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Artrite reumatoide

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Dec 03, 2015


Tabela de Contedos
Resumo 3

Fundamentos 4

Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 4

Preveno 6

Preveno primria 6
Preveno secundria 6

Diagnstico 7

Caso clnico 7
Abordagem passo a passo do diagnstico 7
Fatores de risco 8
Anamnese e exame fsico 9
Exames diagnstico 10
Diagnstico diferencial 12
Critrios de diagnstico 13

Tratamento 15

Abordagem passo a passo do tratamento 15


Viso geral do tratamento 18
Opes de tratamento 19

Acompanhamento 33

Recomendaes 33
Complicaes 33
Prognstico 34

Diretrizes 35

Diretrizes de diagnstico 35
Diretrizes de tratamento 35

Nvel de evidncia 40

Referncias 42

Aviso legal 49
Resumo

A forma mais comum, artrite inflamatria, caracterizada por artrite simtrica das articulaes pequenas das
mos e ps.

Uma artrite crnica e erosiva que requer tratamento precoce e agressivo.

Diagnosticada clinicamente. Os exames laboratoriais e radiogrficos fornecem informaes prognsticas mais


frequentemente que as informaes diagnsticas.

O metotrexato o medicamento base para o tratamento da artrite reumatoide (AR).

Os ndices de atividade da doena (por exemplo, o ndice de atividade da doena baseado em 28 articulaes
[IAD28], o ndice de atividade da doena clnica [IADC], o ndice simplificado de atividade de doena [ISAD] e os
dados do ndice da avaliao de rotina do paciente [RAPID3]) so usados rotineiramente para oferecer o tratamento
ideal aos pacientes de AR.
Artrite reumatoide Fundamentos

Definio

A artrite reumatoide (AR) uma condio de inflamao crnica que afeta cerca de 1% da populao, tornando-a uma
BASICS

das artrites inflamatrias mais comuns na prtica mdica.[1] Ela afeta principalmente as pequenas articulaes das mos
e dos ps e, se no tratada agressivamente, pode ser a principal causa de incapacitao no trabalho, qualidade de vida
diminuda, necessidade de cirurgia de substituio da articulao e mortalidade.[2] O diagnstico clnico da AR realizado
com exames laboratoriais e radiogrficos que ajudam a confirmar o diagnstico, fornecendo informaes prognsticas
teis.

Epidemiologia

A artrite reumatoide (AR) observada em aproximadamente 1% a 2% de qualquer populao na qual ela tenha sido
estudada.[5] Os pacientes geralmente tm cerca de 50 anos quando diagnosticados e h uma leve preponderncia em
mulheres.[1] Em pacientes mais jovens, as mulheres tm uma predominncia de 2:1, mas com o aumento da idade a
incidncia se aproxima de 1:1.

Alguns autores sugeriram que a AR est se tornando mais leve e menos comum, especialmente nos ltimos 10 a 15
anos, mas isso ainda est longe de ser conclusivo.[6] Acredita-se que uma das explicaes para a incidncia e a gravidade
decrescentes da AR a melhora na higiene.[6] Tambm se sugere que a AR seja uma "nova" doena, j que foi relatada
somente aps a revoluo industrial na Europa.[7] Ela parece ser mais leve em pases menos desenvolvidos, aumentando
a possibilidade de algum agente novo ambiental mais comum nas naes industrializadas.[8]

Etiologia

A etiologia desconhecida. No entanto, alguns estudos indicaram possveis agentes etiolgicos:

Gentica: a presena do complexo principal de histocompatibilidade antgeno leucocitrio humano (HLA) do alelo de
classe II, DRw4, mais comum em pacientes com artrite reumatoide (AR). O produto de alelos HLA relacionados AR
compartilha uma sequncia de aminocidos nomeada de eptopo compartilhado e parece estar envolvido na patognese
da AR.[9] Mais recentemente, determinadas variantes genticas de PTPN22 e de outros genes foram identificadas como
um fator de risco para AR.[10]

Infeco: infeces tm sido consideradas o fator desencadeante para AR em indivduos geneticamente suscetveis,
mas nenhum agente infeccioso especfico foi identificado at o momento.

Fisiopatologia

O sinvio inflamado central na patognese. O sinvio mostra uma angiognese aumentada, hiperplasia celular, influxo
de clulas inflamatrias, alteraes na expresso de molculas de adeso da superfcie celular e muitas citocinas.[11] O
revestimento sinovial se torna hiperplsico, com infiltrao do sub-revestimento com clulas mononucleares incluindo
as clulas T, clulas B, macrfagos e plasmcitos. Essa formao de tecido sinovial invasivo localmente caracterstica
e est envolvida na causa das eroses observadas na artrite reumatoide (AR). As citocinas afetam todas as fases do
processo inflamatrio e o fator de necrose tumoral (TNF) e a interleucina 1 parecem estar mais abundantes na articulao.
Ambos so estimuladores da proliferao, expresso de metaloproteinase, expresso da molcula de adeso e secreo
adicional de outras citocinas. Acredita-se que altos nveis de atividade de metaloproteinase contribuam para a destruio

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Artrite reumatoide Fundamentos
da articulao. A angiognese est ativa e causa proliferao de novos vasos sanguneos para suprir o sinvio hipertrfico.
Esse ambiente muito inflamatrio, quando no tratado, causa eventual destruio da articulao afetada.

BASICS

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Artrite reumatoide Preveno

Preveno primria

No h medidas preventivas primrias que possam ser usadas para prevenir a artrite reumatoide (AR). Embora os pacientes
tenham marcadores sorolgicos (fator reumatoide, anticorpos contra peptdeos citrulinados cclicos [anti-CCP]) anos
antes de desenvolverem a doena, a maioria deles no a desenvolve. Portanto, no h tratamento profiltico atualmente.

Preveno secundria

O status de hepatite B e C, o derivado proteico purificado (PPD), o hemograma completo e os testes da funo heptica
precisam ser verificados antes da introduo dos medicamentos antirreumticos modificadores de doena (MARMDs)
ou agentes biolgicos.
PREVENTION

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Artrite reumatoide Diagnstico

Caso clnico

Caso clnico #1
Uma mulher de 52 anos apresenta histria de dor em ambas as mos e punhos e inchao nos dedos nos ltimos 2
meses. Ela tambm observou recentemente uma dor similar nas plantas dos ps. Ela sente dificuldade ao se levantar
pela manh e apresenta rigidez durante horas aps acordar. Ela tambm se queixa de fadiga crescente e da incapacidade
de abrir e fechar torneiras ou de usar o teclado no trabalho, sem dor significativa nas mos. Ela nega ter tido infeces
antes ou desde que os sintomas comearam.

Outras apresentaes
A artrite reumatoide (AR) pode, s vezes, se manifestar em grandes articulaes como joelhos e ombros, mas menos
comum. H alguma evidncia de que o incio de AR em pessoas mais velhas pode se manifestar mais frequentemente
dessa forma.[3] A AR de incio em pessoas mais velhas tambm foi associada polimialgia reumtica (PMR) e pode
representar uma progresso das caractersticas clnicas de AR e PMR.[4] Ndulos reumatoides podem ser observados
em alguns pacientes com doena muito ativa e muitas articulaes envolvidas; esses pacientes tambm tm uma
maior incidncia de vasculite reumatoide, apresentando principalmente manifestaes na pele, com ulceraes e
outras erupes cutneas.

Abordagem passo a passo do diagnstico


O diagnstico de artrite reumatoide (AR) realizado com base nas manifestaes clnicas da doena. Os exames
laboratoriais ou os exames radiogrficos so teis e podem auxiliar na determinao das informaes prognsticas, mas
no so essenciais para o diagnstico. Os pacientes so encaminhados a um reumatologista para confirmao do
diagnstico e antes de iniciar um tratamento com medicamento antirreumtico modificador de doena (MARMD). No
se deve perder tempo aguardando que todos os critrios de AR sejam preenchidos antes de iniciar as investigaes e os
tratamentos. Novos critrios de diagnstico foram publicados como uma tentativa para diagnosticar a AR mais

DIAGNOSIS
precocemente na evoluo da doena.[12]

Quadro clnico
A maioria dos pacientes est com cerca de 50 anos, sendo a idade mdia geralmente entre 50 e 55 anos. Os pacientes
geralmente apresentam histria de dor bilateral e simtrica e inchao das articulaes pequenas das mos e ps por
>6 semanas. A rigidez matinal que dura >1 hora comumente relatada, mas tambm pode ser observada em outras
doenas inflamatrias. As caractersticas extra-articulares, como ndulos reumatoides sobre as superfcies extensoras
dos tendes ou envolvimento da pele vascultica, podem ser observadas, mas so menos comuns.

A deformidade de pescoo de cisne observada em AR avanada, com danos aos ligamentos e s articulaes.
Classicamente, h hiper-reflexo interfalangiana distal (IFD) com hiperextenso interfalangiana proximal (IFP). Outra
verso similar dessa deformidade a deformidade em botoeira, onde h uma flexo IFP com hiperextenso IFD. Essas
deformidades no so mais comumente observadas, pois a maioria dos pacientes inicia o tratamento MARMD mais
precocemente que no passado.

O desvio ulnar devido inflamao das articulaes metacarpofalngicas, que causa luxao delas com a distenso
dos tendes nas articulaes deslocadas. Elas costumam se deslocar em direo lateral ulnar, por isso o nome.

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Artrite reumatoide Diagnstico
Os sinais clnicos observados em manifestaes mais graves incluem pleurite, doena pulmonar intersticial, pericardite
e doena ocular inflamatria.

Exames laboratoriais
Quando um diagnstico clnico realizado, vrios exames laboratoriais so feitos para ajudar a determinar o prognstico.
O fator reumatoide (FR) positivo em cerca de 60% a 70% dos pacientes com AR. No necessrio para diagnstico,
mas til se estiver presente. Ele deve ser testado na consulta inicial e no precisa ser repetido, se positivo. Quanto
mais altos os valores, pior o prognstico e maior a necessidade de tratamento agressivo.

Os anticorpos antipeptdeos citrulinados cclicos (anti-CCP) so encontrados em cerca de 70% dos pacientes com
AR. Eles podem ser positivos quando o FR for negativo e parecem ter um papel patognico no desenvolvimento da
AR.[13] A positividade para anti-CCP um marcador prognstico. Ele no precisa ser medido serialmente, mesmo
que costume diminuir com um controle melhor da doena.

A velocidade de hemossedimentao (VHS) ou os nveis de protena C-reativa tambm so geralmente obtidos, pois
refletem o nvel de inflamao. Entretanto, at 40% dos pacientes com AR podem apresentar nveis normais.[14]

Radiografias
As radiografias de linha basal das mos e ps so obtidas para ajudar no diagnstico e determinao da gravidade da
doena. Os pacientes com eroses na linha basal que tambm esto dentro de um dos critrios de classificao para
AR tm risco de doena grave. O tratamento com MARMD diminui e, em alguns pacientes, interrompe a progresso
radiogrfica.

ndices de atividade da doena


No momento do diagnstico, til determinar o nvel de atividade da doena e se o paciente tem quaisquer fatores
sugerindo um prognstico desfavorvel (limitao funcional, doena extra-articular, fator reumatoide positivo, anti-CCP
positivo, eroses sseas na radiografia), pois isso ajuda a determinar o tratamento inicial.

As medidas compostas da doena so oriundas do conjunto de dados centrais do American College of Rheumatology
(ACR), o que inclui contagem de articulao sensvel palpao, contagem de articulao edemaciada, status funcional
DIAGNOSIS

medido por um questionrio de avaliao da sade (HAQ), HAQ multidimensional (QASMD) ou os seus derivados,
avaliao global da dor, do paciente e do mdico sobre a atividade da doena bem como VHS ou protena C-reativa
como marcador de inflamao.

Quaisquer 3 ou mais dessas medidas combinadas em um ndice composto podem ser usadas para o monitoramento
da atividade da doena. As medies mais comumente usadas so o ndice de Atividade da Doena (IAD), a verso
de contagem de 28 articulaes do IAD (IAD28), o ndice simplificado de atividade de doena (ISAD), o ndice de
Atividade da Doena Clnica (IADC) e os dados de ndice da avaliao de rotina do paciente (RAPID3),[15] [16] [17]
sendo todos recomendados pela ACR.[18] Cada medio de atividade da doena tem os seus prprios limiares. Para
consistncia, prefere-se que a mesma medio de atividade da doena seja usada em todo o manejo do paciente.
Os estudos TICORA e BeSt, entre outros, mostraram que, com o monitoramento atento da atividade da doena e o
tratamento para se obter um valor-alvo, possvel obter boas respostas com qualquer MARMD ou combinao com
agentes biolgicos.[19] [20] [21]

Fatores de risco
Fortes

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Artrite reumatoide Diagnstico
predisposio gentica
A histria familiar de artrite reumatoide (AR) em pacientes recm-diagnosticados no incomum.

Fracos
tabagismo
Vrios estudos mostraram possveis associaes do tabagismo AR. Entretanto, isso ainda no est comprovado.[11]

Anamnese e exame fsico


Principais fatores de diagnstico

artrite simtrica ativa com durao >6 semanas (comum)


Pode haver evidncias de uma possvel artrite reumatoide (AR), como exames de sangue positivos ou falta de
infeces precipitantes. Ainda h uma boa chance de que a poliartrite indiferenciada com durao <6 semanas
diminuir espontaneamente.

idade entre 50 e 55 anos (comum)


A maioria dos pacientes tem cerca de 40 e 50 anos; a idade mdia geralmente entre 50 e 55 anos. H casos
observados em adolescentes e em pessoas muito idosas, mas o diagnstico alternativo deve ser pesquisado antes
do diagnstico definitivo de AR.

sexo feminino (comum)


Mesmo que haja uma leve dominncia feminina, a proporo muito mais prxima a 1:1 medida que a linha basal
aumenta. Geralmente, o sexo feminino ultrapassa o masculino em 2:1.

dor nas articulaes (comum)


As articulaes mais comumente afetadas so a metacarpofalngica bilateral, a interfalangiana proximal (IFP) e a

DIAGNOSIS
metatarsofalngica. H dor ao toque e com exerccios de amplitude de movimento (ADM). Punhos, cotovelos e
tornozelos tambm so afetados.

edema articular (comum)


As articulaes mais comumente afetadas so a metacarpofalngica bilateral, a IFP e a metatarsofalngica. H dor
ao toque e com exerccios de ADM. Punhos, cotovelos e tornozelos tambm so afetados. A contagem de articulao
sensvel palpao e edemaciada na AR uma das medidas de desfecho importantes usadas no tratamento de
rotina e estudo clnico randomizado e controlado (ECRC).

ndulos reumatoides (incomum)


Observados sobre as superfcies extensoras dos tendes. Sinal de doena muita ativa e menos comumente
observado em AR precoce. Com as opes de tratamento atuais, eles so observados com menos frequncia.

Outros fatores de diagnstico


rigidez matinal (comum)
Embora a rigidez matinal no seja especfica para AR, >1 hora de rigidez matinal considerada um sinal de doena
inflamatria.

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Artrite reumatoide Diagnstico
deformidade de pescoo de cisne (incomum)
observada em AR avanada, com danos aos ligamentos e articulaes. Classicamente, h hiper-reflexo
interfalangiana distal (IFD) com hiperextenso interfalangiana proximal (IFP).

deformidade em botoeira (incomum)


Tipicamente, h flexo IFP com hiperextenso IFD.

desvio ulnar (incomum)


devido inflamao das articulaes metacarpofalngicas, que causa luxao delas com a distenso dos tendes
nas articulaes deslocadas. Elas costumam se deslocar em direo lateral ulnar, por isso o nome.

leses vasculticas (incomum)


A maioria das leses vasculticas comuns observadas na AR consiste em erupes cutneas. Elas so observadas
raramente e esto associadas doena grave.

dor torcica pleurtica (incomum)


A pleurite ou pericardite pode ocorrer em casos graves.

esclerite e/ou uvete (incomum)


A doena ocular inflamatria pode ser observada na AR grave, embora seja uma manifestao incomum. A esclerite
e a uvete so as manifestaes mais comuns.

Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados

Exame Resultado
fator reumatoide (FR) positivo (60% a 70% dos
DIAGNOSIS

Um dos autoanticorpos frequentemente observados em pacientes com artrite pacientes)


reumatoide (AR), mas que pode ser observado em outras doenas como
hepatite C, infeces crnicas e outras condies reumatolgicas.
Aproximadamente 30% dos pacientes de AR so FR negativos.[22] Os valores
muito altos (isto , >100 unidades internacionais) so mais especficos para
AR. Entretanto, valores >1000 unidades internacionais no so comuns e
devem indicar outras doenas como hepatite C e crioglobulinemia como a
causa.
anticorpos contra peptdeos citrulinados cclicos (anti-CCP) positivo (70% dos pacientes)
Positivo em aproximadamente 70% dos pacientes com AR.[23] til em
pacientes FR negativos, pois pode ser positivo nesses pacientes. Se o FR for
positivo, o anti-CCP no parece acrescentar informaes importantes, embora
seja til na doena precoce e muito precoce.

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Artrite reumatoide Diagnstico

Exame Resultado
radiografias eroses
As eroses que iniciam nas margens da articulao, partes do osso no cobertas
pela cartilagem, afetam primeiro o osso subcondral e, posteriormente, evoluem
para a estenose do espao articular. As radiografias so realizadas na linha basal
e, em seguida, anualmente para monitorar o progresso da doena. Embora
sejam o sinal mais patognomnico de AR, as eroses so raramente teis para
as decises de tratamento, pois so observadas na doena tardia; a maioria
dos benefcios do tratamento da AR observada quando o tratamento iniciado
antes do desenvolvimento das eroses. As eroses significam um prognstico
pior.

Exames a serem considerados

Exame Resultado
ndice(s) de atividade da doena afirmativo(s)
No momento do diagnstico, til determinar o nvel de atividade da doena
e se o paciente tem alguns fatores sugerindo um prognstico desfavorvel
(limitao funcional, doena extra-articular, fator reumatoide positivo, anti-CCP
positivo, eroses sseas na radiografia), pois isso determinar o tratamento
inicial.
As medidas compostas da doena so oriundas do conjunto de dados centrais
do American College of Rheumatology (ACR), o que inclui contagem de
articulao sensvel palpao, contagem de articulao edemaciada, status
funcional medido por um questionrio de avaliao da sade (HAQ), HAQ
multidimensional (QASMD) ou os seus derivados, avaliao global da dor, do
paciente e do mdico sobre a atividade da doena bem como velocidade de
hemossedimentao (VHS) ou protena C-reativa como marcador de inflamao.
Quaisquer 3 ou mais dessas medidas combinadas em um ndice composto
podem ser usadas para o monitoramento da atividade da doena. As medies
mais comumente usadas so o ndice de Atividade da Doena (IAD), a verso
de contagem de 28 articulaes do IAD (IAD28), o ndice simplificado de

DIAGNOSIS
atividade de doena (ISAD), o ndice de Atividade da Doena Clnica (IADC) e
os dados de ndice da avaliao de rotina do paciente (RAPID3),[15] [16] [17]
sendo todos recomendados pela ACR.[18] Cada medio de atividade da doena
tem os seus prprios limiares. Para consistncia, a mesma medio de atividade
da doena usada em todo o manejo do paciente. Os estudos TICORA e BeSt,
entre outros, mostraram que, com o monitoramento atento da atividade da
doena e o tratamento para se obter um valor-alvo, possvel obter boas
respostas com qualquer medicamento antirreumtico modificador de doena
(MARMD) ou combinao com agentes biolgicos.[19] [20] [21]

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Artrite reumatoide Diagnstico

Diagnstico diferencial

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao


diferenciao
Artrite psoritica (APs) Comumente envolve pequenas A APs , na maior parte,
articulaes das mos e dos ps, soronegativa, mesmo tendo
mas menos frequentemente pacientes com baixos nveis de
simtrica. Menos que 5 fator reumatoide (FR)
articulaes so comumente diagnosticados com APs devido
afetadas (oligoartrite). Diferente presena de psorase.
da artrite reumatoide (AR), as A bipsia de pele de leses
articulaes interfalangianas suspeitas pode evidenciar a
distais (IFD) podem estar psorase, sustentando o
envolvidas na artrite psoritica. diagnstico.
A psorase se manifesta em >90%
dos pacientes e incomum em
pacientes com AR.

Artrite infecciosa Principalmente na forma de artrite A maioria remite em 6 semanas e


reativa, a artrite simtrica das no deixa efeitos em longo prazo.
mos e dos ps pode ser
observada aps as infeces
virais/bacterianas.

Gota Uma pequena porcentagem de O cido rico srico >416


pacientes com gota apresentam micromoles/L (>7 mg/dL), cristais
gota poliarticular e podem de urato do aspirado da
mimetizar a AR. Tofos e altos articulao ou tofo. O tofo
nveis de cido rico so erodindo na articulao da gota
especficos para gota e so muito mais destrutivo e maior; as
raros na AR. Alm disso, as eroses da AR so mais limitadas
eroses observadas na gota, onde interface cartilagem-osso e
h tofos erodidos no osso, so costumam ser menores.
diferentes das observadas na AR.
DIAGNOSIS

Lpus eritematoso sistmico O LES pode ter poliartrite nas Uma ampla variedade de
(LES) articulaes pequenas das mos autoanticorpos observados no
e ps como manifestao inicial. LES ajudam a diferenciar as duas
A principal diferena que a doenas. O ttulo alto de fator
artrite do LES geralmente no antinuclear (FAN), autoanticorpos
deformante. de antiantgeno nuclear extravel
(ENA) so raramente observveis
na AR.
Em radiografias, as eroses no
costumam ser observadas nas
articulaes de pacientes com
LES.

Osteoartrite A prevalncia aumenta com a As radiografias mostram perda do


idade. As articulaes mais espao articular, esclerose
afetadas so os joelhos, o quadril, subcondral e ostefitos.
as mos e a coluna lombar e
cervical. Os pacientes apresentam
dor e rigidez nas articulaes, que
geralmente pioram com atividade
fsica.

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Artrite reumatoide Diagnstico

Critrios de diagnstico

Critrios de classificao da artrite reumatoide da American College of


Rheumatology (ACR)/European League Against Rheumatism (EULAR)
collaborative initiative 2010[12]
Qualquer paciente com 6 ou mais pontos aps os critrios terem sido aplicados considerado portador de artrite
reumatoide (AR). Antes de os critrios serem aplicados, os pacientes precisam ter pelo menos 1 articulao com sinovite,
sendo que outras razes precisam ser descartadas.

Distribuio articular

1 grande articulao 0 ponto

2-10 grandes articulaes 1 ponto

1-3 articulaes pequenas (grandes articulaes excludas) 2 pontos

4-10 articulaes pequenas (grandes articulaes excludas) 3 pontos

>10 articulaes (pelo menos 1 articulao pequena) 5 pontos.

Sorologia

Fator reumatoide (FR) negativo e anticorpos de peptdeos citrulinados anticclicos (anti-CCP) negativos 0 ponto

FR ou anticorpos anti-CCP positivos e baixos (3 x o limite mximo normal) 2 pontos

FR ou anticorpos anti-CCP positivos e altos (>3 x o limite mximo normal) 3 pontos.

Durao dos sintomas

DIAGNOSIS
<6 semanas 0 ponto

6 semanas 1 ponto.

Reagentes de fase aguda

Protena C-reativa e velocidade de hemossedimentao (VHS) normais 0 ponto

Protena C-reativa ou VHS anormais 1 ponto.

Critrios revisados de 1987 da American Rheumatism Association para a


classificao de artrite reumatoide[24]
Para fins de classificao, os pacientes so considerados portadores de AR se atenderem a, no mnimo, 4 desses 7 critrios
(os critrios de 1 a 4 devem estar presentes por 6 semanas):

Rigidez matinal: durao de 1 hora, antes da melhora mxima.

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Artrite reumatoide Diagnstico

Artrite de 3 ou mais reas articulares: simultaneamente com edema ou fluido nos tecidos moles, observado por
um mdico. As 14 reas possveis so as articulaes interfalangianas proximais (IFP) esquerda ou direita,
metacarpofalngicas, punho, cotovelo, joelho, tornozelo e metatarsofalngicas.

Artrite das mos: pelo menos 1 rea edemaciada em um punho, metacarpofalngica ou IFP.

Artrite simtrica.

Ndulos reumatoides: ndulos subcutneos sobre proeminncias sseas ou superfcies extensoras ou em regies
justa-articulares observados por um mdico.

Fator reumatoide srico.

Alteraes radiogrficas: mudanas tpicas nas radiografias em incidncia pstero-anterior de mo e punho; deve
incluir as eroses ou descalcificaes sseas inequvocas localizadas dentro das articulaes afetadas ou na sua
adjacncia mais evidente.
DIAGNOSIS

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Artrite reumatoide Tratamento

Abordagem passo a passo do tratamento


At os anos 80, a abordagem geral para o tratamento da artrite reumatoide (AR) baseava-se na aparncia das eroses;
os medicamentos antirreumticos modificadores de doena (MARMDs) s eram utilizados quando as eroses eram
observadas nos raios X. Entretanto, estudos em meados dos anos 80 e incio dos anos 90 mostraram que a AR estava
associada ao aumento da mortalidade, alm da morbidade, e o atraso do tratamento contribuiu bastante para ambos.[25]
A abordagem atual ao tratamento pode ser resumida como precoce e agressiva.

Os pacientes podem ser agrupados como tendo doena precoce ou tardia, atividade da doena baixa ou alta e com
fatores prognsticos bons ou desfavorveis (usando as medidas de atividade da doena). A maioria dos reumatologistas
considera os pacientes no primeiro ano, aps os seus sintomas se iniciarem, como pacientes de AR precoces. Entretanto,
a doena precoce tambm foi descrita como <2 ou 3 anos de sintomas. importante determinar a durao da doena,
pois o tratamento precoce causa desfechos melhores. A presena de fatores prognsticos desfavorveis deve alertar o
mdico sobre a necessidade de uma terapia mais agressiva.

MARMDs
Na prtica, os pacientes com atividade de doena leve a moderada geralmente iniciam usando de um nico MARMD.
O metotrexato o MARMD inicial mais comumente usado.1[C]Evidence Outros MARMDs de primeira linha comumente
usados incluem leflunomida,9[A]Evidence sulfassalazina,2[C]Evidence e hidroxicloroquina.10[C]Evidence A
hidroxicloroquina considerada um MARMD menos eficaz que os demais.8[C]Evidence H dados sugerindo que
iniciar a terapia tripla com MARMD com metotrexato, sulfassalazina e hidroxicloroquina pode ser mais eficaz que
iniciar com metotrexato em monoterapia,[26] porm estudos adicionais precisam ser realizados antes de qualquer
mudana na prtica atual de uso da monoterapia com metotrexato como o agente de escolha para iniciar o tratamento
da AR.

Se o paciente tiver doena grave (por exemplo, pleurite, pericardite, doena ocular inflamatria) com fatores de
diagnstico desfavorveis como a positividade para fator reumatoide (FR) e/ou anticorpos de peptdeos citrulinados
anticclicos (anti-CCP) e evidncia radiogrfica de eroses sseas na apresentao, uma abordagem mais agressiva
terapia inicial pode ser necessria com o metotrexato associado a agentes biolgicos, como um inibidor alfa do
fator de necrose tumoral (TNF) ou abatacepte.[27] A monoterapia com metotrexato pode ser tentada primeiramente
e um agente biolgico dever ser adicionado somente se necessrio. Raramente, um agente biolgico pode ser
iniciado como monoterapia, mas os benefcios e os riscos devem ser cuidadosamente considerados individualmente
para cada paciente antes de iniciar o tratamento.

Os pacientes so geralmente reavaliados em 3 meses ou menos usando a mesma medida de atividade de doena
composta empregada durante o diagnstico. Isso documentar a melhora (ou a falta de) de forma objetiva e determinar
a prxima etapa no plano de tratamento. Se, aps 3 meses do incio de um MARMD, um paciente no atingir um nvel
de atividade baixa da doena, definido por qualquer uma das medidas das atividades combinadas da doena, outro
MARMD deve ser adicionado ao esquema de tratamento. Primeiro, geralmente tentada a combinao de 2 dos
seguintes medicamentos: metotrexato, sulfassalazina, leflunomida ou hidroxicloroquina. Se o metotrexato no foi o
medicamento de primeira escolha, ele pode ser adicionado sulfassalazina, leflunomida ou hidroxicloroquina. Uma
pequena minoria de pacientes pode responder terapia tripla (metotrexato associado a sulfassalazina e
hidroxicloroquina), mas no h marcadores para sugerir quais pacientes esto nesse grupo.
TREATMENT

A evidncia sugere que adicionar um agente biolgico ao metotrexato uma opo vlida para pacientes que no
respondem ao tratamento com metotrexato em monoterapia.[28] Entretanto, h pacientes que respondem bem a
combinaes mais antigas de MARMD convencional, de modo que a deciso sobre qual combinao deve ser tentada
primeiro feita individualmente.[28] [29] [30] No estudo TEAR, a terapia tripla com MARMDs foi comparada em um

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estudo comparativo com metotrexato associado a agente biolgico etanercepte, em pacientes com AR precoce e
agressiva e com uma resposta inadequada ao metotrexato.[29] O estudo no encontrou diferena significativa na
resposta clnica entre o metotrexato associado a etanercepte e a terapia tripla com MARMDs, no considerando se
os pacientes receberam o tratamento imediato de combinao ou um complemento ao metotrexato em monoterapia
em 24 semanas. Entretanto, os desfechos radiogrficos parecem ser mais favorveis com a terapia combinada
biolgica.

Se uma combinao dos MARMDs mais convencionais no controlar a doena adequadamente, pode-se tentar a
terapia combinada com um agente biolgico (inibidor de TNF-alfa, abatacepte ou tocilizumabe) ou tofacitinibe.[27]
[31] [32] [33] [34] Uma combinao de metotrexato com um inibidor de TNF-alfa mostrou ser mais eficaz em pacientes
com atividade alta da doena que o metotrexato isoladamente ou o inibidor de TNF-alfa isoladamente.[27] [35] [36]
[37] 4[A]Evidence No est claro se outro inibidor de TNF-alfa deve ser experimentado, caso um paciente no
responda ao inibidor de TNF-alfa inicial.[38]

Os agentes biolgicos etanercepte, adalimumabe, infliximabe, abatacepte, tocilizumabe e rituximabe tm dados de


eficcia similares para uso como agentes de primeira linha para o AR.[39]

Os inibidores de TNF-alfa usados para o tratamento da AR incluem etanercepte, infliximabe, adalimumabe,


certolizumabe pegol e golimumabe.[40] Todos tm eficcia comprovada em estudos controlados com placebo.[41]
O etanercepte uma protena solvel de fuso ao receptor TNF que se liga ao TNF-alfa;5[A]Evidence infliximabe,
adalimumabe e golimumabe so anticorpos monoclonais para o TNF-alfa. Adalimumabe e golimumabe so totalmente
humanizados, ao passo que o infliximabe quimrico.6[A]Evidence O certolizumabe pegol um fragmento de
anticorpos humanizado recombinante, que se liga ao fator de necrose tumoral (TNF)-alfa. Os inibidores de TNF-alfa
foram associados a um aumento do risco de tuberculose e outras infeces oportunistas, ao possvel aumento do
risco de linfoma e a casos muito raros de doena desmielinizante. Uma metanlise de ensaios clnicos avaliando
inibidores TNF-alfa em AR revelou que adalimumabe, certolizumabe pegol e infliximabe esto associados com um
aumento do risco de infeco grave e descontinuao do tratamento em comparao com placebo ou medicamentos
antirreumticos modificadores de doena (MARMD) convencionais.[42] No entanto, no houve indicao clara se os
inibidores TNF-alfa aumentaram o risco de malignidade. Em contrapartida, outra metanlise mostrou que no h
aumento do risco de infeco grave e malignidade em pacientes com doena precoce e que no foram tratados
previamente com MARMDs e/ou metotrexato.[43] Efeitos adversos em potencial associados com inibidores do
TNF-alfa podem ser minimizados usando uma estratgia de reduo/supresso de dose individualizada uma vez que
o controle da doena seja estabilizado. Um pequeno estudo aberto demonstrou que a reduo/supresso de dose
guiada por atividade da doena de adalimumabe ou etanercepte em pacientes com AR no foi inferior a nenhuma
reduo de dose com relao a pacientes apresentando surtos maiores.[44]

O abatacepte um modulador de clulas T com efeito e eficcia similares aos inibidores de TNF-alfa e tambm pode
ser usado se os pacientes apresentarem uma resposta inadequada ao metotrexato.[45] [46] No primeiro estudo
comparativo de dois agentes biolgicos, o abatacepte ou o adalimumabe administrados por via subcutnea com o
metotrexato como base (como aconteceria geralmente na prtica clnica) mostraram ter segurana, eficcia e tempo
de resposta semelhantes em pacientes com AR ativa que nunca tinham usado agentes biolgicos e que apresentaram
uma resposta inadequada ao metotrexato.[46] Tambm pode haver uma funo para o uso de abatacepte com
metotrexato em pacientes com AR precoce. Um ensaio demonstrou que o tratamento de combinao com abatacepte
associado a metotrexato fornece controle da doena eficaz comparado com o metotrexato isolado em pacientes
TREATMENT

com AR precoce.[47] Tambm h evidncias crescentes demonstrando remisso sustentada com abatacepte aps
reduo de dose ou supresso completa do medicamento.[47] [48]

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O tofacitinibe, um novo inibidor oral da Janus quinase (JAK), um imunomodulador licenciado em alguns pases para
uso em pacientes com AR que apresentaram resposta inadequada ao metotrexato.[32] [34] Tambm h evidncias
crescentes para seu uso como monoterapia no tratamento da AR.[33] [49]

O rituximabe, um modulador de clulas B, e o tocilizumabe, o primeiro inibidor da interleucina 6 (IL-6), tambm foram
aprovados para uso no tratamento da AR. Se um paciente no apresentar melhora aps o uso da terapia combinada
com MARMDs diferentes ou com MARMD e um inibidor de TNF-alfa, abatacepte ou tofacitinibe, ento a combinao
de MARMD com rituximabe ou tocilizumabe pode ser usada.[50] [51] [52] [53] [54] H dados sugerindo que a troca
para a monoterapia com tocilizumabe pode ser to eficaz quanto a combinao de tocilizumabe associado a
metotrexato em alguns pacientes com AR e resposta inadequada ao metotrexato.[55] Entretanto, mais dados e
estudos em longo prazo com populaes de pacientes nunca tratados com metotrexato so necessrios para confirmar
esses achados.

As diretrizes atualizadas do American College of Rheumatology (ACR) de 2012 continuam a recomendar o


monitoramento da atividade da doena como uma parte integral do manejo de AR e tambm sugerem o uso dos
inibidores de TNF-alfa, abatacepte e rituximabe como agentes biolgicos de primeira linha, aps uma resposta
inadequada com metotrexato.[56]

Corticosteroides
O papel dos corticosteroides no tratamento da AR controverso.7[B]Evidence No entanto, eles podem ser usados
como adjuvantes aos MARMDs de primeira linha, principalmente para pacientes com AR precoce [57] e para pacientes
com surtos da doena. Alm de agirem mais rapidamente que o metotrexato e a maior parte dos MARMDs, os
corticosteroides tambm apresentam alguns efeitos modificadores da doena e, portanto, contribuem para o controle
geral desta.[19] [58] [59] [60] [61] [62] Se os corticosteroides forem fornecidos diariamente, recomenda-se a
suplementao de clcio e vitamina D e a avaliao anual a semestral da densidade ssea. O tratamento geralmente
envolve uma dose oral diria baixa de prednisolona; doses >10 mg raramente so necessrias. No entanto, h evidncias
que sugerem que prednisolona em doses altas ou moderadas ajustadas para uma dose menor eficaz na induo
de remisso quando combinada com metotrexato em pacientes com AR precoce e marcadores de prognsticos
desfavorveis.[63] Corticosteroides em altas doses podem ser necessrios para o tratamento do envolvimento
extra-articular grave, como vasculite e ocular. Uma formulao de liberao retardada de baixa dose de prednisolona
oral (quando disponvel) pode agir na AR, conforme mostrado em um estudo randomizado e controlado por placebo,
para oferecer melhoras relativas e rpidas nos sinais e sintomas de AR, quando usada como adjuvante aos MARMDs.[64]

Os pacientes tambm podem ser tratados com corticosteroides intramusculares, conforme a necessidade, em
associao com terapia com MARMD, especialmente no incio da doena, quando os MARMDs ainda no fazem efeito
e o alvio mais rpido dos sintomas pode ser desejado.

As injees de corticosteroides intra-articulares, em conjunto com os anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs), so


usadas para controlar articulaes individuais inflamadas e agudizao da atividade da doena.

Pacientes gestantes
Os sintomas de AR geralmente diminuem durante a gestao.[65] Isso til, pois a maioria dos medicamentos no
pode ser usada quando a paciente estiver planejando engravidar ou durante a gestao. Os corticosteroides so
TREATMENT

considerados a opo mais segura para pacientes que planejam engravidar, apesar de a sulfassalazina e a
hidroxicloroquina tambm poderem ser usadas.

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Viso geral do tratamento


Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )

Agudo ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento

atividade da doena leve ou moderada na 1a medicamento antirreumtico modificador de


manifestao inicial: no doena (MARMD)
gestante/planejando gestao

adjunto corticosteroides

adjunto anti-inflamatrio no esteroidal (AINE)

atividade da doena alta na manifestao 1a metotrexato


inicial: no gestante/planejando gestao

adjunto agente biolgico ou tofacitinibe

adjunto corticosteroides

adjunto anti-inflamatrio no esteroidal (AINE)

planejando gestao ou gestante 1a corticosteroide, sulfassalazina ou


hidroxicloroquina

Em curso ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento

falha em alcanar uma atividade de 1a terapia de medicamento antirreumtico


doena baixa aps 3 meses de terapia: no modificador de doena (MARMD) combinada
gestante/planejando gestao

2a medicamento antirreumtico modificador de


doena (MARMD)

mais agente biolgico ou tofacitinibe

com exacerbao aguda da adjunto corticosteroides


atividade da doena

adjunto anti-inflamatrio no esteroidal (AINE)


TREATMENT

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Opes de tratamento

Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
atividade da doena leve ou moderada na 1a medicamento antirreumtico modificador de
manifestao inicial: no doena (MARMD)
gestante/planejando gestao Os pacientes com atividade de doena leve a
moderada geralmente iniciam o tratamento com um
nico medicamento antirreumtico modificador de
doena MARMD. O metotrexato o MARMD inicial mais
comumente usado.1[C]Evidence Outros MARMDs de
primeira linha comumente usados incluem
leflunomida,9[A]Evidence sulfassalazina,2[C]Evidence
e hidroxicloroquina.10[C]Evidence A hidroxicloroquina
considerada um MARMD menos eficaz que os
demais.8[C]Evidence

O status de hepatite B e C, o derivado proteico


purificado (PPD), o hemograma completo e os testes
da funo heptica precisam ser verificados antes da
introduo dos MARMDs.

Opes primrias

metotrexato : 7.5 a 25 mg por via


oral/intramuscular uma vez por semana no mesmo
dia da semana
O cido flico tambm pode ser iniciado com o
metotrexato como uma medida profiltica.

OU
sulfassalazina: 0.5 a 1 g/dia por via oral (com
revestimento entrico) por 7 dias inicialmente,
aumentar em incrementos de 500 mg/dia a cada
semana de acordo com a resposta, mximo de 2
g/dia administrados em 2-3 doses fracionadas

OU
leflunomida : 100 mg por via oral uma vez ao dia
por 3 dias inicialmente, seguidos por 10-20 mg uma
vez ao dia

Opes secundrias

hidroxicloroquina : 200-400 mg por via oral uma


vez ao dia
TREATMENT

adjunto corticosteroides
Embora a funo dos corticosteroides na AR seja
controversa, eles so usados comumente em pacientes
com AR, combinados com um MARMD de primeira
linha, para manejo de ataques agudos da atividade da

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Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
doena. Os corticosteroides tambm apresentam
alguns efeitos modificadores da doena e, portanto,
contribuem para o controle geral desta.[19] [58] [59]
[60] [61] [62]

O tratamento geralmente envolve uma dose oral


diria baixa de prednisolona (5 mg); doses >10 mg
raramente so necessrias. No entanto, h evidncias
que sugerem que prednisolona em doses altas ou
moderadas ajustadas para uma dose menor eficaz
na induo de remisso quando combinada com
metotrexato em pacientes com AR precoce e
marcadores de prognsticos desfavorveis.[63]
Corticosteroides em altas doses podem ser necessrios
para o tratamento do envolvimento extra-articular
grave, como vasculite e ocular. Uma formulao de
liberao retardada de prednisolona oral pode agir na
AR, conforme mostrado em um estudo randomizado
e controlado por placebo, para oferecer melhoras
relativas e rpidas nos sinais e sintomas de AR, quando
usada como adjuvante aos MARMDs. [64]

Se fornecidos diariamente, recomenda-se a


suplementao de clcio e vitamina D e a avaliao
semestral da densidade ssea.

Os pacientes tambm podem ser tratados com


corticosteroides intramusculares, conforme a
necessidade, em associao com terapia com MARMD,
especialmente no incio da doena, quando os MARMDs
ainda no fazem efeito e o alvio mais rpido dos
sintomas pode ser desejado.

As injees de corticosteroides intra-articulares so


usadas para controlar articulaes individuais
inflamadas e agudizao da atividade da doena. A
dose e a frequncia da injeo intra-articular variam
de acordo com o local da injeo.

Opes primrias

prednisolona : 1-10 mg por via oral uma vez ao


dia

OU
acetato de metilprednisolona : 40-80 mg/dose
por via intra-articular a cada 1-5 semanas
TREATMENT

OU
fosfato sdico de dexametasona : 0.2 a 6 mg/dose
por via intra-articular a cada 3-5 dias ou a cada 2-3
semanas

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tratamento
adjunto anti-inflamatrio no esteroidal (AINE)
Qualquer medicamento AINE pode ser usado.

A menor dose eficaz deve ser usada. Os AINEs devem


ser ingeridos com alimentos para minimizar o risco de
eventos gastrointestinais (gastrite, lcera, sangramento
gastrointestinal). A terapia preventiva apropriada deve
ser fornecida quando necessrio (por exemplo,
inibidores da bomba de prtons).

Opes primrias

ibuprofeno : 400-800 mg por via oral a cada 4-6


horas quando necessrio, mximo de 3200 mg/dia

OU
naproxeno : 250-500 mg por via oral duas vezes
ao dia quando necessrio, mximo de 1250 mg/dia

OU
diclofenaco potssico : 50 mg por via oral
(liberao imediata) duas ou trs vezes ao dia
quando necessrio

OU
diclofenaco sdico : 100 mg por via oral (liberao
prolongada) uma vez ao dia quando necessrio

atividade da doena alta na manifestao 1a metotrexato


inicial: no gestante/planejando gestao Se o paciente tiver doena grave (por exemplo,
pleurite, doena pulmonar intersticial, pericardite,
doena ocular inflamatria) com fatores prognsticos
desfavorveis, como a positividade para fator
reumatoide (FR) e/ou anticorpos de peptdeos
citrulinados anticclicos (anti-CCP) e evidncia
radiogrfica de eroses sseas na apresentao, uma
abordagem mais agressiva terapia inicial pode ser
necessria com a adio de agentes biolgicos (fator
de necrose tumoral alfa [TNF-alfa] ou abatacepte).[27]

Entretanto, muitos mdicos ainda tentaro a


monoterapia primeiro e o agente biolgico ser
adicionado somente se necessrio.
TREATMENT

O status de hepatite B e C, o PPD, o hemograma


completo e os testes da funo heptica precisam ser
verificados antes da introduo dos MARMDs.

Opes primrias

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Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
metotrexato : 7.5 a 25 mg por via
oral/intramuscular uma vez por semana no mesmo
dia da semana
O cido flico tambm pode ser iniciado com o
metotrexato como uma medida profiltica.

adjunto agente biolgico ou tofacitinibe


Se o paciente tiver doena grave com fatores
prognsticos desfavorveis, como a positividade para
FR e/ou anticorpos anti-CCP e evidncia radiogrfica
de eroses sseas na apresentao, uma abordagem
mais agressiva terapia inicial pode ser necessria com
a adio de agentes biolgicos (TNF-alfa ou
abatacepte).[27]

Uma combinao de metotrexato com um inibidor


de TNF-alfa mostrou ser mais eficaz em pacientes com
atividade alta da doena que o metotrexato
isoladamente ou o inibidor de TNF-alfa
isoladamente.[27] [35] [36] [37] 4[A]Evidence No
est claro se outro inibidor de TNF-alfa deve ser
experimentado, caso um paciente no responda ao
inibidor de TNF-alfa inicial.[38]

Os inibidores de TNF-alfa usados para o tratamento


da AR incluem etanercepte, infliximabe, adalimumabe,
certolizumabe pegol e golimumabe.[36] O etanercepte
uma protena solvel de fuso ao receptor TNF que
se liga ao TNF-alfa;5[A]Evidence infliximabe,
adalimumabe e golimumabe so anticorpos
monoclonais para o TNF-alfa. Adalimumabe e
golimumabe so totalmente humanizados, ao passo
que o infliximabe quimrico.6[A]Evidence O
certolizumabe pegol um fragmento de anticorpos
humanizado recombinante que se liga ao fator de
necrose tumoral (TNF)-alfa. Os inibidores de TNF-alfa
foram associados a um aumento do risco de
tuberculose e outras infeces oportunistas, ao
possvel aumento do risco de linfoma e a casos muito
raros de doena desmielinizante. Efeitos adversos em
potencial associados com inibidores do TNF-alfa podem
ser minimizados usando uma estratgia de
reduo/supresso de dose individualizada uma vez
que o controle da doena seja estabilizado. Um
pequeno estudo aberto demonstrou que a
reduo/supresso de dose guiada por atividade da
doena de adalimumabe ou etanercepte em pacientes
TREATMENT

com AR no foi inferior a nenhuma reduo de dose


com relao a pacientes apresentando surtos
maiores.[44]

O abatacepte um modulador de clulas T


considerado do mesmo nvel que o inibidor do TNF-alfa

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Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
e pode ser usado se os pacientes apresentarem uma
resposta inadequada ao metotrexato.[45] No primeiro
estudo comparativo de dois agentes biolgicos, o
abatacepte ou o adalimumabe administrado com o
metotrexato como base mostrou ter segurana,
eficcia e tempo de resposta similares em pacientes
com AR ativa que nunca tinham usado agentes
biolgicos e que apresentaram uma resposta
inadequada ao metotrexato.[46]Tambm pode haver
uma funo para o uso de abatacepte com metotrexato
em pacientes com AR precoce. Um ensaio demonstrou
que o tratamento de combinao com abatacepte
associado a metotrexato fornece controle da doena
eficaz comparado com o metotrexato isolado em
pacientes com AR precoce.[47] Tambm h evidncias
crescentes demonstrando remisso sustentada com
abatacepte aps reduo de dose ou supresso
completa do medicamento.[47] [48]

O rituximabe, um modulador de clulas B, e o


tocilizumabe, o primeiro inibidor da interleucina 6 (IL-6),
tambm foram aprovados para uso no tratamento da
AR. Se um paciente no apresentar melhora aps o uso
da terapia combinada com medicamentos
antirreumticos modificadores de doena (MARMDs)
diferentes ou com MARMD e um inibidor de TNF-alfa,
abatacepte ou tofacitinibe, ento a combinao de
MARMD com rituximabe ou tocilizumabe pode ser
usada.[50] [51] [52] [53] [54]

O status de hepatite B e C, o PPD, o hemograma


completo e os testes da funo heptica precisam ser
verificados antes da introduo dos agentes biolgicos.

O tofacitinibe, um inibidor oral da Janus quinase (JAK),


um imunomodulador licenciado em alguns pases
para uso em pacientes com AR que apresentaram
resposta inadequada ao metotrexato.[32] [34] Tambm
h evidncias crescentes para seu uso como
monoterapia no tratamento da AR.[33] [49]

O tofacitinibe no deve ser fornecido com MARMDs


biolgicos ou imunossupressores potentes (por
exemplo, azatioprina e ciclosporina) ou
concomitantemente com vacinas vivas. Ele no deve
ser usado durante uma infeco ativa. A tuberculose
latente deve ser verificada antes do incio do
tratamento e monitorada durante o tratamento,
TREATMENT

mesmo se o teste inicial for negativo. O tofacitinibe


no recomendado para pessoas com
comprometimento heptico grave e para pacientes
com risco de perfuraes gastrointestinais. O
monitoramento laboratorial recomendado devido s

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Artrite reumatoide Tratamento

Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
possveis alteraes nos linfcitos, neutrfilos,
hemoglobina, enzimas hepticas e lipdios.

Opes primrias

etanercepte : 50 mg por via subcutnea uma vez


por semana; ou 25 mg por via subcutnea duas
vezes por semana

OU
infliximabe : 3 mg/kg por via intravenosa em dose
nica administrada nas semanas 0, 2, 6 e,
subsequentemente, a cada 8 semanas

OU
adalimumabe : 40 mg por via subcutnea a cada
2 semanas

OU
abatacepte : peso corporal <60 kg: 500 mg por
via intravenosa a cada 4 semanas; peso corporal de
60-100 kg: 750 mg por via intravenosa a cada 4
semanas; peso corporal >100 kg: 1000 mg por via
intravenosa a cada 4 semanas

OU
certolizumabe pegol : 400 mg por via subcutnea
como dose inicial, repetir em 2 e 4 semanas aps
a dose inicial, seguidos por 200 mg a cada 2
semanas

OU
golimumabe : 50 mg por via subcutnea uma vez
ao ms

OU
rituximabe: 1000 mg por via intravenosa no dia 1
e no dia 15; consulte um especialista para obter
orientao sobre ciclos subsequentes

OU
tocilizumabe: 4-8 mg/kg por via intravenosa a
cada 4 semanas, mximo de 800 mg/dose; peso
corporal <100 kg: 162 mg por via subcutnea em
TREATMENT

semanas alternadas inicialmente, aumentar para


uma vez por semana de acordo com a resposta, ou
peso corporal 100 kg: 162 mg por via subcutnea
uma vez por semana

OU

Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Dec
24 03, 2015.
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Artrite reumatoide Tratamento

Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
tofacitinibe: 5 mg por via oral duas vezes ao dia

adjunto corticosteroides
Embora a funo dos corticosteroides na AR seja
controversa, eles so usados comumente em pacientes
com AR, combinados com um MARMD de primeira
linha, principalmente para pacientes com doena em
estgio inicial ou aqueles com exacerbao aguda da
atividade da doena.[57] Os corticosteroides tambm
apresentam alguns efeitos modificadores da doena
e, portanto, contribuem para o controle geral desta.[19]
[58] [59] [60] [61] [62]

O tratamento geralmente envolve uma dose oral


diria baixa de prednisolona (5 mg); doses >10 mg
raramente so necessrias. No entanto, h evidncias
que sugerem que prednisolona em doses altas ou
moderadas ajustadas para uma dose menor eficaz
na induo de remisso quando combinada com
metotrexato em pacientes com AR precoce e
marcadores de prognsticos desfavorveis.[63]
Corticosteroides em altas doses podem ser necessrios
para o tratamento do envolvimento extra-articular
grave, como vasculite e ocular. Uma formulao de
liberao retardada de prednisolona oral pode agir na
AR, conforme mostrado em um estudo randomizado
e controlado por placebo, para oferecer melhoras
relativas e rpidas nos sinais e sintomas de AR, quando
usada como adjuvante aos MARMDs.[64]

Se fornecidos diariamente, recomenda-se a


suplementao de clcio e vitamina D e a avaliao
semestral da densidade ssea.

Os pacientes tambm podem ser tratados com


corticosteroides intramusculares, conforme a
necessidade, em associao com terapia com MARMD,
especialmente no incio da doena, quando os MARMDs
ainda no fazem efeito e o alvio mais rpido dos
sintomas pode ser desejado.

As injees de corticosteroides intra-articulares so


usadas para controlar articulaes individuais
inflamadas e agudizao da atividade da doena. A
dose e a frequncia da injeo intra-articular variam
de acordo com o local da injeo.
TREATMENT

Opes primrias

prednisolona : 1-10 mg por via oral uma vez ao


dia

OU

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03, 2015.
25
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Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
acetato de metilprednisolona : 40-80 mg/dose
por via intra-articular a cada 1-5 semanas

OU
fosfato sdico de dexametasona : 0.2 a 6 mg/dose
por via intra-articular a cada 3-5 dias ou a cada 2-3
semanas

adjunto anti-inflamatrio no esteroidal (AINE)


Qualquer medicamento AINE pode ser usado.

A menor dose eficaz deve ser usada. Os AINEs devem


ser ingeridos com alimentos para minimizar o risco de
eventos gastrointestinais (gastrite, lcera, sangramento
gastrointestinal). A terapia preventiva apropriada deve
ser fornecida quando necessrio (por exemplo,
inibidores da bomba de prtons).

Opes primrias

ibuprofeno : 400-800 mg por via oral a cada 4-6


horas quando necessrio, mximo de 3200 mg/dia

OU
naproxeno : 250-500 mg por via oral duas vezes
ao dia quando necessrio, mximo de 1250 mg/dia

OU
diclofenaco potssico : 50 mg por via oral
(liberao imediata) duas ou trs vezes ao dia
quando necessrio

OU
diclofenaco sdico : 100 mg por via oral (liberao
prolongada) uma vez ao dia quando necessrio

planejando gestao ou gestante 1a corticosteroide, sulfassalazina ou


hidroxicloroquina
Os sintomas de AR geralmente diminuem durante a
gestao.[65] Isso til, pois a maioria dos
medicamentos no pode ser usada quando a paciente
estiver planejando engravidar ou durante a gestao.
TREATMENT

Os corticosteroides so considerados a opo mais


segura para pacientes que planejam engravidar, apesar
de a sulfassalazina e a hidroxicloroquina tambm
poderem ser usadas.

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26 03, 2015.
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Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
O hemograma completo e os testes da funo
heptica precisam ser avaliados antes de iniciar a
sulfassalazina ou a hidroxicloroquina e devem ser
monitorados a cada 4-8 semanas no incio do
tratamento. Quando o paciente estiver em uma dose
estvel, deve ser avaliado a cada 3-4 meses.

Opes primrias

prednisolona : 1-10 mg por via oral uma vez ao


dia

Opes secundrias

sulfassalazina: 0.5 a 1 g/dia por via oral (com


revestimento entrico) por 7 dias inicialmente,
aumentar em incrementos de 500 mg/dia a cada
semana de acordo com a resposta, mximo de 2
g/dia administrados em 2-3 doses fracionadas

OU
hidroxicloroquina : 200-400 mg por via oral uma
vez ao dia

Em curso
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
falha em alcanar uma atividade de 1a terapia de medicamento antirreumtico
doena baixa aps 3 meses de terapia: no modificador de doena (MARMD) combinada
gestante/planejando gestao Os pacientes so reavaliados em 3 meses ou menos
atravs da mesma medida de atividade de doena
composta usada durante o diagnstico. Isso
documentar a melhora (ou a falta de) de forma
objetiva e determinar a prxima etapa no plano de
tratamento. Se um paciente no tiver atingido um nvel
de atividade baixa da doena, definido por qualquer
uma das medidas das atividades combinadas da
doena, aps 3 meses do incio de um MARMD, outro
MARMD deve ser adicionado ao esquema de
tratamento.

Uma combinao de 2 MARMDs (metotrexato,


TREATMENT

sulfassalazina, leflunomida ou hidroxicloroquina)


comumente usada nesse grupo de pacientes.

Se a sulfassalazina, leflunomida ou hidroxicloroquina


foi o medicamento inicial usado, ento o metotrexato
adicionado.

Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Dec
03, 2015.
27
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Artrite reumatoide Tratamento

Em curso
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
Uma combinao de 3 medicamentos (por exemplo,
metotrexato, sulfassalazina e hidroxicloroquina)
tambm pode ser testada.3[A]Evidence Uma pequena
minoria de pacientes pode responder terapia tripla,
mas no h marcadores para sugerir quais pacientes
esto nesse grupo.

Opes primrias

escolha de 2 ou 3 dos seguintes agentes


metotrexato : 7.5 a 25 mg por via
oral/intramuscular uma vez por semana no mesmo
dia da semana
O cido flico tambm pode ser iniciado com o
metotrexato como uma medida profiltica.
-e/ou-
sulfassalazina: 0.5 a 1 g/dia por via oral (com
revestimento entrico) por 7 dias inicialmente,
aumentar em incrementos de 500 mg/dia a cada
semana de acordo com a resposta, mximo de 2
g/dia administrados em 2-3 doses fracionadas
-e/ou-
leflunomida : 100 mg por via oral uma vez ao dia
por 3 dias inicialmente, seguidos por 10-20 mg uma
vez ao dia
-e/ou-
hidroxicloroquina : 200-400 mg por via oral uma
vez ao dia

2a medicamento antirreumtico modificador de


doena (MARMD)
Se uma combinao dos MARMDs mais convencionais
no controlar a doena adequadamente, a terapia
combinada com um agente biolgico (inibidor de
TNF-alfa ou abatacepte) pode ser testada.[27]

Opes primrias

metotrexato : 7.5 a 25 mg por via


oral/intramuscular uma vez por semana no mesmo
dia da semana
O cido flico tambm pode ser iniciado com o
metotrexato como uma medida profiltica.

OU
TREATMENT

sulfassalazina: 0.5 a 1 g/dia por via oral (com


revestimento entrico) por 7 dias inicialmente,
aumentar em incrementos de 500 mg/dia a cada
semana de acordo com a resposta, mximo de 2
g/dia administrados em 2-3 doses fracionadas

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28 03, 2015.
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Em curso
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
OU
leflunomida: 100 mg por via oral uma vez ao dia
por 3 dias inicialmente, seguidos por 10-20 mg uma
vez ao dia

OU
hidroxicloroquina: 200-400 mg por via oral uma
vez ao dia

mais agente biolgico ou tofacitinibe


Os inibidores de TNF-alfa usados para o tratamento
da AR incluem etanercepte, infliximabe, adalimumabe,
certolizumabe pegol e golimumabe.[36] O etanercepte
uma protena solvel de fuso ao receptor TNF que
se liga ao TNF-alfa;5[A]Evidence infliximabe,
adalimumabe e golimumabe so anticorpos
monoclonais para o TNF-alfa. Adalimumabe e
golimumabe so totalmente humanizados, ao passo
que o infliximabe quimrico.6[A]Evidence O
certolizumabe pegol um fragmento de anticorpos
humanizado recombinante que se liga ao fator de
necrose tumoral (TNF)-alfa. Os inibidores de TNF-alfa
foram associados a um aumento do risco de
tuberculose e outras infeces oportunistas, ao
possvel aumento do risco de linfoma e a casos muito
raros de doena desmielinizante. Efeitos adversos em
potencial associados com inibidores do TNF-alfa podem
ser minimizados usando uma estratgia de
reduo/supresso de dose individualizada uma vez
que o controle da doena seja estabilizado. Um
pequeno estudo aberto demonstrou que a
reduo/supresso de dose guiada por atividade da
doena de adalimumabe ou etanercepte em pacientes
com AR no foi inferior a nenhuma reduo de dose
com relao a pacientes apresentando surtos
maiores.[44]

O abatacepte um modulador de clulas T do mesmo


nvel que o inibidor de TNF-alfa.[45] No primeiro estudo
comparativo de dois agentes biolgicos, o abatacepte
ou o adalimumabe administrado com o metotrexato
como base mostrou ter segurana, eficcia e tempo
de resposta similares em pacientes com AR ativa que
nunca tinham usado agentes biolgicos e que
apresentaram uma resposta inadequada ao
metotrexato.[46] Tambm h evidncias crescentes
TREATMENT

demonstrando remisso sustentada com abatacepte


aps reduo de dose ou supresso completa do
medicamento.[47] [48]

O rituximabe, um modulador de clulas B, e o


tocilizumabe, o primeiro inibidor da interleucina 6 (IL-6),

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03, 2015.
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Em curso
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
tambm foram aprovados para uso no tratamento da
AR. Se um paciente no apresentar melhora aps o uso
da terapia combinada com medicamentos
antirreumticos modificadores de doena (MARMDs)
diferentes ou com MARMD e um inibidor de TNF-alfa
ou abatacepte, ento a combinao de MARMD com
rituximabe ou tocilizumabe usada.[50] [51] [52] [53]
[54]

O status de hepatite B e C, o PPD, o hemograma


completo e os testes da funo heptica precisam ser
verificados antes da introduo dos agentes biolgicos.

O tofacitinibe, um inibidor oral da Janus quinase (JAK),


um imunomodulador licenciado em alguns pases
para uso em pacientes com AR que apresentaram
resposta inadequada ao metotrexato.[32] [34] Tambm
h evidncias crescentes para seu uso como
monoterapia no tratamento da AR.[33] [49]

O tofacitinibe no deve ser fornecido com MARMDs


biolgicos ou imunossupressores potentes (por
exemplo, azatioprina e ciclosporina) ou
concomitantemente com vacinas vivas. Ele no deve
ser usado durante uma infeco ativa. A tuberculose
latente deve ser verificada antes do incio do
tratamento e monitorada durante o tratamento,
mesmo se o teste inicial for negativo. O tofacitinibe
no recomendado para pessoas com
comprometimento heptico grave e para pacientes
com risco de perfuraes gastrointestinais. O
monitoramento laboratorial recomendado devido s
possveis alteraes nos linfcitos, neutrfilos,
hemoglobina, enzimas hepticas e lipdios.

Opes primrias

etanercepte: 50 mg por via subcutnea uma vez


por semana; ou 25 mg por via subcutnea duas
vezes por semana

OU
infliximabe: 3 mg/kg por via intravenosa em dose
nica administrada nas semanas 0, 2, 6 e,
subsequentemente, a cada 8 semanas

OU
TREATMENT

adalimumabe: 40 mg por via subcutnea a cada


2 semanas

OU

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30 03, 2015.
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Artrite reumatoide Tratamento

Em curso
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
abatacepte: peso corporal <60 kg: 500 mg por via
intravenosa a cada 4 semanas; peso corporal de
60-100 kg: 750 mg por via intravenosa a cada 4
semanas; peso corporal >100 kg: 1000 mg por via
intravenosa a cada 4 semanas

OU
certolizumabe pegol : 400 mg por via subcutnea
como dose inicial, repetir em 2 e 4 semanas aps
a dose inicial, seguidos por 200 mg a cada 2
semanas

OU
golimumabe : 50 mg por via subcutnea uma vez
ao ms

OU
rituximabe: 1000 mg por via intravenosa no dia 1
e no dia 15; consulte um especialista para obter
orientao sobre ciclos subsequentes

OU
tocilizumabe: 4-8 mg/kg por via intravenosa a
cada 4 semanas, mximo de 800 mg/dose; peso
corporal <100 kg: 162 mg por via subcutnea em
semanas alternadas inicialmente, aumentar para
uma vez por semana de acordo com a resposta, ou
peso corporal 100 kg: 162 mg por via subcutnea
uma vez por semana

OU
tofacitinibe: 5 mg por via oral duas vezes ao dia

com exacerbao aguda da adjunto corticosteroides


atividade da doena Embora o papel dos corticosteroides na AR seja
controverso, eles so usados comumente em pacientes
com AR, combinados com outras terapias, para o
manejo de exacerbao aguda da atividade da doena.
Os corticosteroides tambm apresentam alguns efeitos
modificadores da doena e, portanto, contribuem para
o controle geral desta.[19] [58] [59] [60] [61] Se
fornecidos diariamente, recomenda-se a
suplementao de clcio e vitamina D e a avaliao
anual a semestral da densidade ssea.
TREATMENT

Os pacientes tambm podem ser tratados com


corticosteroides intramusculares, conforme a
necessidade, em associao com terapia com o
MARMD, especialmente no incio da doena, quando
os MARMDs ainda no fazem efeito e o alvio mais
rpido dos sintomas pode ser desejado.

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03, 2015.
31
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
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Em curso
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
As injees de corticosteroides intra-articulares so
usadas para controlar articulaes individuais
inflamadas e agudizao da atividade da doena. A
dose e a frequncia da injeo intra-articular variam
de acordo com o local da injeo.

Opes primrias

prednisolona : 1-10 mg por via oral uma vez ao


dia

OU
acetato de metilprednisolona : 40-80 mg/dose
por via intra-articular a cada 1-5 semanas

OU
fosfato sdico de dexametasona : 0.2 a 6 mg/dose
por via intra-articular a cada 3-5 dias ou a cada 2-3
semanas

adjunto anti-inflamatrio no esteroidal (AINE)


Qualquer medicamento AINE pode ser usado.

A menor dose eficaz deve ser usada. Os AINEs devem


ser ingeridos com alimentos para minimizar o risco de
eventos gastrointestinais (gastrite, lcera, sangramento
gastrointestinal). A terapia preventiva apropriada deve
ser fornecida quando necessrio (por exemplo,
inibidores da bomba de prtons).

Opes primrias

ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada 4-6


horas quando necessrio, mximo de 3200 mg/dia

OU
naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes
ao dia quando necessrio, mximo de 1250 mg/dia

OU
diclofenaco potssico: 50 mg por via oral
(liberao imediata) duas ou trs vezes ao dia
quando necessrio

OU
TREATMENT

diclofenaco sdico: 100 mg por via oral (liberao


prolongada) uma vez ao dia quando necessrio

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32 03, 2015.
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Artrite reumatoide Acompanhamento

Recomendaes
Monitoramento

FOLLOW UP
essencial o monitoramento cuidadoso da atividade da doena e dos eventos adversos relacionados aos mltiplos
medicamentos que os pacientes tomam.

O status de hepatite B e C, o derivado proteico purificado (PPD), o hemograma completo e os testes da funo heptica
precisam ser verificados antes da introduo dos medicamentos antirreumticos modificadores de doena (MARMDs).
O monitoramento laboratorial para anormalidades de hemograma completo e teste de funo heptica realizado
a cada 4 a 8 semanas no incio do tratamento. Quando o paciente estiver em uma dose estvel, deve ser avaliado a
cada 3 a 4 meses.[73] [74]

A atividade da doena e a resposta terapia so monitoradas por qualquer um dos ndices compostos disponveis.
Eles incluem o ndice de Atividade da Doena (IAD) e seus derivados, o questionrio de avaliao da sade (HAQ) e
seus derivados, os dados de ndice da avaliao de rotina do paciente (RAPID3), o ndice simplificado de atividade de
doena (ISAD) e o ndice de atividade de doena clnica (IADC).[67] [68] [69] Entretanto, esses ndices no so
comumente usados no tratamento de rotina e so um dos aspectos importantes do manejo que precisam melhorar
nos cuidados de reumatologia.

O American College of Rheumatology (ACR) Working Group recomendou os seguintes ndices para a medio da
atividade da doena nos pacientes com artrite reumatoide (AR): a verso de contagem de 28 articulaes de IAD
(IAD28), IADC, ISAD, escala de atividade do paciente (PAS) e RAPID3. Esses ndices parecem se manifestar de modo
similar nos pacientes com AR.[18]

Instrues ao paciente

Complicaes

Complicaes Perodo de Probabilidade


execuo
incapacidade no trabalho longo prazo alta

Desfecho significativo em longo prazo de AR, se no tratada adequadamente. Em uma reviso que avalia o uso de
agentes biolgicos em pacientes com AR, quase todos os estudos mostraram resultados positivos na participao em
trabalhos pagos.[72]

aumento de cirurgia de artroplastia de articulao longo prazo alta

Desfecho significativo em longo prazo de AR, se no tratada adequadamente.

aumento de doena arterial coronariana longo prazo alta

A AR um fator de risco por si s, alm dos fatores de risco cardiovasculares tradicionais.

aumento da mortalidade longo prazo alta

A AR no tratada causa, em mdia, uma reduo de 8 a 10 anos na expectativa de vida.

sndrome de Felty longo prazo baixa

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03, 2015.
33
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Artrite reumatoide Acompanhamento

Complicaes Perodo de Probabilidade


execuo
FOLLOW UP

uma complicao de artrite reumatoide (AR) de longa durao. definida pela presena de 3 condies: AR,
esplenomegalia e uma contagem anormal de leuccitos.

Ela afeta <1% dos pacientes com AR.

sndrome do tnel do carpo (STC) varivel mdia

AR pode estar associada ao desenvolvimento de STC. Foram reportadas taxas de at 29% (mas elas geralmente so
de 10% a 20%). Presume-se que o principal mecanismo se deva a um estreitamento do tnel do carpo devido ao
espessamento sinovial da articulao do punho e das bainhas dos tendes.[70] [71]

toxicidade heptica relacionada ao metotrexato e envolvimento varivel baixa


pulmonar

A dose ajustada ou o tratamento descontinuado.

infeces relacionadas ao inibidor de fator de necrose tumoral varivel baixa


alfa (TNF-alfa)

O tratamento deve ser interrompido enquanto a infeco estiver sendo tratada. Se for grave, deve ser considerada a
descontinuao do inibidor de TNF-alfa. Episdios repetidos tambm devem ser considerados em relao
descontinuao. Essa complicao pode ocorrer em qualquer momento, mas mais comum nos primeiros 6 meses
aps o incio do tratamento.[67] Um estudo mostrou que no h aumento do risco de infeco grave e malignidade
quando os pacientes tm doena em estgio inicial e no foram tratados previamente com medicamentos
antirreumticos modificadores de doena (MARMDs) e/ou metotrexato.[43]

malignidades relacionadas ao inibidor de TNF-alfa varivel baixa

O tratamento deve ser descontinuado. Essa complicao pode ocorrer em qualquer momento, mas mais comum
no incio do tratamento.[68] [69] Um estudo mostrou que no h aumento do risco de infeco grave e malignidade
quando os pacientes tm doena em estgio inicial e no foram tratados previamente com MARMDs e/ou
metotrexato.[43]

Prognstico

Os pacientes com artrite reumatoide (AR) tratados agressiva e precocemente tm um bom prognstico, sendo que a
maioria alcana um controle adequado da doena.[21] Se houver um atraso no incio do tratamento, ou se a doena
permanecer no tratada, muitos pacientes ficam incapacitados em 10 anos.[66] No tratada, a AR tambm est associada
a uma maior mortalidade prematura, mais comumente devido doena arterial coronariana. Ataques agudos da doena
so comuns, mesmo em pacientes bem controlados com medicamentos antirreumticos modificadores de doena
(MARMDs), e, geralmente, as medidas temporrias como corticosteroides orais so adequadas.

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34 03, 2015.
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Artrite reumatoide Diretrizes

Diretrizes de diagnstico

Europa

Top ten quality standards for RA


Publicado por: The British Society for Rheumatology ltima publicao em: 2012

Resumo: Esses padres de qualidade importantes para artrite reumatoide (AR) baseiam-se amplamente nas diretrizes
do National Institute for Health and Care Excellence (NICE). esperado um processo formal para que o NICE os
desenvolva.

Management of early rheumatoid arthritis: a national clinical guideline


Publicado por: Scottish Intercollegiate Guidelines Network ltima publicao em: 2011

GUIDELINES
Amrica Latina

2011 consensus of the Brazilian Society of Rheumatology for diagnosis and early assessment
of rheumatoid arthritis
Publicado por: The Brazilian Society of Rheumatology ltima publicao em: 2011

Resumo: Diretrizes para manejo de AR no Brasil, com foco no diagnstico e na avaliao precoce da doena.

Diretrizes de tratamento

Europa

Abatacept for treating rheumatoid arthritis after the failure of conventional


disease-modifying anti-rheumatic drugs
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence ltima publicao em: 2013

Resumo: O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que o abatacepte seja administrado
com metotrexato como uma possvel opo de tratamento em alguns adultos com artrite reumatoide.

Tocilizumab for the treatment of rheumatoid arthritis


Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence ltima publicao em: 2012

Resumo: O tocilizumabe em combinao com o metotrexato recomendado pelo NICE como uma opo de
tratamento de artrite reumatoide em adultos que atendem aos critrios descritos.

Management of early rheumatoid arthritis: a national clinical guideline


Publicado por: Scottish Intercollegiate Guidelines Network ltima publicao em: 2011

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03, 2015.
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Artrite reumatoide Diretrizes

Europa

Recommendations for the use of biologic therapy in rheumatoid arthritis: update from the
Italian Society for Rheumatology I. Efficacy.
Publicado por: The Italian Society for Rheumatology ltima publicao em: 2011

Resumo: Recomendaes para ajudar os reumatologistas a otimizarem o uso de agentes biolgicos em pacientes
com artrite reumatoide (AR) observados na prtica de rotina.

Recommendations for the use of biologic therapy in rheumatoid arthritis: update from the
Italian Society for Rheumatology II. Safety.
Publicado por: The Italian Society for Rheumatology ltima publicao em: 2011

Resumo: Recomendaes relacionadas segurana dos agentes biolgicos. Projetadas para ajudar os reumatologistas
a otimizarem o uso de agentes biolgicos em pacientes com AR observados na prtica de rotina.
GUIDELINES

Portuguese guidelines for the use of biological agents in rheumatoid arthritis [in Portuguese]
Publicado por: Rheumatoid Arthritis Study Group of the Portuguese Society of ltima publicao em: 2011
Rheumatology

Resumo: A diretriz fornece critrios para a introduo e manuteno dos agentes biolgicos. Alm disso, discute as
contraindicaes e os procedimentos para os que no respondem ao tratamento. Enfatiza a importncia do
acompanhamento do paciente a cada 3 meses.

Adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab and abatacept for the treatment of rheumatoid
arthritis after the failure of a TNF inhibitor
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence ltima publicao em: 2010

Resumo: O rituximabe, em combinao com o metotrexato, recomendado para adultos com AR ativa grave com
uma resposta inadequada a outros medicamentos antirreumticos modificadores de doenas (MARMD), incluindo,
pelo menos, um inibidor de fator de necrose tumoral (TNF). Se o rituximabe for contraindicado, o adalimumabe, o
etanercepte, o infliximabe e o abatacepte, cada um em combinao com o metotrexato, so recomendados. Se a
terapia do rituximabe no puder ser fornecida porque o metotrexato contraindicado, recomenda-se o adalimumabe
e o etanercepte como monoterapia.

Rheumatoid arthritis in adults: management


Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence ltima publicao em: 2009
Resumo: Recomendaes principais: pacientes recm-diagnosticados com AR ativa devem receber uma combinao
de MARMDs (incluindo metotrexato e pelo menos 1 outro MARMD associado a glicocorticoides em curto prazo) como
tratamento de primeira linha o mais rpido possvel. A monoterapia com MARMD poder ser usada se a combinao
com a terapia MARMD no for apropriada. Pacientes com nveis satisfatrios e estveis de controle da doena podem
tentar reduzir as doses do medicamento com cuidado a nveis que ainda mantenham a doena sob controle.

Total wrist replacement


Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence ltima publicao em: 2008

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Artrite reumatoide Diretrizes

Europa

BSR/BHPR guideline for disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD) therapy in


consultation with the British Association of Dermatologists
Publicado por: British Society for Rheumatology; British Health Professionals in ltima publicao em: 2008
Rheumatology Standards; Guidelines and Audit Working Group; British Association
of Dermatologists

Resumo: A diretriz fornece informaes detalhadas sobre 10 MARMDs diferentes. Ela recomenda o tratamento
precoce com MARMDs para interromper o processo da doena na AR e enfatiza a necessidade de monitoramento
regular do paciente.

Adalimumab, etanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis


Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence ltima publicao em: 2007

Resumo: Os inibidores de TNF-alfa so recomendados para adultos com ndices de atividade da doena >5.1 (IAD28)
e que no responderam a 2 MARMDs diferentes. Os inibidores de TNF-alfa devem geralmente ser fornecidos em

GUIDELINES
combinao com o metotrexato, a menos que o paciente no consiga toler-lo. O tratamento deve continuar somente
se houver uma resposta em 6 meses. O tratamento com esses agentes e um acompanhamento de 6 meses devem
ser iniciados por um reumatologista.

EULAR recommendations for the management of early arthritis


Publicado por: European Standing Committee for International Clinical Studies ltima publicao em: 2007
Including Therapeutics

Resumo: A diretriz fornece 12 recomendaes que abrangem o diagnstico, prognstico e tratamento de AR precoce.
Inclui informaes sobre orientaes ao paciente, tratamentos farmacolgicos e no farmacolgicos e monitoramento
do paciente.

Recommendations of the French Society for Rheumatology regarding TNFalpha antagonist


therapy in patients with rheumatoid arthritis
Publicado por: French Society for Rheumatology ltima publicao em: 2007

Resumo: Fornece orientaes detalhadas sobre o uso de TNF-alfa em pacientes com AR.

British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline
for the management of rheumatoid arthritis (the first 2 years)
Publicado por: British Society for Rheumatology; British Health Professionals in ltima publicao em: 2006
Rheumatology

Resumo: A diretriz fornece 24 recomendaes baseadas em evidncias e um algoritmo para manejo da AR precoce.

Evidence-based use of methotrexate in children with rheumatic diseases: a consensus


statement [in German]
Publicado por: Pediatric Rheumatology Germany; Pediatric Rheumatology Austrialtima publicao em: 2004

Resumo: A diretriz fornece recomendaes graduadas e baseadas em evidncias para o uso do metotrexato em
crianas e adolescentes com AR.

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Artrite reumatoide Diretrizes

Europa

BSR guidelines on standards of care for persons with rheumatoid arthritis


Publicado por: British Society for Rheumatology ltima publicao em: 2004

Resumo: Fornece padres de cuidado para o diagnstico e tratamento da AR, incluindo AR juvenil. Enfatiza a importncia
do cuidado focado no paciente.

Amrica do Norte

2012 update of the American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use
of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid
arthritis
Publicado por: American College of Rheumatology ltima publicao em: 2012
GUIDELINES

Resumo: Atualizao de 2012 das recomendaes de 2008 do ACR para AR, abrangendo as indicaes para MARMDs
e agentes biolgicos; troca entre MARMD e terapias biolgicas; uso de agentes biolgicos em pacientes de alto risco
(isto , aqueles com hepatite, insuficincia cardaca congestiva [ICC] e malignidade); rastreamento para tuberculose
(TB) em pacientes iniciando ou em tratamento com agentes biolgicos; e vacinao em pacientes iniciando ou em
tratamento com MARMDs ou agentes biolgicos.

Amrica Latina

Use of rituximab for the treatment of rheumatoid arthritis: the Latin American context
Publicado por: Latin American Group for the Study of Rheumatoid Arthritis ltima publicao em: 2008

Resumo: Oferece recomendaes graduadas e baseadas em evidncias sobre o uso de rituximabe na Amrica Latina,
incluindo aspectos econmicos nos pases latino-americanos em desenvolvimento.

Asia

Management of rheumatoid arthritis: consensus recommendations from the Hong Kong


Society of Rheumatology
Publicado por: The Hong Kong Society of Rheumatology ltima publicao em: 2010
Resumo: Recomendaes de consenso sobre o manejo de AR, focando especificamente as indicaes e o
monitoramento dos medicamentos antirreumticos biolgicos e modificadores da doena (MARMDs).

Update on the Japanese guidelines for the use of infliximab and etanercept in rheumatoid
arthritis
Publicado por: Japan College of Rheumatology ltima publicao em: 2007

Resumo: O documento fornece orientaes sobre o uso de infliximabe e etanercepte com nfase especial nas
precaues de prescrio e nos eventos adversos graves.

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38 03, 2015.
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Artrite reumatoide Diretrizes

Oceania

Clinical guideline for the diagnosis and management of early rheumatoid arthritis
Publicado por: Royal Australian College of General Practitioners ltima publicao em: 2009

Resumo: Esta diretriz enfatiza a importncia do diagnstico precoce e incio do tratamento com agentes modificadores
da doena. Ela fornece recomendaes relativas ao diagnstico e ao manejo clnico de pacientes com AR. Inclui itens
sobre o fornecimento de informaes ao paciente e as modificaes no estilo de vida.

GUIDELINES

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03, 2015.
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Artrite reumatoide Nvel de evidncia

Nvel de evidncia
1. Atividade da doena: h evidncias de baixa qualidade de que o metotrexato to eficaz quanto a sulfassalazina
na reduo da atividade da doena em 12 meses quando utilizado como tratamento de primeira linha. Tambm
h evidncias de baixa qualidade de que o metotrexato associado a sulfassalazina pode ser to eficaz quanto o
metotrexato sozinho para reduzir a atividade da doena em 12 meses quando utilizado como tratamento de
primeira linha.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.

Mais informaes sobre o BMJ Clinical Evidence

2. Atividade da doena: h evidncias de baixa qualidade de que a sulfassalazina to eficaz quanto o metotrexato
em 26 semanas e to eficaz quanto agentes antimalricos em 26 a 29 semanas para a reduo da atividade da
doena.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.

Mais informaes sobre o BMJ Clinical Evidence

3. Atividade da doena: h evidncias de alta qualidade de que a terapia tripla com metotrexato, sulfassalazina e
hidroxicloroquina mais eficaz que a terapia dupla com metotrexato associado a sulfassalazina ou com metotrexato
associado a hidroxicloroquina ou com metotrexato sozinho na reduo da atividade da doena, no perodo de 2
anos.
Nvel de evidncia A: Revises sistemticas (RSs) ou estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de
>200 participantes.

Mais informaes sobre o BMJ Clinical Evidence

4. Atividade da doena: h evidncias de alta qualidade de que o metotrexato utilizado isoladamente menos eficaz
que o metotrexato associado a infliximabe na reduo da atividade da doena no perodo de 6 meses. H evidncias
de qualidade moderada de que o metotrexato utilizado isoladamente menos eficaz que o metotrexato associado
a etanercepte na reduo da atividade da doena, no perodo de 52 semanas.
Nvel de evidncia A: Revises sistemticas (RSs) ou estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de
>200 participantes.

Mais informaes sobre o BMJ Clinical Evidence

5. Atividade da doena: h evidncias de alta qualidade de que o etanercepte to eficaz quanto o metotrexato na
reduo da atividade da doena, no perodo de 12 meses. H evidncias de qualidade moderada de que ambos os
EVIDENCE SCORES

medicamentos isolados so menos eficazes que a combinao (etanercepte associado a metotrexato) na reduo
da atividade da doena, no perodo de 52 semanas.
Nvel de evidncia A: Revises sistemticas (RSs) ou estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de
>200 participantes.

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40 03, 2015.
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Artrite reumatoide Nvel de evidncia

Mais informaes sobre o BMJ Clinical Evidence

6. Atividade da doena: h evidncias de alta qualidade de que o adalimumabe to eficaz quanto o placebo na
reduo da atividade da doena.
Nvel de evidncia A: Revises sistemticas (RSs) ou estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de
>200 participantes.

Mais informaes sobre o BMJ Clinical Evidence

7. Gravidade da doena: h evidncias de qualidade moderada de que os corticosteroides orais so to eficazes quanto
a cloroquina como o tratamento de primeira linha na reduo de dor e sensibilidade articular em pessoas com
artrite reumatoide precoce.
Nvel de evidncia B: Estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes, ECRCs de >200
participantes com falhas metodolgicas, revises sistemticas (RSs) com falhas metodolgicas ou estudos
observacionais (coorte) de boa qualidade.

Mais informaes sobre o BMJ Clinical Evidence

8. Atividade da doena: h evidncias de baixa qualidade de que os agentes antimalricos podem ser menos eficazes
que o metotrexato ou a sulfassalazina na reduo da atividade da doena, no perodo de 26 semanas.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.

Mais informaes sobre o BMJ Clinical Evidence

9. Atividade da doena: h evidncias de alta qualidade de que a leflunomida to eficaz quanto o metotrexato na
reduo da atividade da doena, no perodo de 6-24 meses.
Nvel de evidncia A: Revises sistemticas (RSs) ou estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de
>200 participantes.

Mais informaes sobre o BMJ Clinical Evidence

10. Gravidade da doena: h evidncias de baixa qualidade de que a hidroxicloroquina mais eficaz que o placebo na
melhora da dor e da sensibilidade das articulaes em pessoas com artrite reumatoide que no receberam
previamente medicamentos antirreumticos modificadores de doena.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.

Mais informaes sobre o BMJ Clinical Evidence


EVIDENCE SCORES

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Artrite reumatoide Referncias

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NOTA DE INTERPRETAO: Os numerais no contedo traduzido so exibidos de acordo com a configurao padro para
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decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)

http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp

DISCLAIMER
Estilo do BMJ Best Practice

Numerais de 5 dgitos 10,000

Numerais de 4 dgitos 1000

Numerais < 1 0.25

Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais

O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
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Colaboradores:

// Autores:

Yusuf Yazici, MD
Director
Seligman Center for Advanced Therapeutics, Director, Behcet's Syndrome Evaluation Treatment and Research Center, New York
University Hospital for Joint Diseases, New York, NY
DIVULGAES: YY has received research support from BMS, Celgene, and Genentech.

// Colegas revisores:

Chris Deighton, BMedSc, MD, FRCP


Consultant Rheumatologist
Department of Rheumatology, Royal Derby Hospital, Derby, UK
DIVULGAES: CD has received honoraria for talks at symposia sponsored by Wyeth and Abbott.

Raashid Luqmani, DM FRCP, FRCP(E)


Consultant Rheumatologist
Nuffield Orthopaedic Centre, Senior Lecturer in Rheumatology, Botnar Research Centre, University of Oxford, Oxford, UK
DIVULGAES: RL declares that he has no competing interests.

Alan Bridges, MD
Professor of Medicine
Section of Rheumatology, University of Wisconsin, Madison, WI
DIVULGAES: AB has received fees for speaking and consulting from Abbott, BMS, UCB, and Genentech.