HISTORIA PSICOPEDAGGICA

Fecha
I. FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre Sexo
Fecha de nacimiento Edad
Domicilio Tel.
Servicios mdicos asistenciales
Escuela de procedencia Grado
Si el nio fue remitido especificar problema

MOTIVOS DE CONSULTA
Problema de Aprendizaje ( ) Conducta ( ) Lenguaje ( ) Otros ( ) Cuales
Descripcin del problema
Actitud de la familia ante el problema

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Datos de los padres
Madre: ( ) vive ( ) falleci
Nombre Edad
Escolaridad Ocupacin
Estado general de salud
Si falleci especificar las causas y edad

Padre: ( ) vive ( ) falleci

Nombre Edad
Escolaridad Ocupacin
Estado general de salud
Si falleci especificar las causas y edad

ESTRUCTURA DE LA PAREJA

( ) Casados ( ) Separados ( ) Viudo (a) ( ) Unin libre ( ) Divorciado

( ) Ambos ausentes ( ) Madre soltera
Con quien vive el nio

DATOS DE LOS HIJOS

Hijos Sexo Edad Esc/rendimiento Estado de salud
1
2
3

CONVIVENCIA
1. Tiempo que la madre dedica a la familia
2. Tiempo que el padre dedica a la familia
3. Describa la relacin padre-madre
4. Describa la relacin padre e hijo
5. Describa la relacin madre e hijo
6. Describa la relacin hermanos e hijo
7. Describa la relacin del nio y otros familiares
8. Quien se hace cargo del nio el tiempo que permanece en casa

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

PATOLOGA PADRE MADRE OTROS QUIEN
1. Diabetes () () ()
2. Tuberculosis () () ()
3. Meningitis () () ()
4. Encefalitis () () ()
5. Epilepsia () () ()
6. Hipoacusia () () ()
7. Deficiencia mental () () ()
8. Sfilis () () ()
9. Alcoholismo () () ()
10. Trastorno mental () () ()
11. Drogadiccin () () ()

III. ANTECEDENTES PERSONALES

EVALUACIN DEL EMBARAZO

No. de embarazo de la madre Aborto
Causa del aborto
Embarazo deseado
Edad de la madre al embarazarse

ACTITUD DE LA FAMILIA ANTE EL EMBARAZO

Padeci la madre:
Nauseas Mareos
Sangrado Gripe
Cefalea Estrs
Irritabilidad Leucemia
Anemia Reumatismo
Varicela Vmito
Fiebre Amenaza de aborto
Alguna infeccin
En caso de haber padecido alguna enfermedad describa cul
Sufri la madre: accidentes ( ) radiaciones ( )
Se le administr algn medicamento durante el embarazo si ( ) no ( ) cual
Parto: prematuro ( ) no. de semana. A trmino ( ) no. de semanas
Ruptura previa de fuente si ( ) no ( ) Cunto tiempo antes del parto
Lugar del parto: casa ( ) sanatorio ( ) otro ( )
Atendido por: Tiempo de trabajo de parto:
Mtodo de anestesia: general ( ) bloqueo ( ) ninguna ( )
Parto: normal ( ) inducido ( ) psicoprofilctico ( ) vaginal ( ) cesaria ( ) frceps ( )
Llanto: espontneo ( ) retardado ( ) tiempo: requiri oxigeno ( ) incubadora ( ) tiempo:
Present: deformacin si ( ) no ( ) Descrbala

IV. DESARROLLO DEL NIO

ALIMENTACIN