Elaborado por: Claudia Adriana Cceres Giles

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ESTRATEGIAS RESUSCITATIVAS EN EL CHOQUE

HEMORRGICO TRAUMTICO
RESUCITACIN CON FLUDOS
La resucitacin con lquidos es la primera intervencin teraputica en el choque
hemorrgico traumtico. La ventaja ms importante de las soluciones coloides sobre los
cristaloides es que las primeras producen una expansin del plasma persistente debido a
un aumento en la presin onctica. Adems, los cristaloides se han asociado con edema
tisular, aumento de la incidencia del sndrome compartimental abdominal y acidosis
metablica hiperclormica. Las ltimas guas Europeas para el manejo del sangrado
despus de una lesin recomiendan que los cristaloides deben ser aplicados inicialmente
para tratar el sangrado y que la adicin de coloides debe ser considerado en pacientes
hemodinmicamente inestables.
AGENTES VASOACTIVOS
Los agentes vasoactivos pueden ser requeridos para mantener la perfusin de los tejidos
en presencia de una persistente hipotensin, incluso cuando se han administrados
soluciones expansivas de volumen y la hipovolemia no ha sido corregida. La norepinefrina
la cual es usada en choque hemorrgico y choque sptico produce vasoconstriccin y
venoconstriccin (especialmente a nivel de la circulacin esplnica), tambin la
estimulacin de receptores B2 adrenrgicos disminuye la resistencia venosa e incrementa
el retorno venoso. Los objetivos que se deben alcanzar de presin arterial son de PAS 80
100 mmHg; debido a que aumentan la poscarga cardaca, es esencial realizar una revisin
de la funcin cardaca antes de administrar la NE. La dosis inicial de NE es de 0.1
mcg/kg/min.
CULES SON LOS OBJETIVOS DE LA RESUCITACIN CON FLUIDOS Y PRESIN
SANGUNEA?
Un elemento crtico para la resucitacin de los pacientes con choque hemorrgico es
prevenir un incremento del sangrado por maniobras de resucitacin agresivas. La
resucitacin con fluidos puede promover coagulopatas por dilucin de los factores de
coagulacin y favorece la hipotermia. La resucitacin mnima de volumen es preferible que
la resucitacin agresiva antes de que el sangrado activo sea controlado. Se debe considerar
la transfusin temprana para mejorar la entrega microvascular de oxgeno. La
recomendacin de las Guas Europeas para el sangrado traumtico es una presin sistlica
meta de 80 100 mmHg, hasta que el sangrado mayor haya sido detenido en pacientes sin
lesin cerebral. Cuando est asociado a una lesin cerebral severa, la perfusin cerebral
debe mantenerse incrementado la presin arterial para prevenir una lesin secundaria.
TRANSFUSIN Y PREVENCIN DE LA COAGULOPATA TRAUMTICA
Existen muchos mecanismos que participan para desarrollarse la coagulopata traumtica:
1) Fenmeno de prdida por dilucin, 2) excesiva activacin de la coagulacin en
respuesta a la lesin, 3) la respuesta fibrinoltica sobrepasa su rol fisiolgico en el control
de la coagulacin, 4) hipotermina causa alteraciones en la funcin de las plaquetas, factores
de coagulacin y fibrinlisis, 5) acidosis metablica que favorece la coagulopata, 6)
productos sanguneos que contienen citrato que favorecen la hipocalcemia, 7) el flujo de
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eritrocitos mantiene a las plaquetas cerca del endotelio donde pueden activarse. El
monitoreo del paciente por tromboealastografa, tromboelastometra o tiempo de
coagulacin activada junto a la cama del paciente lleva a un diagnstico fcil y temprano
de la coagulopata traumtica.
ERITROCITOS Y TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO
El nivel de hemoglobina blanco depende de la historia mdica del paciente (edad,
enfermedades cardiovasculares) y el tipo de traumatismo (ausencia o no de lesin
cerebral). La administracin de hemates es indispensable cuando la hemoglobina es <7
g/dL. Los pacientes con lesin cerebral, en muchos centros, trasfunden a los pacientes para
obtener un nivel de 10 g/dL, basados en que incrementos de 8.7 a 10.2 g/dL mejoraron la
oxigenacin cerebral. En casos de hemorragia mayor que comprometa la vida, puede
transfundirse con unidades de O Rh negativo. Debe asociarse PFC lo ms pronto posible
con la trasfusin de eritrocitos para compensar el dficit de factores de coagulacin. La
dosis recomendada es de 10-15 mL/Kg. Se recomienda PFC cuando el TP o el TTPA es
1.5 veces el valor normal. Las guas Australianas y de Nueva Zelanda sugieren un ratio de
< 2:1:1 de RBC:PFC:Plaquetas. Pruebas como TEG o ROTEM proven una evaluacin
rpida de la formacin del coagulo, fuerza y lisis, que reflejan el proceso hemosttico
completo.
TRASFUSIN DE PLAQUETAS Y CONCENTRADO DE FIBRINGENO
Se recomienda la trasfusin cuando el conteo de plaquetas es < 50x109 L-1 . En caso de
traumatismo cerebral a un nivel mayor. El umbral para tratamiento con concentrado de
fibringeno o crioprecipitado durante el sangrado es de un nivel de 1.5-2.0 g/L, esto debido
a que puede corregir las anormalidades de TEG. Ms de 30 mL/Kg seran necesarios para
incrementar los niveles plasmticos a 1 g/L.
CIDO TRANEXMICO
La administracin rutinaria de acido tranexmico (dosis de carga 1 g en 10 min, luego la
infusin de 1 g en 8 hrs), se ha asociado a una disminucin de la mortalidad sin un
incremento de complicaciones tromboembolicas.
FACTOR VIIA
El uso de este factor debera ser discutido cuando el choque hemorrgico no puede ser
controlado por hemostasia quirrgica o angiogrfica y los parmetros biolgicos estn
inadecuadamente corregidos.
TERAPIAS ADYUVANTES DE CHOQUE HEMORRGICO
Muchas estrategias han sido probadas para el manejo del choque hemorrgico como
protena C recombinante activada, antagonista del receptor de IL-1, anti-TNF o anti-LPS, o
control severo de la glicemia. El estudio CRASH incremento la tasa de mortalidad en el
grupo de Corticoesteroides y sin diferencia en la incidencia de neumona. La primera
generacin de acarreadores de oxgeno basados en hemoglbina llevo a hipertensin
sistmica y pulmonar con decremento del gasto cardiaco, dao miocrdico y otros efectos,
como estress oxidativo o hiperoxia.