Anuario de Psicologa

2012, vol. 42, n 2, 231-244

2012, Facultat de Psicologia
Universitat de Barcelona

Un caso de fobia social con predominio

de ataques de pnico

Izaskun Ortega
Arturo Bados
Carmina Saldaa
Unitat de Terapia de Conducta (Universitat de Barcelona)

Se presenta el caso de una mujer de 27 aos que consult por ataques

de pnico que comenzaron ao y medio antes de acudir a terapia y que se
agudizaron en el mes previo a la consulta. Tras cuatro sesiones de evaluacin
y una entrevista con una amiga se consider que se trataba de un trastorno de
ansiedad social. Los ataques eran desencadenados por situaciones sociales y
la paciente tema vomitar delante de otros y ser evaluada negativamente. Se
aplic a lo largo de 21 sesiones un tratamiento cognitivo-conductual que in-
cluy autorregistros, entrenamiento en respiracin controlada, entrenamiento
en atencin, reestructuracin cognitiva, autoexposicin en vivo y entrena-
miento en asertividad respecto a su pareja, ya que haba sintomatologa an-
siosa asociada con las discusiones y maltrato por parte de su compaero. Las
puntuaciones obtenidas en las escalas administradas a lo largo del proceso
indicaron una mejora progresiva y clnicamente significativa. Las razones
principales que pueden haber contribuido al xito teraputico son la motiva-
cin para el cambio, la slida alianza teraputica establecida, la aceptacin y
aplicacin constante de la tcnica de exposicin y el entrenamiento asertivo
respecto a la pareja.
Palabras clave: fobia social, ataque de pnico, tratamiento cognitivo-
conductual, exposicin.

A case of social phobia with predominant panic attacks

We report a case of a 27-year-old woman with panic attacks which be-
gan one and a half year before coming to therapy and worsened in the prior
month of consultation. After four assessment sessions and an interview with a

Correspondence: Arturo Bados. Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico, Facultad de

Psicologa. Paseo Vall dHebron, 171, 08035 Barcelona. Telfono: 933 125 106. Correo electrnico: abados@ub.edu
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friend, a diagnosis of social anxiety disorder was made. Panic attacks were
triggered by social situations and the patient was afraid of vomiting in front of
the others and being evaluated negatively. A cognitive-behavioral treatment
was applied over 21 sessions which included self-monitoring, training in con-
trolled breathing, attention training, cognitive restructuring, self-exposure in
vivo and assertiveness training centered on her partner, since patients anx-
ious symptomatology was also related to the discussions and mistreatments by
her companion. Scores on the scales applied along the process indicated a
progressive and clinically significant improvement. The main reasons that
may have contributed to therapeutic success are the motivation for change, the
strong therapeutic alliance established, the acceptance and consistent appli-
cation of the exposure technique, and the assertiveness training related to her
partner.
Keywords: Social phobia, panic attack, cognitive-behavioral treatment,
exposure.

Introduccin

Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales

(DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000), la fobia social (FS),
tambin conocida como trastorno de ansiedad social, se caracteriza por un miedo
intenso, persistente y excesivo en respuesta a una o ms situaciones sociales en las
cuales la persona se ve expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por
parte de los dems. La persona teme ser observada, actuar de un modo que sea
humillante/embarazoso o mostrar respuestas de ansiedad que resulten tambin
humillantes o embarazosas. Las situaciones sociales temidas se evitan o se soportan
con ansiedad o malestar intensos. La exposicin a las situaciones temidas provoca
ansiedad e incluso ataques de pnico.
Al anticipar o encontrarse en las situaciones temidas, aparecen diversos mie-
dos, tales como mostrar respuestas de ansiedad y/o fallos en la apariencia fsica,
no saber actuar competentemente y ser evaluado negativamente y rechazado. Es-
tos miedos van acompaados de reacciones somticas, entre las que se encuentran
el rubor, las contracciones nerviosas, los temblores y la sudoracin. Los miedos y
reacciones somticas facilitan la evitacin de las situaciones o la ejecucin de
conductas defensivas dirigidas a prevenir las consecuencias temidas. Ejemplos de
estas conductas son evitar la mirada, ensayar lo que se va a decir, hablar poco y
distraerse. La FS provoca una gran interferencia en la vida de las personas en el
rea social, laboral, econmica y personal (Bados, 2001, 2009). Cerca del 50% de
las personas con FS como diagnstico principal presentan trastornos comrbidos
de tipo ansioso y/o depresivo (Brown, Campbell, Lehman, Grisham, y Mancill,
2001). En comparacin a las personas sin trastornos, la ideacin suicida es ms
frecuente en la FS pura y especialmente en la FS con comorbilidad, mientras que

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los intentos de suicidio son tambin ms frecuentes en esta ltima (Schneier,

Johnson, Hornig, Liebowitz y Weissman, 1992).
La prevalencia anual de la FS en Europa es del 2%, mientras que la preva-
lencia-vida se eleva al 6,7% (Fehm, Pelissolo, Furmark y Wittchen, 2005). La
edad media de inicio de la FS se sita en la adolescencia y en su origen influyen
factores de vulnerabilidad biolgica (hipersensibilidad al estrs genticamente
determinada) y vulnerabilidad psicolgica, la cual es facilitada, por ejemplo, por
padres hipercontroladores y poco afectuosos y por experiencias negativas en si-
tuaciones sociales (Barlow, 2002). El mantenimiento del trastorno puede ser ex-
plicado por la interrelacin de diversos factores: creencias y sesgos cognitivos,
atencin centrada en s mismo, reacciones somticas, conductas defensivas y de
evitacin, reacciones de los dems y, segn los casos, dficit de habilidades socia-
les y humor deprimido (Bados, 2001, 2009).
Los tratamientos psicolgicos ms eficaces para la FS son la exposicin, la
reestructuracin cognitiva combinada con exposicin y la terapia cognitiva de
Clark y Wells. La exposicin es principalmente en vivo, incluyendo autoexposi-
cin y ensayos en la sesin, y, en menor medida, imaginal. Un poco ms del 60%
de los pacientes tratados mejoran significativamente, aunque el porcentaje de los
que se recuperan no llega al 30%. Los resultados se mantienen en seguimientos de
hasta 6 aos (M = 6 meses). La terapia cognitivo-conductual aplicada en la prcti-
ca clnica habitual da lugar a resultados similares a los obtenidos en investigacio-
nes controladas, aunque la duracin del tratamiento y el porcentaje de abandonos
son ms altos (Bados, 2001, 2009).
El propsito de este artculo es presentar el caso de una paciente con FS que
se centraba en sus ataques de pnico y reflexionar sobre el mismo desde la pers-
pectiva de un terapeuta en formacin.

Datos identificativos de la paciente

Cristina era una mujer de 27 aos, con estudios universitarios y que trabajaba
como profesora en una escuela. Viva en pareja y mantena una relacin cordial
con su familia. Acudi a consulta por ataques de pnico repentinos que comenza-
ron ao y medio atrs y que se acentuaron en frecuencia e intensidad mes y medio
antes de solicitar ayuda.

Proceso de evaluacin

Se realizaron 4 sesiones de evaluacin y una entrevista con una amiga. Ade-

ms de la entrevista clnica, se utilizaron los siguientes cuestionarios en el pretra-
tamiento, diversos momentos durante el tratamiento y/o el postratamiento:

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La Escala de Ansiedad ante la Interaccin Social (SIAS) y la Escala de

Fobia Social (SPS) de Mattick y Clarke (1998) para evaluar la ansiedad social, y
la Escala de Valoracin de las Preocupaciones Sociales (ASC; Telch et al., 2004)
para evaluar el componente cognitivo de la FS.
El Inventario de Movilidad (MI; Chambless, Caputo, Jasin, Gracely y Wi-
lliams, 1985) y los Cuestionarios de Sensaciones Corporales (BSQ) y Cognicio-
nes Agorafbicas (ACQ) de Chambless, Caputo, Bright y Gallagher (1984) para
evaluar posible sintomatologa agorafbica.
Las Escalas de Depresin, Ansiedad y Estrs (DASS-21; Lovibond y Lo-
vibond, 1995) y el Inventario Breve de Sntomas (BSI; Derogatis y Spencer,
1982) para evaluar la sintomatologa ansiosa y depresiva y el malestar emocional
general.
La Escala de Valoracin para evaluar el grado de mejora/empeoramiento
del problema y la importancia que segua teniendo.

Tambin se utiliz el Cuestionario de Estado de la Ansiedad Social (CEAS;

Bados, 2009) para evaluar semanalmente la evolucin de diversos componentes
clave de la FS. Finalmente, se pregunt en cada sesin por la aparicin de ataques
de pnico desde la sesin anterior.

Anlisis del problema

La queja principal de Cristina eran los ataques de pnico, los cuales se dieron
dos veces por semana el mes previo de acudir a consulta. Durante los ataques
aparecan temblor de piernas, sensacin de hormigueo y flaqueza en las piernas,
nuseas, taquicardia, dificultades para respirar, sensacin de mareo, sensacin de
irrealidad, rfagas de calor, miedo a perder el control y, en ocasiones, vmito.
Uno de los ataques ms intensos fue acompaado de conducta autolesiva consis-
tente en araarse brazos y piernas con tijeras y uas. Esta conducta tuvo como
posibles factores precipitantes la rabia y la impotencia sentida tras el ataque y la
reaccin de incomprensin por parte de su pareja. Las reacciones ms temidas
eran las nuseas y los vmitos, por ser los ms visibles y fuente de posible eva-
luacin negativa por parte de los dems. Las sensaciones experimentadas le pro-
ducan un gran miedo, tal como refleja su puntuacin en el BSQ (vase la tabla 2
ms abajo), aunque lo que le preocupaba no era tanto las reacciones propiamente
dichas, sino que estas fueran observables.
Las situaciones que desencadenaban los ataques de pnico eran, por una parte,
los actos sociales, tales como tener que ir a una comida o a una reunin con otras
personas, especialmente si las conoca poco o eran familia de su pareja; comer en
transportes pblicos y comer o tomar caf antes de las clases de danza. Y por otra,
las frecuentes discusiones con su compaero sentimental. La relacin de pareja
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era considerada por la paciente como autodestructiva, ya que su compaero se

mostraba muy agresivo y Cristina reaccionaba con sumisin. Es importante desta-
car que las situaciones temidas eran de tipo social y no las tpicas de la agorafo-
bia. De hecho, en el MI, puntu significativamente en evitar situaciones cuando
iba acompaada, pero no al ir sola, lo contrario de lo que se esperara en alguien
con problemas agorafbicos. En las situaciones amenazantes predominaban las
molestias estomacales, la sensacin de nusea, el rubor, las contracciones nervio-
sas y los temblores.
Aparte de las situaciones sociales, otros factores que facilitaban los ataques y
la ansiedad eran las expectativas negativas o preocupacin por tener un ataque, o
mostrar respuestas de ansiedad y ser evaluada negativamente; y la atencin selec-
tiva hacia las sensaciones corporales y las posibles reacciones de los otros. Para
protegerse, Cristina evitaba el trato con desconocidos, las comidas copiosas con
otros y quedarse a dormir en casas ajenas. Asimismo, las reuniones con amigos o
familiares de su pareja le producan una gran ansiedad. En las situaciones no evi-
tadas la paciente utilizaba como conductas de seguridad llevar Alprazolam en el
bolso, ir acompaada de una persona de confianza, hablar poco, ensayar mental-
mente lo que iba a decir, intentar pasar desapercibida, taparse la cara y abandonar
la situacin antes de tiempo. De acuerdo con todo lo anterior, la paciente puntu
significativamente en la escalas de ansiedad social (SIAS y SPS) y preocupacio-
nes sociales (ASC); adems, en el CSQ puntu mucho ms alto en las preocupa-
ciones socio-conductuales que en las fsicas (vase la tabla 2 ms abajo).
Como consecuencia de su problema, Cristina presentaba elevados niveles de
ansiedad general y estrs y un bajo estado de nimo, as como alto ndice de ma-
lestar emocional global, tal como reflejan las puntuaciones del DASS-21 y del
BSI en la tabla 2. Asimismo, inform de sensacin de inutilidad, baja autoestima,
decepcin consigo misma, cambios en su personalidad hacia patrones ms intro-
vertidos y solitarios, y pensamientos de muerte y suicidio. Sin embargo, no tena
intencin de quitarse la vida y se valor el riesgo de suicidio como bajo.

Historia del problema

Cristina consideraba que siempre haba sido muy nerviosa, pero crea que los
problemas graves de ansiedad haban empezado al iniciar la relacin con su actual
pareja, varios aos atrs. En esta poca, mientras preparaba unos exmenes, estu-
vo especialmente ansiosa, con sensaciones fsicas desagradables que acabaron en
vmitos y diarreas. Otro episodio significativo fue la ocurrencia de sensaciones
fsicas desagradables y vmito cuando fue a dormir a casa de un amigo, lo que le
llev a huir de la situacin. Finalmente, tuvo un ataque de pnico tras una discu-
sin con su compaero sentimental. A partir de aqu se desarroll la hipervigilan-

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cia a sus sensaciones fsicas, el miedo a las mismas, la preocupacin por futuros
ataques y la aparicin de las primeras conductas de evitacin.
El mdico de cabecera le haba recetado Alprazolam (0,25 mg) para momen-
tos de crisis y lo tomaba cuando se notaba excesivamente ansiosa. Asimismo,
hace un ao haba acudido a terapia psicoanaltica durante 4 meses, pero abando-
n por motivos econmicos y por pensar que la terapia no le era til.

Diagnstico

Se descart el trastorno de pnico con agorafobia, por las razones ya expues-

tas, y se consider que Cristina cumpla los criterios de FS segn el DSM-IV-TR.
En efecto, evitaba las situaciones sociales, pero no estar sola; le preocupaban sus
reacciones corporales no por s mismas, sino porque los dems pudieran verlas y
evaluarle negativamente; los ataques de pnico estaban relacionados con ciertas
interacciones sociales; y los reacciones ms caractersticas en estas, aparte de las
molestias estomacales, eran el rubor, las contracciones nerviosas y el temblor,
respuestas ms tpicas de la FS que de otras fobias.

Anlisis funcional del problema

Un resumen del anlisis funcional puede verse en la figura 1. Al anticipar o

encontrarse en las situaciones sociales temidas, aparecan expectativas negativas
de mostrar reacciones somticas inoportunas (por ejemplo, vomitar) y ser evalua-
da negativamente. Estas expectativas favorecan la conducta de evitacin o, de no
ser posible esta, el incremento de la respuesta de ansiedad, incluida la posible
aparicin de un ataque de pnico. Esta ansiedad poda ser an ms fuerte si existan
estresores externos o se estaba en la semana premenstrual. Tanto las expectativas
como la ansiedad hacan que la atencin de Cristina se centrase en las respuestas
corporales temidas que podran aparecer o estaban ya presentes, lo que intensifi-
caba las mismas, y en las posibles reacciones negativas de los dems. Esta aten-
cin selectiva favoreca una interpretacin negativa de la situacin en general y de
su actuacin en particular, con el consecuente incremento de la ansiedad. Para
reducir esta y prevenir la evaluacin negativa, la paciente realizaba diversas con-
ductas de seguridad que, aunque le producan un alivio a corto plazo, contribuan
a mantener sus expectativas negativas. Una vez terminada la situacin, Cristina
revisaba cmo haba ido la misma, lo que le generaba un elevado sentimiento de
culpa, decepcin con ella misma y prdida de seguridad. Como consecuencias de
todo el problema, puede sealarse una vida social muy limitada y un bajo estado
de nimo. A esto contribua tambin una falta de apoyo por parte de la pareja.

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Figura 1. Anlisis funcional.

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Objetivos teraputicos

Se acordaron los siguientes objetivos: (a) aprender a tolerar las sensaciones

fsicas o a manejarlas cuando fuesen excesivas; (b) corregir las expectativas e inter-
pretaciones negativas; (c) reducir la ansiedad social y ataques de pnico; e (d) im-
plicarse ms en las interacciones sociales (ser participante activa, poder comer con
gente, comunicarse de forma asertiva) sin mostrar conductas defensivas. A travs
de la consecucin de estos objetivos, se esper que mejorasen tambin su estado
de nimo y su autoestima.

Tratamiento

Se realizaron 21 sesiones de 1 hora. El tratamiento fue de orientacin cogni-

tivo-conductual e incluy autorregistros, entrenamiento en respiracin controlada,
entrenamiento en atencin, reestructuracin cognitiva, autoexposicin en vivo y
entrenamiento en asertividad, junto con las correspondientes actividades entre
sesiones (vase Bados, 2001). La tabla 1 presenta un resumen del tratamiento
sesin por sesin.
Desde el inicio de la intervencin Cristina registr las situaciones ansigenas
junto con sus pensamientos y reacciones a las mismas. En la primera sesin se
acord el anlisis funcional del problema y los objetivos teraputicos y se expuso
el plan de tratamiento. Luego, se explic la psicofisiologa de la ansiedad (segun-
da sesin) y se inici un entrenamiento en respiracin controlada para poder ma-
nejar las sensaciones desagradables asociadas a la ansiedad (sesiones 2-4). En las
sesiones 3 a 7 se realiz un entrenamiento para aprender a focalizar la atencin en
la tarea y aspectos agradables de la situacin en vez de en las sensaciones fsicas.
En la sesin 4 se elabor la jerarqua de exposicin y esta ltima se aplic en for-
ma de autoexposicin hasta la sesin 15. La exposicin fue graduada, incluy la
realizacin de las actividades temidas y/o evitadas, junto con el abandono progre-
sivo de las conductas defensivas, y fue planteada como experimentos para poner a
prueba las supuestas consecuencias temidas. Como apoyo para la exposicin, se
introdujo la reestructuracin cognitiva a partir de la quinta sesin, la cual comen-
z por el miedo a vomitar; se discuti cul era la probabilidad de que sucediera,
que pasara realmente si se diera y qu podra hacer.
Aunque al inicio del tratamiento Cristina no vio necesario trabajar los pro-
blemas de pareja, progresivamente se fue haciendo ms consciente de la asocia-
cin de su sintomatologa ansiosa con las discusiones y el maltrato verbal de su
compaero hacia ella. As pues, en la sesin 9 se comenz paralelamente un en-
trenamiento en asertividad para abordar el patrn sumiso que presentaba en su
relacin. Este entrenamiento ocup parte de las sesiones 9 a 15 y la totalidad de
las sesiones 16-20, e incluy explicacin de los derechos asertivos, distincin
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entre comportamiento sumiso, asertivo y agresivo, reestructuracin de pensamien-

tos negativos, ensayos en las sesiones y aplicacin en la vida real. Finalmente, en
la sesin 21 se revisaron los logros conseguidos y las estrategias aprendidas y se
explic un programa de prevencin de recadas.

TABLA 1. RESUMEN DEL TRATAMIENTO POR SESIONES.

Sesin Trabajo durante la sesin

1 Elaboracin conjunta del anlisis funcional
Acuerdo de objetivos teraputicos.
Breve explicacin del tratamiento.
2 Explicacin de la psicofisiologa de la ansiedad.
Entrenamiento en respiracin controlada.
3 Entrenamiento en respiracin controlada.
Entrenamiento en concentracin en la tarea.
Justificacin de la exposicin.
4 Entrenamiento en respiracin controlada.
Entrenamiento en concentracin en la tarea.
Elaboracin de la jerarqua de exposicin.
5-8 Entrenamiento en concentracin en la tarea.
Reestructuracin cognitiva del miedo a vomitar y de otros miedos sociales.
Preparacin de situaciones para autoexposicin concebida como experimentos conduc-
tuales. Incluye la reduccin progresiva de conductas defensivas.
Trabajo para tomar conciencia de la relacin entre problemas con la pareja y bajo
estado de nimo (sesiones 7 y 8).
9 Reestructuracin cognitiva.
Preparacin de situaciones para autoexposicin.
Entrenamiento en asertividad respecto a la pareja (derechos asertivos, distincin entre
comportamiento sumiso, asertivo y agresivo).
10-11 Reestructuracin cognitiva.
Preparacin de situaciones para autoexposicin.
Entrenamiento en asertividad respecto a la pareja (identificacin de situaciones para
trabajar, reestructuracin cognitiva).
12-15 Reestructuracin cognitiva.
Preparacin de situaciones para autoexposicin.
Entrenamiento en asertividad respecto a la pareja (reestructuracin cognitiva, ensayos
en las sesiones).
16-20 Entrenamiento en asertividad respecto a la pareja.
Discusin de las interpretaciones cuando no logra ser asertiva y ensayos de formas
alternativas de actuar.
21 Revisin de los logros conseguidos.
Revisin de las estrategias aprendidas.
Programa de prevencin de recadas.
Nota: En todas las sesiones hubo una revisin del autorregistro y de las actividades acordadas para la semana.
Estas actividades se derivaron lgicamente de lo trabajado en cada sesin.

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Resultados

La tabla 2 presenta los resultados de los cuestionarios aplicados en el pretra-

tamiento, durante el tratamiento y al final de este.

TABLA 2. RESULTADOS OBTENIDOS EN DISTINTOS MOMENTOS DE EVALUACIN.

Medidas Rango Punto de Pre Sesin Sesin Post

cortea 6 15

SIAS Ansiedad por Interaccin Social 0-76 26 32 30 17 12

SPS Escala de Fobia social 0-80 26 35 28 15 7

ASC Preocupaciones Sociales:

Evaluacin negativa --- --- 41 56,11 9,44 2,22
Sntomas observables --- --- 47,50 47,50 10 2,5
Impotencia social --- --- 53,33 70,00 6,66 3,33
Puntuacin total 0-100 43,21 47 54,75 9,25 2,5

CEAS Cuestionario de Estado de la

Ansiedad Social:
Perturbacin de la ansiedad social 0-8 2 5 3 1 2
Frecuencia de evitacin social 0-8 2 5,8 4,3 0,9 0,8
% de atencin en actividad social 0-100 60 10 50 90 70
Frecuencia de conductas defensivas 0-8 2 5,9 2,8 0,3 1,3
Creencia en pensamientos negativos 0-100 25 66 45 10 9

BSQ Cuestionario de sensaciones 1-5 2,31 3,52 2,41 1,52 1,17

ACQ Cogniciones agorafbicas:

Preocupaciones fsicas 1-5 1,62 2 1,75 1,42 1,14
Preocupaciones socio-conductuales 1-5 2,03 4 2,20 1,71 1,14

N de ataques de pnico en 2 semanas 0- 0 4 0 4 0

DASS-21 Depresin 0-42 10 30 8 12 6

DASS-21 Ansiedad 0-42 9 26 12 16 12
DASS-21 Estrs 0-42 16 26 18 18 14
BSI ndice de Severidad Global 0-4 0,68 1,79 1,09 1,00 0,51

Nota: a Calculado segn el criterio c de Jacobson y Truax (1991), indica si es ms probable que una puntuacin perte-
nezca a la poblacin general que a la disfuncional. Los puntos de corte del CEAS y de los ataques de pnico fueron
establecidos arbitrariamente, ya que no hay datos normativos. Se resaltan en negrita las puntuaciones que sobrepasan el
punto de corte en direccin disfuncional

A los 2 meses (sexta sesin de tratamiento) hubo un cierto avance en el mie-

do a las sensaciones corporales, preocupaciones socio-conductuales, estado de
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nimo, ansiedad general, estrs y malestar emocional general, aunque la mejora

fue menor o nula en las medidas de ansiedad social. No haba habido ataques de
pnico. A los 6 meses (15 sesin) la mejora fue ms palpable y en casi todos los
cuestionarios, incluidos los de ansiedad social, la puntuacin estuvo por debajo
del punto de corte indicativo de patologa. Las excepciones fueron las medidas de
ansiedad, depresin, estrs y malestar emocional general, debido a las agrias dis-
cusiones y maltrato por parte de la pareja. Esto propici tambin la aparicin de
varios ataques de pnico. Una vez trabajada la situacin conflictiva con su com-
paero, Cristina logr comportarse con l de forma mucho ms asertiva e inform
que el comportamiento de su pareja haba cambiado claramente hacia mejor. En
consonancia con esto, todas las puntuaciones estuvieron por debajo del punto de
corte en el postratamiento, salvo la medida de ansiedad general.
Por otra parte, segn la Escala de Valoracin, la paciente se encontraba mu-
cho o muchsimo mejor (7,3 sobre 8) en sus problemas: pnico a vomitar delante
de otros, evitar situaciones sociales, miedo a ponerse roja, ser sumisa con su pare-
ja. Adems, crea que estos problemas eran leves o muy leves y que le afectaban
poco o muy poco (1 sobre 8). Finalmente, la paciente ya no tomaba Alprazolam ni
lo llevaba en el bolso.

Discusin

Tras la aplicacin del tratamiento, se consiguieron de forma ampliamente

satisfactoria los objetivos propuestos. Cristina logr afrontar, con una mnima
ansiedad y sin mostrar conductas defensivas, interacciones sociales antes evitadas.
Al mismo tiempo, adopt una actitud asertiva y de no tolerancia hacia las conduc-
tas agresivas de su compaero. Tambin redujo de modo notable la hipervigilan-
cia a las sensaciones fsicas y el miedo a las mismas. Los ataques de pnico fue-
ron apenas inexistentes y, cuando ocurrieron, no tuvieron una interferencia
significativa. Es interesante destacar tambin que las reducciones en ansiedad y
evitacin social fueron acompaadas de una disminucin de las preocupaciones
sociales y de la creencia en las consecuencias sociales negativas, variables que
pueden considerarse mediadoras de los resultados de la terapia cognitivo-
conductual (Vgele et al., 2010).
Todos estos resultados van en la lnea de diversos estudios que han mostrado
que la terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad aplicada en la
prctica clnica habitual, incluso por terapeutas en formacin debidamente super-
visados, obtiene resultados comparables a los observados en investigaciones con-
troladas (Bados, Balaguer y Saldaa, 2007; Stewart y Chambless, 2009).
Adems de los logros mencionados, y en consonancia con datos me-
ta-analticos (Powers, Sigmarsson y Emmelkamp, 2008), hubo una mejora signi-
ficativa en el estado de nimo, en autoestima y en el malestar emocional global.

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Sin embargo, persisti un nivel significativo de ansiedad que, segn Cristina, era
debido al pluriempleo, a la incertidumbre sobre su futuro laboral y a las dudas
sobre la conveniencia de mantener la relacin con su compaero. Estos temas no
fueron objetivos de la terapia, pero queda en el aire si hubiera sido conveniente
alargar algo la intervencin para ayudar a manejar las dificultades de pareja. Sin
embargo, la paciente decidi concluir el tratamiento por verse capaz de afrontar
dichas dificultades y por tener ciertos problemas econmicos en esos momentos.
Una limitacin del presente caso es la ausencia de datos de seguimiento para
ver si las mejoras conseguidas se mantienen, pero la experiencia con otros casos
vistos en nuestro centro y los resultados de meta-anlisis (Powers et al., 2008)
indica que los logros persisten e incluso mejoran en seguimientos realizados hasta
6 aos despus. Sin embargo, el 13-25% de los pacientes mejorados recaen (Ba-
dos, 2009).
A la hora de explicar los excelentes resultados conseguidos por Cristina, cabe
citar su gran motivacin, ya que cumpli con el tratamiento de manera constante.
Adems, desde el primer contacto se consigui una alianza teraputica slida, lo
cual permiti frenar resistencias al cambio. Otra razn importante fue la acepta-
cin y puesta en prctica sistemtica de la tcnica de exposicin, incluida la com-
prendida en el entrenamiento en asertividad, lo que permiti a la paciente apren-
der a manejar su ansiedad y comprobar lo infundado de sus miedos. De todos
modos, al tratarse de un estudio de caso, sin diseo experimental, no es posible
saber a ciencia cierta a qu fueron debidas las mejoras conseguidas.
La parte ms dficil del proceso fue la fase de evaluacin debido a la gran
desesperanza que presentaba Cristina y a la poca confianza que tena en conseguir
resultados. El anlisis funcional fue crucial para que tomara conciencia de la si-
tuacin que estaba viviendo, de su origen y de los factores que la mantenan. Fue
a partir de este momento y junto con la slida alianza teraputica construda,
cuando la paciente pas a confiar en el proceso teraputico, dndose un cambio
muy significativo en su actitud hacia la terapia.
Como terapeuta en formacin (I.O.M.), este caso me ha permitido aprender a
ser lo suficientemente exhaustiva en la entrevista clnica como para realizar pregun-
tas que discriminen un trastorno de otro y poder as realizar un adecuado diagnstico
diferencial. Asimismo, he comprendido la importancia que tiene estudiar en pro-
fundidad las sutilezas de cada trastorno de cara a poder entender mejor el origen
y, sobre todo, el mantenimiento del problema. El proceso de evaluacin fue para
m especialmente difcil ya que tuve que aprender a canalizar mis inseguridades
como terapeuta en formacin para poder enfrentarme de manera profesional a las
resistencias iniciales de la paciente. Empatizar con su sufrimiento y desesperanza
al mismo tiempo que poder avanzar en la recogida de la informacin es un apren-
dizaje que tambin destaco de esta fase inicial del proceso. Uno de los momentos
ms difciles para m fue cuando la amiga explic detalles importantes relacionados
con ideas de suicidio y con el comportamiento agresivo de la pareja que Cristina
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no haba contado. Esta situacin me hizo comprender lo importante que es esta-

blecer una alianza teraputica slida para que los pacientes se sientan capaces de
hablar de cuestiones que les resultan especialmente difciles y/o embarazosas.
Esta informacin discordante la contrast en otra entrevista de evaluacin en la
que abord estas cuestiones teniendo especial cuidado para no hacerle sentir cul-
pable por haberlo ocultado o minimizado.
Como he mencionado antes, el anlisis funcional fue crucial para la consecu-
cin de un cambio de actitud en Cristina hacia la terapia. Este cambio me ayud a
comprender la importancia que tiene plasmar en un esquema la situacin proble-
mtica con sus variables mantenedoras para que los pacientes sean capaces de
entender qu les sucede y poder as facilitar su implicacin en la terapia.
Del tratamiento destaco el aprendizaje realizado en torno a la correcta utili-
zacin de la tcnica de exposicin y al manejo de las dificultades que surgen du-
rante su aplicacin. Comprend la importancia que tiene realizar una ptima jerar-
qua para conseguir que el enfrentamiento a los miedos sea paulatino y conseguir
as el xito en las exposiciones. Pienso que una razn por la cual Cristina acept
la tcnica de exposicin y la llev a cabo de manera constante est relacionada
con el hecho de que la explicacin y justificacin de la tcnica se realizara de
manera exhaustiva, mediante un escrito y con ejemplos de su propia experiencia,
hacindole conectar con la importancia de hacer frente a sus miedos.
La exposicin y la reestructuracin cognitiva ayudaron a que Cristina se
enfrentase a situaciones que tema y a que reconociese lo infundado de sus mie-
dos. Sin embargo, se mantena, aunque con menos intensidad, la anticipacin del
miedo a vomitar delante de otros. Quiz lo ideal hubiera sido introducir la exposi-
cin interoceptiva para conseguir pruebas en contra de ese miedo. No obstante,
debido a la importancia que empez a adquirir el problema de pareja, se decidi
darle ms peso al entrenamiento en asertividad, dejando que el miedo a vomitar se
desvaneciese con la acumulacin de experiencias en contra del mismo. Me queda
la duda, no obstante, de si con el tiempo ese miedo a vomitar cobrar fuerza por
no haberse afrontado de manera directa mediante la exposicin interoceptiva o si
el trabajo realizado fue lo suficientemente potente como para haberlo vencido.
Otra situacin difcil como terapeuta fue la de tomar la decisin de finalizar
el tratamiento, ya que Cristina en las ltimas sesiones se vea recuperada y muy
capacitada para seguir adelante por s misma, a pesar de la situacin conflictiva
con su compaero; ella deseaba dar por finalizada la terapia. La razn principal
que me llev a tomar esta decisin se centra en la mejora clnicamente significati-
va de su ansiedad social, que era el motivo de consulta principal. Adems, consi-
der que la paciente haba dado un salto cualitativo en la percepcin de s misma,
los dems y el mundo que le permitan enfrentarse a las dificultades de la vida por
s misma y de manera ms positiva.

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244 Un caso de fobia social con predominio de ataques de pnico

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