomerular (FG), los niveles de
creatinina srica son comnmente menores que los observados en pacientes
con insuficiencia renal aguda sin enfermedad heptica y con una reduccin
similar del FG. Esto es probablemente debido a la menor produccin endgena
de creatinina secundaria a la disminucin de la masa muscular en pacientes
con cirrosis en comparacin con pacientes sin enfermedad heptica.
Adems de una insuficiencia renal severa, los pacientes con SHR tipo 1
presentan signos de disfuncin circulatoria intensa, reflejada por hipotensin
arterial (presin arterial media en torno a 70mmHg) y resistencias vasculares
sistmicas muy bajas.
La hipotensin arterial se presenta a pesar de la marcada activacin de los
sistemas vasoconstrictores y una intensa vasoconstriccin de los lechos
vasculares extrarrenales. En este contexto, en algunos pacientes, el
diagnstico diferencial entre SHR tipo 1 y sepsis grave es difcil.
 Aproximadamente dos tercios de los casos los pacientes con SHR tipo 1
presentan hiponatremia hipervolmica, en relacin con una alteracin de la
capacidad renal de excretar agua libre de solutos.
Asimismo, la mayora de pacientes con SHR tipo 1 presenta signos de
enfermedad heptica avanzada, con ictericia, coagulopata, encefalopata
heptica, desnutricin, ascitis y edemas importantes.

b. Pronstico:
El SHR tipo 1 tiene un pronstico ominoso con una supervivencia media
bastante corta. Hasta el final del siglo pasado, el pronstico para los pacientes
cirrticos que desarrollaban HRS era muy pobre puesto que antes del
desarrollo de las nuevas opciones teraputicas, la mediana de supervivencia
del HRS tipo 1 fue de aproximadamente 2 semanas. Posteriormente, se han
introducido algunos nuevos tratamientos efectivos de HRS como el uso de
vasoconstrictores y albmina que llev a una mejora en la supervivencia con
resultados muy alentadores; sin embargo, la supervivencia media del HRS tipo
1 sigue siendo ms corta que la del HRS tipo 2.

2. SINDROME HEPATORRENAL TIPO 2

A diferencia de los pacientes con SHR tipo 1, los pacientes con SHR tipo 2 presentan
una insuficiencia renal funcional moderada que, en general, se mantiene estable
durante semanas o meses. Probablemente representa la forma ms comn de
enfermedad renal crnica (ERC) en la cirrosis.
Los niveles de creatinina srica se elevan lentamente y por lo general no excede de
180 mol / L (1,3 mg / dL). Segn otros autores oscila entre 1,5 - 2,5 mg/dL (133 -
226mol/L).

a. Caractersticas Clnica:
El SHR tipo 2 se caracteriza por una disminucin estable y menos intensa del
FG que no cumple los criterios propuestos para el tipo 1.
A diferencia de los pacientes con SHR tipo 1, estos pacientes presentan
habitualmente menos manifestaciones clnicas. El principal problema clnico es
la ascitis resistente a diurticos, la cual con frecuencia es refractaria debido a
la asociacin de mltiples factores como:
Retencin intensa de sodio
Descenso del filtrado glomerular
Niveles elevados de aldosterona y noradrenalina.
 La probabilidad de ocurrencia de SHR en pacientes con ascitis por ms de 5
aos alcanza el 40%

b. Pronstico:
Los pacientes con HRS tipo 2, usualmente estn en mejor condicin clnica que
aquellos con SHR tipo 1; es debido a esto que, su expectativa de vida es ms
prolongada y viene a ser generalmente alrededor de 4-6 meses; sin embargo,
esto depende de la gravedad de la enfermedad heptica de Child-Pugh.
Los pacientes con SHR tipo 2 tienen riesgo de desarrollar un SHR 1, bien de
forma espontnea o como consecuencia de algn factor precipitante,
habitualmente infecciones bacterianas.

Supervivencia de los pacientes con cirrosis y ascitis segn el

tipo de sndrome hepatorrenal

(De Alessandria, et al. Hepatology 2005)

La hiperkaliemia espontnea marcada es poco frecuente en el SHR. Sin embargo, se puede

producir una hiperkaliemia intensa en aquellos pacientes tratados con dosis moderadas-altas
de antagonistas de la aldosterona, especialmente en los pacientes con SHR tipo 1.
En general, los pacientes con SHR tipo 1 tienen una enfermedad heptica ms avanzada, en
comparacin con los pacientes con SHR tipo 2.
Los pacientes asciticos con un hgado pequeo, las venas varicosas esofgicas y una dieta
desequilibrada tienen un mayor riesgo de incidencia de HRS. La hiponatremia por dilucin,
taquicardia e hipotensin arterial con una presin arterial media de aproximadamente 80 torr
o menos debe ser percibida como signos de advertencia.

MANEJO DEL SNDROME HEPATORRENAL TIPO I

MEDIDAS GENERALES

Las medidas generales de soporte incluyen la atenta monitorizacin de los signos vitales,
pruebas de funcin heptica y renal estndar, y evaluacin clnica frecuente, as como el
manejo de las complicaciones concomitantes de la cirrosis. Se debe evitar una administracin
excesiva de lquidos para evitar una sobrecarga de fluidos y el desarrollo/progreso de la
hiponatremia dilucional. Los diurticos ahorradores de potasio no se deben administrar por el
riesgo de hiperkalemia. (1)

RECOMENDACIONES

Monitorizacin: Los pacientes con SHR de tipo 1 deben ser monitorizados

estrechamente. Los parmetros a monitorizar incluyen diuresis, balance de lquidos y
presin arterial, as como las constantes vitales estndar. Idealmente, se debe
monitorizar la presin venosa central para ayudar en el manejo del balance de lquidos
y evitar la sobrecarga de volumen. Los pacientes se monitorizan generalmente mejor
en una unidad de cuidados intensivos o semi-intensivos.
En caso de hiponatremia < 125 mEq/L, debe indicarse una restriccin de agua libre,
con volmenes de aproximadamente 1000 cc. y se debe evitar las soluciones salinas
para no empeorar la ascitis. (2)
La funcin adrenal debe ser determinada en todos los pacientes con SHR tipo 1 y si se
detecta insuficiencia suprarrenal, el uso de esteroides en dosis de stress puede
mejorar la sobrevida de estos pacientes. (2)
Cribado de sepsis: Las infecciones bacterianas se deben identificar pronto, por cultivos
de sangre, orina y lquido asctico, y tratar con antibiticos. Los pacientes sin signos de
infeccin deben seguir tomando la profilaxis antibitica, si se les ha prescrito
anteriormente. No hay datos sobre el uso de antibiticos como tratamiento emprico
para infecciones no demostradas en pacientes con SHR de tipo 1.
Uso de betabloqueantes: No hay datos sobre si es mejor parar o seguir el tratamiento
con betabloqueantes en pacientes de SHR tipo 1 que toman estos frmacos como
profilaxis de hemorragia por varices. Uso de paracentesis: Hay pocos datos sobre el
uso de paracentesis en pacientes con SHR de tipo 1. Sin embargo, en pacientes con
ascitis tensa, la paracentesis de gran volumen es til para aliviar la incomodidad de los
pacientes.
Uso de diurticos: Se deben parar todos los diurticos en la evaluacin inicial y
diagnstico de SHR. No hay datos que apoyen el uso de furosemida en pacientes con
SHR de tipo 1 activo. Sin embargo, la furosemida puede ser til para mantener la
diuresis y tratar la sobrecarga de volumen, si est presente. La espironolactona est
contraindicada por el alto riesgo de hiperkalemia que puede poner en riesgo la vida del
paciente.

TRATAMIENTO ESPECFICO
Tratamiento mdico

Hoy en da, el tratamiento inicial recomendado es farmacolgico, a base de vasopresores

combinados con albmina como expansor de volumen.(3)

La racionalidad del uso de vasoconstrictores radica en mejorar la circulacin al provocar una

vasoconstriccin a nivel esplcnico y de esta manera aumentar la presin a nivel arterial
sistmico, disminuir la actividad de los sistemas vasoconstrictores endgenos y aumentar el
flujo renal efectivo. Los principales vasoconstrictores utilizados son los anlogos de la
vasopresina (principalmente terlipresina) y los agonistas -adrenrgicos (adrenalina y
midodrine). Estos actan sobre los receptores V1 y los receptores -1 adrenrgicos,
respectivamente, los que se encuentran presentes en las clulas musculares del endotelio
vascular. En la mayora de los estudios, estos frmacos han sido asociados a albmina para
aumentar el volumen plasmtico efectivo.(2)

Fabrizi y cols han sealado que el uso de terlipresina y albmina es capaz de mejorar la funcin
renal y revertir el SHR en aproximadamente un 50% de los casos. (4) Por otra parte, Nazar y
cols. han sugerido recientemente que los niveles 618 de bilirrubina (mayor o menor de 10
mg/dL) y un aumento precoz en la presin arterial media (mayor de 5 mmHg), pueden predecir
la respuesta al tratamiento con terlipresina ms albmina en pacientes con SHR tipo 1. (5)

La mayora de los estudios revisados utiliza la terlipresina asociada a la administracin

endovenosa de albmina. Los resultados de los estudios controlados, aleatorizados y de
metaanlisis muestran que la combinacin de terlipresina y albmina es eficaz para revertir el
SHR en un 40-50% de los pacientes. (6) (7) Los valores basales de creatinina y el aumento de la
presin arterial durante el tratamiento son factores que predicen una respuesta positiva en
pacientes con SHR tipo 1. (8) (9)

No hay una pauta de dosis estndar para la administracin de terlipresina por la falta de
estudios para encontrar la mejor dosis. La terlipresina se inicia generalmente a dosis de 1
mg/4-6 h y se aumenta hasta un mximo de 2 mg/46 h si no hay reduccin de la creatinina
srica al tercer da de tratamiento de un 25% como mnimo respecto al valor basal. El
tratamiento se mantiene hasta que la creatinina srica disminuye por debajo de 1,5 mg/dl (133
mol/L), normalmente alrededor de 1-1,2 mg/dl (88106 mol/L).

La respuesta al tratamiento se caracteriza normalmente por una reduccin progresiva lenta de

la creatinina srica (hasta menos de 1,5 mg/dl133 mol/L), un aumento de la presin
arterial, diuresis y concentracin srica de sodio y disminucin de los niveles de renina y
aldosterona. El tiempo medio de respuesta es de 14 das y suele depender de la creatinina
srica pre-tratamiento, siendo ms corto el tiempo en pacientes con menor creatinina srica
basal. (10) Una bilirrubina srica inferior a 10 mg/dl antes del tratamiento y un aumento de la
presin arterial media de >5 mm Hg al da 3 del tratamiento se asocian a una alta probabilidad
de respuesta al tratamiento. (10) La recurrencia tras la retirada del tratamiento no es comn y el
tratamiento de nuevo con terlipresina suele ser efectivo. Los efectos adversos ms frecuentes
son las complicaciones isqumicas cardiovasculares, que se han descrito en un 12% de
pacientes tratados. (11) (12) Es importante enfatizar que la mayora de estudios excluyeron
pacientes con enfermedades cardiovasculares o isqumicas severas conocidas. En muchos
estudios, la terlipresina se administr en combinacin con albmina (1 g/kg a da 1 seguido de
40 g/da) para mejorar la eficacia del tratamiento sobre la funcin circulatoria. (13)

Se ha demostrado que el tratamiento con terlipresina mejora la supervivencia en algunos

estudios, pero no en otros. Una revisin sistemtica reciente de estudios randomizados
usando terlipresina, as como otros vasoconstrictores, ha demostrado que el tratamiento con
terlipresina se asocia a una mejor supervivencia a corto plazo. (14) La mayora de ensayos
clnicos sobre el uso de terlipresina han excluido a pacientes con sepsis activa. La efectividad
de la terlipresina en el tratamiento del SHR con sepsis concomitante es desconocida.
Finalmente, el tratamiento con terlipresina en pacientes con SHR de tipo 2 se asocia tambin a
una mejora de la funcin renal. No obstante, la informacin sobre el uso de terlipresina en
estos pacientes an es limitada.

Los agonistas -adrenrgicos (noradrenalina y midodrine) son una alternativa a la terlipresina,

ya que tendran una efectividad similar con un costo econmico menor. Alessandria y cols.
mostraron que en 22 pacientes cirrticos, noradrenalina y terlipresina asociada a albmina
logr revertir un porcentaje similar de casos de SHR tipo 1 (70% y 83% respectivamente). (17)
Sin embargo, la recurrencia al suspender esta terapia lleg hasta un 50%. Dado que el 50% de
estos pacientes presentaban una creatinina basal < 2 mg/dL, se requieren nuevos estudios
para poder determinar la efectividad de noradrenalina en pacientes con SHR ms severos. La
noradrenalina (0,53 mg/h) se administra como infusin continua y se aumenta la dosis para
alcanzar un subida de presin arterial y una mejora de la funcin renal en pacientes con SHR
de tipo 1.

Eslarian y cols. demostraron que el uso de midodrine (dosis mxima de 15 mg tres veces al
da) en conjunto con octreotide (dosis mxima de 200 ug tres veces al da), se asoci a una
disminucin de la mortalidad y una mayor incidencia de reduccin de la creatinina a valores <
1.5 mg/dl versus el grupo placebo. (15) Recientemente, Skagen y cols. han confirmado la
efectividad de midodrine, octreotide y albmina como terapia asociada en el manejo de los
pacientes con SHR tipo 1, siendo una terapia puente para el trasplante heptico. (16)

Gins y cols. han demostrado que la infusin local de misoprostol (anlogo sinttico del
PGE2), no modifica la velocidad de filtracin glomerular ni la excrecin de sodio, por lo que no
estn indicados en el tratamiento del SHR. (18) N-acetilcistena podra disminuir la
vasodilatacin esplcnica al disminuir la produccin local de xido ntrico. En un estudio que
incluy 12 pacientes con SHR, N-acetilcistena fue capaz de aumentar el clearence de
creatinina, el volumen urinario y la excrecin urinaria de sodio, sin alterar la presin arterial
sistmica. Sin embargo estudios con un mayor nmero de pacientes permitir demostrar su
efectividad.

Ha habido pocos estudios sobre la prevencin del SHR. El tratamiento a corto plazo (4
semanas) con pentoxifilina (400 mg tres veces al da) en un estudio randomizado doble ciego
demostr que evitaba el desarrollo de SHR en pacientes con hepatitis alcohlica severa. (19) En
un estudio ms reciente, el tratamiento a largo plazo con pentoxifilina no se asoci a una
mejora en la supervivencia pero s con una frecuencia reducida de algunas complicaciones de
la cirrosis, incluyendo la insuficiencia renal, aunque ste no fuera el objetivo principal del
estudio. (20) Se precisan ms estudios para evaluar la utilidad de la pentoxifilina en la
prevencin del SHR en pacientes con cirrosis. Finalmente, como se ha descrito anteriormente,
un estudio randomizado doble ciego mostr que el norfloxacino (400 mg/da) redujo la
incidencia de SHR en la cirrosis avanzada.

Shunt Intraheptico Portosistmico Transyugular (TIPS)

El TIPS es tericamente una terapia atractiva para el manejo del SHR, dado que puede
disminuir de manera significativa la presin a nivel portal y el flujo de sangre a nivel esplcnico,
factores que son claves en su patogenia. Sin embargo, debe considerarse que al aumentar el
retorno venoso puede agravar an ms la disfuncin cardaca que presenta este grupo de
pacientes. Estudios han sugerido que el uso de TIPS efectivamente podra mejorar la funcin
renal y el filtrado glomerular, y disminuir la actividad del eje renina-angiotensina y del sistema
nervioso simptico en pacientes cirrticos con SHR. (21) (22) Sin embargo, estos han excludo
pacientes con historia de encefalopata, Child-Pugh > 12 o bilirrubina > 5 mmHg, caractersticas
que se encuentran en la mayora de los pacientes con SHR tipo 1. La mejora en la funcin
renal post instalacin de un TIPS es lenta y efectiva en aproximadamente un 60% de los
pacientes. (21) Pacientes con SHR y un MELD > 18 no deben ser candidatos a TIPS, dado que el
tiempo de sobrevida promedio en este grupo de pacientes es de slo dos a tres meses. En
suma, el TIPS sera una mejor alternativa en pacientes con cirrosis heptica Child A o B,
quienes evolucionan con un SHR tipo 2 que no responde al tratamiento con vasoconstrictores
y albmina.

Recientemente se han investigado nuevos mtodos de terapia de sustitucin renal en

pacientes con SHR que incluyen el MARS (molecular adsorbent recirculating system) y el
sistema Prometheus (fractioned plasma separation and adsorption). Sin embargo, la
informacin es escasa y poco concluyente y se necesitan ms estudios para evaluar la utilidad
de estos mtodos. Un estudio reciente que ha evaluado el MARS como tratamiento de rescate
en pacientes con SHR tipo 1 que no responden a tratamiento vasoconstrictor, no ha mostrado
mejora en el filtrado glomerular. (23) El uso de soporte heptico extracorpreo o hgado
artificial (MARS), slo debe ser considerada como una estrategia de soporte transitoria para el
paciente crtico en espera de realizar el trasplante heptico.

Terapia de sustitucin renal

Tanto la hemodilisis como la hemofiltracin venosa continua, se han utilizado para tratar
pacientes con SHR de tipo 1 . Sin embargo, la informacin publicada es muy escasa y en
muchos estudios no se ha diferenciado a los pacientes con SHR de tipo 1 de pacientes con
otras causas de insuficiencia renal. Adems, no se han descrito estudios comparativos entre la
terapia de sustitucin renal y otros mtodos de tratamiento, como frmacos
vasoconstrictores. Las circunstancias que precisan un tratamiento con terapia de sustitucin
renal inmediata, como la hiperkalemia severa, la acidosis metablica y la sobrecarga de
volumen son poco frecuentes en pacientes con SHR de tipo 1, especialmente en estados
tempranos.

Sin embargo la experiencia clnica muestra que la mayora de los pacientes con SHR tipo 1 no
toleran la hemodilisis y pueden incluso desarrollar episodios de hipotensin arterial,
hemorragias e infecciones que empeoran el pronstico de estos pacientes.

Trasplante heptico
El trasplante heptico es el tratamiento de primera eleccin para los pacientes con SHR tipo 1,
por tratarse de un tratamiento definitivo. (24) El SHR es reversible despus del trasplante
heptico, por lo que en estos pacientes no est indicado el trasplante combinado heptico y
renal. El trasplante hepato-renal estara nicamente indicado en pacientes con SHR que hayan
requerido ms de 6-8 semanas de terapia de sustitucin renal, ya que en ellos la reversibilidad
de la insuficiencia renal es muy poco probable. (25)

Los pacientes con SHR tipo 1 presentan una elevada mortalidad en lista de espera de
trasplante, debido al mal pronstico de esta entidad, por lo que se les debe asignar prioridad.
Actualmente la asignacin de rganos en la lista de espera de trasplante se realiza mediante el
sistema MELD (model for end-stage liver disease), que adems de la bilirrubina y el INR incluye
tambin la creatinina, de manera que los pacientes con SHR tipo 1 quedan priorizados en la
lista de espera debido a que presentan valores de MELD muy elevados.

La regresin del dao renal previo al trasplante permitir mejorar la morbimortalidad

posterior al trasplante. Estudios han demostrado en un grupo de pacientes con SHR tratados
con vasoconstrictores antes del trasplante, que aquellos que respondieron a esta terapia
tuvieron una morbimortalidad postrasplante que no difera de pacientes cirrticos
trasplantados sin SHR. El uso de trasplante combinado hgado-rin tambin ha sido realizado
en pacientes con SHR, sin embargo los resultados no son mejores que los obtenidos en
pacientes que haban recibido slo el hgado. El trasplante hgado-rin debera ser la eleccin
slo en pacientes con SHR tipo 3 (SHR ms una falla renal intrnseca).

Post trasplante heptico, la velocidad filtracin glomerular puede persistir alterada y hasta un
35% de los pacientes podr necesitar de hemodilisis. Dado que el tacrolimus y la ciclosporina,
inmunosupresores de uso habitual en pacientes trasplantados de hgado, pueden contribuir a
la alteracin de la funcin renal, se ha sugerido diferir la administracin de estos frmacos
hasta que la funcin renal se haya recuperado, generalmente a las 48-72 horas post trasplante.

PREVENCIN

Dos tipos de estrategias han sido sugeridas para prevenir el desarrollo de SHR en pacientes con
cirrosis heptica. La primera es el uso de albmina para prevenir el deterioro de la funcin
circulatoria que frecuentemente ocurre en pacientes cirrticos con peritonitis bacteriana
espontnea. En este grupo de pacientes, la administracin de albmina en dosis de 1.5 g/kg ev
al momento del diagnstico de la peritonitis bacteriana y 1 g/Kg ev a las 48 horas junto a los
antibiticos, mejora la funcin circulatoria y disminuye el riesgo de desarrollo de SHR, en
comparacin al grupo tratado slo con antibiticos (10% en el grupo con albmina vs 33% en
el grupo sin tratamiento con albmina).(26) La segunda estrategia para prevenir el desarrollo de
SHR ha sido la inhibicin de citokinas inflamatorias relacionadas con productos bacterianos,
particularmente el factor de necrosis tumoral-, o la descontaminacin intestinal selectiva,
para suprimir el efecto negativo de la translocacin bacteriana. (27) En pacientes con hepatitis
alcohlica, el uso de pentoxifilina 400 mg tres veces al da (inhibidor del FNT-), ha
demostrado disminuir el desarrollo y mortalidad del SHR (8 y 24% respectivamente), con
respecto al grupo control (35 y 46% respectivamente).(28) Recientemente, un estudio
randomizado, controlado y doble ciego, confirm que pentoxifilina fue ms efectiva que
prednisona en el tratamiento de pacientes con hepatitis alcohlica severa. (29) Finalmente,
Fernndez y cols., mostraron que en 68 pacientes cirrticos con protenas en lquido asctico <
1.5 g/dL y con al menos dos de los siguientes criterios: Child-Pugh > 9, bilirrubina srica > 3
mg/dL, creatinina srica > 1.2 mg/dL, nitrgeno ureico > 20 mg/dL o sodio plasmtico < 130
mg/dL, el uso de norfloxacino (400 mg/da) era asociado con un bajo riesgo de desarrollar SHR,
comparado con el grupo control que recibi placebo (28 versus 41%). Sin embargo, se
requieren mayores estudios para determinar el papel exacto de estas estrategias en la
prevencin del SHR en pacientes cirrticos.

TRATAMIENTO DEL SHR TIPO 2:

Hasta la fecha existen pocos estudios con respecto al uso de vasoconstrictores y albumina en
el SHR tipo 2, de modo que algunos estudios no controlados sugieren eficacia para mejorar la
funcin renal, aunque el principal problema que se vio fue que las recidivas al suspender el
tratamiento son mayores, por esto se concluy que dicho tratamiento parece no ser tan
efectivo como en el SHR tipo 1.

De otro modo se vio que el Derivacion Portosistmica intraheptica transyugular, que consiste
en una prtesis que establece una comunicacin entre la vena porta y una vena heptica,
reduciendo de esta manera la presin portal, es una buena opcin puesto que puede mejorar
la funcin renal y evitar la progresin a SHR tipo 1. (1)

Aunque nicamente dos estudios piloto evaluaron el TIPS en el SHR tipo 2, en los cuales se
obtuvo mejora en el control de la ascitis, por lo que parece efectivo en el tratamiento del SHR
tipo 2, aunque se remarca que seran necesarios ms datos sobre las tasas de complicaciones y
supervivencia para su uso generalizado (2).

De cualquier modo, por datos muy limitados no recomiendan su uso en la prctica clnica (3)

Por otro lado se sabe que el nico tratamiento definitivo y eficaz es el trasplante heptico por
lo mismo que estos pacientes tienen una sobrevida mayor que en el SHR tipo 1 y todava
pueden esperar por este trasplante, en el cual un tratamiento previo mejora la sobrevida en
pacientes trasplantados, siendo sometidos al clculo de puntuacin MELD que prioriza a
pacientes con sndrome SHR por la severidad de su enfermedad.

Esta escala se basa en la cuantificacin de creatinina, bilirrubina as como el INR. Va desde un

valor de 6 a 40, a menor puntaje mejor pronstico por lo que esta escala es muy til para
valorar la prioridad entre pacientes que requieran trasplante heptico. Es una escala muy
utilizada en Estados Unidos (4)y tiene la siguiente frmula (4).

MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43

Para la ascitis refractaria que es el principal problema en el SHR tipo 2 se tienen los siguientes
mtodos aunque el nivel de evidencia no es grande:

Trasplante heptico como tratamiento definitivo.

Paracentesis repetida de gran volumen (> 5L) con reposicin de albmina (6 a 8 g/l).
Derivacin portosistmica intraheptica transyugular, que debe ser considerado
sealan como segunda lnea.
Derivacin peritoneovenosa que debe ser considerado solo si el paciente no es
candidato a ninguna de(5) las opciones anteriores (5).
Resultados de investigaciones

1. La noradrenalina es tan eficaz como la terlipresina en el sndrome hepatorrenal tipo 1:

un ensayo prospectivo, aleatorizado.

Noradrenaline is as Effective as Terlipressin in Hepatorenal Syndrome Type 1: A

Prospective, Randomized Trial.

Omesh Goyal, Sandeep Singh Sidhu, Natasha Sehgal, Sandeep Puri

Objetivos:

El sndrome hepatorrenal (HRS) es una insuficiencia renal funcional que ocurre en la

enfermedad heptica terminal, que est asociada con un mal pronstico. La terlipresina ha
demostrado ser eficaz en el tratamiento de HRS. Ms recientemente, se sugiri que la
noradrenalina, un frmaco alfa-adrenrgico puede ser tambin eficaz en HRS. Nuestro
objetivo fue comparar la eficacia de noradrenalina versus terlipresina en el tratamiento de
HRS tipo 1.

Mtodos:

Los pacientes consecutivos con cirrosis y HRS tipo 1 fueron matriculados y asignados al
azar en 2 grupos. El grupo A recibi infusin intravenosa de noradrenalina (0,5-3 mg / h) y
el grupo B recibi terlipresina intravenosa (0,5-2 mg / 6h) durante 2 semanas. Se
administr albmina intravenosa (20 g / da) a ambos grupos.

Resultados:

De los 55 cirrticos examinados, 41 fueron asignados al azar al grupo A (n = 21) o al grupo

B (n = 20). Las caractersticas basales de los dos grupos fueron similares. HRS reversin se
observ en el 47,6% (10/21) los pacientes en el grupo A, y el 45% (9/20) los pacientes en el
grupo B (p = 1,00). En ambos grupos, hubo una disminucin significativa de la creatinina
srica desde el inicio (grupo A- 3,1 1,4 mg / dl a 2,2 1,3 mg / dl, p = 0,028, grupo B- 3,4
1,6 mg / dl a 2,3 1,3 mg / dl, p = 0,035). Ambos grupos mostraron un aumento
significativo de la presin arterial media (grupo A- 77,3 8,6 mmHg a 103,4 8,3 mmHg, p
= 0,0001, grupo B- 76,8 11,6 mmHg a 100 9,4 mmHg, p = 0,0001). La noradrenalina se
asoci con menos eventos adversos y fue significativamente ms barata que la terlipresina.
La puntuacin MELD basal fue un predictor independiente de la respuesta al tratamiento.

Conclusiones:

La noradrenalina es tan eficaz y segura como la terlipresina en el tratamiento de HRS tipo

1.
2. Noradrenalina versus terlipresina en el tratamiento del sndrome hepatorrenal tipo 2 :
un estudio piloto aleatorizado.

Noradrenaline vs terlipressin in the treatment of type 2 hepatorenal syndrome: a

randomized pilot study

Saubhik Ghosh, Narendra S. Choudhary, Arun K. Sharma, Baljinder Singh, Pradeep Kumar,
Ritesh Agarwal, Navneet Sharma, Ashish Bhalla, Yogesh K. Chawla and Virendra Singh

Objetivo:

Varios vasoconstrictores han mostrado resultados prometedores en el manejo del

sndrome hepatorrenal tipo 1 (HRS). Sin embargo, hay muy pocos estudios sobre
vasopresores en el manejo del HRS tipo 2. La terlipresina se ha usado comnmente; sin
embargo, es costoso y no est disponible en algunos pases. En este estudio se evalu la
seguridad y la eficacia de la terlipresina y la noradrenalina en el tratamiento del HRS tipo 2.

Mtodos:

Cuarenta y seis pacientes con HRS de tipo 2 fueron tratados con terlipresina (grupo A, N =
23) o noradrenalina (Grupo B, N = 23) con albmina en un ensayo controlado aleatorio en
un centro terciario.

Resultados:

La reversin de HRS se pudo lograr en 17 (73,9%) pacientes en el grupo A, as como en el

grupo B (P = 1,0). El anlisis univariado mostr que el modelo basal de la puntuacin final
de la enfermedad heptica, la produccin de orina, el sodio urinario, la creatinina srica y
la presin arterial media se asociaron con la respuesta. Sin embargo, en el anlisis
multivariable slo la creatinina srica basal, la produccin de orina y el sodio urinario se
asociaron con la respuesta. Ocho pacientes en el grupo A y 9 en el grupo B murieron
dentro de los 90 das posteriores al seguimiento (P> 0,05). La noradrenalina fue menos
costosa que la terlipresina (P <0,05). No se observaron efectos adversos mayores.

Conclusiones:

Los resultados de este estudio aleatorizado sugieren que la terlipresina y la noradrenalina

son seguras y efectivas en el tratamiento del HRS tipo 2 y la creatinina srica basal, la
produccin de orina y el sodio urinario son predictivos de la respuesta. La noradrenalina es
menos costosa que la terlipresina en el tratamiento del HRS tipo 2
3. Sndrome hepatorrenal: actualizacin del diagnstico y la terapia

Hepatorenal syndrome: Update on diagnosis and therapy

Juan G Acevedo, Matthew E Cramp

Resumen:

El sndrome hepatorrenal (HRS) es una manifestacin de disfuncin circulatoria extrema y

conlleva alta morbilidad y mortalidad. Una nueva definicin ha sido recomendada
recientemente por el Club Internacional de Ascitis, segn el cual el diagnstico de HRS se
basa en cambios en la creatinina srica en lugar de que en un valor alto fijo. Adems, se
han publicado recientemente nuevos datos sobre biomarcadores urinarios. En este
sentido, el uso de la lipocalina urinaria asociada a gelatinasa de neutrfilos parece til para
identificar pacientes con necrosis tubular aguda y debe emplearse en el algoritmo de
diagnstico. El tratamiento con terlipresina y albmina es el estndar actual de atencin.
Datos recientes muestran que la terlipresina en la infusin intravenosa continua es mejor
tolerada que los bolos intravenosos y tiene la misma eficacia. La terlipresina es eficaz en la
reversin de HRS en slo 40-50% de los pacientes. Los niveles sricos de bilirrubina y
creatinina junto con el aumento de la presin sangunea y la presencia de sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica han sido identificados como predictores de la respuesta.
Claramente, existe la necesidad de nuevas investigaciones en nuevos tratamientos. Se han
evaluado otros tratamientos como la noradrenalina, la dopamina, la derivacin
portosistmica intraheptica transjugular, la terapia de reemplazo renal y heptica,etc .
Entre todos ellos, el trasplante de hgado es la nica opcin curativa y debe ser
considerado en todos los pacientes. Se puede prevenir la HRS con expansin volumtrica
con albmina durante la peritonitis bacteriana espontnea y despus de la paracentesis
post-gran volumen y con profilaxis antibitica en pacientes con cirrosis avanzada y
protenas bajas en el lquido ascitico. Este manuscrito revisa los recientes avances en el
diagnstico y manejo de esta condicin que amenaza su vida.

Diagnostico segn la nueva definicin de AKI:

Clsicamente, la insuficiencia renal aguda en la cirrosis se defini como un aumento de los

niveles de creatinina srica (sCr) de 50% desde el nivel basal hasta un nivel final superior
a 1,5 mg / dL (133 mol / L), y la definicin clsica de HRS tipo 1 fue duplicando los niveles
de sCr sobre 2,5 mg / dL o 220 mol / L dentro de 2 semanas. La creatinina srica
sobreestima la funcin renal en los pacientes cirrticos debido a una serie de factores: La
produccin de creatinina en pacientes con cirrosis se reduce debido a la prdida de
msculo, hay una mayor secrecin de creatinina en los tbulos renales, sCr puede diluirse
debido a un mayor volumen de distribucin y, finalmente, altos niveles de bilirrubina
pueden interferir con los ensayos para medir con precisin su nivel. Recientemente, el
Club Internacional de Ascitis (ICA) ha adoptado el concepto de LRA que se desarroll
originalmente para ser utilizado en pacientes crticos en general.

Los criterios diagnsticos de HRS segn los criterios ICA-AKI son los siguientes: (1)
diagnstico de cirrosis y ascitis; (2) diagnstico de IRA de acuerdo con los criterios ICA-AKI;
(3) ninguna respuesta despus de 2 das consecutivos de retirada diurtica y expansin del
volumen plasmtico con albmina (1 g / kg de peso corporal); (4) ausencia de choque; (5)
ningn uso actual o reciente de frmacos nefrotxicos (frmacos antiinflamatorios no
esteroideos, aminoglucsidos, medios de contraste yodados, etc. ); y (6) ausencia de
signos macroscpicos de lesin renal estructural, definida como ausencia de proteinuria (>
500 mg / d), ausencia de microhematuria (> 50 glbulos rojos por campo de alta potencia)
y hallazgos normales en la ecografa renal.

El cambio principal producido por la adopcin de la nueva definicin de HRS es la

eliminacin de un valor de corte rgido muy alto de sCr (2,5 mg / dL o 220 mol / L) para
iniciar el tratamiento farmacolgico. De esta manera, el tratamiento se puede administrar
tempranamente y se podra lograr una mejor eficacia potencial.

Sin embargo, estos criterios clnicos no permiten la diferenciacin entre HRS y la

enfermedad renal parenquimatosa, lo cual es extremadamente importante porque los
vasoconstrictores no sern eficaces e incluso podran empeorar la disfuncin renal. Por lo
tanto, hay un amplio inters en el desarrollo de biomarcadores urinarios para ayudar en el
diagnstico diferencial de HRS.

Conclusin:

HRS es una importante descompensacin en la cirrosis heptica avanzada. Implica una alta
tasa de mortalidad a corto plazo. La definicin actual se basa en criterios clnicos y se ha
modificado recientemente adoptando la definicin de la LRA. Datos recientes sobre la
NGAL urinaria muestran que es til diferenciar la necrosis tubular aguda y deben ser
incorporados en el algoritmo diagnstico de HRS. La terlipresina y la noradrenalina son el
nico tratamiento efectivo actualmente disponible y la tasa de reversin es slo del 40% al
50% de los casos. Los datos sobre los predictores de respuesta al tratamiento sugieren que
el tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible. En este sentido, ICA nueva
definicin de HRS permite un diagnstico precoz. Se deben probar nuevos tratamientos
para esta condicin que amenaza su vida. Por ltimo, LT es el nico tratamiento curativo y
debe ser siempre considerado.

4. Excrecin fraccional de sodio en el sndrome hepatorrenal: Correlacin clnica y

patolgica.

Fractional excretion of sodium in hepatorenal syndrome: Clinical and pathological

correlation. Case Control Study

Ali A Alsaad, Hani M Wadei

Objetivo:

Determinar la exactitud de la excrecin fraccional de sodio (FeNa) en el diagnstico del

sndrome hepatorrenal (HRS).

Mtodos:

Ochenta y ocho pacientes con trasplante heptico con disfuncin renal y / o proteinuria
fueron incluidos en la muestra del estudio. Se obtuvieron las caractersticas basales de los
pacientes. Todos los 88 pacientes se sometieron a pruebas de tasa de filtracin glomerular
de iothalamato, recoleccin de orina de 24 horas para excreciones urinarias de sodio y
protenas, orina aleatoria para pruebas de sodio y creatinina y biopsia renal percutnea.
FeNa se calcul utilizando la ecuacin [(orina sodio creatinina srica) / (suero srico
creatinina urinaria)] 100%. El uso diurtico fue registrado entre los participantes. Los
pacientes en terapia de reemplazo renal no fueron incluidos en la muestra original.

Resultados:
Setenta y siete (87%) de los 88 pacientes presentaban FeNa <1%. FeNa <1% estuvo
presente en 10/10, 10/12, 11/13, 12/15 y 34/38 en pacientes con HRS, necrosis tubular
aguda, glomerulonefritis membranoproliferativa, hallazgos histolgicos mnimos ( 30%) y
avanzado ( 30% -40%) fibrosis intersticial y / o glomerulosclerosis, respectivamente ( P =
0,4). FeNa <1% fue 100% sensible y 14% especfico en el diagnstico de HRS. La curva
caracterstica de funcionamiento del receptor confirm la escasa precisin de FeNa <1% en
el diagnstico de HRS (rea bajo la curva = 0,58, P = 0,47). El valor predictivo positivo
calculado y el valor predictivo negativo para FeNa <1% en el diagnstico de HRS fueron
46% y 100%, respectivamente. Cuando se utiliz como variable continua, FeNa no se
correlacion con los hallazgos de biopsia renal ( P = 0,41).

Conclusin:

FeNa <1% fue frecuente en pacientes cirrticos con disfuncin renal y no diferenci entre
HRS y otras causas de patologas renales. El diagnstico de HRS debe evitarse en pacientes
con FeNa> 1%.

5. Reversin del sndrome hepatorrenal tipo 1 con terlipresina ms albmina vs. placebo
ms albmina en un anlisis agrupado de los estudios clnicos aleatorios OT-0401 y
REVERSE.

Reversal of hepatorenal syndrome type 1 with terlipressin plus albumin vs. placebo plus
albumin in a pooled analysis of the OT-0401 and REVERSE randomised clinical studies

A. J. Sanyal, T. D. Boyer, R. T. Frederick, F. Wong, L. Rossaro, V. Araya, H. E. Vargas, K. R.

Reddy, S. C. Pappas, P. Teuber, S. Escalante & K. Jamil

El objetivo del tratamiento del sndrome hepatorrenal tipo 1 (HRS-1) es mejorar la funcin
renal. La terlipresina, un anlogo sinttico de vasopresina, es un vasoconstrictor sistmico
utilizado para el tratamiento de HRS-1, donde est disponible.

Objetivo:
Comparar la eficacia de la terlipresina ms albmina versus placebo ms albmina en
pacientes con HRS-1.

Mtodos:

Se analizaron los datos agrupados de dos grandes estudios de fase 3, aleatorizados,

controlados con placebo para la reversin de HRS [valor de creatinina srica (SCr) 133
mol / L], supervivencia a los 90 das, necesidad de terapia de reemplazo renal y
predictores de HRS inversin. Los pacientes recibieron terlipresina intravenosa 1-2 mg
cada 6 horas ms albmina o placebo ms albmina hasta 14 das.

Resultados:

El anlisis agrupado comprendi 308 pacientes (terlipresina: n = 153, placebo: n = 155).

HRS reversin fue significativamente ms frecuente con terlipresina vs placebo (27% vs
14%, P = 0,004). La terlipresina se asoci con una mejora ms significativa de la funcin
renal desde la lnea de base hasta el final del tratamiento, con una diferencia media entre
los grupos en la concentracin de SCr de -53,0 mol / L (p <0,0001). El SCr inferior, la
presin arterial media ms baja y la bilirrubina total ms baja y la ausencia de factores
precipitantes conocidos para HRS fueron predictores independientes de la reversin de
HRS y una supervivencia ms larga en pacientes tratados con terlipresina.

Conclusiones:

La terlipresina ms albmina dio como resultado una tasa significativamente ms alta de

inversin de HRS frente a la albmina sola en pacientes con HRS-1. El tratamiento con
terlipresina se asocia con una funcin renal mejorada. (Identificador ClinicalTrials.gov: OT-
0401, NCT00089570 ; REVERSE, NCT01143246 ).
6. Eficacia comparativa de las estrategias farmacolgicas para el tratamiento del
sndrome hepatorenal de tipo 1: una revisin sistemtica y meta-anlisis de red.

Comparative effi cacy of pharmacological strategies for management of type 1 hepatorenal

syndrome: a systematic review and network meta-analysis

Antonio Facciorusso, Apoorva K Chandar, M Hassan Murad, Larry J Prokop, Nicola

Muscatiello, Patrick S Kamath, Siddharth Singh

Objetivo:

Se han estudiado varios frmacos para mejorar los resultados de los pacientes con
sndrome hepatorrenal, pero los ensayos han informado de una eficacia variable. Nuestro
objetivo fue comparar la eficacia de diferentes estrategias de manejo para el sndrome
hepatorrenal tipo 1 .

Mtodos:

Para esta revisin sistemtica y el metanlisis de la red, se realizaron bsquedas en Ovide

MEDLINE en el proceso y otras citas no indexadas, Ovid MEDLINE, Ovid Embase, Ovid
Cochrane Registro Central de Ensayos Controlados, Scopus y Web of Science para trabajos
publicados hasta junio Se seleccionaron ensayos controlados aleatorios de adultos (> 18
aos) con cirrosis descompensada y sndrome hepatorrenal tipo 1 que compararon la
eficacia de frmacos vasoactivos activos (terlipresina, midodrina, octretido,
noradrenalina y dopamina, solos o en combinacin) con placebo o entre s. El resultado
primario fue la reduccin de la mortalidad a corto plazo. Los resultados secundarios fueron
la reversin del sndrome hepatorrenal, la recada del sndrome hepatorrenaldespus de la
inversin inicial, y los eventos adversos. Hicimos pairwise y la red meta-anlisis para
producir odds ratios (OR) y IC del 95%. Utilizamos los criterios GRADE para evaluar la
calidad de la evidencia.

Recomendaciones:

Se identificaron 13 ensayos controlados aleatorios realizados en 739 adultos con sndrome

hepatorrenal tipo 1. Todos los participantes recibieron terapia de apoyo con albmina. La
evidencia de calidad moderada podra apoyar el uso de terlipresina en lugar de placebo
para la reduccin de la mortalidad a corto plazo (OR 0 65, 95% CI 0 41-1 05), mientras que
slo la evidencia de baja calidad apoy el uso de noradrenalina, midodrina ms octreotida
y dopamina ms furosemida en lugar de placebo para reducir la mortalidad, y ninguna RUP
para ninguna de las comparaciones versus placebo fue significativa. La evidencia de calidad
moderada apoy el uso de terlipresina sobre midodrina ms octreotida (OR 26 25, IC 95%
3 07-224 21) para revertir el sndrome hepatorrenal, con evidencia de baja calidad que
respalda el uso de noradrenalina sobre el placebo (4,17, 1 37-12,50) y sobre midodrina
ms octretido (10,00, 1,49-50,00) para este resultado. Una mediana del 16% (rango 5-20)
de pacientes tratados con terlipresina, y 33% (rango 6-40) pacientes tratados con
noradrenalina con reversin del sndrome hepatorrenal tenan recurrencia al suspender el
tratamiento. Una mediana de pacientes tratados con terlipresina del 8% (rango 4-22)
requiri la interrupcin del tratamiento debido a eventos adversos graves.

Interpretacin:

La terlipresina con albmina podra reducir la mortalidad a corto plazo en comparacin

con el placebo en pacientes con sndrome hepatorrenal tipo 1. La terlipresina con
albmina y la noradrenalina con albmina son superiores a midodrina ms octretido con
albmina para la reversin del sndrome hepatorrenal. Se justifican los ensayos clnicos
pragmticos de terlipresina con albmina para evaluar la efectividad y la seguridad en el
mundo real en pacientes con sndrome hepatorrenal tipo 1.
7. El rgimen de tratamiento de la albmina para el tipo 1 sndrome hepatorrenal: un
metaanlisis dosis-respuesta

Albumin treatment regimen for type 1 hepatorenal syndrome: a doseresponse meta-

analysis
Francesco Salerno, Roberta J. Navickis and Mahlon M. Wilkes

Objetivo:

El tratamiento recomendado para el sndrome hepatorrenal tipo 1 consiste en albmina y

vasoconstrictor. La dosis ptima de albmina sigue siendo mal caracterizada. Este meta-
anlisis tuvo como objetivo determinar el impacto de la dosis de albmina en los
resultados del tratamiento.

Mtodos:

Se buscaron estudios clnicos del tratamiento del sndrome hepatorrenal tipo 1 con
albmina y vasoconstrictor. Los trminos de bsqueda incluyeron: sndrome hepatorrenal;
albmina; vasoconstrictor; terlipresina; midodrina; octreotida; noradrenalina; y
norepinefrina. Se realiz un metanlisis de la reversin y supervivencia del sndrome
hepatorrenal en relacin con la dosis de albmina.

Resultados:

Se incluyeron diecinueve estudios clnicos con 574 pacientes totales, que incluyeron 8
ensayos controlados aleatorios, 8 estudios prospectivos y 3 estudios retrospectivos. El
porcentaje agrupado de pacientes que lograron la reversin del sndrome hepatorrenal fue
del 49,5% (intervalo de confianza del 95%, 40,0-59,1%). Incrementos de 100 g en la dosis
acumulada de albmina se acompaaron de un aumento significativo de la supervivencia
(hazard ratio, 1,15; intervalo de confianza del 95%, 1,02-1,31; p = 0,023). Un aumento no
significativo de magnitud similar en el sndrome hepatorrenal. Tambin se observ una
reversin (odds ratio, 1,15, intervalo de confianza del 95%, 0,97-1,37, p = 0,10). Las tasas
esperadas de supervivencia a los 30 das entre los pacientes que recibieron dosis
acumulativas de albmina de 200, 400 y 600 g fueron 43,2% (intervalo de confianza del
95%, 36,4-51,3%), 51,4% (intervalo de confianza del 95%, 46,3-57,1%) y 59,0% (Intervalo
de confianza del 95%, 51,9-67,2), respectivamente. Ni la supervivencia ni la reversin del
sndrome hepatorrenal fueron significativamente afectadas por la dosis o el tipo de
vasoconstrictor, la duracin del tratamiento, la edad, la creatinina srica basal, la
bilirrubina o la albmina, la presin arterial media de referencia o el diseo del estudio, el
tamao o el perodo de tiempo.

Conclusiones:

Este metanlisis sugiere una relacin dosis-respuesta entre la albmina infundida y la

supervivencia en pacientes con sndrome hepatorrenal tipo 1. El metanlisis proporciona la
mejor evidencia actual sobre el papel potencial de la seleccin de dosis de albmina en la
mejora de los resultados del tratamiento para el HRS de tipo 1 y proporciona orientacin
para el diseo de futuros estudios de distribucin de dosis.
8. Suero y biomarcadores urinarios que predicen el sndrome hepatorrenal en pacientes
con cirrosis avanzada.

Serum and urinary biomarkers that predict hepatorenal syndrome in patients with
advanced cirrosis.

Desmond Y.H., YapWai Kay, Seto James, Fung Siu, Ho Chok, See Ching, Chan Gary C.W.,
Chan Man, Fung Yuen, Tak Mao Chan

La prediccin del sndrome hepatorrenal (HRS) sigue siendo difcil en pacientes cirrticos
avanzados.

Objetivos:

Evaluar el uso de biomarcadores de suero y orina para predecir el HRS.

Mtodos:

Reclutamos prospectivamente a pacientes con cirrosis B o C con creatinina srica normal y

los seguimos durante 12 semanas para el desarrollo de HRS. (KG-1), suero y orina IL-18,
suero N-acetil--d glucosaminidasa (NAG), la orina renal lesin molcula-1 (KIM-1) y la
protena de unin a cidos grasos del tipo de hgado de orina (LFABP) se midieron al
reclutamiento (lnea de base) y se investig su relacin con el HRS subsiguiente.

Resultados:
Se incluyeron 43 pacientes. 12 (27,9%) desarrollaron HRS a 7,3 5,1 semanas desde la
lnea de base. El anlisis de regresin logstica mostr que la NGAL urinaria basal y el KIM-1
urinario se asociaron significativamente con el desarrollo de HRS (RR 1.007, IC 95% 1.001-
1.012, p = 0.014, RR 1.973, IC 95% 1.002-3.886, p = 0.049). Los valores de corte para NGAL
y KIM-1 para predecir HRS fueron 18,72ng / mL y 1,499ng / mL respectivamente (AUCs
0,84, p = 0,005 y 0,78, p = 0,008).

Conclusin:

El NGAL urinario y el KIM-1 podran servir como biomarcadores para predecir el HRS en
pacientes cirrticos avanzados.
9. La rifaximina a largo plazo la terapia como una prevencin primaria del sndrome
hepatorenal.

El sndrome hepatorrenal (HRS) es una complicacin grave de la cirrosis heptica, con mala
supervivencia. Rifaximina es un antibitico de amplio espectro intestinal selectivo.

Objetivo:

El objetivo de este estudio fue evaluar el papel de la rifaximina como prevencin primaria
de HRS.

Pacientes y mtodos:

Ochenta pacientes con cirrosis heptica y ascitis se inscribieron. Se distribuyeron

aleatoriamente en dos grupos: control (n = 40) y rifaximina (n = 40). Se realizaron pruebas
basales de funcin heptica, pruebas de funcin renal, recuento sanguneo completo,
relacin normalizada internacional, anlisis de orina y ecografa abdominal. Rifaximina 550
mg se administr dos veces al da durante 12 semanas. Las funciones renales se midieron
cada 4 semanas con seguimiento de la ocurrencia de HRS y posible factor precipitante.

Resultados:

Ambos grupos fueron emparejados por edad, sexo, virologa, bilirrubina srica, albmina
srica, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, hemoglobina, glbulos
blancos, plaquetas, relacin normalizada internacional, potasio y puntuacin de Child-
Pugh. En contraste con el grupo de rifaximina, el grupo control mostr nitrgeno de urea
en sangre en serie (18,84 7,17, 19,85 6,10, 21,54 4,79 y 22,96 5,82 mg / dl, P =
0,001) y creatinina srica (0,94 0,25, 1,02 \ pm 0,24, 1,12 \ pm 0,16 y 1,21 \ pm 0,17 mg /
dl; P = 0,001). El cambio global de nitrgeno ureico en la sangre y de creatinina srica fue
estadsticamente mayor en el grupo control que en el grupo rifaximina (20,8 frente a 18,24
mg / dl y 1,07 frente a 0,99 mg / dl, respectivamente). HRS desarrollado ms en el grupo
de control que el grupo rifaximin [9 (22,5%) frente a 2 (5%); P = 0,048]. En ambos grupos,
 HRS se precipit por peritonitis bacteriana espontnea principalmente y paracentesis de
gran volumen. La puntuacin de Child-Pugh, grupo de control, sodio basal y creatinina
fueron predictores de HRS.

Conclusin:

Rifaximina puede ser til como una prevencin primaria de HRS.

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