AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang :.. Tanggal:

NO ITEM INDIKATOR YA TDK NA

1 Kebersihan a. Kursi/meja/ dan loker tampak bersih dan dalam kondisi baik
Secara b. Troli tindakan tampak bersih
Umum c. Troli tindakan dibersihkan dengan detergen dan air setiap
hari, dan bila terkontaminasi
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
e. Tidak ditemukan debu dipermukaan meja kerja
f. Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi baik
2 Fasilita Hand a. Tersedia wastafel cuci tangan
Hygiene b. Keran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair diseluruh wastafel
d. Tersedia tissue towel diseluruh wastafel
e. Tersedia fasilitas pembuangan sampah di dekat wastafel
f. Tersedia alkohol handrub di setiap kamar
g. Tersedia alkohol handrub di setiap troli tindakan
3 APD Tersedia APD yang sesuai ( masker, apron plastic, sarung tangan)
4 Penyimpanan a. Dressing pack dan bahan steril, disimpan di lemari tertutup
alat medis, dan terpisah dari alat non steril
bahan dan b. Alat dan bahan steril masih dalam masa berlaku ( ambil 2
obat item secara cak dan lihat tanggalnya)
c. Alat medis disimpan di tempat yang bersih dan kering
d. Lemari es penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari
benda-benda asing
e. Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap hari dalam
suhu (2-80C)
5 Pengelolaan a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
Limbah b. Tempat sampah menggunakan pedal
c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukannya
d. Tersedia kantung pkastik hitam untuk limbah domestik
e. Tersedia kantung plastic kuning untuk limbah infeksius
f. Tersedia kantung plastic putuh untuk limbah daur ulang
g. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
h. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
i. Sampah tidak lebih dari penuh
j. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum
dibawa ke pembuangan (TPS/ISP)
k. Sampak infeksius dan sampah domestic dipisahkan
l. Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
pelatihan
 NO ITEM INDIKATOR YA TDK NA
6 Kamar a. Area KM/ toilet bebas dari benda-benda yang tidak sesuai
mandi/ b. Perlengkapan KM/ toilet dalam kondisi baik
Toilet c. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
7 Pengelolaan a. Tersedia wadah limbah tajam yang sesuai
limbah tajam b. Wadah limbah tajam ditempatkan ditempat yang aman
c. Wadah limbah tajam dirakit dengan benar
d. Wadah limbah tajam tidak lebih dari penuh
e. Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
f. Limbah tajam langsung dibuang ke wadah limbah tajam
g. Wadah limbah tajam selalu tersedia saat injeksi
h. Pengelolaan jarum suntik kontak minimal
i. Tersedia alur paska pajanan
8 Pengelolaan a. Linen bersih disimpan di lemari tertutup dengan jarak
Linen setidaknya dari lantai 30 cm, dinding 20 cm, langit-langit 60
cm. di area bersih, terlindung dari kontaminasi
b. Tersedia troli linen bersih dalam kondisi baik dan tertutup
c. Tersedia troli linen kotor dalam kondisi baik dan tertutup
d. Tersedia kantung linen berwarna kuning untuk linen
infeksius
e. Linen kotor dipisahkan seuai SPO
f. Petugas menggunakan APD saat menangani linen infeksius

KETERANGAN

YA : Ada/ Tersedia/ dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak ada/ Tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indicator

NA : Not Applicable/ Tidak dapat diterapkan

IPCN

(.)