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Humanizao do cuidado em sade:

de tecnicismos a uma tica do cuidado


Maria Elizabeth Barros de BarrosH
Rafael da Silveira GomesHH

Resumo

O cuidado em sade tem sido um tema bastante debatido. Muitas so as noes


e concepes propostas. A produo sobre o tema numerosa e a demanda por
um cuidado humanizado recorrente. O texto prope analisar o cuidado
humanizado em sade a partir da problematizao das noes de humano,
sade e cuidado, bem como das prticas de sade. Prope uma noo de cuidado
que emerge no encontro entre os diferentes atores que habitam os servios de
sade, numa relao em que o outro percebido como legtimo, fundando uma
clnica transdisciplinar, que produz desvios, sujeitos e modos de vida.

Palavras-chave: cuidado; sade; humanizao; clnica transdisciplinar.

Humanization of health care:


from technicalities to an ethics of care

Abstract

Health care has been the theme of several debates and there many different ideas
related to it. There are many productions towards this topic and the demand for
a humanized health care is strong. This paper analyzes the humanized health
care questioning the ideas of human, health and care, as well as the practices
in health. We propose an idea of health care which emerges in the encounter of
the different actors who attend health centers, in a relationship where the other
is understood as a legitimate, founding a transdisciplinary clinic that produces
deviations, changes, subjects and ways of life.

Keywords: care; health; humanization; transdisciplinary clinic.

H
Professora titular da Universidade Federal do Esprito Santo. consultora da Secretaria de
Ateno Sade do Ministrio da Sade. End.: Universidade Federal do Esprito Santo, Centro
de Cincias Humanas e Naturais, Departamento de Psicologia. Av. Fernando Ferrari, s/n,
Goiabeiras - Vitoria, ES Brasil. CEP: 29060-900.
E-mail: betebarros@uol.com.br
HH
Professor da Universidade Federal do Esprito Santo. End: Universidade Federal do Esprito
Santo, Centro de Cincias Humanas e Naturais, Departamento de Psicologia. Av. Fernando
Ferrari, s/n, Goiabeiras - Vitoria, ES Brasil. CEP: 29060-900.
E-mail: rsgomes33@hotmail.com
Maria Elizabeth Barros de Barros; Rafael da Silveira Gomes

Introduo
Nos ltimos anos, a sade tem sido recorrente tema de debate nos mais
diversos setores da populao brasileira. Jornais, revistas e televiso apontam
ora as mazelas dos servios, a lotao dos hospitais, o preo dos planos de
sade; ora as inovaes tecnolgicas, os milagres da Medicina. Em meio a esse
debate, uma ampla parcela da populao que utiliza os servios de sade, sejam
eles da rede pblica, sejam da rede privada, no obstante a diferena existente
entre ambos, se queixa da falta de cuidado com que tem sido tratada. Eis
algo que podemos apontar como um claro paradoxo: embora o cuidado tenha
posio de destaque no campo da sade, chegando a ser proposto como seu ob-
jeto (MEHRY, 2003), h um desconforto difuso gerado pela percepo de sua
ausncia nos servios de sade. Mas, trata-se mesmo de sua ausncia? Do que
estamos falando, quando usamos a expresso cuidado em sade? Como tm
se efetivado as prticas de cuidado em sade?
Este texto se construiu, ento, diante dos desafios colocados por essa te-
mtica considerando-se sua importncia indiscutvel para o campo da sade. O
caminho realizado teve oo objetivo de abrir outras linhas problemticas nesse
debate, entre as formulaes de Campos (2003), Ayres (2001, 2007), Teixeira
(2003), Luz (2001, 2003), Mehry (2003), Boff (2003) e da Poltica Nacional de
Humanizao (PNH) (BRASIL, 2004), que destacam as interfaces cuidado e ges-
to nos servios de sade ou, mais precisamente, sua indissociabilidade.
Na leitura dessas formulaes tericas, deparamo-nos com uma tendncia,
ou melhor, com uma exigncia: a de um cuidado humanizado, que nos coloca,
imediatamente, frente ao desafio de problematizar o conceito de Humano formu-
lado nesse modo de colocar o problema.
Este texto alia-se proposta da PNH (BRASIL, 2004) que preconiza uma
concepo de homem que se constitui no concreto da experincia nas lutas co-
tidianas, numa direo tico-poltica que ope O Homem a um homem,
a todos ns, buscando resistir a esse Homem ideal, muitas vezes presente nos
discursos no campo da sade (SANTOS-FILHO; BARROS; GOMES, 2009).
Assim, a concepo de humano com o qual trabalhamos subverte O Homem
como metro padro ou idealidade a partir do qual se modela a existncia humana.
(BENEVIDES; PASSOS, 2005). Uma prtica de cuidado humanizada, a partir da
Poltica Nacional de Humanizao, teria como direo processos de subjetivao
que se efetivam como alterao dos modelos de gesto e de cuidado em sade,
produo de novos sujeitos e novas prticas, tomando a vida em seu movimento
de produo de normas e no de assujeitamento a elas (BENEVIDES ; PASSOS,
2005). Esta uma tarefa sempre inconclusa, aa reinveno de nossa humanidade,
que se faz com um trabalho constante de produo de outros modos de vida, de
novas prticas de sade, de outros modos de cuidar.

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Dessa forma, o cuidado em sade precisa ser considerado a partir dessa


complexidade, pois muitos so os ngulos de aproximao e discursos possveis
sobre essa questo. Uma vez que a noo de cuidado polissmica e transita por
diferentes abordagens conceituais e metodolgicas, cabe perguntar o sentido que
adota nos diferentes contextos e quais so os efeitos produzidos por elas.
Para alm de uma idia transcendente, em que se luta para atingir um obje-
tivo, prope-se uma noo decuidado que recusa os binarismos ou dualismos que
opem cuidado a descuidado, ou a ausncia de cuidado, e opta-se por tom-lo a
partir da noo de devir. Devir, no no sentido de busca de um ideal o que mante-
ria a discusso numa dimenso transcendente mas como um acontecimento que
se d no decorrer do seu prprio processo. O cuidado se produz no prprio ato de
cuidar, ele no antecipvel, ele coemergente s relaes que se estabelecem e
avaliado por seus efeitos, pela potncia que produz naqueles que o compartilham.
No entanto, a no existncia de um sentido definitivo do que seja cui-
dado no deve ser entendida como fragilidade. Ao contrrio, a falta de uma
definio potencialidade, na medida em que abre um campo de possveis para
a construo de sentidos diversos e mais oportunos para operarmos no campo
da sade. A imanncia das prticas de cuidado permite sua construo diria no
engendramento das diversas foras presentes no campo social. essa averso
s formas, tpica da imanncia, que permite que ela se atualize, se integre e se
diferencie em seus efeitos (DELEUZE, 1988).
Por outro lado, problematizaro cuidado no mbito da sade, exige colocar
em anlise o prprio conceito de sade. Se, em relao temtica do cuidado
encontram-se vrias formulaes, no diferente no que diz respeito ao conceito
de sade, uma vez que sade , a priori, um objeto complexo, portanto, multifa-
cetado, plural, podendo gerar inmeros discursos a partir dos diferentes pontos de
vista; plural em olhares e significaes (ALMEIDA FILHO, 1997). Conforme
expe Luz (2001), essa pluralidade est presente tanto nas representaes, mode-
los e discursos, como no mercado social da sade.
Ento, diante de um objeto multifacetado e intrinsecamente dinmico como
a sade, procuramos tangenci-lo a partir de concepes que abarquem a mobili-
dade inerente s relaes humanas travadas cotidianamente. A teoria vitalista de
Canguilhem (2000) contribui para o debate, uma vez que apresenta uma concep-
o de sade diferente da tradio biomdica, essencialmente biolgica e unicau-
sal, que a restringe a um estado esttico de ausncia de doena. A concepo de
sade desse autor, funda-se numa concepo ativa da vida, na atividade incessante
dos seres para manterem-se vivos, experincia que no exclui acidentes ou mesmo
a doena. A vida procura ganhar a morte, em todos os sentidos da palavra ganhar
e, em primeiro lugar, no sentido em que o ganho aquilo adquirido por meio do
jogo. A vida joga contra a entropia crescente (CANGUILHEM, 2000, p. 208).
A vida , ento, este constante jogo, esta luta contra a entropia,1 que, em
ltimo estgio, significa a morte do ser vivo. Nesse sentido, sade luta dinmica,
ou melhor, possibilidade de lutar contra a doena, que entendida como a inca-
pacidade ou a impossibilidade de lutar. O estado de sade no um estado puro e
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esttico, incompatvel com a doena. Ao contrrio, trata-se de um estado em que


a idia da doena uma constante. Um homem saudvel no aquele para o qual
no existe a possibilidade da doena, visto que esse homem no existe, mas aquele
que, em contato com a doena, consegue frear um processo que em outro ser hu-
mano poderia levar morte. O homem so no , portanto, so. Sua sade um
equilbrio conquistado custa de rupturas incoativas. A ameaa da doena um
dos elementos constitutivos da sade (CANGUILHEM, 2000, p. 261).
Dejours (1986), seguindo esse mesmo caminho, faz uma crtica concep-
o internacional de sade da OMS, que a descreve como um estado de bem-estar
fsico, mental e social. Essa conceituao leva-nos a pensar a sade como um esta-
do esttico, que poderamos atingir e manter. No entanto, para esse autor, o estado
de sade no certamente um estado de ausncia de movimento, de conforto, de
bem-estar e de ociosidade. algo que muda constantemente (DEJOURS, 1986,
p. 8). A concepo de sade tem que levar em considerao a variabilidade ineren-
te aos seres humanos, tem que levar em considerao a diversidade dos humanos.
Alm da variabilidade humana, temos que ressalvar as constantes altera-
es do meio em que habitamos e que produzimos. importante entender que
essa relao no determinista, ou seja, a sade no um resultado determinado
pelo meio, mas a sade vivida nas relaes homem e meio, relaes em que no
h passividade ou subjugao.
Segundo Maturana e Varela (1995), o que caracteriza os seres vivos o
fato de produzirem continuamente a si mesmos a partir de suas interaes com
um meio que tambm se produz nesse processo. Essa produo efetiva-se me-
diante a organizao contempornea da unidade autopoitica a partir da qual ser
definida a qualidade das relaes dinmicas estabelecidas para manter-se adapta-
da. Adaptao entendida como o resultado de um acoplamento com o meio e no
como resposta s suas exigncias. Cada ser vivo:
classifica e v suas contnuas interaes com o meio de acordo
com sua estrutura a cada instante, que por sua vez est em
contnua mudana devido sua dinmica interna. O resultado
geral que a transformao ontognica no cessa at a sua
desintegrao (MATURANA; VARELA, 1995, p. 112).

A desintegrao , ento, a morte, a imobilidade a morte; enquanto h


vida, h mudana. A vida exatamente a possibilidade de mudana, de autocriao
(autopoiese) neste confronto incessante. A histria de um ser a histria de suas
articulaes com o meio e isso que determina seu modo de ser no mundo e o
prprio mundo. A vida seria ento essa relao arriscada com o que nos circunda,
e a sade deveria ser entendida no como a subordinao passiva ao meio, mas
como o empreender, o atuar nele, construindo-o. A sade seria um estar dinmico
na vida, sempre singular, um estado que no corresponde ausncia de doenas. Ao
contrrio, nessa perspectiva, est relacionada com a capacidade de enfrent-las e de
expandir as condies de vida, processo que se d mediante a interao em que ho-
mem e meio se transformam simultaneamente, num processo de coengendramento.

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Diante disso, a sade pensada como margem de segurana (CANGUI-


LHEM, 2000). Assim, ao se falar de sade deficiente, estamos falando de uma
restrio da margem de segurana. Essa restrio seria resultado da diminuio da
tolerncia e do poder de reagir em frente s agresses do meio. A partir dessa noo,
a sade poderia ser definida pela possibilidade de cada um enfrentar as situaes
novas e as infidelidades do meio que constituem nossa histria (CAPONI, 1997).
A sade no , ento, a ausncia de doena, mas a:
possibilidade e a capacidade que um grupo tem na sociedade
para controlar e dirigir individual e coletivamente seus
processos vitais, sua forma de viver [...] no interessa lutar
para prolongar a vida ou para erradicar as doenas, sem ter
a possibilidade de decidir de que queremos adoecer e de que
queremos morrer (NORIEGA, 1993, p.169).

Pensada a partir de uma perspectiva em que a relao homem-meio seja


focalizada o homem atua no meio, luta contra suas infidelidades e no deter-
minado por ele; homem e meio relacionam-se, transformam-se e produzem-se.
Diante disso emergem algumas questes: o meio resultante das relaes que esta-
belecemos tem nos permitido privilegiar a produo de sade ou de doena. Qual/
quais sade/sades estamos produzindo nessa relao/construo?

Cuidado: quais modos produzir nas prticas em sade?


Diante do exposto, podemos dizer que a sade produzida no prprio
viver, o resultado de um processo de construo de si e do mundo, estar
na vida com o outro, construda na alteridade. Alteridade como experincia da
existncia do outro, no como objeto, mas como um outro sujeito, co-presente
no mundo das relaes intersubjetivas.
neste momento que ressalta-se um primeiro atravessamento entre sa-
de e cuidado. A prpria idia de cuidado aponta uma forma de relacionar-se e
constituir-se no e com o mundo, um modo de ser-no-mundo que funda as
relaes que se estabelecem com todas as coisas (BOFF, 2003, p. 92). Para esse
autor, o cuidado se contrape a uma relao com o mundo que se caracteriza pelo
estabelecimento de uma relao hierarquizada com o meio, fundamentada numa
viso antropocntrica, na qual o homem seria superior natureza e caberia, a ele
intervir sobre ela e domin-la. Partindo dessa perspectiva, o homem se valeu da
razo analtica como instrumento balizador de sua empreitada de dominao da
natureza. Isso propiciou uma objetivao do mundo, que foi acentuada com a
revoluo cientfica e a ascenso da cincia moderna (OLIVEIRA, 2001).
Essa tem sido a postura utilizada como estratgia para afirmao do dis-
curso mdico oficial, para a manuteno de sua hegemonia em detrimento de
outros discursos sobre a doena. Vrias foram, e continuam sendo, as estratgias
utilizadas para conservar a relao mdico-paciente assimtricas (BOLTANSKI,

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1984), que vo desde a forma de (no) se comunicar com o paciente, de negar


ou desqualificar seus conhecimentos sobre sua sade; at a utilizao de procedi-
mentos tcnicos e tecnolgicos que acentuam sua posio de objeto:
O doente nu, deitado, imvel e silencioso , realmente,
objeto das manipulaes fsicas do mdico, que, vestido, de
p e com seus gestos livres, ausculta-o ou apalpa-o, ordena-
lhe que se sente, que estenda as pernas, pare de respirar ou
tussa (BOLTANSKI, 1984, p. 57).

Conforme Luz (2003), nessa relao em que o paciente objetificado pelo


profissional de sade subtrai-se, alm de seu corpo e de seu psiquismo, smbolos,
significados pessoais e sociais sobre o seu processo de adoecimento, menospre-
zando a importncia do aspecto simblico para a realizao do tratamento.
Reafirmando esse processo de objetificao do outro, Foucault (1995,
2002) aponta que a Medicina moderna se caracteriza como uma estratgia de
poder disciplinar, alm de biopoltico, que tem nos corpos de cada indivduo e
da populao seu foco de atuao e de exerccio de poder, buscando torn-los
teis e dceis. Poder que garantido pelo discurso cientfico do mdico, compa-
tvel com o regime de verdade da nossa sociedade, e por essa srie de tcnicas
microfsicas que buscam gerir gestos, atitudes, comportamentos, hbitos, dis-
cursos (MACHADO, 1995, p. 12).
Tais caractersticas ultrapassam o mbito do consultrio mdico, da re-
lao mdico-paciente e se reproduzem nas diferentes esferas das prticas de
sade esse tensionamento relacionado dificuldade em lidar com a alteridade
[...] est, na verdade, instalado no corao do desenvolvimento tecnocientfico
da moderna biomedicina (TEIXEIRA, 2003, p. 93). Essas prticas se alastra-
ram pelos diversos setores dos servios de sade e so reproduzidas por muitos
profissionais no cotidiano dos servios.
No entanto, fundamental ressaltar que se faz referncia, aqui, racionali-
dade biomdica, e no sprticas mdicas de forma generalizada, ainda que aque-
la tenha expresses claras e extensas nestas. Tambm no cabe, neste momento,
generalizar seus praticantes. importante frisar que grande parte das crticas fei-
tas Biomedicina teve o prprio meio mdico como fomentador:
a diviso do corpo humano, a tecnologizao das prticas
e a fragmentao do saber, com o surgimento das vrias
especialidades mdicas, tm gerado reaes contra a
expropriao da sade e, desde a dcada de 1970, vm
propiciando um movimento que busca ressuscit-la como
objeto cientfico (COELHO; ALMEIDA FILHO, 2002, p. 316).

nesse campo de foras que emerge a proposta de pensar o cuidado a


partir de outras diretrizes, como uma clnica ampliada, formulada pela Poltica
Nacional de Humanizao, pois, no momento em que se fala de uma crise da sa-
de (AYRES, 2001), a Poltica Nacional de Humanizao se constri como uma

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proposta para a superao do reducionismo ao qual a racionalidade biomdica


ocidental est aprisionada. O estabelecimento de uma relao com o outro em que
este no transformado em objeto imprescindvel. na tentativa de superao
da ciso eu-outro (TEIXEIRA, 2003) e da construo de uma relao sujeito-
sujeito que estamos propondo prticas de cuidado.

A racionalidade biomdica: sobre alguns usos do cuidado


sob a sombra do modo-de-ser tcnico-cientfico que se situa a prtica
biomdica moderna. As prticas de sade, principalmente a praticada no ltimo
sculo, so marcadas fortemente pela objetificao do outro; pela fragmentao
do corpo humano e pela especializao dos saberes sobre ele, pelo distancia-
mento e pela intermediao tecnolgica da relao mdico-paciente reafir-
mando os ideais cientficos de neutralidade e objetividade. Como afirma Luz
(2003), o paradigma que fundamenta a Medicina na contemporaneidade afas-
tou de suas investigaes diagnsticas e intervenes o sujeito. Como aponta
Camargo Jr. (2003), muitas vezes o desprezo ao sofrimento do sujeito ocorre
porque o mdico estabelece a relao com a doena. O paciente somente o
meio de acess-la e deve ter seus comentrios evitados, uma vez que ele re-
correntemente entendido como fonte de distores.
Muitos so os relatos que corroboram com essa afirmao e apontam a
insatisfao da populao, que fala de uma falta de cuidado no que se refere
aos servios de sade. A racionalidade mdica ocidental esqueceu-se de que tam-
bm era uma arte curar sujeitos e restringiu-se a um saber cientfico, baseado em
diagnsticos cada vez mais precisos em detrimento da prtica teraputica, da cura
e do cuidado (LUZ, 2003). Conforme Foucault (1998), a racionalidade mdica
que emerge nos fins do sculo XVIII d ao olhar uma outra dimenso, encerra na
percepo da tessitura das coisas e de sua aparncia a face primeira da verdade.
O espao da experincia parece identificar-se com o domnio do olhar atento, da
vigilncia emprica aberta evidncia dos contedos visveis. O olho torna-se o
depositrio e a fonte da clareza; tem o poder de trazer luz uma verdade que ele
s recebe medida que lhe deu luz (FOUCAULT, 1998, p. 11).
O encerramento da verdade biomdica na objetividade da percepo visual
no se restringiu ao olho nu e no se limitou sua acuidade natural. A esse sen-
tido foi acrescida uma srie de tcnicas e tecnologias que permitiram ter acesso
a pontos de vista, ngulos e grandezas impensveis, ainda que de forma interme-
diada. No obstante o superdimensionamento da viso, que permitiu que o olhar
alcanasse nveis antes impensveis, essa focalizao restringiu nossa percepo,
negou a importncia dos demais sentidos para a compreenso do outro, mais que
isso, negou a influncia do invisvel no processo de adoecimento e sofrimento.
A expropriao do saber-de-si imposta na relao mdico-paciente,
fundamentada na racionalidade biomdica, um forte empecilho produ-
o da sade. Como apontam Lacerda e Valla (2003), a qualidade da relao

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mdico-paciente fundamental cura e ao cuidado em sade. A qualidade


dos vnculos, a satisfao durante o processo e a comunicao estabelecida
so elementos fundamentais. O usurio
reclama no da falta de conhecimento tecnolgico no
seu atendimento, mas sim da falta de interesse e de
responsabilizao dos diferentes servios em torno de si
e do seu problema. Os usurios, como regra, sentem-se
inseguros, desinformados, desamparados, desprotegidos
desrespeitados, desprezados (MERHY, 2003, p. 83).

Para ampliar essa prtica procedimento centrada (MERHY, 2003) e


inserir o outro como sujeito portador de histria, de valores, preciso aguar
os ouvidos, apurar todos os sentidos, superar as limitaes do olhar, para o
que esse sujeito, sabedor de si, tem a dizer e a expressar. O cuidar exige essa
abertura ao outro, [...] entrar em sintonia com, auscutar-lhes o ritmo e afinar-
se com ele (BOFF, 2003, p. 96).
No entanto, algumas questes insistem: a partir de certa racionalidade
prtica, isto , de uma busca por caminhos que orientem as escolhas e avalia-
es sobre o que fazer nas aes de sade, que critrios podero nos guiar
acerca das aes a serem implementadas? Como interferir? Quando interfe-
rir? Quais estratgias privilegiar?
Estamos afirmando que os modos de operar em sade no esto definidos
a priori. Ao contrrio, eles se constroem no processo, no tm carter teleol-
gico. no concreto da experincia, na situao de trabalho, considerando a di-
namicidade desses processos, com suas variabilidades, seus vazios de normas,2
que inventamos formas de operar nos servios de sade. Manter-se restrito a
rgidas prescries sobre o que deve ser feito inviabiliza encontros intersubje-
tivos reclamados no cuidado sade, uma vez que pauta o encontro a partir de
absolutizaes e generalizaes que o precedem, no favorecendo seu carter
processual e inventivo. Ousamos dizer, ainda, que se trata de pensar num cui-
dado virtual3 que demanda atualizao aberta ao devir e ao compartilhamento.
Oliveira et al. (2005, p. 693) propem que:
a interveno tcnica se articula verdadeiramente como
um Cuidar quando o sentido da interveno passa a ser no
apenas o estado de sade visado de antemo, nem somente
aplicao mecnica das tecnologias disponveis para alcanar
este estado, mas o exame da relao entre finalidades e meios
e seu sentido prtico, conforme um dilogo o mais simtrico
possvel entre profissionais e usurios dos servios.

Assim, tomar o cuidado como atividade de trabalho, afirmar uma dimen-


so real que nos remete a um inacabamento no s conceitual, mas, principalmen-
te, a um inacabamento subjetivo e dos seus modos de operar no curso da ao de
cuidar. O cuidado nos remete sempre a uma dimenso do comum, do construdo
junto com o outro. O cuidado sempre uma construo coletiva. Conforme Ayres

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(2001, p. 71), ainda que passe pelas competncias e tarefas tcnicas, cuidar no se
restringe a elas, cuidar da sade de algum mais que construir um objeto e in-
tervir sobre ele, aponta a construo de projetos e, por isso, fundamental, no ato
de cuidar, apreender quais projetos de felicidade esto em jogo (AYRES, 2001).
Ayres (2007, p. 54) ainda adverte para o fato de que um projeto de feli-
cidade se refere totalidade compreensiva na qual adquirem sentido concreto
as demandas postas aos profissionais e servios de sade pelos destinatrios de
suas aes. Considera que os projetos de felicidade passam a ser referncia para
a construo das avaliaes sobre os efeitos produzidos com as aes de sade,
seja no seu planejamento, seja na sua execuo, seja na sua avaliao. A noo
de projeto envolve, aqui, uma compreenso da situao existencial humana que
a de um estar lanado, uma existncia que se constri em e a partir de diver-
sas condies predeterminadas e determinantes da vida humana, no se refere a
um projeto no sentido da definio de tarefas, recursos e prazos para o alcance
de determinadas finalidades, mas, sim de uma temporalidade no-linear, no-
cumulativa, a uma prpria temporalizao plstica. Isto , uma compreenso de
passado, futuro e presente como experincias co-existentes e, em sua co-existn-
cia (AYRES, 2007, p. 55), pelo modo como construmos nossa existncia. O
autor nos fala de um projeto de felicidade que no est definido a priori, mas que
se efetiva no curso da experincia dos diferentes encontros que fazemos na vida,
com outras pessoas, com idias, valores, princpios.
Uma busca de felicidade, portanto, que se efetiva, necessariamente, no pla-
no do coletivo, plano de co-engendramento de indivduos e de mundos, de modos
de trabalhar, modos de subjetivar e de gerir o trabalhar. na dimenso concreta
das prticas que este coletivo se configura, tambm, como plano tico-poltico,
desdobrando-se numa construo em rede. A partir das prticas concretas, cons-
titui-se um mundo comum. O coletivo, portanto, como plano e no como reunio
de indivduos. Uma poltica do coletivo que se afirma como funcionamento em
rede, necessariamente, dialgica (BARROS; BENEVIDES, 2007). Projeto de fe-
licidade, portanto, invariavelmente coletivo, uma vez que se efetiva no fluxo do
tempo, alia foras do impessoal e requer relao com os outros. Impessoal como
esfera que no pertence aos sujeitos em si e sim a um patrimnio de dimenso
transversal, de um plano de conexes transversais, entre humanos, entre humanos
e normas, lugar, portanto, das foras de todos e de ningum, razo pela qual todo
ser se torna em efeito de um agenciamento coletivo.
Fazendo uma derivao da proposta de Ayres (2007) sobre um projeto de
felicidade como projeto para prticas de cuidado em sade, diramos que tais pr-
ticas se constituem como prticas humanizadas na direo apontada, na medida
em que o viver humano se caracteriza como resistncia, no seu duplo sentido de
recusa e de criao, a toda situao de heterodeterminao. Nas aes de cuida-
do sempre esto presentes uma negociao entre as prescries da ateno e as
normas dos sujeitos singulares, que so a todo tempo redefinidas. A proposio
de um projeto de felicidade nos parece frtil para este debate sobre um cuidado
humanizado que toma o humano no a partir de um homem abstrato, um metro
padro que definiria uma natureza humana; mas da reinveno de uma nova hu-
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manidade como tarefa inconclusa, o que s possvel com um trabalho constante


de produo de outros modos de vida, de novas prticas de sade, de outros modos
de cuidar, indissociveis dos modos de gesto atualizados nos servios de sade.
Como podemos, ento, lidar com essa noo de projeto de felicidade no
cotidiano de nossas prticas de sade, uma vez que no se trata de qualquer forma
de planejamento? Projeto de felicidade que nos fala de uma tica do cuidado
como esttica da existncia, pensando um modo artstico, uma potica da ativida-
de de cuidar, quando se misturam poesia, tecnologia, vida e movimento, de forma
a escapar das estratgias de subjetivao definidas pelo modelo biomdico. Cui-
dado, portanto, como obra, processo, sempre aberta a novas composies em que
a plasticidade da vida torna-se aliada da inveno de novos modos de existncia.
Trata-se de um empreendimento potico, que nos interessa pela acontecimenta-
lizao que, para Foucault (1998), diz de um procedimento de desnaturalizao
e ruptura. Acontecimentalizar no cuidado em sade perturbar as verdades que
habitam o discurso biomdico hegemnico, uma operao por meio da qual as
formas institudas (e muitas vezes cristalizadas) se desmancham cedendo lugar ao
estranho, ao que nos provoca, ao jamais vu (AMADOR, 2007, p. 81). Acon-
tecimentalizar atualizar virtualidades das aes do cuidado, cuidado virtual.
Essa proposta tem o sentido de considerar a participao ativa dos su-
jeitos e o espao do dilogo no cuidado em sade como um espao de rein-
veno de modos de ser, modos de se relacionar com os outros, modos de se
construir projetos de felicidade.
A toro proposta neste texto est marcada por um tensionamento com
um modo de cuidar pautado no paradigma biomdico, problematizando-o. No
se trata de negar que esse processo j esteja em curso, mas tambm inegvel
que os desafios que esse giro impe no dos mais fceis. Diramos que se trata
de um projeto aberto, em construo e, exatamente, por no ser teleolgico, nos
convoca a fazer experimentaes no curso das atividades de cuidado de forma a
acionar um processo de criao dessas prticas e tambm de modos de existncia
dos profissionais de sade e dos usurios.

Incluindo o cuidado nas prticas de sade: a importncia do conversar


A preferncia de manter-se focado na doena ou em um rgo especfico
e de interagir mais com resultados de exames do que com informaes trazidas
pelos pacientes indica uma concepo de clnica que vamos denominar de res-
trita ou, como prope Campos (2003), uma clnica degradada, em contraposio
proposta de uma clnica ampliada.
Campos (2003, p. 54) prope uma reforma da clnica moderna que deve
assentar-se sobre um deslocamento da nfase na doena para centr-la sobre o
sujeito concreto, no caso portador de alguma enfermidade, que ele nomeia de
Clnica do Sujeito. Considera que existem trs clnicas: uma clnica oficial, que
limitada, uma vez que se responsabiliza pela enfermidade e no pela pessoa do
enfermo; uma clnica degradada, porque pautada pelos interesses econmicos e

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Humanizao do cuidado em sade: de tecnicismos a uma tica do cuidado

numa racionalidade do tipo instrumental ou estratgica que perde sua potencia-


lidade conceitual e tambm sua oportunidade de resolver problemas de sade
(CAMPOS, 2003, p. 60); e uma clnica ampliada, que seria a clnica do sujeito,
que inclui a doena, o contexto e o prprio sujeito e, segundo Campos (2003, p.
65), teria o desafio de passar do campo das certezas, das regularidades mais ou
menos seguras, ao campo da imprevisibilidade radical da vida cotidiana, o que
implica uma clnica que demanda trabalho em equipe multiprofissional. Aqui,
ento, retoma-se a diretriz da clnica ampliada segundo a qual a conversa, os
processos dialgicos so o caminho.
Evidentemente no se trata, aqui, de um dilogo como mero recurso para
obteno de informaes requeridas pelo manejo instrumental do adoecimento,
forma de produzir uma narrativa estruturada segundo esse interesse, que o mo-
delo tpico da anamnese clssica (AYRES, 2007, p. 58), mas como produo de
compartilhamentos. No basta, nesse caso, apenas fazer o outro falar sobre aquilo
que o profissional de sade considera relevante saber para que o processo tera-
putico se efetive. preciso, principalmente, ouvir o que o outro, que demanda
o cuidado, mostra ser indispensvel. preciso que ambos saibam para que seja
possvel a utilizao dos recursos tcnicos existentes a servio dos procedimentos
necessrio para a produo de sade. O dilogo nas prticas de cuidado baseadas
em perguntas como: voc cumpriu as prescries feitas? Tomou a medicao? Fez
a dieta?, indica uma postura autoritria, que denota muito mais uma preocupao
com ser obedecido do que com o sujeito e sua historia, sua vida. preciso estar
atento a esses fluxos de afetos que viabilizam uma relao dialgica, uma efetiva
troca intersubjetiva, que afirma autonomia e protagonismo dos sujeitos, colocando
em questo prticas de especialismos que desqualificam os saberes que os sujeitos
tm dessa dinamicidade sade-doena em seu corpo. Prticas de cuidado, portan-
to, que focalizem e priorizem as expectativas daqueles que procuram os servios
de sade. Nesse processo, vnculo e afetos so ingredientes indispensveis.
Mas insistimos numa questo: como desenvolver uma tica do cuidado
nas aes de sade? A ttulo de sugesto para que esse debate se amplie, conside-
ramos que a prtica do cuidado, conforme postulado por Foucault (1999), pode
abrir linhas interessantes para uma cartografia da tica do cuidado em sade.
Seus estudos indicam a importncia do cuidado de si, baseado em prticas de
liberdade, que nos coloquem nos limite das relaes de poder, uma proposta tica
que recusa e no permite que tais relaes se desequilibrem, tornando-as dom-
nio. Assim o fazendo, o cuidado de si , simultaneamente, cuidado com o outro,
afastando-se de um fechamento em si mesmo, numa tentativa de mover-se na
coletivizao da liberdade, sem subtrair-lhe as chances de escolha (AMADOR,
2007). Cuidado de si que tem o sentido de um voltar-se a si mesmo, no como
prtica narcsica, uma vez que no guarda relaes com um fascnio por si, mas
como prtica que estabelece uma relao esttica e tica consigo mesmo para
resistir ao poder que assujeita e normaliza. Um cuidar de si coextensivo ao ato
de viver. Cuidar de si para converter-se ao extravio de si, indo em direo a si
prprio para perder-se (AMADOR, 2007, p. 87). Cuidado de si como cuidado
da alma, como espao para o pensamento, para a reflexo, para o dilogo, para o

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Maria Elizabeth Barros de Barros; Rafael da Silveira Gomes

encontro com o semelhante. Uma relao dialgica que , ao mesmo tempo, um


olhar que se lana sobre o outro e uma maneira de se oferecer ao olhar do outro
por meio do que lhe dito sobre si mesmo.
Tambm Maturana (2001, p. 75) prope que as preocupaes ticas, a res-
ponsabilidade e, a liberdade tem lugar apenas enquanto algum pode ver o outro,
a si mesmo e as conseqncias das aes de algum nos outros, ou em si mesmo
e age de acordo com a deciso entre querer, ou no, essas conseqncias. As-
sim, cuidar de si implica na avalio constante da relao com os outros e com
o mundo. Para Maturana (1998, 2001), tanto nosso bem-estar como nosso sofri-
mento fsico e psquico dependem do conversar. As aes humanas estabelecem-
se, necessariamente, no conversar, o ser humano se realiza no conversar como
entrecruzamento da linguagem com o emocionar que surge com a linguagem
(MATURANA, 1998, p. 100). Para Maturana (2001), a linguagem no se restringe
apenas troca de informaes, fala, ou a algum gesto ou postura particular. Ela
desencadeia mudanas estruturais e modulaes mtuas em seus participantes.
O ato de conversar que se fundamenta num processo de afetao mtua
e assume um papel estratgico porque exige uma relao entre dois sujeitos. O
conversar, nessa direo, permite o fluir da ao de forma que a vida continue em
seu processo dinmico. necessrio superar o monlogo em direo ao dilogo,
e a no s no que diz respeito aos pacientes/usurios, mas tambm em relao
aos diferentes profissionais de sade. Nessa direo, Teixeira (2003) afirma que a
substncia do trabalho em sade a conversa. Assim a qualidade do conversar
que se estabelece nos servios de sade passa a ser foco de anlise.
fundamental que as relaes estabelecidas, as tcnicas, procedimentos e
rotinas presentes nos servios de sade no impermeabilizem o espao da troca,
de forma que as relaes estabelecidas sempre possam desencadear uma trans-
formao mtua nas dinmicas corporais de quem delas participa. Que a ideia
de patthos, fundamental a Medicina, volte a ser compreendida no apenas como
doena fsica, mas tambm como paixo e que o seu entendimento seja relativo
tanto perturbao do corpo como ao movimento involuntrio da alma (FOU-
CAULT, 1999, p. 59). Assim, no cabe apenas encontrar a causa da dor, mas
entend-la e compartilh-la. Sentir o outro e abrir-se s suas paixes, aos seus
valores nesse encontro, eis o princpio tico do cuidado.

Algumas consideraes acerca do cuidado como tica em sade


Dessa forma, o cuidado no corresponde a mais um procedimento tcni-
co especfico, no h frmulas que ensinem a cuidar. Esse termo , antes, uma
referncia tica que deve enraizar todas as prticas em sade e construdas por
enfermeiros, mdicos, psiclogos, assistentes sociais, tcnicos de enfermagem,
agentes comunitrios de sade e os demais profissionais da rea. O cuidar mais
que um ato; uma atitude. Portanto, abrange mais que um momento de ateno,
de zelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocupao, preocupao, de res-
ponsabilizao e de envolvimento afetivo com o outro (BOFF, 2003, p. 33).

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Humanizao do cuidado em sade: de tecnicismos a uma tica do cuidado

O cuidado como princpio emerge, ento, como elemento transversal que


se faz na intercesso das diferentes disciplinas que subsidiam as prticas em sade
articulando-as, numa direo tico-poltica transdisciplinar. Com isso, ele assume
uma posio de importncia inquestionvel nos servios de sade na medida em
que permite a superao, ou pelo menos a minimizao, de um de seus grandes
obstculos: a negao ou desqualificao do outro.
Essa vocao irresistivelmente dialgica dos arranjos tecnolgicos do cui-
dado em sade orientado por essa direo tico-poltica que afirmamos corrobora
a impossibilidade de basear tais prticas em qualquer critrio normativo anterior
do que deve ser feito?. Ao longo deste artigo, propomos uma toro na questo
do que fazer para o como fazer.
O curso de um dilogo pertence tanto a seus interlocutores quanto estes lhe
pertencem. Enquanto h dilogo porque h mais o que saber, porque h mais
a se dizer. Nessa direo, juntos com afirmamos que a produo dessa forma
de cuidado no se separa dos modos de produo de subjetividade, no h como
produzir esse giro se no se investir na produo de outros modos de ser trabalha-
dor da sade, outros modos de trabalhar, pautados na co-gesto dos processos de
trabalho, portanto, nas diferentes dimenses com as quais os profissionais de sade
esto comprometidos nas aes de cuidado. Muitos so os desafios quando estamos
lidando com a defesa da vida. Desafios que nos colocam diante de novas questes
que demandam novas respostas que impem a necessidade de mudana de rumos.
Um cuidado como trabalho clnico que visa ao sujeito, dinamicidade dos
processos de sade e doena, famlia e seu contexto, ao entorno, aos valores,
sendo seu objetivo aumentar a autonomia dos sujeitos, produzir sade. Isso no
se efetiva sem um trabalho em equipe que se move, que se faz coletivamente,
que muda ao durar e se reinventa pelos encontros que o constituem (BARROS;
BENEVIDES, 2007, p. 76). Um trabalho como co-engendramento que constri
vnculos entre os diferentes sujeitos implicados no processo e elabora projetos
teraputicos que sejam projetos de felicidade (AYRES, 2007).
Entender as prticas de cuidado como clnica ampliada, como clnica aber-
ta, estabelecer um compromisso radical com o sujeito visto como singular, assu-
mindo responsabilidades no processo teraputico, afirmando a intersetorialidade
em sade e tendo a dimenso dos limites dos saberes especializados. Dessa for-
ma, afirmamos uma perspectiva transdisciplinar, que rompe com os especialis-
mos desqualificadores e busca outros conhecimentos-saberes, assumindo, enfim,
um compromisso tico que no reduz o sujeito doena.
Nessa direo, a escuta uma importante estratgia do cuidado, o que sig-
nifica valorizar todo o relato do usurio, mesmo que nos parea no ter relao
direta com o tratamento. Escutar ajud-lo a reconstruir a histria do seu proces-
so de adoecimento e as diferentes articulaes que estabelece com outros planos
de sua vida. a doena compreendida e correlacionada com a vida dos sujeitos.

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Maria Elizabeth Barros de Barros; Rafael da Silveira Gomes

Mas como operar tal clnica? Esse modo de tomar o cuidado em sade nos
remete a uma concepo de clnica que no se reduz ao movimento do inclinar-se
sobre o leito do doente da noo grega de klinikos de kline, leito, repouso, de
klino inclinar, dobrar mas, principalmente, como clinamen, que experincia
de desvio, que faz bifurcar um percurso de vida na criao de novos territrios
existenciais. Assim, a clnica, conforme propomos neste texto, mais do que uma
atitude de acolhimento de quem demanda tratamento baseada numa noo adap-
tacionista, utilitria ou ortopdica, entende o cuidado como produo de desvio
(clinamen), de desestabilizao (PASSOS; BENEVIDES, 2001).
As prticas dessa clnica ampliada, dessa clnica do cuidado, situam-se no
plano da tica, entendida como grau de abertura processualidade e alteridade,
e direcionam as nossas escolhas a partir daquilo que favorece o conviver, que
favorece outros modos de estar junto nos servios de sade (GOMES; SILVA; PI-
NHEIRO; BARROS, 2007). Uma clnica que pressupe estar junto com o outro,
entendendo-o como legtimo. Esta clnica (clinamen) produz desvio na medida
em que coemergem novos sujeitos nessa relao, novos trabalhadores e novos
usurios desse encontro, do encontro dos corpos e afetos e das modulaes mtu-
as. Cada encontro transforma os modos de agir no sistema de sade, seus modos
de ser, trabalhar, adoecer e viver.

Notas
1
Entropia pode ser entendida, no seu sentido original relativo segunda lei da termodinmica que
afirma que todo sistema natural, quando deixado livre, evolui para um estado de desordem mxima.
2
Refere-se insuficincia de normas e prescries para a realizao do trabalho, que exige a
mobilizao do trabalhador na criao de novas normas.
3
Expresso derivada da idia de Trabalho Virtual apresentada por Amador (2007), em que faz
referncia aos virtuais do trabalho. Virtualidade como plano do que ainda no ganhou existncia,
que se atualiza na atividade de trabalho real, que, em nosso caso, a atividade do cuidar. Trata-se
de um plano que coexiste com o atual, em circuito com ele. Na formulao de Amador (2007, p.
35), o trabalho virtual aquele ligado s foras que, como virtuais, entram em curso de atualizao
podendo chegar ao trabalho real [...] refere-se s foras que sempre aguardam atualizao na
experincia do trabalho.

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