Capitulo 1

Estimulacin Cardiaca Artificial

Anatoma y Fisiologa Cardiaca
Disclosure
This presentation is provided for general educational
purposes only and should not be considered the exclusive
source for this type of information. At all times, it is the
professional responsibility of the practitioner to exercise
independent clinical judgment in a particular situation.

Esta presentacin se proporciona para propsitos

educativos generales solamente y no debe ser considerada
como la fuente exclusiva de este tipo de informacin. En
todo momento, es responsabilidad del profesional de la
salud ejercer un juicio clnico independiente en una
situacin particular.
Objetivos

Identificar los nombres , localizacin y funciones de las

partes mas importantes del corazon
Explicar como viaja un impulso elctrico a travs del
corazn y explicar que sucede mecanicamente con la
estimulacin cardiaca
Explicar que provoca que el corazon se contraiga y
poder describir la automaticidad , el potencial de accin
de la celula cardiaca, la funcin del Nodo Sinusal y los
mecanismos naturales de apoyo del corazon.
Conocer cuales son las formas mas comunes de
estimulacin cardiaca artificial usadas en la clnica
El Corazon

Es un organo muscular de cuatro

cmaras
Es responsable del transporte de
sustancias vitales como: la
sangre, oxgeno, nutrientes y
subproductos desde y hacia los
tejidos.
En promedio el corazon femenino
pesa 9 onzas y el corazon
masculino 10.5 onzas
Cavidad/ Pared Torcica
 Nervio Frnico
Formado por fibras nerviosas motoras que producen las contracciones
del diafragma, y la inervacin sensorial del mediastino, pericardio, pleura,
el diafragma, abdomen superior, el hgado y la vescula biliar.

Nervio frnico
derecho
. Pasa por encima de Nervio Frnico
la vena subclavia Izquierdo
antes de que pase a Pasa por encima del
travs de la aurcula ventrculo izquierdo
derecha y hacia abajo inerva o pasa a travs
a travs del del diafragma.
diafragma.
Pericardio

Pericardio
Membrana delgada, saco
fibroseroso que protege y rodea el
corazon.
Estabiliza y confina la posicin del
corazn en la cavidad torcica

Cavidad pericardica
Localizada entre el pericardio y el
epicardio
Contiene los fluidos pericardicos
que actuan como lubricantes.
 Estructuras y camaras cardiacas
Camaras cardiacas derechas
Reciben sangre desoxigenada de las venas

AD recibe sangre de tres venas:

1. Vena cava inferior
2. Vena cava superior
3. Seno coronario

De ah la sangre se bombea hacia

los pulmones desde el VD a traves
del tronco pulmonar

A partir de ah fluye a traves de las arterias

pulmonares a los pulmones donde se
oxigena y libera dioxido de carbono
Esctructura y camaras cardiacas
Camaras cardiacas izquierdas
Proporcionan sangre oxigenada (arterial) a los
tejidos corporales
AI recibe sangre desde
los pulmones via las
venas pulmonares

VI bombea sangre
oxigenada a los tejidos
del cuerpo via la aorta
Pared cardiaca
La pared del corazon tiene tres diferentes tipos de
capas de tejido.
1. Epicardio: capa delgada,superficie fibrosa externa donde se
encuentran las arterias coronarias.

2. Miocardio :capa media gruesa,

conformada por celulas de musculo
cardiaco de contraccin involuntaria
que envian la sangre al cuerpo.

3. Endocardio: capa mas interna,forma el

revestimiento liso de las camaras cardiacas
y tambien ayuda a la formacion de la valvulas cardiacas
 Valvulas cardiacas
Valvulas
Atrioventriculares
1.Mitral - tiene una cuspide
posterior pequea y una
cuspide anterior mas grande
2.Tricuspide tiene tres
cuspides,anterior, posterior y
septal.
Valvulas semilunares
1. Aortica localizada entre el
ventriculo izquierdo y la aorta
2. Pulmonar localizada entre el
ventriculo derecho y la arteria
pulmonar.
Conduccion Normal del Corazon
La activacion electrica siempre
precede por milisegundos a la
activacion mecanica.

Los latidos cardiacos ocurren

cuando el impluso electrico viaja
a traves del corazon.

La parte electrica del corazon y

sus contracciones son el nucleo
de como funciona el corazon.
Esto es lo que constituye un
latido cardiaco.
Despolarizacin y Repolarizacin

Despolarizacin:
Las celulas cardiacas estan contraidas, es la
respuesta al cambio quimico del viaje de los
iones cargados.

Repolarizacin:
Las celulas cardiacas estn en reposo una vez
que has sido totalmente despolarizadas.
Automaticidad

Todas las celulas cardiacas

tienen automaticidad
Esta es la habilidad de las
celulas cardiacas de
contraerse o despolarizarse
espontaneamente sin
influencia externa.
Automaticidad

Las Clulas Cardiacas son

especiales pues pueden
despolarizarse
espontneamente
Las ms altas (Nodo SA)
60-80 lpm
Medias (Unin AV)
40-60 lpm
Las ms bajas (Red de Purkinje)
20-40 lpm
Automaticidad
Una vez que una clula de marcapaso inicia un impulso, sus clulas
vecinas la siguen como si fuera un efecto domin.
 El Potencial de Accin de la Clula Cardiaca
Fase 0
5 Fases Es una despolarizacin rpida (subida
rpida en la grfica) con una afluencia
de iones de Sodio al interior de la
clula
Fase 1
Representa la Repolarizacin rpida y
temprana con una movilizacin
transitoria y hacia adelante de iones
de Potasio
Fase 2
Es la Fase de la Meseta o Plateau:
Con una afluencia continua de Sodio
y una afluencia lenta de Calcio
Fase 3
Repolarizacin: Salida de Potasio
Fase 4
Fase de Reposo
 El Potencial de Accin de la Clula Cardiaca
5 Fases Fase 0
Es una despolarizacin rpida (subida
rpida en la grfica) con una afluencia
de iones de Sodio al interior de la
clula
Fase 1
Representa la Repolarizacin rpida y
temprana con una movilizacin
transitoria y hacia adelante de iones
de Potasio
Fase 2
Es la Fase de la Meseta o Plateau:
Con una afluencia continua de Sodio
y una afluencia lenta de Calcio
Fase 3
Repolarizacin: Salida de Potasio
Fase 4
Fase de Reposo
 El Potencial de Accin de la Clula Cardiaca
5 Fases Fase 0
Es una despolarizacin rpida (subida
rpida en la grfica) con una afluencia
de iones de Sodio al interior de la
clula
Fase 1
Representa la Repolarizacin rpida y
temprana con una movilizacin
transitoria y hacia adelante de iones
de Potasio
Fase 2
Es la Fase de la Meseta o Plateau:
Con una afluencia continua de Sodio
y una afluencia lenta de Calcio
Fase 3
Repolarizacin: Salida de Potasio
Fase 4
Fase de Reposo
 El Potencial de Accin de la Clula Cardiaca
5 Fases Fase 0
Es una despolarizacin rpida (subida
rpida en la grfica) con una afluencia
de iones de Sodio al interior de la
clula
Fase 1
Representa la Repolarizacin rpida y
temprana con una movilizacin
transitoria y hacia adelante de iones
de Potasio
Fase 2
Es la Fase de la Meseta o Plateau:
Con una afluencia continua de Sodio
y una afluencia lenta de Calcio
Fase 3
Repolarizacin: Salida de Potasio
Fase 4
Fase de Reposo
 El Potencial de Accin de la Clula Cardiaca
5 Fases Fase 0
Es una despolarizacin rpida (subida
rpida en la grfica) con una afluencia
de iones de Sodio al interior de la
clula
Fase 1
Representa la Repolarizacin rpida y
temprana con una movilizacin
transitoria y hacia adelante de iones
de Potasio
Fase 2
Es la Fase de la Meseta o Plateau:
Con una afluencia continua de Sodio
y una afluencia lenta de Calcio
Fase 3
Repolarizacin: Salida de Potasio
Fase 4
Fase de Reposo
 El Potencial de Accin de la Clula Cardiaca
5 Fases Fase 0
Es una despolarizacin rpida (subida
rpida en la grfica) con una afluencia
de iones de Sodio al interior de la
clula
Fase 1
Representa la Repolarizacin rpida y
temprana con una movilizacin
transitoria y hacia adelante de iones
de Potasio
Fase 2
Es la Fase de la Meseta o Plateau:
Con una afluencia continua de Sodio
y una afluencia lenta de Calcio
Fase 3
Repolarizacin: Salida de Potasio
Fase 4
Fase de Reposo
 El Potencial de Accin de la Clula Cardiaca
Periodos Refractarios PRE - Periodo Refractario Efectivo
AKA: Periodo Refractario Absoluto
Fases 0, 1, 2, y Fase temprana 3
Una despolarizacin no puede ser
iniciada por un impulso de cualquier
magnitud

PRR - Periodo Refractario Relativo

Fase 2 tarda y Fase 3 temprana
Un impulso fuerte puede causar una
despolarizacin, posiblemente con
aberrancia
Fenmeno de R sobre T
La Conduccin Cardiaca
El Nodo Sinusal

Nodo Sinusal
(Nodo SA)

El Marcapaso Natural del

Corazn
Rango de Frecuencia en
descanso de 60-100 lpm
La Conduccin Cardiaca
El Nodo AV

Nodo
Atrioventricular
(Nodo AV )

Recibe los impulsos del nodo SA

Entrega los impulsos al Sistema
His-Purkinje
Entrega frecuencias entre 40-60 lpm
si el nodo SA fallara de entregar
impulsos
La Conduccin Cardiaca
El Haz de HIS

Haz de His

Inicia la conduccin hacia los

ventrculos
Tejido de la Unin AV:
Frecuencias entre 40-60 lpm
La Conduccin Cardiaca
Las Fibras del Purkinje

Red de Purkinje

Las Ramas del Haz de His y las

Fibras del Purkinje
Mueven el impulso a travs de
los ventrculos para que se
contraigan
Proporcionan un Ritmo de
Escape:
Frecuencias entre 20-40 lpm
Ritmo Sinusal Normal
Formacin del Impulso en el Nodo SA
Despolarizacin Atrial
Retardo en el Nodo AV
Conduccin a Travs de las Ramas del Haz
de His
Conduccin a Travs de las Fibras del
Purkinje
Despolarizacin Ventricular
Fase de La Meseta (Plateau)
Repolarizacin
Repolarizacin Rpida Final (Fase 3)
 El ECG en la Activacin Normal

Este patrn de despolarizacin tiene como resultado una contraccin

mecnica eficiente lo cual es el propsito- para bombear la sangre.
Leyendo Los Cuadros del ECG
Intervalos y la Duracin en Tiempo (Timing)

Eje Horizontal tiempo:

Cada Cuadro pequeo = 40
ms
Cada Cuadro Grande = 200
ms (5 cuadros pequeos de
40 ms c/uno)
Convirtiendo esto a frecuencia
en lpm:
1 min = 60,000 ms, as que:
60,000/ms = lpm
60,000/600ms = 100 lpm
Los Marcapasos y los DAIs
calculan en intervalos (ms),
no en frecuencias (lpm)
Notas sobre el ECG

Rangos Normales en
Milisegundos:

PR Intervalo de 120 200 ms

QRS Complejo de 60 100 ms

QT Intervalo de 360 440 ms

El sistema de conduccion del corazon
Sistema de tejido especializado cardaco que controla la actividad
del corazn.
Asegura que el corazn sigue bombeando, y ajusta su velocidad
de bombeo para satisfacer las necesidades del cuerpo durante las
diferentes actividades (es decir, el esfuerzo fsico para dormir, o
intensa)
Controla la velocidad y el ritmo de las contracciones del corazn
utilizando dos propiedades principales:
Automatismo (capacidad de las fibras de conduccin para despolarizar
espontneamente)
Conductividad (capacidad de las clulas cardiacas para transmitir rpidamente
el impulso elctrico)
 Automatismo y conduccion
La despolarizacin resultante en la conduccin, baja por dos
caminos diferentes-un camino es rpido, y el otro camino es
lento.

Los impulsos electricos que van por el sistema de conduccion

normal generan una despolarizacin
Los impulsos elctricos originados fuera del sistema de conduccin
normal emplean la ruta lenta en el paso de celula a celula lenta.
Mecanismos de los Desordenes del Ritmo
Modelo de Reentrada

Las vas de
conduccin son
repetidas como
imgenes de espejo
La Va A:
Conduccin Lenta
pero con un refractario
corto (rpido)
La Va B:
Conduccin rpida
pero con un periodo
refractario largo (lento)
Mecanismos de los Desordenes del Ritmo
Reentrada
Mecanismos de los Desordenes del Ritmo
Modelo de Reentrada

Ocurre un evento prematuro, el cual es conducido a lo

largo de la va lenta. Durante esta conduccin
anterograda, la va rpida o retrograda est an
refractaria.

Al momento que la conduccin anterograda lenta se

completa, la va rpida ya no est refractaria, lo que
permite que ocurra la conduccin retrograda.

Este mecanismo de circo se mantiene mientras dure la

relacin entre la conduccin rpida y la lenta, y mientras
persista la refractoriedad rpida/lenta.
Mecanismos de los Desordenes del Ritmo
Modelo de Reentrada

Es a estos ritmos que algunas veces se les refiere como

taquicardias con movimiento de circo. Este mecanismo
explica una arritmia comn que se ve en el laboratorio de
Electro fisiologa: La taquicardia AV por reentrada Nodal.

Intervalos A-Vms

Intervalos V-Vms

Observe la despolarizacin casi simultanea de las

aurculas y los ventrculos.
Terminando la Reentrada

Terminacin Espontnea
Otro latido prematuro que perturba la relacin subyacente
Conduccin/refractoriedad
Estimule el corazn a una frecuencia por encima de la
frecuencia de la taquicardia
Pare la estimulacin Abruptamente
Esta es la forma como el cardioversor-desfibrilador implantable
puede parar la TV sin aplicar una descarga o shock (EAT)
El sistema de conduccion en accion

Pasos de la conduccion:
Formacin del impulso en el nodo SA
Despolarizacin de las auriculas izquierda y derecha
Retraso en el nodo AV
Conducin por las ramas del Haz de Hiss
Conduccin a traves de las fibras de Purkinje
Contraccion mecanica del ventriculo (Sistole)
Relajacion mecanica del ventriculo (Diastole)
Estimulacin Cardiaca Artificial

Existen varios tipos de Estimulacion Cardiaca:

Desfibrilacin
Interna
Externa Manual
Automtica externa
Cardioversin sincronizada
Terapias de sobre estimulacin
Estimulacin con Marcapaso
Marcapasos Implantables
Marcapasos externo trascutaneo
Marcapasos temporales
Estimulacin Cardiaca Artificial

Desfibrilacin externa manual

Estos son los equipos de desfibrilacin empleados en las unidades
mdicas para terminar con las arritmias letales tales como la
Fibrilacin Ventricular y la Taquicardia Ventricular Sostenida
difieren de los implantables en que no cuenta con terapias de
terminacin por sobre estimulacin, ni herramientas de
diagnstico.
Sin embargo estos equipos cuentan con monitoreo multiparmetro
tales como: Capnografa, Saturacin de Oxgeno, Presin Arterial
No Invasiva, Presin Arterial Invasiva, ECG de 12 Derivaciones,
transmisin de datos, Marcapasos Externo, Cardioversin
Sincronizada y Desfibrilacin Automtica adems de la
Desfibrilacin Manual.
Acerca de la Desfibrilacion
DESFIBRILACIN BIFSICA
La Desfibrilacin es la terminacin de la FV
Los desfibriladores envan un pulso de corriente elctrica a
travs del corazn para detener un ritmo letal

Con una forma de onda bifsica, la corriente fluye primero en

una direccin, para despus revertirse y fluir en la direccin
contraria

Las formas de onda Bifsicas son estndar en toda la

industria de los DAIs

Corriente Monofsica Corriente Bifsica

 LA FORMA DE ONDA BIFSICA

La Forma de Onda Bifsica (125 ohms)

25

20
Corriente (amps)

15

10

-5

-10
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Tiempo (mseg)
FORMAS DE ONDA
BIFSICA VS. MONOFSICA

La Forma de Onda Bifsica ha probado ser

superior a las formas de Onda Monofsicas para
desfibrilar con Desfibriladores Implantables. p I-90

La Investigacin an no ha determinado la forma

de Onda Bifsica ptima. p I-90

Guidelines 2000 for Cardiovascular Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care.Circulation. 2000;102(suppl I)8. August 22,2000
Ritmos que se comportan como Paros
Cardiacos

Taquicardia Ventricular Sin Pulso (TV)

Fibrilacin Ventricular (FV)

Asistolia

Actividad Elctrica sin Pulso (AEP)

Que es una Muerte Sbita?

El Sistema Elctrico del

Corazn no funciona
bien.
El Corazn deja de latir
abruptamente y sin
aviso alguno.
Usualmente causa un
ritmo cardiaco
desordenado llamado
Fibrilacin Ventricular.
La muerte sbita es lo mismo que un ataque
cardiaco?

No !!!!!
Un Ataque Cardiaco es la
muerte del tejido del
Msculo Cardiaco
causado por el bloqueo
de una arteria que irriga
el Corazn.
Muerte subita cardiaca
TV Monomrfica
Caractersticas del EKG
* Animacin

Origen: Ventrculos (monofocal)

Mecanismo: Reentrada iniciada por una
Automaticidad o la presencia de
una actividad que la dispara
Caractersticas: Rpida, con un QRS ancho y de
ritmo regular
Ritmos que se comportan como paros
Cardiacos

Taquicardia Ventricular sin pulso

Debe ser tratada con un Desfibrilador
Sedar al paciente y realizar una desfibrilacion sincronizada si el
paciente esta conciente y tiene pulso
Fibrilacin Ventricular (FV)

* Animacin

Origen: Ventrculo
Mecanismo: Mltiples ondas de reentrada
Caractersticas: Irregular Sin QRSs distinguibles
Fibrilacin Ventricular

Se caracteriza por una actividad catica en los ventrculos

(reas dentro de los ventrculos que se encuentra en diversos
estados de despolarizacin y repolarizacin = dispersin de la
Refractoriedad)
Despolarizacin Ventricular desorganizada, no hay contraccin
(bombeo) , adems no hay puso ni presin (gasto cardiaco)
Fibrilacion colocacion de electrodos
Caos
Qu es la Desfibrilacin?

Proporcionar una corriente elctrica al corazn

Causa despolarizacin a todas la clulas del msculo cardiaco
El nodo SA u otro marcapasos del corazn reasume el control y
restablece el ritmo y la perfusion cardiaca
Gracias , lo necesitaba!
Desfibrilacin

Puede realizarse externa e internamente

Es el nico tratamiento definitivo y eficaz para la FV

Una FV rpidamente genera una asistolia

Una Desfibrilacion oportuna incrementa la taza de sobre

vivencia
Energas recomendadas en Adultos (AHA)

Fixed and Escalating Energy

Commercially available biphasic AEDs provide either fixed
or escalating energy levels. Multiple prospective human
clinical studies23,52,53 and retrospective studies21,22,39,48,62,63
have failed to identify an optimal biphasic energy level for
first or subsequent shocks. Human studies50,52 have not
demonstrated evidence of harm from any biphasic waveform
defibrillation energy up to 360 J, with harm defined as
elevated biomarker levels, ECG findings, and reduced ejection
fraction. Conversely, several animal studies have shown
the potential for myocardial damage with much higher energy
shocks.6466 Therefore, it is not possible to make a definitive
recommendation for the selected energy for subsequent biphasic
defibrillation attempts. However, based on available
evidence, we recommend that second and subsequent energy
levels should be at least equivalent an
d higher energy levels
may be considered, if available (Class IIb, LOE B).
 Factores para una Desfibrilacin Exitosa
Factores del Paciente
Duracin de la FV
Equilibrio Acido-Base
Hipoxia
Terapia farmacolgica
Impedancia Transtorcica
Factores de Operacin
Tiempo
Posicin de los electrodos
Niveles de Energa
Impedancia Transtorcica
Familiaridad del Usuario con el procedimiento y el equipo.
Manual de operacin del equipo
Verificacin Trimestral del rendimiento
Entrenamiento con escenarios reales
Colocacin de los electrodos
Anterior Posterior (A/P)
Anterior - Lateral (A/L o
esternn/pex)
La colocacin mas comn
Fcil acceso al pecho en
situaciones de emergencia.
Si se emplean paletas
rgidas se requiere una
paleta posterior con clip
integrado.
Los electrodos
desechables de
desfibrilacin pueden
emplearse en esta
colocacin , no debe
emplearse cuando existe
un ICD
Impedancia Transtorcica (TTI)

Resistencia al flujo de corriente

Resultado: No toda la corriente que proporciona el
desfibrilador alcanza al msculo cardiaco.
Depende del paciente y del operador
Distribucin de la Impedancia del Paciente
Percentage of Patients

15
10
5
0

Impedance (ohms)
Factores que incrementan la Impedancia del Paciente

Pelo en el Pecho Obesidad

Piel seca y quebradiza Aire
Piel no preparada Hueso
Factores del Operador que contribuyen a la
TTI

Presin ejercida sobre las palas de desfibrilacin

Tamao de las palas:
Palas mas grandes reducen la impedancia

Numero de descargas previas y tiempo entre las descargas

Los ltimos datos nos muestran que esto no es tan
significativo como se crea anteriormente
 COLOCACIN INADECUADA DE LA PALETA -
ELECTRODO QUE PUEDE REQUERIR DE MS
ENERGA

Colocacin
adecuada de las
paletas (electrodos)

Shock de Alta Energa

Shock de Baja Energa

Shocks de energa ms alta pasan con eficacia la corriente a

travs de un rea ms amplia
Otros factores que elevan los umbrales de
desfibrilacin

Colocacin inadecuada de los electrodos

Los mdicos fallan el 90 % de las veces
Heames et al. British Medical Journal. 2001:322:1393

El infarto al miocardio eleva los umbrales de desfibrilacin hasta

en un 300%
Ciertos medicamentos : Algunos antiarrtmicos y amiodarona
oral por largos tiempo.
LA DURACIN DEL SHOCK ES
IMPORTANTE

La Investigacin ha determinado
Que hay una duracin ptima para cualquier
Impedancia
Que sta duracin ptima aumenta conforme la
Impedancia aumenta11
La Duracin de la forma de onda bifsica de
baja energa puede ser demasiado corta para
pacientes con alta impedancia que son dificiles
de desfibrilar
LA DURACIN DEL SHOCK ES
IMPORTANTE

Ilustracin de las curvas de Fuerza - Duracin 90% xito

85% xito
80% xito
Corriente (amps)

A
B
C

0 5 10 15 20 25 30

Duracin del Shock (mseg)

LA DURACIN DEL SHOCK ES
IMPORTANTE

Duracin ajustada de las formas de Onda Bifsica

50 ohms
Shock de baja Impedancia Medio Alt
75 ohms
o
125 ohms
Corriente
(amps)

Tiempo (mseg)
Ajuste de la Duracin de la forma de onda Bifsica
de acuerdo con la Impedancia
LA CORRIENTE ES IMPORTANTE

La Seleccin de la corriente apropiada, tambin

reduce el nmero de shocks repetitvos y limita el
dao miocrdico. p I-90

Una descarga no terminar la arrtmia si la

cantidad de Energa y corriente son demasiado
bajas. pp I-90

Un aumento ms predecible de la corriente

ocurre cuando la energia del shock (descarga) es
aumentada. p I-91
Guidelines 2000 for Cardiovascular Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care.Circulation. 2000;102(suppl I)8. August 22,2000
LA CORRIENTE ES IMPORTANTE
25
Comparacin de los shocks al nivel mximo de energa
20 en una condicin de Alta Impedancia (125 ohms)
(360J)
Corriente (amps)

15
(150J)
10
Corriente aumentada por
Impedancia aumentada
5

-5
Todas las formas
de Onda son
-10 generadas usando
los equipos
-15 actuales
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Tiempo (mseg)
Baja Energa quiere decir menos corriente para los pacientes de Alta
Impedancia. Se requiere de una corriente adecuada para desfibrilar el
corazn.
LA IMPEDANCIA IMPORTA

Corriente Pico (amps)

60

50 Variacin de la corriente debida

a la Impedancia, la energa se
40
mantuvo constante
30

20

10

0
25 50 75 100 125 150

Impedancia del Paciente (ohms)

La corriente que recibe un corazn de una descarga

de 200 J depende de la Impedancia del Paciente
LA IMPEDANCIA IMPORTA

Cuando la Impedancia trans-torcica es

demasiado alta, un shock de baja energa no
generar suficiente corriente para alcanzar la
desfibrilacin. p I-92

La Impedancia promedio de un adulto es de

70-80W. p I-92

Guidelines 2000 for Cardiovascular Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care.Circulation. 2000;102(suppl I)8. August 22,2000
El VOLTAJE IMPORTA

Voltaje
Fuerza Electromotriz (ej:. La presin)
Empuja a los electrones, con ello se controla la
corriente que pasa a travs de un circuito
En la Desfibrilacin, el Voltaje empuja la
corriente o flujo de electrones a travs del trax
del paciente hacia el corazn
 El VOLTAJE IMPORTA

Compensacin del Voltaje

Basado en la Impedancia del paciente justo
antes de la descarga (shock)
Ajusta el Voltaje para los pacientes con alta
Impedancia
El VOLTAJE IMPORTA
2000
50 ohms
Formas de onda de Voltaje para
1500
75 ohms
Shocks de 200J
100 ohms
1000 125 ohms
Voltaje (V)

150 ohms
500

-500

-1000

-1500
0 5 10 15 20

Tiempo (mseg)
LOS VALORES DE ENERGA IMPORTAN
Un Shock o descarga no terminar una arrtmia si la energa
PP I-90
y la corriente aplicada son demasiado bajas.

La energas ptimas para una desfibrilacin Bifsica no han

sido determinadas. PP I-90

De manera importante, tambin es desconocido el primer

nivel de un shock de Energa Bifsica que logre el ms alto
porcentaje de terminacin de una FV. PP I-91

Guas 2000 para la resuscitacin Cardiovascular y Cuidados en

Emergencia Cardiovascular Guidelines. 2000 for Cardiovascular
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation.
2000;102(suppl I)8. August 22,2000
EL RETARDO EN LA APLICACIN DEL
PRIMER SHOCK PODRA REQUERIR
DE MAYOR ENERGA

La desfibrilacin se hace ms difcil

conforme transcurre y aumenta el tiempo
para la aplicacin del primer shock

En un estudio reciente, fue requerido el

doble de energa cunado una FV dur 10
minutos versus 10 segundos5
EL TIEMPO ES IMPORTANTE

100

90
La tasa de
Sobrevivencia
Polrcentaje de Sobrevivencia

80 despus de un paro
70
cardaco por una FV
se reduce en
60
aproximadamente un
50 7% a 10% con cada
minuto que se
40
retrase la
30 desfibrilacin. p I-61
20

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tiempo (min)

Guidelines 2000 for Cardiovascular Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care.Circulation. 2000;102(suppl I)8. August 22,2000
EL TIEMPO ES IMPORTANTE

La posibilidad de una resucitacin exitosa

disminuye rpidamente con el tiempo

La posibilidad de recuperacin neurolgica

disminuye con cada minuto que pasa

La FV deteriora rpidamente en asistolia

usualmente en menos de 10 minutos
EL TIEMPO ES IMPORTANTE

el tiempo del colapso a la desfibrilacin es el

ms grande factor individual determinante de la
sobrevivencia. p I-23

La seleccin de una corriente apropiada tambien

reduce el nmero de descargas o shocks
repetitvos y limita el dao miocrdico. p I-90

Guidelines 2000 for Cardiovascular Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care.Circulation. 2000;102(suppl I)8. August 22,2000
Electrodos de Desfibrilacin Desechables

Ventajas: Desventajas:
Permite al usuario estar Costo elevado
alejado del paciente. Pueden ser difciles de
Facilita una colocacin colocar cuando un
consistente cuando se paciente tiene un contorno
requieren descargas inusual del pecho
mltiples El pelo excesivo debe ser
Pueden ser aplicados de removido.
manera profilctica en
pacientes de alto riesgo.
Es un mtodo conveniente
de desfibrilacion A/P.
Electrodos de Desfibrilacin Desechables

Seguridad:
Inflamacin temporal puede ocurrir
despus de la desfibrilacion
Las quemaduras pueden
presentarse tanto con paletas duras
como con electrodos desechables.
No tocar al paciente durante la
desfibrilacion con ambos tipo de
electrodo. Qu tan cierto es esto?

Usted debi haber dicho

TODOS FUERA!
Desfibrilacin Peditrica

La FV es muy poco comn en nios y muy rara en infantes

El paro cardiaco en Nios casi siempre es seguido de un paro

respiratoria y usualmente involucra bradicardia y asistolia.

Terapia: Ventilar y Oxigenar!!

Desfibrilacin Peditrica

Tamao del electrodo y la paleta:

Use paletas mas grandes que se adapten de una manera segura el
pecho del paciente (Por lo menos 2 pulgadas)
Cambie a las paletas adulto cuando el peso del paciente sea mas
de 22 libras .(Aprox. Al ao de vida)
Si las paletas peditricas son muy grandes para una colocacin
anterior en el pecho, utilice las paletas para sostener al nio con la
paletas empleando la colocacin A/P..
No emplee paletas internas para desfibrilacion externa, pueden
ocurrir arcos de corriente y quemaduras.
Desfibrilacin Interna

Usualmente se emplean durante las cirugas cardiacas cuando

el pecho del paciente esta abierto.

Algunas veces se emplean como un procedimiento de

emergencia despus de un trauma de pecho o pacientes post
operados de corazn abierto.
Desfibrilacin Interna

Debe emplearse bajos niveles de energa.

La mayora de los pacientes revierten a menos de 20 J

La mxima salida es de 50 J
Estimulacin Cardiaca Artificial

Cardioversin sincronizada
Se emplea para revertir arritmias eminentemente auriculares, tales
como el aleteo y la fibrilacin ventricular.
Se caracteriza por la sincrona de la descarga de la energa de
desfibrilacin con la onda R del ECG de superficie y realizando la
descarga si y solo si esta aparece, esto con un retraso de tiempo
no mayor a 100 mseg posteriores a la deteccin de la onda R
Esto se hace para realizar la descarga de energa dentro del
periodo refractario absoluto de las clulas cardiacas de los
ventrculos, evitando as producir una fibrilacin ventricular en el
paciente bajo tratamiento
Estimulacin Cardiaca Artificial

Terapias de sobre estimulacin cardiaca

Estas terapias se utilizan en formas de rfagas o rampas de pulsos
a una frecuencia programada, normalmente mayor a la frecuencia
de la arritmia, con la finalidad de romper la taquicardia auricular o
ventricular.
Terapias de baja frecuencia que se emplean cuando el dispositivo
detecta una arritmia auricular y sobre estimula esa parte del
musculo cardiaco para darle estabilidad tomando el control de la
generacin del impulso cardiaco.
Se emplean como tratamiento o prevencin de taquiarritmias
cardiacas
Terapia de sobre estimulacion
Cardioversin Sincronizada

Terapia Elctrica empleada para tratar algunos tipos de arritmias

no fatales:
Fibrilacin Auricular, Flutter Auricular
Taquicardia Supraventricular Paroxstica (PSVT)
Taquicardia con complejo ancho y hemodinamicamente estable (Con
pulso).
Puede ser un procedimiento de emergencia pero usualmente es
un procedimiento electivo.
Taquicardia Sinusal

Orgen: Nodo Sinusal

Frecuencia: 100-180 LPM
Mecanismo: Automaticidad Anormal (Hiper)
Cardioversin Sincronizada

Suministra una corriente elctrica cuya liberacin esta

sincronizada con un punto especifico del ciclo cardiaco.
En la onda R del complejo QRS (Despolarizacin Ventricular)
Evita el periodo vulnerable (Onda T) que puede inducir
fibrilacin ventricular.
R

P T

Q
S
Cardioversin Sincronizada

El equipo ve las ondas R

Marca las onda R con un marcador de sincrona
La energa es proporcionada cuando los botones de descarga
se presionan y una onda R es sensada .
Existe una pausa de transferencia de energa por encima de los
60 msec.
Monitoreo del Ritmo y el Modo de Sincrona

Usualmente se coloca el cable de ECG de tres hilos para

monitorizar el ritmo.
Puede realizarse la sincrona con electrodos desechables
empleando la derivacin de paletas.
No se recomienda emplear las paletas rgidas para realizar una
Cardioversin sincronizada ya que el movimiento puede causar
artifactos que puedan causar un error en la deteccin del onda
R.
Tips para una colocacin apropiada del
Marcador de Sincrona.

Cambie la derivacin
Cambie la colocacin de los electrodos.

Appropriate sensing of R wave with successful cardioversion of atrial fibrillation

Niveles de Energa

Un Flutter / PSVT : 50-100 J (monofsico)

Fibrilacin Auricular: 100-200 J
TV
Monomrfica-iniciar con 100J
Polimrfica -200 J
Incremente la energa si la primera descarga falla.
Si se requiere otra descarga y el modo de default tiene apagado
el modo de SYNC repita el procedimiento desde el principio.
Estimulacin
Cardiaca No Invasiva
Estimulacin Cardiaca Artificial

Marcapasos Externo Transcutaneo

Este tipo de dispositivo trabaja a altas energas proporcionando
descargas de voltaje sobre el pecho del paciente en pulsos
,bifsicos o monofsico, de duracin y amplitud determinada.
La diferencia sobre los implantables es que se realiza con parches
electrodos sobre el pecho del paciente a diferencia de los otros
que son a travs de cables electrodos que se insertan por va
endovenosa
Guas de ACLS

nfasis en el empleo oportuno de la estimulacin cardiaca

para bradicardia y asistolia sintomticos

Es el mtodo inicial seleccionado en la emergencias de

cuidados cardiacos.

Pas rpido a un marcapasos invasivo, temporal o

definitivo.
Fallas en el sistema de conduccin

Puede suceder en cualquier parte del sistema

Cuando el sistema falla o la frecuencia es lenta

Mltiples causas

Resultados
bradicardia
asstole
Tratamiento de la Bradicardia Sintomtica

Atropina

Marcapasos No Invasivo

Dopamina

Epinefrina
Asistolia

Muy baja taza de sobre vivencia con un miocardio hipxico

El Marcapasos debe ser colocado rpidamente para que sea efectivo

Tratamiento de la Asistolia

RCP,Intubacion , IV

Confirmar la asistolia en mas de una derivacin

Considerar posibles causas

Marcapasos no invasivo y terapia farmacolgica

Terapia Farmacolgica
Epinefrina/atropina
Modos de estimulacin no invasiva

Demanda

No demanda
(asncrona o fija)
Estimulacin a Demanda

Proporciona pulsos solo cuando se necesitan

El sensado inhibe al marcapasos

 Estimulacin Asncrona

Proporciona corriente a la frecuencia seleccionada

Ignora los latido propios del paciente

Sistema de soporte para sobresensado o artifactos de movimiento

Seleccin del Modo ,Frecuencia y Corriente

Seleccione el modo de demanda o no demanda

En el modo de demanda asegrese de que haya un buen sensado del QRS

Coloque la frecuencia a un valor que proporcione una perfusion adecuada

Incremente la corriente (mA) hasta que haya captura.

Captura

Captura Elctrica
Despolarizacin de los Ventrculos
Confirmacin en la pantalla del Monitor

Captura Mecnica
Contraccin del Miocardio
Confirmar el pulso y el gasto cardiaco

Ambos deben ocurrir para un mejor beneficio del paciente

Captura Elctrica
Captura Elctrica Intermitente
Periodos de Cegamiento del Marcapasos
Artifactos Durante la Estimulacin

Los artifactos pueden imitar la captura Electrica

Artifactos Durante la Estimulacin

Los Electrodos de ECG captan los artifactos de la corriente de Estimulacin

Los Artifactos pueden ser visibles en el monitor

Pueden enmascarar la FV y modificar la respuesta del Marcapasos

El periodo de cegamiento intenta filtrar los artifactos y limita las

distorsiones de la seal de ECG
Falla de Captura

Incremente la corriente

Reposicione el electrodo

Corrija la acidosis metablica y la hipoxia

Verifique el funcionamiento del Marcapasos

Factores que pueden llevarnos a tener altos
Umbrales de Captura

Hipoxia

Acidosis

Aire y fluidos en el pecho

Enfisema o efusin pericrdica

Ventilacin de presin positiva

Isquemia

Hipotermia
Sobresensado

Seleccione otra Derivacin del ECG

Reposicione los electrodos del ECG
Re-prepare la piel y reemplace electrodos
Sobresensado

Seleccione el Modo Asncrono

Estimulacin Cardiaca Artificial

Estimulacin con Marcapasos

Marcapasos implantable, el principio bsico del marcapasos es el
de estimular cuando la frecuencia cardiaca del paciente est por
debajo de un valor programado, los marcapasos actuales cuentan
con una serie de caractersticas y especificaciones de deteccin,
tratamiento y diagnstico muy avanzadas ;en varias modalidades
de estimulacin en una, dos o tres cmaras del corazn.
As pues el marcapasos, tanto implantable como externo o
temporal se emplean fundamentalmente en Bradicardias
cardiacas sintomticas
Estimulacin Cardiaca Artificial

Marcapasos Temporales
Estos son una mezcla de los dos anteriores ya que se emplea un
cable electrodo temporal unipolar que se inserta por va
endovenosa y el generador de estimulacin queda fuera del
cuerpo del paciente.
Esto se hace para proteger al paciente en bradicardia severa
durante el implante de un dispositivo definitivo o como apoyo
mientras se resuelve el estado clnico del paciente.
Existen marcapasos temporales de una o dos cmaras
Estimulacin Cardiaca Artificial

Desfibrilacin Automtica Interna (DAI)

Este tipo de terapia se emplea para terminar arritmias letales en la
cmara ventricular del corazn, estas son Taquicardia Ventricular
y Fibrilacin Ventricular.
Estos dispositivos implantables cuentan tambin con terapia de
marcapasos incluida y una serie de caractersticas que permiten la
terminacin de arritmias, monitoreo del paciente ,diagnstico del
mismo