RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KEMANG MEDICAL CARE

JL. Ampera Raya No. 34 Jakarta Selatan 12550

Telp (021) 27275454, (021) 27545454 Fax (021) 78843548
Email : www.kemangmedicalcare.com

ASESSMENT AWAL RAWAT JALAN THT (2)

LABEL PASIEN
Nama Pasien : Tanggal :
Tgl. Lahir/Jenis Kelamin :
No. RM :
Alamat : Jam :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

DIISI OLEH DOKTER

KANAN TENGGOROKAN KIRI

Tonsil
Ukuran
Kripte
Detritus
Massa
Uvula ditengah
Dinding Faring Posterio
Mukosa
Granulasi
LARING

Epligotis
Plika Ariepiglotika
Kartilago Aritenoid
Plika Ventrikularis
Plikas Vokalis
Pergerakan
Massa
KANAN LEHER KIRI

KGB Leher Teraba/Tidak

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KEMANG MEDICAL CARE
JL. Ampera Raya No. 34 Jakarta Selatan 12550
Telp (021) 27275454, (021) 27545454 Fax (021) 78843548
Email : www.kemangmedicalcare.com

Regio
Ukuran/Konsistensi/Nyeri
Tekan/Warna
Diagnosis :

Planning :

Tindakan :

Informasi dan Edukasi tentang : Penerima Informsi & Edukasi :

Hasil Pemeriksaan : Ya Tidak
Diagnosa : Ya Tidak

Pengobatan/tindakan : Ya Tidak ( )
Tanda tangan & nama terang

Dokter,

( )

Tanda tangan dan nama terang