Hal : Permohonan Izin Belajar PNS Bantul,__hari/__bulan/__tahun

Yth. ____ Kepala Instansi

Atasan Langsung
Kabupaten

di

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : _______________ (nama)
NIP : _______________ (nip)
Tempat, Tanggal lahir : _______________ (tempat, tanggal lahir)
Pangkat, Gol : _______________ (pangkat, golongan)
Jabatan : _______________ (jabatan)
Pendidikan terakhir : Jenjang Pend. : SMA/SMK/Diploma/Sarjana*
Jurusan : ____ (jurusan)
Tahun Lulus : ____ (tahun lulus)
Instansi : _________________ (nama instansi)
Kabupaten Bantul

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar di :

Jenjang Pendidikan : Paket B/C Diploma Sarjana*
Program Studi : _______________ (nama program studi)
Institusi Pendidikan : _______________ (nama perguruan tinggi)
Akreditasi : Nilai Akreditasi : A/B*
Berlaku sampai : __hari/__bulan/__tahun
Berdasarkan : ___ No SK Akreditasi Ban-PT

Kegiatan perkuliahan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu tugas-tugas
saya sebagai PNS. Untuk saat ini perkuliahan saya memasuki semester
_____________ (semester).

Berkaitan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Bapak/Ibu Kepala Badan
Kepegawaian Daerah Kabupaten Bantul dapat mengizinkan saya untuk melanjutkan
pendidikan sebagaimana tersebut di atas. Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya
lampirkan berkas-berkas persyaratan yang diperlukan.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

Nama Pemohon

Keterangan :
1. * ) pilih salah satu;
2. Warna merah merupakan tanda yang harus diisi atau diubah.