APLIKASI PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN SURVEI

AKREDITASI PUSKESMAS
1. PENGANTAR

B. Keadaan Umum UPT Puskesmas .......

Sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten, UPT Puskesmas .......
Kecamatan ......... berperan menyelenggarakan sebagian dari tugas teknis operasional
Dinas Kesehatan Kabupaten dan merupakan unit pelaksana tingkat pertama serta ujung
tombak pembangunan kesehatan di Indonesia.
Puskesmas ........................... Kecamatan ........................... merupakan Puskesmas
yang memberikan pelayanan rawat jalan di samping melaksanakan tugas fungsi pokok
lainnya. Dengan mengemban fungsi yang demikian berat maka pengelolaan puskesmas
harus betul betul optimal untuk dapat memuaskan masyarakat pelanggan sekaligus
mensukseskan program program pemerintah yang dibebankan kepada puskesmas.
Puskesmas ........................... Kecamatan ........................... berdiri sejak tahun ..... yang pada
awalnya merupaka ...........................................yang memberikan pelayanan kesehatan dasar bagi
masyarakat Kecamatan ........................... Terletak ............................... Kecamatan ........................... .
Jarak puskesmas terhadap ibu kota Kabupaten Bogor lebih kurang ............ km, dengan luas
wilayah kerja ................ HA yang terdiri dari ........ HA tanah daratan dan ...... HA tanah persawahan
dan ketinggian ...... m dari permukaan laut.
Wilayah kerja terdiri dari ...... desa yaitu Desa ...........................,dll. Batas wilayah kerja UPT
Puskesmas ........................... Kecamatan ...........................:
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan:
Sebelah Timur :
Sebelah Barat :
Jalur transportasi ke Puskesmas dan antar desa dapat dilalui dengan kendaraan roda dua
dan empat. Sarana komunikasi meliputi siaran radio dan televisi dapat diterima di seluruh desa.
Jaringan telepon dan surat kabar sudah dapat dinikmati di ...... desa wilayah kerja dan Pelayanan
Internet dengan sistem WI-FI Free .
Gedung Puskesmas dan luas tanah Terdiri dari :
a. Puskesmas induk, terletak di Jalan ...................................dengan luas tanah .......m
b. Puskesmas ........................... memiliki ..... Puskesmas UPF yaitu UPF ....... terletak di .........
dan ...... Puskesmas Pembantu yaitu :
 1. Kondisi Geografis
a. Luas wilayah kerja : ......... ha terdiri dari :
1. Sawah : ...... ha
2. Pekarangan : ........ ha
3. Perumahan : ....... ha
4. Ladang : ........ ha
5. Empang : ........ ha
6. Kuburan : ........ ha
7. Lainnya : ..... ha
b. Ketinggian dari permukaan laut + ............ m
c. Suhu maksimum : 30 C 35 C
d. Curah Hujan :
1. Jumlah hari dengan curah hujan terbanyak : ...... hari
2. Banyaknya curah hujan : ....... mm/t
e. Bentuk wilayah
1. Dataran : ......... %
2. Berombak sampai berbukit : ........... %
3. Berbukit sampai bergunung : ........... %
f.Jarak Tempuh
1. Dari titik nol des : ........... km
2. Dari titik nol Kec. Ke ibu kota kab. : ........... km
3. Dari titik nol kab. Ke provinsi jawa barat : ......... km
4. Dari titik nol ibu kota Negara RI : ........... km
2. Kepemerintahan Kecamatan ...........................
a. Desa : ...... Desa
b. Dusun : ...... buah
c. Rukun warga (RW) : ....... buah
d. Rukun tetangga (RT) : ........ buah

3. Kependudukan
a. Jumlah Penduduk : ............ jiwa
b. Laki- laki : ............ jiwa
c. Perempuan : .............. jiwa
d. Kepala keluarga : ............ jiwa
Menurut Mata Pencaharian
a. Petani : ........ %
b. Pengusaha : ...........%
c. Pengrajin/UKM : ........%
d. Buruh : ..........%
e. Pedagang : .........%
f. PNS : ..........%

C. RUANG LINGKUP
Sesuai dengan fungsi pokok puskesmas, Puskesmas ........................... melakukan
3 fungsi pokok pelayanan yaitu :
1. Melaksanakan dan mengembangkan upaya kesehatan dalam rangka
meningkatkanstatus kesehatan masyarakat.
2. Mengurangi penderita sakit.
3. Membina masyarakat di wilayah kerja untuk berperan serta aktif dan diharapkan
 mampu menolong diri sendiri dibidang kesehatan.
Untuk mewujudkan ketiga fungsi tersebut Puskesmas ...........................
melakukan upaya kesehatan yang bersifat :
- Promotif,
- Preventif,
- Kuratif dan
- Rehabilitatif.
Bertolak dari keempat pelayanan tersebut diatas maka usaha pokok
Puskesmas ........................... bertanggung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan
perorangan dan upaya kesehatan masyarakat, jika ditinjau dari sistem kesehatan nasional
merupakan pelayanan kesehatan tingkat pertama. Upaya kesehatan tersebut
dikelompokkan menjadi dua yakni:
a) Upaya Kesehatan Wajib meliputi:
1. Promosi Kesehatan
2. Kesehatan Lingkungan.
3. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
4. Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana.
5. Perbaikan Gizi.
6. Upaya Pengobatan
Laboratorium
Farmasi
b) Upaya Kesehatan Pengembangan meliputi:
1. Upaya Kesehatan Sekolah
2. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
3. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Upaya Kesehatan Jiwa
5. Upaya Kesehatan Mata
6. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
7. dlll
Upaya pelayanan penunjang dari kedua pelayanan tersebut antara lain upaya pencatatan
pelaporan.

D. VISI, MISI DAN STRATEGI

VISI PUSKESMAS ...........................
...........................................
MISI PUSKESMAS ...........................
1. ....
2. .....
II. HASIL SELF ASSESSMENT (terlampir scoring hasil pra Survey)
Dilakukan Pra Survei ,
- Tanggal : ..........
- Surveyor : Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten
Bogor

Jumlah
No Bab Uraian Elemen Penilaian Capaian
elemen
1 I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 590 ........ %
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas ........ %
2 II (KMP) 1210
3 III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 320 ........ %
Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi ........ %
4 IV Sasaran (PPBS) 530
Kepemimpinan dan Manajemen ........ %
5 V Program/Upaya Puskesmas (KMPP) 1010
6 VI Sasaran Kinerja UKM ........ %
290
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien ........ %
7 VII (LKBP) 1510
Manajemen Penunjang Layanan Klinis ........ %
46 VIII (MPLK) 1720
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan ........ %
9 IX Pasien (PMKP) 580
III. DATA PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS
ALAMAT LENGKAP
NO TELEPON LANGSUNG

NO FAKSIMIL
E-MAIL
ALAMAT WEB
DINAS KESEHATAN KAB KAB. BOGOR

ALAMAT JL. Raya Tegar Beriman Cibinong Bogor

NO TELEPON LANGSUNG (021) 87912518

NO FAKIMIL (021) 87912519

E.MAIL Yanprinal.bogorkab@gmail.com
ALAMAT WEB
dinkes.bogorkab.go.id

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat Izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga
penerbit izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah
1. Rawat jalan
 Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Dokter umum
2. Dokter gigi
3. TU
4. Perawat
5. Perawat Gigi
6. Bidan
7. Tenaga kesehatan masyarakat
8. Tenaga kesehatan lingkungan
9. Ahli teknologi laboratorium medik
10. Tenaga Gizi Tenaga
11. Tenaga kefarmasian
12. Tenaga administrasi
13. Pekarya
14. Dll
Jumlah Pegawai Tetap

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UPAYA CAKUPAN
JENIS KEGIATAN TARGET
KESEHATAN (4/3 X 100%)
2 5 6
UPAYA
KESEHATAN
WAJIB
PROMOSI
KESEHATAN.
PROMOSI
KESEHATAN
DALAM
GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah
Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan
Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%)
Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan
Rumah

UPAYA
KESEHATAN
LINGKUNGAN.
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
3 Cakupan Pengawasan Jamban
4 Cakupan pengawasan SPAL
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM)
7 Cakupan Pengawasan Industri
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi

Cakupan Upaya Kesehatan Lingkungan

CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN (4/3 X TARGET
100%)
KIA dan KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
8 Cakupan Kunjungan Bayi
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif
Jumlah cakupan KIA dan KB

CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN (4/3 X TARGET
100%)
GIZI
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59
bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
9 Cakupan ASI Eksklusif
Jumlah cakupan Gizi

CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN (4/3 X TARGET
100%)
1 2 5 6
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
2 Cakupan DPTHB 1
 3 Cakupan DPTHB 3
4 Cakupan Polio 4
5 Cakupan Campak
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT
7 Cakupan BIAS TT
8 Cakupan BIAS Campak
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
13 Cakupan Pengendalian KLB
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare
Jumlah cakupan Penyakit Menular

CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN (4/3 X TARGET
100%)
1 2 5 6
Kunjungan Rawat Jalan
1
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk
Jumlah cakupan Upaya Pengobatan

Upaya Kesehatan Usia Lanjut

CAKUPAN
JENIS KEGIATAN (4/3 X TARGET
No.
100%)
1 2 5 6
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut
Jumlah cakupan Kes. Usia lanjut

Upaya Kesehatan Jiwa

CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN (4/3 X TARGET
100%)
1 2 5 6
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan
Jiwa
Jumlah Cakupan Kesehatan Jiwa

Upaya Kesehatan Olah Raga

CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN (4/3 X TARGET
100%)
 1 2 5 6
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
Jumlah cakupan Kes. Olah raga

Upaya Perawatan Kesehatan Indra

CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN (4/3 X TARGET
100%)
1 2 5 6
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak
sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
3 Cakupan skrining katarak
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes
Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
ditangani
Jumlah cakupan Kes. indra

Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat

CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN (4/3 X TARGET
100%)
1 2 5 6
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
3 Cakupan Keluarga Mandiri III
Jumlah Cakupan Kes. Masyarakat

Upaya Pencegahan dan penanggulangan penyakit gigi

CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN (4/3 X TARGET
100%)
1 2 5 6
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
Jumlah Cakupan Peny. gigi

Upaya Kesehatan Balita dan Anak Prasekolah Serta Anak Usia Sekolah dan
Remaja/PKPR
CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN (4/3 X TARGET
100%)
1 2 5 6
1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat
Jumlah cakupan Kes. Sekolah
VIII. SARANA PUSKESMAS
A. Luas Bangunan
Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS ...........................
Alamat : ..........................................................................................
Kecamatan ...........................
1. Ruangan
a. Ukuran tunggu
Ruang tunggu : ............... m
Ruang adm/ daftar : ............... m
Ruang pemeriksaan :............... m
Ruang Obat :................. m
Ruang Tindakan :................. m

b. Status bangunan
...........................................
c. Keterangan papan nama/plang klinik
Nama badan usaha: Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Nama klinik : Klinik Pratama Rawat Jalan Puskesmas ...........................
Hari & jam buka : Senin- Kamis Jam 07.15-15.00
Jumat Jam 07.15- 11.45
Sabtu Jam 07.15-12.45
Alamat kilnik : ..........................................................................................
Kecamatan ...........................
Ukuran plang : 1 m x 1.5m
Huruf : Cetak, warna huruf hitam dasar putih
2. Sarana Puskesmas
No Jenis alat Satuan Jumlah Ket
1
2
3

4
5
6
7

10
11
12
13
14
15
16
17
18

19

20

21
22
23

24
25
26
27
28

29

30

31

32

33
34

35

36
37
38
39
40
41
42

43
44
45
46
47

48

49

50
51
52

53

54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
X. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
- ...........................

B. HASIL- HASIL YANG DICAPAI

- ......................

X. PERSIAPAN SURVEI
1. penanggung jawab permohonan ( contact person)
Nama lengkap
Jabatan Kepala UPT Puskesmas ...........................
Alamat
No. HP
Email

2. Keterangan pencapaian ke puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibu kota provinsi ke puskesmas : .......... km, (perjalanan mobil .. jam )
Jarak puskesmas ke hotel : ......... km, ( Perjalanan mobil .. jam)
Informasi kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan ( jika diperlukan
transportasi penerbangan)
Diperlukan perjalanan darat . Km ( . Jam )
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor :
Nama
Alamat
No. Telepon
No. Fax
Email

LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas ...........................
Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk di lakukan survei akreditasi di UPT

Puskesmas ........................... pada tanggal ................................. 2016 sampai dengan
...............................menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas/ Klinik Pratama/tempat praktik mandiri dokter/
tempat praktik mandiri dokter gigi *) selama survey akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperlukan survey akreditasi puskesmas/
klinik paratama/tempat praktik mandiri dokter/ tempat praktik mandiri dokter gigi*)
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi puskesma.s

Bogor, ....................................................
Kepala UPT Puskesmas ...........................

................................
NIP. .................................
 LAMPIRAN 7 LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

No Jenis Tenaga Kebutuhan Persyaratan Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan terhadap terhadap
analisis kebutuhan persyaratan
beban kerja)

1.
2.
3.
4.

LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS
No Kondisi ( Atap/langit, pintu/pintu
emergency , kunci, venolasi,
Nama Ruang penerbangan, lantai rambu-rambu/label
jalur evakuasi, tangga, manajemen
peralatan, perkabelan, dll)
Ruang kantor
Ruangan administrasi kantor
Ruangan kepala puskesmas
3. Ruangan rapat
Ruang Pelayanan
 4. Ruangan pendaftaran dan rekam medic
5. Ruangan tunggu
6. Ruangan pemeriksaan umum
7. Ruangan tindakan
8. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
9. Ruangan kesehatan Gigi dan Mulut
10. Ruangan ASI
11. Ruangan promosi kesehatan
12. Ruang Parmasi
13. Ruangan persalinan
14. Ruanagn rawat pasca persalinan
15. Laboratorium
16. Ruangan sterilisasi
17. Ruangan penyelenggaraan makanan
18. Kamar mandi/WC pasien (Laki-laki
dan Perempuan terpisah)
19. KM/WC untuk persalinan
20. KM/WC petugas
21. Gudang umum
Pendukung
22. Rumah dinas tenaga kesehatan
23. Parker kendaraan roda 2 dan 4 serta
garasi untuk ambulans dan puskesmas
keliling
LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN
EKSTERNAL

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN

DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU

Standar/Kriteria/EP*) Peraturan Pedoman Tersedia/ Digunakan Keterangan

Perundangan Eksternal**) Tidak sebagai
Terkait**) tersedia acuan/Tidak
digunakan
sebagai acuan
1.1.4 /Ep1 SPM Tersedia Digunakan
Kesehatan
Ep2 Pedoman Tersedia Digunakan
perencanaan
Tk.
Puskesmas
(kementerian
kesehatan
RI)
2.2.1/Ep4 Permenkes Tersedia Digunakan
 tentang
puskesmas
2.3.15/Ep15 Pedoman Tersedia Digunakan
pengelola
keuangan

Mengetahui ;
Kepala FKTP

...........................................
NIP. .....................................

Kepala Puskemas Nama :

Alamat rumah :
No HP :
Email :
Kepala Sub bagian tata Nama :
usaha Alamat rumah :
No HP :
Email
Penanggung jawab upaya Nama :
kesehatan masyarakat dan Alamat rumah :
keperawatan kesehatan No HP :
masyarakat Email :
Penanggung jawab upaya Nama :
kesehatan perseorangan, Alamat rumah :
kefarmasian , dan No HP :
laboratorium Email :
Penanggung jawab jaringan Nama :
pelayanan puskesmas dan Alamat rumah :
jejaring fasilitasi pelayanan No HP :
kesehatan Email :
Penanggung jawab mutu Nama :
Alamat rumah :
 No HP :
Email :

UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS ...........................

N TAN BAGIAN IDENTIFIKASI ANALISA RENCANA EVALU

O GGA MASALAH MASALAH TINDAK ASI
L LANJUT TINDA
K
LANJU
T
1.
2.
3.