FUERZA AREA DEL PER

FOTO

CONCURSO DE ASIMILACIN COMO

SUBOFICIAL FAP DE SERVICIOS

AP E L L ID OS: QUISPE GARGATT

N OM BR E S: JUVENAL JESS

P R OF E S IN :

E S P EC IAL ID AD A L A QU E P OS T U L A: BANDA MILITAR

N DE INSCRIPCIN
 1. Solicitud de inscripcin

SEOR COMANDANTE GENERAL DE LA FUERZA AEREA DEL PERU

Yo, (1) JUVENAL JESS QUISPE GARGATT, con DNI N 45505042

y con domicilio en Jr. ANCASH N 301- URB. EL SOCORRO HUAURA,
ante Ud. con el debido respeto me presento y digo que:

Teniendo conocimiento que existe una vacante para (2) SUBOFICIAL DE

3era FAP de Servicios, en la especialidad de (3) BANDA MILITAR, y
reuniendo los requisitos exigidos, solicito a Ud. se sirva considerarme como
postulante al Concurso de Asimilacin correspondiente, para lo cual adjunto los
documentos solicitados.

Sometindome desde este momento a todas las disposiciones que rigen en la

Fuerza Area del Per.

POR TANTO:
Recurro a Ud. seor Comandante General, tenga a bien admitir la presente
solicitud, por considerarla de justicia.

(4) Lima, 16 de Octubre del 2017.

--------------------------------------
Firma del postulante

1) Nombres y Apellidos del Postulante.

(2) Oficial o Suboficial.
(3) Especialidad a la que postula
(4) lugar y fecha

NOTA: Debe ser llenado ntegramente con letra imprenta legible y la firma debe ser legalizada por un Notario Pblico
 2. Declaracin Jurada de Veracidad de Datos

Conste por el presente documento que Yo (1) JUVENAL JESS QUISPE

GARGATT, de nacionalidad peruana, de 28 aos de edad, identificado con
DNI N 45505042, con domicilio en Jr. ANCASH N 301 URB. EL
SOCORRO - HUAURA, declaro bajo juramento que toda la documentacin
que presento en mi expediente como postulante al Concurso de Asimilacin
de Personal como (2) SUBOFICIAL DE 3era FAP de Servicios, son
fidedignos y ajustados a la verdad.

Asimismo, declaro que de comprobarse falsedad en la declaracin jurada

antes formulada, me someter a las disposiciones de la FAP existentes sobre
el particular.

(3) Huaura, 16 de Octubre del 2017.

NDICE
DERECHO Firma:

Post-Firma:

(1) Nombres y Apellidos del Postulante.

(2) Oficial o Suboficial.
(3) lugar y fecha

NOTA: Debe ser llenado ntegramente con letra imprenta legible y la firma debe ser legalizada por un Notario Pblico
 3. Declaracin Jurada de Residencia Habitual

Conste por el presente documento que yo(1) JUVENAL JESS QUISPE

GARGATT, de nacionalidad peruana, de 28 aos de edad, identificado
con DNI N 45505042, declaro bajo juramento que la informacin consignada
obedece a la verdad:

Que en la actualidad mi domicilio real es:

Jr. ANCASH N 301 Urb. EL SOCORRO - HUAURA

Que para la presente declaracin jurada acompao copia de recibo de:

LUZ AGUA TELEFONO

(2) Huaura, 16 de Octubre del 2017.

NDICE
DERECHO
Firma:

Post-Firma:

(1) Nombres y Apellidos del Postulante.

(2) lugar y fecha

NOTA: Debe ser llenado ntegramente con letra imprenta legible y la firma debe ser legalizada por un Notario Pblico
 4. Declaracin Jurada

Compromiso de Exoneracin de Responsabilidad a la Institucin y

Aceptacin de Resultados del Concurso de Asimilacin de Personal
Profesional como Oficial o Suboficial FAP de Servicios - 2017

Yo, (1) JUVENAL JESS QUISPE GARGATT,

postulante al Concurso de Asimilacin como (2) SUBOFICIAL DE 3era FAP
de Servicios - 2017, identificado con D.N.I N 45505042, declaro
formalmente y por propia voluntad EXONERAR de toda responsabilidad a la
Fuerza Area del Per de los riesgos que se originen durante la realizacin de
la Evaluacin Fsica del Concurso antes indicado.

Adems, me comprometo a respetar y aceptar los resultados de la Evaluacin

Fsica, Evaluacin Psicotcnica, Evaluacin de Conocimientos Profesionales,
Evaluacin Psicofsica (Mdico) y Entrevista Personal, las cuales son
determinadas y evaluadas de acuerdo a los criterios que la Fuerza Area del
Per ha determinado, para dar fe y testimonio de lo que declaro, firmo a
continuacin.

(3) Huaura, 16 de Octubre del 2017.

NDICE
DERECHO Firma:

(1) Nombres y Apellidos del Postulante.

(2) Oficial o Suboficial.
(3) lugar y fecha

NOTA: Debe ser llenado ntegramente con letra imprenta legible y la firma debe ser legalizada por un Notario Pblico
 5. Declaracin Jurada de no Haber sido Dado de Baja
por Medida Disciplinaria de los Institutos Armados y
Polica Nacional

Conste por el presente documento que yo JUVENAL JESS QUISPE

GARGATT, de nacionalidad peruana, de 28 aos de edad, identificado con
DNI N 45505042, con domicilio en Jr. ANCASH N 301 Urb. EL SOCORRO
- HUAURA, declaro bajo juramento no haber sido dado de baja por medida
disciplinaria de los Institutos Armados y Polica Nacional del Per.

Huaura, 16 de Octubre del 2017.

NDICE
DERECHO

Firma:

NOTA: Debe ser digitada en computadora o llenada con letra imprenta legible y legalizada ante notario
pblico
 6. Currculo Vitae

1. IDENTIFICACIN

a. Apellidos y Nombres:
QUISPE GARGATT, JUVENAL JESS

b. Fecha/lugar de nacimiento:
15 DE DICIEMBRE DE 1988 - HUACHO

c. N de DNI:
45505042

d. Direccin domiciliaria:
Jr. ANCASH N 301 Urb. EL SOCORRO - HUAURA

2. DATOS FAMILIARES

a. Apellidos y Nombre del padre:

QUISPE SNCHEZ JUAN CARLOS

b. Fecha y Lugar de nacimiento:

28 DE MARZO DE 1969 - LIMA

c. Apellidos y Nombres de la madre:

GARGATT MONTALVO, ELSA VICTORIA

d. Fecha y Lugar de nacimiento:

13 DE OCTUBRE DE 1964 - HUACHO

e. Estado civil y Nombre del (la) cnyuge

CONVIVIENTE CYNTHIA KAREN VIVAR MOLINA

f. N de hijos con indicacin de nombre y edades:

ARIANA ZARAI QUISPE VIVAR DE 3 AOS

3. I NSTRUCCIN Y CAPACITACIN

a. Centro de Estudios: ..
b. Especialidad: ........
c. Ttulo: ...
d. Cursos de capacitacin efectuados:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
4. EXPERIENCIA LABORAL

Puestos desempeados:

Certificado de Trabajo de La Banda Orquesta Juventud Virgen Peregrina

Gorgorillo del 14 de Marzo del 2006 al 22 de Abril del 2010.
Constancia de Trabajo de la Agrupacin Musical Clase Juvenil del 04 de junio del
2010 al 06 de julio del 2013.
Constancia de Trabajo de la Banda Orquesta la nica del 15 de Julio del 2013 al
30 de Marzo del 2016.

5. OTROS

a. Idioma que domina:

ESPAOL
b. Otras informaciones que estime conveniente:
Constancia de apoyo a la Banda de Guerra de la I.E. N 20334 Generalsimo
Don Jos de San Martin Huaura durante el ao 2009.
Constancia de apoyo a la Banda de Msica de la I.E.P. San Antonio de Abad
Huaura durante marzo del 2015 a diciembre del 2015.
Constancia de apoyo en los Izamientos que realiza la Municipalidad Distrital de
Huaura de Abril del 2015 a diciembre del 2015.

Huaura, 15 de Octubre del 2017.

_

Firma del postulante

NOTA: Debe ser digitada en computadora o llenada con letra imprenta legible
 7. Hoja de Datos Personales
LOS DATOS QUE SE CONSIGNEN DEBEN SER AUTNTICOS, CUALQUIER FALSEDAD O ERROR
DETERMINA LA PERDIDA DE LOS DERECHOS DEL POSTULANTE

I.- DATOS DEL POSTULANTE

FECHA NACIMIENTO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DIA MES AO QUISPE GARGATT JUVENAL JESS
15 12 1988

TIPO RH DNI LIBRETA MILITAR BREVETE

SANGRE
O + 45505042 2534057886

SEXO ESPECIALIDAD A LA QUE POSTULA

MASCULINO BANDA MILITAR

TALLA PESO (Kg.) LUGAR DE NACIMIENTO

(Mts.)
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
1.71 73 LIMA HUAURA HUACHO

TELFONOS DIRECCIN DE RESIDENCIA

9 4 9 2 9 7 6 4 5 AV./CALLE/JIRN/Mz. LOTE N Interior DISTRITO
9 9 2 9 7 0 1 7 0 JR. ANCASH 301 HUAURA

E-mail: (Correo electrnico)

lunatic_5004@hotmail.com

NOMBRE COMPLETO DEL PROPIETARIO DEL TELF. DE EMERGENCIA VNCULO CON EL POSTULANTE
TELFONO EMERGENCIA

7 2 7 9 3 2 3 ELSA VICTORIA GARGATT MONTALVO MADRE

II.- INSTRUCCIN
COLEGIO DONDE TERMIN SECUNDARIA TIPO
I.E. CORONEL PEDRO PORTILLO SILVA ESTATAL PARTICULAR MILITAR

UBICACIN DEL COLEGIO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
LIMA HUAURA HUAURA

UNIVERSIDAD/INSTITUTO DE EGRESO
NOMBRE DE UNIVERSIDAD ESPECIALIDAD DIRECCIN
 III.- DATOS RELATIVOS AL CONCURSO DE ADMISIN

N DE VECES S I PO S T UL A NT E RI O R ME NT E
QUE POSTULA AOS QUE POSTUL C A US AS E L IM I N AT O R IA S

RAZONES QUE IMPULSARON A CONCURSAR ADEMS DE SU VOCACIN

(INDIQUE CON UN X LAS 3 RAZONES MAS IMPORTANTES)
1 AMOR A LA CARRERA 6
PRESTIGIO INSTITUCIONAL FAP
MILITAR

OBTENER PRESTIGIO SOCIAL 2 OBTENER SEGURIDAD 7

PROFESIONAL
OBTENER UNA REMUNERACIN AMOR A LA DISCIPLINA
SATISFACTORIA 3 8
OBTENER SEGURIDAD
ECONMICA 4 POR TRADICIN FAMILIAR 9
DESEO DE MIS PADRES 5 NINGUNA DE LAS ANTERIORES 10

MEDIO DE COMUNICACIN QUE ESCUCHA, LEE O VE HABITUALMENTE

RADIO DIARIO CANAL DE T.V. INTERNET

MEDIO POR EL CUAL SE ENTER DEL CONCURSO (MARCAR CON X)

RADIO T. V. DIARIOS CINE AMISTADES INTERNET OTROS

IV.- SOCIO - POLTICO - CULTURAL

4.1) QUE DEPORTE PRCTICA A NIVEL DE CLUB (AMATEURS Y/O PROFESIONAL)
DISCIPLINA CATEGORA INSTITUCIN LIGA - CLUB - TORNEO A QUE PERTENECE

PR E M I O S DE PO RT I V O S O C UL T U R AL E S ( Ad j u nt a r Fo t o c o p ia )
P RE MI O MOT IVO

4.2) A C T I V I D A D E S E N G E N E R A L
RELIGIN PARTIDO POLTICO ESTA AFILIADO (A) ?
CATOLICO NINGUNO SI NO

HOBBIES PREFERIDOS
1) MSICA 2) DEPORTE 3) DIBUJAR
 ES P EC T C ULO S A Q U E C O NC UR R E
1) 2) 3) 4)

C LUB S O C IA L O C U LT UR A L A Q UE P ER T ENEC E
1) 2) 3) 4)

4.3) E D U C A C I N E N E L H O G A R
TIPO DE EDUCACIN QUE HA RECIBIDO EN EL HOGAR
BASTANTE LIBERAL CON
AUTORITARIA SIN DIALOGO 1 INTERCAMBIO DE IDEAS 2 CON ABSOLUTA LIBERTAD 3
SIN NINGUN CONTROL

V.- DATOS COMPLEMENTARIOS DE LA FAMILIA

MONTO MENSUAL POR
CASA PROPIA INGRESO FAMILIAR MENSUAL PAGO DE VIVIENDA (MILES
PADRE MADRE OTROS TOTAL SOLES)
SI NO

B I E NE S I NMUE B L E S DE L A FAM I L I A
TIPO * TENENCIA CALLE Nro. URBANIZACIN DISTRITO/PROV.
**

* CASA INDEPENDIENTE, CASA EN QUINTA, DPTO., TERRENO

** MARQUE "A" SI EL BIEN ESTA CANCELADO
MARQUE B" SI EL BIEN ESTA SIENDO: AMORTIZADO, HIPOTECADO, ALQUILER VENTA

VI.- FAMILIARES MIEMBROS DE LA FUERZA ARMADA Y/O FUERZAS

POLICIALES
PARENTESCO
GRADO ARMA ACT. / APELLIDOS Y NOMBRES DEPEND. QUE PRESTA SERV. CON
RET. POSTULANTE
SO 2 FAP ACTIVIDAD GARGATT MORALES, ALFREDO SEMAN PER PRIMO
JUVENAL
SO 3 FAP ACTIVIDAD GARGATT MORALES, CARLOS ALAR 2 PRIMO
JUVENAL

Lima, 15 de Octubre del 2017.

Firma del Postulante

NOTA: Debe ser digitada en computadora o llenada con letra imprenta legible
 8. Croquis de Residencia

Nro. INSCRIPCIN AP E LL ID O P A T E R N O AP E LL ID O M A T E R N O NO M B R ES
HERBOZO GAMARRA VICTOR

S EXO C AL L E / A V E N I D A / J IR N / P A S A J E / E T C . Nr o. INTERIOR

M F. JR. CORONEL LORENZO IGLESIAS PINO 144

UR B A N IZ A C I N D I S T R IT O P R O VI NC IA DE P AR T AM E NT O
SANTA MARA SANTIAGO DE LIMA LIMA
SURCO
R EF ER E NC I A P AR A UB IC AR L A C AS A
FRENTE AL MERCADO EL PINO ES UNA PELUQUERIA

UBICACIN EN EL PLANO DE LIMA O PROVINCIA T ELF O NO S

LET R A NM E R O L IM A PROV. FUERA DE LIMA
989161334 017279323

D I B U J E U N E S Q U EM A D E L A ZO N A D E S U D O M I C I L IO E I N D I Q U E S U UB I C A C I N C O N U N
C I R C U LO

Lima, 15 de Octubre del 2017.

Firma del Postulante

NOTA: Debe ser digitada en computadora o llenada con letra imprenta legible
 FUERZA AEREA DEL PERU

MEDIDAS DE PRENDAS DEL POSTULANTE

N INSCRIPCIN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

QUISPE GARGATT JUVENAL JESS

T AL L A E N
T ALLA E N LE T R AS N U ME R OS
N P RE NDAS XX
S M L XL
L
01 BOTAS 42

02 ZAPATILLAS 42
03 ZAPATOS 42

04 CAMISA / BLUSA

05 GUANTES

06 PANTALN

07 BUZO DE DEPORTES

08 CHOMPA CON CIERRE

09 POLO DE DEPORTE
TRUZA (MASCULINO Y
10
FEMENINO)
11 BRASIERS

Lima, 15 de Octubre del 2017.

FIRMA DEL POSTULANTE