Angina Instável

Angina instvel
A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria
ltima atualizao: Apr 25, 2016

Tabela de Contedos
Resumo 3
Fundamentos 4
Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 4
Classificao 5
Preveno 7
Preveno primria 7
Rastreamento 7
Preveno secundria 7
Diagnstico 9
Caso clnico 9
Abordagem passo a passo do diagnstico 9
Fatores de risco 13
Anamnese e exame fsico 14
Exames diagnstico 16
Diagnstico diferencial 18
Critrios de diagnstico 22
Tratamento 23
Abordagem passo a passo do tratamento 23

Viso geral do tratamento 27
Opes de tratamento 29
Novidades 47
Acompanhamento 49
Recomendaes 49
Complicaes 49
Prognstico 52
Diretrizes 54
Diretrizes de diagnstico 54
Diretrizes de tratamento 55
Recursos online 58
Nvel de evidncia 59
Referncias 62
Imagens 70
Aviso legal 71
Resumo
Manifesta-se geralmente com dor torcica e/ou dispneia, embora possa haver sintomas atpicos.
A estratificao de risco inicial e o manejo dependem das caractersticas clnicas e do eletrocardiograma (ECG).
O ECG geralmente mostra um infradesnivelamento do segmento ST e uma inverso de onda T, mas tambm
pode ser normal.
O manejo do quadro agudo inclui terapia antiplaquetria e antitrombtica com vistas a reduzir a extenso dos
danos e das complicaes no miocrdio.
O manejo em longo prazo inclui reduo de fatores de risco e tratamento medicamentoso visando a evitar a
recorrncia.
Angina instvel Fundamentos
Definio
A angina instvel (AI) uma sndrome coronariana aguda (SCA) definida pela ausncia de evidncias bioqumicas de
BASICS
danos miocrdicos.[1] Caracteriza-se por achados clnicos especficos de angina prolongada (>20 minutos) em repouso;
novo episdio de angina intensa; angina que se apresenta com maior frequncia, maior durao ou menor limiar; ou
angina que ocorre aps episdio recente de IAM.[1]
Epidemiologia
A doena cardiovascular (DCV) a principal causa de morte no mundo inteiro em indivduos de ambos os sexos e a
previso de que essa liderana seja mantida. Estima-se que 17.5 milhes de pessoas morreram de DCV em 2005, o que
representa 30% de todas as mortes globais.[7] Cerca de 80% das mortes causadas por DCV ocorrem em pases de renda
baixa a mdia. Estima-se que em 2010 a DCV tenha se tornado a principal causa mortis nos pases em desenvolvimento.[8]
As estatsticas no Reino Unido mostram que, no perodo de 1 ano entre 2006 e 2007, houve 69,971 casos de angina
instvel (AI), resultando em 42,526 internaes de emergncia. A maioria dos casos ocorreu em pacientes do sexo
masculino (42,526) e em indivduos com mais de 60 anos de idade.[9] A taxa de incidncia bruta de sndrome coronariana
aguda na Dinamarca foi estimada em 331 por 100,000 pessoas-anos em homens. Essa taxa consideravelmente menor
entre as mulheres (137 por 100,000 pessoas-anos).[10] A incidncia geral de sndrome coronariana aguda na Repblica
Tcheca similar da Dinamarca (325 por 100,000 pessoas-ano), resultando numa mortalidade anual estimada de
5.1%.[11]
A AI e a sndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST) so responsveis por cerca
de 5.3 milhes de atendimentos de pronto-socorro e 1.4 milho de hospitalizaes ao ano apenas nos EUA.[12] [13] A
cardiopatia continua sendo a principal causa mortis entre indivduos brancos de ambos os sexos >65 anos nos EUA,
apesar de taxas de mortalidade decorrente de cardiopatia se mostrarem declinantes com o passar dos anos. Entre os
grupos tnicos dos EUA, a cardiopatia vem logo aps o cncer como causa de morte na populao asitica, e em mulheres
de origem hispnica e mulheres indgenas americanas; em todos os demais grupos, a cardiopatia a principal causa de
morte.[14]
Etiologia
A doena arterial coronariana (DAC) a causa subjacente de quase todos os episdios de isquemia miocrdica aguda. A
causa mais comum de angina instvel (AI) a estenose da artria coronariana resultante de trombo instalado numa placa
aterosclertica rompida e geralmente no oclusiva.[15]
Uma causa menos comum o vasoespasmo intenso de uma artria coronariana (angina varivel ou de Prinzmetal). Esse
vasoespasmo causado pelo msculo liso vascular ou por alguma disfuno endotelial.
Fisiopatologia
A leso desencadeadora na doena arterial coronariana (DAC) uma fissura no revestimento endotelial dos vasos que
cobre uma placa de colesterol subjacente, resultando na perda da integridade da capa da placa. As placas com fissura
ou ruptura tendem a apresentar capa fibrosa fina, nvel elevado de lipdio, poucas clulas musculares lisas e proporo
elevada de macrfagos e moncitos.[16] [17]
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Apr
4 25, 2016.
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A fissura ou ruptura da placa resulta na exposio de elementos da matriz subendotelial (como o colgeno), estimulando
a ativao plaquetria e a formao de trombos. A liberao do fator tecidual ativa diretamente a cascata de coagulao,
estimulando a formao de fibrina.
BASICS
Caso se forme algum trombo oclusivo, o paciente poder sofrer infarto agudo do miocrdio (IAM) com supradesnivelamento
do segmento ST, salvo se o miocrdio atingido apresente tima colaterizao. Caso a formao de trombo no seja
oclusiva, o paciente poder apresentar AI ou alteraes inespecficas no segmento ST ao eletrocardiograma (ECG)
(infradesnivelamento do segmento ST ou alteraes na onda T).
A inflamao arterial causada por (ou relacionada ) infeco pode resultar em desestabilizao e ruptura da placa,
precipitando a sndrome coronariana aguda (SCA). Macrfagos e linfcitos T ativados localizados no ombro de uma placa
aumentam a expresso de enzimas, como a metaloproteinase, o que pode ocasionar o afinamento e a ruptura da placa,
causando a SCA.[15]
A falta de correspondncia entre o fornecimento e a demanda do miocrdio podem causar isquemias sem DAC significativa.
Estas se caracterizam por:
Maior necessidade de oxignio no miocrdio, como febre, taquicardia, tireotoxicose
Fluxo sanguneo coronariano reduzido: por exemplo, hipotenso
Menor fornecimento de oxignio ao miocrdio, como anemia ou hipoxemia.
Classificao
Classificao da sndrome coronariana aguda[1] [2] [3]

O termo sndrome coronariana aguda (SCA) usado para descrever o espectro de condies que inclui angina instvel
(AI), infarto do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) e infarto do miocrdio com
supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).
A classificao de pacientes feita com base nos achados eletrocardiogrficos. Os pacientes so divididos em 2 categorias:
1. Dor torcica com supradesnivelamento do segmento ST ao eletrocardiograma (ECG); classificada como IAMCSST
2. Dor torcica com infradesnivelamento do segmento ST ou com alteraes na onda T ou sem alteraes ao ECG
na apresentao; classificada como SCA sem supradesnivelamento do segmento ST.
Uma categorizao adicional de SCA sem supradesnivelamento do segmento ST se d pela medio de biomarcadores
cardacos:
Elevados: IAMSSST
No elevados: AI.
Classificao clnica de AI[2]

Angina em repouso: ocorre em repouso e prolongada (geralmente >20 minutos).
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Angina de incio recente: pelo menos classe 3 em intensidade pela Canadian Cardiovascular Society (CCS), o que
implica em limitaes acentuadas s atividades fsicas habituais.
Angina em crescendo: angina previamente diagnosticada que se torna mais frequente, com maior durao ou
BASICS
menor limiar (ou seja, que aumenta uma classe ou mais da CCS para no mnimo classe 3 de intensidade).
Ps-infarto do miocrdio: angina que ocorre aps um episdio recente de infarto do miocrdio (IAM).
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Angina instvel Preveno
Preveno primria
O pilar da preveno primria da doena arterial coronariana (DAC) na populao em geral consiste do consumo de
alimentos saudveis, da prtica de atividades fsicas, do abandono do hbito de fumar e da manuteno do peso corporal
ideal.
As medidas de preveno primria que demonstram reduzir a mortalidade em pacientes com fatores de risco conhecidos
de DAC incluem mudanas de estilo de vida e o uso de terapia com estatina e aspirina. Um fator importante na preveno
primria promover o abandono do hbito de fumar nessa populao, pois sabe-se que taxas de infarto do miocrdio
(IAM) no fatais so 5 vezes maiores entre os tabagistas entre 30 e 49 anos, 3 vezes maiores na faixa etria de 50 a 59
anos e duas vezes maiores em indivduos de 60 a 79 anos em comparao com os no fumantes.[33] Em pacientes com
hiperlipidemia moderada, o tratamento com pravastatina reduz a incidncia de IAM e morte devido a causas
cardiovasculares.[34]
Esforos para quantificar o risco e fornecer estimativas prognsticas[35] resultaram na elaborao de um modelo de
avaliao de mltiplos fatores de risco com base em um risco de 10 anos de desfechos cardiovasculares adversos.[36]
[37] [NCEP: estimate of 10-year risk for coronary heart disease]
PREVENTION
Rastreamento
Rastreamento de populao assintomtica

No h indicao de exames de rastreamento em pacientes de baixo risco. No recomenda-se rastreamento de rotina
com eletrocardiograma (ECG), teste de esforo (TE) ou tomografia computadorizada por feixe de eltrons (TCFE) quanto
ao clcio coronariano.[46]
No momento, h evidncias insuficientes em termos de recomendao ou no de rastreamento de rotina com ECG, TE

ou TCFE quanto presena de doena arterial coronariana (DAC) grave ou predio de DAC em adultos sob risco elevado
de eventos de DAC.[46]
Em indivduos que exercem determinadas profisses, como pilotos, condutores de transportes pblicos ou operadores
de mquinas pesadas (cuja incapacitao sbita ou morte sbita pode colocar em perigo a segurana de terceiros),
outros fatores alm da sade do paciente individual devem ser levados em conta na deciso quanto realizao do
rastreamento de DAC.
Preveno secundria
Recomenda-se interveno agressiva quanto aos fatores de risco.[1]
Deve-se recomendar enfaticamente abandono do hbito de fumar, incluindo o uso de recursos e agentes adjuvantes.
A presso arterial (PA) deve permanecer <140/90 mmHg na ausncia de conhecimento das patologias a seguir:
doena arterial coronariana (DAC), diabetes, doena renal ou insuficincia cardaca. Caso haja outros fatores de
risco, a meta reduzir a PA a <130/80 mmHg.
Os nveis de lipoprotena de baixa densidade (LDL) devem ser reduzidos a <2.59 mmol/L (<100 mg/dL).
Recomenda-se nveis de 1.81 mmol/L ou inferiores (70 mg/dL ou inferior).
A hemoglobina glicada (HbA1C) deve ser mantida em <0.07 (<7% da hemoglobina total) em pacientes diabticos.
Em pacientes pertinentes, deve-se avaliar a possibilidade de colocao de cardioversor-desfibrilador implantvel quando

houver alto risco de taquiarritmias ventriculares (frao de ejeo <40% apesar do tratamento).[94]
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Angina instvel Preveno
Os mdicos encarregados do tratamento de pacientes cardacos devem estar cientes da alta incidncia de transtorno
depressivo maior nessa populao, bem como da sua correlao com desfechos cardiovasculares piores.[89] Por essa
razo, deve-se realizar monitoramento quanto a sintomas de depresso, disponibilizando-se tratamento, inclusive
medicamentoso.[90]
Recomenda-se a adoo de programa de reabilitao cardaca multifacetado a longo prazo, incluindo exerccios,
intervenes alimentares e no estilo de vida, reeducao do paciente e aconselhamento, aos pacientes com SCA-SSST,
podendo esta medida melhorar os desfechos clnicos.[91] [92] [93]
PREVENTION
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Angina instvel Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Mulher de 65 anos, fumante, com histria de hipertenso e doena vascular perifrica. Alega desconforto torcico
cada vez mais frequente e com maior grau de intensidade durante a semana anterior. Relata que anteriormente
apresentava dor torcica aps caminhada de 100 metros, mas agora j no consegue caminhar mais de 50 m sem
que os sintomas apaream. A dor se irradia para o lado esquerdo do pescoo e s melhora aps perodos cada vez
maiores de repouso.
Caso clnico #2
Mulher de 45 anos, com histria de diabetes do tipo 1 diagnosticada quando adolescente, chega ao pronto-socorro
queixando-se de dor abdominal, nuseas e dispneia que a fizeram acordar no meio da noite.
Outras apresentaes
A angina instvel (AI) pode manifestar-se sem dor torcica ou com sintomas atpicos ou inespecficos, especialmente
em populaes mais jovens e mais velhas, em pacientes do sexo feminino ou na presena de diabetes, demncia e
insuficincia renal.[1] [4] [5] [6] Os sintomas atpicos incluem dispneia, dispepsia, tontura, sncope (geralmente
relacionada a dor intensa), sudorese e fraqueza.
Abordagem passo a passo do diagnstico

O cuidado ideal para pacientes que apresentam dor torcica sugestiva de angina instvel (AI) inclui o diagnstico preciso
e rpido com o uso de uma combinao de marcadores clnicos, laboratoriais e de eletrocardiograma (ECG), acelerando
o incio da terapia apropriada.
Histria
DIAGNOSIS
Caractersticas tpicas incluem indivduos >45 anos, fumantes com hipertenso, diabetes ou hipercolesterolemia de
longa durao. Deve-se determinar a presena ou no de histria de doena vascular perifrica ou cardiopatia
preexistente.
A maioria dos pacientes apresenta dor torcica, embora mulheres, diabticos e idosos possam apresentar sintomas
atpicos.
A dor torcica cardaca tpica descrita como uma presso retroesternal ou sensao de peso intermitente ou
persistente irradiando mandbula, ao brao ou ao pescoo. A angina considerada instvel quando prolongada
(mais de 20 minutos), ocorre em repouso ou se trata de angina intensa inicial, angina crescente ou ps-infarto do
miocrdio.[1] A dor pode vir acompanhada de outros sintomas como diaforese, nuseas, dispneia e sncope.
Manifestaes atpicas incluem dor epigstrica, dispepsia de incio recente, dor torcica com pontadas, dor torcica
pleurtica ou dispneia isolada.
Exame fsico
Em geral, no h achados fsicos anormais. Quando presentes, estes geralmente so inespecficos.
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A presena de sopros e dficit de pulso sugere doena vascular extracardaca e identifica pacientes com maior
probabilidade de doena arterial coronariana (DAC) significativa.
O exame fsico essencial para diagnsticos alternativos importantes em pacientes com dor torcica. A ttulo de
exemplo, a disseco da aorta sugerida por dor nas costas, pulsos desiguais ou sopro de regurgitao artica. A
pericardite aguda sugerida por atrito pericrdico, podendo o tamponamento cardaco evidenciar-se por pulso
paradoxal. Um pneumotrax de grande porte pode resultar em desvio traqueal, hiper-ressonncia e expansibilidade
comprometida unilateralmente. Uma embolia pulmonar grande pode resultar em hipotenso com presso venosa
jugular elevada e campos pulmonares limpos. O exame fsico tambm ajuda a identificar possveis fatores precipitadores
e contribuintes, como hipertenso maligna, tireotoxicose ou anemia.
ECG
As diretrizes atuais recomendam que o ECG seja obtido e interpretado por um mdico qualificado nos primeiros 10
minutos depois que o paciente apresentar dor torcica.[38]
Infradesnivelamento do segmento ST e alteraes na onda T podem ser observados em pacientes com AI.
Alternativamente, o ECG inicial pode apresentar resultados normais.
O infradesnivelamento transitrio do segmento ST (>0.05 mV) ou a inverso da onda T (>0.2 mV) no perodo sintomtico
que remite quando o paciente se torna assintomtico altamente sugestivo de isquemia aguda e DAC subjacente
grave.[15] A extenso do infradesnivelamento do segmento ST e a magnitude em milmetros em comparao com
a linha basal representam indicadores prognsticos importantes.[39] [40] Derivaes de ECG adicionais (V3R, V4R,
V7-V9) so recomendadas se houver suspeita de isquemia contnua quando derivaes padres forem inconclusivas.[1]
Em pacientes com sintomas recorrentes ou em caso de incerteza diagnstica, um ECG adicional de 12 derivaes
deve ser obtido.[1]
Se o ECG inicial no for diagnstico, mas o paciente permanecer sintomtico e houver alta suspeita clnica de sndrome
coronariana aguda, ECGs seriados (por exemplo, em intervalos de 15 a 30 minutos durante a primeira hora) devero
ser realizados para detectar alteraes isqumicas.[3]
DIAGNOSIS
Na prtica clnica, o ECG geralmente repetido em 6 e 24 horas e caso o quadro clnico se altere. Se possvel, ECGs
anteriores devem ser obtidos para fins de comparao.
Biomarcadores cardacos
Os biomarcadores cardacos (troponina I ou T e creatina quinase-MB [CK-MB]) devem ser medidos apresentao.
A CK-MB apresenta sensibilidade baixa durante o incio dos sintomas prematuros (<6 horas) ou tardios (>36 horas) e
com relao a danos menores.[15] Tambm inespecfica no quadro de doena ou leso musculoesqueltica,
incluindo cirurgia.
A troponinas tanto T (TnT) como I (TnI) so mais especficas, apresentando, porm, menor sensibilidade quanto
deteco precoce de necrose miocrdica. Se o exame precoce de troponina (<6 horas do incio dos sintomas) for
normal, deve ser repetido aps 8 a 12 horas.[15]
Com o advento de ensaios de troponina cardaca de alta sensibilidade, uma rpida excluso de necrose miocrdica
pode ser feita. O algoritmo 0 hora/3 horas (em que a medio da troponina cardaca de alta sensibilidade realizada
na apresentao [0 hora] e 3 horas aps a apresentao) recomendado para descartar sndromes coronarianas
agudas sem supradesnivelamento do segmento ST ao usar ensaios de alta sensibilidade.[1] Como alternativa, avaliaes
10 25, 2016.
de 0 hora/1 hora so recomendadas quando esto disponveis ensaios de troponina cardaca de alta sensibilidade
com um algoritmo validado.[1]
Na prtica clnica, algoritmos de diagnstico para sndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do
segmento ST devem ser usados junto com todas as informaes clnicas disponveis e ECG. Em pacientes que se
apresentam precocemente (por exemplo, dentro de 1 hora do incio da dor torcica), o segundo nvel de troponina
cardaca deve ser obtido em 3 horas. Um teste seriado adicional de troponina cardaca deve ser realizado se a suspeita
clnica permanecer alta ou caso o paciente desenvolva dor torcica recorrente.[1]
Quando um ensaio de troponina da gerao anterior usado, os nveis de troponina cardaca especfica (troponina I
ou T) devem ser medidos na apresentao e 3 a 6 horas aps o incio dos sintomas em todos os pacientes que
apresentarem sintomas consistentes com sndromes coronarianas agudas.[3]
A troponina permanece elevada at 10 a 14 dias aps a liberao. Assim, em pacientes que sofreram infarto agudo
do miocrdio vrios dias antes de apresentar desconforto torcico, um nico nvel de troponina levemente elevado
pode representar isquemia antiga. Tipicamente, o nvel de CK-MB utilizado nessas circunstncias pelo fato de
retornar mais rapidamente aos valores da linha basal. Nova elevao da troponina de 20% ou mais vem sendo
considerada um marcador de reinfarto.[41] A mioglobina srica (embora menos especfica que a troponina ou a
CK-MB) tambm pode ser til nesse caso.[15]
Caso no haja evidncias de necrose miocrdica, deve-se considerar que o paciente com histria e alteraes ao ECG
sugestivas de isquemia coronariana aguda apresenta AI.[3]
Outros exames de sangue

Os parmetros sricos na linha basal de hemograma completo, eletrlitos, funo renal, perfil de coagulao, glicemia
e perfil lipdico e de colesterol devem ser medidos na apresentao. Como o colesterol srico cai significativamente
aps algumas horas de internao aps o infarto do miocrdio, deve ser medido no momento da apresentao
inicial.[42]
Exames de imagem
DIAGNOSIS
A radiografia torcica deve ser realizada apresentao para identificar outras causas de dor torcica.
A ecocardiografia beira do leito deve ser realizada inicialmente quando h forte suspeita clnica de sndrome
coronariana aguda e o ECG apresenta resultado normal ou inconclusivo devido a anormalidades preexistentes
(alteraes basais na onda T ou segmento ST, presena de bloqueio de ramo esquerdo antigo, ritmo de marca-passo),
pois pode demonstrar anormalidades transitrias de contratilidade da parede. Tambm pode identificar uma causa
subjacente de AI, como estenose artica ou cardiomiopatia obstrutiva. Por outro lado, a ecocardiografia pode ajudar
a descartar outras causas de apresentaes similares com importantes implicaes no tratamento, como
miopericardite, derrame pericrdico, disseco da aorta, insuficincia cardaca congestiva (ICC) ou valvopatia avanada.
O teste de esforo (exerccio ou estresse farmacolgico) para fins de estratificao de risco posterior e triagem de
pacientes usado depois de descartar o infarto do miocrdio (IAM) por ECG seriado e medies de enzimas cardacas.[1]
[3]
Em pacientes com ECG normal e troponinas cardacas normais, uma angiotomografia para avaliar a anatomia da
artria coronria ou uma cintilografia de perfuso miocrdica de repouso para descartar isquemia miocrdica pode
ser razoavelmente realizada.[3]
Os estudos de perfuso miocrdica que usam o esforo ou o estresse farmacolgico so realizados aps a estabilizao
para identificar a extenso da isquemia miocrdica e direcionar os pacientes para possvel manejo invasivo.
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A tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia nuclear magntica (RNM) inicial pode ser til quando o quadro
clnico sugestivo de diagnstico alternativo como embolia pulmonar ou disseco da aorta e, subsequentemente,
para identificar outras anormalidades como massas cardacas ou anomalias nas artrias coronrias.[43]
A angiografia coronariana pode tanto diagnosticar a estenose da artria coronria como permitir o seu tratamento
imediato, uma vez que possvel realizar simultaneamente a angioplastia e a colocao de stent.
Estratgias invasivas
As recomendaes gerais para angiografia coronariana invasiva e revascularizao nas sndromes coronarianas agudas
sem supradesnivelamento do segmento ST incluem:
Uma estratgia invasiva imediata (<2 horas) em pacientes com pelo menos um dos seguintes critrios de risco
muito alto:
Instabilidade hemodinmica ou choque cardiognico
Dor torcica recorrente ou contnua refratria ao tratamento clnico
Arritmias com risco de vida ou parada cardaca
Complicaes mecnicas decorrentes de IAM
Insuficincia cardaca aguda com angina refratria ou desvio do segmento ST
Alteraes dinmicas recorrentes da onda T ou segmento ST, principalmente com elevao intermitente
do segmento ST.
Uma estratgia invasiva precoce (<24 horas) em pacientes com pelo menos um dos seguintes critrios de alto
risco:
Elevao ou queda da troponina cardaca consistente com IAM

DIAGNOSIS
Alteraes dinmicas na onda T ou segmento ST (sintomticas ou silenciosas)
Escore GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) >140.
Uma estratgia invasiva (<72 horas) em pacientes com pelo menos um dos seguintes critrios de risco
intermedirio:
Diabetes mellitus
Insuficincia renal (TFG estimada <60 mL/minuto/1.73 m^2)
Frao de ejeo do ventrculo esquerdo de 40% ou insuficincia cardaca congestiva
Angina ps-infarto precoce
Interveno coronria percutnea recente
Cirurgia de revascularizao miocrdica (CRM) anterior
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Escore de risco GRACE >109 e <140
Sintomas recorrentes ou isquemia conhecida em exame no invasivo.
Um exame no invasivo para isquemia (preferencialmente com imagem) recomendado em pacientes sem nenhum
dos critrios de risco mencionados acima e sem sintomas recorrentes antes de decidir sobre uma avaliao invasiva.[1]
A angiotomografia coronariana aceita nos quadros agudos para identificar estenose proximal das artrias coronrias
significativa quando o ECG no conclusivo e h suspeita clnica intermediria de sndrome coronariana aguda
indicada por angina leve, IAM anterior, insuficincia cardaca anterior ou compensada, diabetes ou insuficincia
renal.[43]
Fatores de risco
Fortes
sexo feminino
As mulheres geralmente apresentam angina instvel (AI) ou infarto do miocrdio (IAM) sem supradesnivelamento
do segmento ST e tm mais comorbidades e maiores taxas de complicaes que os homens.[18]
histria pessoal de doena arterial coronariana (DAC)

envelhecimento
Homens com 45 anos ou mais, mulheres com 55 anos ou mais (ou menopausa prematura sem terapia de reposio
estrognica).[19]
histria familiar de DAC

Histria materna, paterna ou ambas de IAM correlaciona-se com maior risco de doena cardiovascular em indivduos
de ambos os sexos. Embora uma histria paterna de IAM prematuro (<60 anos) se correlacione com maior risco
de doena cardiovascular, uma histria de infarto materno em qualquer idade aumenta o risco de DAC nos filhos.[20]
DIAGNOSIS
hipertenso
O estudo de Framingham demonstrou que uma presso arterial (PA) alta aumenta o risco de reinfarto e mortalidade
coronariana.[21]
A hipertenso sistlica e diastlica (presso arterial sistlica [PAS] >140 mmHg, presso arterial diastlica [PAD]
>90 mmHg) representa um fator de risco independente da mortalidade e morbidade cardiovascular, mesmo na
ausncia de DAC preexistente.
Ao aumentar a ps-carga cardaca e o consumo de oxignio pelo miocrdio, a hipertenso no controlada pode
estimular (e piorar) os sintomas de angina.
Indivduos hipertensos apresentam prognstico mais negativo aps um IAM que indivduos normotensos ou
hipertensos recebendo tratamento.[22]
tabagismo
O tabagismo um fator de risco importante para um primeiro IAM e para recorrncias (fatais ou no).[23]
Pacientes com angina que continuam fumando apresentam probabilidade duas vezes maior de sofrer IAM (fatal
ou no).[24]
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diabetes mellitus
Fator de risco significativo de DAC.
No estudo de Framingham, em indivduos com diabetes ps-IAM, o risco de reinfarto aumentou 50%, enquanto o
risco de mortalidade por DAC em longo prazo foi mais ou menos o dobro do dos indivduos sem diabetes ps-
IAM.[21]
hiperlipidemia
Nveis aumentados de colesterol se correlacionam com risco elevado de aterosclerose e maior risco de DAC.[25]
[26]
Determinou-se que nveis elevados tanto de colesterol total quanto da frao de colesterol de lipoprotena de baixa
densidade (LDL) so fatores de maior risco. Por sua vez, nveis baixos de colesterol de lipoprotena de alta densidade
(HDL) tambm representam fator de risco independente de DAC.[27]
doena vascular perifrica

A presena de doena vascular perifrica aumenta a probabilidade de aterosclerose coronariana relacionada.
doena renal crnica

A reduo da taxa de filtrao glomerular (TFG) correlaciona-se com aumento do risco de eventos cardiovasculares,
inclusive morte.[28]
nveis elevados de protena C-reativa

A elevao da protena C-reativa (que um marcador de inflamao) correlaciona-se com risco elevado de DAC,
possuindo valor prognstico em associao com o perfil lipdico.[29]
radiao do mediastino
Uma radiao de dose elevada envolvendo o corao correlaciona-se a risco de evoluir para DAC e mortalidade
cardiovascular.[30] [31]
Fracos
DIAGNOSIS
obesidade/sedentarismo
Ainda desconhecido se a obesidade por si s representa risco independente de doena coronariana; no entanto,
a obesidade influi de forma negativa em vrios fatores de risco cardiovasculares como a PA, os lipdios e a tolerncia
glicose.[26] Esses fatores so causadores indiretos de arteriosclerose coronariana.
grande altitude
Viver a altitudes elevadas pode representar fator de risco de sndrome coronariana aguda. Esta afeco surge em
idade mais precoce em moradores de regies a grandes altitudes. A prevalncia de acidente vascular cerebral
(AVC), hiperlipidemia, DAC e frao de ejeo do ventrculo esquerdo tambm mais alta entre moradoras de
regies a grandes altitudes.[32]
Anamnese e exame fsico

Principais fatores de diagnstico
presena de fatores de risco (comum)
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Os aspectos principais incluem sexo masculino, idade avanada, histria familiar positiva, histria pessoal de doena
arterial coronariana (DAC), hipertenso, diabetes, hiperlipidemia, obesidade e tabagismo.
aumento na frequncia da dor torcica (comum)

A dor ocorre diariamente ou vrias vezes ao dia e no apenas ocasionalmente.
aumento na intensidade da dor torcica (comum)

Nveis declinantes de atividade necessria para desencadear a dor torcica, podendo ocorrer inclusive em repouso.
dor torcica retroesternal que irradia mandbula, aos braos e ao pescoo (comum)
Presso ou peso retroesternal que irradia mandbula, aos braos ou ao pescoo e aliviam ou melhoram com
nitratos.
dispneia (comum)
um fator de diagnstico
quarta bulha cardaca (B4) (comum)

Indica relaxamento reduzido do miocrdio decorrente de isquemia.
Outros fatores de diagnstico

desconforto torcico atpico (comum)
Pode manifestar-se com dor epigstrica, dispepsia de incio recente, dor torcica com pontadas ou dor torcica
pleurtica.
Comum em mulheres, idosos, diabticos ou pacientes com insuficincia renal.
diaforese (comum)
nuseas (comum)
DIAGNOSIS
taquicardia (comum)
Mais comumente taquicardia sinusal.
Possivelmente fibrilao atrial e outras taquicardias supraventriculares.
Podem ocorrer arritmias ventriculares com risco de vida apresentao inicial.
sopro carotdeo (comum)

Indica doena aterosclertica preexistente.
pulsos perifricos fracos (comum)

Indica doena aterosclertica preexistente.
sncope (incomum)
terceira bulha cardaca (B3) (incomum)

Indica funo ventricular esquerda comprometida e insuficincia cardaca.
25, 2016.
15
Correlacionada a pior prognstico.
sopro (incomum)
Pode indicar regurgitao valvar isqumica.
estertores (incomum)
Indica sobrecarga de volume e funo ventricular esquerda comprometida.
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame Resultado
eletrocardiograma (ECG) pode ser normal ou demonstrar
Deve ser obtido e interpretado por mdico qualificado nos primeiros 10 minutos infradesnivelamento
transitrio do segmento ST
aps um paciente apresentar dor torcica.[38] [Fig-1] [Fig-2]
Derivaes de ECG adicionais (V3R, V4R, V7-V9) so recomendadas se houver (>0.05 mV) e inverso da onda
T (>0.2 mV)
suspeita de isquemia contnua quando derivaes padres forem
inconclusivas.[1]
Em pacientes com sintomas recorrentes ou em caso de incerteza diagnstica,
um ECG adicional de 12 derivaes deve ser obtido.[1]
Se o ECG inicial no for diagnstico, mas o paciente permanecer sintomtico
e houver alta suspeita clnica de sndrome coronariana aguda, ECGs seriados
(por exemplo, em intervalos de 15 a 30 minutos durante a primeira hora)
devero ser realizados para detectar alteraes isqumicas.[3]
biomarcadores cardacos no elevados
Com o advento de ensaios de troponina cardaca de alta sensibilidade, uma
rpida excluso de necrose miocrdica pode ser feita. O algoritmo 0 hora/3
horas (em que a medio da troponina cardaca de alta sensibilidade realizada
na apresentao [0 hora] e 3 horas aps a apresentao) recomendado para
descartar sndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do
DIAGNOSIS
segmento ST ao usar ensaios de alta sensibilidade.[1] Como alternativa,

avaliaes de 0 hora/1 hora so recomendadas quando esto disponveis
ensaios de troponina cardaca de alta sensibilidade com um algoritmo
validado.[1]
Quando um ensaio de troponina da gerao anterior usado, os nveis de
troponina cardaca especfica (troponina I ou T) devem ser medidos na
apresentao e 3 a 6 horas aps o incio dos sintomas em todos os pacientes
que apresentarem sintomas consistentes com sndromes coronarianas
agudas.[3]
A creatina quinase-MB (CK-MB) medida apresentao e repetida em 8 a 12
horas em caso de exame inicial normal.
Caso o paciente tenha sofrido infarto do miocrdio recente (nos ltimos 10 a
14 dias), deve-se medir a CK-MB ou a mioglobina srica (caso disponvel), pois
a elevao da troponina pode se mostrar persistente. Entretanto, um segundo
aumento na troponina srica de pelo menos 20% tambm compatvel com
reinfarto.
hemograma completo normal ou baixo
A hemoglobina (Hb) baixa pode ser fator desencadeador de angina.
16 25, 2016.
Exame Resultado
eletrlitos e funo renal normais
Recomenda-se exame inicial em pacientes com sndrome coronariana aguda
para fins de estratificao de risco.
A insuficincia renal um preditor de mortalidade independente.[3]
glicemia normal; elevada na presena de
diabetes
Exame recomendado para fins de estratificao de risco.
Se a glicemia se mostrar elevada, o paciente dever ser avaliado quanto a
diabetes.
perfil lipdico normal ou colesterol total e
lipoprotena de baixa densidade
Exame recomendado para fins de estratificao de risco.
LDL alvo <2.59 mmol/L (<100 mg/dL) em caso de doena arterial coronariana (LDL) aumentados
(DAC).
perfil de coagulao normal
Recomendado na apresentao inicial, j que as opes de tratamento afetam
a coagulao.
radiografia torcica demonstra edema pulmonar
Possveis achados incluem mediastino largo em caso de disseco da aorta, em pacientes com insuficincia
cardaca; descarta diagnsticos
campo pulmonar hipertransparente em caso de embolia pulmonar, infarto
cuneiforme em caso de infarto pulmonar, condensao em caso de pneumonia, ou desencadeantes
pulmo colabado em caso de pneumotrax ou gs sob o diafragma em caso alternativos de dor torcica
de vscera perfurada.
ecocardiografia: repouso anormalidades regionais
transitrias na contratilidade
Exame usado para auxiliar no diagnstico do estgio agudo em caso de ECG
da parede
no conclusivo.
Tambm pode fornecer informaes sobre fatores desencadeantes como
estenose artica, cardiomiopatia hipertrfica ou derrame pericrdico.
estudo de perfuso miocrdica: repouso defeito de perfuso em repouso
Exame usado para auxiliar no diagnstico do estgio agudo em caso de ECG
DIAGNOSIS
no conclusivo.
tomografia computadorizada (TC) do trax ou ressonncia nuclear magntica diagnstico alternativo
(RNM)
Pode ser indicado para aprofundar a avaliao e especialmente para descartar
afeces como embolia pulmonar e disseco da aorta.
angiografia coronariana estenose da artria coronria
A angiografia coronariana invasiva representa o padro-ouro para avaliar a
presena e a intensidade da DAC, permitindo tratamento concomitante com
angioplastia e implantao de endoprtese.[1]
Exames a serem considerados
Exame Resultado
ecocardiografia: estresse anormalidades regionais
reversveis na contratilidade da
Exame realizado depois que o infarto do miocrdio (IAM) for descartado.
parede
Importante para fins de estratificao de risco e prognstico.
Exerccios ou abordagem medicamentosa so usados para aumentar a
frequncia cardaca.
25, 2016.
17
Exame Resultado
estudo de perfuso miocrdica: estresse defeito reversvel (isqumico)
e defeito fixo (cicatrizao)
Exame realizado depois que o infarto do miocrdio (IAM) for descartado.
Importante para fins de estratificao de risco e prognstico.
Exerccio ou agentes farmacolgicos so usados.
angiotomografia coronria anormalidades nos vasos
Este exame pode ser usado no quadro agudo para identificar estenose proximal coronrios
significativa das artrias coronrias quando o ECG no conclusivo e h suspeita
clnica intermediria.[43]
Diagnstico diferencial
Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

diferenciao
Angina estvel A dor ocorre somente no O eletrocardiograma (ECG) pode
contexto de estresse emocional ser normal na ausncia de dor,
ou esforo fsico, no piorando podendo, porm, demonstrar
com o tempo mas aliviada com o infradesnivelamento do
uso de nitratos ou repouso. segmento ST durante episdios
de angina ou ao teste
ergomtrico.
Infarto do miocrdio sem O quadro clnico pode ser O ECG pode ser normal ou revelar
supradesnivelamento do indiscernvel. infradesnivelamento do
segmento ST segmento ST ou inverso de onda
T. Biomarcadores cardacos
(troponina, creatina quinase [CK]
e creatina quinase-MB [CK-MB])
elevados.
Infarto do miocrdio com O quadro clnico pode ser O ECG revela elevao persistente
DIAGNOSIS
supradesnivelamento do indiscernvel. do segmento ST em pelo menos

segmento ST 2 derivaes. Biomarcadores
cardacos (troponina, CK e CK-MB)
elevados.
Insuficincia cardaca Dispneia, ortopneia, taquicardia e O ecocardiograma revela frao

congestiva edema perifrico geralmente de ejeo do ventrculo esquerdo
predominantes. Pode haver dor ou sinais de disfuno sistlica.
torcica em caso de perfuso A radiografia torcica pode revelar
coronariana precria. congesto, cardiomegalia ou
derrame pleural.
Peptdeo natriurtico do tipo B
(PNB): elevado.
18 25, 2016.

diferenciao
Dor na parede torcica Incio geralmente insidioso, Radiografia torcica ou
podendo apresentar histria de cintilografia ssea pode revelar
movimento repetitivo ou trauma patologia esqueltica como
menor. A dor pode ser fratura na costela, osteoartrite ou
reproduzida palpao ou com tumor metasttico. As leses em
movimento. No melhora com tecidos moles so determinadas
repouso nem com nitratos, mediante diagnstico clnico.
podendo, porm, ser aliviada com
injeo local de lidocana.
Pericardite Infarto do miocrdio (IAM) ECG: supradesnivelamento do

recente, insuficincia renal, segmento ST com concavidade
irradiao torcica ou doena de em todas as derivaes exceto
tecido conjuntivo relacionada. aVR; infradesnivelamento do
A dor melhora na posio sentada segmento PR.
e inclinada para a frente mas piora O ecocardiograma pode revelar
na posio supina. Em caso de derrame pericrdico mnimo,
pleuropericardite, a dor pode ser revelando-se, porm,
pior ou manifestar-se somente frequentemente normal.
inspirao.
Pode-se auscultar atrito
pericrdico.
DIAGNOSIS
25, 2016.
19

diferenciao
Miocardite Pode ser antecedida de infeco O ECG pode revelar evidncia de
viral. pericardite ou miopericardite
Os sintomas de miocardite (elevao do segmento ST ou
incluem dor torcica (que pode alteraes inespecficas nos
ser pleurtica em decorrncia de segmentos ST-T). Outros achados
pericardite concomitante), incluem arritmias ou distrbios de
palpitaes, fadiga ou sinais de conduo cardaca.
insuficincia cardaca (por O ecocardiograma til para
exemplo, edema perifrico, descartar outras causas de
dispneia crescente e ganho de insuficincia cardaca (por
peso). exemplo, a valvopatia cardaca).
Os nveis de troponina so
elevados em at um tero dos
casos.
Os ttulos de anticorpos virais
sricos podem sugerir infeco
viral recente, porm, os testes
raramente so indicados no
diagnstico da miocardite viral ou
de qualquer cardiomiopatia
dilatada devido baixa
especificidade e demora na
elevao de ttulos virais, sem
qualquer efeito nas decises
teraputicas.
Exames de antimiosina ajudam no
diagnstico e, em comparao
com a bipsia endomiocrdica,
demonstram 83% de
sensibilidade e 53% de
especificidade.
A ressonncia nuclear magntica
DIAGNOSIS
(RNM) revela rea de

hiperintensificao tardia que no
coincide com o territrio da
artria coronria.
A bipsia endomiocrdica
necessria para estabelecer um
diagnstico confirmado de
miocardite. Os critrios
histolgicos de miocardite
encontram-se bem
estabelecidos.[44] Entretanto, a
bipsia de rotina para estabelecer
o diagnstico de miocardite
raramente til em termos
clnicos, pois o diagnstico
histolgico dificilmente afeta as
estratgias teraputicas, salvo em
caso de suspeita de miocardite de
clulas gigantes.
20 25, 2016.

diferenciao
Disseco da aorta Histria de hipertenso, sndrome Radiografia torcica: pode revelar
de Marfan ou sndrome de mediastino largo.
Ehlers-Danlos. Ocasionalmente Tomografia computadorizada (TC)
desencadeada por gestao. do trax ou ecocardiografia
Dor torcica dilacerante intensa transesofgica: a visualizao de
que irradia entre as escpulas. flap luminal confirma a disseco.
Pulsos desiguais, presso arterial
(PA) diferencial nos dois braos e
sopro diastlico de regurgitao
artica.
Embolia pulmonar Cirurgia recente, imobilizao, ECG: taquicardia sinusal, bloqueio

viagem area prolongada ou de ramo direito e padro S1Q3T3.
cncer. Radiografia torcica: campos
Dispneia aguda, dor torcica pulmonares oligomicos e
pleurtica ou sncope. hipertransparentes e infarto
Hipxia, cianose, presso venosa cuneiforme em caso de infarto
jugular elevada com hipotenso pulmonar.
e campos pulmonares livres. Cintilografia V/Q: h probabilidade
de embolia pulmonar se uma rea
de ventilao no se mostrar
perfundida.
Angiotomografia: revela embolia
pulmonar/trombo.
Pleurite Infeco viral recente ou Radiografia torcica: pode revelar

prdromo de infeco. pneumonia em remisso.
Piora de dor torcica inspirao.
Atrito pleurtico auscultvel.
Pneumotrax Doena pulmonar subjacente, Radiografia torcica: pulmo

trauma ou procedimentos colabado.
recentes (como insero de
DIAGNOSIS
acesso venoso central).
Dor torcica aguda acompanhada
de dispneia.
Se intenso, pode causar desvio
traqueal, hiper-ressonncia e
expansibilidade reduzida.
Vscera abdominal perfurada Histria de lcera pptica anterior, Radiografia torcica ortosttica e
diverticulite ou bipsia recente de srie abdominal: gs sob o
intestino. diafragma.
Apresenta-se tipicamente TC abdominal: confirma a
acompanhada de dor abdominal. presena de gs livre
A dor torcica irradiada, intra-abdominal e na cavidade
podendo, porm, ser mal peritoneal.
interpretada como tendo origem
cardaca.
O exame abdominal demonstra
sensibilidade localizada e, em
caso de peritonite, sensibilidade
difusa.
25, 2016.
21
Critrios de diagnstico
Classificao da intensidade da angina[45]

A intensidade da angina pode ser classificada de 1 a 4 segundo a classificao da Canadian Cardiovascular Society.
Essa graduao toma por base a classificao funcional da insuficincia cardaca da New York Heart Association.
Sintomas de classe 1: atividades fsicas habituais como caminhar ou subir escadas no causam angina. A angina
ocorre com esforo laboral ou recreativo extenuante, rpido ou prolongado.
Sintomas de classe 2: limitao discreta da atividade habitual. A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas
rapidamente; subir ladeiras; caminhar ou subir escadas aps as refeies; ou no frio, ao vento ou por estresse
emocional; ou apenas durante algumas horas aps acordar.
Sintomas de classe 3: limitaes acentuadas s atividades fsicas habituais. A angina ocorre ao caminhar de 100 a
200 m em terreno plano e ao subir 1 lance de escadas em condies normais e no ritmo habitual.
Sintomas de classe 4: incapacidade de realizar quaisquer atividades fsicas sem sentir desconforto; os sintomas
anginosos podem se apresentar inclusive repouso.
DIAGNOSIS
22 25, 2016.
Angina instvel Tratamento
Abordagem passo a passo do tratamento

As etapas teraputicas iniciais em pacientes com achados consistentes com angina instvel (AI) enfocam intervenes
e triagem iniciais de acordo com o diagnstico presuntivo mais provvel.
Casos de sndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST), ou seja, AI e infarto do
miocrdio (IAM) sem supradesnivelamento do segmento ST, recebem manejo precoce idntico at que os resultados
dos biomarcadores cardacos sejam conhecidos.
Pacientes com suspeita de AI devem ser triados como alta gravidade e colocados imediatamente sob monitoramento
cardaco com desfibrilador disposio.[47] [48]
Tratamento inicial de dor torcica presumivelmente cardaca

Em caso de suspeita de etiologia cardaca, so iniciadas intervenes teraputicas precoces enquanto outros resultados
ainda esto sendo coletados.[49] Oxignio, aspirina em combinao com ticagrelor ou clopidogrel,1[A]Evidence
morfina e nitroglicerina devem ser administrados na ausncia de contraindicaes. A aspirina e a nitroglicerina podem
ser administradas por profissionais de sade pr-internao.
O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivaes deve ser obtido e interpretado em at 10 minutos aps a apresentao
inicial. Os achados de supradesnivelamento do segmento ST devem ser prontamente tratados com fibrinolticos ou
interveno coronria percutnea (ICP). Para a terapia fibrinoltica, o tempo porta-agulha deve ser de no mximo 30
minutos. Para ICP, o tempo contato mdico-balo ou porta-balo deve ser de no mximo 90 minutos.[50]
Pacientes com AI (troponina negativa) sem sintomas recorrentes ou contnuos e ECG normal podem ser monitorados
em enfermaria regular, mas aqueles com SCA-SSST devem permanecer sob monitoramento do ritmo cardaco.[1]
Tratamento clnico contnuo

Na ausncia de supradesnivelamento do segmento ST, o manejo da AI utiliza agentes que estabilizam a placa coronria
e evitam a formao de trombo numa tentativa de evitar ou limitar os danos miocrdicos. O objetivo da terapia
farmacolgica anti-isqumica diminuir a demanda de oxignio do miocrdio e aumentar o fornecimento de oxignio
ao miocrdio.
Morfina, nitratos intravenosos e oxignio podem ser usados conforme necessrio para ajudar a aliviar a dor e a
ansiedade. Oxignio deve ser administrado quando a saturao de oxignio no sangue for <90% ou o paciente
apresentar desconforto respiratrio.
Betabloqueadores e nitratos so recomendados e so medicamentos anti-isqumicos de primeira linha.[1] [3] Os

betabloqueadores devem ser iniciados em at 24 horas nos pacientes que no apresentam um ou mais dos quadros
a seguir: sinais de insuficincia cardaca, evidncia de estado de baixo dbito, aumento do risco de choque cardiognico
ou outras contraindicaes ao bloqueio beta (por exemplo, bloqueio atrioventricular ou asma ativa).[3] Recomenda-se
administrao intravenosa no pronto-socorro em caso de dor torcica contnua.[51] Nos demais casos, o tratamento
oral suficiente.
A aspirina recomendada para todos os pacientes com AI/IAMSSST sem contraindicaes.[1]

TREATMENT
Um inibidor do P2Y12 recomendado, em associao com aspirina, por 12 meses, a menos que haja contraindicaes
como risco excessivo de sangramento.[1] [3] O ticagrelor recomendado, na ausncia de contraindicaes, para todos
os pacientes com risco moderado a alto de eventos isqumicos (por exemplo, troponinas cardacas elevadas),
independentemente da estratgia inicial de tratamento.[1] [3] O clopidogrel recomendado a pacientes que no podem
25, 2016.
23
usar ticagrelor ou prasugrel. Recomenda-se dose de ataque maior de clopidogrel (ou dose suplementar na ICP aps a
dose inicial) em pacientes que sero submetidos a uma estratgia invasiva quando o ticagrelor ou o prasugrel no
representam uma opo.[1]
O prasugrel recomendado para os pacientes que sero submetidos ICP se no houver nenhuma contraindicao.[1]
[3] O prasugrel possivelmente ser prejudicial como parte de um esquema teraputico antiagregante plaquetrio duplo
para pacientes com AI/IAMSSST com histria prvia de acidente vascular cerebral (AVC) e/ou ataque isqumico transitrio
(AIT) que sero submetidos ICP.[1] [3]
Recomenda-se bloqueadores dos canais de clcio no di-hidropiridina para alvio dos sintomas em pacientes com dor
torcica contnua ou angina recorrente frequente em caso de contraindicao de betabloqueadores e ausncia de
disfuno ventricular esquerda.[3] [51] H apenas ensaios randomizados de pequeno porte sobre o uso de bloqueadores
de canais de clcio na IAMSSST. Geralmente, esses bloqueadores demonstram eficcia no alvio de sintomas semelhante
dos betabloqueadores. Entretanto, os bloqueadores de canais de clcio no reduzem a mortalidade em pacientes
aleatrios. Apesar disso, tanto o diltiazem quanto o verapamil reduzem valores-limite combinados (mortalidade em longo
prazo e IAM no fatal recorrente) em pacientes com IAM sem onda Q e sem congesto pulmonar.[52] Em pacientes sem
insuficincia cardaca congestiva submetidos a tratamento tromboltico para infarto agudo do miocrdio, o uso de
diltiazem oral no reduziu a ocorrncia acumulada de morte cardaca, isquemia refratria ou IAM no fatal durante 6
meses de acompanhamento, tendo, porm, reduzido o desfecho composto de eventos cardacos no fatais, em especial
a necessidade de revascularizao miocrdica.[53] O uso de nifedipino de ao curta em dose alta pode ter um efeito
prejudicial na mortalidade em pacientes com doena arterial coronariana.[54]
O uso de nitratos por via intravenosa deve ser considerado em todos os pacientes com dor torcica persistente. No h
qualquer ensaio clnico randomizado e controlado por placebo de grande escala sobre o uso de nitrato na AI. Entretanto,
em vrios pequenos estudos abertos, a nitroglicerina intravenosa foi muito til para o alvio da angina e para o alvio
sintomtico.[55] A principal contraindicao da nitroglicerina a hipotenso. O maior benefcio teraputico diz respeito
aos efeitos vasodilatadores, que resultam diminuio da pr-carga miocrdica e do volume diastlico final do ventrculo
esquerdo, resultando em reduo no consumo miocrdico de oxignio. Os nitratos tambm dilatam os vasos coronrios
e melhoram o fluxo colateral. A dose deve ser ajustada at que se alcancem os efeitos desejados ou at que surjam efeitos
colaterais, nomeadamente cefaleia ou hipotenso. Aps a estabilizao, a preparao oral de nitratos pode ser iniciada.
Indica-se inibidores da ECA caso a hipertenso persista apesar do tratamento com nitroglicerina ou betabloqueadores
ou, ainda, em pacientes com disfuno sistlica ventricular esquerda ou insuficincia cardaca congestiva (ICC).[15] Eles
so benficos em pacientes de alto risco (com histria conhecida de doena arterial coronariana [DAC], AVC, doena
vascular perifrica ou diabetes associado a pelo menos 1 outro fator de risco cardiovascular), inclusive indivduos com
funo ventricular esquerda normal. O uso de inibidores da ECA deve ser iniciado de 12 a 24 horas aps a apresentao,
na ausncia de hipotenso, hipercalemia e insuficincia renal aguda.[56]
Todos os pacientes com suspeita de SCA-SSST devem receber heparina no fracionada intravenosa ou preparaes de
heparina de baixo peso molecular (HBPM) via subcutnea, pois demonstrou-se que esse procedimento traz benefcios
terapia antiagregante plaquetria. [15] Em pacientes tratados com aspirina, a heparina no fracionada ou a HBPM
administrada em curto prazo (por at 7 dias) reduziu o risco de IAM, mas houve uma tendncia no sentido de mais
sangramentos importantes nos estudos de heparina comparados com estudos de controle.[57] [58] Alguns estudos
demonstraram o benefcio do tratamento em curto prazo em termos de mortalidade,[57] embora outros estudos no
TREATMENT
tenham demonstrado esse mesmo benefcio.[58]
A intensidade do tratamento antitrombtico deve ser ajustada conforme as situaes individuais e o risco de complicaes.
A terapia tripla (agentes antiplaquetrios, heparina e inibidores de glicoprotena IIb/IIIa) comumente adotada em
pacientes de alto risco.[15]
24 25, 2016.
Vrios estudos sobre a sndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST demonstraram o benefcio
dos inibidores de glicoprotena IIb/IIIa em termos de reduo da mortalidade e de eventos cardiovasculares tanto em
pacientes tratados com abordagem clnica como em pacientes submetidos a ICP.[15] No entanto, a maioria dos ensaios,
se no todos, foi conduzida antes de o clopidogrel ou agentes antiplaquetrios mais recentes se tornarem terapia de
rotina. Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa reduzem desfechos compostos isqumicos, mas aumentam o risco de
sangramento.[3] Sem nenhum benefcio significativo do uso a montante de um inibidor da glicoprotena IIb/IIIa em uma
estratgia invasiva, razovel protelar o seu uso at depois da angiografia coronariana invasiva.
Um inibidor da glicoprotena IIb/IIIa (abciximabe, eptifibatide em bolus duplo, alta dose de tirofiban em bolus) pode ser
administrado a pacientes com IAMSSST e caractersticas de alto risco (por exemplo, nveis de troponina elevados) que
no foram pr-tratados adequadamente com clopidogrel ou ticagrelor, no momento da ICP.[3] Em pacientes que se
submetem ICP e recebem prasugrel ou ticagrelor, o uso de inibidor da glicoprotena IIb/IIIa deve ser restrito a resgate
de complicaes trombticas.[1]
Indicaes para estratgias invasivas

As recomendaes gerais para angiografia coronariana invasiva e revascularizao nas sndromes coronarianas agudas
sem supradesnivelamento do segmento ST incluem:[1] [3]
Uma estratgia invasiva imediata (<2 horas) em pacientes com pelo menos um dos seguintes critrios de risco
muito alto:
Instabilidade hemodinmica ou choque cardiognico
Dor torcica recorrente ou contnua refratria ao tratamento clnico
Arritmias com risco de vida ou parada cardaca
Complicaes mecnicas decorrentes de IAM
Insuficincia cardaca aguda com angina refratria ou desvio do segmento ST
Alteraes dinmicas recorrentes da onda T ou segmento ST, principalmente com elevao intermitente
do segmento ST.
Uma estratgia invasiva precoce (<24 horas) em pacientes com pelo menos um dos seguintes critrios de alto
risco:
Elevao ou queda da troponina cardaca consistente com IAM
Alteraes dinmicas na onda T ou segmento ST (sintomticas ou silenciosas)
Escore GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) >140.
Uma estratgia invasiva (<72 horas) em pacientes com pelo menos um dos seguintes critrios de risco
TREATMENT
intermedirio:
Diabetes mellitus
Insuficincia renal (TFG estimada <60 mL/minuto/1.73 m^2)
25, 2016.
25
Frao de ejeo do ventrculo esquerdo de 40% ou insuficincia cardaca congestiva
Angina ps-infarto precoce
Interveno coronria percutnea (ICP) recente
Cirurgia de revascularizao miocrdica (CRM) anterior
Escore de risco GRACE >109 e <140
Sintomas recorrentes ou isquemia conhecida em exame no invasivo.
Um exame no invasivo para isquemia (preferencialmente com imagem) recomendado em pacientes sem nenhum
dos critrios de risco mencionados acima e sem sintomas recorrentes antes de decidir sobre uma avaliao invasiva.[1]
O benefcio da revascularizao precoce na SCA-SSST depende do achado de leso causadora ou obstruo coronria
responsvel pelo quadro clnico. No se detecta uma leso causadora ou alvo de revascularizao em mais de um
tero dos pacientes com SCA-SSST submetidos a angiografia coronariana como parte de estratgias invasivas.[59]
A estimativa precoce de risco baseada no escore de risco do Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) e no
modelo de risco do Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).[3] [TIMI Study Group] [Global Registry of Acute
Coronary Events (GRACE) ACS risk model] O escore de risco do TIMI e o escore do GRACE identificam pacientes que
se beneficiariam de terapia invasiva precoce.
Manejo de suporte
Os pacientes com SCA-SSST devem ser monitorados por 24 a 48 horas, dependendo da sintomatologia e dos achados
angiogrficos.
Pacientes submetidos a revascularizao apresentam baixo risco de arritmia com risco de vida aps as primeiras 12
horas, porm, recomenda-se monitoramento por no mnimo 24 horas, mesmo aps a colocao bem-sucedida de
stent.
Recomenda-se interveno agressiva na presena de fatores de risco.[1]
Terapia antiagregante plaquetria de longa durao

A aspirina deve ser mantida indefinidamente. Sugere-se o uso de ticagrelor ou clopidogrel de longo prazo em pacientes
alrgicos aspirina; nesses pacientes, o clopidogrel tambm deve ser mantido indefinidamente.
Para pacientes com AI/IAMSSST tratados clinicamente sem colocao de stent, aspirina deve ser administrada
indefinidamente, e clopidogrel ou ticagrelor devem ser prescritos por at 12 meses.[3]
Para pacientes com AI/IAMSSST tratados com stent metlico (BMS) ou stent farmacolgico (DES), aspirina deve ser
continuada indefinidamente. Clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor devem ser administrados por pelo menos 12 meses
em pacientes com DES e at 12 meses em pacientes que estejam recebendo BMS.[3]
TREATMENT
Manejo em longo prazo de lipdios e outros fatores de risco

Na ausncia de contraindicaes, uma terapia com estatina de alta intensidade (ou seja, esquemas com estatina que
reduzem o colesterol de lipoprotena de baixa densidade [LDL] em cerca de 50%) deve ser iniciada o quanto antes
aps a admisso em todos os pacientes com SCA-SSST.[1] Para pacientes com LDL >1.8 mmol/L (>70 mg/dL) apesar
26 25, 2016.
da dose mxima tolerada de estatina, deve-se considerar reduo adicional no LDL com ezetimiba.[1] Em um estudo,
a associao de ezetimiba sinvastatina reduziu ainda mais o risco de eventos cardiovasculares em pacientes que
tiveram uma sndrome coronariana aguda com nveis de colesterol LDL dentro das recomendaes da diretriz.[60]
A ezetimiba (que reduz a absoro de colesterol no trato gastrointestinal) associada sinvastatina diminuiu o colesterol
LDL em 24% em comparao sinvastatina isoladamente.[60]
Para preveno secundria, uma estatina de alta intensidade deve ser iniciada e continuada em pacientes com at
75 anos de idade que tm doena cardiovascular aterosclertica clnica.[61] Em pacientes com 75 anos ou mais com
doena cardiovascular aterosclertica clnica, deve ser considerada terapia com estatina de intensidade moderada
(em dose diria que reduza o colesterol LDL, em mdia, em 30% a 50%).[61]
Recomenda-se interveno nos fatores de risco.[1] Isso inclui mudanas no estilo de vida (abandono do hbito de
fumar; atividade fsica regular, com 30 minutos de atividade aerbia moderada a intensa pelo menos 5 vezes por
semana; dieta saudvel com baixo teor de sal, consumo reduzido de gorduras saturadas e consumo regular de frutas
e verduras, alm de reduo de peso). Alm de mudanas no estilo de vida, necessrio o controle adequado da
hipertenso, do diabetes mellitus e da hiperlipidemia.
Viso geral do tratamento

Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
Presuntivo ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
dor torcica presumivelmente cardaca 1a oxignio, nitratos e morfina
mais betabloqueador
mais terapia antiagregante plaquetria
Agudo ( resumo )
tratamento
sndrome coronariana aguda sem 1a terapia antiagregante plaquetria

supradesnivelamento do segmento ST
mais betabloqueador ou bloqueador dos canais de clcio
mais estatina
adjunto terapia com nitratos por via intravenosa
adjunto inibidor da enzima conversora da angiotensina

(ECA)
TREATMENT
abordagem invasiva planejada mais anticoagulao

precoce
mais cateterismo coronrio e interveno precoces
mais inibidor da glicoprotena IIb/IIIa
25, 2016.
27
Agudo ( resumo )
abordagem invasiva no mais anticoagulao
planejada (terapia orientada por
isquemia)
Em curso ( resumo )
tratamento
angina instvel (AI) confirmada 1a terapia antiagregante plaquetria

(biomarcadores cardacos no elevados)
mais estatina ezetimiba
adjunto betabloqueador

(ECA)
mais reabilitao cardaca

TREATMENT
28 25, 2016.
Opes de tratamento
Presuntivo
tratamento
dor torcica presumivelmente cardaca 1a oxignio, nitratos e morfina
Deve-se administrar oxignio, morfina e nitroglicerina
em pacientes com dor torcica presumivelmente
cardaca salvo em caso de contraindicaes. Embora
resultados experimentais indiquem que a inalao de
oxignio possa conter as leses miocrdicas
isqumicas, ainda ignora-se se essa terapia diminui a
mortalidade ou a morbidade em pacientes com angina
instvel (AI) no hipxicos.[62] [63]
Oxignio suplementar deve ser administrado a

pacientes com sndromes coronarianas agudas sem
supradesnivelamento do segmento ST com saturao
arterial <90%, desconforto respiratrio ou outras
caractersticas de alto risco de hipoxemia.[3]
Opes primrias
oxigenoterapia: visa a manter a saturao de

oxignio >90%
-e-
nitroglicerina : 0.3 a 0.6 mg (comprimidos) por via
sublingual a cada 5 minutos quando necessrio,
mximo de 3 doses a cada 15 minutos; ou 400-800
microgramas (1-2 aplicaes) por via sublingual a
cada 3-5 minutos quando necessrio, mximo de
3 doses a cada 15 minutos
-e-
sulfato de morfina: 2-5 mg por via intravenosa a
cada 5-30 minutos quando necessrio
mais betabloqueador
Os betabloqueadores so medicamentos
anti-isqumicos de primeira linha.[1] [3] Os
betabloqueadores devem ser iniciados em at 24 horas
nos pacientes que no apresentam um ou mais dos
quadros a seguir: sinais de insuficincia cardaca,
evidncia de estado de baixo dbito, aumento do risco
de choque cardiognico ou outras contraindicaes
ao bloqueio beta (por exemplo, bloqueio
atrioventricular ou asma ativa).[3]
Recomenda-se administrao intravenosa no

TREATMENT
pronto-socorro em caso de dor torcica contnua.[51]

Nos demais casos, o tratamento oral suficiente.
Opes primrias
25, 2016.
29
Presuntivo
tratamento
cloridrato de propranolol: 20-80 mg por via oral
(liberao imediata) duas vezes ao dia
OU
tartarato de metoprolol: 50-200 mg por via oral
OU
atenolol: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia
OU
bisoprolol: 10 mg por via oral uma vez ao dia
OU
labetalol: 200-600 mg por via oral duas vezes ao
dia
Opes secundrias
esmolol: 50-300 microgramas/kg/minuto por via

intravenosa
OU
tartarato de metoprolol: 5 mg por via intravenosa
a cada 5 minutos, dose mxima total de 15 mg
mais terapia antiagregante plaquetria

Um inibidor do P2Y12 recomendado, em associao
com aspirina, por 12 meses, a menos que haja
contraindicaes como risco excessivo de
sangramento.[1] [3] O ticagrelor recomendado, na
ausncia de contraindicaes, para todos os pacientes
com risco moderado a alto de eventos isqumicos (por
exemplo, troponinas cardacas elevadas),
independentemente da estratgia inicial de
tratamento.[1] [3] O clopidogrel recomendado a
pacientes que no podem usar ticagrelor ou prasugrel.
Recomenda-se uma maior dose de ataque de
clopidogrel (ou uma dose suplementar na interveno
coronria percutnea [ICP] aps a dose inicial) a
pacientes que sero submetidos a estratgia invasiva
quando o ticagrelor ou o prasugrel no representam
uma opo.[1]
TREATMENT
O prasugrel recomendado para os pacientes que

sero submetidos ICP se no houver nenhuma
contraindicao.[1] [3]O prasugrel potencialmente
prejudicial em esquema teraputico antiagregante
plaquetrio duplo para pacientes com AI/IAMSSST,
com histria prvia de acidente vascular cerebral (AVC)
30 25, 2016.
Presuntivo
tratamento
e/ou ataque isqumico transitrio (AIT) e que sero
submetidos ICP.<[1] [3]
Opes primrias
estratgia conservadora
aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de
ataque
-e-
ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de
ataque
OU
ICP planejada
ataque
--E--
prasugrel: 60 mg por via oral como dose de ataque
-ou-
ataque
Opes secundrias
ataque
-e-
clopidogrel: 300 mg por via oral como dose de
ataque
OU
ICP planejada
ataque
-e-
ataque (ou 300 mg antes da ICP e 300 mg durante
a ICP)
OU
pacientes alrgicos aspirina
ticagrelor: estratgia conservadora ou ICP
TREATMENT
planejada: 180 mg por via oral como dose de ataque

-ou-
clopidogrel: estratgia conservadora: 300 mg por
via oral como dose de ataque; ICP planejada: 600
mg por via oral como dose de ataque (ou 300 mg
antes da ICP e 300 mg durante a ICP)
25, 2016.
31
Presuntivo
tratamento
-ou-
prasugrel: ICP planejada: 60 mg por via oral como
dose de ataque
Agudo
tratamento
sndrome coronariana aguda sem 1a terapia antiagregante plaquetria
supradesnivelamento do segmento ST A aspirina recomendada para todos os pacientes
com AI/IAM sem supradesnivelamento do segmento
ST (IAMSSST) sem contraindicaes.[1]
Um inibidor do P2Y12 recomendado, em associao

com aspirina, por 12 meses, a menos que haja
contraindicaes como risco excessivo de
sangramento.[1] [3] O ticagrelor recomendado, na
ausncia de contraindicaes, para todos os pacientes
com risco moderado a alto de eventos isqumicos (por
exemplo, troponinas cardacas elevadas),
independentemente da estratgia inicial de
tratamento.[1] [3] O clopidogrel recomendado a
pacientes que no podem usar ticagrelor ou prasugrel.
Recomenda-se uma maior dose de ataque de
clopidogrel (ou uma dose suplementar na interveno
coronria percutnea [ICP] aps a dose inicial) a
pacientes que sero submetidos a estratgia invasiva
quando o ticagrelor ou o prasugrel no representam
uma opo.[1]
O prasugrel recomendado para os pacientes que

sero submetidos ICP se no houver nenhuma
contraindicao.[1] [3]O prasugrel possivelmente ser
prejudicial como parte de um esquema teraputico
antiagregante plaquetrio duplo para pacientes com
AI/IAMSSST, com histria prvia de AVC e/ou AIT e que
sero submetidos ICP.[1] [3]
Opes primrias
ataque, seguidos por 81-162 mg uma vez ao dia
TREATMENT
-e-
ataque, seguidos por 90 mg duas vezes ao dia
OU
ICP planejada
32 25, 2016.
Agudo
tratamento
--E--
prasugrel: 60 mg por via oral como dose de
ataque, seguidos por 10 mg uma vez ao dia
-ou-
Opes secundrias
-e-
ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia
OU
ICP planejada
-e-
ataque (ou 300 mg antes da ICP e 300 mg durante
a ICP), seguidos por 75 mg uma vez ao dia
OU
pacientes alrgicos aspirina
ticagrelor: estratgia conservadora ou ICP
planejada: 180 mg por via oral como dose de
-ou-
clopidogrel: estratgia conservadora: 300 mg por
via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg
uma vez ao dia; ICP planejada: 600 mg por via oral
como dose de ataque (ou 300 mg antes da ICP e
300 mg durante a ICP), seguidos por 75 mg uma
vez ao dia
-ou-
prasugrel: ICP planejada: 60 mg por via oral como
dose de ataque, seguidos por 10 mg uma vez ao
dia
TREATMENT
mais betabloqueador ou bloqueador dos canais de clcio

Os betabloqueadores so medicamentos
anti-isqumicos de primeira linha.[1] [3] Os
betabloqueadores devem ser iniciados em at 24 horas
nos pacientes que no apresentam um ou mais dos
quadros a seguir: sinais de insuficincia cardaca,
25, 2016.
33
Agudo
tratamento
evidncia de estado de baixo dbito, aumento do risco
de choque cardiognico ou outras contraindicaes
ao bloqueio beta (por exemplo, bloqueio
atrioventricular ou asma ativa).[3]
Recomenda-se administrao intravenosa no

pronto-socorro em caso de dor torcica contnua.[51]
Nos demais casos, o tratamento oral suficiente.
Recomenda-se bloqueadores dos canais de clcio

no di-hidropiridina para alvio dos sintomas em
pacientes com dor torcica contnua ou angina
recorrente frequente em caso de contraindicao de
betabloqueadores e ausncia de disfuno ventricular
esquerda.[3] [51] H apenas ensaios randomizados de
pequeno porte sobre o uso de bloqueadores dos canais
de clcio no IAM sem supradesnivelamento do
segmento ST. Geralmente, eles demonstram eficcia
no alvio dos sintomas, aparentemente equivalente
dos betabloqueadores. Entretanto, os bloqueadores
de canais de clcio no reduzem a mortalidade em
pacientes aleatrios. Apesar disso, tanto o diltiazem
quanto o verapamil reduzem valores-limite combinados
(mortalidade em longo prazo e IAM no fatal
recorrente) em pacientes com IAM sem onda Q e sem
congesto pulmonar.[52] Em pacientes sem
insuficincia cardaca congestiva submetidos a
tratamento tromboltico para infarto agudo do
miocrdio, o uso de diltiazem oral no reduziu a
ocorrncia acumulada de morte cardaca, isquemia
refratria ou IAM no fatal durante 6 meses de
acompanhamento, tendo, porm, reduzido o desfecho
composto de eventos cardacos no fatais, em especial
a necessidade de revascularizao miocrdica.[53] O
uso de nifedipino de ao curta em dose alta pode ter
um efeito prejudicial na mortalidade em pacientes com
doena arterial coronariana.[54]
Opes primrias

OU
TREATMENT
OU
atenolol : 50-200 mg por via oral uma vez ao dia
OU
bisoprolol : 10 mg por via oral uma vez ao dia
34 25, 2016.
Agudo
tratamento
OU
labetalol : 200-600 mg por via oral duas vezes ao
dia
Opes secundrias
esmolol : 50-300 microgramas/kg/minuto por

via intravenosa
OU
tartarato de metoprolol: 5 mg por via intravenosa
a cada 5 minutos, dose mxima total de 15 mg
Opes tercirias
anlodipino : 5-10 mg por via oral uma vez ao dia
OU
diltiazem : 30 mg por via oral (liberao imediata)
quatro vezes ao dia inicialmente, aumentar
gradualmente em incrementos de 30 mg/dose em
intervalos de 1-2 dias, dose habitual de 120-320
mg/dia, mximo de 360 mg/dia; 120-480 mg
(liberao prolongada) uma vez ao dia
OU
verapamil : 80-120 mg por via oral (liberao
imediata) trs vezes ao dia; 180 mg (liberao
prolongada) uma vez ao dia ao deitar; se a resposta
for inadequada aumentar a dose em intervalos
semanais para 240 mg uma vez ao dia, depois 360
mg uma vez ao dia, e ento 480 mg uma vez ao dia,
mximo de 480 mg/dia
mais estatina
Na ausncia de contraindicaes, uma terapia com
estatina de alta intensidade (ou seja, esquemas com
estatina que reduzem o colesterol LDL em cerca de
50%) deve ser iniciada o quanto antes aps admisso
em todos os pacientes com sndrome coronariana
aguda sem supradesnivelamento do segmento ST.[1]
Opes primrias
TREATMENT
lovastatina: 10-80 mg por via oral uma vez ao dia
OU
pravastatina: 10-80 mg por via oral uma vez ao
dia
25, 2016.
35
Agudo
tratamento
OU
sinvastatina: 5-40 mg por via oral uma vez ao dia;
risco elevado de miopatia com dose de 80 mg/dia
OU
fluvastatina: 20-80 mg por via oral uma vez ao dia
OU
atorvastatina: 10-80 mg por via oral uma vez ao
dia
OU
rosuvastatina: 5-40 mg por via oral uma vez ao
dia
adjunto terapia com nitratos por via intravenosa

A administrao de nitratos por via intravenosa deve
ser considerada em todos os pacientes com dor
torcica persistente. No h qualquer ensaio clnico
randomizado e controlado por placebo de grande
escala sobre o uso de nitrato na AI. Entretanto, em
vrios pequenos estudos abertos, a nitroglicerina
intravenosa foi muito til para o alvio da angina e para
o alvio sintomtico.[55] A principal contraindicao
da nitroglicerina a hipotenso.
O principal benefcio teraputico est relacionado

aos efeitos venodilatadores, que resultam na
diminuio da pr-carga miocrdica e do volume
diastlico final do ventrculo esquerdo, resultando em
reduo no consumo miocrdico de oxignio. Os
nitratos tambm dilatam os vasos coronrios e
melhoram o fluxo colateral.
A dose deve ser ajustada at que se alcancem os

efeitos desejados ou at que surjam efeitos adversos,
nomeadamente cefaleia ou hipotenso.
Aps a estabilizao, a preparao oral de nitratos

pode ser iniciada.
Opes primrias
nitroglicerina: 5 microgramas/minuto por via

intravenosa inicialmente, aumentar em
TREATMENT
incrementos de 5-20 microgramas/minuto a cada

3-5 minutos de acordo com a resposta, mximo de
200 microgramas/minuto
36 25, 2016.
Agudo
tratamento
(ECA)
Indicados caso a hipertenso persista apesar do
tratamento com nitroglicerina ou betabloqueadores
ou, ainda, em pacientes com disfuno sistlica
ventricular esquerda ou insuficincia cardaca
congestiva (ICC).[15]
Os inibidores da ECA so benficos em pacientes de

alto risco (com histria conhecida de doena arterial
coronariana [DAC], AVC, doena vascular perifrica ou
diabetes associado a pelo menos 1 outro fator de risco
cardiovascular), inclusive indivduos com funo
ventricular esquerda normal. O uso de inibidores da
ECA deve ser iniciado de 12 a 24 horas aps a
apresentao na ausncia de hipotenso, hipercalemia
e insuficincia renal aguda.[56]
Opes primrias
perindopril : 4-16 mg por via oral uma vez ao dia
OU
ramipril : 2.5 a 20 mg por via oral uma vez ao dia
OU
enalapril : 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
OU
captopril : 25-50 mg por via oral trs vezes ao dia
OU
lisinopril : 5-40 mg por via oral uma vez ao dia
abordagem invasiva planejada mais anticoagulao

precoce A heparina combinada com agentes antiplaquetrios
traz benefcios adicionais.[15] 4[A]Evidence
Em pacientes tratados com aspirina, a heparina no

fracionada ou a heparina de baixo peso molecular
administrada em curto prazo (por at 7 dias) reduziu
o risco de IAM, mas houve uma tendncia no sentido
de mais sangramentos importantes nos estudos de
heparina comparados com estudos de controle.[57]
TREATMENT
[58] Alguns estudos demonstraram o benefcio do

tratamento em curto prazo em termos de
mortalidade,[57] embora outros estudos no tenham
demonstrado esse mesmo benefcio.[58]
25, 2016.
37
Agudo
tratamento
Se a interveno coronria percutnea (ICP)
realizada enquanto o paciente est recebendo
fondaparinux, um anticoagulante adicional com
atividade anti-IIa (heparina no fracionada ou
bivalirudina) deve ser administrado, por causa do risco
de trombose de cateter.[3]
Opes primrias
heparina: 60 unidades/kg (mximo de 4000

unidades) em bolus intravenoso inicialmente,
seguidas por 12 unidades/kg/hora (mximo de
1000 unidades/hora) em infuso, ajustar a dose de
acordo com o tempo de tromboplastina parcial
ativada (TTPa) de 50-75 (de acordo com o protocolo
local) e continuar por 48 horas ou at que a ICP seja
realizada
OU
enoxaparina: 30 mg em bolus intravenoso
inicialmente (em pacientes selecionados), seguidos
por 1 mg/kg por via subcutnea a cada 12 horas,
continuar por toda a hospitalizao ou at que a
ICP seja realizada
OU
bivalirudina: 0.1 mg/kg em bolus intravenoso,
seguido por infuso de 0.25 mg/kg/hora at
angiografia diagnstica ou ICP serem realizados
OU
fondaparinux: 2.5 mg por via subcutnea uma vez
ao dia durante toda a hospitalizao ou at que a
PCI seja realizada
--E--
local) e continuar por 48 horas ou at que a ICP seja
realizada
-ou-
bivalirudina: 0.1 mg/kg em bolus intravenoso,
TREATMENT
seguido por infuso de 0.25 mg/kg/hora at

angiografia diagnstica ou ICP serem realizados
mais cateterismo coronrio e interveno precoces

As recomendaes gerais para angiografia
coronariana invasiva e revascularizao na sndrome
38 25, 2016.
Agudo
tratamento
coronariana aguda sem supradesnivelamento do
segmento ST (SCA-SSST) incluem as seguintes
estratgias:[1]
Uma estratgia invasiva imediata (<2 horas) em

pacientes com pelo menos um dos seguintes critrios
de risco muito alto: instabilidade hemodinmica ou
choque cardiognico; dor torcica recorrente ou
contnua refratria ao tratamento clnico; arritmias com
risco de vida ou parada cardaca; complicaes
mecnicas de IAM; insuficincia cardaca aguda com
angina refratria ou desvio do segmento ST; alteraes
dinmicas recorrentes da onda T ou segmento ST,
principalmente com elevao intermitente do
segmento ST.
Uma estratgia invasiva precoce (<24 horas)

recomendada em pacientes com pelo menos um dos
seguintes critrios de alto risco: elevao ou queda da
troponina cardaca consistente com IAM; alteraes
dinmicas da onda T ou segmento ST (sintomticas ou
silenciosas); escore GRACE (Global Registry of Acute
Coronary Events) >140.
O benefcio da revascularizao precoce na SCA-SSST

depende do achado de leso causadora ou obstruo
coronria responsvel pelo quadro clnico. No foi
detectada uma leso causadora ou alvo de
revascularizao em mais de um tero dos pacientes
com SCA-SSST submetidos a angiografia coronariana
como parte de estratgias invasivas.[59]
A terapia anticoagulante inicial deve ser mantida,

evitando-se a troca entre antitrombinas, embora a
heparina no fracionada possa ser associada ao
fondaparinux.

A intensidade do tratamento antitrombtico deve
ser ajustada conforme as situaes individuais e o risco
de complicaes. A terapia tripla (agentes
antiplaquetrios, heparina e inibidores de glicoprotena
IIb/IIIa) comumente adotada em pacientes de alto
risco.[15]
Vrios estudos sobre a sndrome coronariana aguda

sem supradesnivelamento do segmento ST
TREATMENT
demonstraram o benefcio dos inibidores de

glicoprotena IIb/IIIa em termos de reduo da
mortalidade e de eventos cardiovasculares tanto em
pacientes tratados com abordagem clnica como em
pacientes submetidos a ICP.[15] No entanto, a maioria
dos ensaios, se no todos, foi conduzida antes de o
clopidogrel ou agentes antiplaquetrios mais recentes
25, 2016.
39
Agudo
tratamento
se tornarem terapia de rotina. Os inibidores da
glicoprotena IIb/IIIa reduzem desfechos compostos
isqumicos, mas aumentam o risco de sangramento.[3]
Sem nenhum benefcio significativo do uso a montante
de um inibidor da glicoprotena IIb/IIIa em uma
estratgia invasiva, razovel protelar o seu uso at
depois da angiografia coronariana invasiva.
Um inibidor da glicoprotena IIb/IIIa (abciximabe,

eptifibatide em bolus duplo ou alta dose de tirofiban
em bolus) pode ser administrado a pacientes com IAM
sem supradesnivelamento do segmento ST e
caractersticas de alto risco (por exemplo, nveis de
troponina elevados) que no foram pr-tratados
adequadamente com clopidogrel ou ticagrelor, no
momento da ICP.[3] Em pacientes que se submetem
ICP e recebem prasugrel ou ticagrelor, o uso de
inibidor da glicoprotena IIb/IIIa deve ser restrito a
resgate de complicaes trombticas.[1]
Deve-se administrar eptifibatide ou tirofiban em

associao com agentes antiplaquetrios e heparina
em pacientes com dor torcica contnua ou com outras
caractersticas de alto risco para os quais no h
planejamento de estratgia de manejo invasivo.[15]
Eptifibatide e tirofiban requerem graus diferentes de

ajuste para funo renal.[1] O eptifibatide no
recomendado a pacientes com doena renal crnica
em estgio 4 ou estgio 5; o tirofiban no
em estgio 5. No h recomendaes especficas
quanto ao uso de abciximabe em pacientes com
insuficincia renal.[1]
Opes primrias
eptifibatide : 180 microgramas/kg em bolus

intravenoso inicialmente (segundo bolus aps 10
minutos para ICP), seguidos por infuso de 2
microgramas/kg/minuto por 72-96 horas
OU
tirofibana : 0.4 micrograma/kg/minuto por via
intravenosa por 30 minutos inicialmente, seguido
por 0.1 micrograma/kg/minuto por 48-96 horas
TREATMENT
OU
abciximabe : 0.25 mg/kg em bolus intravenoso
inicialmente, seguido por infuso de 0.125
micrograma/kg/minuto (mximo de 10
microgramas/minuto) por 18-24 horas
40 25, 2016.
Agudo
tratamento
abordagem invasiva no mais anticoagulao
planejada (terapia orientada por A heparina combinada com agentes antiplaquetrios
isquemia) traz benefcios adicionais.[15] 4[A]Evidence
Em pacientes tratados com aspirina, a heparina no

fracionada ou a heparina de baixo peso molecular
(HBPM) em curto prazo (administrada por at 7 dias)
reduziu o risco de IAM, mas houve uma tendncia no
sentido de mais sangramentos importantes nos
estudos de heparina comparados com estudos de
controle.[57] [58] Alguns estudos demonstraram o
benefcio do tratamento em curto prazo em termos
de mortalidade,[57] embora outros estudos no
tenham demonstrado esse mesmo benefcio.[58]
Tanto a heparina no fracionada quanto a HBPM

intravenosas demonstraram ser benficas na AI e na
sndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento
do segmento ST,[57] [64] devendo uma delas ser usada
salvo em caso de contraindicaes.
Se o programa de tratamento mudar e a interveno

coronria percutnea (ICP) for realizada enquanto o
paciente est recebendo fondaparinux, um
anticoagulante adicional com atividade anti-IIa (tanto
heparina no fracionada quanto bivalirudina) deve ser
administrado, por causa do risco de trombose de
cateter.[3]
Opes primrias

local) e continuar por 48 horas
OU
enoxaparina: 30 mg em bolus intravenoso
inicialmente (em pacientes selecionados), seguidos
por 1 mg/kg por via subcutnea a cada 12 horas,
continuar por toda a hospitalizao
OU
TREATMENT
fondaparinux: 2.5 mg por via subcutnea uma vez

ao dia durante toda a hospitalizao
25, 2016.
41
Agudo
tratamento
A intensidade do tratamento antitrombtico deve
ser ajustada conforme as situaes individuais e o risco
de complicaes. A terapia tripla (agentes
antiplaquetrios, heparina e inibidores de glicoprotena
IIb/IIIa) comumente adotada em pacientes de alto
risco.[15]
Vrios estudos sobre a sndrome coronariana aguda

sem supradesnivelamento do segmento ST
demonstraram o benefcio dos inibidores de
glicoprotena IIb/IIIa em termos de reduo da
mortalidade e de eventos cardiovasculares tanto em
pacientes tratados com abordagem clnica como em
pacientes submetidos a ICP.[15] No entanto, a maioria
dos ensaios, se no todos, foi conduzida antes de o
clopidogrel ou agentes antiplaquetrios mais recentes
se tornarem terapia de rotina. Os inibidores da
glicoprotena IIb/IIIa reduzem desfechos compostos
isqumicos, mas aumentam o risco de sangramento.[3]
Deve-se administrar eptifibatide ou tirofiban em

associao com agentes antiplaquetrios e heparina
em pacientes com dor torcica contnua ou com outras
caractersticas de alto risco para os quais no h
planejamento de estratgia de manejo invasivo.[15]
Eptifibatide e tirofiban requerem graus diferentes de

ajuste para funo renal.[1] O eptifibatide no
em estgio 4 ou estgio 5; o tirofiban no
em estgio 5.[1]
O abciximabe no deve ser administrado em

pacientes sem previso de ICP.
Opes primrias
eptifibatide: 180 microgramas/kg/dose em bolus

intravenoso inicialmente, seguidos por infuso de
2 microgramas/kg/minuto por 72-96 horas
OU
tirofibana: 0.4 micrograma/kg/minuto por via
intravenosa por 30 minutos inicialmente, seguido
por 0.1 micrograma/kg/minuto por 48-96 horas
TREATMENT
42 25, 2016.
Em curso
tratamento
angina instvel (AI) confirmada 1a terapia antiagregante plaquetria
(biomarcadores cardacos no elevados) A aspirina deve ser mantida indefinidamente.
Para pacientes alrgicos aspirina sugere-se o uso

de ticagrelor ou clopidogrel em longo prazo, que
tambm deve ser mantido indefinidamente.
Durao da terapia antiagregante plaquetria de

longa durao: para pacientes com AI/IAM sem
supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST)
tratados clinicamente sem colocao de stent, aspirina
deve ser administrada indefinidamente, e clopidogrel
ou ticagrelor devem ser prescritos por at 12
meses.[65]
Para pacientes com AI/IAMSSST tratados com stent

metlico (BMS) ou stent farmacolgico (DES), aspirina
deve ser continuada indefinidamente. Clopidogrel,
prasugrel ou ticagrelor devem ser administrados por
pelo menos 12 meses em pacientes com DES e at 12
meses em pacientes que estejam recebendo BMS.[65]
Opes primrias
Sem colocao de stent

aspirina: 81-325 mg por via oral uma vez ao dia
Uma dose de 81 mg recomendada se usada com
ticagrelor.
--E--
clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia
-ou-
ticagrelor: 90 mg por via oral duas vezes ao dia
OU
Com colocao de stent
aspirina: 81-325 mg por via oral uma vez ao dia
Uma dose de 81 mg recomendada se usada com
ticagrelor.
--E--
clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia
-ou-
prasugrel: 10 mg por via oral uma vez ao dia
-ou-
ticagrelor: 90 mg por via oral duas vezes ao dia
TREATMENT
mais estatina ezetimiba

Na ausncia de contraindicaes, uma terapia com
estatina de alta intensidade (ou seja, esquemas com
estatina que reduzem o colesterol LDL em cerca de
50%) deve ser iniciada o quanto antes aps admisso
25, 2016.
43
Em curso
tratamento
em todos os pacientes com sndrome coronariana
aguda sem supradesnivelamento do segmento ST.[1]
Para pacientes com LDL >1.8 mmol/L (>70 mg/dL)

apesar da dose mxima tolerada de estatina, deve-se
considerar reduo adicional no LDL com ezetimiba.[1]
Em um estudo, a adio de ezetimiba sinvastatina
reduziu ainda mais o risco de eventos cardiovasculares
em pacientes que tiveram uma sndrome coronariana
aguda com nveis de colesterol LDL dentro das
recomendaes da diretriz.[60] A ezetimiba (que reduz
a absoro de colesterol no trato gastrointestinal)
associada sinvastatina diminuiu o colesterol LDL em
24% em comparao sinvastatina isoladamente.[60]
Para preveno secundria, uma estatina de alta

intensidade deve ser iniciada e continuada em
pacientes com at 75 anos de idade que tm doena
cardiovascular aterosclertica clnica.[61] Em pacientes
com 75 anos ou mais com doena cardiovascular
aterosclertica clnica, deve ser considerada terapia
com estatina de intensidade moderada (em dose diria
que reduza o colesterol LDL, em mdia, em 30% a
50%).[61]
Opes primrias
lovastatina : 10-80 mg por via oral uma vez ao dia
OU
pravastatina : 10-80 mg por via oral uma vez ao
dia
OU
sinvastatina : 5-40 mg por via oral uma vez ao dia;
OU
fluvastatina : 20-80 mg por via oral uma vez ao
dia
OU
atorvastatina : 10-80 mg por via oral uma vez ao
dia
OU
TREATMENT
rosuvastatina : 5-40 mg por via oral uma vez ao

dia
Opes secundrias
44 25, 2016.
Em curso
tratamento
ezetimiba: 10 mg por via oral uma vez ao dia
--E--
lovastatina: 10-80 mg por via oral uma vez ao dia
-ou-
pravastatina: 10-80 mg por via oral uma vez ao
dia
-ou-
sinvastatina: 5-40 mg por via oral uma vez ao dia;
-ou-
fluvastatina: 20-80 mg por via oral uma vez ao dia
-ou-
atorvastatina: 10-80 mg por via oral uma vez ao
dia
-ou-
rosuvastatina: 5-40 mg por via oral uma vez ao
dia
adjunto betabloqueador
Salvo em caso de contraindicao, os
betabloqueadores devem ser mantidos
indefinidamente em pacientes com funo ventricular
esquerda comprometida com ou sem sintomas de
insuficincia cardaca.[1]
Nos demais pacientes, os betabloqueadores podem

ser teis. No entanto, as evidncias do benefcio de
seu uso em longo prazo no foram bem estabelecidas.
Opes primrias

OU
OU
atenolol: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia
OU
bisoprolol: 10 mg por via oral uma vez ao dia
OU
TREATMENT
labetalol: 200-600 mg por via oral duas vezes ao

dia

(ECA)
25, 2016.
45
Em curso
tratamento
Salvo em caso de contraindicao, o uso em longo
prazo de inibidores da ECA indicado em pacientes
com frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE)
de 40% ou menos e em pacientes com diabetes
mellitus, hipertenso ou doena renal crnica.[1]
O uso de inibidores da ECA deve ser considerado em

todos os pacientes com vistas preveno da
recorrncia de eventos isqumicos.[3]
Opes primrias
perindopril: 4-16 mg por via oral uma vez ao dia
OU
ramipril: 2.5 a 20 mg por via oral uma vez ao dia
OU
enalapril: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
OU
captopril: 25-50 mg por via oral trs vezes ao dia
OU
lisinopril: 5-40 mg por via oral uma vez ao dia
mais reabilitao cardaca

Recomenda-se interveno na presena de fatores
de risco, alm do controle adequado da hipertenso,
do diabetes mellitus e da hiperlipidemia.[1] Isso inclui
mudanas no estilo de vida (abandono do hbito de
fumar; atividade fsica regular, com 30 minutos de
atividade aerbia moderada a intensa pelo menos 5
vezes por semana; dieta saudvel com baixo teor de
sal, consumo reduzido de gorduras saturadas e
consumo regular de frutas e verduras, alm de reduo
de peso).
TREATMENT
46 25, 2016.
Novidades
Rivaroxabana
A rivaroxabana um anticoagulante oral que inibe o fator Xa de forma direta e seletiva. Em pacientes com sndrome
coronariana aguda, a rivaroxabana reduz o risco de desfecho composto de morte de causas cardiovasculares, infarto do
miocrdio ou acidente vascular cerebral (AVC), mas aumenta o risco de sangramento importante e hemorragia
intracraniana.[66]
Cangrelor
Cangrelor um inibidor intravenoso de ao direta do receptor plaquetrio P2Y12 da adenosina difosfato. Quando
comparado com o clopidogrel, o cangrelor reduziu significativamente o desfecho de mortes primrio em decorrncia
de qualquer causa, infarto do miocrdio, revascularizao direcionada pela isquemia ou trombose de stent em 48
horas.[67]
Vorapaxar
Vorapaxar um antagonista oral PAR-1 competitivo que inibe a agregao plaquetria induzida por trombina. Em pacientes
com sndrome coronariana aguda, a adio de vorapaxar terapia padro no reduz significativamente o desfecho
primrio, mas aumenta significativamente o risco de sangramento importante, incluindo hemorragia intracraniana.[68]
Sistema de anticoagulao REG1

O sistema de anticoagulao REG1 um inibidor do fator IXa com base no aptmero. Seu agente de controle ativo foi
desenvolvido para uso nos casos de diversos problemas cardacos agudos, como sndrome coronariana aguda e interveno
percutnea. composto de um medicamento aptmero ativo, pegnivacogina, e seu agente de controle ativo,
anivamerseno.[69] O anivamerseno o agente complementar reverso que se liga a uma pegnivacogina e a inativa com
cintica rpida.[70] Tem sido usado em ensaios de fases 1 e 2.[69] [70] um medicamento que est sendo investigado
e atualmente no usado na prtica de rotina.
Agentes anticoagulantes orais de ltima gerao

Uma metanlise de ensaios clnicos randomizados e controlados constatou que os inibidores orais do fator anti-Xa ou
os inibidores diretos da trombina aumentaram significativamente a incidncia dos eventos de sangramento importante,
reduzindo apenas de forma moderada o risco de trombose de stent ou eventos isqumicos nos pacientes que receberam
terapia antiagregante plaquetria ps-sndrome coronariana aguda.[71] O benefcio clnico final do tratamento com
anticoagulantes orais de ltima gerao no representa nenhuma vantagem com relao aos tratamentos tradicionais.
Ivabradina
Inibe de forma seletiva a corrente primria do marca-passo no n sinusal, podendo ser usada em pacientes com
contraindicao de betabloqueadores.
Trimetazidina
Agente metablico que exerce sua ao anti-isqumica sem interferir no consumo miocrdico de oxignio nem no
suprimento de sangue. Vrios mecanismos foram implicados, incluindo a melhora na utilizao da glicose miocrdica
mediante inibio do metabolismo dos cidos graxos e preservao de nveis intracelulares de fosfocreatina e adenosina
trifosfato (ATP), bem como reduo da acidose celular e da leso isqumica causada por radicais livres.
TREATMENT
Ranolazina
Exerce efeitos antianginosos ao inibir a corrente tardia de sdio. A ranolazina indicada como monoterapia ou combinada
com betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio ou nitratos no tratamento da angina crnica refratria terapia
antianginosa convencional. A associao de ranolazina ao tratamento convencional da sndrome coronariana aguda no
foi efetiva na reduo de eventos cardiovasculares de grande porte em pacientes com infarto do miocrdio sem
25, 2016.
47
supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Entretanto, observou-se que a isquemia recorrente reduzida com a
ranolazina, sem efeitos adversos em termos de morte por qualquer causa ou arritmias sintomticas documentadas.[72]
Contraindicada em pacientes com afeces que prolonguem o intervalo QT.
Nicorandil
Esse ativador de canais de potssio-ATP tem propriedades semelhantes s do nitrato e alivia os sintomas, no tendo,
porm, sido testado amplamente na sndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST.
Inibidores diretos da trombina e fondaparinux

Pode-se indicar inibidores diretos da trombina em casos seletos se houver qualquer contraindicao
heparina.9[A]Evidence Recomenda-se tratamento com heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux (em especial
na presena de insuficincia renal) em pacientes com IAMSSST.[73] 11[A]Evidence A bivalirudina pode ser usada caso
haja planos de realizar interveno preventiva (em at 24 horas), especialmente em pacientes de alto risco (por exemplo,
indivduos com >75 anos, peso corporal baixo ou insuficincia renal).[74] 12[A]Evidence
TREATMENT
48 25, 2016.
Angina instvel Acompanhamento
Recomendaes
Monitoramento
FOLLOW UP
Enquanto o manejo do infarto do miocrdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST visa revascularizao
aguda, o tratamento da sndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST) tem
como finalidade avaliar e minimizar o risco de eventos cardiovasculares recorrentes.
Pacientes com AI (troponina negativa) sem sintomas recorrentes ou contnuos e ECG normal podem ser monitorados
em enfermaria regular, mas aqueles com SCA-SSST devem permanecer sob monitoramento do ritmo cardaco.[1]
Pacientes de baixo risco so definidos pela ausncia de dor torcica recorrente, alteraes ao eletrocardiograma
(ECG), marcadores cardacos sricos e achados de insuficincia cardaca.[88] Esses pacientes devem ser submetidos
a exames no invasivos (teste ergomtrico ou estresse farmacolgico e modalidades de ecocardiografia ou tcnicas
de imagens nucleares) antes da alta hospital e requerem modificao agressiva de fatores de risco.
Pacientes inicialmente tratados de modo conservador devem ser reavaliados 2 a 6 semanas aps a alta. Eles devem
ser avaliados para cateterismo cardaco e revascularizao, com base nos sintomas e em exames no invasivos.[1]
[3]
Os mdicos encarregados do tratamento de pacientes cardacos devem estar cientes da alta incidncia de transtorno
depressivo maior nessa populao, bem como da sua correlao com desfechos cardiovasculares piores.[89] Por
essa razo, deve-se realizar monitoramento quanto a sintomas de depresso, disponibilizando-se tratamento, inclusive
medicamentoso.[90]
Recomenda-se a adoo de programa de reabilitao cardaca multifacetado a longo prazo, incluindo exerccios,
intervenes alimentares e no estilo de vida, reeducao do paciente e aconselhamento, aos pacientes com SCA-SSST,
podendo esta medida melhorar os desfechos clnicos.[91] [92] [93]
Instrues ao paciente
Em pacientes com AI, o alvo deve ser a modificao agressiva do estilo de vida e dos fatores de risco.
Os pacientes podem retornar s atividades habituais, desaconselhando-se, porm, via de regra, a realizao de
exerccios extenuantes at que seja realizada uma estratificao ambulatorial e no invasiva de risco (mediante
estresse por teste ergomtrico ou medicamentoso e modalidades de ecocardiografia ou tcnicas de imagens
nucleares).
O abandono do hbito de fumar deve ser enfatizado. Alm disso, recomenda-se intervenes agressivas, incluindo
grupos de apoio e apoio medicamentoso (com e sem nicotina). Da mesma forma, deve-se adotar terapia nutricional
e hipolipemiante. Os pacientes devem ser orientados a manter um controle rigoroso da presso arterial e do diabetes,
conforme pertinente.
Complicaes
Complicaes Perodo de Probabilidade

execuo
complicao do tratamento: sangramento curto prazo alta
25, 2016.
49

execuo
FOLLOW UP
A incidncia total de sangramento importante de 3.9% (4.7% em pacientes com sndrome coronariana aguda sem
supradesnivelamento do segmento ST [SCA-SSST] e 2.3% em pacientes com angina instvel [AI]), correlacionando-se
com aumento do risco de morte hospitalar.[83]
O sangramento importante consiste em hemorragia intracraniana ou sangramento clinicamente evidente com reduo
>50 g/L (>5 g/dL) na concentrao de hemoglobina ou comprometimento hemodinmico que requer interveno.[84]
[85]
Preditores independentes de sangramento em pacientes com SCA-SSST so idade avanada, sexo feminino, histria
de sangramento, histria de insuficincia renal, uso de inibidores de glicoprotena IIb/IIIa e trombolticos, interveno
coronria percutnea e cateterismo direito do corao.[83]
Nesses pacientes, abordagens medicamentosas correlacionadas com maior frequncia de sangramento incluem
diurticos, trombolticos, bloqueadores de receptores de glicoprotena IIb/IIIa de plaqueta e heparina no fracionada.[83]
Pequenos sangramentos devem ser controlados sem interrupo do tratamento ativo.
Sangramentos de grande porte requerem a interrupo/e ou neutralizao das terapias anticoagulante e antiagregante
plaquetria, a menos que o sangramento possa ser devidamente controlado com interveno hemosttica especfica.
O risco da interrupo das terapias antiplaquetria e antitrombtica deve ser ponderado com relao ao risco de
evento trombtico, em especial se o paciente tiver recebido implante recente de stent.
A transfuso de sangue pode afetar de forma negativa o desfecho, devendo a possibilidade de transfuso ser avaliada
caso a caso e adiada em pacientes hemodinamicamente estveis com hematcrito >0.25 (>25%) ou hemoglobina
>80 g/L (>8.0 g/dL).[3]
complicao do tratamento: trombocitopenia curto prazo alta
50 25, 2016.

execuo
FOLLOW UP
Definida como queda na contagem plaquetria a <10 x 10^9/L (<10 x 10^3/microlitro) ou queda >50% na contagem
plaquetria inicial. A trombocitopenia considerada moderada se a contagem plaquetria ficar entre 20 e 50 x 10^9/L
(20 e 50 x 10^3/microlitro) e grave se a contagem plaquetria for <10 x 10^9/L (<10 x 10^3/microlitro).
Podem ocorrer trs formas de trombocitopenia:
1. Pseudotrombocitopenia: desvio laboratorial decorrente da aglomerao de plaquetas nos tubos com cido
etilenodiaminotetractico (EDTA) que pode ser evitada com o uso de citrato em vez de EDTA na coleta de sangue.
2. Trombocitopenia induzida por heparina (TIH): mediada imunologicamente. Ocorre geralmente entre 5 a 10 dias
aps o incio da terapia com heparina, embora pacientes que recebam heparina nos 3 meses anteriores possam ter
um incio rpido devido a anticorpos preexistentes. A contagem plaquetria geralmente cai em >50%, embora a
trombocitopenia grave seja incomum.[86] Pode haver declnio leve e transitrio na contagem plaquetria entre 1 a
4 dias aps iniciado o uso de heparina. No mediada imunologicamente, no deve ser confundida com TIH e remite
espontaneamente apesar de a administrao de heparina continuar.
3. Trombocitopenia induzida por glicoprotena IIb/IIIa: relatada com o uso de todos os inibidores de glicoprotena
IIb/IIIa. Recomenda-se que todos os pacientes tratados com inibidores de glicoprotena IIb/IIIa sejam submetidos a
contagens plaquetrias at 8 a 12 horas aps a infuso do medicamento ou em caso de sangramento, e novamente
aps 24 horas.[1]
Recomendaes de tratamento da trombocitopenia:
Trombocitopenia significativa (<10 x 10^9/L (<10 X 10^3/microlitro) ou queda >50% nas contagens plaquetrias
durante o tratamento com inibidores de glicoprotena IIb/IIIa e/ou heparina) requer a interrupo imediata desses
medicamentos.[1]
Em casos de sangramento resultante de trombocitopenia grave (plaquetas <10 x 10^9/L, <10 x 10^3/microlitro),
necessrio realizar transfuso de plaquetas com ou sem plasma fresco congelado ou crioprecipitado.[1]
Em casos de TIH, em associao com suspenso de todos os produtos heparnicos, os pacientes devem ser monitorados
ativamente quanto a complicaes trombticas. O danaparoide, a lepirudina e a argatrobana so anticoagulantes
alternativos disposio de pacientes com TIH.[86]
A heparina de baixo peso molecular no segura em quadros de TIH decorrente do uso de heparina no fracionada,
em vista da reatividade cruzada in vivo em cerca de 50% dos casos.[87]
insuficincia cardaca congestiva longo prazo mdia
Pode haver dano no miocrdio decorrente de isquemia crnica e contnua.
A terapia com betabloqueadores e inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) reduz a incidncia e a
progresso da insuficincia cardaca.
arritmias ventriculares varivel alta
25, 2016.
51

execuo
FOLLOW UP
possvel que ocorra taquicardia ou fibrilao ventricular durante a isquemia, o que pode representar risco de vida.
Os eletrlitos, em especial o potssio, devem ser monitorados e mantidos no intervalo da normalidade.
Deve-se adotar manejo apropriado com cardioverso eltrica por corrente contnua e terapia antiarrtmica.
Pacientes com funo sistlica do ventrculo esquerdo comprometida (frao de ejeo <40%) de etiologia isqumica
devem ser acompanhados minuciosamente. Se a frao de ejeo se mantiver em <40% por mais de 40 dias aps a
otimizao (incluindo revascularizao coronria, caso necessrio), o paciente deve ser avaliado com vistas colocao
de cardioversor-desfibrilador implantvel devido ao aumento do risco de morte sbita cardaca.
Prognstico
Mortalidade
A mortalidade global na populao de pacientes com sndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento
ST (SCA-SSST) de 4.8% num perodo de 6 meses.[75]
Aps 6 meses, as taxas de mortalidade na populao com SCA-SSST superam as da populao com infarto do miocrdio
(IAM) com supradesnivelamento do segmento ST.[76]
Aos 12 meses, as taxas de eventos cardiovasculares adversos (isquemia recorrente, IAM e morte) chegam a 10% em
pacientes com SCA-SSST, como possvel reflexo de alguma doena aterosclertica ativa e difusa, para alm da leso
causadora inicial.[3] [77]
Fatores de prognstico
Os marcadores prognsticos adversos em pacientes com AI incluem dor em repouso, presena de comorbidade (como
diabetes mellitus, hipertenso, dislipidemia ou insuficincia renal), sinais de insuficincia ventricular esquerda,
infradesnivelamento do segmento ST ao eletrocardiograma (ECG), biomarcadores elevados e achados angiogrficos de
doena na artria coronria esquerda e doena multivasos.[78]
O risco de morte em curto prazo ou de IAM no fatal em pacientes com AI correlaciona-se com uma srie de fatores:
Histria de sintomas isqumicos com tempo acelerado nas 48 horas anteriores
Dor contnua e prolongada em repouso >20 minutos
Edema pulmonar ou nova regurgitao mitral
Idade >75 anos
Achados eletrocardiogrficos de alteraes no segmento ST-T, novo bloqueio de ramo ou taquicardia ventricular
sustentada.
52 25, 2016.
Modelos de avaliao de risco

Os modelos de avaliao de risco incluindo marcadores de prognstico foram validados na forma de preditores de
desfecho em 14 dias,[79] 30 dias[80] e em at 6 meses.[81] [Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) ACS risk
FOLLOW UP
model]
Demonstrou-se que esses modelos de desfechos em curto prazo da SCA-SSST mantm o valor preditivo de morte ou
IAM em 1 ano.[82]
25, 2016.
53
Angina instvel Diretrizes
Diretrizes de diagnstico
Europa
2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting
without persistent ST-segment elevation
Publicado por: European Society of Cardiology ltima publicao em: 2015
Resumo: Analisa as ferramentas necessrias realizao do diagnstico e a importncia dos marcadores clnicos de
risco na avaliao do prognstico.
Endoscopic saphenous vein harvest for coronary artery bypass grafting

Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence ltima publicao em: 2014
Acute coronary syndromes: a national clinical guideline

GUIDELINES
Publicado por: Scottish Intercollegiate Guidelines Network ltima publicao em: 2013
Resumo: Recomendaes baseadas em evidncias sobre o diagnstico e o manejo de pacientes em regime hospitalar
com sndrome coronariana aguda (SCA).
Cardiac arrhythmias in coronary heart disease: a national clinical guideline

Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease: a national clinical guideline
Myocardial perfusion scintigraphy for the diagnosis and management of angina and
myocardial infarction
Resumo: Recomenda-se cintilografia de perfuso miocrdica usando tomografia computadorizada por emisso de
fton nico: Como abordagem diagnstica inicial da suspeita de doena arterial coronariana (DAC) quando a
eletrocardiografia de esforo se mostrar problemtica (inclusive em mulheres e pacientes com defeitos de conduo
cardaca) Para o diagnstico de suspeita de DAC quando h menos probabilidade de DAC e de eventos cardacos futuros
com base nos fatores de risco atuais Para investigaes adicionais em pacientes com DAC que se mantm sintomticos
aps infarto do miocrdio ou aps procedimentos de reperfuso.
Amrica do Norte
2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute
coronary syndromes
Publicado por: American College of Cardiology; American Heart Association ltima publicao em: 2014
Resumo: Diretrizes baseadas em evidncias sobre o diagnstico de pacientes com sndrome coronariana aguda sem
supradesnivelamento do segmento ST.
54 25, 2016.
Amrica do Norte
Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting
to the emergency department with syncope
Publicado por: American College of Emergency Physicians ltima publicao em: 2007
Detection of chronic kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascular

disease
Publicado por: American Heart Association ltima publicao em: 2006
Diretrizes de tratamento
Europa
GUIDELINES
2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting
without persistent ST-segment elevation
Publicado por: European Society of Cardiology ltima publicao em: 2015
Resumo: Detalha medidas conservadoras e estratgias invasivas para o manejo de sndromes coronarianas agudas
em pacientes com sndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST.
2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization

Publicado por: European Society of Cardiology; European Association for ltima publicao em: 2014
Cardio-Thoracic Surgery
Resumo: Diretrizes baseadas em evidncias que examinam a revascularizao miocrdica e as vrias modalidades
disponveis.
Acute coronary syndromes: a national clinical guideline

Resumo: Recomendaes baseadas em evidncias sobre o diagnstico e o manejo de pacientes em regime hospitalar
com sndrome coronariana aguda (SCA).
Antithrombotics - indications and management: a national clinical guideline

Resumo: Recomendaes baseadas em evidncias de boas prticas no manejo de pacientes adultos recebendo
terapia antitrombtica. A diretriz complementa e foi elaborada para ser adotada em conjunto com SIGN 93: Acute
coronary syndrome.
Unstable angina and NSTEMI: early management

25, 2016.
55
Europa
European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010. Section 5: Initial

management of acute coronary syndromes
Publicado por: European Resuscitation Council ltima publicao em: 2010
Drug-eluting stents for the treatment of coronary artery disease

BCSH and NPSA guideline on safety indicators for inpatient and outpatient oral anticoagulant
care
Publicado por: British Committee for Standards in Haematology; National Patient ltima publicao em: 2007
Safety Agency
Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease: a national clinical guideline
GUIDELINES
Cardiac arrhythmias in coronary heart disease: a national clinical guideline

Cost-effectiveness of alternative strategies for the initial medical management of non-ST

elevation acute coronary syndrome: systematic review and decision-analytical modelling
Publicado por: Health Technology Assessment NHS R&D HTA Programme ltima publicao em: 2005
Percutaneous coronary intervention: recommendations for good practice and training

Publicado por: British Cardiovascular Society ltima publicao em: 2005
Amrica do Norte
2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute
coronary syndromes
Publicado por: American College of Cardiology; American Heart Association ltima publicao em: 2014
Resumo: Diretrizes baseadas em evidncias sobre o manejo de pacientes com sndrome coronariana aguda sem
supradesnivelamento do segmento ST.
2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic

cardiovascular risk in adults
Publicado por: American College of Cardiology Foundation; American Heart ltima publicao em: 2013
Association
Resumo: Diretrizes abrangentes e baseadas em evidncias produzidas por um painel de especialistas que contm
recomendaes de prtica clnica para o tratamento de nveis sanguneos de colesterol para a reduo do risco de
doena cardiovascular aterosclertica.
56 25, 2016.
Amrica do Norte
Antithrombotic therapy and the prevention of thrombosis

Publicado por: American College of Chest Physicians ltima publicao em: 2012
Resumo: Inclui mais de 600 recomendaes de preveno, diagnstico e tratamento da trombose, com uma lista
abrangente de quadros clnicos, incluindo aspectos clnicos, cirurgias, cirurgias ortopdicas, fibrilao atrial, acidente
vascular cerebral (AVC), doena cardiovascular, gestao, neonatos e crianas, entre outros. Essas diretrizes substituem
as diretrizes de 2008 de terapia antitrombtica e tromboltica da American College of Chest Physicians (ACCP).
AHA/ACCF guidelines for secondary prevention and risk reduction therapy for patients with
coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update
Acute coronary syndromes: 2010 International Consensus on cardiopulmonary resuscitation

and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations
GUIDELINES
Depression and coronary heart disease: recommendations for screening, referral, and
treatment
Implementation and integration of prehospital ECGs into systems of care for acute coronary
syndrome
Percutaneous coronary intervention and adjunctive pharmacotherapy in women: a statement

for healthcare professionals from the American Heart Association
Oceania
Guidelines for the management of acute coronary syndromes 2006

Publicado por: National Heart Foundation of Australia; Cardiac Society of Australialtima publicao em: 2006
and New Zealand
Resumo: Salvo contraindicao, todos os pacientes devem receber aspirina. Estratifica os pacientes em grupos de
risco.
National Heart Foundation of Australia recommendations: physical activity for people with
cardiovascular disease
Publicado por: National Heart Foundation of Australia ltima publicao em: 2006
25, 2016.
57
Angina instvel Recursos online
Recursos online
1. NCEP: estimate of 10-year risk for coronary heart disease (external link)
2. TIMI Study Group (external link)
3. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) ACS risk model (external link)
ONLINE RESOURCES
58 25, 2016.
Angina instvel Nvel de evidncia
Nvel de evidncia
1. Eventos cardacos: h evidncias de alta qualidade de que a aspirina em dose moderada (75-325 mg/dia) reduz o
risco de morte, infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral em comparao com placebo em indivduos com
angina instvel. Entretanto, a incidncia de efeitos adversos maior com doses dirias de aspirina >325 mg.
Nvel de evidncia A: Revises sistemticas (RSs) ou estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de
>200 participantes.
Mais informaes sobre o BMJ Clinical Evidence
2. Eventos cardacos: h evidncias de alta qualidade de que o clopidogrel associado a aspirina reduz o risco combinado
de morte, infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral em 30 dias em comparao com placebo em indivduos
com angina instvel. A associao do clopidogrel aspirina aumenta as complicaes de sangramento importante.
>200 participantes.
3. Dor torcica: h evidncias de qualidade moderada de que a nitroglicerina reduz novos episdios de dor torcica
em indivduos com angina instvel em comparao com placebo. H evidncias de que, em indivduos com quadros
isqumicos, os nitratos so seguros e bem tolerados quando usados em doses clinicamente adequadas; entretanto,
a hipotenso um possvel efeito adverso.
Nvel de evidncia B: Estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes, ECRCs de >200
participantes com falhas metodolgicas, revises sistemticas (RSs) com falhas metodolgicas ou estudos
observacionais (coorte) de boa qualidade.
4. Eventos cardacos: h evidncias de alta qualidade de que a heparina no fracionada associada aspirina reduz a
incidncia de morte ou infarto do miocrdio em indivduos com angina instvel aps 7 dias, em comparao com
aspirina isolada. Entretanto, um acompanhamento mais a longo prazo sugere que no h diferena entre estes
tratamentos aps 12 semanas.
>200 participantes.
5. Eventos cardacos: h evidncias de alta qualidade de que a heparina de baixo peso molecular associada a aspirina
reduz a incidncia de infarto do miocrdio e no aumenta a incidncia de complicaes de sangramento nos
primeiros 7 dias em indivduos com angina instvel em comparao com placebo ou ausncia de tratamento. Um
EVIDENCE SCORES
acompanhamento mais em longo prazo (90 dias) sugeriu que no h diferena entre estes tratamentos.
>200 participantes.
25, 2016.
59
6. Eventos cardacos: h evidncias de alta qualidade de que os inibidores de glicoprotena IIb/IIIa intravenosos
reduzem a incidncia de morte ou infarto do miocrdio em 30 dias, porm aumentam a incidncia de complicaes
de sangramento importante em indivduos com angina instvel em comparao com placebo.
>200 participantes.
7. Eventos cardacos: h evidncias de baixa qualidade de que o metoprolol reduz a incidncia de angina recorrente
e infarto do miocrdio aps 48 horas em comparao com o nifedipino em indivduos com angina instvel. Os
possveis efeitos adversos dos betabloqueadores incluem bradicardia, exacerbao de doena reativa das vias
areas e hipoglicemia em pacientes diabticos.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.
8. Eventos cardacos: h evidncias de alta qualidade de que o tratamento invasivo precoce reduz a incidncia de
morte e demais eventos cardacos ou reinternaes hospitalares em comparao com tratamentos conservadores
aps 4 a 6 meses em indivduos com angina instvel. Entretanto, um acompanhamento mais a longo prazo sugere
que no h diferena entre o tratamento invasivo precoce e o tratamento conservador aps 12 meses. Os possveis
efeitos adversos incluem aumento do risco de sangramento importante.
>200 participantes.
9. Eventos cardacos: h evidncias de alta qualidade de que o tratamento com inibidores diretos da trombina por 7
dias reduz a incidncia de morte e de infarto do miocrdio aps 30 dias em comparao com a heparina em
indivduos com angina instvel.
>200 participantes.
10. Eventos cardacos: h evidncias de alta qualidade de que o prasugrel associado aspirina reduz o risco de eventos
cardiovasculares (morte cardiovascular, infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral) em pacientes com
sndrome coronariana aguda aps interveno coronria percutnea em comparao com o clopidogrel combinado
com aspirina, independentemente de ser ou no usado inibidor de glicoprotena IIb/IIIa.
EVIDENCE SCORES
>200 participantes.
60 25, 2016.
11. Eventos cardacos: h evidncias de alta qualidade de que o uso de fondaparinux se correlaciona com taxas de
eventos isqumicos semelhantes s observadas com a enoxaparina, com taxa de sangramento importante de
menos da metade da observada com a enoxaparina, o que resulta em benefcio clnico final superior.
>200 participantes.
12. Eventos cardacos: h evidncias de alta qualidade de que, em pacientes submetidos a angiografia at 72 horas
aps a randomizao, o uso de bivalirudina no mbito de um protocolo com base em inibidores de glicoprotena
IIb/IIIa resulta em valores-limite clnicos finais similares aos do uso de heparina associada a enoxaparina combinadas
com algum inibidor de glicoprotena IIb/IIIa. O uso ulterior da bivalirudina isolada nesses pacientes resulta em
supresso de eventos isqumicos semelhante alcanada com o uso de heparina no fracionada e enoxaparina
associada a algum inibidor de glicoprotena IIb/IIIa, reduzindo, porm, complicaes de sangramento de forma
acentuada.
>200 participantes.
EVIDENCE SCORES
25, 2016.
61
Angina instvel Referncias
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Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) analysis. J Am Coll Cardiol. 2009;54:678-685. Resumo
25, 2016.
69
Angina instvel Imagens
Imagens
Figura 1: Eletrocardiograma (ECG) demonstrando infradesnivelamento do segmento ST

IMAGES
Do acervo pessoal do doutor Sayed Wamique Yusuf
Figura 2: Eletrocardiograma (ECG) demonstrando infradesnivelamento do segmento ST

Do acervo pessoal do doutor Sayed Wamique Yusuf
70 25, 2016.
Angina instvel Aviso legal
Aviso legal
Este contedo destinase a mdicos que no esto nos Estados Unidos e no Canad. O BMJ Publishing Group Ltd. ("BMJ
Group") procura certificarse de que as informaes fornecidas sejam precisas e estejam atualizadas; no entanto, no
fornece garantias nesse sentido, tampouco seus licenciantes, que fornecem determinadas informaes vinculadas ao
seu contedo ou acessveis de outra forma. O BMJ Group no defende nem endossa o uso de qualquer tratamento ou
medicamento aqui mencionado, nem realiza o diagnstico de pacientes. Os mdicos devem utilizar seu prprio julgamento
profissional ao utilizar as informaes aqui contidas, no devendo considerlas substitutas, ao abordar seus pacientes.
As informaes aqui contidas no contemplam todos os mtodos de diagnstico, tratamento, acompanhamento e

medicao, nem possveis contraindicaes ou efeitos colaterais. Alm disso, com o surgimento de novos dados, tais
padres e prticas da medicina sofrem alteraes; portanto, necessrio consultar diferentes fontes. altamente
recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
bula que acompanha cada medicamento prescrito, a fim de verificar as condies de uso e identificar alteraes na
posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
da lei, o BMJ Group e seus licenciantes no assumem qualquer responsabilidade por nenhum aspecto da assistncia
mdica administrada com o auxlio dessas informaes, tampouco por qualquer outro uso destas. Estas informaes
foram traduzidas e adaptadas com base no contedo original produzido pelo BMJ no idioma ingls. O contedo traduzido
fornecido tal como se encontra na verso original em ingls. A preciso ou confiabilidade da traduo no garantida
nem est implcita. O BMJ no se responsabiliza por erros e omisses provenientes da traduo e da adaptao, ou de
qualquer outra forma, e na mxima extenso permitida por lei, o BMJ no deve incorrer em nenhuma responsabilidade,
incluindo, mas sem limitao, a responsabilidade por danos provenientes do contedo traduzido.
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decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
DISCLAIMER
Estilo do BMJ Best Practice
Numerais de 5 dgitos 10,000
Numerais de 4 dgitos 1000
Numerais < 1 0.25
Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais
O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.
25, 2016.
71
Colaboradores:
// Autores:
Syed Wamique Yusuf, MBBS, MRCPI

Associate Professor of Medicine
Department of Cardiology, University of Texas, MD Anderson Cancer Center, Houston, TX
DIVULGAES: SWY declares that he has no competing interests.
// Reconhecimentos:
Dr Syed Wamique Yusuf would like to gratefully acknowledge Dr Iyad N. Daher, the previous contributor to this monograph.
DIVULGAES: IND declares that he has no competing interests.
// Colegas revisores:
John Charpie, MD, PhD

Associate Professor of Pediatrics
Medical Director, Pediatric Cardiothoracic Intensive Care Unit, University of Michigan Congenital Heart Center, Ann Arbor, MI
DIVULGAES: JC declares that he has no competing interests.
Zaza Iakobishvili, MD, PhD

Director
Emergency Cardiac Service ICCU, Department of Cardiology, Rabin Medical Center, Petah Tikva, Israel
DIVULGAES: ZI declares that he has no competing interests.
Helge Mollmann, MD
Kerckhoff Heart and Thorax Center
Bad Nauheim, Germany
DIVULGAES: HM declares that he has no competing interests.

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A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Apr 25, 2016

Abordagem passo a passo do tratamento 23

Maior necessidade de oxignio no miocrdio, como febre, taquicardia, tireotoxicose

Fluxo sanguneo coronariano reduzido: por exemplo, hipotenso

Menor fornecimento de oxignio ao miocrdio, como anemia ou hipoxemia.

Classificao da sndrome coronariana aguda[1] [2] [3]

Classificao clnica de AI[2]

Rastreamento de populao assintomtica

No momento, h evidncias insuficientes em termos de recomendao ou no de rastreamento de rotina com ECG, TE

Em pacientes pertinentes, deve-se avaliar a possibilidade de colocao de cardioversor-desfibrilador implantvel quando

Abordagem passo a passo do diagnstico

Outros exames de sangue

Instabilidade hemodinmica ou choque cardiognico

Dor torcica recorrente ou contnua refratria ao tratamento clnico

Arritmias com risco de vida ou parada cardaca

Complicaes mecnicas decorrentes de IAM

Insuficincia cardaca aguda com angina refratria ou desvio do segmento ST

Elevao ou queda da troponina cardaca consistente com IAM

Alteraes dinmicas na onda T ou segmento ST (sintomticas ou silenciosas)

Escore GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) >140.

Insuficincia renal (TFG estimada <60 mL/minuto/1.73 m^2)

Frao de ejeo do ventrculo esquerdo de 40% ou insuficincia cardaca congestiva

Angina ps-infarto precoce

Interveno coronria percutnea recente

Cirurgia de revascularizao miocrdica (CRM) anterior

Escore de risco GRACE >109 e <140

Sintomas recorrentes ou isquemia conhecida em exame no invasivo.

histria pessoal de doena arterial coronariana (DAC)

histria familiar de DAC

doena vascular perifrica

doena renal crnica

nveis elevados de protena C-reativa

Anamnese e exame fsico

presena de fatores de risco (comum)

aumento na frequncia da dor torcica (comum)

aumento na intensidade da dor torcica (comum)

quarta bulha cardaca (B4) (comum)

Outros fatores de diagnstico

sopro carotdeo (comum)

pulsos perifricos fracos (comum)

terceira bulha cardaca (B3) (incomum)

segmento ST ao usar ensaios de alta sensibilidade.[1] Como alternativa,

Exames a serem considerados

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

supradesnivelamento do indiscernvel. do segmento ST em pelo menos

Insuficincia cardaca Dispneia, ortopneia, taquicardia e O ecocardiograma revela frao

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Pericardite Infarto do miocrdio (IAM) ECG: supradesnivelamento do

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

(RNM) revela rea de

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Embolia pulmonar Cirurgia recente, imobilizao, ECG: taquicardia sinusal, bloqueio

Pleurite Infeco viral recente ou Radiografia torcica: pode revelar

Pneumotrax Doena pulmonar subjacente, Radiografia torcica: pulmo

Classificao da intensidade da angina[45]

Abordagem passo a passo do tratamento

Tratamento inicial de dor torcica presumivelmente cardaca

Tratamento clnico contnuo

Betabloqueadores e nitratos so recomendados e so medicamentos anti-isqumicos de primeira linha.[1] [3] Os

A aspirina recomendada para todos os pacientes com AI/IAMSSST sem contraindicaes.[1]

tenham demonstrado esse mesmo benefcio.[58]

Indicaes para estratgias invasivas