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Doencas do

Aparelho
Digestivo
Caso Clinico
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CURSO DE BACHARELADO EM MEDICINA
DOENAS DO APARELHO DIGESTIVO

Caso Clnico

DOCENTES: Andr Camura,


Carolina Digenes, Sheila
Maynarde e Xavier Dantas

DISCENTES: Grupo C Turma 11

Mossor, novembro de 2016


IDENTIFICACAO
RSN, 45 anos, sexo masculino.
Natural e residente da zona rural de Mossor.
Casado, evanglico e agricultor.
QUEIXA PRINCIPAL
Dor em toda barriga com vmitos h 03 horas"
HDA
Paciente foi admitido no pronto-socorro do Hospital Regional Tarcisio de
Vasconcelos Maia (26/10) com histria de dor abdominal difusa e vmitos h
03 horas, iniciada aps ingesta alimentar (peba). Refere internamento prvio
(04/10) por quadro de dor abdominal, dispepsia, hiporexia e vmitos com
evoluo de aproximadamente 1 ms. Permaneceu 05 (cinco) dias internados
para tratamento de abdominalgia difusa, durante o qual foi diagnosticado
com colelitase e alteraes pancreticas a investigar. Teve alta e estava
assintomtico, mas em funo do retorno dos sintomas, 16 dias aps alta
hospitalar, procurou novamente o servio especializado. Nega febre e perda
ponderal.
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLGICOS E PATALGICOS

Nega HAS, DM e cirurgias.


Refere doenas da infncia: varicela, sarampo e caxumba.
H 03 (trs) anos faz uso de omeprazol quando apresenta
sintomas de pirose.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Me portadora de HAS e DM, com IAM prvio.


Nega neoplasias na famlia.
HABITOS DE VIDA E ASPECTOS SOCIOCULTURAIS
Ex-etilista e ex-tabagista por 10 anos, em abstinncia h 20 anos.
Alimentao hipercalrica e hiperprotica, com poucas frutas e vegetais.
Refere dificuldade financeira como motivo do desequilbrio nutricional.
Mora em casa de 06 cmodos com mais outras 06 pessoas.
Relata presena de barbeiro no peridomiclio.
EXAME FiSICO
BEG, lcido, eupnico, hipocorado (+/4+), hidratado, aciantico, ictrico
(+/4+), afebril, sem edemas de MMII.
Paciente adotava flexo anterior e posio genupeitoral para alvio
da dor.

AP: MV + bilateralmente, sem RA | FR: 14irpm


AC: RCR, 2T, BNF, S/S | FC: 100bpm | PA: 120X80mmHg
ABD: plano, flcido, doloroso a palpao de hipocndrio direito, sem
VMG, RHA +
EXAMES COMPLEMENTARES
26/10/2016 10/11/2016

Hematcrito: 42% Anti-HCV: no-reagente


Hemoglobina: 13,4 g/dL HBsAg: no-reagente
Hemcias: 4,37 milhes/mL
VCM: 96 fl
USG
HCM: 31pg
Sinais ecogrficos compatveis
RDW: 13,7%
com pancreatite em curso e
Leuccitos: 19.300/mm
colecistite.
Segmentados: 88%
Plaquetas: 434.000/mm
Amilase: 803 UI
EXAMES COMPLEMENTARES
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 09/11/2016

Pequeno derrame pleural livre na base do hemitrax esquerdo e


fina lmina de derrame pleural na base do hemitrax direito.
Sinais de pancreatite aguda grave, com colees loculadas e
confluentes situadas na bolsa omental menor e aumento dimensional
e densidade heterognea da cabea do pncreas.
Leve dilatao das vias biliares e extra-hepticas, sem
identificao do fator obstrutivo.
Pequena quantidade de liquido livre na cavidade abdominal.
Pequena hrnia umbilical com protuso de gordura peritoneal.
HIPOTESE DIAGNOSTICA

Pancreatite Aguda + Colelitase


CONDUTA
1. Dieta lquida/pastosa, sem irritantes gstricos, hipolipdica.
2. Scalp hidratado
3. Ranitidina, 1 amp + ABD, 12/12 hrs, EV
4. Buscopam composto 1 amp + ABD, 8/8 hrs, EV (SN)
5. Plasil, 1 amp + 18mL de ABD, 8/8 hrs, EV (SN)
6. Metronidazol, 500 mg, 8/8 hrs, EV (D10)
7. SSVV + CCGG
8. Aguardo de laudo da colangioressonancia
EXAMES COMPLEMENTARES
22/11/2016

Hematcrito: 29% Bilirrubina Total: 1,60 mg/100mL


Hemoglobina: 8,7 g/dL LDH: 523 U/L
Hemcias: 3,04 milhes/mL Amilase: 191UI
RDW: 13,8% TG: 158 mg/dL
Leuccitos: 4.800/mm CT: 85 mg/dL
Plaquetas: 178.000/mm Uria: 34 mg/dL
TGO: 98 U/L Creatinina: 0,8 mg/dL
TGP: 77 U/L Na+: 134 mmol/L
Gama-GT: 384 U/L K+: 3,5 mmol/L
Fosfatase alcalina: 392 U/L Ca++: 4,16 mmol/L
EVOLUCAO
23/11/2016

Paciente evolui referindo dor em regio abdmonal aps ingesta de


suco., com melhora aps medicao e ainda com episdios febris.
Temperatura: 38,1 graus Celsius.

Ao exame: BEG, eupnico, febril, hipocorado (+/4+), aciantico,


anictrico, sem edemas, sem linfonodomegalias.

ABD: plano, flcido, doloroso palpao do epigstrio, fgado


palpvel a 3 polpas do rebordo costal em regio do lobo esquerdo.

AP e AC: normais. FR: 16 irpm | FC: 96 bpm | PA: 120x70 mmHG


CONDUTA
1. Dieta branda, sem irritantes gstricos, alipdica.
2. SF 0,9%, 2500mL, EV, p/ 24 hrs
3. SG 5%, 500mL, EV, p/ 24 hrs
4. Meropenem 1g + 100mL SF 0,9%, EV 8/8 hrs. Correr em BIC, 33,3 mL/h
5. Vncomicina 1g + 100mL SF 0,9%, EV 12/12 hrs. Correr em 1 hora.
6. Ranitidina, 1 amp + ABD, EV, 8/8 hrs
7. Dipirona, 2mL + 8mL ABD, EV, 6/6 hrs (SN)
8. Plasil 1 amp + 18mL ABD., EV, 8/8 hrs (SN)
9. Dimeticona, 40gts, VO (SN)
10. Aguardo de laudo de colangiorresonancia
OBRIGADO!