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Antraz

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Jun 18, 2015


Tabela de Contedos
Resumo 3

Fundamentos 4

Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 5
Classificao 5

Preveno 6

Preveno primria 6
Preveno secundria 6

Diagnstico 7

Caso clnico 7
Abordagem passo a passo do diagnstico 7
Fatores de risco 9
Anamnese e exame fsico 9
Exames diagnstico 11
Diagnstico diferencial 12

Tratamento 16

Abordagem passo a passo do tratamento 16


Viso geral do tratamento 18
Opes de tratamento 19
Novidades 27

Acompanhamento 28

Recomendaes 28
Complicaes 28
Prognstico 28

Diretrizes 29

Diretrizes de diagnstico 29
Diretrizes de tratamento 29

Recursos online 31

Referncias 32

Imagens 37

Aviso legal 39
Resumo

Os esporos do Bacillus anthracis so agentes de guerra biolgica em potencial; eles so disseminados com
facilidade e so resistentes a calor, luz e radiao.

O bacilo Gram-positivo formador de esporos normalmente resulta em doena cutnea. No entanto, uma infeco
grave e geralmente fatal pode ocorrer devido ingesto ou inalao de esporos.

As leses cutneas so caracterizadas por uma ppula indolor pruriginosa que evolui para uma leso vesicular
ou ulcerativa. A necrose ocorre em seguida, acompanhada por desenvolvimento de escaras e edema macio.

A radiografia torcica e a tomografia computadorizada (TC) so anormais nos casos de inalao de antraz e so
ferramentas diagnsticas teis.

A terapia inicial inclui o tratamento com antibiticos empricos. Assim que as suscetibilidades estiverem
disponveis, o tratamento poder ser modificado.
Antraz Fundamentos

Definio

O antraz uma infeco rara causada pelo organismo esporulado geoflico Gram-positivo Bacillus anthracis. A doena
BASICS

cutnea resultante da inoculao direta a manifestao mais comum. No entanto, pode ocorrer uma doena sistmica
fatal devido ingesto ou inalao de esporos. A produo de exotoxinas pode causar choque, hipotenso e morte sbita,
exigindo um exigindo diagnstico e terapia precoces. Os esporos do B anthracis, que so disseminados com facilidade
e resistentes a calor, luz e radiao, so considerados agentes de guerra biolgica em potencial.

Epidemiologia

O Bacillus anthracis encontrado no solo no mundo todo. A infeco geralmente ocorre ao pastorear a criao que tem
contato ou ingere os esporos. Os humanos podem adquirir antraz devido ao contato com animais infectados ou seus
produtos (isto , peles, l e presas). O antraz cutneo a manifestao mais comum, sendo responsvel por 95% das
infeces humanas.[2] [3] [4] [5] Aproximadamente 10,000 casos de infeco cutnea ocorreram no Zimbbue de 1979
a 1985, no maior surto de antraz conhecido.[7]

Historicamente, tem-se associado o antraz por inalao ou a doena de woolsorter (separadores de l) ao processamento
em grande escala de peles e l, o que resulta em esporos aerossolizados. Vrios desses casos foram associados preparao
e ao uso de peles de animais contaminados com esporos do B anthracis.[8] [9] [10] Em 1979, a liberao acidental de
esporos do B anthracis em uma instalao de pesquisa militar em Sverdlovsk, Rssia, resultou em 66 mortes.[6] Somente
18 casos de antraz por inalao foram registrados nos EUA de 1900 a 2000.[11] Vale lembrar que a contaminao
intencional do correio dos EUA levou a seis casos adicionais em setembro de 2001, realando o potencial do antraz como
arma biolgica.[12]

Um surto de antraz por inalao, gastrointestinal e cutneo foi observado entre os vrios usurios de drogas intravenosas
na Esccia, resultando em diversas mortes. De modo similar, surtos menores foram registrados na Inglaterra, na Alemanha
e na Noruega.[13] [14] Evidncias anedticas sugerem que isso tambm ocorreu periodicamente no Oriente Mdio na
dcada de 1970 e depois. [Health Protection Agency UK (Public Health England)] [Health Protection Scotland: Anthrax
outbreak information] Em 2010, as infeces cutneas e subcutneas por antraz afetaram 47 usurios de drogas
intravenosas no Reino Unido; o surto resultou em 13 mortes relacionadas infeco.[15]

O antraz gastrointestinal isolado raro. Os dados sobre antraz gastrointestinal normalmente so extrapolados dos 100
casos humanos registrados em Bekaa Valley, Lbano, de 1960 a 1974.[16]

Etiologia

A infeco por antraz causada pela proliferao do Bacillus anthracis. O B anthracis um grande bacilo aerbio
Gram-positivo e no mvel que mede de 1.0 a 1.5 micrmetro por 3.0 a 10 micrmetros.[17] As colnias achatadas
brancas crescem rapidamente no gar de sangue de carneiro, caracterizadas por crescimentos cnicos perifricos
conhecidos como cabeas de Medusa. Diferentemente das outras espcies de Bacillus, o B anthracis no hemoltico.
Na cultura, os organismos tm a aparncia caracterstica de vages longos ou cadeias em forma de charuto. [Fig-3] O B
anthracis tambm um anaerbio facultativo. Uma cpsula proeminente formada na presena de bicarbonato e dixido
de carbono. Os esporos resistentes de 1 a 2 micrmetros so formados quando o solo perde seus nutrientes. Esses
esporos so inalados e depositados nos alvolos.[18]

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As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
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Antraz Fundamentos

Fisiopatologia

Os endsporos do B anthracis entram no corpo por inalao, por ingesto ou, com mais frequncia, por um corte ou

BASICS
abraso. Os esporos, inicialmente envolvidos por macrfagos, germinam nessas clulas para se transformarem em
bactrias vegetativas.[19] As bactrias vegetativas secretam duas exotoxinas: toxina de edema e toxina letal. A toxina de
edema contm o fator de edema, uma adenilato ciclase dependente de calmodulina responsvel pela inibio da funo
dos neutrfilos e pelo edema macio associado infeco cutnea.[20] [21] [22] [23] A toxina letal uma metaloprotease
de zinco que estimula a liberao de intermedirios reativos de oxignio e a produo por macrfagos de citocinas
pr-inflamatrias como o fator de necrose tumoral e a interleucina-1-beta; a liberao dessa toxina na infeco sistmica
pode causar morte sbita.[24] [25] [26] As duas exotoxinas so mediadas por plasmdeos e binrias, ou seja, precisam
de uma protena de ligao comum (antgeno protetor) para entrar na clula hospedeira.

O antraz cutneo uma consequncia da germinao local de esporos de baixo nvel que resulta em necrose e edema
especficos do local. A leso primria se desenvolve de 1 a 7 dias aps a inoculao, evoluindo para uma escara necrtica
acompanhada por edema local em 48 horas. Em antraz gastrointestinal, os esporos ingeridos tambm causam uma
doena local aps a germinao, resultando em edema mucoso, ulcerao e formao de ascite.[1] O antraz orofarngeo
limitado tambm pode ocorrer com a ingesto de esporos. Nesses casos, o depsito e a germinao local de esporos
causam faringite, disfagia, edema cervical e linfadenite local.

O antraz por inalao normalmente mais grave e pode causar infeco sistmica. Os esporos inalados so envolvidos
por macrfagos alveolares e so transportados para os linfonodos mediastinais e peribrnquicos conforme germinam.
Os fatores desencadeantes responsveis pela germinao no so claros, j que os esporos podem permanecer dormentes
por 2 a 43 dias aps a exposio.[6] Posteriormente, os bacilos do B anthracis se multiplicam nos linfonodos regionais,
causando linfedema pulmonar e mediastinite hemorrgica. A disseminao hematognica resulta em toxemia, septicemia
e morte.

Em casos raros, a disseminao linftica ou hematognica do B anthracis tambm pode ser uma complicao de infeco
cutnea ou gastrointestinal. A doena sistmica pode resultar em meningite por antraz, caracterizada por edema cerebral
extenso, infiltrao inflamatria e hemorrgica e rpida degenerao neurolgica.[27]

Classificao

Classificao anatmica de antraz da Organizao Mundial de Sade [WHO:


anthrax]
Antraz cutneo

Antraz por inalao

Antraz gastrointestinal

Gravidade do antraz cutneo[1]


Antraz cutneo leve: sem doena sistmica, envolvimento de cabea ou pescoo, ou edema.

Antraz cutneo grave: envolvimento de cabea e pescoo, disseminao sistmica, edema extenso.

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Antraz Preveno

Preveno primria
A preveno primria se baseia na limitao da exposio aos esporos de antraz. Se a exposio ocupacional for esperada
(contato com animais ou seus produtos), devero ser usadas roupas de proteo. Como o antraz por inalao tem sido
associado preparao em grande escala de peles e ls de animais, deve-se tomar medidas para maximizar a ventilao
nesses ambientes profissionais. O uso da vacina contra o Bacillus anthracis limita-se a equipes militares em atividade,
pessoas que trabalham com o organismo em ambientes laboratoriais e as pessoas que lidam com produtos de animais
possivelmente infectados em regies endmicas.[35] [36]

Preveno secundria
No h um teste de rastreamento rpido para uma infeco devida ao antraz. Um swab nasal para cultura pode ser
realizado para definir uma rea de exposio ao antraz no caso de aerossolizao de esporos. No entanto, as
recomendaes atuais sugerem que essas culturas sejam feitas apenas para fins epidemiolgicos; os swabs nasais no
devem ser usados para diagnosticar antraz, para substituir a amostragem ambiental ou para determinar a necessidade
de profilaxia antimicrobiana.[31]
PREVENTION

A profilaxia ps-exposio (PPE) com ciprofloxacino e doxiciclina foi administrada em pacientes com uma possvel inalao
de esporos durante os ataques de antraz de 2001. Em 2002, o Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
recomendou que os pacientes com risco de antraz por inalao devem receber a vacina em trs doses (0, 2 e 4 semanas)
em associao com a PPE. Um acompanhamento de 3 a 6 anos da equipe militar vacinada do Reino Unido no sugere
qualquer evento adverso em longo prazo relacionado vacina.[63] A PPE deve ser administrada por 60 dias a todos os
indivduos, independentemente de seu estado de vacinao. Agentes aceitveis alternativos ao ciprofloxacino e
doxiciclina para PPE incluem levofloxacino, moxifloxacino ou clindamicina; e nos indivduos expostos a cepas sensveis
penicilina, amoxicilina ou fenoximetilpenicilina.[57]

O antraz uma doena relatada na maioria dos pases.

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Antraz Diagnstico

Caso clnico

Caso clnico #1
Um homem de meia-idade da Turquia tem uma escara indolor no dedo mdio direito. [Fig-1] A rea ao redor
notavelmente edematosa e ele descreve a leso inicial, que comeou h 2 dias, como uma vescula levemente
pruriginosa. Seus sintomas foram acompanhados por linfadenopatia regional, febre baixa e mal-estar. O paciente
saudvel, mas costuma lidar com a pele de cabras e ovelhas em preparao para venda no exterior.

Outras apresentaes
Embora a doena cutnea seja responsvel por 95% das infeces causadas por Bacillus anthracis, casos de antraz
gastrointestinal e por inalao tm sido registrados.[2] [3] [4] [5] [6] Aps a inalao, os esporos germinam nos
linfonodos peribrnquicos. Febre, tosse no produtiva, mialgia e mal-estar normalmente ocorrem de 10 a 40 dias
aps a exposio.[6] As radiografias torcicas so caracterizadas por um mediastino alargado e por derrames pleurais
que indicam uma mediastinite hemorrgica. [Fig-2] A progresso da doena rpida, normalmente resultando em
dispneia, estridor e morte em 72 horas. Raramente, a ingesto de carne contaminada com endsporos causa infeco
gastrointestinal que caracterizada por febre, pela dor descompresso brusca e pela ascite. A endoscopia revela
uma ulcerao mucosa. A toxemia ou a perfurao intestinal leva morte em muitos casos.

Abordagem passo a passo do diagnstico


A abordagem diagnstica depende do tipo de antraz suspeito (cutneo, gastrointestinal ou por inalao).

Suspeita de antraz cutneo


Nos pacientes com exposio ocupacional (contato com animais ou seus produtos), o antraz cutneo ser suspeito
se uma ppula indolor pruriginosa se formar de 3 a 5 dias depois. Em 24 a 36 horas, a leso fica vesicular e desenvolve
necrose central, edema macio e formao de escaras. Nos estgios finais, pode se formar uma escara preta necrtica.

DIAGNOSIS
A linfadenopatia regional comum.

Uma cultura de fluido expressada cuidadosamente em uma escara pode gerar o diagnstico de antraz cutneo, mas
a manipulao da leso pode causar a disseminao, de modo que necessrio tomar muito cuidado.[37] Uma
amostra obtida pela amostragem de uma vescula descoberta com um swab seco, ou com um swab mido na base
de uma lcera ou abaixo da escara.[38]

Deve-se tentar realizar uma colorao de Gram e cultura. As hemoculturas tambm so extremamente recomendadas.
As hemoculturas padro proliferam o Bacillus anthracis com eficincia em 6 a 24 horas. A cultura do fluido vesicular
nos casos cutneos considerada o melhor teste diagnstico, mas a sensibilidade limitada (60% a 65%).[39] A
suspeita de antraz precisa ser informada ao laboratrio, pois os B anthracis costumam ser desconsiderados como
contaminantes e no so submetidos a novos testes.

Quando h suspeita de antraz cutneo e as culturas da ferida so negativas, ou no podem ser obtidas devido
quantidade insuficiente de fluido, a bipsia por puno uma alternativa. A bipsia das leses de antraz cutneo
revela necrose da derme e da epiderme, edema e infiltrado inflamatrio leve na colorao de hematoxilina e eosina.
Essa amostra deve ser enviada em formalina aos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDC) nos EUA ou para
a autoridade de sade pblica local em outros pases para anlise por reao em cadeia da polimerase. O teste de
anticorpos pelo mtodo de ensaio de imunoadsoro enzimtica (ELISA) pode gerar resultados positivos nas amostras

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de soro na convalescncia e, portanto, pode ser til na avaliao retrospectiva. Os agentes de sade pblica devem
ser notificados.[31] [40]

Suspeita de antraz por inalao


Os casos de doena por inalao so mais difceis de identificar, e uma ligao epidemiolgica ou um alto ndice de
suspeita fundamental para o diagnstico. Se um paciente tiver uma histria de exposio ocupacional e apresentar
uma doena de 2 a 5 dias com febre, transpirao, fadiga, tosse no produtiva, desconforto torcico, nuseas, vmitos,
diarreia, dor abdominal, cefaleias, mialgias e faringite, a suspeita dever ser alta. Os sintomas de congesto e coriza
esto notavelmente ausentes. Os achados do exame fsico nos casos de antraz por inalao so inespecficos e
raramente ajudam no diagnstico. A diminuio dos murmrios vesiculares pode sugerir derrames pleurais
caractersticos, mas os sinais clnicos de pneumonia so variveis ou talvez no estejam presentes.[31] Os sintomas
iniciais so acompanhados por um rpido colapso cardiopulmonar em 1 a 3 dias. A sndrome semelhante gripe
inicial pode ser seguida por um breve perodo de resoluo aparente antes da deteriorao. A hipotenso comum.

O antraz por inalao no resulta em um processo pneumnico e, portanto, as coloraes de Gram e as culturas das
amostras de escarro no so teis no diagnstico. As culturas de sndrome da rinite eosinoflica no alrgica (RENA),
quando positivas, podem servir como uma ferramenta epidemiolgica. No entanto, resultados falso-negativos so
comuns e essas culturas no so usadas para uma triagem de infeces. De modo similar, embora possam ser teis
para fins epidemiolgicos, os ensaios sorolgicos no so uma ferramenta diagnstica comprovada nos casos de
infeco aguda.[41]

Primeiramente, deve-se concluir a contagem leucocitria, a radiografia torcica e as hemoculturas. As hemoculturas


padro proliferam o B anthracis com eficincia em 6 a 24 horas. Se a suspeita for alta e os resultados da radiografia
forem negativos, uma tomografia computadorizada (TC) dever ser realizada. A radiografia geralmente revela um
mediastino alargado.[42] [Fig-2] A TC do trax pode demonstrar linfonodos hilares e mediastinais aumentados e
hiperdensos, edema mediastinal e grandes derrames pleurais.[43] [44] [45] [Fig-4] Esses achados em um paciente
anteriormente saudvel devem levantar a suspeita de antraz por inalao. Se a contagem leucocitria for elevada ou
a radiografia torcica ou TC for anormal, o tratamento geralmente ser iniciado nesse ponto.

Se as hemoculturas no forem relevantes, a toracocentese poder ser realizada nos casos suspeitos de antraz por
DIAGNOSIS

inalao caso derrames pleurais estejam presentes. Essa amostra deve ser enviada para uma colorao de Gram e
cultura, anlise por reao em cadeia da polimerase e bloco celular para ensaio de imuno-histoqumica, disponvel
por meio do CDC, nos EUA, ou da autoridade de sade pblica local em outros pases. Se o paciente tiver sinais
menngeos preocupantes ou uma alterao no estado mental, dever ser realizada tambm uma puno lombar
para descartar a rara meningoencefalite por antraz.

Suspeita de antraz gastrointestinal


O antraz gastrointestinal muito raro e geralmente relatado dentro do contexto de um surto. Os pacientes apresentam
febre, dor abdominal, ascite, nuseas e vmitos de 2 a 5 dias aps a ingesto do esporo.[46] A ulcerao da mucosa
orofarngea ou a formao de pseudomembranas podem ser manifestaes adicionais da ingesto de esporos do B
anthracis.[47]

As culturas de sangue, lquido peritoneal ou secrees orofarngeas podem gerar o organismo nos casos de antraz
gastrointestinal.[48] [49] Uma paracentese para colorao de Gram e cultura pode identificar o B anthracis. As
hemoculturas padro proliferam o B anthracis com eficincia em 6 a 24 horas. Outros testes confirmatrios (isto ,
colorao imuno-histoqumica, fago gama, ensaios por reao em cadeia da polimerase) precisam ser realizados por
uma unidade de referncia da Laboratory Response Network, nos EUA, ou de acordo com os protocolos locais em

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Antraz Diagnstico
outros pases.[31] As imagens radiogrficas no so especficas em antraz gastrointestinal e, portanto, sua utilidade
diagnstica limitada nesses casos.[50]

Fatores de risco
Fortes
exposio ambiental
O antraz cutneo pode ser adquirido devido ao contato com animais infectados ou produtos de animais
contaminados, como peles, l, pelo e presas de marfim.

Fracos
exposio ocupacional
O antraz cutneo pode ser adquirido devido ao contato com animais infectados ou produtos de animais
contaminados, como peles, l, pelo e presas de marfim. O antraz por inalao tem sido associado preparao em
grande escala de peles e l de animais (doena de woolsorter [separadores de l]), pois os esporos so aerossolizados
e, posteriormente, inalados durante o processamento.[28] [29] [30]

terrorismo biolgico
Casos coletivos de antraz sugerem uma exposio comum e possivelmente intencional. Em 2001, 12 funcionrios
do correio dos EUA desenvolveram antraz (6 por inalao e 6 cutneos) por meio da contaminao intencional da
correspondncia.[11] O antraz considerado uma arma biolgica; qualquer doena febril, seguida por uma
deteriorao rpida de um paciente saudvel, deve levantar uma suspeita clnica.[31]

ingesto de carne malcozida


A infeco humana subsequente ocorre aps o consumo de carne malcozida de animais infectados. As zoonoses
de antraz geralmente ocorrem aps fortes chuvas, pois os esporos flutuantes so coletados em reas
concentradas.[32] [33] [34]

DIAGNOSIS
Anamnese e exame fsico
Principais fatores de diagnstico

presena de fatores de risco (comum)


A exposio ambiental o fator de risco mais forte.

leses cutneas necrticas (comum)


As leses cutneas caractersticas de antraz cutneo comeam como uma ppula pruriginosa indolor de 2 a 5 dias
aps a exposio. A leso se torna vesicular, evoluindo para uma escara preta necrtica com um edema circundante
macio 24 a 36 horas depois.[51]

edema (comum)
Ocorre em 90% a 100% dos casos de antraz cutneo.[51]

leses indolores (comum)


Apesar do edema macio associado s leses do antraz cutneo, a ferida caracteristicamente indolor.

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Antraz Diagnstico
doena semelhante gripe (influenza) (comum)
Os pacientes com antraz por inalao normalmente descrevem uma doena semelhante gripe (influenza),
incluindo febre, mialgias e mal-estar.[31] Os sintomas de congesto e coriza esto notavelmente ausentes.

sintomas respiratrios (comum)


Uma tosse no produtiva e um desconforto torcico podem ser observados em antraz por inalao. A diminuio
dos murmrios vesiculares pode sugerir derrames pleurais caractersticos, mas os sinais clnicos de pneumonia
so variveis ou talvez no estejam presentes.

ulcerao orofarngea (incomum)


Uma complicao rara da ingesto de esporos. O edema local e a faringite so acompanhados por lceras
pseudomembranosas da orofaringe posterior, envolvendo as amgdalas em 72% dos casos.[52]

Outros fatores de diagnstico


linfadenopatia (comum)
A linfadenopatia regional ocorre em 47% dos casos de antraz cutneo.[51] Nos casos de antraz por inalao, a
linfadenopatia mediastinal e hilar foi detectada em 70% dos pacientes infectados.[31]

febre (comum)
Os pacientes com antraz por inalao normalmente descrevem uma doena semelhante gripe (influenza),
incluindo febre, mialgias e mal-estar.[31]

hipotenso (incomum)
Pode ocorrer em antraz sistmico, por inalao ou gastrointestinal grave. Se no for tratada, a infeco sistmica
poder causar colapso pulmonar e cardiovascular em 1 a 3 dias.[6]

dor abdominal aguda (incomum)


O antraz gastrointestinal raro. Os sintomas incluem nuseas, vmitos e diarreia (hemorrgica ou no). Dor
DIAGNOSIS

abdominal grave e dor descompresso brusca so sugestivas de um abdome agudo.

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Antraz Diagnstico

Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados

Exame Resultado
colorao de Gram e cultura da ferida bacilos Gram-positivos em
Uma amostra obtida pela amostragem de uma vescula descoberta com um cadeias curtas; colnias
mucosas no hemolticas e
swab seco, ou com um swab mido na base de uma lcera ou abaixo da
achatadas em gar de sangue
escara.[38] O crescimento pode ser promovido na presena de dixido de
de carneiro a 5%
carbono a 5% ou outro meio complementado com bicarbonato de sdio a
0.8%.[1]
Embora as culturas da ferida sejam a melhor ferramenta diagnstica de antraz
cutneo, a sensibilidade limitada (60% a 65%) geralmente devido ao uso
prvio de antibiticos em pacientes infectados e, portanto, o diagnstico
costuma ser clnico.[39]
Se o antraz for suspeito quando uma cultura da ferida for solicitada, o mdico
dever notificar o laboratrio, pois o crescimento de Bacillus anthracis
geralmente desconsiderado como um contaminante. Alm disso, o isolado
de B anthracis precisa ser enviado para uma unidade da Laboratory Reference
Network, nos EUA, ou de acordo com os protocolos locais em outros pases,
para a realizao de testes confirmatrios.
contagem leucocitria elevada acima das normas
Se houver suspeita de antraz por inalao, a contagem leucocitria dever ser laboratoriais
feita e acompanhada.[38]
colorao de Gram e cultura do sangue bacilos Gram-positivos em
Em todos os casos suspeitos de antraz, o mdico deve obter hemoculturas. cadeias curtas; colnias
As colnias mucosas no hemolticas e achatadas crescem rapidamente em mucosas no hemolticas e
achatadas em gar de sangue
gar de sangue de carneiro a 5%. O crescimento pode ser promovido na
de carneiro a 5%
presena de dixido de carbono a 5% ou outro meio complementado com
bicarbonato de sdio a 0.8%.[1]
Nos ataques terroristas de antraz de 2001 nos EUA, foram realizadas
hemoculturas de oito pacientes infectados e os oito eram positivos para o B

DIAGNOSIS
anthracis.[53]
radiografia torcica mediastino alargado,
preenchimento hilar e
Em todos os casos suspeitos de infeco por B anthracis sistmica ou por
mediastinal sugestivo de
inalao, o mdico deve obter uma radiografia torcica. Os achados no so
linfadenopatia e grandes
especficos, mas so sensveis. Nos ataques de antraz de 2001, foram
derrames pleurais
observados derrames pleurais e mediastino alargado em 70% a 80% dos
casos.[31] [42]

Exames a serem considerados

Exame Resultado
tomografia computadorizada (TC) linfonodos hilares e
mediastinais aumentados e
Quando a radiografia torcica normal nos casos suspeitos de antraz por
hiperdensos, edema
inalao, recomenda-se a TC do trax.[38] [43] [44] [45]
mediastinal e grandes
derrames pleurais

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Antraz Diagnstico

Exame Resultado
bipsia por puno necrose da derme e da
epiderme, edema e infiltrado
Quando h suspeita de antraz cutneo e as culturas da ferida no podem ser
inflamatrio leve; fragmentos
obtidas devido quantidade insuficiente de fluido ou so negativas com uma
bacilares abundantes (antes da
alta suspeita clnica, a bipsia por puno uma alternativa.[38] Uma colorao
antibioticoterapia); B anthracis
de hematoxilina e eosina (H e E) usada antes do tratamento com antibiticos.
(ps-antibiticos)
Se a antibioticoterapia j tiver sido iniciada, ser usada uma colorao de prata.
Os antgenos de B anthracis podem ser detectados por ensaio
imuno-histoqumico, usando um anticorpo monoclonal direcionado para a
cpsula.[40]
colorao de Gram e cultura do lquido pleural bacilos Gram-positivos em
Se houver suspeita de antraz por inalao, deve-se tentar obter uma amostra cadeias curtas
de lquido pleural para a colorao de Gram e cultura, anlise por reao em
cadeia da polimerase e bloco celular para ensaio de imuno-histoqumica
(disponvel por meio dos Centros de Controle e Preveno de Doenas [CDC],
nos EUA, ou da autoridade de sade pblica local em outros pases).[38]
colorao de Gram e cultura do lquido peritoneal bacilos Gram-positivos em
cadeias curtas
Se houver suspeita de antraz gastrointestinal e se houver um acmulo de
lquido peritoneal, a colorao de Gram e a cultura do lquido peritoneal podero
identificar o organismo.
puno lombar pleocitose neutroflica
Se o paciente tiver sinais menngeos, ser necessrio realizar uma puno
lombar.[38] O lquido cefalorraquidiano hemorrgico caracterizado por
pleocitose neutroflica.

Diagnstico diferencial

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao


diferenciao
DIAGNOSIS

Furunculose bacteriana As leses de furunculose por A colorao de Gram e as culturas


estafiloccicos ou da ferida em furunculose
estreptoccicos normalmente so bacteriana devem revelar
dolorosas, enquanto que as leses patgenos tpicos, como o
de antraz cutneo so indolores. Staphylococcus ou o
A furunculose bacteriana tambm Streptococcus.
pode ser sugerida pela
recorrncia de febre, linfangite e
drenagem purulenta.[1]

Ectima gangrenoso Ocorre em pacientes com As hemoculturas ou culturas de


neutropenia. tecido revelaro patgenos
tpicos associados a um ectima
gangrenoso, como o
Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus e Candida.

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Antraz Diagnstico

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao


diferenciao
Orf (ectima contagioso) Nos casos de orf, uma casca se O exame histolgico de orf revela
forma, mas a escara distinta de hiperplasia epidrmica, necrose,
antraz cutneo est ausente. proliferao vesicular
Alm disso, no ocorre um edema pseudoneoplsica e infiltrao
notvel associado ao antraz. Os drmica com uma dominncia
casos de orf so diferenciados por eosinoflica.[54]
pistas clnicas e histricas
relacionadas ao contado com
carne de ovelha ou de cabra
infectada.

Picada de aranha reclusa As picadas de aranha reclusa As hemoculturas ou culturas da


marrom marrom so associadas dor, ferida no revelaro o B anthracis.
enquanto que as leses de antraz
cutnea costumam ser indolores.
Alm disso, no ocorre um edema
notvel associado ao antraz. Os
casos de mordida de aranha
reclusa marrom ocorrem em
regies endmicas. A aranha
reclusa marrom, Loxosceles, pode
ser encontrada nos EUA, no
sudeste de Nebraska, Kansas,
Oklahoma, Texas, Louisiana,
Arkansas, Missouri, Kentucky,
Tennessee, Mississippi, Alabama,
norte da Gergia e nas regies sul
de Ohio, Indiana, Illinois e
Iowa.[55]

Infeco por influenza Os sintomas de mal-estar, fadiga, Os casos de antraz podem ser
febre baixa e dispneia associados diferenciados da gripe (influenza)
a antraz por inalao no estgio pela presena de um mediastino

DIAGNOSIS
inicial podem ser semelhantes alargado na radiografia torcica.
gripe (influenza). No entanto, Os ensaios rpidos de antgeno e
coriza, faringite e congesto nasal as culturas virais orofarngeas
no ocorrem nos casos de podero ser teis se os resultados
antraz.[56] forem positivos para a gripe
(influenza).

Pneumonia por micoplasma A pneumonia e o antraz por As hemoculturas no revelaro o


inalao podem se manifestar B anthracis.
com tosse e febre. No entanto, o Elevao do ttulo da
antraz diferenciado pelos imunoglobulina (Ig) especfica
sintomas adicionais de perda da para o Mycoplasma no soro na
conscincia, tontura, confuso, convalescncia.
nuseas, vmitos e dispneia. Diagnstico molecular positivo
em aspirado nasofarngeo, escarro
ou swabs da garganta.

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Antraz Diagnstico

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao


diferenciao
Pneumonia viral A pneumonia viral e o antraz por As hemoculturas no revelaro o
inalao podem se manifestar B anthracis.
com tosse e febre. No entanto, o
antraz diferenciado pelos
sintomas adicionais de perda da
conscincia, tontura, confuso,
nuseas, vmitos e dispneia. Alm
disso, a pneumonia viral pode se
manifestar com faringite e coriza,
no encontrados em antraz.

Bronquite A bronquite e o antraz por No h exames de diferenciao.


inalao podem se manifestar
com tosse. No entanto, o antraz
diferenciado pelos sintomas
adicionais de perda da
conscincia, tontura, confuso,
nuseas, vmitos e dispneia.

Aneurisma roto da aorta O colapso cardiovascular devido Uma radiografia mostra um


a um aneurisma roto da aorta aumento do mediastino, assim
pode ocorrer junto com uma como acontece com um
histria de doena cardiovascular, aneurisma roto da aorta. No
colesterol alto e hipertenso, no entanto, as alteraes
encontrados com antraz por mediastinais em antraz ocorrem
inalao. no incio da infeco junto com
um edema pulmonar.

Sndrome da veia cava superior O colapso cardiovascular devido Uma radiografia mostra um
sndrome da veia cava superior aumento do mediastino, assim
precisa ser diferenciado do antraz como acontece com a sndrome
por inalao. da veia cava superior. No entanto,
as alteraes mediastinais em
DIAGNOSIS

antraz ocorrem no incio da


infeco junto com um edema
pulmonar.

Hemorragia subaracnoide Pode ser confundida com uma Uma hemorragia subaracnoide
meningite hemorrgica. No pode ser diferenciada da
entanto, o antraz geralmente tem meningite hemorrgica por meio
uma histria de exposio de uma tomografia
ocupacional. computadorizada (TC), colorao
de Gram e cultura do lquido
cefalorraquidiano (LCR).

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Antraz Diagnstico

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao


diferenciao
Gastroenterite viral Nuseas e vmitos podem As culturas de sangue, o lquido
acompanhar os dois diagnsticos. peritoneal ou as secrees
No entanto, o antraz orofarngeas podem produzir o B
gastrointestinal normalmente anthracis. As hemoculturas
tem desconforto abdominal com padro proliferam o B anthracis
efeito rebote, ascite, ulcerao da com eficincia em 6 a 24 horas.
mucosa orofarngea e formao Outros testes confirmatrios
de pseudomembranas.[47] (colorao imuno-histoqumica,
fago gama, ensaios por reao em
cadeia da polimerase) precisam
ser realizados por uma unidade
de referncia da Laboratory
Response Network, nos EUA, ou
de acordo com os protocolos
locais em outros pases.[31]

Varola bovina As leses de varola bovina, No h exames de diferenciao.


caracterizadas pela formao de
bolhas e pelo desenvolvimento
de cascas que parecem escaras,
podem ocorrer quando os
humanos esto em contato direto
com as lceras da varola bovina
no bere da vaca. Os casos so
diferenciados por pistas histricas
e pelo contato com o animal
infectado.

DIAGNOSIS

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Antraz Tratamento

Abordagem passo a passo do tratamento


A abordagem de tratamento depende da forma de apresentao do antraz, ou seja, cutneo, por inalao, gastrointestinal
ou meningoencefalite.

Doena cutnea leve


Para os casos leves de infeco cutnea, a terapia inicial com um nico medicamento antimicrobiano oral suficiente.
Quinolonas orais (por exemplo, ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino) e doxiciclina so consideradas agentes
de primeira linha equivalentes.[57] A doxiciclina geralmente reservada para pacientes alrgicos a quinolonas. No
caso de uma alergia a agentes de primeira linha, a clindamicina um agente alternativo aceitvel. Assim que as
sensibilidades aos antibiticos estiverem disponveis, a terapia poder ser concluda de acordo com a sensibilidade
ao antibitico. Amoxicilina uma opo teraputica alternativa caso o isolado seja suscetvel penicilina.

O antraz adquirido naturalmente e limitado pele pode ser tratado por 7 a 10 dias,[1] a no ser que a infeco seja
decorrente de guerra biolgica e, nesse caso, recomenda-se 60 dias de tratamento.[31]

No se recomenda manipulao ou resseco cirrgica, pois o rompimento da escara pode causar a disseminao
da infeco.[37]

Doena cutnea grave


A infeco por antraz cutneo pode ser caracterizada como grave se acompanhada por sinais de envolvimento
sistmico, edema extenso ou leses na cabea e no pescoo.

Nesses casos, 2 agentes antimicrobianos devem ser administrados; 1 desses medicamentos devem ter atividade
bactericida contra Bacillus anthracis e 1 desses medicamentos devem ser um inibidor da sntese de protena.
Ciprofloxacino associado a clindamicina ou a linezolida o esquema teraputico de primeira linha de preferncia.
Caso a cepa seja suscetvel penicilina, a benzilpenicilina ou a ampicilina pode substituir o ciprofloxacino como terapia
de primeira linha. Terapias alternativas com ciprofloxacino, benzilpenicilina ou ampicilina incluem levofloxacino,
moxifloxacino, meropenm, imipenm/cilastatina, doripenm ou vancomicina. Terapias alternativas com clindamicina
ou linezolida incluem doxiciclina ou rifampicina; o cloranfenicol s indicado se as alternativas mais seguras
falharem.[57]

No existe consenso ou evidncias para orientar a escolha de um esquema de 3 medicamentos, e a escolha de um


esquema de 2 ou 3 medicamentos depende muito da preferncia individual do mdico. O terceiro medicamento
pode ser qualquer agente com atividade contra B anthracis que ainda no esteja sendo usado.

Para a terapia inicial, recomendada a administrao intravenosa e o tratamento pode ser trocado por um esquema
oral uma vez que o paciente esteja clinicamente estvel e tenha recebido o antibitico intravenoso por pelo menos
2 semanas.[57] Para infeco grave, o tratamento deve ser administrado at a remisso dos sinais e sintomas; a
terapia de 60 dias necessria se a infeco for consequncia de um ato de guerra biolgica.[31]

Antraz por inalao ou gastrointestinal


O antraz por inalao, como resultado de guerra biolgica, precisa ser considerado resistente penicilina at a
TREATMENT

concluso do teste de sensibilidade. O uso de cefalosporina deve ser evitado em virtude das preocupaes sobre
resistncia mediada por betalactamases constitutivas e induzveis no Bacillus anthracis.[31]

Durante os ataques de antraz em 2001, a terapia combinada com dois ou mais agentes antibiticos foi associada a
uma maior chance de sobrevivncia.[53] Devido ao nmero limitado de casos e falta de dados comparativos, a

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Antraz Tratamento
utilidade da terapia combinada em antraz por inalao ainda deve ser determinada. No momento, a maioria dos
especialistas concorda que a terapia inicial com 2 ou 3 agentes razovel nos casos de doena respiratria com risco
de vida. Nesses casos, 2 agentes antimicrobianos devem ser administrados; 1 desses medicamentos deve apresentar
atividade bactericida contra B anthracis e 1 desses medicamentos deve ser um inibidor da sntese proteica.
Ciprofloxacino associado a clindamicina ou a linezolida o esquema teraputico de primeira linha de preferncia.
Caso a cepa seja suscetvel penicilina, a benzilpenicilina ou a ampicilina pode substituir o ciprofloxacino como terapia
de primeira linha. Terapias alternativas com ciprofloxacino, benzilpenicilina ou ampicilina incluem levofloxacino,
moxifloxacino, meropenm, imipenm/cilastatina, doripenm ou vancomicina. Terapias alternativas com clindamicina
ou linezolida incluem doxiciclina ou rifampicina; o cloranfenicol s indicado se as alternativas mais seguras
falharem.[57]

No existe consenso ou evidncias para orientar a escolha de um esquema de 3 medicamentos, e a escolha de um


esquema de 2 ou 3 medicamentos depende muito da preferncia individual do mdico. O terceiro medicamento
pode ser qualquer agente com atividade contra B anthracis que ainda no esteja sendo usado.

Em virtude do potencial de persistncia local dos esporos aerossolizados, todo caso de antraz por inalao deve ser
tratado por 60 dias. A terapia oral pode substituir a terapia intravenosa assim que o quadro clnico do paciente melhorar.

Se o paciente apresentar lquido pleural ou ascite secundria infeco por B anthracis, recomenda-se a drenagem
dessas colees de fluidos. Foram detectadas altas concentraes de toxina letal no lquido pleural e ascite e acredita-se
que reduo desse nvel de toxina melhore a sobrevida. Uma grande srie de casos que examinou essa relao d
suporte drenagem precoce e agressiva de quaisquer derrames pleurais clnicos ou radiogrficos.[58] Caso ocorra
um novo acmulo de lquido no espao pleural ou peritoneal, recomenda-se a repetio da drenagem.

Meningoencefalite por antraz


A meningoencefalite por antraz justifica antibioticoterapia intravenosa com 3 agentes antimicrobianos com atividade
contra B anthracis; 1 agente deve ter atividade bactericida, 1 agente deve ser inibidor da sntese proteica e todos
os agentes usados para tratar a meningoencefalite por antraz devem ter boa penetrao no sistema nervoso central
(SNC).

Ciprofloxacino associado a linezolida e a meropenm, com administrao por via intravenosa, o esquema teraputico
de primeira linha de preferncia. Considera-se o levofloxacino ou moxifloxacino intravenoso uma alternativa equivalente
ao ciprofloxacino. O meropenm o carbapenmico de preferncia para essa situao, pois acredita-se que ele tenha
menor probabilidade de causar convulses que imipenm/cilastatina ou doripenm, mas ambos os medicamentos
podem ser usados como alternativa ao meropenm. Caso seja constatado que a cepa suscetvel penicilina, a
benzilpenicilina ou a ampicilina intravenosa um agente alternativo aceitvel ao meropenm.

Agentes alternativos de segunda linha que sejam inibidores da sntese proteica e possam substituir a linezolida incluem
clindamicina, rifampicina ou cloranfenicol intravenoso.[57] O esquema de antibioticoterapia pode ser modificado
assim que os dados de sensibilidade da cultura estiverem disponveis. A terapia intravenosa combinada dever ser
mantida por 2 semanas, podendo ser trocada para terapia oral depois desse perodo se o paciente for considerado
clinicamente estvel. Alguns especialistas acreditam que os antibiticos intravenosos devam ser mantidos por 3
semanas em virtude da elevada taxa de mortalidade associada meningoencefalite por antraz.[57]
TREATMENT

A doxiciclina no tem boa penetrao no SNC e no deve ser usada nos casos suspeitos de meningoencefalite.[31]

Gestantes
Com relao populao gestante, os dados que do suporte segurana e farmacocintica de muitos dos agentes
antimicrobianos usados para tratar Bacillus so limitados. As recomendaes acerca do tratamento dessa populao

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Antraz Tratamento
so muito similares s recomendaes sobre agentes antimicrobianos para a populao geral. Uma diferena
importante a preferncia dada ao ciprofloxacino com relao doxiciclina como terapia de primeira linha para
profilaxia ps-exposio.[59] Se as sensibilidades aos antibiticos, a falta de suprimentos ou as reaes adversas
impedirem o uso de ciprofloxacino, a doxiciclina poder ser usada como parte da terapia combinada para antraz por
inalao. Os riscos do uso da doxiciclina (ou seja, toxicidade fetal e retardo de crescimento) precisam ser ponderados
com os benefcios da terapia.[31]

Com relao ao uso de vacina contra B anthracis em gestantes, as que apresentarem risco de antraz por inalao
devem receber essa vacina, independentemente do trimestre da gestao. Gestantes na situao anterior ao evento
de antraz, em que o risco de exposio seja baixo, no devem receber essa vacina.[59]

Viso geral do tratamento


Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )

Agudo ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento

doena cutnea leve 1a antibioticoterapia oral

doena por inalao, gastrointestinal ou 1a antibioticoterapia emprica intravenosa


cutnea grave

mais substituir por antibioticoterapia oral

adjunto drenagem do lquido

2a antibioticoterapia emprica intravenosa alternativa

mais substituir por antibioticoterapia oral

adjunto drenagem do lquido

meningoencefalite 1a antibioticoterapia emprica intravenosa

mais considerar a substituio por antibiticos orais


TREATMENT

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Antraz Tratamento

Opes de tratamento

Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
doena cutnea leve 1a antibioticoterapia oral
Quinolonas orais (ou seja, ciprofloxacino,
levofloxacino, moxifloxacino) e doxiciclina so
consideradas agentes de primeira linha
equivalentes.[57] A doxiciclina geralmente reservada
para pacientes alrgicos a quinolonas. No caso de uma
alergia a agentes de primeira linha, a clindamicina
uma alternativa aceitvel.

Em pacientes grvidas com uma infeco cutnea


leve que ocorra naturalmente, a amoxicilina oral pode
ser usada em vez do ciprofloxacino. [31]

Nos casos de antraz relacionados a terrorismo


biolgico, deve-se suspeitar de resistncia
amoxicilina.

Assim que as sensibilidades aos antibiticos estiverem


disponveis, a terapia poder ser concluda de acordo
com a sensibilidade ao antibitico.

Os casos de antraz cutneo que ocorrem


naturalmente geralmente so leves, e o tratamento
pode ser interrompido depois de 7 a 10 dias.
Recomenda-se sessenta dias de terapia para uma
infeco decorrente de um ato de guerra biolgica.[31]

Opes primrias

ciprofloxacino: 500 mg por via oral duas vezes ao


dia

OU
moxifloxacino: 400 mg por via oral uma vez ao dia

OU
levofloxacino: 750 mg por via oral uma vez ao dia

OU
doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

OU
TREATMENT

amoxicilina: 1000 mg por via oral trs vezes ao


dia

Opes secundrias

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Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
clindamicina: 600 mg por via oral trs vezes ao
dia

doena por inalao, gastrointestinal ou 1a antibioticoterapia emprica intravenosa


cutnea grave Na doena cutnea grave, os pacientes apresentam
leses associadas na cabea ou no pescoo, edema
extenso e sinais de envolvimento sistmico. Justifica-se
uma antibioticoterapia intravenosa.[31]

O antraz por inalao, gastrointestinal ou cutneo


grave, decorrente do uso de Bacillus anthracis como
agente de guerra biolgica, justifica uma
antibioticoterapia emprica intravenosa. A maioria dos
especialistas concorda que a terapia inicial com dois
ou mais agentes razovel nos casos de doena
respiratria com risco de vida.

O esquema de preferncia ciprofloxacino em


associao com clindamicina ou linezolida. Caso o B
anthracis seja sensvel penicilina, benzilpenicilina ou
ampicilina pode substituir o ciprofloxacino no esquema
como agente teraputico de preferncia.

No existe consenso ou evidncias para orientar a


escolha de um esquema de 3 medicamentos, e a
escolha de um esquema de dois ou trs medicamentos
depende muito da preferncia individual do mdico.
O terceiro medicamento pode ser qualquer agente
com atividade contra B anthracis que ainda no esteja
sendo usado.

O esquema de antibioticoterapia modificado assim


que os dados de sensibilidade da cultura so
disponibilizados.[31]

O antraz por inalao, como resultado de guerra


biolgica, precisa ser considerado resistente
penicilina at a concluso do teste de sensibilidade. O
uso de cefalosporina deve ser evitado em virtude das
preocupaes sobre resistncia mediada por
betalactamases constitutivas e induzveis no Bacillus
anthracis.[31]

Embora a terapia com quinolonas geralmente no


seja recomendada para gestantes, as recomendaes
atuais apoiam o uso de ciprofloxacino para antraz por
TREATMENT

inalao, gastrointestinal ou cutneo grave at as


sensibilidades aos antibiticos estarem disponveis.[31]
Se o B anthracis for sensvel, a penicilina ser o agente
teraputico recomendado. Se as sensibilidades aos
antibiticos, a falta de suprimentos ou reaes adversas
impedirem o uso de ciprofloxacino em uma paciente
grvida, a doxiciclina poder ser usada como parte da

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Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
terapia combinada para antraz por inalao. Os riscos
do uso da doxiciclina (ou seja, toxicidade fetal e retardo
de crescimento) precisam ser ponderados com os
benefcios da terapia.[31]

Opes primrias

ciprofloxacino : 400 mg por via intravenosa a cada


8 horas
-ou-
benzilpenicilina: 2.4 g por via intravenosa a cada
4 horas
-ou-
ampicilina: 3 g por via intravenosa a cada 6 horas
--E--
clindamicina: 900 mg por via intravenosa a cada
8 horas
-ou-
linezolida: 600 mg por via intravenosa a cada 12
horas

mais substituir por antibioticoterapia oral


Os pacientes podem passar para a terapia oral com
um nico agente assim que tiverem completado 2
semanas de terapia intravenosa e apresentado uma
resposta clnica significativa.

A amoxicilina deve ser apenas utilizada caso o B


anthracis seja sensvel penicilina.

A durao total da terapia para uma infeco grave


de 60 dias.[31]

Opes primrias

ciprofloxacino: 500 mg por via oral duas vezes ao


dia

OU
moxifloxacino: 400 mg por via oral uma vez ao dia

OU
levofloxacino: 750 mg por via oral uma vez ao dia

OU
TREATMENT

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

OU
amoxicilina: 1000 mg por via oral trs vezes ao
dia

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Antraz Tratamento

Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
Opes secundrias

clindamicina: 600 mg por via oral trs vezes ao


dia

adjunto drenagem do lquido


Qualquer paciente com antraz por inalao ou
gastrointestinal deve ser avaliado quanto ocorrncia
de derrames pleurais e ascite. Se qualquer uma dessas
colees de fluidos estiver presente, a drenagem do
lquido recomendada. Caso ocorra um novo acmulo
de lquido, recomenda-se a repetio da drenagem.

2a antibioticoterapia emprica intravenosa alternativa


Os agentes de segunda linha que podem substituir
o ciprofloxacino, a benzilpenicilina ou a ampicilina
intravenosa como terapia intravenosa inicial incluem
os seguintes medicamentos: levofloxacino,
moxifloxacino, meropenm, imipenm/cilastatina,
doripenm ou vancomicina. Os agentes de segunda
linha que podem substituir a clindamicina ou a
linezolida como terapia intravenosa inicial incluem os
seguintes medicamentos: doxiciclina ou rifampicina;
o cloranfenicol s indicado se alternativas mais
seguras falharem.

Embora a terapia com quinolonas geralmente no


seja recomendada para gestantes, as recomendaes
atuais apoiam o uso de ciprofloxacino para antraz por
inalao, gastrointestinal ou cutneo grave at as
sensibilidades aos antibiticos estarem disponveis.[31]
Se o B anthracis for sensvel, a penicilina ser o agente
teraputico recomendado. Se as sensibilidades aos
antibiticos, a falta de suprimentos ou reaes adversas
impedirem o uso de ciprofloxacino em uma paciente
grvida, a doxiciclina poder ser usada como parte da
terapia combinada para antraz por inalao. Os riscos
do uso da doxiciclina (ou seja, toxicidade fetal e retardo
de crescimento) precisam ser ponderados com os
benefcios da terapia.[31]

Opes primrias

levofloxacino: 750 mg por via intravenosa a cada


24 horas
TREATMENT

-ou-
moxifloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada
24 horas
-ou-
meropenm: 2 g por via intravenosa a cada 8
horas

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Antraz Tratamento

Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
-ou-
imipenm/cilastatina: 1 g por via intravenosa a
cada 6 horas
A dose se refere ao componente imipenm.
-ou-
doripenm: 500 mg por via intravenosa a cada 8
horas
-ou-
vancomicina: 60 mg/kg/dia por via intravenosa
administrados em doses fracionadas a cada 8 horas
--E--
doxiciclina: 200 mg por via intravenosa
inicialmente, seguidos por 100 mg por via
intravenosa a cada 12 horas
-ou-
rifampicina: 600 mg por via intravenosa a cada 12
horas
-ou-
cloranfenicol: 1000 mg por via intravenosa a cada
6-8 horas

mais substituir por antibioticoterapia oral


Os pacientes podem passar para a terapia oral com
um nico agente assim que tiverem completado 2
semanas de terapia intravenosa e tiverem apresentado
uma resposta clnica significativa.

A amoxicilina deve ser apenas utilizada caso o B


anthracis seja sensvel penicilina.

A durao total da terapia para uma infeco grave


de 60 dias.[31]

Opes primrias

ciprofloxacino: 500 mg por via oral duas vezes ao


dia

OU
moxifloxacino: 400 mg por via oral uma vez ao dia

OU
levofloxacino: 750 mg por via oral uma vez ao dia

OU
TREATMENT

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

OU
amoxicilina: 1000 mg por via oral trs vezes ao
dia

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Antraz Tratamento

Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
Opes secundrias

clindamicina: 600 mg por via oral trs vezes ao


dia

adjunto drenagem do lquido


Qualquer paciente com antraz por inalao ou
gastrointestinal deve ser avaliado quanto ocorrncia
de derrames pleurais e ascite. Se qualquer uma dessas
colees de fluidos estiver presente, a drenagem do
lquido recomendada. Caso ocorra um novo acmulo
de lquido, recomenda-se a repetio da drenagem.

meningoencefalite 1a antibioticoterapia emprica intravenosa


A meningoencefalite por antraz justifica uma
antibioticoterapia intravenosa com pelo menos trs
agentes antimicrobianos que possuam atividade contra
o Bacillus anthracis e tenham boa penetrao no
sistema nervoso central (SNC).

Caso o B anthracis seja sensvel penicilina, a


benzilpenicilina ou a ampicilina o agente teraputico
de preferncia e deve substituir o meropenm. A
doxiciclina no tem boa penetrao no SNC e no deve
ser usada nos casos suspeitos de
meningoencefalite.[31] A eficcia in vivo do
cloranfenicol no aumento da terapia primria no foi
testada; ele s usado se os agentes preferenciais
forem contraindicados, inativos ou no estiverem
disponveis.

O esquema de antibioticoterapia pode ser modificado


assim que os dados de sensibilidade da cultura
estiverem disponveis.

Opes primrias

ciprofloxacino : 400 mg por via intravenosa a cada


8 horas
--E--
meropenm: 2 g por via intravenosa a cada 8
horas
-ou-
benzilpenicilina: 2.4 g por via intravenosa a cada
TREATMENT

4 horas
-ou-
ampicilina: 3 g por via intravenosa a cada 6 horas
--E--

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Antraz Tratamento

Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
linezolida: 600 mg por via intravenosa a cada 12
horas

Opes secundrias

levofloxacino: 750 mg por via intravenosa a cada


24 horas
-ou-
moxifloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada
24 horas
--E--
imipenm/cilastatina: 1 g por via intravenosa a
cada 6 horas
A dose se refere ao componente imipenm.
-ou-
doripenm: 500 mg por via intravenosa a cada 8
horas
--E--
clindamicina: 900 mg por via intravenosa a cada
8 horas
-ou-
rifampicina: 600 mg por via intravenosa a cada 12
horas
-ou-
cloranfenicol: 1000 mg por via intravenosa a cada
6-8 horas

mais considerar a substituio por antibiticos orais


Aps completar pelo menos 2-3 semanas de terapia
intravenosa, os pacientes podem passar a receber a
terapia oral com um nico agente, caso sejam
considerados estveis, para completar um ciclo total
de 60 dias de tratamento.

A amoxicilina deve ser apenas utilizada caso o B


anthracis seja sensvel penicilina.

Opes primrias

ciprofloxacino: 500 mg por via oral duas vezes ao


dia

OU
moxifloxacino: 400 mg por via oral uma vez ao dia
TREATMENT

OU
levofloxacino: 750 mg por via oral uma vez ao dia

OU
doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

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Antraz Tratamento

Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
OU
amoxicilina: 1000 mg por via oral trs vezes ao
dia

Opes secundrias

clindamicina: 600 mg por via oral trs vezes ao


dia
TREATMENT

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Antraz Tratamento

Novidades
Anticorpo monoclonal humano
O antgeno protetor (AP) de antraz se liga toxina de edema (TE) ou toxina letal (TL). O complexo AP-TE ou AP-TL causa
doena sistmica aps a entrada na clula hospedeira por meio de endocitose mediada por receptor. O anticorpo
monoclonal humano, direcionado ao AP de antraz, tem alta afinidade para o AP e inibe a ligao do complexo ao receptor
da clula em um modelo animal. Os efeitos subsequentes da toxina foram prevenidos; animais de teste demonstraram
100% de sobrevida, enquanto que os animais de controle pereceram em 3 a 7 dias. A anlise sorolgica dos animais de
teste 30 dias depois revelou o desenvolvimento de um ttulo de anticorpos de AP especfico da amostra que pode indicar
a proteo contra a reinfeco.[60] Um estudo de fase 1 demonstrou que o anticorpo monoclonal humano (anticorpo
de antraz; Human Genome Sciences) seguro, bem tolerado e biodisponvel aps uma nica dose intramuscular ou
intravenosa.[61] Esse medicamento recebeu designao de procedimento rpido e medicamento rfo da Food and
Drug Administration (FDA) dos EUA; entretanto, sua situao de aprovao pode ser diferente em outros pases.

Imunoglobulina humana
O AP de antraz se liga TE ou TL. O complexo AP-TE ou AP-TL causa doena sistmica aps a entrada na clula hospedeira
por meio de endocitose mediada por receptor. A imunoglobulina anti-AP humana (NP-015; Cangene Corporation) inibe
a ligao do complexo ao receptor de clula. Foi realizado um ensaio clnico de fase 1 envolvendo 74 adultos voluntrios
saudveis para determinar a segurana e a biodisponibilidade do NP-015, e o agente pareceu ser seguro e bem tolerado
em todas as doses em que foi testado. Dezenove pacientes infectados com antraz (3 por inalao, 15 por injeo e 1
gastrointestinal) receberam essa imunoglobulina anti-AP humana, 13 dos quais sobreviveram (1 morte no grupo do
antraz por inalao e 5 no grupo de antraz por injeo).

TREATMENT

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Antraz Acompanhamento

Recomendaes
Monitoramento
FOLLOW UP

Pouco se sabe sobre os possveis efeitos em longo prazo na sade em decorrncia de uma infeco por Bacillus
anthracis relacionada ao bioterrorismo. Em virtude dos problemas crnicos de sade fsica e mental associados s
vtimas do bioterrorismo, recomenda-se um acompanhamento rigoroso. Reabilitao fsica e cuidados psiquitricos
devem ser associados para maximizar a melhora na qualidade de vida relacionada sade. No existem diretrizes
definitivas para o acompanhamento; a frequncia do monitoramento deve ser determinada de acordo com cada
caso.[62]

Instrues ao paciente

Complicaes

Complicaes Perodo de Probabilidade


execuo
sofrimento psquico varivel alta

Uma avaliao dos 15 sobreviventes dos ataques de antraz de setembro de 2001 em 1 ano sugere que o estresse
psquico comum aps a infeco. Nove sobreviventes, seis dos quais tiveram uma infeco cutnea limitada, relataram
sintomas psicolgicos.[62]

funo fsica diminuda varivel alta

Uma avaliao dos 15 sobreviventes dos ataques de antraz de setembro de 2001 em 1 ano sugere que todos os
pacientes afetados tinham funes fsicas reduzidas em comparao com uma populao de referncia.[62]

funo pulmonar anormal varivel baixa

Dos 10 sobreviventes dos ataques de antraz de setembro de 2001, o teste de funo pulmonar (TFP) em 1 ano foi
anormal em trs casos. Dois pacientes demonstraram uma leve reduo na capacidade de difuso de oxignio,
enquanto um paciente teve achados obstrutivos leves e reversveis.[62]

Prognstico

Foi relatada uma taxa de mortalidade de 20% em associao ao antraz cutneo no tratado.[1] Atualmente, as fatalidades
so incomuns com a antibioticoterapia adequada.

Pouco se sabe sobre os possveis efeitos em longo prazo na sade em decorrncia de uma infeco por Bacillus anthracis
relacionada ao bioterrorismo. Quinze dos 16 sobreviventes adultos dos ataques de antraz de 2001 foram avaliados em
1 ano. Os sobreviventes relataram um sofrimento psquico significativamente maior e uma qualidade de vida menor
relacionada sade, em comparao com as populaes de controle.[62]

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Antraz Diretrizes

Diretrizes de diagnstico

Europa

Therapeutic recommendations for the management of patients exposed to Bacillus anthracis


in natural settings
Publicado por: Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (France) ltima publicao em: 2011

Resumo: Fornece informaes sobre as caractersticas clnicas e o diagnstico de antraz.

Amrica do Norte

Update: investigation of bioterrorism-related anthrax and interim guidelines for clinical


evaluation of persons with possible anthrax

GUIDELINES
Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention ltima publicao em: 2001

Resumo: As diretrizes declaram que o antraz por inalao deve ser suspeito quando um paciente com risco ocupacional
apresentar de 2 a 5 dias de doena caracterizada por febre, transpirao, fadiga, tosse no produtiva, desconforto
torcico ou pleurisia, nuseas, vmitos, diarreia ou dor abdominal, cefaleias, mialgias e faringite. Deve-se obter uma
contagem leucocitria, uma radiografia torcica e hemoculturas em todos os casos suspeitos de antraz por inalao.
Se a radiografia torcica estiver normal, uma tomografia computadorizada (TC) dever ser realizada. Se possvel, o
lquido pleural tambm dever ser obtido para a colorao de Gram, cultura, reao em cadeia da polimerase e bloco
celular para um ensaio imuno-histoqumico. Se o paciente apresentar um estado mental alterado ou sinais menngeos,
uma puno lombar ser recomendada. O antraz cutneo deve ser suspeito quando uma ppula indolor pruriginosa
evolui para uma leso vesicular ou ulcerativa seguida pela formao de escara e edema ao redor. A colorao de Gram
e a cultura da leso so recomendadas por amostragem de uma vescula descoberta (swab seco), da base de uma
lcera (swab mido) ou abaixo da escara (swab mido). As hemoculturas tambm devem ser realizadas. Se a colorao
de Gram e a cultura da leso forem negativas, mas a suspeita clnica continuar alta, a bipsia por puno ser indicada.

Diretrizes de tratamento

Europa

Therapeutic recommendations for the management of patients exposed to Bacillus anthracis


in natural settings
Publicado por: Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (France) ltima publicao em: 2011

Resumo: Fornece informaes e orientaes sobre o tratamento de pessoas possivelmente expostas ao Bacillus
anthracis.

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Antraz Diretrizes

Amrica do Norte

Centers for Disease Control and Prevention expert panel meetings on prevention and
treatment of anthrax in adults
Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention ltima publicao em: 2014

Resumo: Diretrizes para profilaxia ps-exposio e tratamento de antraz recomendadas por um painel de especialistas
em antraz formado pelos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDC).

Special considerations for prophylaxis for and treatment of anthrax in pregnant and
postpartum women
Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention ltima publicao em: 2014

Resumo: Informaes clnicas atualizadas para profissionais da sade e profissionais de sade pblica responsveis
pelos cuidados a mulheres durante a gestao e no perodo ps-parto no contexto de um evento de bioterrorismo
envolvendo antraz.
GUIDELINES

Anthrax as a biological weapon, 2002: updated recommendations for management


Publicado por: Working Group on Civilian Biodefense ltima publicao em: 2002

Resumo: Em caso de suspeita de antraz, a terapia emprica deve ser iniciada enquanto se esperam os resultados dos
exames laboratoriais. A resistncia do Bacillus anthracis a penicilinas e tetraciclinas deve ser presumida no caso de um
ataque de bioterrorismo. Assim que as sensibilidades aos antibiticos estiverem disponveis, o medicamento menos
txico e mais amplamente disponvel dever ser usado. A terapia combinada com dois ou mais medicamentos ativos
aconselhada nos casos de doena com risco de vida (doena cutnea grave ou envolvimento pulmonar, gastrointestinal
ou do sistema nervoso central [SNC]). Os pacientes podem passar para a terapia oral assim que mostrarem uma resposta
clnica significativa ao tratamento intravenoso. A durao total da terapia para uma infeco grave de 60 dias devido
ao potencial de germinao tardia de esporos.

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Antraz Recursos online

Recursos online
1. WHO: anthrax (external link)

2. Health Protection Agency UK (Public Health England) (external link)

3. Health Protection Scotland: Anthrax outbreak information (external link)

ONLINE RESOURCES

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Imagens

Figura 1: Antraz cutneo leve

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Figura 2: Achados da radiografia torcica de antraz por inalao


Borio et al. JAMA. 2001;286:2554-2559

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Figura 3: Colorao de Gram do sangue por meio de cultura. Bacilo Gram-positivo em cadeias ampliado 20x (painel A) e
ampliado 100x (painel B)
Borio et al. JAMA. 2001;286:2554-2559
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Figura 4: Tomografia computadorizada (TC) do trax revelando uma linfadenopatia peri-hilar, infiltrados peri-hilares e um
mediastino alargado
Borio et al. JAMA. 2001;286:2554-2559

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especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
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posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
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incluindo, mas sem limitao, a responsabilidade por danos provenientes do contedo traduzido.

NOTA DE INTERPRETAO: Os numerais no contedo traduzido so exibidos de acordo com a configurao padro para
separadores numricos no idioma ingls original: por exemplo, os nmeros de 4 dgitos no incluem vrgula nem ponto
decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)

http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp

DISCLAIMER
Estilo do BMJ Best Practice

Numerais de 5 dgitos 10,000

Numerais de 4 dgitos 1000

Numerais < 1 0.25

Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais

O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.

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Colaboradores:

// Autores:

Daniel Boyle, MD
Infectious Diseases Fellow
Division of Infectious Diseases, Northwestern Feinberg School of Medicine, Chicago, IL
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Brian Wolf, MD
Infectious Diseases Fellow
Northwestern Feinberg School of Medicine, Chicago, IL
DIVULGAES: BW declares that he has no competing interests.

// Reconhecimentos:

Dr Daniel Boyle and Dr Teresa Zembower would like to gratefully acknowledge Dr Pavani Reddy, a previous contributor to this
monograph.
DIVULGAES: PR declares that she has no competing interests.

// Colegas revisores:

Ali Hassoun, MD, FACP, FIDSA, AAHIVS


Infectious Disease Specialist
Alabama Infectious Diseases Center, Huntsville, AL
DIVULGAES: AH declares that he has no competing interests.

Timothy Benton, MD
Assistant Professor
Department of Family and Community Medicine, Texas Tech University Health Sciences Center, Lubbock, TX
DIVULGAES: TB declares that he has no competing interests.

Tim Brooks, MA, LMSSA, MB BChir, MSc, FRCPath, FRSPH


Head of Novel & Dangerous Pathogens
Novel and Dangerous Pathogens , HPA Centre for Emergency Preparedness and Response, Salisbury , UK
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