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Rev Bras Cardiol Invas. 2008;16(2):185-192.

Moreira AC, et al. Evoluo Tardia aps Interveno Coronria Percutnea com Stents Farmacolgicos em Pacientes Diabticos
do Registro DESIRE (Drug-Eluting Stents In the REal world). Rev Bras Cardiol Invas. 2008;16(2):185-192.

Artigo Original

Evoluo Tardia aps Interveno Coronria


Percutnea com Stents Farmacolgicos em
Pacientes Diabticos do Registro DESIRE
(Drug-Eluting Stents In the REal world)
Adriana Costa Moreira1, Amanda G. M. R. Sousa1, Jos de Ribamar Costa Jr.1, Ricardo A. Costa1,
Galo A. Maldonado1, Manuel N. Cano1, Ricardo Pavanello1, Otavio Berwanger1,
Ieda M. Liguori1, Enilton S. T. Egito1, Maria Helena Abib1, J. Eduardo M. R. Sousa1

RESUMO SUMMARY

Fundamento: O diabetes melito est relacionado ocor- Long-Term Results after Percutaneous
rncia de desfechos desfavorveis aps intervenes co- Coronary Intervention with Drug Eluting
ronrias percutneas. Os stents farmacolgicos podem Stents in Diabetic Patients in the DESIRE
conferir melhor evoluo tardia a esse subgrupo de pacien- (Drug-Eluting Stents In the REal world)
tes. O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho
Registry
desses instrumentais em pacientes diabticos. Mtodo: O
DESIRE um registro unicntrico, prospectivo, que in- Background: Diabetes mellitus is related to the occurrence
cluiu 2.365 pacientes tratados consecutivamente com stents of unfavorable outcomes after percutaneous coronary
farmacolgicos, entre maio de 2002 e janeiro de 2008. interventions. Drug-eluting stents can confer a better
Para a presente anlise foram excludos pacientes com late evolution to this subgroup. The aim of this study was
diagnstico de infarto do miocrdio, aqueles com leso to assess the performance of these devices in diabetic
tratada em ponte de safena e os com perodo de evoluo patients. Methods: The DESIRE is a single-center, pros-
inferior a 6 meses. Resultados: Assim, 1.705 pacientes pective registry that included 2,365 consecutive patients
foram divididos em dois grupos: no-diabticos (n = 1.211 treated with drug-eluting stents between May 2002 and
pacientes, 71,1%) e diabticos (n = 494 pacientes, 28,9%), January 2008. For the present analysis, patients with a
sendo 109 (6,4%) pacientes em uso de insulina. Dentre os diagnosis of acute myocardial infarction, those with sa-
diabticos, havia mais idosos (64,8 9,8 anos vs. 63,4 phenous vein grafts lesions and those within 6 months of
11,7 anos; p = 0,025), mulheres (28,9% vs. 22,5%; p = 0,005), the index procedure, were excluded. Results: Therefore,
obesos (35,2% vs. 23,5%; p < 0,001), hipertensos (86,6% 1,705 patients were divided into two groups: non-diabetics
vs. 73,7%; p < 0,001), multiarteriais (63,4% vs. 54,4%; (n = 1,211 P/71.1%) and diabetics (n = 494 P/28.9%), of
p = 0,001), vasos finos (2,70 0,51 mm vs. 2,75 0,42 mm; which 109 P (6.4%) were insulin-dependent. Among the
p < 0,001) e calcificao na leso tratada (32,3% vs. diabetics there was a higher number of older people (64.8
27,1%; p = 0,009). No seguimento clnico tardio (2,2 9.8 years old vs. 63.4 11.7 years old; p = 0.025),
1,1 anos), os eventos cardacos combinados ocorreram females (28.9 vs. 22.5%; p = 0.005), patients with obesity
mais freqentemente no grupo dos pacientes diabticos (35.2 vs. 23.5%; p < 0.001), hypertension (86.6 vs. 73.7%;
(9,8% vs. 7,0%; p = 0,048). A anlise multivariada mos- p < 0.001), multi-vessel disease (63.4 vs. 54.4%; p = 0.001),
trou que o diabetes melito ( odds ratio [OR] = 1,45; intervalo small-vessel disease (2.70 0.51 mm vs. 2.75 0.42 mm;
de confiana de 95% [IC 95%] = 1,0 a 2,1) e a presena p < 0.001) and calcified lesions (32.3 vs. 27.1%; p = 0.009).
de calcificao na leso tratada (OR = 3,06; IC 95% = 1,47 In the late clinical follow up (2.2 1.1 years), the combined
a 6,34) foram preditores independentes de eventos card- cardiac events occurred more frequently in the diabetic
acos maiores. Concluso: O uso dos stents farmacolgicos patients (9.8 vs. 7.0%; p = 0.048). The multivariate analysis
em diabticos mostrou ser uma abordagem segura e efi- showed that diabetes mellitus (OR = 1.45; 95% confidence
ciente. Os eventos cardacos maiores combinados, embo- interval 1.0 to 2.1) and the presence of a calcified lesion

1
Hospital do Corao da Associao do Sanatrio Srio - So Paulo,
SP.
Correspondncia: Adriana Costa Moreira. Rua Capito Macedo, 171
- Apto. 73 - Vila Clementino - So Paulo, SP - CEP 04021-020
E-mail: moreira.adriana@uol.com.br
Recebido em: 8/1/2008 Aceito em: 22/5/2008

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ra em taxas muito baixas, ocorreram mais freqentemente (OR = 3.06; 95% CI 1.47 to 6.34) were independent pre-
no grupo dos diabticos. dictors of major adverse cardiac events. Conclusion: The
use of drug-eluting stents in diabetics showed to be a safe
and efficient approach. The major adverse cardiac events,
although in very low rates, occurred more frequently in
the diabetics.
DESCRITORES: Diabetes melito. Endoprtese, efeitos ad- DESCRIPTORS: Diabetes mellitus. Stents, adverse effects.
versos. Angioplastia transluminal percutnea coronria. Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary. Treatment
Resultado de tratamento. outcome.

O
diabetes melito tradicionalmente relacionado cutnea, independentemente do quadro clnico ou an-
ocorrncia de desfechos clnicos desfavor- giogrfico, excluindo-se apenas aqueles pacientes com
veis aps intervenes coronrias percutneas1. contra-indicao para o uso prolongado dos agentes
O estilo de vida atual e o envelhecimento populacional antiplaquetrios definidos no protocolo medicamentoso.
constituem as principais causas do crescente aumento Para a presente anlise foram excludos tambm aque-
da incidncia dessa enfermidade. les cuja apresentao clnica inicial era o infarto do
miocrdio, assim como os pacientes com pontes de
Vrios estudos randomizados com populaes se-
safena tratadas e os que no haviam completado 6
lecionadas tratadas com stents farmacolgicos demons-
traram ampliao dos benefcios clnicos da interven- meses desde a interveno. A amostra foi dividida em
o coronria percutnea para diversos subgrupos cl- dois grupos, de acordo com a presena ou no de
nicos e angiogrficos considerados mais complexos, diabetes melito.
inclusive os diabticos. A partir desses resultados, houve Teraputica antitrombtica
grande aumento da utilizao desses dispositivos no
mundo-real. O protocolo antitrombtico consistiu na adminis-
trao de dois agentes antiplaquetrios: o cido ace-
O objetivo deste estudo foi avaliar a segurana e
tilsaliclico (AAS) e um tienopiridnico. O AAS (100-
a efetividade dos stents farmacolgicos implantados
200 mg dirios) era iniciado pelo menos 24 horas
em pacientes diabticos da rotina prtica diria, compa-
antes do procedimento e mantido indefinidamente. O
rando-os aos no-diabticos.
clopidogrel (dose de ataque de 300-600 mg) era ad-
MTODO ministrado 24 horas antes da interveno, seguido da
dose diria de 75 mg, e a ticlopidina (250 mg a cada
Casustica e desenho do estudo 12 horas) era iniciada pelo menos 48 horas antes do
Desde maio de 2002, quando os stents farmaco- procedimento. At dezembro de 2006, a recomenda-
lgicos tiveram sua utilizao liberada pelos rgos o consistia no uso do tienopiridnico durante 3 a 6
regulamentadores de nosso Pas, todos os pacientes meses aps implante dos stents Cypher e TaxusTM,
tratados exclusivamente com esses instrumentais no respectivamente. Desde 2007, a durao da terapu-
Hospital do Corao da Associao do Sanatrio Srio, tica antiplaquetria com tienopiridnico foi prolongada
em So Paulo, foram includos no Registro DESIRE para um ano, independentemente do stent farmacolgico
(Drug-Eluting Stent In the REal world)2. Trata-se de um implantado. Durante o procedimento, a heparina foi
estudo prospectivo, unicntrico, no-randomizado de administrada na dose de 70 UI/kg a 100 UI/kg e doses
casos consecutivos. Um banco de dados especialmente adicionais para manter o tempo de coagulao ativa-
dedicado ao Registro DESIRE foi desenvolvido, no qual do > 250 segundos. A deciso sobre a utilizao dos
constam dados pormenorizados das caractersticas inibidores da glicoprotena IIb/IIIa ficou a critrio do
clnicas e angiogrficas e informaes tcnicas da operador.
interveno de cada um dos pacientes registrados. Os
dados evolutivos hospitalares e os obtidos nos pero- Interveno coronria percutnea
dos definidos (1, 6, 12 meses e anualmente a partir de O implante do stent farmacolgico seguiu a tcni-
ento) aps o procedimento-ndice foram tambm re- ca contempornea estabelecida. Sempre que necess-
gistrados. As taxas de seguimento foram calculadas, ria, a pr-dilatao deveria ser realizada com bales
considerando-se o nmero de pacientes acompanha- curtos insuflados a baixas presses, visando a evitar
dos em relao ao nmero de casos elegveis que
injria nos segmentos adjacentes leso. O stent deveria
tivessem atingido aquela etapa predeterminada do
ser implantado de forma a garantir a completa cober-
acompanhamento.
tura da leso e, quando necessrio, mais de um stent
No Registro DESIRE foram includos todos os pa- poderia ser realizado com a sobreposio das bordas
cientes com indicao de interveno coronria per- dos mesmos. Aps o implante de stent, a ps-dilata-

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o, quando indicada, deveria ser realizada com ba- do stent em definitiva (confirmao angiogrfica ou
les com extenso menor que a do stent implantado, anatomopatolgica), provvel (morte sbita 30 dias
com o cuidado de no ultrapassar suas bordas, evitan- ps-stents farmacolgicos ou infarto relacionado regio
do mais uma vez a injria nos segmentos no cober- da artria tratada, mesmo sem confirmao angiogrfica)
tos pela prtese. Utilizamos os seguintes stents farma- e possvel (morte sbita > 30 dias ps-stents farmaco-
colgicos: stent Cypher (Cordis, Johnson & Johnson), lgicos). Quanto distribuio temporal, as tromboses
com eluio de sirolimus; stent TaxusTM (Boston Scientific protticas ainda foram divididas como: agudas e suba-
Corporation), com eluio de paclitaxel; e stent gudas ( 30 dias), tardias (31 dias a 360 dias) e muito
EndeavorTM (Medtronic Corporation), com eluio de tardias (> 360 dias).
zotarolimus. Esses stents estavam disponveis em varia-
es de extenso de 8 mm a 33 mm e dimetros de O sucesso angiogrfico foi definido como o acha-
2,25 mm a 3,5 mm para o stent Cypher, extenses de do de leso residual < 20% associado presena de
8 mm a 32 mm e dimetros de 2,25 mm a 4,5 mm fluxo coronrio TIMI 3 na ausncia de trombos e/ou
para o stent TaxusTM, e extenses de 8 mm a 30 mm disseces. O sucesso do procedimento foi conside-
e dimetros de 2,25 mm a 4,0 mm para o stent En- rado como o sucesso angiogrfico na ausncia de
deavorTM. A escolha do tipo de stent farmacolgico eventos cardacos maiores.
ficou a critrio de cada operador. A funo ventricular esquerda foi avaliada pelo
A angiografia coronria quantitativa foi realizada clculo da frao de ejeo (% FE) e classificada como:
imediatamente antes e aps o implante do stent, por a) normal (% FE 55%); b) disfuno discreta (% FE
tcnico treinado e experiente. A anlise do segmento 40% < 55%); c) disfuno moderada (% FE 30%
tratado compreendeu a rea coberta pelo stent e as < 40%); e d) disfuno significativa (% FE < 30%).
bordas (5 mm) proximal e distal. As mensuraes an- A insuficincia renal crnica foi definida pela pre-
giogrficas incluram as referncias proximal, distal e sena de valores sricos da creatinina 1,5 mg/dl e
interpolada, o dimetro mnimo da luz (DML), a por- pela taxa de filtrao glomerular (clearance) < 60 ml/
centagem de obstruo e a extenso da leso. Alm min/1,73 m.
disso, o ganho imediato foi avaliado a partir do cl-
culo da diferena entre o DML aferido imediatamente Definimos como indicaes off-label o grupo de
aps e antes do implante do stent. pacientes que receberam stents farmacolgicos e no
preenchiam os critrios padro do Food and Drug
Durante a hospitalizao, todos os pacientes fo- Administration (FDA), ou seja, leses reestenticas, ex-
ram submetidos a avaliao com eletrocardiograma tenso da leso > 30 mm, dimetro de referncia do
(ECG) e marcadores bioqumicos (CK-MB), em trs mo- vaso tratado menor que 2,5 mm ou maior que 3,75 mm,
mentos: antes e imediatamente aps a interveno e leses em tronco da artria coronria esquerda no-
na alta hospitalar. protegido, bifurcaes e ocluses crnicas. O infarto
Objetivos do estudo e definies do miocrdio como apresentao clnica e o tratamento
de pontes de safena so usualmente considerados
O desfecho primrio deste estudo foi a avaliao condies off-label; entretanto, no foram includos
da ocorrncia de eventos cardacos maiores no segui- nesta descrio por consistirem critrios de excluso
mento clnico tardio (> 6 meses). Os desfechos secun- da presente investigao.
drios incluram as taxas de revascularizao da le-
so-alvo (RLA) e trombose do stent em todo o perodo Anlise estatstica
do seguimento.
Devido alta variabilidade dos dados, as variveis
Os eventos cardacos maiores foram definidos como contnuas foram apresentadas como mediana 1 e 3
bito cardaco, infarto do miocrdio e RLA. Os bitos quartis e comparadas em relao aos grupos pelo teste
foram classificados como cardacos e no-cardacos. no-paramtrico de Kruskall-Wallis (quando se avaliaram
bitos de causas indeterminadas foram relatados como 3 grupos de diabetes) ou pelo teste de Mann-Whitney
cardacos. Os infartos do miocrdio foram definidos (comparao entre diabticos e no-diabticos).
como o aparecimento de novas ondas Q em duas
As variveis categricas foram apresentadas em
derivaes contguas do ECG e/ou a elevao da CK-
nmeros e porcentuais e comparadas entre os grupos
MB > 3 vezes o limite superior do normal. Todas as
de diabetes pelo teste do qui-quadrado ou exato de
reintervenes, percutneas ou cirrgicas, resultantes
Fisher, quando apropriado. A incidncia acumulada
da recorrncia da obstruo (> 50%) dentro do stent
de eventos cardacos foi estimada de acordo com o
implantado no procedimento-ndice ou no segmento
mtodo de Kaplan-Meier e as diferenas entre as cur-
vascular, que inclua os 5 mm proximais e os 5 mm
vas de sobrevivncia livre de eventos foram compara-
distais ao stent, foram classificadas como RLA.
das pelo teste de Breslow, em decorrncia da no
A classificao proposta pelo Academic Research proporcionalidade das curvas de sobrevida. Valores
Consortium foi utilizada para a definio da trombose de p < 0,05 foram considerados significantes.

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Aps a identificao das caractersticas associa- combinada ocorreram com maior freqncia entre os
das ao diabetes melito, um modelo de regresso logstica pacientes diabticos (9,8% vs. 7,0%; p = 0,048). Os
foi considerado, estratificando os pacientes em diab- eventos isolados, como bito cardaco, infarto do
ticos e no-diabticos. Todas as variveis que tiveram miocrdio e RLA, ocorreram de forma similar em ambos
valor de p < 0,1 na anlise bruta foram consideradas os grupos (Tabela 3). A sobrevida livre de eventos foi
possveis preditores de eventos no registro DESIRE. calculada nos dois grupos: no-diabticos e diabti-
cos (Figura 1). Houve comportamento semelhante nos
A anlise estatstica foi realizada com a utilizao
dois grupos analisados, inclusive com relao ocor-
do software SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois,
Estados Unidos). rncia de trombose do stent (Tabela 4).
Na amostra analisada, a anlise multivariada de-
RESULTADOS monstrou que a presena de diabetes melito foi um
preditor independente de eventos cardacos maiores
Entre maio de 2002 e janeiro de 2008, 2.365 pa-
(odds ratio [OR] = 1,45; intervalo de confiana de
cientes foram consecutivamente tratados apenas com
stents farmacolgicos e includos no Registro DESIRE. 95% [IC 95%] = 1,0 a 2,1). Alm disso, nos pacien-
Destes, 660 indivduos apresentavam leso-alvo em tes diabticos, a presena de calcificao modera-
pontes de safena, diagnstico clnico de infarto do mio- da/intensa na leso tratada tambm esteve relacio-
crdio e/ou tinham menos de 6 meses desde o pro- nada a maior ocorrncia de eventos cardacos maiores
cedimento inicial com stents farmacolgicos, sendo, (OR = 3,06; IC 95% = 1,47 a 6,34).
dessa forma, excludos desta investigao. Os 1.705
pacientes restantes foram divididos em dois grupos: DISCUSSO
no-diabticos (n = 1.211 pacientes, 71,1%) e diab- Nesta experincia, os bons resultados do segui-
ticos (n = 494 pacientes, 28,9%), estando 109 (6,4%) mento tardio de pacientes da rotina diria submetidos
desses pacientes em uso de insulina. a interveno coronria percutnea com stents farma-
As caractersticas clnicas e angiogrficas dos dois colgicos demonstram elevado perfil de segurana e
grupos esto descritas na Tabela 1. No grupo dos eficincia desses instrumentais, mesmo em pacientes
pacientes diabticos, a mdia das idades foi mais elevada diabticos. Essa abordagem teraputica pode ser con-
(64,8 9,8 anos vs. 63,4 11,7 anos; p = 0,025). siderada, portanto, uma alternativa para o tratamento
Alm disso, havia maior proporo de mulheres (28,9% da doena coronria obstrutiva nesse complexo subgrupo
vs. 22,5%; p = 0,005), obesos (35,2% vs. 23,5%; de pacientes.
p < 0,001), portadores de hipertenso arterial (86,6%
As anlises dos subgrupos dos pacientes diabti-
vs. 73,7%; p < 0,001), histrico de acidente vascular
cos dos primeiros estudos randomizados da era dos
cerebral (3,4% vs. 1,4%; p = 0,006) e doena arterial
stents farmacolgicos comparando-os aos stents no-
perifrica (7,9% vs. 3,5%; p < 0,001).
farmacolgicos corroboram, na sua maioria, os pre-
No houve diferenas significativas entre os gru- sentes achados3-6.
pos quando comparados em relao apresentao
clnica inicial, sendo a angina instvel o quadro clni- Sabat et al. 7 analisaram 160 pacientes diabti-
co apresentado por cerca de um tero dos pacientes cos randomizados para o uso de stents no-farmaco-
nos dois grupos (29,2% vs. 33,4%; p = 0,11). lgicos ou com eluio de sirolimus. No seguimento
de 9 meses, as taxas de sobrevivncia livre de eventos
O comprometimento multiarterial foi mais freqente cardacos maiores foram de 63,7% e 88,7%, respecti-
entre os diabticos (63,4% vs. 54,4%; p = 0,001), vamente (p = 0,005). Houve reduo significante
assim como a presena de calcificao moderada/in- na necessidade de novas revascularizaes aps o
tensa (32,3% vs. 27,1%; p = 0,009). implante dos stents farmacolgicos (7,5% vs. 31,3%;
O uso do stent Cypher foi predominante nesse p < 0,0001). Os pacientes diabticos em uso de in-
registro, sem diferena entre os grupos (87,2% nos sulina obtiveram o mesmo benefcio na reduo da
diabticos e 85,3% nos pacientes no-diabticos). reestenose quando comparados queles em uso de
hipoglicemiantes orais. Alm disso, o uso desses ins-
A Tabela 2 apresenta os aspectos quantitativos dos trumentais foi considerado seguro pela no ocorrn-
vasos e das leses tratadas e os dados dos procedimen- cia de tromboses tardias.
tos. Podemos observar que, nos pacientes diabticos, o
dimetro de referncia dos vasos tratados foi menor que Diante dos resultados iniciais, a ampliao do uso
nos no-diabticos (2,70 0,51 mm vs. 2,75 0,42 mm; dos stents farmacolgicos para casos mais complexos
p < 0,001) e a presso de liberao do stent foi inferior foi inevitvel, incluindo comumente aqueles pacientes
quela do grupo dos pacientes no-diabticos (14,43 com caractersticas clnicas e/ou angiogrficas consi-
2,75 atm vs. 14,74 2,83 atm; p = 0,015). deradas critrios de excluso nos estudos randomizados.
No seguimento clnico tardio (2,5 1,4 anos), os Diante dos ainda recentes questionamentos sobre
eventos cardacos acumulados analisados de forma a segurana dos stents farmacolgicos, os dados pro-

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TABELA 1
Caractersticas clnicas e angiogrficas
No-diabticos Diabticos p
(n = 1.211 pacientes) (n = 494 pacientes)
Idade (mdia DP, anos) 63,4 11,7 64,8 9,8 0,025
Sexo feminino, n (%) 272 (22,5) 143 (28,9) 0,005
Hipertenso arterial, n (%) 893 (73,7) 428 (86,6) < 0,001
Hipercolesterolemia, n (%) 753 (62,2) 305 (61,7) 0,53
Tabagismo, n (%) 110 (9,1) 36 (7,3) 0,33
Obesidade, n (%) 278 (23,5) 166 (35,2) < 0,001
Insuficincia renal crnica, n (%) 107 (9,7) 52 (11,9) 0,20
Acidente vascular cerebral, n (%) 17 (1,4) 17 (3,4) 0,006
Doena arterial perifrica, n (%) 42 (3,5) 39 (7,9) < 0,001
Histrico familiar de doena coronria, n (%) 563 (47,4) 207 (41,9) 0,041
Infarto prvio, n (%) 234 (19,3) 100 (20,2) 0,66
Interveno coronria percutnea prvia, n (%) 312 (25,8) 123 (24,9) 0,71
Revascularizao miocrdica cirrgica, n (%) 275 (22,7) 126 (25,5) 0,21
Apresentao clnica, n (%) 0,11
Isquemia silenciosa 440 (36,3) 182 (36,8)
Angina estvel 417 (34,4) 147 (29,8)
Angina instvel 354 (29,2) 165 (33,4)
Extenso da doena coronria, n (%) 0,001
1 vaso 551 (45,6) 180 (36,6)
2 vasos 396 (32,8) 168 (34,1)
3 vasos/TCE 261 (21,6) 144 (29,3)
Funo ventricular esquerda 0,19
Normal 168 (77,4) 58 (68,2)
Disfuno discreta 29 (13,4) 16 (18,8)
Disfuno moderada 18 (8,3) 8 (9,4)
Disfuno importante 2 (0,9) 3 (3,5)
Uso de inibidor da glicoprotena IIb/IIIa 13 (1,1) 6 (1,3) 0,80
Indicaes off-label 862 (71,2) 368 (74,5) 0,16
Procedimento multiarterial 300 (24,8) 137 (27,7) 0,20
Nmero de vasos tratados 1.476 653 N/A
Nmero de vasos tratados por paciente 1,27 1,32 0,14
Vaso tratado 0,58
Artria descendente anterior 652 (44,2) 269 (43,4)
Artria circunflexa 426 (28,9) 181 (29,2)
Artria coronria direita 384 (26,0) 162 (26,1)
Tronco da artria coronria esquerda 14 (1,0) 8 (1,3)
Nmero de leses tratadas 1.634 708 N/A
Nmero de leses tratadas por paciente 1,35 1,43 0,06
Leses reestenticas 76 (4,6) 33 (4,4) 0,77
Tipo de leso tratada*, n (%) 0,20
A 54 (5,2) 13 (2,6)
B1 334 (32,1) 148 (30,0)
B2 401 (38,5) 209 (42,4)
C 252 (24,2) 123 (25,0)
Bifurcao (ramo lateral > 2 mm) 140 (7,8) 35 (4,6) 0,004
Calcificao moderada/intensa 488 (27,1) 245 (32,3) 0,009

*Classificao da American Heart Association e do American College of Cardiology (AHA/ACC). DP = desvio padro; n = nmero de
pacientes; TCE = tronco coronrio esquerdo.

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TABELA 2
Angiografia coronria quantitativa e dados dos procedimentos
No-diabticos Diabticos p
(n = 1.634 leses) (n = 708 leses)
Angiografia coronria quantitativa
Pr-procedimento
Dimetro de referncia (mdia DP), mm 2,75 0,42 2,70 0,51 < 0,001
Extenso das leses (mdia DP), mm 17,63 10,23 17,67 9,20 0,33
% estenose 66,70 12,82 66,50 11,01 0,66
Dimetro mnimo da luz (mm) 1,13 2,35 0,99 0,99 0,08
Ps-procedimento
Leso residual (%) 4,92 3,65 4,98 3,97 0,15
Dimetro mnimo da luz (mm) 2,89 1,10 2,80 0,91 0,04
Ganho imediato (mdia/mm) 1,76 1,81 0,7
Implante direto, n (%) 873 (48,6) 360 (47,4) 0,60
Nmero de stents implantados 1.798 759
Nmero de stents por paciente 1,48 1,53 0,02
Dimetro dos stents implantados (mdia DP), mm 2,87 0,37 2,82 0,38 0,1
Extenso dos stents implantados (mdia DP), mm 19,06 5,68 19,53 6,25 0,33
Relao: extenso dos stents/extenso das leses 1,08 1,10 0,3
Presso de liberao (mdia DP), atm 14,74 2,83 14,43 2,75 0,015
Sobreposio de stents 195 (10,8) 55 (7,2) 0,005
Sucesso angiogrfico 99,1% 98,9% 0,9
Ps-dilatao, n (%) 788 (43,8) 347 (45,7) 0,37

DP = desvio padro.

TABELA 3
Eventos cardacos no seguimento clnico tardio
Eventos acumulados, n (%) No-diabticos Diabticos p
(n = 1.205 pacientes) (n = 489 pacientes)
bito cardaco 24 (2,0) 15 (3,1) 0,18
Infarto do miocrdio 32 (2,7) 18 (3,7) 0,25
Revascularizao da leso-alvo 30 (2,5) 18 (3,7) 0,17
Eventos cardacos maiores combinados 84 (7,0) 48 (9,8) 0,048

n = nmero de pacientes.

venientes da experincia global no chamado mundo-


real esto sendo cada vez mais relevantes, uma vez
que incluem um nmero considervel de pacientes
com indicaes consideradas off-label. Os registros
tm trazido contribuies valiosas nesse sentido8,9.
Em recente publicao, Mulukutla et al.10 descre-
veram os resultados do seguimento clnico de um ano
de 2.566 pacientes diabticos, dividindo-os de acor-
do com a utilizao ou no de insulina e com o tipo
de stent empregado, no-farmacolgico ou farmacol-
gico. O uso dos stents farmacolgicos quando compa-
Figura 1 - Curvas de sobrevida livre de eventos cardacos maiores: rado ao dos no-farmacolgicos esteve associado a
diabticos versus no-diabticos. menor risco de novas revascularizaes, tanto no gru-

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Moreira AC, et al. Evoluo Tardia aps Interveno Coronria Percutnea com Stents Farmacolgicos em Pacientes Diabticos
do Registro DESIRE (Drug-Eluting Stents In the REal world). Rev Bras Cardiol Invas. 2008;16(2):185-192.

TABELA 4
Classificao das tromboses protticas (Academic Research Consortium)
Trombose do stent, % (n) No-diabticos (n = 1.211 pacientes) Diabticos (n = 494 pacientes) p
Total 1,2 (13) 1,8 (9) 0,21
Definitiva (9) (4)
Provvel (0) (1)
Possvel (4) (4)
Aguda (0) (0)
Subaguda (1) (3)
Tardia (8) (2)
Muito tardia (4) (4)

po de pacientes em uso de insulina (razo de risco ajus- Limitaes


tada [RR] = 0,63, IC 95% = 0,44 a 0,90) como naqueles
O presente estudo um registro unicntrico e
que no a utilizavam (RR = 0,59, IC 95% = 0,45 a 0,76).
no-randomizado. Esta anlise no se presta com-
Com relao segurana na populao geral de dia-
bticos, os stents farmacolgicos estiveram associados parao dos diferentes stents farmacolgicos, uma vez
reduo das taxas de bito ou infarto do miocrdio que o stent Cypher foi predominantemente implanta-
(RR = 0,75, IC 95% = 0,58 a 0,96). Entretanto, esse do no Registro DESIRE. A ausncia de reestudo an-
benefcio foi restrito ao subgrupo de pacientes sem giogrfico, embora espelhe a realidade da prtica cl-
uso de insulina (RR = 0,57, IC 95% = 0,41 a 0,81). nica rotineira, impossibilita anlises referentes ao de-
Nos pacientes diabticos tratados com insulina, no sempenho desses instrumentais em reduzir a hiperpla-
houve diferenas na ocorrncia de bito ou infarto do sia intimal e a reestenose binria.
miocrdio entre os subgrupos tratados com stents
farmacolgicos ou no-farmacolgicos (RR = 0,95, IC CONCLUSES
95% = 0,65 a 1,39). Nossos resultados tambm apon- No Registro DESIRE, o seguimento clnico tardio
tam para a equalizao dos resultados entre pacientes demonstrou que a interveno coronria percutnea com
diabticos e no-diabticos, mesmo quando analisamos
implante dos stents farmacolgicos consiste numa abor-
aqueles em uso de insulina, cuja evoluo clnica foi
dagem segura e eficiente para o tratamento da doena
semelhante dos demais, diabticos e no-diabticos,
arterial coronria obstrutiva em pacientes diabticos.
com taxas de eventos cardacos superiores a 9,4%,
Quando analisados de forma combinada, os eventos
7,0% e 11,2%, respectivamente (p = 0,12).
cardacos maiores, embora em taxas muito baixas, ocor-
Por outro lado, os dados de literatura do stent reram mais freqentemente no grupo de diabticos. Es-
TaxusTM referente aos pacientes diabticos restringem- ses dados apontam para a necessidade de aperfeioa-
se anlise dos estudos randomizados. Os resultados mento tcnico e dos instrumentais, mas tambm do controle
tardios (quatro anos) dos estudos da srie TAXUS (I, II, intenso das repercusses sistmicas da doena.
IV, V e VI) demonstraram no haver diferenas entre
os stents com eluio de paclitaxel (Taxus TM) e os REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
stents convencionais em pacientes diabticos, no que
1. Abizaid A, Kornowski R, Mintz GS, Hong MK, Abizaid AS,
se refere a taxas de bito, infarto do miocrdio e trom-
Mehran R, et al. The influence of diabetes mellitus on
bose do stent. Houve, no entanto, significativa redu- acute and late clinical outcomes following coronary stent
o das taxas de RLA nos pacientes tratados com os implantation. J Am Coll Cardiol. 1998;32(3):584-9.
stents farmacolgicos (12,4% vs. 24,7%; p < 0,0001)11. 2. Sousa AGMR, Costa Junior JR, Moreira A, Costa RA, Cano
MN, Andrade GAM, et al. Evoluo clnica tardia dos stents
Por fim, as taxas de trombose prottica encontra- farmacolgicos: segurana e eficcia at cinco anos do registro
das nos dois grupos, no-diabticos e diabticos, fo- DESIRE. Rev Bras Cardiol Invas. 2007;15(3):221-7.
ram consideradas baixas, uma vez que estamos diante 3. Abizaid A, Costa MA, Blanchard D, Albertal M, Eltchaninoff
de uma populao de risco mais elevado. A recomen- H, Guagliumi G, et al. Sirolimus-eluting stents inhibit neointimal
dao para o uso prolongado da teraputica antipla- hyperplasia in diabetic patients: insights from the RAVEL
quetria, assim como o grande esforo em manter a trial. Ravel Investigators. Eur Heart J. 2004;25(2):107-12.
adeso dos pacientes teraputica instituda, devem 4. Moussa I, Leon MB, Baim DS, ONeill WW, Popma JJ,
Buchbinder M, et al. Impact of sirolimus-eluting stents on
ter contribudo para esse fato. Observamos ainda que
outcome in diabetic patients: a SIRIUS (SIRolImUS-coated
as taxas de trombose do stent dos dois grupos anali- Bx Velocity balloon-expandable stent in the treatment of
sados neste estudo no atingiram diferena estatistica- patients with de novo coronary artery lesions) substudy.
mente significativa (1,2% vs. 1,8%; p = 0,21). Circulation. 2004;109(19):2273-8.

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Moreira AC, et al. Evoluo Tardia aps Interveno Coronria Percutnea com Stents Farmacolgicos em Pacientes Diabticos
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