BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Di Indonesia angka kematian maternal dan perinatal masih cukup tinggi. Padahal
jumlah pelayanan kesehatan dan tenaga kesehatan di Indonesia cukup banyak. Asuhan
Persalinan Normal (APN ) diperlukan dalam periode ini karena merupakan masa kritis
ibu maupun bayinya. Diperkirakan bahwa 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi
setelah persalinan dan 50% kematian pada masa nifas 24 jam pertama
(Saiffudin,dkk;2002).
Kehamilan merupakan proses yang fisiologis dan alamiah. Masa kehamilan dimulai
dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu
atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir (Sarwono P, 2003).
Menurut Sarwono, 2002 kehamilan melibatkan berbagai perubahan fisiologi antara
lain perubahan fisik, perubahan sistem pencernaan, respirasi, sirkulasi, darah,
metabolisme, traktus urinarus serta perubahan psikologis. Pada umumnya kehamilan
berkembang dengan normal namun kadang tidak sesuai yang diharapkan. Sulit diprediksi
apakah ibu hamil akan bermasalah selama kehamilannya. Oleh karena itu asuhan
antenatal merupakan cara penting untuk memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil
normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal.
Mortalitas dan mordibitas pada wanita bersalin adalah masalah besar di negara
berkembang. Kematian saat melahirkan biasanya menjadi faktor utama mortalitas wanita
muda pada puncak produktifitasnya. Tahun 1996 WHO memperkirakan lebih dari
585.000 ribu ibu per tahunnya meninggal saat hamil atau bersalin (Saiffudin,dkk;2002).
Pada saat ini angka kematian ibu dan angka kematian perinatal masih sangat tinggi.
Menurut survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (2005) angka kematian kematian
perinatal adalah 307 /10.000 kelahiran hidup.
Lima benang merah dalam asuhan persalinan dasar adalah :
1. Aspek pemecahan yang diperlukan untuk menentukan pengambilan keputusan
klinik (clinical decicion making),
2. Aspek sayang ibu yang berarti sayang anak,
3. Aspek pencegahan infeksi,

1
 4. Aspek pencatatan,
5. Aspek rujukan.

Persalinan yang aman yaitu memastikan bahwa semua penolong mempunyai

pengetahuan, keterampilan dan alat untuk memberikan pertolongan yang aman dan
bersih, serta memberikan pelayanan nifas kepada ibu dan bayi (Saiffudin,dkk;2002).
Dari uraian diatas, penulis tertarik untuk menulis tentang asuhan kepada ibu bersalin
normal.

1.2 Tujuan Penulisan

1.2.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal

melalui pendekatan manajemen kebidanan dengan 7 langkah Varney dan
pendokumentasian SOAP.

1.2.2 Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada ibu inpartu LP.
b. Mahasiswa mampu menentukan diagnosa kebidanan pada ibu inpartu LP.
c. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa dan masalah potensial pada ibu
inpartu LP.
d. Mahasiswa mampu mengidentifikasi kebutuhan akan tindakan segera atau
kolaborasi pada ibu inpartu LP.
e. Mahasiswa mampu merencanakan tindakan asuhan kebidanan pada ibu inpartu
LP.
f. Mahasiswa mampu melakukan pelaksanaan atas rencana manajemen yang telah
direncanakan pada ibu inpartu LP.
g. Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan kebidanan pada ibu inpartu LP.

2
1.3 Metode Penulisan
Dalam pembuatan makalah ini penulis menggunakan berbagai metode deskriptif dengan
pendekatan studi kasus melalui teknik :
1. Studi Pustaka
Yaitu dengan mempelajari buku-buku yang berkaitan dengan asuhan persalinan
normal, termasuk RM pasien.
2. Observasi Partisipasi
Yaitu dengan observasi dalam melakukan asuhan kebidanan secara langsung.
3. Wawancara
Yaitu dengan dengan mewawancarai secara langsung petugas dan keluarga pasien.

1.4 Sistematika Penulisan

BAB I (PENDAHULUAN) : terdiri dari latar belakang, tujuan, metode penulisan
dan sistematika penulisan.
BAB II (TINJAUAN PUSTAKA) : terdiri dari konsep dasar medis dan konsep dasar
asuhan kebidanan.
BAB III (TINJAUAN KASUS) : meliputi pendokumentasian dengan menggunakan
SOAP.
BAB IV (PEMBAHASAN) : pembahasan mengenai kasus.
BAB V (PENUTUP) : terdiri dari kesimpulan dan saran.
DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Teori

a. Pengertian
1. Persalinan normal menurut WHO adalah persalinan yang dimulai secara spontan,
beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikian selama proses
persalinan, bayi lahir secara spontan dalam presentasi belakang kepala pada usia
kehamilan 37-42 minggu lengkap dan setelah persalinan ibu maupun bayi berada
dalam kondisi sehat.
2. Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya servik, dan janin turun
kedalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong
keluar melalui jalan lahir (Saifuddin, AB. 2002).
3. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan 37-42 minggu, lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin (Saifuddin, AB. 2002).
4. Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup
bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, persentasi belakang
kepala, keseimbangan diameter kepala bayi, dan panggul ibu, serta dengan tenaga
ibu sendiri. Pada persalinan normal dapat berubah menjadi persalinan patologi
apabila kesalahan dalam penilaian kondisi ibu dan janin atau juga akibat
kesalahan dalam memimpin proses persalinan (Saifuddin, AB. 2002).
5. Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi dilatasi servik, lahirnya bayi
dan plasenta dari rahim ibu (Asuhan persalinan normal).
6. Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang
dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.
(Muchtar,R.1998)

4
 b. Etiologi
Menurut Muchtar (1998) beberapa teori mengemukakan etiologi dari persalinan
adalah meliputi:
1. Teori penurunan hormone
Pada 1-2 minggu sebelum proses persalinan mulai terjadi penurunan kadar
hormone estrogen dan progesterone. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-
otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga
timbul kontraksi otot rahim bila kadar progesterone menurun.
2. Teori placenta menjadi tua
Dengan semakin tuanya plasenta akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan
menimbulkan kontraksi rahim
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim,
sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus frankenhauser). Bila
ganglion ini di geser dan di tekan misalnya oleh kepala janin, akan timbul
kontraksi rahim.
5. Induksi partus.
Dengan jalan gagang laminaria,aniotomi,oksitosin drip dan sexio caesarea.

c. Fisiologis persalinan
Sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang komplek. Perubahan-
perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dari
berlangsungnya partus antara lain penurunan kadar hormon progesterone dan estrogen.
Progesteron merupakan penenang bagi otot otot uterus. Menurunnya kadar hormon ini
terjadi 1-2 minggu sebelum persalinan. Kadar prostaglandin meningkat menimbulkan
kontraksi myometrium. Keadaan uterus yang membesar menjadi tegang mengakibatkan
iskemi otot otot uterus yang mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga
plasenta berdegenerasi. Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser di
belakang servik menyebabbkan uterus berkontraksi (Wiknjosastro, 2005).

5
d. Tahap-Tahap Persalinan
Berlangsungnya persalinan dibagi dalam 4 kala yaitu:
1. Kala I
Disebut juga kala pembukaan dimulai dengan pembukaan serviks sampai terjadi
pembukaan 10 cm. Proses membukanya serviks disebabkan oleh his
pesalinan/kontraksi. Tanda dan gejala kala I :
- His sudah teratur, frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit
- Penipisan dan pembukaan serviks
- Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah
Kala I dibagi dalam 2 fase:
a. Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
servik secara bertahap, pembukaan servik kurang dari 4 cm, biasanya
berlangsung hingga 8 jam.
b. Fase aktif
Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi
dianggap adekuat jika terjadi tiga kali atau lebih), serviks membuka dari 4 cm
ke 10 cm, biasanya kecepatan 1 cm atau lebih per jam hingga pembukaan
lengkap ( 10 cm ) dan terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Pemantauan kala 1 fase aktif persalinan :
Penggunaan Partograf
Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama fase aktif persalinan . Tujuan utama
dari penggunaan partograf adalah untuk :
- Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan
serviks melalui pemeriksaan dalam.
- Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal . Dengan demikian ,
juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan terjadinya partus
lama. Halaman depan partograf untuk mencatat atau memantau :
1. Kesejahteraan janin
Denyut jantung janin (setiap jam), warna air ketuban (setiap pemeriksaan
dalam), penyusupan sutura (setiap pemeriksaan dalam).
2. Kemajuan persalinan
Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus (setiap jam), pembukaan serviks
(setiap 4 jam), penurunan kepala (setiap 4 jam).

6
 3. Kesejahteraan ibu
Nadi (setiap jam), tekanan darah dan temperatur tubuh (setiap 4 jam), produksi
urin , aseton dan protein ( setiap 2 sampai 4 jam), makan dan minum.

Lamanya persalinan pada primigravida dan multigravida :

Primigravida Multigravida
Kala I 10 12 jam 6-8 jam
Kala II 1-1,5 jam 0,5-1 jam
Kala III 10 menit 10 menit
Kala IV 2 jam 2 jam
Jumlah (tanpa 12-14 jam 8-10 jam
memasukkan kala
IV yang bersifat
observasi)

e. Faktor faktor yang mempengaruhi persalinan

1. Power : His dan tenaga mengejan.
2. Passage : Ukuran panggul dan otot-otot persalinan.
3. Passenger : Terdiri dari janin, plasenta dan air ketuban.
4. Personality (kepribadian) : Yang diperhatikan kesiapan ibu dalam menghadapi
persalinan dan sanggup berpartisipasi selama proses
persalinan.
5. Provider (penolong) : Dokter atau bidan yang merupakan tenaga terlatih
dalam bidang kesehatan. (Wiknjosastro,H. 2005).
f. Mekanisme persalinan
1) Pengertian
Denominator atau petunjuk adalah kedudukan dari salah satu bagian dari bagian
depan janin terhadap jalan lahir. Hipomoklion adalah titik putar atau pusat
pemutaran.
2) Mekanisme persalinan letak belakang kepala
a. Engagement (fiksasi) = masuk

7
 Ialah masuknya kepala dengan lingkaran terbesar (diameter Biparietal) melalui
PAP. Pada primigravida kepala janin mulai turun pada umur kehamilan kira
kira 36 minggu, sedangkan pada multigravida pada kira kira 38 minggu,
kadang kadang baru pada permulaan partus. (Wiknjosastro, 2005, h.129).
Engagement lengkap terjadi bila kepala sudah mencapai Hodge III. Bila
engagement sudah terjadi maka kepala tidak dapat berubah posisi lagi,
sehingga posisinya seolah olah terfixer di dalam panggul, oleh karena itu
engagement sering juga disebut fiksasi. Pada kepala masuk PAP, maka kepala
dalam posisi melintang dengan sutura sagitalis melintang sesuai dengan
bentuk yang bulat lonjong. Seharusnya pada waktu kepala masuk PAP, sutura
sagitalis akan tetap berada di tengah yang disebut Synclitismus. Tetapi
kenyataannya, sutura sagitalis dapat bergeser kedepan atau kebelakang disebut
Asynclitismus. Asynclitismus dibagi 2 jenis :
- Asynclitismus anterior : naegele obliquity yaitu bila sutura sagitalis
bergeser mendekati promontorium.
- Asynclitismus posterior : litzman obliquity yaitu bila sutura sagitalis
mendekati symphisis.
b. Descensus = penurunan
Ialah penurunan kepala lebih lanjut kedalam panggul. Faktor factor yng
mempengaruhi descensus : tekanan air ketuban, dorongan langsung fundus uteri
pada bokong janin, kontraksi otot otot abdomen, ekstensi badan janin.
c. Fleksi
Ialah menekannya kepala dimana dagu mendekati sternum sehingga lingkaran
kepala menjadi mengecil suboksipito bregmatikus ( 9,5 cm). Fleksi terjadi pada
waktu kepala terdorong His kebawah kemudian menemui jalan lahir. Pada waktu
kepala tertahan jalan lahir, sedangkan dari atas mendapat dorongan, maka kepala
bergerak menekan kebawah.
d. Putaran Paksi Dalam (internal rotation)
Ialah berputarnya oksiput ke arah depan, sehingga ubun -ubun kecil berada di
bawah symphisis (HIII). Faktor-faktor yang mempengaruhi : perubahan arah
bidang PAP dan PBP, bentuk jalan lahir yang melengkung, kepala yang bulat dan
lonjong.
e. Defleksi

8
 Ialah mekanisme lahirnya kepala lewat perineum. Faktor yang menyebabkan
terjadinya hal ini ialah : lengkungan panggul sebelah depan lebih pendek dari
pada yang belakang. Pada waktu defleksi, maka kepala akan berputar ke atas
dengan suboksiput sebagai titik putar (hypomochlion) dibawah symphisis
sehingga berturut turut lahir ubun ubun besar, dahi, muka dan akhirnya dagu.
f. Putaran paksi luar (external rotation)
Ialah berputarnya kepala menyesuaikan kembali dengan sumbu badan (arahnya
sesuai dengan punggung bayi).
g. Expulsi : lahirnya seluruh badan bayi.

g. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala persalinan yaitu :
Kala I
1) His sudah teratur dan frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit
2) Penipisan dan pembukaan servik
3) Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah.

h. Prosedur Diagnostik
Untuk menentukan persalinan sudah pada waktunya adalah :
(Saifuddin, AB. 2002)
1. Tanyakan :
a. Permulaan timbulnya kontraksi
b. Pengeluaran pervaginam seperti lendir, darah, dan atau cairan ketuban
c. Riwayat kehamilan
d. Riwayat medik
e. Riwayat sosial
f. Terakhir kali makan dan minum
g. Masalah yang pernah ada
2. Pemeriksaan Umum :
a. Tanda vital, BB, TB. Oedema
b. Kondisi puting susu
c. Kandung kemih
3. Pemeriksaan Abdomen :
a. Bekas luka operasi

9
 b. Tinggi Fundus Uteri
c. Kontraksi
d. Penurunan Kepala
e. Letak janin
f. Besar janin
g. Denyut jantung janin
4. Pemeriksaan vagina :
a. Pembukaan dan penipisan servik
b. Selaput ketuban penurunan dan molase
c. Anggota tubuh janin yang sudah teraba
5. Pemeriksaan Penunjang :
a. Urine : warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan lain-lain
b. Darah : Hb, BT/CT, dan lain-lain.

i. Asuhan dalam persalinan

Tujuan Asuhan Persalinan :
Mengupayakan kelangsungan hidup dan mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi
ibu dan bayinya, melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi
minimal sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat
yang optimal (Wiknjosastro,GH,dkk, 2007).

Kala I
1) Memberikan dorongan emosional
Anjurkan suami dan anggota keluarga yang lain untuk mendampingi ibu selama proses
persalinan
2) Membantu pengaturan posisi
Anjurkan suami dan pendamping lainnya untuk membantu ibu berganti posisi. Ibu
boleh berdiri, berjalan-jalan, duduk, jongkok, berbaring miring, merangkak dapat
membantu turunnya kepala bayi dan sering juga mempersingkat waktu persalinan.
3) Memberikan cairan / nutrisi

10
 Makanan ringan dan cairan yang cukup selama persalinan memberikan lebih banyak
energi dan mencegah dehidrasi. Apabila dehidrasi terjadi dapat memperlambat atau
membuat kontraksi menjadi tidak teratur dan kurang efektif.
4) Keleluasaan ke kamar mandi secara teratur
Ibu harus berkemih paling sedikit setiap 2 jam atau lebih sering jika ibu ingin berkemih.
Jika kandung kemih penuh dapat mengakibatkan :
a) Memperlambat penurunan bagian terendah janin dan mungkin menyebabkan
partus macet
b) Menyebabkan ibu merasa tidak nyaman
c) Meningkatkan resiko perdarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh atonia
uteri
d) Mengganggu penatalaksanaan distosia bahu
e) Meningkatkan resiko infeksi saluran kemih pasca persalinan
5) Pencegahan infeksi
Pencegahan infeksi sangat penting dalam penurunan kesakitan dan kematian ibu dan
bayi baru lahir. Upaya dan ketrampilan menjelaskan prosedur pencegahan infeksi yang
baik melindungi penolong persalinan terhadap resiko infeksi.
6) Pantau kesejahteraan ibu dan janin serta kemajuan persalinan sesuai partograf

j. Rujukan
Menurut Depkes RI 2002
Rujukan dalam kondisi optimal dan tepat waktu ke fasilitas kesehatan rujukan atau yang
memiliki saran lebih lengkap diharapkan mampu menyellamatkan jiwa para ibu dan
BBL.
Setiap tenaga penolong /fasilitas pelayanan kesehatan harus mengetahui lokasi fasilitas
rujukan terdekat yang mampu melayani kegawatdaruratan obstetric dan BBL seperti :
1. Pembedahan termasuk bedah Caesar
2. Transfuse darah
3. Persalinan menggunakan ekstraksi vacuum dan cunam
4. Antibiotic IV
5. Resusitasi bayi baru lahir dan asuhan lanjutan bagi BBL.

Persiapan-persiapan dan informasi dalam rencana rujukan

1) Siapa yang menemani ibu dan BBL

11
2) Tempat-tempat mana yang lebih disukai ibu dan keluarga
3) Sarana transportasi yang akan digunakan dan siapa yang akan mengendarainya
(Ingat bahwa transportasi harus tersedia segera baik siang maupun malam
4) Orang yang ditunjuk menjadi donor darah jika transfuse darah diperlukan
5) Uang yang disisihkan untuk asuhan medis,transportasi,obat-obatan dan bahan
bahan
6) Siapa yang akan tinggal dan menemani anak-anak yang lain pada saat ibu tidak ada
di rumah.

BAKSOKU merupakan singkatan yang dapat digunakan untuk mengingat hal-hal

penting dalam mempersiapkan rujukan ibu ;
B (Bidan)
A (alat)
K (Keluarga)
S (Surat)
O (Obat)
K (kendaraan)
U (Uang)

12
2.2 Konsep Dasar Askeb

2.2.1 Manajemen asuhan kebidanan

a. Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan
sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan
teori ilmiah penemuan keterampilan rangkaian atau tahapan yang logis untuk
pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien. (Varney, 1997).
b. Langkah-langkah Manajemen kebidanan.
1) Langkah I : Pengumpulan Data Dasar
Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian data yang dikumpulkan
mulai dari : Identitas pasien, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang
lalu, riwayat kesehatan, riwayat kesehatan keluarga, riwayat obstetrik,
riwayat pemeriksaan fisik, riwayat pemeriksaan khusus, pemeriksaan
laboratorium.
2) Langkah II : Interpretasi Data
Menginterpretasi data-data yang telah dikumpulkan sehingga penulis dapat
menegakkan diagnosa, masalah serta kebutuhan terhadap si pasien.
3) Langkah III : Mengidentifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Pada langkah ini mengidentifikasikan masalah atau diagnosa lain
berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi.
4) Langkah IV : Identifikasi Kebutuhan Yang Memerlukan Penanganan Segera
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter atau untuk
dikonsultasikan atau ditangani bersama anggota tim kesehatan yang lain
sesuai dengan kondisi klien, bila tidak ada kebutuhan yang memerlukan
penanganan segera maka langkah IV ini tidak dilakukan.
5) Langkah V : Merencanakan Asuhan Yang Menyeluruh
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh di tentukan oleh
langkah langkah sebelumnya, langkah ini merupakan kelanjutan

13
 manajemen terhadap masalah atau diagnosa yang telah di identifikasi atau di
antisipasi.

6) Langkah VI : Melaksanakan Perencanaan

Rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah di uraikan langkah V di
laksanakan secara efisien dan aman, dilakukan oleh bidan atau sebagian lagi
dilakukan oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya.
7) Langkah VII : Evaluasi
Pada langkah VII ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah
diberikan.

2.2.2 Pendokumentasian asuhan kebidanan

a. Pengertian
Pendokumentasian kebidanan adalah system pencatatan yang digunakan agar
asuhan yang dilakukan dapat dicatat dengan benar, jelas, sederhana dan logis.
b. Metode
Metode yang digunakan untuk pendokumentasian asuhan kebidanan adalah
metode SOAP dengan menggunakan pola pikir manajemen kebidanan Varney.
Metode pendokumnetasian SOAP yang tediri dari :
S : Subjektif
Pada data subjektif akan menggambarkan beberapa hal antara lain :
1) Menilai masalah dari sudut pandang klien.
2) Menilai ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya.
3) Dicatat sebagai kutipan langsung yang berhubungan dengan diagnosa.
4) Data tersebut menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O : Objektif
1) Data ini dapat memberikan bukti gejala klinis klien.
2) Berisi fakta yang berhubungan dengan diagnosa .
3) Memuat data fisiologis dan hasil observasi.

14
 4) Ada informasi hasil kajian secara tekhnologi (misal : hasil laboratorium,
USG dan sebagainya yang berarti dalam menegakkan diagnosa.

A : Analisa
1) Diagnosa yang ditetapkan berdasarkan data dari S dan O yang
disimpulkan.
2) Selalu ada informasi baru baik S dan O karena keadaan klien terus
berubah.
3) Sehingga proses pengkajian berjalan secara dinamik.
4) Dapat menganalisa suatu kejadian penting dalam perkembangan klien .
P : Penatalaksanaan
1) Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang.
2) Mengusahakan mencapai kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan klien
yang harus dicapai dalam waktu tertentu.
3) Tindakan yang harus diambil dalam membantu klien mencapai kemajuan
dalam kesejahteraan dan proses selanjutnya.
4) Didukung dengan rencana dokter bila dibuat keputusan dalam
manajemen kolaborasi.
5) Pelaksanaan rencana tindakan dalam mengatasi masalah untuk mencapai
tujuan terhadap klien.
6) Tindakan harus mendapat persetujuan klien kecuali bila hal tersebut
membahayakan klien.
7) Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dan penilaian dalam
ketetapan tindakan.
8) Jika tujuan tidak tercapai proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternative sehingga tercapai tujuan.
9) Dapat menjadi perbaikan dengan perubahan intervensi dan tindakan serta
menunjukan perubahan baik dari rencana awal atau perlu suatu
kolaborasi.

15
PENDOKUMENTASIAN PADA IBU BERSALIN

PENGKAJIAN : Untuk mengetahui siapa yang melakukan

pengkajian, kapan waktunya, dilakukan
dimana dan mulai masuk ke sarana kesehatan
kapan.
DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama ibu / suami : Untuk mengetahui identitas dan digunakan
sebagai sapaan komunikasi.
Umur ibu / suami : Untuk mengetahui usia untuk mengetahui apakah umur
ibu menentukan diagnosa kehamilan terlalu muda <16
tahun atau terlalu tua >35 tahun lebih maka lebih banyak
resikonya.
Agama : Untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap agama
yang dianutnya dan mengenali hal-hal yang berkaitan
dengan masalah asuhan yang diberikan.
Suku / bangsa : Untuk mengetahui asal suku daerah ibu atau suami dan
adat budayanya.
Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan sebagai dasar
dalam memberikan KIE.
Pekerjaan : Untuk mengetahui aktivitas ibu atau suami setiap hari.
Alamat : Untuk mengetahui tempat tinggal klien, apakah
lingkungan cukup aman bagi ibu dan berguna jika
dilakukan kunjungan rumah, untuk mengetahui rumah
klien dekat atau jauh dengan tempat pengobatan
2. Alasan Datang
Untuk mengetahui alasan ibu di bawa ke sarana kesehatan.

16
 3. Keluhan Utama
Untuk mengetahui apa yang terjadi pada ibu saat pengkajian.
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit kuning,
TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas, jantung, liver
maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma.
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
Untuk mengetahui penyakit yang diderita ibu saat ini.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit kuning,
TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas, jantung, liver
maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma serta tidak ada yang
mempunyai keturunan kembar dalam keluarga.
7. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 15 tahun
Siklus : 21 hari, 28 hari, 31 hari, 35 hari
Lama : 5 7 hari
Flour albus : tidak ada / ada
Disminore : tidak ada / ada
Bau : anyir
Warna : merah kecoklatan
HPHT : kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya
TP : tafsiran persalinan ibu

8. Status perkawinan
Untuk mengetahui status perkawinan ibu, lamanya menikah, usia pertama kali menikah,
termasuk resiko tinggi / tidak, pernikahan yang ke berapa, pada wanita paling ideal
menikah pertama kali usia >20 th dan hamil antara 20-25 th.
9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu sebelumnya pernah hamil, bersalin,dan adakah resiko atau
penyakit. Bila ada dapat diantisipasi dengan segera oleh petugas kesehatan, sehingga
komplikasi tidak terjadi.
10. Riwayat Kehamilan Sekarang

17
 Untuk mengetahui riwayat kehamilan ibu pada trimester I, II, III sehingga dapat diketahui
riwayat persalinan dan nifas ibu di kemudian hari.
11. Riwayat KB
Untuk mengetahui kontrasepsi yang pernah digunakan dan apakah ada keluhan saat
menggunakan kontrasepsi.
12. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Untuk mengetahui perbedaan pola kebiasaan ibu selama dirumah dan di sarana kesehatan.
13. Data Psikososial
Untuk mengetahui keadaan kejiwaan ibu yang akan mempengaruhi kehamilan
dan persalinan di kemudian hari.
14. Data Sosial Budaya
Untuk mengetahui hubungan ibu dengan suami, keluarga maupun orang lain. Untuk
mengetahui budaya yang dianut ibu adakah kemungkinan budaya yang dianut berpengaruh
buruk terhadap ibu atau keadaan janin pada kehamilan.
15. Data Spiritual
Untuk mengetahui kepercayaan ibu terhadap agama yang dianut dan mengenai hal-hal
yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan.

DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Umum : Untuk mengetahui keadaan secara
keseluruhan.
Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik,
buruk, lemah.
Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu
Compos mentis, apatis, somnolen, delirium, sopor,
Koma.
DJJ : Untuk mengetahui DJJ dalam batas normal/tidak
yaitu 120-160 x/menit
HPHT : Untuk mengetahui kapan ibu dapat menstruasi
terakhir kalinya
TP : Tafsiran persalinan ibu
UK : Untuk mengetahui usia kehamilan ibu

18
TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah
dalam batas normal / tidak
Tekanan darah : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60
mmHg 130/90 mmHg
Nadi : Untuk mengetahui frekuensi detak jantung /
menit yaitu 80 - 100 x/menit
Pernafasan : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama
regular / tidak yaitu 16 - 24 x/menit
Suhu : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 37,5
0
C

Pemeriksaan Fisik

INSPEKSI
Kepala : Untuk mengetahui simetris / tidak, kulit kepala
bersih/tidak, nampak ketombe/tidak, penyebaran
merata/tidak, warna rambut hitam/kusam,
tebal/tipis.
Muka : Untuk mengetahui ekspresi wajah ibu
anemia/tidak, nampak oedema/tidak, nampak
cloasma gravidarum/tidak.
Mata : Untuk mengetahui simetris/tidak, konjungtiva
merah muda/tidak, palpebra nampak
oedema/tidak, sclera putih/kuning, gerakan bola
mata normal/tidak.
Hidung : Untuk mengetahui bersih/tidak, nampak
secret/tidak, nampak NCH/tidak, nampak polip /
tidak.
Mulut : Untuk mengetahui tingkat kelembaban
sehubungan dengan tingkat dehidrasi, nampak
stomatitis/tidak, lidah bersih/tidak, nampak
bercak putih/tidak, nampak caries gigi/tidak.
Telinga : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak

19
 serumen/tidak, nampak gangguan
pendengaran/tidak.
Leher : Untuk mengetahui nampak pembendungan vena
jugularis/tidak, nampak pembesaran kelenjar
tiroid /tidak.
Dada : Untuk mengetahui nampak tarikan intercostae /
tidak, nampak benjolan abnormal / tidak.
Payudara : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak nyeri
tekan pada payudara/tidak, nampak puting susu
menonjol/tidak, nampak benjolan/tidak.
Abdomen : Untuk mengetahui nampak garis-garis di
perut(striae)/tidak, nampak bekas jahitan luka
operasi/tidak, nampak linea alba dan nigra/tidak,
nampak pembesaran abdomen sesuai usia
kehamilan /tidak.
Vulva : Untuk mengetahui derajat kebersihannya,
nampak oedema/tidak, nampak kondiloma
matalata dan kondiloma akuminata/tidak,
terdapat pengeluaran lendir bercampur
darah/tidak.
Perineum : Untuk mengetahui nampak cairan lendir
bercampur darah keluar.
Anus : Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak
hemoroid/tidak.
Ekstremitas :
Atas : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak
oedema/tidak, nampak jari tangan
lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak.
Bawah : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak
oedema/tidak, nampak varises/tidak, nampak
jari kaki lengkap/tidak, nampak gerakan
normal/tidak.
PALPASI

20
Kepala : Teraba benjolan abnormal/tidak, teraba nyeri
tekan / tidak.
Leher : Untuk mengetahui teraba pembendungan vena
jugularis/tidak, teraba pembesaran kelenjar
tiroid /tidak.
Dada : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak,
teraba benjolan abnormal/tidak.
Payudara : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak,
teraba benjolan abnormal/tidak.
Abdomen : Untuk mengetahui adakah kelainan organ hepar
dan ginjal/tidak, teraba pergerakan janin
aktif/tidak, teraba pembesaran abdomen sesuai
usia kehamilan/tidak.
Leopold I : Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian
apa yang teraba di fundus, teraba lunak/keras,
melenting/tidak, menentukan TFU dan TBBJ.
Leopold II : Untuk menentukan apa yang teraba disamping
perut ibu keras, panjang seperti papan, dan
bagian terkecil/bukan, bagaimana sifatnya,
teraba bagian 1/lebih.
Leopold III : Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian
bawah dan apakah bagian bawah sudah/belum
terpegang oleh PAP.
Leopold IV : Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah
masuk PAP/belum, jika sudah teraba berapa
bagian apa dan masuk hodge berapa.
TBBJ : Untuk mengetahui tafsiran berat janin

(TFU-12)x155 = .....gram jika sudah masuk PAP

(TFU-11)x155 =....gram jika belum masuk PAP

Vulva : Untuk mengetahui teraba nyeri goyang portio /
tidak, teraba cavum douglas menonjol / tidak.
Ekstremitas : Untuk mengetahui teraba oedema / tidak.

21
PERKUSI
Refleks patella : Untuk mengetahui refleks patella positif/negatif.

AUSKULTASI
Dada : Untuk mengetahui terdengar suara tambahan
wheezing/tidak, terdengar ronchi/tidak.
Abdomen : Untuk mengetahui DJJ, teratur/tidak.

Pemeriksaan Penunjang
Untuk membantu menegakkan diagnosa

ANALISA
Diagnosa yang ditetapkan berdasarkan data dari S dan O yang disimpulkan. Selalu
ada informasi baru baik S dan O karena keadaan klien terus berubah. Sehingga proses
pengkajian berjalan secara dinamik. Dapat menganalisa suatu kejadian penting dalam
perkembangan klien .

PENATALAKSANAAN
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk mengusahakan
mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya.
Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam
batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan
dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau mencapai tujuan
pasien. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin
menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga
harus berubah atau disesuaikan. Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi

22
dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai
tujuan.

BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

IBU LP UMUR 22 TAHUN G2P0010 UK 39 MINGGU 3 HARI PRESKEP U PUKA

TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI + PK I FASE AKTIF

DI RUANG BERSALIN RSUD BADUNG

TANGGAL 6 JULI 2013

I. DATA SUBYEKTIF (Tanggal 6 Juli 2013, pukul 18.00 wita)

1. Identitas Ibu Ayah

Nama : Ny LP TnPN

Umur : 22 tahun 25 tahun

Agama : Hindu Hindu

Suku Bangsa : Indonesia Indonesia

Pendidikan : SMA Sarjana

Pekerjaan : Swasta Swasta

Alamat rumah : Pasar Baleran, Kapal, Badung

23
 Telepon/HP : - -

2. Alasan berkunjung dan keluhan utama

Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 06.00 wita disertai
keluar darah bercampur lendir.

3. Riwayat persalinan ini

Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 06.00 wita disertai
keluar darah bercampur lendir, belum terdapat pengeluaran air, gerakan janin masih
aktif dirasakan.

4. Riwayat kebidanan yang lalu

Hamil Tgl UK Jenis Penolo Bayi Kompli Laktasi Keterang

ke lahir/umur persal ng BB/ JK kasi ibu an
anak inan PB dan
bayi
1 1 th yg 16 Abort
lalu mgg us
2 ini

5. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 4-10-2012 (TP : 11-7-2013)

Ibu mengatakan melakukan antenatal care sebanyak 8 kali di bidan praktik

swasta selama kehamilannya, diberikan imunisasi Tetanus Toksoid sebanyak 2 kali
tanggal 30 Januari 2013 dan 2 Maret 2013. Gerakan janin dirasakan sejak 5 bulan yang
lalu. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya selama
kehamilannya dan tidak pernah melakukan pemeriksaan penunjang (USG) dalam
kehamilannya.

24
6. Riwayat kesehatan

Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi, asma,
TBC, hepatitis, PMS, HIV/AIDS, TORCH, infeksi saluran kencing, epilepsi dan
malaria. Ibu juga mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti DM, hipertensi
maupun jantung serta Ibu juga mengatakan tidak ada factor keturunan kembar, kelainan
congenital, kelainan jiwa serta kelainan darah.

7. Riwayat menstruasi dan KB

Ibu mengatakan siklus menstruasinya teratur 28 hari dengan lama haid selama
4-5 hari. Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi kondom selama 6
bulan pasca abortus, setelah melahirkan Ibu berencana menggunakan alat kontrasepsi
suntik 3 bulan karena Ibu ingin menyusui bayinya secara eksklusif. Ibu berencana
memiliki 2 orang anak.

8. Data biologis, psikologis, social dan spiritual

a. Bernafas

Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas.

b. Nutrisi

Ibu mengatakan makan terakhir pukul 17.00 wita dengan porsi kecil (roti) dan
minum terakhir pukul 17.15 wita sebanyak 1 gelas air putih. Ibu mengatakan nafsu
makannya menurun karena sakit perutnya yang semakin bertambah kuat.

c. Istirihat

Ibu mengatakan biasa tidur malam selama 7 jam dan istirahat siang selama 2 jam,
namun saat ini ibu hanya dapat istirahat siang selama 30 menit karena sakit perut
hilang timbul.

d. Eliminasi

25
 Ibu mengatakan BAB terakhir pukul 07.00 pagi dengan konsistensi lembek dan
BAK terakhir pukul 17.30 dengan warna jernih kekuningan sejumlah 100 cc serta
tidak ada keluhan selama BAB atau BAK.

e. Psikologi

Ibu mengatakan saat ini sedikit takut menghadapi proses persalinannya.

f. Sosial

Ibu menikah 1 kali dengan status sah, lama perkawinan 2 tahun. Ibu juga
mengatakan hubungan dengan suami dan keluarga sangat harmonis, keputusan
diambil oleh suami, serta persiapan persalinan sudah disiapkan seperti perlengkapan
ibu, perlengkapan bayi, biaya, calon donor, pendamping dan transportasi.

g. Spiritual

Tidak ada spiritual dan ritual yang perlu dibantu.

9. Pengetahuan ibu dan pendamping.

Ibu belum mengetahui tanda dan gejala persalinan, teknik mengatasi rasa
nyeri, mobilisasi dan posisi persalinan, teknik meneran, teknik IMD dan proses
persalinan.

II. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan umum
GCS E 4, M 5, V 6, Kesadaran compos mentis, keadaan emosi stabil, keadaan
psikologi ibu takut, berat badan 75 kg (berat badan sebelumnya tanggal 30 Juni 2013
adalah 75 kg) tinggi badan 165 cm, suhu 36,5oc, nadi 80 kali/ menit, respirasi 23 kali/
menit, tekanan darah 120/80 mmHg (tekanan darah sebelumnya tanggal 30 Juni 2013
adalah 120/80 mmHg)

26
2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah
Tidak pucat, tidak oedema, tidak ada kelainan.
b. Mata
Conjungtiva merah muda, sclera putih.
c. Mulut
Mukosa lembab, bibir segar.

d. Leher
Tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid, tidak terdapat bendungan vena jugularis, dan tidak terdapat
kelainan.
e. Dada dan aksila
Tidak terdapat kelainan, areola hiperpigmentasi, terdapat pengeluaran
kolostrum, kebersihan payudara terjaga.
f. Abdomen
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dengan arah memanjang, tidak
terdapat bekas luka operasi.
- Palpasi Leopold :
TFU 4 jari di bawah px, teraba 1 bagian besar bulat,lunak dan tidak
melenting, di sebelah kanan teraba datar, memanjang dan ada tahanan, di
sebelah kiri teraba bagian kecil janin, pada bagian bawah teraba 1 bagian
besar, bulat keras, melenting dan tidak bisa digoyangkan, posisi tangan
pemeriksa divergen.
- Perlimaan : 2/5
- Mcd : 31 cm
- TBBJ : 3100 gram
- Terdapat his dengan frekuensi 3 x/10 mnt, durasi 35 detik.
- Terdapat DJJ dengan frekuensi 148 x/mnt, kuat dan teratur.

g. Genetalia dan anus

VT tanggal 6 Juli 2013 pukul 18.00 wita oleh Bidan. Pada vulva
terdapat pengeluaran lendir campur darah serta tidak terdapat oedema, sikatrik

27
 maupun varices. Pada vagina tidak terdapat skibala, tidak terdapat tanda infeksi
seperti warna kemerahan, bengkak maupun nyeri. Konsistensi portio lunak,
dilatasi serviks 8 cm, effacement 75 %, selaput ketuban utuh, presentasi kepala
dengan denominator ubun-ubun kecil kanan depan, moulage 0, penurunan
kepala di Hodge II, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat, kesan panggul
normal. Pada anus tidak terdapat haemoroid.

h. Ekstremitas

Tangan : tidak terdapat oedema, kuku jari merah muda.

Kaki : simetris, tidak terdapat oedema, tidak terdapat varices, kuku jari
merah muda, refleks patella positif pada kedua tungkai.

3. Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan.

III. ANALISA

Ibu LP umur 22 tahun G2P0010 UK 39 minggu 3 hari preskep U puka tunggal

hidup intra uteri + partus kala I fase aktif.

Masalah : 1. Ibu takut menghadapi proses persalinannya.

2. Ibu belum mengetahui tanda dan gejala persalinan

3. Ibu belum mengetahui teknik mengatasi rasa nyeri

4. Ibu belum mengetahui mobilisasi dan posisi persalinan

5. Ibu belum mengetahui teknik meneran

6. Ibu belum mengetahui teknik IMD dan proses persalinan.

IV. PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, Ibu mengerti

dengan hasil pemeriksaan yang disampaikan dan ibu dapat menerima kondisinya
saat ini.

28
2. Memfasilitasi seorang pendamping, Ibu memilih didampingi oleh suami.
3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya tiap kali penuh, Ibu
bersedia mengosongkan kandung kemihnya.
4. Mengajarkan ibu dan pendamping mengenai teknik relaksasi dan masase
punggung saat ada his, Ibu paham dengan teknik yang diajarkan.
5. Menganjurkan pendamping untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu di sela-sela
his, Ibu bersedia untuk makan dan minum di sela-sela his.
6. Memberikan dukungan emosional pada ibu agar ibu memiliki semangat dan
menjauhkan diri dari perasaan takut dalam menghadapi persalinannya,
meyakinkan ibu bahwa persalinannya akan berjalan lancar jika ibu rileks
menjalaninya, Ibu paham dan bersedia untuk rileks menjalani proses
persalinannya.
7. Memberikan KIE mengenai posisi meneran dan teknik meneran yang efektif, Ibu
paham dengan KIE yang diberikan.
8. Memberikan KIE mengenai IMD, Ibu paham dengan KIE yang diberikan.
9. Menyiapkan partus set, heacting set, perlengkapan ibu dan bayi, Semua peralatan
sudah disiapkan.
10. Memantau kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin dengan partograf,
Hasil terlampir dalam partograf.

29
 CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTES

NAMA : Ny LP

UMUR : 22 tahun

ALAMAT : Pasar Baleran, Kapal, Badung

TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) NAMA & PARAF

6-7-2013 S: Ibu mengeluh keluar air dan ingin BAB.
Pukul 18.35 wita O : KU baik, kesadaran compos mentis, TD :
120/80 mmHg, R : 24 x/mnt, S : 36,5oC, N :
80 x/mnt
VT : V/V normal, portio tidak teraba, O
lengkap, eff 100 %, ketuban (-), presentasi
kepala, denominator UUK depan, moulage 0,
penurunan kepala di Hodge IV, tidak teraba
bagian kecil janin atau tali pusat, kesan
panggul normal.
DJJ : 140 x/mnt, kuat dan teratur
His : 4 x/10 mnt lamanya 40 detik.
A : Ibu LP umur 22 tahun G2P0010 UK 39
minggu 3 hari preskep U puka tunggal hidup

30
 intra uteri + partus kala II
P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada
ibu dan keluarga, Ibu dan keluarga mengerti
dan menerima dengan hasil pemeriksaan
yang disampaikan.
2. Memeriksa kelengkapan partus set, heacting
set serta perlengkapan ibu dan bayi, Alat
alat sudah disiapkan.
3. Memenuhi kebutuhan cairan ibu disela sela
his. Ibu minum gelas air putih.
4. Memimpin persalinan sesuai dengan standar
58 langkah APN. Bayi lahir spontan, segera
menangis, gerak aktif, kulit kemerahan,
jenis kelamin .
6-7-2013
Pukul 18.45 wita S : Ibu senang mendengar bayinya telah lahir
dengan sehat dan selamat.
O : Bayi lahir spontan, segera menangis, gerak
aktif, kulit kemerahan, jenis kelamin , BB :
3200 gram, PB : 51 cm, LK : 33 cm, LD : 34
cm, terdapat anus, kelainan (-).
A : Ibu LP umur 22 tahun G2P0010 P Spt B +
vigerous baby + P K III
P : 1.Menginformasikan hasil pemeriksaan pada
ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga mengerti
dan menerima dengan hasil pemeriksaan
yang disampaikan.
2.Melakukan palpasi fundus uteri. TFU
sepusat dan tidak ada janin kedua.
3. Menyuntikan oksitosin 10 iu secara IM pada
1/3 paha kanan antero lateral. Oksitosin
sudah disuntikan dan tidak ada reaksi alergi.
4.Melakukan pemotongan tali pusat. Tali pusat

31
 sudah dipotong, dijepit dengan umbilical
cord dan dibungkus dengan gaas steril.
5.Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
Plasenta lahir lengkap tanpa kalsifikasi
pukul 18.50 wita.
6.Melakukan masase fundus uteri. Uterus
berkontraksi baik, uterus keras.
7.Memeriksa perdarahan dan laserasi
perineum. Tidak ada perdarahan aktif,
laserasi grade II.

6-7-2013
Pukul 18.50 wita S : Ibu mengatakan sangat lelah setelah melewati
persalinannya.
O : Plasenta lahir lengkap tanpa kalsifikasi,
panjang tali pusat 50 cm, berat plasenta 500
gram.
KU baik, kesadaran compos mentis, TD :
120/80 mmHg, S : 36,7o C, N : 80 x/mnt, R :
22 x/mnt, TFU : 2 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus baik, tidak ada perdarahan
aktif, kandung kemih tidak penuh, laserasi
grade II.
A : Ibu LP umur 22 tahun P1011 P Spt B +
vigerous baby + PK IV + laserasi grade II
P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada
ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga mengerti
dan menerima dengan hasil pemeriksaan
yang disampaikan.
2. Memeriksa perdarahan dan laserasi
perineum. Tidak ada perdarahan aktif,
laserasi grade II.
3. Melakukan heacting teknik jelujur.

32
 Heacting sudah dilakukan.
4. Membersihkan ibu dan memakaikan ibu
pembalut serta pakaian bersih. Ibu sudah
bersih dan tampak nyaman.
5. Membereskan dan membersihkan alat-alat
serta lingkungan. Alat-alat dan lingkungan
sudah bersih.
6. Menginformasikan pada ibu bahwa saat ini
ibu sedang dalam pemantauan 2 jam post
partum. Ibu paham dengan informasi yang
disampaikan.

6-7-2013 S : Ibu mengatakan masih lelah setelah mengalami

Pukul 20.50 wita persalinan dan mengatakan luka jaritannya
masih sakit.
O : KU baik, kesadaran compos mentis, TD :
120/80 mmHg, S : 36,5o C, N : 80 x/mnt, R : 24
x/mnt, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi
uterus baik, tidak ada perdarahan aktif,
kandung kemih tidak penuh, jaritan utuh.
A : Ibu LP umur 22 tahun P1011 2 jam post
partum + laserasi grade II.
P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada
ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga mengerti
dan menerima dengan hasil pemeriksaan
yang disampaikan.
2. Memberikan KIE tentang ASI eksklusif. Ibu
disarankan hanya memberikan ASI kepada
bayinya tanpa makanan tambahan apapun
sampai bayi berumur minimal 6 bulan, Ibu
paham dengan KIE yang diberikan dan
bersedia melakukannya.
3. Memberikan KIE tentang mobilisasi dini

33
 dimana ibu sebaikknya melakukan latihan
miring kiri atau kanan, duduk dengan kaki
menggantung di sisi bed, berjalan jalan
disekitar bed, untuk mempercepat proses
pemulihan otot-otot perineum dan uterus,
Ibu paham dengan KIE yang diberikan dan
bersedia melakukannya.
4. Memberikan KIE tentang istirahat, anjurkan
ibu untuk beristirahat ketika bayi tidur,
libatkan keluarga dalam mengasuh bayi
ketika ibu beristirahat, Ibu paham dengan
KIE yang diberikan dan bersedia
melakukannya.
5. Memberikan KIE tentang nutrisi, yaitu ibu
disarankan untuk tetap mengkonsumsi
menu seimbang untuk bufas dan busui
seperti mengkonsumsi makanan yang dapat
memperbanyak produksi asi (sayur, kacang-
kacangan), Ibu paham dengan KIE yang
diberikan dan bersedia melakukannya.
6. Memberikan KIE tentang cara menyusui
yang benar, yaitu dengan posisi duduk atau
berbaring, dengan menyangga payudara
dengan dua jari agar tidak menutupi hidung
bayi, memasukkan putting susu sampai
semua bagian areola masuk ke mulut bayi
agar putting tidak lecet, susui bayi pada
kedua payudara secara bergantian, Ibu
paham dengan KIE yang diberikan dan
bersedia melakukannya.
7. Memberikan KIE tentang tanda-tanda
bahaya pada bufas hari pertama seperti
uterus lembek, terdapat perdarahan aktif,

34
 nyeri dan bengkak pada daerah luka jaritan,
Ibu paham dengan KIE yang diberikan dan
akan waspada dengan kondisinya saat ini.

BAB IV
PEMBAHASAN

Ibu LP datang ke RSUD Kabupaten Badung pada tanggal 6 Juli 2013 pukul 18.00
wita. Ibu menyatakan mengalami sakit perut hilang timbul sejak pukul 06.00 wita dan saat ini
semakin bertambah kuat disertai pengeluaran lendir bercampur darah.
Berdasarkan pengkajian data subjektif diperoleh data bahwa ibu sebelumnya belum
pernah melakukan pemeriksaan USG selama kehamilannya, padahal ibu memiliki riwayat
abortus pada kehamilan sebelumnya. Ibu hanya mengandalkan hasil pemeriksaan yang
dilakukan di bidan.

Berdasarkan pengkajian data objektif diperoleh kondisi tanda-tanda vital ibu dalam
keadaan normal dengan hasil suhu 36,5oc, nadi 80 kali/ menit, respirasi 23 kali/ menit,
tekanan darah 120/80 mmHg, tekanan darah sebelumnya tanggal 30 Juni 2013 adalah 120/80
mmHg.

Pada pemeriksaan abdomen diketahui pembesaran perut sesuai usia kehamilan dengan
arah memanjang dan tidak ada luka operasi. Palpasi Leopold menunjukkan janin berada
dalam presentasi kepala. Berdasarkan TFU McD diperoleh sebesar 31 cm dengan TBBJ 3100
gram. Dari pemeriksaan dalam diketahui kondisi vulva/vagina normal, portio lunak,
pembukaan sebesar 8 cm, effacement 75 %, selaput ketuban utuh, presentasi kepala,
denominator UUK kanan depan, molase 0, penurunan bagian terendah janin setinggi pinggir
bawah simpisis atau Hodge II, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat dan kesan
panggul normal.

35
 Ibu mengeluh keluar air pervaginam yang tidak dapat ditahan pukul 18.35 wita ( 6 Juli
2013) tidak berwarna, tidak berbau, keluar merembes membasahi celana. Gerakan janin
masih dirasakan sebanyak rata-rata 2 kali dalam waktu 10 menit. Dilakukan tes lakmus dan
diperoleh hasil lakmus merah berubah warna menjadi biru yang menandakan air yang keluar
dari kemaluan ibu adalah air ketuban yang bersifat basa. Dari pemeriksaan dalam diketahui
kondisi vulva/vagina normal, portio tidak teraba, pembukaan sebesar 10 cm, effacement 100
%, selaput ketuban tidak utuh dengan warna cairan jernih, presentasi kepala, denominator
UUK kanan depan, molase 0, penurunan bagian terendah janin Hodge III +, tidak teraba
bagian kecil janin atau tali pusat dan kesan panggul normal.

Berdasarkan observasi dilapangan dapat dinyatakan bahwa lamanya kala I yang dialami
oleh ibu LP seorang multigravida adalah 12 jam, sedangkan kala I yang berlangsung pada
seorang multigravida seharusnya 6-8 jam, ini kemungkinan disebabkan karena his yang tidak
adekuat pada fase laten. Pada kala II yang dialami oleh ibu LP lamanya 10 menit,
sedangkan kala II pada ibu multigravida seharusnya 30-60 menit, kala II yang singkat ini
disebabkan karena tenaga mengejan ibu yang kuat. Sedangkan kala III yang dialami ibu LP
lamanya 5 menit, sedangkan kala III pada ibu multigravida seharusnya 10 menit, ini
disebabkan karena kontraksi uterus yang kuat. Kala IV yang dialami ibu LP berlangsung
normal dimana tidak terdapat perdarahan aktif, kontraksi uterus baik, kandung kemih tidak
penuh dan tidak ada nyeri dan pembengkakan pada luka jaritan.

Ditemukan beberapa permasalahan diantaranya ibu tidak pernah melakukan

pemeriksaan penunjang (USG) selama kehamilannya, selaput ketuban telah pecah yang
berarti proses persalinan ibu akan segera dimulai. Selama kehamilan ibu tidak memperoleh
cukup informasi mengenai persalinan sehingga ibu belum mengetahui tanda dan gejala
persalinan, bagaimana proses persalinan tersebut terjadi, cara mengatasi rasa nyeri, cara
meneran yang efektif, dan informasi lainnya. Hal ini menyebabkan ibu kurang memahami
proses yang dialaminya dan ketika ibu sudah mulai merasakan sakit, ibu tidak mampu untuk
menerima berbagai informasi yang disampaikan kepadanya. Ibu menjadi kurang kooperatif
dan sulit untuk dikendalikan. Dalam kasus ini, peranan suami sangat dioptimalkan untuk
membantu ibu mengatasi rasa nyeri dan kegelisahannya.

Dalam waktu kurang lebih 10 menit ibu telah berhasil melahirkan bayinya secara
normal dengan berat lahir 3200 gram, panjang 51 cm, LK/LD sebesar 33/34 cm. Kondisi bayi

36
normal segera menangis, gerak aktif, dan kulit kemerahan. Berat badan janin dalam keadaan
normal dan lebih besar dari tafsiran berat berdasarkan TFU. Kondisi ibu baik dan tidak
terdapat perdarahan aktif.

BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Berdasarkan pada hasil praktik di ruang bersalin RSUD Kabupaten Badung, proses
pembelajaran, dan masukan dari pembimbing yang telah dilakukan sehingga dapat
terselesaikannya penulisan laporan ini, maka penulis sudah dapat memahami tentang
asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal. Pada setiap kasus ibu bersalin baik
fisologis maupun patologis, pemeriksaan penunjang selama kehamilan sangat penting
untuk dilakukan agar memperoleh gambaran lebih jelas terkait dengan kondisi janin,
plasenta dan jumlah air ketuban. Sehingga dalam memberikan asuhan, pengambilan
keputusan yang tepat dapat dilakukan. Kondisi psikologis ibu juga harus diperhatikan.
Adapun penanganan yang diberikan di ruang bersalin RSUD Kabupaten Badung
sudah sesuai dengan prosedur dan teori yang ada.

5.2 Saran
1. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan kepada pihak rumah sakit untuk dapat lebih meningkatkan pelayanan
kesehatan guna tercapainya kesehatan dan kesejahteraan masyarakat.
2. Bagi Prodi D III Kebidanan
Agar lebih meningkatkan kesabaran dalam membimbing mahasiswa dan lebih
meningkatkan waktu praktek di lapangan.
3. Bagi Ny. LP

37
 Diharapkan kepada Ny.LP agar menyempatkam diri untuk melakukan pemeriksaan
penunjang selama kehamilannya (USG) agar dapat memperoleh gambaran lebih
jelas tentang kondisi kehamilannya baik kondisi janin maupun plasenta.

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo,Sarwono.2008.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Nurasiah,Ai.2012.Asuhan Persalinan Normal Bagi Bidan.Bandung: PT Refika Aditama

JNPK-KR.2008.Asuhan Persalinan Normal.Jakarta:Depkes RI

Buku Panduan Praktik Klinik Kebidanan I STIKES BALI

38
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

IBU LP UMUR 22 TAHUN G2P0010 UK 39 MINGGU 3 HARI PRESKEP U PUKA

TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI + PK I FASE AKTIF

DI RUANG BERSALIN RSUD BADUNG

TANGGAL 6 JULI 2013

Mangupura, 7 Juli 2013

Mengetahui Mahasiswa,
Pembimbing Lapangan,

Ni Ketut Rai Sarini, Amd.Keb Kelompok 28

NIP : 19730409199212200

39
 Mengetahui
Pembimbing Akademik,

Ni Wayan Erviana Puspita, S.S.T

40